Colelitíase

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Colelitíase

Conceito:
 Colelitíase: designa “litíase biliar”, isto é, a presença de cálculo em
qualquer segmento da via biliar (compreender todas as formas de
apresentação de calculose biliar).
 Colecistolitíase: litíase da vesícula biliar. Apresentação da colelitíase
mais frequente, presente em 15% da população mundial. Maioria
assintomática.
 Coledocolitíase: litíase da via biliar comum.
 Colecistite aguda: inflamação/infecção da vesícula biliar.
 Colangite biliar ascendente: inflamação/infecção da via biliar comum.
 Síndrome de Mirizzi: acometimento da via biliar comum por cálculo
presente na vesícula biliar.
 Íleo biliar: obstrução ileal por um cálculo biliar.

Fisiopatologia: a colelitíase se inicia com a formação de cálculos biliares


(colecistolitíase).
 Cálculos amarelos: são os mais comuns (90%), formados a partir
dessolubilização, precipitação, nucleação e cristalização do colesterol
resultado de inúmeros fatores que prejudicam sua homeostase dentro
da vesícula, induzindo hipersaturação. São radiopacos.
 Cálculos pretos: formados a partir da hipersaturação da bilirrubina
(preta), resultando na formação de bilirrubinato de cálcio (radiopaco).
 Cálculos marrons: são cálculos mistos de bilirrubina e colesterol,
associados a mecanismo de colonização bacteriana.

Fatores de risco: os “6Fs”


Clínica: como dito anteriormente, a colelitíase é o ponto de partida para todas
as formas, fisiopatologicamente, de apresentação clínica (desde colecistolitíase
assintomática até colangite ou íleo biliar).
Resumo: As apresentações clínicas de colelitíase biliar são secundárias a uma
colecistolitíase inicial.

 Colecistolitíase: é a apresentação clínica mais comum. Pode ser


assintomática (maioria) ou sintomática.
 Clínica: cólica no hipocôndrio direito após alimentação gordurosa e
copiosa (ocorrendo em crises), iniciada pouco após a ingesta alimentar
com duração aproximada de 20 minutos. Pode ou não estar associada a
náusea e vômitos.
Obs.: esse padrão de dor aguda e espasmódica, que ocorre em crise, resultado
de espasmos de vísceras ocas (vesícula biliar, útero e tubo gastrointestinal) é a
cólica. Quando ocorre no hipocôndrio direito é chamado de dor biliar ou cólica
biliar.
Obs.: diferencia-se da colecistite aguda por ter duração menor que 6 horas e
não apresentar sinais infecciosos associados.
 Diagnóstico: clínico + USG abdominal
USG: vesícula biliar fina (não inflamada – diferentemente da colecistite), com
cálculos (estrutura anecoica, arredondada, que formam sombra acústica
posterior) e móveis (não impactados – diferentemente da colecistite).
 Tratamento:
Assintomático: não está indicada a colecistectomia videolaparoscopica eletiva,
exceto se: houver risco de formação de novos cálculos (indicação relativa) ou
risco de malignização.

Obs.: anemias hemolíticas aumentam o metabolismo da hemoglobina,


produzindo maior quantidade de bilirrubina e hipersaturando a bile, o que
resulta em maior formação de cálculos de bilirrubinato.
Obs.: a perda de peso rápida promovida pela bariátrica mobiliza grande
quantidade de colesterol, o que resulta em maior formação de cálculos de
colesterol.
Obs.: a vesícula em porcelana é uma condição rara que se caracteriza pela
deposição de cálcio na parede da vesícula biliar, resultado da colecistite
crônica não tratada. Esse processo aumenta o risco de malignização.
Obs.: os pólipos por si só não induzem risco de malignização, contudo, quando
associado a colecistolitíase, aumentam esse risco.
Sintomático (durante crise): analgesia endovenosa, antieméticos e
colecistectomia videolaparoscopica eletiva.

