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Gravidez gemelar: Visão geral

AUTOR: Stephen T Chasen, MD
EDITORES DE SEÇÃO: Débora Levine, MD, Lynn L Simpson, MD
EDITOR ADJUNTO: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.

Revisão da literatura atualizada até: março de 2024.

Última atualização deste tópico: 22 de maio de 2023.

INTRODUÇÃO

A gravidez gemelar está associada a taxas mais altas de quase todas as complicações
potenciais da gravidez única, com exceção da gravidez pós-termo e da macrossomia. O risco
mais grave é o nascimento prematuro, que é responsável pela maior parte do aumento da
mortalidade perinatal, da morbilidade neonatal e da morbilidade a longo prazo dos gémeos.
Taxas mais elevadas de restrição de crescimento fetal e anomalias congênitas também
contribuem para resultados adversos em nascimentos gemelares. Gêmeos monocoriônicos
têm anastomoses intravasculares na placenta e podem ter compartilhamento placentário
desigual, o que confere risco adicional de complicações graves exclusivas dessas gestações,
como síndrome de transfusão entre gêmeos, anemia gemelar, sequência de policitemia e
restrição seletiva do crescimento fetal, enquanto gêmeos monoamnióticos são também
correm risco de sequelas de emaranhamento do cordão umbilical.

Este tópico fornecerá uma visão geral das questões relacionadas à gravidez gemelar. Muitas
questões específicas relacionadas à gravidez gemelar são analisadas detalhadamente
separadamente, incluindo:

● (Veja "Gravidez gemelar: cuidados pré-natais de rotina" .)

● (Veja "Gravidez gemelar: Tratamento de complicações na gravidez" .)

● (Veja "Gravidez gemelar: Trabalho de parto e parto" .)

● (Consulte "Síndrome de transfusão gêmeo-gêmea: triagem, prevalência, fisiopatologia

e diagnóstico" e "Síndrome de transfusão gêmeo-gêmea: manejo e resultado" .)

● (Consulte "Sequência de anemia-policitemia gêmea (TAPS)" .)

 ● (Consulte "Restrição seletiva do crescimento fetal em gestações gemelares
monocoriônicas" .)

● (Consulte "Gestação multifetal: abordagem para parto com intervalo tardio" .)

● (Consulte "Gravidez gemelar monoamniótica (incluindo gêmeos siameses)" .)

● (Consulte "Sequência de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)" .)

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência - Aproximadamente 3,1 por cento dos recém-nascidos vivos são provenientes
de gestações gemelares, e os nascimentos gemelares são responsáveis ​por cerca de 97,5
por cento dos nascimentos múltiplos nos Estados Unidos [ 1 ].

Gêmeos dizigóticos são mais comuns que gêmeos monozigóticos: aproximadamente 70 e

30 por cento dos gêmeos, respectivamente (na ausência do uso de tecnologia de
reprodução assistida [ART]) [ 2 ]. A prevalência de gêmeos dizigóticos varia entre as
populações. Por outro lado, a prevalência de gêmeos monozigóticos é relativamente estável
em todo o mundo, de 3 a 5 por 1.000 nascimentos, e não é afetada por fatores específicos
do paciente, exceto aqueles submetidos à fertilização in vitro (FIV).

Fatores de risco — Os principais fatores que influenciam a prevalência de gêmeos

dizigóticos são:

● Utilização de tratamentos que melhoram a fertilidade – Os tratamentos que

melhoram a fertilidade aumentam substancialmente a prevalência da gravidez gemelar
em comparação com a concepção natural. Mais de um terço de todos os bebês gêmeos
nascidos nos Estados Unidos podem ser atribuídos a intervenções iatrogênicas (FIV,
indução da ovulação, superovulação mais inseminação intrauterina) [ 3 ]. Nos Estados
Unidos, os nascimentos de gêmeos aumentaram de 1 em 53 bebês em 1980 (antes da
ampla disponibilidade da fertilização in vitro) para um pico de 1 em 29 bebês em 2014
(após a ampla disponibilidade de TARV), depois diminuíram para 1 em 32 bebês em
2019 para 2021 (após orientação recomendando uma diminuição no número de
embriões transferidos por ciclo de fertilização in vitro) [ 1 ]. (Consulte "Estratégias para
controlar a taxa de gestação múltipla de alta ordem" .)

Gêmeos dizigóticos são mais comuns em gestações concebidas por fertilização in vitro
do que em gestações concebidas naturalmente (≥95 versus 70 por cento), uma vez que
alguns pacientes são submetidos à dupla transferência de embriões como parte da
fertilização in vitro. No entanto, a fertilização in vitro também parece aumentar o risco
de clivagem embrionária, aumentando assim a probabilidade de gêmeos
 monozigóticos. A fertilização in vitro é o único fator de risco conhecido para
gemelaridade monozigótica. (Consulte "Tecnologia de reprodução assistida: gravidez e
resultados maternos", seção sobre 'Múltiplos monozigóticos' .)

Gêmeos dizigóticos também são mais comuns em gestações concebidas apenas com
agentes indutores de ovulação (sem fertilização in vitro) do que em gestações
concebidas naturalmente, uma vez que esses medicamentos aumentam a
probabilidade de ovulação e fertilização de múltiplos oócitos.

● Idade materna – Aproximadamente um terço do aumento de nascimentos múltiplos

nas últimas décadas pode ser atribuído ao aumento da idade no parto. A frequência de
gêmeos dizigóticos concebidos naturalmente aumenta de duas a três vezes entre os 15
e os 35 anos [ 4 ]. Isso pode estar relacionado ao aumento na concentração do
hormônio folículo-estimulante com a idade [ 5 ], mas os indivíduos mais velhos
também são mais propensos a utilizar tratamentos de fertilidade.

Embora a idade materna afete a prevalência de gêmeos, ela não parece afetar
significativamente o resultado da gravidez gemelar [ 6-12 ]. Quando comparadas por
corionicidade e amnionicidade, gestantes ≥35 anos parecem ter o mesmo ou menor
risco de resultado perinatal adverso que gestantes mais jovens com gestações
gemelares em estudos observacionais [ 6,7,10,11 ].

● Área geográfica/raça – Variações significativas na prevalência de gêmeos dizigóticos

concebidos naturalmente ocorrem em todo o mundo. Em um relatório, gêmeos
dizigóticos concebidos naturalmente representaram 1,3 por 1.000 nascimentos no
Japão, 8 por 1.000 nascimentos nos Estados Unidos e na Europa e 50 por 1.000
nascimentos na Nigéria [ 13 ].

A geminação espontânea é mais comum na população negra do que na população

branca [ 14 ].

● Paridade - O aumento da paridade se correlaciona com um aumento da probabilidade

de nascimento de gêmeos dizigóticos, mesmo após ajuste para a idade materna [ 5 ].

● História familiar - A gemelaridade dizigótica parece ter um componente genético que

é expresso na mãe, mas pode ser herdado da mãe ou do pai [ 15 ]. Assim, uma mãe
corre maior risco de ter gêmeos se tiver histórico familiar de nascimentos gemelares. A
história familiar do pai biológico parece ter pouco ou nenhum efeito no risco de sua
parceira ter gêmeos; no entanto, ele poderia transmitir a característica familiar para
suas filhas. Esta teoria é apoiada por estudos de mapeamento genético em humanos e
animais que descobriram que variantes genéticas específicas expressas por oócitos ou
 células ovarianas eram pelo menos parcialmente responsáveis ​pela gemelaridade [
15,16 ].

