Rudi Scaffa S.

Pontes | 7º Período | Medicina | FITS - PE

INTERPRETAÇÃO CLÍNICA II – 7º PERÍODO

INTERPRETAÇÃO CLINICA II
OBJETIVOS DE APRESENDIZAGEM

- DOENÇA DE CROHN
- RETOCOLITE ULCERATIVA

A expressão “Doença Intestinal Inflamatória” (DII) aplica-se a duas doenças intestinais crônicas e idiopáticas: a Doença
de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). Ambas devem ser diferenciadas das demais doenças que também
promovem inflamação dos intestinos, como infecções, diverticulite, apendicite, enterite por radiação, medicamentos ou
toxinas, e vasculite intestinal. A diferenciação entre RCU e DC é feita por critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e
histológicos.

DOENÇA DE CROHN

DEFINIÇÃO
• Doença inflamatória intestinal crônica que pode acometer qualquer parte do aparelho digestivo desde a boca até o
ânus, lesando principalmente o íleo terminal e o cólon: na lesão típica há um acometimento transmural - ou seja, todas as
camadas da parede intestinal. Além disso, podem ocorrer manifestações extraintestinais como anemia, artrite, alterações
oculares, dermatológicas, etc
• São duas as doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

EPIDEMIOLOGIA
• Mais frequente em caucasianos (brancos) e judeus
• Dois picos de incidência: 15 - 30 anos e 55 - 65 anos.
• Prevalência próxima de 5 em 100.000 pessoas no mundo
• Mulheres são ligeiramente mais afetadas do que homens.

ETIOLOGIA
A causa exata é desconhecida. Estudos demonstram que são vários fatores envolvidos, e que em último caso resulta da
combinação de fatores ambientais, imunes, bacteriológicos em pacientes susceptíveis geneticamente.
• Genético: Mais de 70 genes podem estar envolvidos com a doença de Crohn. A mutação mais conhecida é no gene
NOD2, que é mais conhecido como gene CARD15. Pessoas com familiares acometidos têm risco muito maior de
desenvolvimento.
• Sistema imune: São várias as hipóteses envolvidas. Correntes acreditam que a doença de Crohn é uma doença
autoimune de Linfócitos T. Outras mais recentes descrevem que à doença de Crohn é secundária à uma imunidade inata
prejudicada levando à respostas imunes graves (com formação de anticorpo ASCA) em resposta a carga bacteriana
fisiológica presente no cólon.
• Fatores ambientais: Vários fatores estão associados, e estão relacionados à hábitos de mundo industrializado, como
estresse, ingestão de carnes vermelhas, proteína do leite, gorduras poli-insaturadas, anticoncepcionais, anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs). O cigarro é um fator que eleva o risco de desenvolver Doença de Crohn em duas
vezes (paradoxalmente é um fator protetor na Retocolite Ulcerativa).
• Bacteriológicos: Hipóteses aventam que o Crohn pode ser secundário a alguma infecção do aparelho digestivo, seja
por vírus ou bactérias como Mycobacterium paratuberculosis, E coli. Yersinia, Listeria. O raciocínio envolvido é que muitas
pessoas após essas infecções acabam desenvolvendo Crohn, o que poderia ser decorrente de uma resposta imune
desproporcional e duradoura que acometeria a parede intestinal.

FISIOPATOLOGIA
A Doença de Crohn é considerada uma doença autoimune. Isso quer dizer que em pessoas com alguma predisposição
genética, quando submetidas à fatores ambientes, células próprias do sistema imune acabam atacando o próprio corpo.
Para isso, acredita-se que há formação de anticorpos (p.ex.: ASCA) contra certas bactérias intestinais. As bactérias
intestinais, por sua vez teriam estruturas semelhantes às células intestinais. Como resultado, o corpo atacaria o próprio
intestino, isso mediado por linfócitos T - levando a um processo inflamatório local. Alguns pontos são fundamentais na
Doença de Crohn:
• Pode acometer qualquer região do trato gastrointestinal da boca ao ânus.
• O acometimento é transmural, ou seja, acomete toda as camadas da parede intestinal, o que pode levar muitas
vezes à estenoses e fístulas.
• As lesões não se dão de forma contínua, sendo intercaladas por intestino normal; tendo, portanto, um padrão:
descontinuo e focal.
Microscopicamente as lesões se iniciam em forma de "úlceras aftoides' que podem evoluir de duas formas:
1) Extensão lateral, que visualmente é intercalada por mucosa normal, formando as famosas “ pedras em
calçamento”
2) Aprofundamento, levando à formação de fistulas para órgãos ou mesentério.
Outro achado que pode estar presente em 30% dos pacientes são “Granulomas não caseosos” (nódulos inflamatórios
compostos por linfócitos e fagócitos mononucleares).
• Macroscopicamente, observa-se: Acometimento mais na região distal do íleo e cólon ascendente; no entanto,
nada impede o aparecimento em outras regiões.

