Caso 7

Sobre o objetivo 1: Descrever as alterações bioquímicas e gastrointestinais em

pacientes terminais.
Gastrointestinais
 Náuseas e Vômitos
Estão presentes em 6 a 68% com câncer, 43 a 49% com síndrome da imunodeficiência
adquirida (Aids/ SIDA), 17 a 48% em insuficiência cardíaca e 30 a 43% em doença
renal.
A função normal do trato gastrintestinal envolve adequada interação entre intestino e
sistema nervoso central (parassimpático, parassimpático – neurônios entéricos e células
do musculo liso).
Mecanismos alterados:
- Quimiorreceptores e mecanorreceptores em parede do TGI- mediadores são a
serotonina e neurocininas.
- Estimulo vagal mediado por neurotransmissores que atuam no núcleo do trato
solitário, como serotonina, dopamina, histamina e ACTh.
- Motilidade do trato intestinal relacionada a esvaziamento gástrico lentificado e
alterações de motilidade intestinal mediados por dopamina e serotonina.
É necessário se investigar: sua doença, condições fisiopatológicas, qual o tratamento o
paciente faz e quais medicamentos. Levar em consideração aspectos emocionais,
econômicos e sociais. Avaliar a frequência, duração, intensidade, volume, fatores
causadores ou agravantes, desconforto físico, social, emocional, financeiro, efetividade
do tratamento.
Tratamento: através de intervenções farmacológicas e não farmacológicas (relaxamento
muscular, exercícios de imagens mentais e acupuntura).
 Constipação/ Obstipação
A obstipação pode ser definida como uma percepção individual de desconforto ou
dificuldade de eliminação das fezes, associadas à diminuição do hábito intestinal e ou
alteração da consistência das fezes.
Causas de obstipação em cuidados paliativos
Imobilismo, inatividade, dificuldade de acesso ao vaso sanitário e falta de
privacidade.
Baixa ingestão oral, caquexia, diminuição da força de preensão abdominal e fraqueza.
Dor à evacuação, como na doença hemorroidária, fissuras anais e tumores.
Distúrbios metabólicos: desidratação, hipocalemia e hipercalcemia.
Medicamentos: opioides, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio,
antidepressivos tricíclicos, escopolamina, antieméticos antagonistas seletivos de
receptores de serotonina (ex., ondansetrona) e análogos dda somatotastina (p. ex.,
octreotide).
Causas mecânicas: obstrução intestinal (p. ex., tumores), volvo.
Outras condições: hipotireoidismo, distúrbios neurológicos (danos à medula
espinhal), medo de diarreia, depressão, entre outros.
Tratamento não farmacológico:
- Orientação dietética: ingestão de frutas laxativas, legumes e verduras
preferencialmente crus, frutas com casca e bagaço, alimentos integrais, leguminosas,
leite e derivados. Evitar alimentos constipantes. Aumento da ingestão de líquidos.
- Estimular a mobilidade e atividade física, se possível.
- Em ambiente tranquilo e privativo, estimular idas ao vaso sanitário principalmente no
período matutino.
 Diarreia
Definida como a eliminação de fezes anormalmente líquidas com maior frequência que
o habitual. Se aguda: < que 2 semanas; Se persistente: 2 a 4 semanas; Se crônica: > 4
semanas.
Causas frequentes:
- Desequilíbrio da terapia laxativa.
- Drogas (antibióticos, antiácidos, AINH, compostos com ferro, quimioterapia).
- Impactação fecal com diarreia por transbordamento.
- Obstrução intestinal maligna.
- Estenose de ostomia intestinal e fístulas entéricas.
- Radioterapia abdominal ou pélvica.
- Má absorção (carcinoma de pâncreas, gastrectomia, resseção ileal, colectomia).
- Tumores colônicos ou retais.
- Tumores endócrinos raros (p. ex., tumor carcinoide).
- Doenças concomitantes (diabetes melito, doenças inflamatórias intestinais,
hipertireoidismo, infecção gastrintestinal).
- Hábitos alimentares prévios.
Tratamento:
A orientação dietética, forma de hidratação e reposição eletrolítica, vai depender da
gravidade da desidratação e da disponibilidade de via de administração.
 Caquexia e Anorexia
Caquexia significativa perda de peso involuntária, tanto pela redução da massa magra
quanto da adiposidade, sendo resistente às terapias nutricionais instituídas.
Anorexia é uma complicação comum, que ocorre em pacientes em fase avançada de
doença e reflete uma cascata de eventos metabólicos, inflamatórios e neuroendócrinos
que levam à perda de apetite ou do desejo de comer, que em geral resulta na caquexia.