● Peso e altura maternos – Gestantes com obesidade (índice de massa corporal [IMC]
≥30 kg/m 2 ) e indivíduos altos (≥65 polegadas [164 cm]) correm maior risco de
nascimento de gêmeos dizigóticos do que aqueles com baixo peso (IMC). <20 kg/m 2 )
ou curto (<61 polegadas [155 cm]) [ 17-19 ].

● Dieta – A dieta pode ser um fator importante que afeta a taxa de gemelaridade
dizigótica em algumas áreas geográficas, entre certas raças e em pessoas com hábitos
corporais específicos [ 5,20,21 ]. Por exemplo, alguns estudos relataram que a
suplementação de ácido fólico aumentou a taxa de gemelaridade [ 22 ]. No entanto,
houve várias limitações nesses estudos, o que poderia ter influenciado os resultados.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Gestações gemelares geralmente são identificadas pela primeira vez quando um exame de
ultrassom é realizado no início da gravidez para indicações como determinação da idade
gestacional ou presença de atividade cardíaca, medição da translucência nucal como parte
da triagem da síndrome de Down ou realização de um exame anatômico fetal.

Antes da realização de um ultrassom, pode-se suspeitar de gravidez gemelar com base no

exame físico (tamanho uterino grande para datas) ou história (presença de fatores de risco
para gestação múltipla). (Veja 'Fatores de risco' acima.)

DIAGNÓSTICO

O exame ultrassonográfico é o melhor método para diagnosticar a gestação gemelar. A

maioria das pacientes grávidas em países com recursos abundantes são submetidas a um
ou mais exames ultrassonográficos de rotina para fornecer informações detalhadas sobre o
desenvolvimento da gravidez, incluindo o número de fetos. Ensaios randomizados
comparando o exame ultrassonográfico de rotina com o ultrassom realizado apenas para
indicações clínicas provaram que um número significativo de gestações gemelares não é
reconhecido até o terceiro trimestre ou mesmo até o parto em pacientes que não são
submetidos ao exame ultrassonográfico de rotina [ 23,24 ]. Por exemplo:

● O estudo de diagnóstico por imagem pré-natal de rotina com ultrassom (RADIUS) de

mais de 15.000 gestações descobriu que quando um exame de ultrassom de rotina no
segundo trimestre não foi realizado, 38% das gestações gemelares não foram
diagnosticadas até depois de 26 semanas de gestação e 13% não foram diagnosticadas
até entrega [ 23 ].
 ● No Helsinki Ultrasound Trial, aproximadamente 25 por cento das gestações gemelares
não foram diagnosticadas antes das 21 semanas de gestação [ 24 ].

Em ambos os ensaios, nenhuma gravidez gemelar foi perdida quando um exame

ultrassonográfico foi realizado entre 15 e 22 semanas de gestação.

As diretrizes de triagem ultrassonográfica pré-natal variam em todo o mundo. Nos Estados

Unidos, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda o exame
ultrassonográfico para todas as gestantes, idealmente entre 18 e 22 semanas de gestação,
na ausência de indicações específicas (por exemplo, tamanho maior que as datas,
sangramento uterino, dor pélvica) [ 25 ]. (Consulte "Visão geral do exame de ultrassom em
obstetrícia e ginecologia", seção 'Ussonografia obstétrica' .)

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA SONOGRÁFICA

Determinação da idade gestacional — A idade gestacional é determinada por exame

ultrassonográfico, a menos que haja uma data conhecida de concepção (por exemplo,
transferência de embriões de gravidez concebida por fertilização in vitro [FIV]). Se houver
discrepância entre os gêmeos nas medidas biométricas utilizadas para estimar a idade
gestacional, o consenso geral é que a data estimada do parto (DPE) deve ser baseada nas
medidas do gêmeo maior [ 26,27 ]. Isto minimizará o risco de que um diagnóstico de
restrição de crescimento, comum em gestações múltiplas, seja perdido devido à
subestimação da idade gestacional.

A avaliação ultrassonográfica antes das 22 semanas de gestação fornece uma estimativa

precisa da idade gestacional, o que é importante em todas as gestações, mas
particularmente importante no manejo de gestações gemelares devido à sua maior
frequência de complicações. A avaliação precisa da idade gestacional é essencial para
cronometrar com precisão os vários testes de triagem e diagnóstico realizados durante a
gravidez, determinar se o crescimento fetal é normal para a idade gestacional e cronometrar
com precisão o parto. (Consulte "Avaliação pré-natal da idade gestacional, data do parto e
peso fetal" .)

Avaliação da corionicidade e amnionicidade — Determinar a amnionicidade e a

corionicidade é fundamental porque gêmeos monocoriônicos têm uma circulação
fetoplacentária compartilhada, o que os coloca em risco de complicações graves específicas
na gravidez, como síndrome de transfusão gemelar (TTTS), sequência de policitemia de
anemia gemelar (TAPS) , restrição seletiva do crescimento fetal (sFGR) e sequência de
perfusão arterial reversa dupla (TRAP) [ 28–32 ]. Além das complicações associadas à
gemelaridade monocoriônica, gêmeos monoamnióticos também correm risco de
emaranhamento de cordão umbilical e gêmeos siameses. Como essas complicações
aumentam o risco de morbidade neurológica e mortalidade perinatal em gêmeos
monocoriônicos em comparação com gêmeos dicoriônicos, as gestações gemelares
monocoriônicas e monoamnióticas são monitoradas de maneira diferente e mais rigorosa
do que as gestações gemelares dicoriônicas [ 29,30,33-36 ].

Técnica - A corionicidade e a amnionicidade são determinadas com mais precisão

ultrassonograficamente no primeiro trimestre após 7 semanas (sensibilidade ≥98 por cento [
37 ]), mas isso pode ser antes do primeiro reconhecimento da gravidez gemelar. A precisão é
menor, mas aceitável no início do segundo trimestre (sensibilidade ≥90 por cento [ 37 ]) [ 38-
44 ]. A avaliação ultrassonográfica das membranas fetais é mais difícil e menos precisa no
terceiro trimestre, especialmente no contexto de oligoidrâmnio.

A corionicidade e a amnionicidade são determinadas das seguintes maneiras:

● A identificação de duas placentas separadas é um indicador altamente confiável

de gêmeos dicoriônicos ( imagem 1 ). Este indicador geralmente só é útil no início
da gravidez, uma vez que placentas separadas geralmente aparecem fundidas mais
tarde na gestação. É importante ressaltar que uma única massa placentária visível não
é diagnóstica de gravidez monocoriônica, pois placentas separadas podem parecer
fundidas no início da gravidez. Raramente, uma placenta monocoriônica bilobada ou
com lobo succenturiado dá a aparência de duas placentas separadas [ 45 ].

● Presença/ausência da membrana entre os gêmeos e suas características

ultrassonográficas

• Monocoriônico/monoamniótico – A visualização de cordões umbilicais

entrelaçados (modo M com duas frequências cardíacas diferentes em alças
adjacentes do cordão) é diagnóstica de gêmeos monoamnióticos ( imagem 2 ),
mas o emaranhamento do cordão nem sempre é detectado.

Outro achado é que a membrana entre gêmeos está ausente em uma gravidez
gemelar monocoriônica/monoamniótica. A visualização da membrana entre
gêmeos torna-se mais difícil com o avanço da idade gestacional devido ao
apinhamento fetal, ao afinamento progressivo da membrana e, em alguns casos, ao
desenvolvimento de oligoidrâmnio em um ou ambos os sacos. Esses fatores podem
levar a um falso diagnóstico de gêmeos monocoriônicos/monoamnióticos. Por
outro lado, gêmeos monocoriônicos/monoamnióticos podem ser diagnosticados
erroneamente como gêmeos monocoriônicos/diamnióticos quando a separação do
âmnio e do córion é confundida com uma membrana entrelaçada.

