Tratamento Nutricional nas Doenças

Inflamatórias Intestinais

Cristina F. Diestel
Mariana C. dos Santos
Marcela D. Romi

Resumo Introdução
Tanto a retocolite ulcerativa idiopática A etiologia das DII está relacionada a as-
(RCUI) quanto a doença de Crohn (DC) cursam pectos genéticos, imunológicos e ambientais.
com importantes alterações no estado nutri- Dentre os aspectos ambientais, encontram-se
cional (EN). A terapia nutricional na vigência os fatores dietéticos e, sugere-se que, dietas com
das doenças inflamatórias intestinais (DII) baixo teor de fibras e altos conteúdos de açúcar,
tem como objetivo o controle dos sintomas, gordura animal,1 gorduras totais, ácidos graxos
poliinsaturados ômega-6 e carnes, podem
a prevenção e a correção da desnutrição e das
constituir fatores de risco para estas doenças.2
diversas deficiências nutricionais e a redução
Propõe-se também que o consumo de sucos, fru-
das sequelas em longo prazo, incluindo o déficit
tas cítricas e vegetais poderia reduzir o risco de
de crescimento em crianças e a osteoporose em
desenvolvimento tanto de DC quanto de RCUI.3
adultos.
Além disso, indica-se que o aleitamento materno
PALAVRAS-CHAVE: Estado nutricional; pode prevenir a ocorrência de DII, da mesma
Dietoterapia; Nutrição; Doença inflamatória maneira que previne outras doenças mediadas
imunologicamente como a asma, a dermatite
intestinal.
atópica, a rinite alérgica, entre outras.4,5 Porém,
a respeito destes aspectos, estudos mais conclu-
sivos ainda são necessários.
A terapia nutricional na vigência das DII
tem como objetivo o controle dos sintomas,
a prevenção e a correção da desnutrição e das
diversas deficiências nutricionais6 e a redução