Pacientes com síndrome da anorexia-caquexia, evoluem com perda de gordura e, em
especial, perda de massa muscular. É bastante frequente e faz parte do processo de
adoecer no contexto de cuidados paliativos. Ela é esperada na fase final de vida e a sua
abordagem e tratamento devem fazer parte do plano de cuidados das equipes de saúde.
Antropométrico (vi no manual)
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o
paciente. Recomenda-se também registrar dados sobre a presença de edema (membros
inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulário onde será registrado o peso.
Para o diagnóstico e o acompanhamento da evolução da caquexia deve-se utilizar a
proporção de peso perdido, e não medidas individuais de peso, que são pouco
informativas. A determinação da massa magra é significativamente importante no
diagnóstico da caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso
total a massa adiposa determinada com o uso de medidas de pregas cutâneas.
Entretanto, como a maioria das tabelas de conversão disponíveis é baseada em
indivíduos saudáveis, o uso das pregas cutâneas pode não ser o ideal em pacientes
severamente doentes. Idealmente, a massa magra deve ser determinada, quando
possível, por bioimpedância ou métodos de imagem.
Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina sérica e proteína C reativa (PCR) devem ser
avaliadas em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinação do
plano terapêutico. Outras avaliações laboratoriais podem ser necessárias em casos
específicos, especialmente relacionados com as causas secundárias de caquexia, como a
dosagem do zinco sérico em pacientes com alterações de paladar, da testosterona
naqueles com suspeita de hipogonadismo e do hormônio tireoestimulante (TSH) nos
com suspeição de alterações tireoidianas, entre outras.
Bioquímicas
Sobre o objetivo 2: Reconhecer a indicação de terapia nutricional em pacientes
terminais.
A tomada de decisão sobre a terapia nutricional nos pacientes em cuidados paliativos
deve ser a mais precoce possível e considerar os seguintes aspectos: condição clínica,
capacidade funcional, sintomas, expectativa de vida, estado nutricional, ingestão
alimentar, estado psicológico, funcionalidade do TGI e necessidade de cuidados
especiais baseados no tipo de suporte oferecido. Além disso, deve ponderar os aspectos
bioéticos envolvidos: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.
o A TNO é sempre a via preferencial quando a ingestão alimentar é inadequada
para prover as necessidades nutricionais recomendadas, desde que o TGI esteja
íntegro e o paciente apresente condições clínicas para utilizá-la. O desmame da
TNO ocorrerá quando a ingestão alimentar for > 70% das necessidades
nutricionais por no mínimo três dias consecutivos
 o A TNE deve ser indicada em pacientes com impossibilidade de utilizar a via
oral e que também apresentem o TGI funcionante. Ressalta-se que, em pacientes
com expectativa de vida igual ou menor que 90 dias, a TNE deve ser indicada
quando há risco nutricional ou presença de desnutrição, devendo o paciente
apresentar performance status (PS) menor ou igual a três ou KPS ou PPS maior
ou igual a 30%. A TNE será descontinuada quando o paciente puder utilizar
exclusivamente a via oral
o A TNP pode ser indicada para o paciente com doença avançada e
impossibilidade total ou parcial do uso do TGI, como em obstruções intestinais
malignas ou presença de fístulas intestinais. Contudo, não é uma via de escolha
para pacientes com expectativa de vida igual ou menor que 90 dias e com
capacidade funcional igual ou menor que 50. A TNP será suspensa quando
houver a possibilidade de utilização do TGI.
Pacientes em cuidado ao fim da vida não se beneficiam de indicação de terapia
nutricional, entretanto, nos que já estavam em uso da terapia nutricional e evoluem para
essa fase da doença, a descontinuidade depende do desejo do paciente e dos familiares e
deve considerar os aspectos bioéticos envolvidos. Nesse caso, a terapia nutricional deve
ser considerada como um processo individualizado e parte integrante do planejamento
dos cuidados ao fim da vida, objetivando viabilizar o respeito aos desejos, às crenças e
aos valores do paciente e seus familiares.
Alimentação e hidratação nos dias finais, eles podem aceitar apenas líquidos e por
fim recusar tudo. Essa fase é muito angustiante para os familiares. É necessário saber
que a desidratação dessa fase não causa sofrimento. Estudos demonstram que a maioria
dos pacientes terminais recebendo o mínimo de nutrição não apresentam sensações de
fome ou sede. O desconforto ocorre, no entanto, quando os pacientes comem para
agradar seus familiares. Sensações de sede ou fome podem ser aliviadas com pequenas
quantias de sucos, alimentos ou até mesmo higiene oral. Caso haja sintomas
relacionados à desidratação (xerostomia, confusão mental), o uso da hidratação
subcutânea pode oferecer alívio do sintoma com o mínimo de desconforto.
a terapia nutricional em Cuidados Paliativos pode ser indicada e utilizada, porém a
decisão relacionada à sua prescrição deve considerar o quadro clínico, o prognóstico, os
riscos e benefícios da terapia proposta, a vontade do paciente e familiares frente à
situação. (Manual do ancp)
A terapia nutricional será suspensa na vigência de instabilidade hemodinâmica e na
presença de intercorrências, como diarreia grave persistente, vômitos incoercíveis,
obstrução intestinal, sangramento ativo do TGI e distensão abdominal.