No início da gestação (antes de 10 semanas), a membrana entre gêmeos pode ser

perdida e levar a um diagnóstico impreciso de gêmeos monoamnióticos. A
 avaliação do número de sacos vitelinos é útil nesses casos, pois gêmeos
monoamnióticos geralmente terão apenas um único saco vitelino.

• Dicoriônico/diamniótico – Uma membrana entrelaçada com o sinal de “pico duplo”

ou “lambda (λ)” indica gêmeos dicoriônicos. Este sinal refere-se a uma projeção
triangular de tecido que se estende entre as camadas da membrana entrelaçada de
uma placenta dicoriônica fundida ( imagem 3 ) [ 46 ]. É melhor visualizado entre
10 e 14 semanas, torna-se menos proeminente após 20 semanas de gestação e
pode desaparecer.

Uma pista adicional de que os gêmeos são dicoriônicos é que a membrana entre
gêmeos é mais espessa em gêmeos dicoriônicos do que em gêmeos
monocoriônicos, uma vez que a membrana dicoriônica/diamniótica consiste em
quatro camadas (ou seja, duas camadas de âmnio e córion) ( imagem 4 ),
enquanto a membrana entre gêmeos em uma gravidez monocoriônica/diamniótica
consiste apenas em duas camadas (apenas âmnio) ( imagem 5 ). Não há
consenso sobre o ponto de corte entre membranas finas e espessas; foram
sugeridos limiares de 1,5 a 2 mm no primeiro trimestre [ 42,47 ]. A diferença na
espessura da membrana é menos óbvia no final da gravidez [ 48,49 ]. Após o
primeiro trimestre, a identificação de fetos de sexos diferentes é um meio
altamente confiável de confirmar uma gravidez dicoriônica, razão pela qual as
diretrizes para ultrassonografia obstétrica incluem a avaliação da genitália quando
gêmeos são identificados [ 50 ].

• Monocoriônica/diamniótica – Uma membrana entrelaçada com o sinal “T” indica

uma placenta monocoriônica/diamniótica. Este sinal refere-se ao aparecimento da
fina membrana entrelaçada composta por dois âmnios à medida que se desprende
da placenta em um ângulo de 90°.

O número de camadas de membrana córion e âmnio na membrana entrelaçada pode ser

contado, mas é tecnicamente difícil; portanto, este método não é comumente empregado. É
melhor realizado entre 16 e 24 semanas de gestação usando imagens ampliadas de alta
resolução com a membrana perpendicular ao feixe de ultrassom.

Em um estudo que incluiu mais de 600 gestações gemelares com 11 a 14 semanas de

gestação em um centro de referência terciário, o uso do sinal T, sinal lambda e número de
placentas teve sensibilidade de 100 por cento e especificidade de 99,8 por cento para
determinar a monocorionicidade, com apenas uma gravidez dicoriônica atribuída
incorretamente como monocoriônica [ 51 ]. Um hematoma placentário impediu o
diagnóstico do sinal T ou lambda na gravidez atribuída incorretamente. Outros estudos
menores relataram sensibilidade de 90 a 100 por cento e especificidade de 97,4 a 99,5 por
cento usando esses marcadores e o sexo fetal. Em uma revisão sistemática da precisão do
sinal lambda sozinho (2.292 gêmeos, nove estudos), a sensibilidade para prever a
dicorionicidade foi de 99% (IC 95% 98-100) e a especificidade foi de 95% (IC 95% 92-97) [ 52 ].
A sensibilidade agrupada da ausência do sinal lambda para prever a monocorionicidade foi
de 96 por cento (IC 95% 92-98) e a especificidade agrupada foi de 99 por cento (IC 95% 98-
99).

Armadilhas no diagnóstico ultrassonográfico de corionicidade e amnionicidade —

Existem inúmeras razões para a precisão imperfeita da ultrassonografia, e os médicos
devem estar atentos à possibilidade de uma exceção às regras usuais para atribuir
corionicidade e amnionicidade. Por exemplo, deve-se ter cuidado ao avaliar a presença ou
ausência de uma membrana entre gêmeos no início do primeiro trimestre
(aproximadamente 7 a 9 semanas), quando o âmnio pode não ser facilmente detectável e
levar ao diagnóstico incorreto de gêmeos monoamnióticos. Nesta idade gestacional
precoce, identificar os sacos vitelinos é útil: dois sacos vitelinos sugerem gêmeos
diamnióticos e um saco vitelino sugere gêmeos monoamnióticos. A amnionicidade deve ser
confirmada em ultrassonografia posterior, pois foram relatadas discrepâncias (p. ex.,
gêmeos diamnióticos com um saco vitelino, gêmeos monoamnióticos com dois sacos
vitelinos).

Outras possíveis armadilhas são que uma placenta monocoriônica pode ser bipartida e
aparecer como duas placentas separadas (mas imagens cuidadosas revelarão que estão
presentes anastomoses vasculares entre os lobos e, portanto, risco de TTTS), e raramente
gêmeos monozigóticos apresentam discordância no sexo fenotípico. Uma extensa revisão
do diagnóstico e das armadilhas na avaliação da corionicidade e da amnionicidade está
disponível em outro lugar [ 53 ].

Relação entre corionicidade, amnionicidade e zigosidade — Gêmeos dizigóticos ou

“fraternos” ocorrem a partir da ovulação e fertilização de dois oócitos, o que resulta em
placentação dicoriônica/diamniótica e duas placentas separadas ( algoritmo 1 ). Foram
relatados casos raros de gêmeos dizigóticos com placentação monocoriônica após
tecnologia de reprodução assistida (TARV), com etiologia inexplicável [ 54-58 ]. Raramente,
gêmeos dizigóticos também foram relatados após transferência de um único embrião.

Gêmeos monozigóticos ou “idênticos” resultam da ovulação e fertilização de um único óvulo,

com posterior divisão do zigoto ( algoritmo 1 ). O momento da divisão do óvulo
geralmente determina a placentação. Gêmeos monozigóticos podem ter duas placentas
separadas (dicoriônica/diamniótica) ou uma placenta que geralmente é
monocoriônica/diamniótica, mas raramente monocoriônica/monoamniótica. No entanto,
relatos de casos de gemelaridade atípica (por exemplo, gêmeos quiméricos, gêmeos
espelhados, gêmeos monozigóticos discordantes, gêmeos de corpo polar) levantaram
hipóteses para outros mecanismos de gemelaridade monozigótica [ 59 ].
Gravidez múltipla sesquizigótica (latim que significa "um e meio" zigotos) é o termo usado
para descrever um raro intermediário entre gemelaridades monozigóticas e dizigóticas que
se acredita envolver a fertilização de um óvulo por dois espermatozoides. No óvulo
fertilizado, ocorre uma variedade independente (heterogônica) dos dois genomas paternos
e um genoma materno, formando em última análise um blastômero quimérico que sofre
um evento de geminação [ 60 ]. Os gémeos subsequentes são geneticamente idênticos
entre si no que diz respeito aos genes maternos, mas diferem no que diz respeito aos genes
paternos, partilhando aproximadamente 78 por cento da informação genómica paterna
num caso bem documentado.

Do ponto de vista da imagem, aproximadamente 80 a 90 por cento das placentas

dicoriônicas estão associadas a gêmeos dizigóticos e o restante está associado a gêmeos
monozigóticos. A determinação da zigosidade de gêmeos do mesmo sexo é discutida
abaixo. (Veja 'Determinando a zigostiia de gêmeos do mesmo sexo' abaixo.)