CLASSIFICAÇÃO
Apesar da doença poder acometer qualquer região do trato gastrointestinal (da boca ao ânus), ela raramente sai do
seguinte tipo de classificação:
• Neocólico: 50% dos casos. Acometimento tanto do íleo quanto do cólon
• Ileal: 30% dos casos. Acometimento apenas do íleo.
• Colônica: 20% dos casos. Acometimento apenas do cólon.

SINAIS/SINTOMAS
O quadro clínico presente vai depender da severidade do acometimento. Os sintomas podem ter atividade e remissão:
• Diarreia crônica com dor abdominal do tipo cólica
• Sangue, pus, muco nas fezes (Acometimento Colônico)
• Síndrome disabsortiva (Acometimento Ileal)
• Emagrecimento
• Febre
• Massa Palpável em FID: edema de alça ou abscesso intra-abdominal
• Anorexia
• Úlceras aftosas.
• Lesões perianais como fistulas, abcessos e fissuras

MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
A doença de Crohn pode afetar diversas outras partes do organismo:
• Uveite/Episclerite: inflamações oculares que envolvem o trato uveal e a esclera.
 • Colelitíase: A bile é reabsorvida na região do ileo distal. Na doença de Crohn há comprometimento ileal na
maioria das vezes dificultando a reabsorção. Como consequência, a bile é eliminada, levando a uma maior proporção de
colesterol em relação à bile na vesícula biliar, favorecendo a formação de cálculos vesiculares.
• Alterações hepáticas e biliares: podem cursar com aumento de TGO/TGP/gama-Gt/fosfatase alcalina - incluem:
hepatite focal, colangite esclerosante, cirrose biliar, infiltração hepática gordurosa.
• Cálculos Renais: Cálculos de Oxalato de Cálcio. O oxalato ingerido normalmente é eliminado junto às fezes pois
fica ligado ao cálcio, porém nos casos de má-absorção, como Crohn, o cálcio se liga a ácidos graxos intestinais, deixando o
oxalato livre para ser absorvido. O oxalato deve ser então eliminado pela urina aonde encontra com o cálcio, formando
cálculos.
• Eritema Nodoso: processo inflamatório que acomete septos entre lóbulos de gorduras subcutâneas
• Pioderma gangrenoso: dermatose ulcerativa inflamatória crônica
• Estomatite: lesões aftosas, e labiais
• Artrite: Oligoartrite periférica, relaciona-se com atividade da doença: quadro também de relação próxima com
espondilite anquilosante.
• Outros: osteoporose, anemia hemolítica autoimune, manifestações tromboembólicas
De forma geral algumas condições estão associadas à atividade da doença, com destaque para: Episclerite, Artrite e
Eritema Nodoso. Outras não estão associadas à atividade da doença, com destaque para: Uveite, Pioderma Gangrenoso,
Espondilite
Atenção: quando o Crohn acomete crianças/adolescentes pode levar ao retardo de crescimento pela falta de
fome(anorexia) e/ou deficiência absortiva.

DIAGNÓSTICO
História clinica compatível + exclusão de outras causas (não esquecer de solicitar análise coprológica + coprocultura)
+ Ileocolonoscopia com biópsias (é o exame de escolha para confirmação) que pode demonstrar acometimento do íleo
terminal e do cólon ascendente ou ceco.
• A biópsia vai identificar: Infiltrado inflamatório crônico que se estendem transmuralmente com comprometimento
salteado (áreas doentes alternadas com áreas sãs), manifesto por úlceras aftosas que, quando coalescentes, dão o aspecto

de "em pedras de calçamento”, podendo ser encontrados granulomas não caseosos, que no contexto apropriado são
patognomônicos de Crohn. O que difere da RCU.

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares são úteis para auxiliar no diagnóstico, avaliar complicações, e exclusão de diagnósticos
diferenciais.
• LABORATORIAIS: Hemograma Completo; Ureia, Creatinina; Sódio. Potássio; PCR/VHS (Proteina C reativa para
avaliar atividade inflamatória); Ferro, Ferritina; Vitamina B12; Folato; TGO, TGP; Gama-GT; Fosfatase Alcalina; Albumina. Os
exames laboratoriais podem apresentar:
• Hemograma: anemia ferropriva (achado mais comum - pela perda de sangue crônica). Em casos graves,
leucocitose com desvio à esquerda é comum (desvio à esquerda no hemograma é um sinal de produção aumentada de
neutrófilos, o que, geralmente, indica um processo infeccioso agudo em curso).
• Albumina: hipoalbuminemia - perda de albumina por meio do exsudato colônico
• VHS/Proteína-C-Reativa elevados (indica atividade das células inflamatórias)
• MARCADORES SOROLÓGICOS
• ASCA: Característico do Crohn. Presente em 70% dos pacientes com Crohn, e em apenas 10% em pacientes
com Retocolite Ulcerativa.
• P-ANCA (padrão perinuclear-anticorpo anticitoplasma de neutrófilo): Característico de Retocolite Ulcerativa.
Presente em 70% dos pacientes com RCU, e em apenas 10 % dos pacientes com Crohn.
• Anti-ompC (anteporia)
 • Anti-CBir 1 (antiflagelina)
Os exames sorológicos podem ser solicitados na abordagem inicial. A positividade para Anti-ompC + Anti-CBir1 é muito
sugestiva para Crohn. Além disso, a positividade de ASCA e negatividade para P-ANCA têm especificidade de 97% e
sensibilidade de 49% para doença de Crohn.
• ANÁLISE COPROLÓGICA + CULTURA
• RX/TOMOGRAFIA/RM DE ABDÔMEN: também são muito úteis, pois revelam de forma não invasiva a extensão do
acometimento digestivo, podendo detectar também complicações (ex.: obstrução intestinal, fístulas internas).