52 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

 Tratamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

das sequelas em longo prazo, incluindo o déficit princípio, cogitar-se-á o uso de nutrição enteral,
de crescimento em crianças e a osteoporose quando o paciente apresentar necessidades
em adultos.7 Estudos recentes têm sugerido calórico-protéicas aumentadas que não podem
também, que alguns nutrientes podem estar en- ser alcançadas com a via oral mesmo quando
volvidos na modulação da resposta imune como associam-se suplementos nutricionais.
os probióticos8,9 e os ácidos graxos ômega 3.10 Adicionalmente, diversos estudos su-
gerem um papel terapêutico da nutrição enteral
Orientações Dietéticas exclusiva na DC.6,12,13 Os mecanismos de ação da
Segundo a Fase de Atividade nutrição enteral exclusiva em reduzir a atividade
de Doença da doença não são bem conhecidos, mas tem
sido sugerido que ela poderia atuar na modu-
Fase Ativa da Doença lação dos mecanismos de defesa imunológica13
e alterar positivamente o perfil de citocinas da
Nesta fase é importante que a alimentação
mucosa intestinal,12 reduzir a estimulação an-
auxilie no controle dos sintomas como diarréia,
tigênica, além de fornecer nutrientes para pro-
dor abdominal, distensão e previna ou reverta
porcionar reparação tecidual e manutenção do
a perda de peso através do uso de suplementos
estado nutricional.14 Os benefícios decorrentes
nutricionais adequados. A dieta deve ser hiper-
do uso da nutrição enteral estão diretamente
calórica, pelo aumento das necessidades ener-
relacionados com a localização da doença, sua
géticas em decorrência da inflamação (30 a 35
extensão e gravidade. Portanto, ela pode ser
kcal/kg/dia), hiperprotéica (1,5 a 2,0g/kg/dia),
indicada com este objetivo para pacientes por-
hipolipídica (menos de 20% das calorias totais)
tadores de DC com intestino delgado afetado.14
e normoglicídica com restrição de carboidratos
Ao comparar o uso de nutrição enteral ex-
simples e alimentos que causam flatulência. O
clusiva e corticosteroides no tratamento de adul-
teor de fibras insolúveis e resíduos (lactose,
tos com DC em atividade, observou-se menor
por exemplo) deve ser restrito e a alimentação
eficácia da nutrição enteral exclusiva.15,16 Sendo
deve ser fracionada em seis a oito refeições ao
assim, embora o suporte nutricional enteral
dia, contendo pouco volume.11 As orientações
possua efeito terapêutico, não é a primeira opção
dietéticas podem ser observadas na tabela 1.
de escolha para esta faixa etária, pois a eficácia
Fase de Remissão da Doença não se iguala à do tratamento com corticosteroi-
Com a melhora clínica do paciente e o des. Porém, em pediatria, há maior razão para
início da fase de remissão, podem ser incluídos evitar‑se o uso de corticosteroides, pois seus
os carboidratos simples como a sacarose (em efeitos adversos, especialmente no crescimento
quantidade moderada) e a lactose (progressi- e na densidade mineral óssea, podem tornar
vamente, caso não exista intolerância), deve-se a terapia com nutrição enteral exclusiva uma
aumentar gradativamente o conteúdo de fibras escolha justificável, mesmo que a resposta seja
totais e insolúveis da dieta, mantendo-se mode- ligeiramente inferior aos corticosteroides na in-
rado o teor de gordura (especialmente de ácidos dução da remissão em curto prazo.14 Entretanto,
graxos poliinsaturados ômega-6). As calorias não existe ainda um consenso neste sentido.
devem ser adequadas ao estado nutricional do Na literatura não há orientação específica
paciente.11 As orientações dietéticas podem ser sobre a escolha do tipo de fórmula enteral a ser
observadas na tabela 1. utilizada. As fórmulas elementares parecem
mais propensas a provocar diarreia osmótica
Nutrição Enteral e Parenteral em pacientes com DII e por isso uma dieta po-
A via oral é a primeira escolha para admi- limérica padrão seria recomendada.14
nistração de dieta nos pacientes com DII. Em O uso de nutrição parenteral deve ser con-

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 53

Tratamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

Tabela 1: Alimentos recomendados e evitados nas DIIs de acordo com a atividade da doença
Fase Ativa Fase Remissão
Grupos
Alimentares Consumir Evitar Consumir Evitar

Vegetais Cenoura, chuchu, Todos os outros, Todos. Os que á flatulência, se

abóbora, batatas, aipim, principalmente o paciente não tolerar.
inhame. Todos sem os verdes crus ou
casca e cozidos. cozidos.
Leguminosas Caldos. Grãos. Todos. Colocar carnes, bacon
e lingüiças como
temperos

Frutas Banana, maçã e pêra Todas as outras, Todas. Evitar excessos de açaí
sem casca, goiaba e inclusive as secas. e coco.
pêssego sem casca e
sem caroços.
Cereais Brancos ou refinados. Integrais. Todos. Nenhum, em princípio.
Leite e derivados Leites de soja light, Leite de vaca Todos os Evitar excessos dos
Iogurte de soja light, comum integral, desnatados ou gordurosos. Pode-
Leites baixo teor de iogurte comum lights. se restringir lactose
lactose desnatados queijos amarelos. se intolerância ou
ou semi-desnatados e flatulência excessiva.
queijos brancos magros
(avaliar tolerância).
Gorduras Margarinas light/ Excessos Todos Excessos de gorduras e
Creme vegetal, azeite e frituras.
óleo vegetal em pouca
quantidade – preferir
assar, grelhar ou
cozinhar os alimentos.