Uso de NIPS para determinar a zigosidade – É possível determinar a zigosidade

com triagem pré-natal não invasiva (NIPS) usando testes de DNA livre de células baseados
em polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) [ 61,62 ]. Este teste pode auxiliar na avaliação
da corionicidade quando os achados ultrassonográficos não são claros. Um pequeno estudo
prospectivo cego para validar um NIPS baseado em polimorfismo de nucleotídeo único
relatou 100 por cento de precisão para zigosidade para todas as 29 amostras de gêmeos
monozigóticos e 64 dizigóticos nas quais um resultado foi relatado; outras duas amostras
não produziram resultado [ 61 ]. Embora a amnionicidade e a corionicidade em gêmeos
monozigóticos reflitam o momento da divisão zigótica, os gêmeos dizigóticos serão
dicoriônicos em quase todos os casos. No entanto, como existem casos muito raros de
gêmeos dizigóticos monocoriônicos, a tontura apenas no NIPS muito raramente não
confirma a dicorionicidade [ 63 ].

Outros achados ultrassonográficos potencialmente significativos — Além da avaliação

da idade gestacional e da corionicidade e amnionicidade dos gêmeos, o exame
ultrassonográfico do primeiro trimestre pode detectar anormalidades associadas a
resultados adversos. Estes incluem discordância no comprimento cabeça-nádega (que pode
estar associada a aneuploidia ou TTTS), translucência nucal aumentada (que pode estar
associada a aneuploidia, anomalias congênitas, sequência TRAP ou TTTS) e algumas
anomalias congênitas. (Consulte "Diagnóstico e resultado do atraso de crescimento no
primeiro trimestre", seção sobre 'Gravidez gemelar' e "Translucência nucal aumentada e
higroma cístico" e "Sequência de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)" .)

No segundo e terceiro trimestres, a ultrassonografia é usada para rastrear anomalias

congênitas, anomalias cromossômicas, restrição de crescimento e distúrbios associados à
placentação monocoriônica. A triagem para comprimento cervical curto também é realizada
por alguns provedores, embora faltem intervenções baseadas em evidências entre
gestações gemelares com comprimento cervical curto. As intervenções propostas incluíram
progesterona vaginal ou cerclagem, que apresentam resultados mistos em estudos
prospectivos. (Consulte "Gravidez gemelar: cuidados pré-natais de rotina", seção 'Triagens' .)

Rotulagem de cada gêmeo — É importante usar uma estratégia consistente para

identificar e rotular cada gêmeo em exames seriados no segundo e terceiro trimestres. Em
geral, o gêmeo A é o gêmeo apresentador e o gêmeo B é o gêmeo não presente. Como
pode surgir confusão quando o gêmeo apresentador parece mudar de posição, é
importante descrever a posição da placenta e o sexo de cada gêmeo. Em gêmeos do mesmo
sexo, cada gêmeo pode ser identificado com base em sua orientação em relação ao outro
gêmeo: lateral esquerda ou direita para gêmeos posicionados próximos um do outro e
superior (fundal) ou inferior (cervical) para gêmeos posicionados verticalmente. O gêmeo
apresentador em gêmeos orientados lateralmente pode parecer mudar ao longo do tempo,
mas o gêmeo inferior de gêmeos orientados verticalmente provavelmente permanecerá o
gêmeo apresentador durante a gravidez [ 64 ]. Documentar os locais de implantação
placentária (anterior, posterior, lateral) e os locais e tipos de inserção do cordão placentário
(por exemplo, marginal versus central, normal versus velamentoso) também é útil.

Os gêmeos podem não nascer na ordem esperada na ultrassonografia pré-natal

(denominada troca perinatal), especialmente quando nascidos por cesariana.

CUIDADOS PRÉ-NATAIS

O atendimento pré-natal de rotina de pacientes com gestações gemelares apresenta

algumas diferenças em relação ao atendimento pré-natal de rotina de gestações únicas (por
exemplo, maior ganho de peso gestacional, pequenas diferenças na suplementação de
micronutrientes, administração rotineira de profilaxia para pré-eclâmpsia, diferenças na
escolha do método para triagem da síndrome de Down, e a frequência e o objetivo do
monitoramento ultrassonográfico). O cuidado pré-natal de gestações gemelares é revisado
em detalhes separadamente. (Veja "Gravidez gemelar: cuidados pré-natais de rotina" .)

TIPOS DE COMPLICAÇÕES

Gêmeos desaparecidos - A redução espontânea precoce de gravidez gemelar para

gravidez única (ou seja, gêmeos desaparecidos) é comum, ocorrendo em 7 a 36 por cento
das gestações gemelares por fertilização in vitro (FIV) [ 65-67 ]. Não está claro se a taxa é
semelhante em gestações concebidas naturalmente, que não são rotineiramente
visualizadas desde os primeiros estágios da gravidez. Embora alguns estudos relatem que
um gêmeo desaparecido aumenta o risco do sobrevivente de baixo peso ao nascer e um
recém-nascido pequeno para a idade gestacional em comparação com gestações em que
um filho único foi concebido, outros relataram riscos equivalentes de resultados adversos [
65-74 ]. A discordância pode estar relacionada às diferenças entre os estudos na faixa de
idade gestacional do gêmeo desaparecido no momento do falecimento e às diferenças nas
técnicas de fertilização in vitro nos resultados perinatais. Independentemente disso, o risco
de resultados adversos de gestações com gêmeos desaparecidos é menor do que com uma
gravidez gemelar em andamento.

Em geral, um gêmeo dicoriônico desaparecido não tem efeito adverso sobre o gêmeo
sobrevivente [ 75 ]; no entanto, o gêmeo falecido pode afetar os resultados dos testes de
DNA livre de células quando usado para rastrear aneuploidias comuns (consulte "Triagem
pré-natal para aneuploidias comuns usando DNA livre de células", seção sobre 'Resultados
falsos positivos e falsos negativos' ) . Um gêmeo monocoriônico desaparecido pode não ter
efeito sobre o co-gêmeo sobrevivente, mas os dados são limitados.

Em comparação, a morte fetal única mais tarde na gravidez pode ter consequências
adversas, particularmente em gémeos monocoriónicos. (Veja "Gravidez gemelar:
Tratamento de complicações na gravidez", seção sobre 'Morte de um gêmeo' .)

Complicações fetais

Todos os gêmeos - Todas as gestações gemelares apresentam taxas mais altas das
seguintes complicações fetais do que gestações únicas [ 76 ]:

● Restrição de crescimento (ver "Gravidez gemelar: cuidados pré-natais de rotina", seção

sobre 'Rastreamento de restrição e discordância de crescimento fetal' e "Gravidez
gemelar: manejo de complicações na gravidez", seção sobre 'Restrição e discordância
de crescimento' )

● Anomalias congênitas (ver "Gravidez gemelar: cuidados pré-natais de rotina", seção

sobre 'Rastreamento de anomalias congênitas' e "Gravidez gemelar: tratamento de
complicações na gravidez", seção sobre 'Restrição e discordância de crescimento' )

● Nascimento prematuro (ver "Gravidez gemelar: Tratamento de complicações na

gravidez", seção sobre 'Trabalho de parto prematuro e nascimento' )

As taxas de gravidez pós-termo e macrossomia são mais baixas do que em gestações únicas.