Sobre o objetivo 3: Descrever o posicionamento da equipe e da família do paciente
terminal. (manual de cuidados paliativo Santa casa)
A comunicação é um dos principais aspectos determinantes de sucesso ou insucesso na
construção de vínculo e condução do caso. Embora existam particularidades de cada
núcleo familiar quanto a cultura, crença, valores, modo de expressão de sentimentos e
dúvidas, é fato que a comunicação clara facilita a adaptação. A comunicação deve
seguir o pressuposto da verdade lenta e progressivamente suportável. O tempo
necessário para que essa comunicação seja suportável só pode ser determinado a partir
da vinculação empática e do conhecimento de alguns dados familiares e individuais. A
boa comunicação deve ter início desde o diagnóstico e ser clara em cada etapa do
processo de doença e evolução para a morte.
O padrão de comunicação da família deve receber uma atenção especial por parte da
avaliação da equipe de cuidados. Comunicação bloqueada, permeada de segredos, mitos
e tabus influencia na forma com que as informações circulam dentro do sistema
familiar, levando a mal-entendidos e interferindo, muitas vezes, no processo de
elaboração da perda.
A proximidade com a morte, mesmo que não seja anunciada pelo médico e pela equipe,
muitas vezes é clara para o doente, que chega mesmo a verbalizá-lo, gerando
sentimentos de desconforto tanto para a família como para a equipe. Embora a
eficiência da comunicação durante todo o processo de tratamento da doença até o
desfecho da morte dependa da clareza com que informações e sentimentos são
expressos, não exime de sofrimento para quem ouve e sente que o fim está próximo.
Vale ressaltar novamente que o luto é um processo individual e subjetivo e que não
existe uma regra rígida quando pensamos nas fases e no enfrentamento do mesmo.
Elizabeth Kübler Ross descreve as fases de enfrentamento do luto como negação,
revolta, barganha, depressão e aceitação, mas nem todo processo de enlutamento e
resolução do luto compõe todas as etapas, que são válidas como um “norte” para os
profissionais que assistem pacientes e familiares em situações de doença e morte.
Sobre o objetivo 4: Aplicar as condutas bioéticas nutricionais em pacientes em
cuidados paliativos. (Artigo e ANCP)
O princípio do respeito à autonomia é o de maior relevância para a bioética,
pressupondo que, para o exercício das moralidades, é necessária a existência da pessoa
autônoma.
O princípio da beneficência é o que estabelece a obrigação moral de agir para o
benefício do outro. Na área das ciências biomédicas, diz respeito não só ao ponto de
vista técnico-assistencial, mas também ao aspecto ético. Já, de acordo com o princípio
da não maleficência, o profissional de saúde tem o dever de, intencionalmente, não
causar mal e/ou danos a seu paciente.
O princípio da justiça defende o direito de todas as pessoas, tanto no que se refere à
sua condição de seres humanos, que merecem consideração e respeito, quanto no que
concerne à obtenção igualitária de assistência e à luta pela distribuição dos limitados
recursos para a saúde e do máximo de benefícios para a comunidade. Nesse contexto, o
conceito de justiça fundamenta-se na premissa de que as pessoas têm garantia de
igualdade de direitos, entre eles os direitos concernentes aos cuidados com sua saúde.
Princípios da atuação
Qualquer que seja o modelo de prestação de serviços, o que há de comum no trabalho
das equipes de Cuidados Paliativos é:
• Reconhecimento e alívio da dor e de outros sintomas, qualquer que seja sua causa e
natureza.
• Reconhecimento e alívio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado
para familiares ou círculo de pessoas próximas ao doente.
• Reconhecimento e alívio do sofrimento espiritual/existencial.
• Comunicação sensível e empática entre profissionais, pacientes, parentes e colegas.
• Respeito à verdade e honestidade em todas as questões que envolvem pacientes,
familiares e profissionais.
• Atuação sempre em equipe multiprofissional, em caráter interdisciplinar.
Referência:
Manual de residência de cuidados paliativos: uma abordagem multidisciplinar.
Ministério da Saúde. INCA. Consenso nacional de nutrição oncológica. Assistência
nutricional ao paciente oncológico adulto em cuidados paliativos. Cap 4. 2.ed. Rio de
Janeiro, 2015.
Artigo: Ética em cuidados paliativos: concepções sobre o fim da vida.
Manual de cuidados paliativos. Academia nacional de cuidados paliativos – ANCP. -
Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.