Carnes e Ovos Carnes magras, frango Carnes gordas, Todos Ingerir os muito
sem pele, peixe (filé), lingüiças, gordurosos com
ovo (gema – 03 vezes na defumados, vísceras, moderação.
semana), blanquet de embutidos, frutos
peru light. do mar.
Açúcar e doces Adoçantes e gelatina Açúcar, mel, Todos Excessos
diet. melado.
Temperos Alho, cebola, sal e ervas Pimenta, tempero Alho, cebola sal e Pimenta, tempero
naturais em pouca prontos, mostarda, ervas naturais em prontos, mostarda,
quantidade, molho catchup, shoyu, maior quantidade. catchup, shoyu.
de tomate feito em molho de tomates
casa (sem pele e sem pronto.
semente) ou polpa de
tomate.

siderado apenas nos casos em que o suporte Estenoses e Fístulas na DC

nutricional esteja contraindicado ou não tenha
Os pacientes portadores de estenoses
obtido sucesso,13 ou seja, se houver presença de
obstrução no intestino curto, fístulas de intesti- devem seguir dieta similar à da fase ativa da
no com alto débito, além de outras situações clí- doença, independente se com ou sem atividade,
nicas que devem ser avaliadas individualmente.6 considerando-se que este esquema alimentar
permite a formação de um bolo fecal menor e
Orientações Dietéticas evita a flatulência, prevenindo a distensão abdo-
Segundo as Características minal, náuseas, vômitos e possíveis episódios de
Evolutivas da Doença suboclusão intestinal. Pacientes com peristalse

54 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

 Tratamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

acelerada e distensão abdominal acentuada po- pois produtos lácteos são fontes importantes de
dem necessitar de uma dieta líquida sem resídu- proteína e de cálcio e não devem ser arbitraria-
os até a melhora dos sintomas, quando então, a mente excluídos da alimentação. A intolerância
dieta deve ter a sua consistência gradativamente à lactose ocorre predominantemente em pacien-
normalizada. Adicionalmente, na presença tes com DC.19
de estenoses pode ocorrer hiperproliferação A ingestão de derivados do leite que pos-
bacteriana, levando à má absorção devido à uti- suem menor teor de lactose do que o mesmo
lização bacteriana de nutrientes, efeitos tóxicos como o iogurte (que tem sua digestão facilitada
dos ácidos biliares desconjugados e alterações ainda pela presença de β-galactosidase na cul-
ou exacerbação do processo inflamatório do tura bacteriana) e os queijos brancos, pode ser
intestino pelos ácidos biliares desconjugados tolerada, pois 6 a 12 gramas de lactose podem
ou outros metabólitos tóxicos.11 ser digeridos e absorvidos sem gerar sintomas
Na existência de fístulas enterocutâneas, adversos na maioria dos pacientes com intole-
torna-se necessária uma avaliação individua- rância à lactose.20
lizada. Normalmente, as fístulas baixas de reto No tratamento deste pacientes, pode ser
ou cólon distal são tratadas com dieta oral com empregada dieta com produtos lácteos de baixo
baixo teor de resíduos e fibras ou dieta enteral teor de lactose e, se necessária, suplementação
elementar.17 As fístulas de baixo débito do cólon com a enzima lactase em cápsulas, que auxi-
proximal e íleo terminal tendem a ser tratadas liará a digestão de refeições contendo leite e
com dieta elementar de alta absorção, ficando derivados.
a dieta oral suspensa.17 É necessário verificar a
eficácia da terapia nutricional empregada de Micronutrientes
forma associada ao tratamento clínico, no que se
Na vigência de uma dieta restrita como
refere a redução do débito fistuloso. Se o débito
ocorre nos períodos de atividade de doença é
permanecer elevado, está indicada a nutrição
importante à suplementação de multivitamí-
parenteral total.17
nicos e minerais para que sejam atingidas as
necessidades diárias, que estão aumentadas
Intolerância à Lactose nas neste período.11,21
DII A anemia atinge aproximadamente 60-80%
Na fase ativa da doença, é necessária a dos pacientes com DC e 66% dos pacientes
restrição de lactose, pois apesar de o leite não com RCUI, além de ocorrerem deficiências de
possuir fibras, produz alto teor de resíduos in- vitaminas (especialmente D, B12 e ácido fólico)
testinais através da fermentação bacteriana da e oligoelementos (especialmente magnésio,
lactose.18 A quantidade de lactase na borda em potássio e ferro), situações que necessitam de
escova diminui pela lesão celular e a presença adequado tratamento.21
de diarreia exacerba as perdas de lactase intes- A deficiência de vitamina B12 é comum
tinal.18 A presença na luz intestinal de lactose em pacientes com DC.22 O envolvimento infla-
não digerida pode causar diarréia osmótica, que matório do íleo pode induzir à má absorção de
pode exacerbar o processo diarréico de origem vitamina B12,22 o supercrescimento bacteriano
exsudativa. pode levar a uma má absorção secundária des-
Ao se iniciar a fase de remissão da doença, ta vitamina21 e a deficiência também pode ser
pode ser introduzida gradativamente a lactose, advinda de ressecção ileal.23 Sugere-se que a re-
desde que observada a sua tolerância.18 pleção possa ser alcançada com êxito com dose
A suspeita de intolerância à lactose deve de 500μg de vitamina B12 sublingual,24 além do
ser sempre investigada por meio de testes diag- uso tradicional de vitamina B12 intramuscular
nósticos de confirmação e/ou dieta de exclusão, na dose de 100-1000 μg uma vez ao mês.22