Gêmeos monocoriônicos - As seguintes complicações fetais são particularmente

preocupantes em gestações gemelares monocoriônicas e geralmente derivam da circulação
placentária compartilhada [ 28-32 ]:

● Síndrome de transfusão feto-fetal (TTTS) – O fluxo sanguíneo desequilibrado nos

vasos anastomóticos ao longo da placa equatorial da placenta compartilhada resulta
 em STFF, que é caracterizado por oligoidrâmnio (incluindo anidrâmnio) em um saco
amniótico e polidrâmnio no outro saco ( tabela 1 ) . A translucência nucal no
primeiro trimestre> percentil 95 em um ou ambos os fetos e a discordância do
comprimento cabeça-nádega ≥10 por cento no primeiro trimestre parecem ser
preditores modestos de TTTS futuro [ 77 ]. (Consulte "Síndrome de transfusão gêmeo-
gêmea: triagem, prevalência, fisiopatologia e diagnóstico" e "Síndrome de transfusão
gêmeo-gêmea: manejo e resultado" .)

● Sequência de policitemia de anemia gemelar (TAPS) – TAPS é uma variante do TTTS

em que um gêmeo é anêmico e o outro gêmeo é policitêmico. O diagnóstico pré-natal
é geralmente baseado na velocidade sistólica de pico da artéria cerebral média (MCA-
PSV) >1,5 múltiplos da mediana (MoM) em um gêmeo e <0,8 MoM no outro gêmeo sem
discordância do volume de líquido amniótico ( tabela 1 ). O distúrbio é causado por
anastomoses arteriovasculares placentárias muito pequenas que permitem o lento
fluxo unidirecional de sangue de um gêmeo doador (anêmico) para um gêmeo
receptor (pletórico). (Consulte "Sequência de anemia-policitemia gêmea (TAPS)" .)

● Restrição seletiva do crescimento fetal (sFGR) – sFGR é definida de várias maneiras

como:

• Peso estimado de um gêmeo abaixo do percentil 10 , ou

• Discordância nos pesos estimados dos gêmeos superior a 25 por cento, onde:

Discordância = peso do gêmeo maior – peso do gêmeo menor/peso do gêmeo maior

O sFGR foi classificado em três tipos ( tabela 2 ). Muitas vezes é devido ao

compartilhamento desigual da placenta (discordância no território placentário), mas
outros fatores podem desempenhar um papel (por exemplo, anormalidades na
inserção do cordão umbilical, divisão desigual da massa celular inicial, desequilíbrio no
fluxo bidirecional entre as circulações) [ 78 ]. O sFGR compartilha algumas
características com o TTTS e o TAPS, mas o diagnóstico diferencial geralmente é
facilmente alcançado ( tabela 1 ). (Consulte "Restrição seletiva do crescimento fetal
em gestações gemelares monocoriônicas" .)

● Sequência de perfusão arterial reversa de gêmeos (TRAP) – TRAP é uma

complicação rara de gêmeos monocoriônicos em que um gêmeo vivo perfunde um
gêmeo não vivo (acárdico) através de canais vasculares patentes. (Consulte "Sequência
de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)" .)

● Morte fetal única – O risco de morte fetal em gêmeos monocoriônicos excede o de

gêmeos únicos e gêmeos dicoriônicos. De preocupação adicional, um único
falecimento fetal de um gêmeo de um par monocoriônico pode causar morbidade ou
 mortalidade no co-gêmeo devido à sua circulação placentária compartilhada. Em uma
série retrospectiva de 1.000 gestações gemelares consecutivas ≥24 semanas de
gestação, o risco de morte fetal única antes do parto em gêmeos diamnióticos
monocoriônicos foi mais de três vezes maior do que em gêmeos dicoriônicos (3,6
versus 1,1 por cento dos pares de gêmeos) e ocorreu em gêmeos aparentemente
normais. monitorado de perto [ 79 ]. (Veja "Gravidez gemelar: Tratamento de
complicações na gravidez", seção sobre 'Morte de um gêmeo' .)

● Anomalias congênitas – Gêmeos monocoriônicos apresentam uma taxa maior de

anomalias congênitas do que gêmeos dicoriônicos e únicos. As anomalias têm uma
alta taxa de concordância, mas podem ser discordantes. (Consulte "Gravidez gemelar:
cuidados pré-natais de rotina", seção sobre 'Rastreamento de anomalias congênitas' e
"Gravidez gemelar: tratamento de complicações na gravidez", seção sobre 'Anomalias
congênitas discordantes' .)

Gêmeos monoamnióticos — Além dos problemas de placentação diamniótica

monocoriônica descritos acima, as seguintes complicações fetais são particularmente
preocupantes em gestações gemelares monoamnióticas:

● Emaranhamento de cordões entre gêmeos – O emaranhamento de cordões é

comum em gêmeos monoamnióticos e pode levar à morte fetal. (Veja "Gravidez
gemelar monoamniótica (incluindo gêmeos siameses)", seção sobre 'Enredamento de
cordão umbilical' .)

● Gêmeos siameses – Os gêmeos siameses são classificados de acordo com o local

anatômico da união (por exemplo, tórax, cabeça) com o sufixo “pagus” (que significa
fixo [por exemplo, toracópago]). Os achados na ultrassonografia incluem
monoamnionicidade, pele contígua, órgãos compartilhados, gêmeos que permanecem
na mesma orientação um do outro, escoliose fetal, posicionamento incomum dos
membros e mais de três vasos na medula [ 80 ]. Defeitos congênitos associados não
relacionados à área de fusão são comuns, assim como o natimorto. Ultrassonografia e
ecocardiografia detalhadas, possivelmente com ressonância magnética adicional, são
essenciais para determinar a extensão da deformidade, aconselhar os pais sobre o
prognóstico e preparar-se para um possível tratamento cirúrgico pós-natal [ 80-83 ]. O
parto de bebês potencialmente viáveis ​é sempre por cesariana. (Veja "Gravidez
gemelar monoamniótica (incluindo gêmeos siameses)", seção sobre 'Gêmeos
siameses' .)

Complicações maternas - Embora os pacientes que carregam gêmeos corram maior risco
de alguns resultados adversos do que aqueles que carregam filhos únicos [ 84 ], a
corionicidade e a amnionicidade não parecem impactar esse risco na maioria dos estudos [
85-88 ]. Alguns estudos relataram um risco maior de complicações na gravidez em gêmeos
concebidos por fertilização in vitro, mas os dados são inconsistentes e a associação pode ser
devida a fatores relacionados à infertilidade, e não à tecnologia de reprodução assistida.

● Alterações hemodinâmicas maternas – A gravidez gemelar resulta em maiores

alterações hemodinâmicas maternas do que a gravidez única [ 89-92 ]. Indivíduos que
carregam gêmeos têm um débito cardíaco 20% maior e um aumento de 10 a 20%
maior no volume plasmático do que aqueles com gravidez única, o que aumenta o
risco de edema pulmonar quando outros fatores de risco também estão presentes [
89,90 ]. A anemia fisiológica é comum, embora a massa de glóbulos vermelhos
aumente mais na gravidez gemelar do que na gravidez única. (Veja "Anemia na
gravidez" .)

● Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia – Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia

são mais comuns em pacientes grávidas de gêmeos (para cada distúrbio: 13 por cento
em gêmeos versus 5 a 6 por cento em gravidez única) [ 87,93 ]. O extremo grave do
espectro (pré-eclâmpsia grave precoce e síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas
elevadas, plaquetas baixas]) tende a ocorrer com mais frequência em gestações
múltiplas do que em gestações únicas [ 93 ]. (Consulte "Gravidez gemelar: cuidados
pré-natais de rotina", seção sobre 'Prevenção da pré-eclâmpsia' e "Gravidez gemelar:
tratamento de complicações na gravidez", seção sobre 'Pré-eclâmpsia' .)

● Diabetes gestacional – Não está claro se o diabetes gestacional é mais comum em

gestações gemelares [ 94-98 ]. A triagem, o diagnóstico e o manejo são semelhantes
aos de uma gravidez única. (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: triagem,
diagnóstico e prevenção" e "Diabetes mellitus gestacional: controle da glicose e
prognóstico materno" .)