 Colecistite aguda: inflamação/infecção da vesícula biliar, decorrente, na


maioria das vezes, da impactação de um cálculo no infundíbulo da
vesícula biliar.
 Clínica: abdome agudo inflamatório (dor progressivamente intensa e
contínua no hipocôndrio direito, com duração > 6 horas, associado a
sintomas como náusea e vômitos + sinais inflamatórios como febre,
leucocitose e elevação do PCR. Ao exame físico, pode haver sinal de
Murphy (não é um sinal de peritonite no hipocôndrio direito, mas uma
dificuldade inspiratória à palpação do ponto cístico).
Obs.: observe que é um abdome agudo inflamatório, portanto o principal
diagnóstico diferencial pode ser apendicite. Por isso, a escala de Alvarado
modificado é útil, uma vez que a maioria dos pacientes terá um escore
intermediário se beneficiando de uma investigação complementar (TC). “Pedro,
não se esqueça da Nivia que todo mundo achou que era apendicite, porque a
dor dela migrava”. “A principal dica para diferenciar as duas entidades é o
passado de colecistolitíase sintomática”.
Obs.: “Pedro, lembra que a Nivia respirava superficialmente para evitar dor à
palpação do hipocôndrio direito, mas quando você pediu para ela respirar
fundo, ela pausou classicamente. Fala sério, semiologia é legal demais”.
 Diagnóstico: clínica + laboratorial + USG de abdome superior
USG: vesícula espessada (> 4mm) e com líquido ao redor (líquido
pericolecístico), associado à presença de um cálculo impactado no infundíbulo
(não móvel às mudanças de decúbito).
Obs.: caso quadro clínico atípico ou dúvida ou USG não diagnóstico, pode-se
solicitar TC. “Lembrar da Nivia, que solicitamos primeiro TC e somente depois
USG”.
Colecintilografia com disida: padrão ouro para diagnóstico de colecistite,
raramente aplicado na prática. Injeta-se um radiofármaco com excreção biliar,
seguido por cintilografia. Em um paciente normal, espera-se que haja formação
da imagem da árvore biliar e da vesícula. Contudo, na colecistite aguda, a
vesícula não será evidenciada, uma vez que há um calculo impactando o ducto
cístico.
Obs.: infelizmente, apesar de ser ridículo, cai em prova o fato desse exame ser
o padrão ouro.
 Tratamento:
Geral: antibiótico (afinal, na fisiopatologia, há um quadro inflamatório-
INFECCIOSO), sendo os esquemas possíveis: ceftriaxona com metronidazol
ou ciprofloxacino com metronidazol ou amoxicilina com clavulanato (casos
leves).
Obs.: todos cobrem Enterobactérias e E. coli, os principais agentes.
Paciente estável: colecistectomia videolaparoscopica precoce (isto é, em até 72
horas) em regime de urgência.
Paciente instável (séptico – realmente lembra uma apendicite): colecistostomia
percutânea, isto é, uma drenagem percutânea da vesícula a fim de esfriar o
quadro séptico, seguido, em segundo momento, de colecistectomia.
 Colecistite alitiásica: é uma causa rara de colecistite aguda (literalmente,
um colecistite sem cálculos).
Fisiopatologia: decorre de uma isquemia e/ou infecção, ocorrendo
habitualmente em pacientes gravíssimos (perfundem mal o território
esplâncnico).
Clínica: achados clínicos, laboratoriais e USG idênticos, exceto pela ausência
de cálculos.
Obs.: como são pacientes graves (geralmente intubados), a clínica é atípica ou
ausente.
Tratamento: mesma coisa.
 Complicação: empiema (pus dentro da vesícula), colecistite necrosante
(necrosa das paredes), perfuração (secundária a necrose) e colecistite
aguda enfisematosa (grave, marcada pela necrose da parede e
presença de gás dentro da vesícula, associada a bactérias anaeróbias –
visível na TC, RX e/ou USG).
Clínica: sintomas clássicos de colecistite aguda + plastrão em HCD (pele
endurecida) + sinais de peritonite ou sepse.
Perfil dos pacientes: diabéticos, idosos e homens com quadros arrastados.
Obs.: lembrar do Giovande.
Tratamento: estabilizar pacientes (graves), hidratação e ATB. Quando em
condições, colecistectomia videolaparoscopica ou aberta. Se não,
colecistostomia percutânea.

 Coledocolitíase:
 Clínica: comporta-se como uma síndrome colestática (icterícia, colúria e
acolia fecal), dor abdominal inespecífica ou em HCD, mas sem sintoma
inflamatório/infeccioso associado (diferencia de colangite).
 Diagnóstico: clínica + laboratorial (elevação das bilirrubinas,
principalmente direta, e enzimas canaliculares, com ou não elevação
das aminotransferases) + USG (colecistolitíase e dilatação das vias
biliares > 0,6 cm).
Obs.: visualização do cálculo no colédoco (coledocolitíase) é infrequente ao
USG, portanto para tal pode-se realizar dois métodos: colangiorressonância
(observa presença de falha de enchimento do colédoco, diagnosticando a
coledocolitíase. Contudo, não visualiza microcálculos, isto é, < 3 mm) e USG
endoscópica (é o método mais sensível para visualização de colecistolitíase e
coledocolitíase, contudo é invasivo e pouco disponível).
 Estratificação de risco de coledocolitíase associada em quadros de
colecistite e colecistolitíase:

Alto risco: presume-se que há cálculo no colédoco e indica CPRE.


Risco intermediário: colangiorressonância ou USG endoscópico. Se houver
presença de coledocolitíase associada, segue-se a CPRE.
Baixo risco: presume-se que não há coledocolitíase.
Obs.: é fundamental essa investigação, uma vez que não é incomum a
associação das doenças.
 Tratamento: papilotomia endoscópica e extração do cálculo por
intermédio da CPRE. Seguido, em segundo momento, de
colecistectomia videolaparoscopica (afinal, o cálculo se originou daqui).
Contudo, existe situações especiais:
Se falha da CPRE: exploração cirúrgica das vias biliares por via
videolaparoscopica.
Dilatação do colédoco > 2 cm: nesse cenário, o colédoco está irreversivelmente
doente, portanto, além da exploração cirúrgica da via biliar, deve-se indicar
derivação biliodigestiva para tratar a síndrome colestática.