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 55

Tratamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

A deficiência de ácido fólico pode ocorrer que contém EPA + ácido docosahexaenoico –
em pacientes em uso de sulfassalazina, sendo DHA) varia muito (3 a 15 g/dia ou 10-20 ml/
sempre indicado, nestes pacientes, a suplemen- dia) nos diversos estudos.10 Belluzi e cols (1996)
tação concomitante de pelo menos 01 mg/dia.25 obtiveram bons resultados com o uso de 2,7 g/
Devido ao uso de corticoides, ao baixo con- dia (nove cápsulas de óleo de peixe) de ácidos
sumo de produtos lácteos, à má absorção e à in- graxos ômega 3 na manutenção da remissão em
flamação sistêmica, recomenda-se suplementar pacientes com DC,28 porém essa suplementação
cálcio para atingir uma ingestão diária de 1,5g/ não é rotineiramente recomendada, pois ainda
dia6 e, se necessário, a vitamina D também deve não foram demonstrados benefícios clínicos
ser suplementada na dose de 400 a 1000 UI,6,22 evidentes.26 Adicionalmente, altas doses desse
pois há um risco aumentado de osteopenia e nutriente estão associadas a problemas com
osteoporose nesta população.26 paladar inadequado, halitose e outros efeitos
Na vigência de diarreia, esteatorreia e hiper- colaterais gastrointestinais.6
proliferação bacteriana podem ocorrer perdas
de cobre, magnésio, zinco, fósforo e cálcio e, na Probióticos
esteatorreia, também, má absorção de vitaminas Numerosas alterações na microbiota intesti-
lipossolúveis.22 O zinco é fundamental para a nal de pacientes com DII com ou sem atividade,
cicatrização de feridas e sua deficiência pode foram descritas como alta concentração de
ocorrer em pacientes com fístulas persistentes, bactérias e aumento do número de coliformes
sendo o tratamento sulfato de zinco 30-150mg/ e bacteroides, além da diminuição do número
dia.22 de lactobacilus.29
A manipulação da microbiota usando anti-
Ácidos graxos ômega 3 bióticos é uma estratégia terapêutica comum e,
Esse ácido graxo essencial possui um efeito recentemente, alguns estudos têm demonstrado
imunomodulador potente que parece ser media- resultados promissores (ainda não conclusivos)
do pela sua atuação na síntese de eicosanoides e com o uso dos probióticos.8 Os probióticos são
por um efeito inibitório eicosanoide-indepen- microorganismos vivos capazes de promover
dente da citocina pró-inflamatória interleucina equilíbrio da flora intestinal se utilizados em
1 (IL-1).10 Desta maneira, tem sido proposto que quantidades suficientes (geralmente bilhões
o uso desse ácido graxo suplementar pode ser de unidades formadoras de colônias, pois há
benéfico no tratamento das DII e na manuten- perda de bactérias no estômago devido à acidez
ção da remissão.10 e no intestino, devido às secreções biliares e
Os estudos com a suplementação deste nu- pancreáticas).
triente são controversos, com respostas clínicas O efeito benéfico dos probióticos nas DII
variadas em função da dose, fonte e tipo de ácido está, possivelmente, relacionado à redução de
graxo ômega 3 utilizado.27 Esses estudos também proliferação de bactérias patogênicas, tornando
não descrevem a relação de ácidos graxos ômega o ambiente intestinal menos antigênico, levando
3/ômega 6 ingeridos na alimentação combinada à diminuição das citocinas pró-inflamatórias,
com a suplementação, pois este último tem ação incremento de citocinas anti-inflamatórias,
potente pró-inflamatória e alguns efeitos atribu- normalização da permeabilidade intestinal30
ídos à suplementação dos ácidos graxos ômega e modulação da resposta imune do epitélio
3 podem, talvez, serem observados com a di- intestinal.31
minuição dos ácidos graxos ômega 6 na dieta.10 Desta maneira, estudos vêm sendo rea-
Na literatura, pode ser verificado que a lizadas acerca de sua ação na manutenção da
dose suplementar do ácido graxo ômega 3 ei- remissão e no tratamento das DII ativas. O uso
cosapentaenoico (EPA) ou mista (óleo de peixe de probióticos é recomendado para prevenção