COMPLICAÇÕES
• Estenoses: Estreitamento intestinal secundária ao acometimento transmural (acomete todas as camadas da parede
intestinal). Clinicamente o paciente apresenta dores abdominais, e distensão abdominal após refeições.
• Fistulas: O processo inflamatório característico transmural pode resultar em uma fistula (comunicação) entre o
intestino e algum órgão adjacente. A mais comum é a comunicação com outra parte do intestino.
• Sangramentos: Próprio das lesões intestinais.
• Câncer: Aumento de incidência de adenocarcinoma intestinal (menor que Retocolite Ulcerativa), carcinomas de vias
biliares, leucemia e linfoma.
• Megacólon Tóxico: Quadro secundário à inflamação grave comprometendo a parede intestinal, com dilatação
colônica de mais de 6cm de diâmetro: quadro clinico de febre alta, dor abdominal forte podendo apresentar quadro de
choque.

CROHN VS RETOCOLITE ULCERATIVA

DOENÇA DE CROHN RETOCULITE ULCERATIVA

Acomete qualquer local da boca

Localização Acomete só o cólon e o reto
ao ânus
Lesão transmural com Lesão apenas da mucosa, padrão
Acometimento acometimento descontinuo continuo e ascendente
Sorologia ASCA P-ANCA

Lesões anais Comuns Raras

Associação com neoplasia intestinal e Eritema Nodoso Raro Comum

Nefrolitíase e Cálculo biliar Comum Sem relação

PROGNÓSTICO
• A doença de Crohn quando bem tratada leva o paciente a ter uma boa qualidade de vida com um bom prognóstico
em geral. Novos estudos demonstram uma expectativa de vida semelhante à de pessoas saudáveis.
• A doença é caracterizada com períodos de remissão e recaída, 10 anos após o diagnóstico, a probabilidade
cumulativa de ter feito alguma cirurgia é de cerca de 40%. Mal prognóstico associa-se geralmente à presença de
complicações
• Pacientes com doença no Intestino Delgado proximal têm um risco maior de mortalidade em comparação àqueles que
têm na região ileocecal.

TRATAMENTO
ORIENTAÇÕES GERAIS
• O tipo de tratamento vai depender de 4 fatores: localização da doença no trato gastrointestinal, gravidade da doença,
presença de complicações e resposta à terapia medicamentosa.
• A dieta tem um papel importante no tratamento da doença de Crohn.
• Objetivo inicial é buscar a remissão da atividade da doença, para após fazer o tratamento de manutenção
• Quando possível os pacientes devem ser tratados e acompanhados em centros especializados
• São vários os esquemas de tratamento existentes que veriam de acordo com hospitais/instituições
1º PASSO: MENSURAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
A atividade da doença deve ser inicialmente avaliada pelo Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI). Sinais e
sintomas presentes devem ser multiplicados por cofatores. É considerado padrão-ouro de avaliação clínica. A pontuação
vai de 0 a 600 e pode ser assim classificada:

Some os resultados dos itens 1 a 8, considerando-o da seguinte forma:

< 150: Doença em remissão
De 150 a 249: Doença em atividade de forma leve
De 250 a 350: Doença em atividade de forma moderada
> 350: Doença em atividade de forma grave a fulminante.

