1.1. Gravidez Pós-Termo

Gestação Pós-termo
• Definição:
A (OMS), a (FIGO) definem a gestação pós-
termo como aquela que ultrapassa 42
semanas ou 294 dias calculados a partir do
primeiro dia da última menstruação (DUM).
Incidência
A incidência de gestação pós-termo vai de 4 a 14% das

gestações e varia de acordo com a definição utilizada e com o
percentual de pacientes com erro de avaliação da idade
gestacional. O erro de estimativa é menor se a idade
gestacional é calculada por ecografia realizada no primeiro
trimestre, quando comparada à ecografia realizada no
segundo trimestre
Fisiopatologia
Depois de 35 semanas de gestação, ocorre aumento das
contrações uterinas e da liberação de ocitocina. Também
ocorre aumento na liberação de PGF 2 na decídua uterina.
Inversamente, ocorre diminuição dos receptores adrenérgicos
e da capacidade de produção de AMPc, que é o principal
mensageiro intracelular da resposta de relaxamento muscular.
O colo amolece e apaga. Depois de 36 semanas, as divisões
celulares da placenta cessam. No entanto, não está bem
definido o que causa a entrada espontânea em trabalho de
parto, tampouco os fatores que determinam a gestação
prolongada
FATORES DE RISCO
• Primiparidade.
• Gestação prolongada anterior.
• Anencefalia.
• Trissomias do 16 e do 18.
• Hipoplasia adrenal fetal.
• Deficiência da sulfatasse placentária.
• Ausência da pituitária fetal.
• Fetos masculino
• Algumas condições genéticas
Diagnóstico
A idade gestacional é calculada pela data da última
menstruação (DUM), utilizando a regra de Nagele
(subtrai 3 meses e adiciona 7 dias na DUM) e estima
a data provável do parto (DPP) No entanto, existe
variação no período da ovulação que pode levar a
erros na estimativa da DPP.
A ultrassonografia precoce tem se mostrado mais

precisa na determinação da idade gestacional do
que a calculada pela DUM e reduz significativamente
a taxa de falsas gestações prolongadas.
Riscos perinatais e riscos maternos
Riscos fetais
Os associados à diminuição da função
placentária, levando a redução do crescimento
fetal, redução do líquido amniótico, risco de
compressão de cordão, passagem de mecônio
e risco de aspiração, podendo acarretar asfixia
e morte perinatal
• Os associados ao funcionamento normal da
placenta, que resultam na continuação do
crescimento fetal, levando à macrossomia
fetal, com risco de trauma de parto, distocia
de ombro e risco de dano neurológico. Em
torno de 3% de todos os fetos com mais de 42
semanas continuam a crescer e podem
exceder 4.500g
Riscos maternos
O principal risco materno na gestação prolongada é o trabalho
de parto prolongado e a cesariana com morbidade e
mortalidade associadas tanto no trabalho de parto
espontâneo como no induzido. A macrossomia fetal pode
resultar em significativa morbidade materna devido ao
trauma no assoalho pélvico, vagina e períneo com risco maior
de hemorragia.
Alternativas à indução formal
Estimulação mamilar
Os ensaios clínicos não evidenciaram redução na incidência
de pós-datismo com a estimulação mamilar
Descolamento de membranas
O descolamento de membranas feito a partir de 38 semanas
está associado a uma redução da duração da gestação além
das 41 e 42 semanas.
Avaliação do bem-estar fetal
• Contagem dos movimentos fetais.
• Cardiotocografia no estressada.
• Perfil biofísico fetal.
• Teste de tolerancia a las contracciones.
INTERRUPCION DA GESTACION.
Os dados obtidos pela história e o exame físico da gestante, o
estabelecimento de uma idade gestacional correta, os exames
ultrassonográficos e os resultados das provas de bem-estar
fetal, junto ao grau de maturidade cervical constituem os
fatores que determinam a necessidade ou não de terminar a
gestação
As opiniões em relação a quando terminar a gestação variam
na literatura, desde os que a recomendam quando o cérvix
está maduro (Índice de Bishop igual ou maior de 8) até os que
esperam o início espontâneo do trabalho de parto, sempre
sem ultrapassar na semana 43 , baixo controle estrito do
estado fetal. Outros propõem, quando o cérvix não é
favorável para uma indução, produzir a maduração do
mesmo, com indução do parto uma vez conseguida esta.
CRESCIMENTO INTRAUTERINO
RESTRITO
É um crescimento fetal abaixo do percentil 10 para a IG.
Entretanto, é importante enfatizar que alguns fetos ou