Recém-nascidos grandes para a idade gestacional parecem ser menos comuns em

gestações gemelares complicadas por diabetes gestacional do que em gestações
únicas complicadas por esse distúrbio [ 99 ].

● Outros – Os seguintes distúrbios maternos são observados com mais frequência em

gestantes com gestação múltipla [ 100-102 ]:

• Pápulas e placas urticariformes pruriginosas da gravidez (PUPPP). (Veja

"Dermatoses da gravidez" .)

• Colestase intra-hepática da gravidez. (Veja "Colestase intra-hepática da gravidez" .)

• Fígado gorduroso agudo da gravidez. (Veja "Fígado gorduroso agudo da gravidez" .)

• Anemia por deficiência de ferro. (Veja "Anemia na gravidez" .)

 • Hiperêmese gravídica. (Consulte "Náuseas e vômitos durante a gravidez:
tratamento e resultados" e "Náuseas e vômitos durante a gravidez: achados clínicos
e avaliação" .)

• Abrupção. (Consulte "Descolamento prematuro da placenta: fisiopatologia,

características clínicas, diagnóstico e consequências" e "Descolamento prematuro
da placenta: manejo e prognóstico a longo prazo" .)

• Tromboembolismo. O risco aumentado de trombose está relacionado, pelo menos

em parte, ao aumento da prevalência de hospitalização pré-parto e parto cesáreo
dessas pacientes. (Veja "Trombose venosa profunda na gravidez: apresentação
clínica e diagnóstico" .)

GESTÃO DE COMPLICAÇÕES

(Veja "Gravidez gemelar: Tratamento de complicações na gravidez" .)

GESTÃO DE TRABALHO E ENTREGA

Em gestações gemelares não complicadas, a tomada de decisão quanto ao momento e via

de nascimento baseia-se na corionicidade, amnionicidade e apresentação de ambos os
gêmeos. Em gestações gemelares complicadas, a tomada de decisão também considera a
complicação específica, como acontece com gestações únicas. (Consulte "Gravidez gemelar:
Trabalho de parto e parto", seção sobre 'Momento do parto' e "Gravidez gemelar: Trabalho
de parto e parto", seção sobre 'Escolha da via de parto' .)

O manejo do trabalho de parto em gestações gemelares é geralmente semelhante ao de

gestações únicas, mas uma abordagem prudente é fazer com que a paciente dê à luz em
uma sala onde o parto cesáreo possa ser realizado, se necessário. A equipe pediátrica deve
estar disponível para auxiliar na transição de cada recém-nascido, incluindo a reanimação,
se necessário, e a unidade deve ser capaz de fornecer o nível de cuidados neonatais
adequado ao risco. (Veja "Gravidez gemelar: Trabalho de parto e parto", seção sobre
'Gerenciamento do trabalho de parto' e "Trabalho de parto e parto: Gerenciamento do
primeiro estágio normal" .)

RESULTADO

Taxa de natalidade prematura

 ● As gestações gemelares têm uma taxa de natalidade prematura mais elevada do que
as gestações únicas e uma taxa de natalidade prematura mais baixa do que as
gestações triplas, conforme mostrado na tabela ( tabela 3 ).

● O risco de nascimento prematuro (e morte) em gêmeos é afetado pela corionicidade e

amnionicidade, conforme mostrado na tabela ( tabela 4 ) [ 103 ].

Morbidade e mortalidade neonatal/infantil

● A mortalidade infantil em gêmeos é significativamente maior do que a de filhos únicos

(21 versus 5 por 1.000 nascidos vivos) [ 104 ].

● Por diversas razões, a morbidade e mortalidade neonatal tendem a ser mais baixas nos
primogênitos do que nos segundos nascidos, independentemente da via de
nascimento. Em uma revisão sistemática de estudos observacionais, a morbidade
neonatal geral do primeiro e segundo gêmeos foi de 3,0 e 4,6 por cento,
respectivamente (odds ratio [OR] 0,53, IC 95% 0,39-0,70), e a mortalidade neonatal
geral foi de 0,3 e 0,6 por cento, respectivamente (OR 0,55, IC 95% 0,38-0,81) [ 105 ].

O maior risco de resultados neonatais adversos em segundos filhos gêmeos está

provavelmente relacionado ao menor peso ao nascer; maior frequência de má
apresentação, prolapso medular e descolamento de cordão; e maior frequência de
manobras obstétricas no parto [ 106-110 ]. Esses fatores muitas vezes levam ao
nascimento do segundo gêmeo por cesariana e explicam, pelo menos em parte, a
maior morbidade neonatal do segundo gêmeo após o parto combinado
(vaginal/cesariana; 19,8 por cento) em comparação com o parto vaginal (9,5 por cento;
OR 0,55, 95). % CI 0,41-0,74) ou parto cesáreo (9,8 por cento; OR 0,47, IC 95% 0,43-0,53)
de ambos os gêmeos [ 105 ].

Informações adicionais sobre os resultados dos recém-nascidos estão disponíveis

separadamente. (Veja "Complicações neonatais de nascimentos múltiplos" .)

Morbidade materna – As complicações maternas no parto são geralmente mais comuns

em gestações gemelares do que em gestações únicas. Num grande estudo de caso-controle
realizado na França, a incidência de morbidade materna aguda grave em gêmeos e filhos
únicos foi de 6,2 por cento (197 de 3.202, IC de 95% 5,3-7,1) e 1,3 por cento (2.303 de
179.107, IC de 95% 1,2-1,3). ), respectivamente, e o maior risco em gêmeos permaneceu
após o ajuste para fatores de confusão (OR ajustado 4,2, IC 95% 3,1-5,8) [ 111 ]. O risco
aumentado foi semelhante para complicações pré-parto e intraparto/pós-parto e
independentemente da fonte subjacente de morbidade (hemorragia grave, complicações
hipertensivas graves ou outras condições).
Numa análise patológica, o parto cesáreo em si foi a fonte atribuível de apenas 20,6 por
cento (IC 95% 12,9-28,2) do risco total de morbidade materna aguda grave intraparto/pós-
parto associada à gravidez gemelar. No entanto, a via de nascimento não pareceu ser um
fator de risco importante para a morbidade materna em outros estudos. No Twin Birth
Study (1.398 gestações), a taxa de morte ou morbidade materna grave em pacientes
designadas aleatoriamente para cesariana planejada foi semelhante àquelas designadas
para parto vaginal planejado (7,3 versus 8,5 por cento; OR 0,86, IC 95% 0,65- 1.13) [ 112 ].
Um grande estudo prospectivo incluindo mais de 8.000 gestações gemelares também
descobriu que as taxas de morbidade materna aguda grave eram semelhantes para
pacientes que planejaram parto vaginal e aquelas que planejaram parto cesáreo (5,4 e 6,1
por cento, respectivamente) [ 113 ]. Estudos retrospectivos menores relataram resultados
inconsistentes.

DETERMINANDO A ZIGOSTIA DE GÊMEOS DO MESMO SEXO

A zigosidade pode ser determinada de forma conclusiva usando análise detalhada do tipo
sanguíneo ou marcadores de DNA [ 114 ].

É importante para alguns pais e gêmeos saber se gêmeos do mesmo sexo são
monozigóticos (em termos leigos, "idênticos").

● Se a corionicidade for conhecida, os gêmeos monocoriônicos são virtualmente sempre

idênticos, enquanto os gêmeos dicoriônicos são idênticos em 18% das gestações
gemelares concebidas naturalmente. (Veja 'Relação entre corionicidade, amnionicidade
e zigosidade' acima.)