2º PASSO: AVALIAR OS LOCAIS DE ACOMETIMENTO E A ATIVIDADE

Em caso de lesões orais ou estomacais associado há acometimento intestinal. Deve-se seguir com o tratamento do
acometimento intestinal + tratamento das demais lesões (i. ex., aftas, ulceras duodenais, etc).
A) AFTAS: Lesões orais podem aparecer com frequência quando há acometimento intestinal. O tratamento é tratar o
acometimento intestinal + tratar localmente as aftas com as seguintes opções.
o Triancinolona (Apresentação: base emoliente 1 mg/g) - aplicar na região afetada 3 vezes ao dia por 7 dias.
o Hidrocortisona + associações (Apresentação: pomada bucal 10 g) - aplicar na região afetada 3 vezes ao dia por 7
dias.
B) ESTÔMAGO: Acometimento raro, porém quando presente pode apresentar desde uma úlcera até uma obstrução
pilórica. Na maioria dos casos, o tratamento se faz com corticoide sistêmico + protetor gástrico (omeprazol e derivados).
Exemplo:
o Predrisona (Apresentação: comprimido com 20 mg) - tomar um comprimido a cada 12 horas por 7 dias; na
sequência reduzir a dose de 5 mg por semana até 20 mg/dia: após isso, reduzir 5 mg por semana até a retirada
o Omeprazol (Apresentação: comprimido com 40 mg) - tomar um comprimido uma vez ao dia em jejum ao acordar
por 5 semanas.

3º PASSO: TRATAMENTO INTESTINAL CONFORME GRAVIDADE DO ACOMETIMENTO

A) Em casos leves-moderados: Tradicionalmente, recomenda-se a estratégia conhecida como “step up”, isto é, o
tratamento começa com drogas menos potentes, passando-se para as mais potentes somente se houver intolerância ou
refratariedade. A estratégia “top down” (começar com drogas mais potentes, passando para as menos potentes após
controle clínico) não é recomendada na DC leve a moderada. Opta-se por uma das seguintes drogas:
o Sulfassalazina* (Apresentação Comprimidos 500mg) - 3 a 6g via oral/dia de 8/8 hrs, ou;
o Mesalazina* (Apresentação: Comprimidos 400 mg e 800 mg) - 2,4 a 4,8g via oral/dia de 8/8 hrs
*No caso de pacientes com RCU limitada ao reto e sigmoide pode-se utiliza a opção de supositório.
o Metronidazol (Apresentação: Comprimidos 400 ou 500 mg) - 1 comprimido via oral de 8/8 hrs. Apesar de
recentemente também terem surgido controvérsias na literatura em relação à eficácia, muitos autores continuam
recomendando antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino ou rifamixina) para os portadores de DC leve a moderada que não
toleram ou não respondem (após 3-4 semanas de uso) aos derivados 5-ASA. Logo, os antibióticos constituem o tratamento
de segunda linha.
B) Nos casos em que não haja resposta, ou a doença seja moderada: opta-se pelo uso de corticoide via oral.
Classicamente, os glicocorticoides só são prescritos na DC leve a moderada como terceira linha terapêutica, isto é, na
intolerância ou ausência de resposta aos derivados 5-ASA e antibióticos.
o Budesonida (preferência)
o Prednisona (Apresentação: comprimido com 20 mg): 40-60 mg/dia. Com a melhora, reduzir a dose em 5 mg por
semana até 20 mg/dia. A partir disso, reduzir 2,5 - 5 mg/semana até a retirada.
C) Nos casos de doença moderada-grave: Aqui, a estratégia “step up” vem sendo considerada obsoleta! As drogas de
primeira escolha para induzir remissão passaram a ser os biológicos, com preferência pelos agentes anti-TNF. Inclusive,
sempre que possível, a associação de um imunomodulador.
Mais de 2/3 dos pacientes respondem de forma satisfatória à indução da remissão com a terapia dupla, devendo
continuar as mesmas drogas (anti-TNF + imunomodulador) no tratamento de manutenção. Ao longo do tempo, inclusive,
cerca de metade entra em remissão completa (ausência de qualquer sinal ou sintoma de DC).
o Infliximabe (Apresentação: ampola com 100mg) - 5 mg/kg endovenoso, em um período de no mínimo duas horas
como um esquema de indução nas semanas 0, 2 e 6, seguida de um esquema de manutenção de 5mg/kg endovenoso a
cada 8 semanas.
o Azatioprina 50mg: 2 a 2,5 mg/kg/dia via oral de 12/12 horas, ou
o Mercaptopurina 50mg: 1 a 1,5mg/kg/dia via oral
Vale mencionar que alguns autores defendem uma conduta mais “antiga”, iniciando o tratamento da DC moderada a
grave com glicocorticoides endovenoso (hidrocortisona) inicialmente como “dose de ataque” e depois usar prednisona
via oral. A via intravenosa é reservada aos casos mais graves, aqueles onde a inflamação intestinal é intensa
(impossibilitando o uso da via oral) e, principalmente, quando existem sinais e sintomas de inflamação sistêmica
exuberante. Tais autores só entram com um agente anti-TNF se o paciente não tolerar ou não responder à corticoterapia.
Entretanto, para a DC moderada a grave, essa estratégia (“step up”) vem sendo abandonada.