56 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

 Tratamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

das bolsites após sua remissão com antibióticos, 10. MacLean CH, Mojica WA, Newberry SJ, et al.
Systematic review of the effects of n-3 fatty acids
mas não no tratamento da doença ativa.9 Com in inflammatory bowel disease. Am J Clin Nutr.
relação à DC e à RCUI, os resultados ainda são 2005;82:611-9.
controversos e maiores pesquisas são necessárias 11. Pinto Júnior PE, Habr-Gama A, Teixeira MG.
a fim de determinar a real eficácia, dose, duração Moléstia Inflamatória Intestinal. In: Waitzber
de uso, utilização de cepas bacterianas probió- DL (ed). Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na
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de antibióticos.9 12. Bannerjee K, Camacho-Hübner C, Babinska K,
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58 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

 Titulação dos Autores

Editorial Artigo 2: Diagnóstico das

Doenças Inflamatórias
Ana Teresa Pugas Carvalho
Intestinais.
Professora Associada da Disciplina de
Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva - HUPE-
Mariana G. Cabral
UERJ;
Chefe do ambulatório de DII - HUPE-UERJ; Médica Residente em Gastroenterologia - HUPE-
UERJ.
Doutora em Clínica Médica - PGCM-FCM-UERJ.
Endereço para correspondência: Flávio Abby
Av. Nossa Senhora de Copacabana 540-sala 808
Rio de Janeiro - RJ. CEP 22020-001 Médico do Ambulatório de Doença Inflamatória
Telefone: 21 2255-1968; 21 2257-9208. Intestinal - HUPE-UERJ;
Email: [email protected]
Titular em Endoscopia Digestiva pela Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Artigo 1: Etiopatogenia
Endereço para correspondência:
das Doenças Inflamatórias Hospital Universitário Pedro Ernesto - Disciplina
Intestinais. de Gastroenterologia /DII.
Boulevard 28 de setembro, 77, Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ
Barbara C. Esberard
Telefone: 55 21 2868-8258
Médica da Disciplina de Gastroenterologia e E-mail: [email protected]
Endoscopia Digestiva - HUPE-UERJ;
Mestranda - PGCM-FCM-UERJ.
Endereço para correspondência:
R. Mariz e Barros, 288 - Niterói - RJ
Telefone: 55 21 2711-1061
E-mail: [email protected]