● Se a corionicidade não for conhecida, com base em um estudo genotípico e placentário

de 668 pares de gêmeos consecutivos em Birmingham, Inglaterra, os pais de gêmeos
concebidos naturalmente podem ser informados na sala de parto que 37% de todos os
gêmeos do mesmo sexo são idênticos [ 115 ].

Estas proporções não se aplicam a gestações concebidas por fertilização in vitro (FIV), onde
gêmeos dicoriônicos geralmente resultam de dupla transferência e implantação de
embriões e, portanto, são dizigóticos. No entanto, um embrião transferido pode dividir-se
após a transferência, resultando em gêmeos dicoriônicos monozigóticos. Curiosamente, em
gestações de fertilização in vitro, a taxa de gemelaridade monozigótica parece ser maior do
que em gestações concebidas naturalmente (2,3 versus 0,4 por cento das gestações) [ 116 ].

Além disso, há vários casos relatados de gêmeos dizigóticos com placentação

monocoriônica [ 54-56,117-119 ]. Estudos de sangue nesses gêmeos demonstram
quimerismo. A patogênese da gemelaridade dizigótica monocoriônica não foi explicada,
mas pode estar relacionada à tecnologia de reprodução assistida (por exemplo, ambiente de
cultura in vitro, duração prolongada da cultura, manipulação do ovócito e do esperma),
embora a ocorrência também tenha sido relatada em gestações concebidas naturalmente. [
118 ].

Ao aconselhar os pais de gêmeos monocoriônicos de sexo discordante, as possibilidades

que devem ser abordadas incluem a perda pós-zigótica de um cromossomo Y em um gêmeo
46,XY, resultando em um gêmeo 45,X e um gêmeo 46,XY; casos raros de gêmeos dizigóticos
com quimerismo sanguíneo; e um distúrbio de diferenciação sexual em um dos gêmeos.
Muitos casos de gêmeos dizigóticos monocoriônicos provavelmente não são reconhecidos
porque os recém-nascidos são do mesmo sexo.

CUIDADOS PÓS-PARTO

Os cuidados pós-parto são semelhantes aos de pacientes com partos únicos. (Ver “Visão
geral do período pós-parto: fisiologia normal e cuidados maternos de rotina” e “Visão geral
do período pós-parto: distúrbios e complicações” .)

Questões relacionadas à amamentação de gêmeos, cuidados com o recém-nascido e apoio

familiar são analisadas separadamente. (Veja "Complicações neonatais de nascimentos
múltiplos" .)

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links de diretrizes
da sociedade: Gestação múltipla" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis ​com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)

● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: ter gêmeos (noções básicas)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Diagnóstico – O exame ultrassonográfico de rotina no primeiro ou no início do

segundo trimestre é o melhor método para garantir o diagnóstico precoce de uma
gravidez gemelar, estabelecer uma idade gestacional precisa e determinar a
amnionicidade e a corionicidade. (Consulte 'Diagnóstico' acima e 'Avaliação diagnóstica
ultrassonográfica' acima.)

● Corionicidade – Os indicadores mais confiáveis ​de gêmeos dicoriônicos são a

identificação de duas placentas separadas e sexo fetal discordante. Se houver uma
única massa placentária, a corionicidade e a amnionicidade são determinadas pela
identificação de uma membrana entrelaçada e exame desta membrana para o pico
duplo ou sinal lambda (gêmeos dicoriônicos), sinal T (gêmeos
monocoriônicos/diamnióticos), espessura (espesso para gêmeos dicoriônicos).
gêmeos) e número de camadas (quatro camadas para gêmeos dicoriônicos). (Veja
'Avaliação de corionicidade e amnionicidade' acima.)

Gêmeos monocoriônicos do mesmo sexo são virtualmente sempre “idênticos”,

enquanto gêmeos dicoriônicos do mesmo sexo são “idênticos” em 18% dos casos. Se a
corionicidade não for conhecida, os pais de gêmeos concebidos naturalmente podem
ser informados de que 37% de todos os gêmeos do mesmo sexo são idênticos. (Veja
'Avaliação da corionicidade e amnionicidade' acima e 'Determinação da zigostiia de
gêmeos do mesmo sexo' acima.)

● Zigosidade – Gêmeos dizigóticos (fraternos) são mais comuns do que gêmeos

monozigóticos (idênticos) ( algoritmo 1 ), aproximadamente 70 e 30 por cento dos
gêmeos, respectivamente (na ausência do uso de tecnologia de reprodução assistida).
A prevalência de gêmeos dizigóticos varia entre as populações, enquanto a prevalência
de gêmeos monozigóticos é relativamente estável em todo o mundo, de 3 a 5 por
1.000 nascimentos. (Veja 'Prevalência' acima e 'Relação entre corionicidade,
amnionicidade e zigosidade' acima.)

● Complicações – Todas as gestações gemelares apresentam risco aumentado de parto

prematuro, anomalias congênitas e restrição de crescimento em comparação com
 gestações únicas, embora os gêmeos estejam associados a taxas mais baixas de
gravidez pós-termo e macrossomia. Gêmeos monocoriônicos apresentam risco
significativamente maior de resultados perinatais adversos do que gêmeos
dicoriônicos ( tabela 4 ). Eles também correm o risco de complicações únicas na
gravidez, como síndrome de transfusão gemelar, sequência de policitemia de anemia
gemelar, sequência de perfusão arterial reversa de gêmeos e restrição seletiva do
crescimento fetal. Gêmeos monoamnióticos correm risco de emaranhamento de
cordão umbilical e gêmeos siameses. (Veja 'Tipos de complicações' acima.)

● Assistência pré-natal – A assistência pré-natal de rotina de pacientes com gestações

gemelares apresenta algumas diferenças em relação à assistência pré-natal de rotina
de gestações únicas (por exemplo, maior ganho de peso gestacional, pequenas
diferenças na suplementação de micronutrientes, administração rotineira de profilaxia
de pré-eclâmpsia, diferenças na escolha do método para Down triagem da síndrome e
a frequência e alvo do monitoramento ultrassonográfico). O cuidado pré-natal de
gestações gemelares é revisado em detalhes separadamente. (Veja "Gravidez gemelar:
cuidados pré-natais de rotina" .)

● Parto – Em gestações gemelares não complicadas, a tomada de decisão quanto ao

momento e via de nascimento é baseada na corionicidade, amnionicidade e
apresentação de ambos os gêmeos. Em gestações gemelares complicadas, a tomada
de decisão também considera a complicação específica, como acontece com gestações
únicas. (Consulte "Gravidez gemelar: Trabalho de parto e parto", seção sobre 'Momento
do parto' e "Gravidez gemelar: Trabalho de parto e parto", seção sobre 'Escolha da via
de parto' .)

● Resultado – A redução espontânea precoce de um saco ("gêmeo desaparecido") foi

relatada em 15 a 36 por cento das gestações concebidas por fertilização in vitro. As
taxas de mortalidade fetal e infantil tardia são apresentadas na tabela ( tabela 4 ). A
morbimortalidade em gêmeos é significativamente maior do que em filhos únicos.
(Veja 'Gêmeos desaparecidos' acima e 'Resultado' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

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Tópico 6821 Versão 157.0
GRÁFICOS

Gestação gemelar dicoriônica/diamniótica com duas placentas separadas

Gravidez gemelar com 18 semanas e 0 dias de gestação. A placenta do gêmeo B (placenta B) está
localizada anteriormente. A placenta do gêmeo A (placenta A) está localizada posteriormente.