4º PASSO: QUANDO OPERAR

Premissa: Diferentemente da Retocolite Ulcerativa, a doença de Crohn não é curada através de cirurgia. A cirurgia é
restrita para tratamento de complicações refratárias ou intratabilidade clínica com ressecção do segmento doente.
A cirurgia para doença de Crohn é indicada tipicamente nas seguintes situações:
• Intratabilidade clínica
• Complicações
• Displasias de alto grau ou câncer de retocólon
• Estenose maligna

5º PASSO: TERAPIA DE MANUTENÇÃO

Após a atividade da doença ter cessado de forma clínica através de medicamentos, o paciente deverá utilizar remédios
para evitar novas crises. A terapia de manutenção idealmente será feita com um derivado 5-ASA:
o Sulfassalazina (Apresentação: comprimido com 500mg) - 1g via oral/dia de 8/8 hrs
o Mesalazina (Apresentação: comprimido com 400mg) - 0,8g via oral/dia de 8/8 hrs
Na presença de intolerância a esses medicamentos ou na ausência de resposta, passar para o estágio seguinte (“step
up”) lançando mão de imunomoduladores e/ou biológicos.
o Azatriopina (Apresentação: comprimido com 50mg) - 2 a 2,5 mg/kg/dia via oral de 12/12 horas, ou
o Mercaptopurina (Apresentação: comprimido com 50mg) - 1 a 1,5mg/kg/dia via oral
Se houver recorrência ou intolerância com essas medicações, utilizar:
o Metrotexato (Apresentação: ampola com 25 mg/ml) - 15 mg IM 1 vez/semana
 Enfatizamos mais uma vez que os glicocorticoides não são indicados como terapia de manutenção em longo prazo pois
além de não modificarem a história natural da doença acarretam uma série de efeitos colaterais importantes!

6º PASSO: TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES

A) FISTULAS: As duas drogas para o tratamento de fistulas são Infliximabe e Azatioprina. Elas podem ser usadas
separadamente ou juntas dependendo da gravidade do acometimento. Infelizmente, em último caso, todos os pacientes
acabam indo para procedimentos cirúrgicos. Doses das medicações:
o Azatriopina (Apresentação: comprimido com 50mg) - 2 a 2,5 mg/kg/dia via oral de 12/12 horas, ou
o Infliximabe (Apresentação: ampola com 100mg) - 5 mg/kg endovenoso, em um período de no mínimo duas horas
como um esquema de indução nas semanas 0, 2 e 6, seguida de um esquema de manutenção de 5mg/kg endovenoso a
cada 8 semanas.
B) PERITONITE LOCALIZADA: Pode ser decorrente de microperfurações, apendicite, etc. Sempre fazer exame de
imagem para localizar a causa e tratar cirurgicamente caso necessário. Iniciar antibioticoterapia endovenosa, exemplos de
esquemas possíveis:
o Ciprofloxacino (400 mg endovenoso de 12/12 horas) + Metronidazol (500 mg endovenoso de 8/8 horas)
o Cefepima (1g endovenoso de 12/12 horas) + Metronidazol (500 mg endovenoso de 8/8 horas)
o Meropenem (1g endovenoso de 8/8 horas)
C) ABSCESSOS: O tratamento vai depender do grau de acometimento, porém, antibioticoterapia (que pode ser a mesma
utilizada no esquema acima de “peritonite localizada”) sempre deve estar presente. Opções terapêuticas incluem cirurgias,
drenagens percutâneas, uso de corticoides e imunobiológicos (como Infliximabe)
D) OBSTRUÇÃO: Normalmente o quadro é de uma obstrução parcial. Deve-se tentar inicialmente o tratamento
conservador, com jejum, hidratação endovenosa, passagem de sonda nasogástrica e suporte. Caso não haja melhora em
até 48 horas, considera-se o uso de corticoterapia endovenosa (Hidrocortisona 100 mg endovenosa à cada 8 horas). Na
refratariedade ou em casos mais graves, procede-se à cirurgia - que consiste em ressecção do segmento doente. Múltiplas
cirurgias de ressecção poderão levar em última análise a uma síndrome do intestino curto.

SEGUIMENTO
• Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados, com consultas no mínimo a cada 6 meses - para avaliar a
atividade da doença e/ou outros achados. Colonoscopia são necessárias no mínimo a cada 8 anos, uma vez que os
pacientes apresentam maior risco de câncer colorretal.
• Para os pacientes tratados com Sulfassalazina ou Metotrexato deve-se repor Ácido Fólico (5 mg 1 vez/dia via oral)
• Pacientes em uso de agentes anti-TNF (Infliximabe) apresentam elevado risco de desenvolvimento de Tuberculose.
Radiografias de tórax podem ser necessárias de seguimento além de teste tuberculínico. Além disso, pode existir reativação
de hepatite Viral - daí a necessidade de sorologias no início do tratamento
• A maioria dos pacientes com doença de Crohn evoluem com deficiência de alguns componentes: Ferro, Proteínas,
Magnésio, Cálcio, Ácido Fólico, vitaminas hidro e lipossolúveis e principalmente vitamina B12. Com isso, é de fundamental
importância a solicitação de exames para avaliar seus níveis e a correta correção.