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 9

Artigo 3: Manifestações Artigo 6: Tratamento
Extraintestiais das Doenças Cirúrgico na Retocolite
Inflamatórias Intestinais. Ulcerativa.
Ana Braunstein Grinman André da Luz Moreira
Médica do Serviço de Gastroenterologia Médico da Disciplina de Coloproctologia - HUPE-
HFSE-RJ; UERJ;
Chefe do Ambulatório de DII - HFSE-RJ; Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Mestre em Gastroenterologia Endereço para correspondência:
PGCM-FCM - UERJ. Praça Serzedelo Correa, 15/1007 - Copacabana
Rio de Janeiro - RJ. CEP 22040-050
Endereço para correspondência: Telefone: 55 21 2547-0801
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

Artigo 4: Tratamento Artigo 7: Tratamento

Convencional na Doença Cirúrgico na Doença de
Inflamatória Intestinal. Crohn.
Renata de Sá Brito Fróes André da Luz Moreira

Mestranda - PGCM-FCM - UERJ. (Vide Artigo 6).

Especialista em Gastroenterologia pela Federeção

Brasileira de Gastroenterologia (FBG);
Artigo 8: Tratamento
Especialista em Endoscopia Digestiva pela
Nutricional nas Doenças
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Inflamatórias Intestinais.
(SOBED).
Endereço para correspondência: Cristina F. Diestel
R. Jornalista Henrique Cordeiro 120, 1706, bl2
Nutricionista do Ambulatório de Doenças
Barra da Tijuca. Rio de Janeiro - RJ. CEP 22631-450
Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Telefone: 55 21 9183-7070
Gastroenterologia - HUPE-UERJ;
E-mail: [email protected]
Doutora em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas -
Artigo 5: Terapia Biológica. UERJ.

Mariana C. dos Santos

Ana Teresa Pugas Carvalho
Residente de Nutrição do Ambulatório de
(Vide Editorial).
Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Gastroenterologia - HUPE-UERJ.

Marcela D. Romi
Residentes de Nutrição do Ambulatório de
Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de
Gastroenterologia - HUPE-UERJ.
Endereço para correspondência:
Rua General Roca n.º 472/401 – Tijuca – RJ/RJ –
CEP 20521-070
Telefone: 55 21 8820-8858
E-mail: [email protected]

10 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Artigo 9: Inter-relação
entre a Periodontite e
a Doença Inflamatória
Intestinal.
Juliana S. B. Menegat
Professora da Disciplina de Periodontia - FOUERJ;
Doutoranda em Periodontia - FOUERJ.

Roberta R. Pedreira
Oficial de Carreira Dentista - PMERJ;
Mestre em Periodontia - FOUERJ.

Ricardo G. Fischer
Professor Titular da Disciplina de Periodontia -
FOUERJ;
Vice-Diretor - FOUERJ;
Doutor em Periodontia - FOUERJ.

Carlos Marcelo S. Figueredo

Procientista - UERJ.
Pesquisador do Depatamento de Periodontia do
Instituto Karolinska (Estocolmo)
Doutor em Periodontia - FOUERJ.
Endereço para correspondência:
Faculdade de Odontologia Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Av. Boulevard 28 de setembro, 157 – Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-530
Telefone: 21 2587-6382 / 9996-5530
E-mail: [email protected]

Artigo 10: Caso Clínico

da Doença Inflamatória
Intestinal.
André da Luz Moreira
(Vide Artigo 6).

Fotos de Pacientes do
Ambulatório de DII do
HUPE-UERJ.
Ana Teresa Pugas Carvalho
(Vide Editorial).

Ano 11, Outubro / Dezembro de 2012 11