Cortesia de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 131108 Versão 2.0

Gêmeos monocoriônicos/monoamnióticos com emaranhamento de cordão
umbilical

Visão longitudinal do útero. Gêmeos monocoriônicos/monoamnióticos com 31 semanas e 5 dias de

gestação com emaranhamento de cordão próximo às inserções do cordão placentário demonstrado
com Doppler colorido. Duas frequências cardíacas fetais diferentes (não mostradas) foram
identificadas nas alças adjacentes do cordão umbilical.

Cortesia de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 131109 Versão 2.0

Pico duplo ou sinal lambda na gravidez gemelar

A seta aponta para uma projeção triangular de tecido coriônico que emana de placentas dicoriônicas
fundidas e se estende entre as camadas da membrana intergêmea de uma gravidez gemelar com 12
semanas e 3 dias de gestação. Esta projeção é característica de uma gravidez gemelar diamniótica
dicoriônica.

CVX: colo do útero.

Cortesia de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 79928 Versão 4.0

Membrana entrelaçada espessa

A seta aponta para uma membrana espessa entre gêmeos que separa o saco do gêmeo A do saco do
gêmeo B em uma gravidez gemelar dicoriônica/diamniótica com 12 semanas e 6 dias de gestação.

Cortesia de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 75595 Versão 4.0

Gravidez diamniótica monocoriônica

Vista transversal do útero. A seta aponta para uma fina membrana entre gêmeos que separa o saco
do gêmeo A do saco do gêmeo B em uma gravidez gemelar monocoriônica diamniótica com 12
semanas e 0 dias de gestação.

Cortesia de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 56124 Versão 4.0

Relação entre zigosidade e placentação em gêmeos

Gráfico 130827 Versão 2.0

Semelhanças e diferenças entre TTTS, TAPS e sFGR no exame
ultrassonográfico de ambos os gêmeos

Achado de
TTS TORNEIRAS SFGR
ultrassom

Discordância fluida +++++ – ++

Oligoidrâmnio em um Oligoidrâmnio no saco

saco e polidrâmnio no do gêmeo com
outro saco restrição de
crescimento
intrauterino, volume de
líquido amniótico
normal no gêmeo AGA

Discordância de ++ + +++++
crescimento
50% terão peso fetal 100% terão peso fetal
(>25% de diferença 10 10
estimado < percentil estimado < percentil
entre gêmeos)

Discordância Doppler ++ +++++ +

da ACM
(>1,5 MoM em
doador/anêmico e <0,8
MoM em
receptor/pletórico)

Discordância da Bexiga doadora – –

bexiga fetal pequena e/ou bexiga
receptora aumentada

Anormalidades do +++++ ++ ++
canal venoso

Hidropisia fetal +++++ + –

Aparência da ++ +++++ –
placenta: Lado doador
hiperecóico e
espessado, lado
receptor normal

"+" significa a proeminência do achado ultrassonográfico. "–" significa que o achado

ultrassonográfico não está associado ao diagnóstico.

TTTS: síndrome da transfusão feto-fetal; TAPS: sequência de policitemia de anemia gemelar; sFGR:
restrição seletiva do crescimento fetal; AIG: adequado para idade gestacional; ACM: artéria cerebral
média; MoM: múltiplos da mediana.
Gráfico 110205 Versão 8.0
Diagnóstico e classificação da restrição seletiva do crescimento fetal em
gêmeos monocoriônicos

ou
Diagnóstico: Peso estimado de um gêmeo abaixo do percentil 10 discordância no peso estimado
dos gêmeos superior a 25%

Tipo 1: Fluxo Doppler normal/positivo na artéria umbilical

Discordância leve de peso entre gêmeos
Resultado geralmente favorável para ambos os gêmeos: risco muito baixo de morte fetal de
gêmeos com restrição de crescimento

Tipo 2: Fluxo diastólico final ausente/revertido na artéria umbilical

Pior prognóstico: alto risco de morte fetal de gêmeos com restrição de crescimento
Idade gestacional média no parto: 29 semanas de gestação

Tipo 3: Fluxo diastólico final intermitente ausente/revertido na artéria umbilical

Prognóstico intermediário: risco de 10 a 15% de morte fetal de gêmeos com restrição de
crescimento
Geralmente sobrevivem até 32 semanas ou mais de gestação

Dados de: Gratacos E, Ortiz JU, Martinez JM. Uma abordagem sistemática para o diagnóstico diferencial e manejo das
complicações de gestações gemelares monocoriônicas. Diagnóstico Fetal Ter 2012; 32:145.

Gráfico 108170 Versão 2.0

Características de idade gestacional e peso ao nascer de nascidos vivos
únicos, gêmeos e trigêmeos nos Estados Unidos

Solteiros Gêmeos Trigêmeos

Número de 3,6 milhões 120.291 3136

nascimentos

Idade gestacional 38,51 35.04 31,66

média

Peso médio ao nascer 3286 2345 1681

Porcentagem 34 2.1 19.96 62,9

semanas

Porcentagem 37 8,47 60,87 98,5

semanas

Porcentagem de 1.09 9h40 34.10

muito baixo peso ao
nascer (<1.500
gramas)

Porcentagem de baixo 6,67 55,48 95,29

peso ao nascer (<2.500
gramas)

Adaptado de: Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, et al. Nascimentos: dados finais de 2019. Natl Vital Stat Rep, março de
2021.

Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (US DHHS), Centros de Controle e Prevenção de Doenças
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expanded-current.html em 27 de maio de 2021 15h33:16

Gráfico 60676 Versão 7.0

Resultado de gestações gemelares

Corioamnionicidade Perda de Morte fetal Nascimento Nascimento Nascimento

um ou ou neonatal prematuro prematuro pequeno
ambos os de um ou <37 semanas <32 semanas para a idade
gêmeos ambos os com pelo com pelo gestacional
com menos gêmeos menos um menos um (<percentil
de 24 com ≥24 nascido vivo nascido vivo 5) quando
semanas, semanas, quando quando ambos os
quando quando ambos os ambos os gêmeos
ambos ambos gêmeos gêmeos estão vivos
estão vivos estão vivos estão vivos estão vivos entre 11 e 13
com 11 a 13 com 24 entre 11 e 13 entre 11 e 13 semanas (%)
semanas semanas semanas (%) semanas (%)
(%) (%)

CC 2.3 1,0 48,6 7.4 31.2

MCDA* 7.7 2,5 88,5 14.2 37,8

MCMA 21.8 9.3 100 26,8 33.2

Dados de resultados de gravidez para 6.225 gestações gemelares com dois fetos vivos com 11 a 13
semanas de gestação sem grandes anormalidades: 4.896 gestações DC, 1.274 gestações MCDA e 55
gestações MCMA.

DC: dicoriônico; MCDA: diamniótica monocoriônica; MCMA: monocoriônico monoamniótico.

* 10% dessas gestações foram submetidas a ablação fetoscópica a laser para síndrome de transfusão
feto-fetal ou restrição seletiva de crescimento; os dados dos resultados teriam sido piores sem esta
intervenção.

Dados de: Litwinska E, Syngelaki A, Cimpoca B. Resultado de gravidez gemelar com dois fetos vivos com 11-13 semanas de
gestação. Ultrassonografia Obstet Gynecol 2020; 55:32.

Gráfico 66305 Versão 6.0

Divulgações do Colaborador
Stephen T Chasen, MD Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis
para divulgar. Deborah Levine, MD Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com
empresas inelegíveis para serem divulgadas. Lynn L Simpson, MD Não há relacionamento(s)
financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis para divulgar. Vanessa A Barss, MD, FACOG
Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.

As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de
requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado
adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de
evidência do UpToDate.

Política de conflito de interesses