 Colangite biliar ascendente: inflamação/infecção da via biliar comum,


causada, na maioria das vezes, por coledocolitíase.
 Clínica: quadro infeccioso potencialmente grave (febre, taquicardia,
sepse de foco biliar e choque séptico) + síndrome colestática + dor em
HCD.
Tríade de Charcot: icterícia + dor em HCD + febre (colangite)
Pêntade de Reynolds: tríade de Charcot + instabilidade hemodinâmica
(hipotensão) + RNC. (choque séptico)
 Diagnóstico: clínica + laboratorial (leucocitose, desvio a esquerda,
elevação do PCR, bilirrubina direta, FA, GGT, ALT e AST) + USG
(colecistolitíase e dilatação das vias biliares > 0,6 cm).
Obs.: não há necessidade de complementar investigação com
colangiorressonância, uma vez que colangite já é alto risco para
coledocolitíase.
 Tratamento: CPRE de urgência, seguido, em segundo momento, de
colecistectomia videolaparoscopica.

 Síndrome de Mirizzi:
 Fisiopatologia: presença de grande cálculo no infundíbulo da vesícula
biliar, que, por efeito de massa, comprimi de forma extrínseca o
colédoco (acotovelamento). Porém, se não tratado, o cálculo pode ir
cronicamente ulcerando a vesícula em direção ao colédoco ou TGI
(estômago, intestino), estabelecendo uma fístula colecistocoledociana e
colecistoduodenal, respectivamente.
 Clínica: síndrome colestática com ausência de coledocolitíase.
Comporta-se como um quadro arrastado de colecistolitíase sintomática
crônica com risco intermediário para coledocolitíase.
 Diagnóstico: colangiorressonância ou CPRE (uma vez que essa técnica
é diagnóstica e terapêutica) ou no intraoperatório (surpresa).
 Classificação e tratamento:

Obs.: em todos os graus, deve-se realizar a colecistectomia


videolaparoscopica.

 Íleo biliar:
 Fisiopatologia: o cálculo migra atrás da fístula colecistoduodenal
(síndrome de Mirizzi) atingindo a luz intestinal. Na luz, esses cálculos
crescem como bola de neve e podem causar obstrução, tipicamente no
íleo terminal (dando nome a doença).
 Clínica: abdome agudo obstrutivo + história de colecistolitíase
sintomática prévia.
 Diagnóstico: inicia-se a investigação para abdome agudo obstrutivo,
que, na radiografia ou TC, apontam para íleo biliar. São eles:
Tríade de Rigler: aerobilia + obstrução de alças do delgado (empilhamento de
moedas) + cálculo biliar ectópico (cálculo na FID).
 Tratamento: laparotomia exploradora com enterotomia e retirada do
cálculo.
Obs.: colecistectomia pode ser ou não feita no mesmo tempo cirúrgico (assunto
controverso).

 Pólipos:
 Clínica: assintomáticos.
 Diagnóstico: USG de abdome superior (incidentaloma – imagem fixa e
séssil).
 Tratamento:
Baixo risco de malignidade: pequenos (< 1 cm) são acompanhados
Alto risco de malignidade: grandes (> 1 cm) ou pequenos crescendo ou
associado a cálculos. Colecistectomia é a indicação.

 Neoplasia:
 Diagnóstico: ocorre no AP de colecistectomia.
 Tratamento:
T1a (lâmina própria): a colecistectomia já tratou adequadamente, apenas
acompanhar.
T1b ou maior (camada muscular a diante): ressecção dos portais, do leito
hepático (segmentos 4b e 5) e linfadenectomia.

 Lesão de vias biliares iatrogênica: é a principal complicação e mais


temida de uma colecistectomia.
 Fisiopatologia: lesão direta (secção ou queimada) ou indireta
(desvascularização, seguida de isquemia e necrose).
 Clínica: fístula biliar (sepse abdominal nos primeiros dias de PO) e/ou
estenose biliar (síndrome colestática com ou sem colangite).
 Diagnóstico: colangiorressonância.
 Segurança de Strasberg: é um princípio de segurança, que diminui o
risco dessa complicação, que consiste na dissecção cuidadosa do
trígono de colecistectomia (Calot) antes de qualquer ligadura,
identificando-se obrigatoriamente duas estruturas corretamente: o ducto
e a artéria cística.
Obs.: se não for visualizado, há alto risco dessa complicação. Portanto, pode-
se optar, no intraoperatório, por colangiografia intraoperatório ou
colecistectomia parcial.
 Tratamento: fístulas (reparo cirúrgico, drenagem da cavidade ou
derivação biliodigestiva) e estenose (dilatação e endoprótese por CPRE
ou derivação biliodigestiva).

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