Coledocolitíase

Clínica Cirúrgica II Exame de triagem, sempre realizado;
Confirma colelitíase, visualiza coledocolitíase

COLEDOCOLITÍASE em 50%;
Colédoco normal: 5 a 11 mm;
Ducto hepático comum + ducto cístico =
Fatores indiretos de coledocolitíase:
ducto colédoco
Colédocos dilatados (> 6-8 mm);
DEFINIÇÃO: Grande número de cálculos na vesícula
Cálculo dentro do colédoco biliar;
Recorrente/Primária: cálculo se forma dentro Cálculos de pequeno diâmetro na via biliar.
do colédoco, cálculo marrom; 10% rara; ou
após 2 anos de colecistectomia videolapa TC DE ABDOME:
(CVL) Visualização de dilatação das vias biliares
Secundária: cálculo se forma na vesícula intra e extra-hepáticas. Raramente detecta
(colelitíase)  ducto cístico  colédoco; 90% litíase da via biliar principal;
Cálculo de colesterol; Melhora exame para avaliação de
Residual: até 2 anos após CVL pancreatite aguda biliar;
Antes da obstrução: assintomático; COLANGIORRESSONÂNCIA DE VB E ABDOME

Cálculo obstrui o colédoco levando a estase SUP:
de bile: icterícia Melhor para detecção de coledocolitíase;
Rastreio para pacientes com risco baixo a
QUADRO CLÍNICO: moderado de cálculos no colédoco, antes
Assintomáticos; de serem submetidos à
Dor em epigástrio e hipocôndrio direito, colangiopancreatografia endoscópica
geralmente em cólica, com irradiação para invasiva (CPRE);
o ombro direito
Icterícia flutuante (cálculo se mexe devido a US ENDOSCÓPICA:
pressão do acúmulo da bile e ela escoa, Detecção de cálculos do colédoco distal
icterícia melhora, e a vesícula não se torna (porção intrapancreática); c/ anestesia
palpável)
Náuseas e vômitos; CPRE:
Colúria (urina escura “Coca-cola”); Padrão-ouro no diagnóstico pré-operatório
Acolia fecal (fezes embranquecidas); de coledocolitíase;
Pancreatite aguda (dor em faixa Invasivo, reservado aos pacientes com alto
acometendo abdome superior). risco para coledocolitíase ou com colangite
para desobstrução do colédoco;
DIAGNÓSTICO: Terapêutico (extração dos cálculos,
papilotomia/esfincterotomia, colocação de
Laboratoriais: prótese biliar, se necessário);
Hemograma: normal ou leucocitose com Complicações: sangramento, perfuração do
desvio a esquerda se colangite duodeno ou ducto biliar e pancreatite
Transaminases: podem estar elevadas; aguda (solicitar amilase e lipase 1 dia após)
FA e GGT (enzimas canaliculares): elevadas; e colangite ascendente aguda;
Hiperbilirrubinemia: as custas de direta Tratamento de cálculos biliares residuais em
(colestase); colédoco após colecistectomia.
Amiliase e lipase: aumentadas se
pancreatite COLANGIOGRAFIA INTRAOP:
Indicada em pacientes com risco
USG: intermediário para tratamento
intraoperatório ou realização de CPRE pós- Pêntade de Reynolds: tríade de Charcot +
operatória; hipotensão e confusão mental = colangite
grave
CLASSIFICAÇÃO: Dor em faixa, irradiação para o dorso +
elevação de amilase/lipase = pancreatite
Preditores muito fortes: aguda
Presença de coledocolitíase na USG;
Clínica de colangite ascendente; TRATAMENTO
Bilirrubina total > 4 mg/dL. ATB se colangite associada
Ceftriaxona 2 g EV 1x/dia + Metronidazol 500
Preditores fortes: mg EV de 8/8 horas;
Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6 mm
em pacientes não colecistectomizados); Remoção dos cálculos:
Bilirrubina total de 1,8-4 mg/dL. CPRE:
Esfincterotomia e/ou a dilatação do balão
Preditores moderados: da ampola, seguido de extração de pedra
Hepatograma alterado (exceto bilirrubina); usando cestas (Dormia basket) e balões de
Idade > 55 anos; extração, além de litotripsia mecânica;
Clínica de pancreatite aguda biliar.
Esfincterotomia: corta o esfíncter biliar,
ESTRATIFICSÇÃO DE RISCO: barreira anatômica que impede passagem
do cálculo + dilatação do balão (cálculos
Alto risco: Pelo menos um preditor muito forte maiores)
e/ou os dois preditores fortes. Litotripsia mecânica: usada se métodos
 Realizar CPRE e/ou US endoscópica padrões falham;
antes da colecistectomia.
CPRE pode ser antes, após ou durante a
Médio risco: Um preditor forte e/ou pelo colecistectomia VL
menos um preditor moderado.
 Avaliação adicional: EUS, Associação com colangite:
colangiorresonância, colangiografia ou Descompressão da via biliar por via
USG intraoperatória; antes da realização endoscópica (preferida) ou laparoscópica;
de CPRE. Mesmo que a CPRE não demonstre cálculos,
há a indicação formal de esfincterotomia e
Baixo risco: Nenhum preditor. passagem de balão ou basket.
Não necessita de avaliação adicional;
Deve realizar somente colecistectomia. Associação com pancreatite aguda biliar:
CPRE não indicada em casos de pancreatite
COMPLICAÇÕES: aguda grave, exceto se colangite associada
Estase biliar  infecção = colangite ou alta suspeição de cálculos na via biliar.
ascendente); dificuldades no fluxo
pancreático, ativação de enzimas Idosos/uso de anticoagulantes,
pancreáticas = pancreatite aguda biliar. antiplaquetários, distúrbios de coagulação:
Descontinuar, se possível, medicamentos que
Tríade de Charcot: dor em hipocôndrio atuam sobre a coagulação antes dos
direito, febre com calafrio e icterícia = procedimentos;
colangite Preferível a técnica de dilatação
endoscópica por balão ao invés de
esfincterotomia; stents de via biliar
Coledocolitíase pós-colecistectomia:
Decorrente de cálculos residuais (não
identificados na colecistectomia - 2%) ou
recorrentes (por litíase intra-hepática ou
intracoledociana);
Tratamento endoscópico, incluindo litotripsia
quando disponível, cirúrgico para casos de
falha (por via aberta devido manipulação
abdominal prévia).

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