RETOCOLITE ULCERATIVA

DEFINIÇÃO
• Doença inflamatória intestinal crônica que se inicia no reto se estendendo até o cólon em extensão variável de
forma continua; na lesão típica há inflamação e formação de ulcerações na mucosa da região do retocólon - daí o nome.
Além disso, podem ocorrer manifestações extraintestinais como: anemia, artrite, alterações oculares, dermatológicas, etc

EPIDEMIOLOGIA
• Mais frequente em caucasianos (brancos) e judeus
• Dois picos de incidência: 15-30 anos e 56-65 anos
 • Prevalência próxima de 1 caso à cada 100.000 pessoas no mundo
• Risco de acometimento igual em ambos os sexos

ETIOLOGIA
A causa exata é desconhecida. Estudos demonstram que são vários fatores envolvidos, e que em último caso resulta da
combinação de fatores ambientais, imunes, bacteriológicos em pacientes susceptíveis geneticamente.
• Genético: Associação com múltiplos genes. Pessoas com familiares acometidos têm risco muito maior de
desenvolvimento.
• Sistema imune: São várias as hipóteses envolvidas. Correntes acreditam que a Retocolite Ulcerativa é uma doença
autoimune de linfócitos T. Outras mais recentes descrevem que a Retocolite Ulcerativa é secundária à uma imunidade inata
prejudicada levando à respostas imunes graves (com formação de anticorpo P-ANCA) em resposta a carga bacteriana
presente no cólon.
• Fatores ambientais: Vários fatores estão associados, e estão relacionados à hábitos de mundo industrializado, como:
estresse, ingestão de carnes vermelhas, proteína do leite, gorduras poli-insaturadas, anti-inflamatórios não esteroidais
(AINE). Paradoxalmente o cigarro é um fator protetor na Retocolite Ulcerativa.
• Bactérias produtoras de Sulfeto: bactérias produtoras de sulfeto são achadas em grande número em pacientes com a
doença ativa, o que reflete algum papel etiológico na condição.

FISIOPATOLOGIA
A Retocolite Ulcerativa é considerada uma doença autoimune. Isso quer dizer que em pessoas com alguma
predisposição genética, quando submetidas à fatores ambientes, células próprias acabam atacando o próprio corpo. Para
isso, acredita-se que há formação de anticorpos (p.ex.: P-ANCA) contra certas bactérias intestinais. As bactérias intestinais
por sua vez, teriam estruturas semelhantes às células intestinais. Como resultado, o corpo atacaria o próprio intestino, isso
mediado por linfócitos T - levando à um processo inflamatório local. Alguns pontos são fundamentais na Retocolite
Ulcerativa
• É uma doença exclusiva do retocólon, e da camada mucosa. Em raros casos, a submucosa e a muscular da parede
Intestinal também podem ser acometidas
• A inflamação se inicia na região do reto, acendendo até o cólon de forma uniforme - ou seja, não existem áreas
de mucosa normal entre as áreas afetadas
Os aspectos macroscópicos da parede intestinal incluem:
• Perda do padrão vascular típico colônico
• Formação de Pseudopólipos (em até 30% dos casos)
• Edema, hiperemia, ulcerações, exsudação (pus/sangue)
• Mucosa friável, pálida, atrófica - com aspecto tubular
• Mais cronicamente perda de haustrações intestinais, assim como espessamento da musculatura lisa em aspecto
de "cano de chumbo”
Microscopicamente, pode-se observar inflamação e necrose das cripta intestinais - "Criptite”

CLASSIFICAÇÃO
Apesar da doença poder acometer qualquer região do retocólon, ela tipicamente acomete uma das seguintes
localizações:
• Proctite/Proctossigmoidite: 40-50% dos casos. Restringindo-se à muscosa retal (distalmente até 15 cm da linha
denteada) – proctite, ou pode acometer o sigmoide (distalmente até 30 cm da linha denteada) - proctossigmoidite
• Colite Esquerda: 30-40% dos casos. Acometimento até a região da flexura esplênica
• Pancolite: 20-30% dos casos. Acometimento ultrapassa a flexura esplênica
 Importante ressaltar que em alguns casos na Pancolite pode ocorrer a conhecida "ileite de refluxo' - inflamação
superficial do íleo distal como complicação de um quadro de colite grave - a doença não acomete o intestino delgado, é
apenas uma complicação da passagem de radicais tóxicos do cólon até o íleo.

SINAIS/SINTOMAS
O quadro clínico típico se inicia de modo insidioso (vagarosamente) incluindo os seguintes achados:
• Presença de sangue e/ou muco nas fezes
• Cólica/Dor abdominal
• Tenesmo - urgência para defecar
Mais raramente, o quadro pode se iniciar com uma diarreia de início subido associado a um quadro febril e toxemia.

MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
A Retocolite Ulcerativa pode afetar diversas outras partes do organismo:
• Uveite/Episclerite: inflamações oculares que envolvem o trato uveal e a esclera
• Eritema Nodoso: processo inflamatório que acomete septos entre lóbulos de gorduras subcutâneas
• Pioderma gangrenoso: dermatose ulcerativa inflamatória crônica
• Artrite: Oligoartrite periférica, relaciona-se com atividade da doença: quadro também de relação próxima com
espondilite anquilosante
• Alterações hepáticas e biliares: podem cursar com aumento de TGO/TGP/gama-Gt/fosfatase alcalina - incluem:
hepatite focal, colangite esclerosante, cirrose biliar, infiltração hepática
gordura.
• Outros: osteoporose, anemia hemolítica autoimune,
manifestações tromboembólicas, hepatite, colangite esclerosante.
De forma geral algumas condições estão associadas à atividade da doença,
com destaque para: Episclerite, Artrite e Eritema Nodoso. Outras não
estão associadas à atividade da doença, com destaque para: Uveite,
Pioderma Gangrenoso, Espondilite.

DIAGNÓSTICO
• História clinica compatível + exclusão de outras causas (não esquecer de solicitar análise coprológica +
coprocultura) + retossigmoideoscopia com biópsias (confirmação).
• A retossigmoideoscopia com biópsias é o exame de escolha! Praticamente todos os pacientes apresentam lesão
inflamatória do reto (proctite), e a maioria também do cólon sigmoide (proctossigmoidite). Encontraremos um
comprometimento uniforme e contínuo, manifestado por perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade,
ulcerações, granulosidade e, nos casos de doença de longa data, os pseudopólipos. O histopatológico revela distorção das
criptas ‘criptite”, infiltrado inflamatório mononuclear (linfoplasmocitário) na lâmina própria e abscesso das criptas com
acúmulo de neutrófilos no epitélio.

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares são úteis para auxiliar no diagnóstico, avaliar complicações, e exclusão de diagnósticos
diferenciais.
 • LABORATORIAIS: Hemograma Completo: Ureia, Creatinina; Sódio, Potássio; VHS/PCR (Proteína C reativa para
avaliar atividade inflamatória); Ferro, Ferritina; Vitamina B12; Folato; TGO, TGP; Gama-GT; Fosfatase Alcalina; Albumina.
Exames laboratoriais esperados
• Hemograma: anemia ferropriva (achado mais comum - pela perda de sangue crônica). Em casos graves,
leucocitose com desvio à esquerda é comum
• Albumina: hipoalbumineia - perda de albumina por meio do exsudato colônico
• VHS/PCR elevados
• MARCADORES SOROLÓGICOS
• P-ANCA (padrão perinuclear-anticorpo anticitoplasma de neutrófilo): Característico de Retocolite Ulcerativa.
Presente em 70% dos pacientes com RCU, e em apenas 10 % dos pacientes com Crohn
• Anti-OmpC (anteporia) - Crohn
• Anti-CBir 1 (antiflagelina) - Crohn
Os exames sorológicos podem ser solicitados na abordagem inicial. A positividade para Anti-OmpC + Anti-CBir1 é muito
sugestiva para Crohn. Além disso, a positividade de ASCA e negatividade para P-ANCA têm especificidade de 97%, e
sensibilidade de 49% para doença de Crohn
• ANÁLISE COPROLÓGICA + CULTURA
• TRÂNSITO DE DELGADO: ajuda a demonstrar a extensão do acometimento da doença
• CÁPSULA ENDOSCÓPICA: também avaliar extensão do comprometimento
• Rx/Tomografia/RM de Abdômen: avaliar complicações e acompanhamento

COMPLICAÇÕES
• Sangramentos: Próprio das lesões intestinais
• Câncer: Aumento de incidência de adenocarcinoma intestinal (maior que na Doença de Crohn), carcinomas de vias
biliares, leucemia e linfoma.
• Megacólon Tóxico: Quadro secundário à inflamação grave comprometendo a parede intestinal com dilatação colônica
de mais de 6 cm de diâmetro: quadro clinico de febre alta. dor abdominal forte podendo apresentar quadro de choque.

PROGNÓSTICO
• A Retocolite Ulcerativa quando bem tratada leva o paciente a ter uma boa qualidade de vida com um bom
prognóstico em geral. Novos estudos demonstram uma expectativa de vida semelhante a de pessoas saudáveis. Mal
prognóstico associa-se geralmente à presença de complicações.
• A doença é caracterizada com períodos de remissão e recaída.

TRATAMENTO
ORIENTAÇÕES GERAIS
• O objetivo inicial é buscar a remissão da atividade da doença, na sequência, realiza-se o tratamento de manutenção,
uma vez que sem isso 80% voltam a ter atividade da doença
• O tratamento de escolha vai depender da extensão da doença e da sua gravidade, didaticamente separa-se de acordo
com o local da doença nos tópicos.
• Quando possível os pacientes devem ser tratados e acompanhados em centros especializados
• São vários os esquemas de tratamento existentes que variam de acordo com hospitais /instituições
• A Manifestação Intestinal da Retocolite Ulcerativa pode ser curada através da cirurgia de Colectomia (retirada do
cólon)
• Na presença de comprometimento sistêmico, deve-se sempre excluir abscessos ou infecções associadas

PROCTITE/PROCTOSSIGMOIDITE ATIVA
 Pacientes com a doença limitada ao Reto e Sigmoide ativa, de forma leve, têm no uso do anti-inflamatório
(Aminossalicilato) Mesalazina tópica a primeira escolha terapêutica.
A) Proctite: supositório de Mesalazina 1g/dia
o Mesalazina (Apresentação: supositório com 1g) – 1g via retal/dia
B) Proctossigmoldite: enema de Mesalazina 1g/dia
o Mesalazina (Apresentação enema com 1g) – 1g via retal/dia

COLITE ESQUERDA OU PANCOLITE ATIVA

Pacientes com quadro agudo leve de Colite Esquerda ou Pancolite têm no uso de anti-inflamatório (Aminossalicilato)
orais a primeira escolha. São duas as principais opções.
o Sulfassalazina (Apresentação: Comprimidos 500mg) - 4 - 6g via oral/dia - dividir essa dose a cada 8 horas
o Mesalazina (Apresentação: Comprimidos 400mg) – 3,2g via oral/dia - dividir essa dose a cada 8 horas
Em ambos os casos em que não haja resposta, ou ainda a doença seja moderada, opta-se pelo uso de corticoide via
oral:
o Predrisona (Apresentação: comprimido com 20 mg) - 40 - 60 mg/dia - com a melhora, reduzir a dose em 5mg por
semana até 20 mg/dia. A partir disso, reduzir 2,5 - 5 mg/semana até a retirada.
Nos casos graves, opta-se pela Internação e uso de corticoide endovenoso inicialmente, seguido de Prednisona via oral,
conforme esquema acima:
o Hidrocortisona (Apresentação: Pó para solução injetável com 100 mg) - 100 mg via endovenosa a cada 8 horas
Na ausência de resposta, considerar cirurgia ou o uso de Ciclosporina Endovenosa (um Imunossupressor):
o Ciclosporina (Apresentação: ampola com 1ml ou 5 ml - 50 g/ml) - 2 a 4 mg/kg/dia endovenoso, mantendo níveis
sanguíneos entre 500 e 700 ng/ml.
Uma opção à ciclosporina é um Imunobiológico - Anticorpo anti-fator de Necrose Tumoral Alfa (antl-TNF) - que
apresenta bons resultados:
o Infliximabe (Apresentação: ampola com 100mg) - 5 mg/kg endovenoso, em um período de no mínimo duas horas
como um esquema de indução nas semanas 0,2 e 6, seguida de um esquema de manutenção de 5 mg/kg à cada oito
semanas.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
A remissão deve ser clínica, laboratorial, colonoscópica e histológica quando possível. Clinicamente uma remissão é tida
quando o paciente apresenta até 3 evacuações por dia, com ausência de sangue/pus nas fezes, assim como ausência de
manifestações intestinais e extra-intestinais. A terapia de escolha para a manutenção de pacientes com proctite e/ou
proctossigmoidite é:
o Sulfassalazina (Apresentação: Comprimidos 500 mg) – 2g via oral/dia - dividir essa dose a cada 8 horas
o Mesalazina (Apresentação: Comprimidos 400 mg) – 1,6g via oral/dia - dividir essa dose a cada 8 horas
Na recorrência de mais de 3 casos /ano, deve-se considerar a cirurgia (colectomia) como uma alternativa ou ainda
utilizar um Imunomodulador:
o Azatioprina (Apresentação: comprimido 50 mg) - 2 – 2,5 mg/kg/dia de 12/12 horas
Uma opção à Azatioprina é um Imunoblológico - Anticorpo anti-fator de Necrose Tumoral Alfa (antl-TNF) - que
apresenta bons resultados:
o Infliximabe (Apresentação: ampola com 100mg) - 5 mg/kg endovenoso, em um período de no mínimo duas horas
como um esquema de indução nas semanas 0,2 e 6, seguida de um esquema de manutenção de 5 mg/kg à cada oito
semanas.

QUANDO E COMO OPERAR

A cirurgia para Retocolite Ulcerativa é Indicada tipicamente nas seguintes situações:
• Intratabilidade clinica
 • Complicações medicamentosas.
• Displasias de alto grau ou câncer de retocólon
• Retardo de Crescimento se criança/adolescente
A cirurgia de escolha - padrão ouro - é curativa da doença, uma vez que retira o retocólon:
1) Colectomia abdominal (retirada o cólon) + Proctectomia mucosa (retira a mucosa do reto) + Anastomose ileo anal
(IPPA) - (comunica o íleo com o ânus)