neonatos considerados pequenos para a IG podem ser
constitucionalmente pequenos, representando um
achado ocasional da curva de crescimento com
distribuição normal, não apresentando os estigmas de
uma restrição patológica de crescimento. São os
recém-nascidos biologicamente menores.
Mecanismos patológicos
Fatores supostamente associados ao CIUR
• Fatores maternos
• > Gerais
– Idade: gestações em mulheres entre 21-29 anos têm menor
possibilidade de prematuridade, de mortalidade perinatal e de CIUR.
A taxa de CIUR aumenta antes e depois desse período. Gestações
em mulheres 35 anos apresentam maior número de distúrbios
metabólicos (hipertensão e diabete melito), de implantação
placentária inadequada e de insuficiência uteroplacentária. O risco
relativo para anormalidades cromossômicas frequentemente
associadas ao CIUR é maior em gestantes com 35 anos.
• – Peso: o CIUR está associado a pacientes com peso inicial abaixo de
54 kg.
• – História de CIUR materno aumenta o risco de CIUR para sua prole.
> Condições socioeconômicas
– Baixa escolaridade.
– Trabalho inadequado.
– Desnutrição.
> Hábitos
– Cigarro.
– Abuso de álcool.
– Uso de drogas ilícitas.
> Drogas
– Drogas teratogênicas têm importante efeito no crescimento
fetal. Os anticoagulantes (Varfarina), a hidantoína e o lítio
estão associados a alterações fetais e ao CIUR.
Doenças maternas
– Má adaptação da circulação materna.
– Doença renal crônica.
– Pré-eclâmpsia e hipertensão crônica.
– Hiperinsulinemia.
– Doença cardiopulmonar crônica.
– Anemia.
– Infecção do trato urinário.
– Doença autoimune.
Fatores fetais
> Anormalidades cromossômicas: identificadas em aproximadamente
15% dos casos de CIUR.
> Patologias: displasias, condrodistrofias, osteogênese imperfeita,
deficiência desulfatase placentária, defeitos de tubo neural.
> Radiação.
> Infecção intrauterina.
> Gestações múltiplas: uma das causas mais frequentes de CIUR.
> Fatores imunológicos.
> Intervalo entre as gestações: períodos inferiores a dois anos
aumentam o CIUR.
> Ordem de nascimento: maior frequência de CIUR em primogênitos de
pacientes jovens e mais velhas.
Fatores uteroplacentário:
> Anormalidades uterinas: em particular, útero bicorno e septado.

> Anormalidades placentárias: inserção anormal de cordão,
anormalidade de forma, de sítio de implantação (p. ex., placenta
prévia), tumores, artéria umbilical única síndrome de transfusão fetal e
mosaico placentário.
O PROCESSO DE CRESCIMENTO FETAL PODE SER DIVIDIDO
EM TRÊS FASES CONSECUTIVAS DE CRESCIMENTO CELULAR
>FASE DE HIPERPLASIA: ocorre durante as primeiras 16

semanas de gestação, sendo caracterizada por um rápido
aumento do número celular.
>FASE DE HIPERPLASIA E HIPERTROFIA: ocorre entre 16 e 32

semanas de gestação, sendo caracterizada pelo aumento do
número e do tamanho das células concomitantemente.
>FASE DE HIPERTROFIA: inicia-se nas 32 semanas de

gestação, com um rápido aumento no tamanho celular, sendo
que, nessa fase, ocorre o maior ganho de gordura pelo feto.
Classificação
• >A restrição de crescimento fetal SIMÉTRICO
(aproximadamente 5-10% dos casos) é
caracterizada por dimensões pequenas, tanto da
cabeça como do esqueleto e da circunferência
abdominal fetal, sendo indicativa de um dano
intrínseco e precoce na gestação que ocasionou
diminuição do número e do tamanho celular. O
crescimento fetal é prejudicado por
anormalidades cromossômicas malformações
congênitas, drogas agentes químicos e infecções
•A restrição de crescimento fetal ASSIMÉTRICO
(aproximadamente75-80% dos casos) é causada por fatores
extrínsecos, resultado da disponibilidade inadequada de
substratos para o metabolismo fetal. Nesse padrão de CIUR,
as dimensões musculo esqueléticas e a cabeça fetal são
poupadas, enquanto a circunferência abdominal é diminuída
devido ao pequeno tamanho do fígado e à escassa
quantidade de gordura subcutânea
Doenças vasculares maternas e insuficiência utero
placentária são os distúrbios que mais frequentemente
limitam a disponibilidade de substratos metabólicos para o
feto.
Diagnóstico
A estimativa adequada da IG, a atenção ao ganho de peso
materno, assim como a realização cuidadosa da medida da
altura uterina (AU medida da sínfise púbica ao fundo
uterino) durante a gestação, contribuirão para a
identificação de muitos casos de crescimento fetal anormal
em pacientes sem fatores de risco para CIUR. A certeza do
dia da última menstruação (DUM) é um dado nem sempre
possível de ser obtido, já que em torno de 40% das
mulheres não sabem a DUM, por isso a importância da
realização de uma ecografia precoce na gestação A
identificação de fatores de risco para CIUR é o próximo
passo
Entre 18 e 30 semanas de gestação, a medida da AU em
centímetros coincide com as semanas de gestação. Se a
medida for < 2 a 3 cm do esperado, deve-se suspeitar de
crescimento fetal inadequado.
Em gestações em que a IG é incerta, seja por DUM incerta ou

por ecografias tardias, a avaliação do crescimento fetal fica
mais complicada. Deve ser realizada por meio de exames
ultrassonográficos seriados com intervalo de 2 a 3 semanas.
A observação de crescimento fetal esperado para essa IG
praticamente exclui a possibilidade de CIUR
O diagnóstico de CIUR é sempre provável, porque só é
confirmado ao nascimento, quando o recém-nascido é
classificado como pequeno para a idade gestacional (PIG)
conforme o seu peso e sua IG. A IG é calculada clinicamente
ao nascimento por dois métodos: o Capurro e o Ballard
Os métodos ultrassonográficos são aplicados ao diagnóstico

de CIUR de dois modos. Em primeiro lugar, são usados para
reconhecer a discrepância entre a massa (peso) fetal esperada
e a observada para uma IG. Em segundo, são empregados
para determinar a etiologia, a severidade e o prognóstico em
relação à discrepância observada
Em relação às gestantes em investigação para CIUR que não
possuem uma IG confiável, recomenda-se um intervalo de 2
semanas para comparação dos parâmetros decrescimento.
Isso porque a comparação em intervalos mais curtos
impossibilita a diferenciação de mudanças, devido ao erro
da medida ultrassonográfica.
O estudo Doppler proporciona muitas informações
importantes sobre aspectos fetais, maternos e placentários
em gestações com CIUR, assumindo o principal papel no seu
manejo
O estudo por Doppler a cores reproduz, mais precisamente,
um mapeamento da circulação fetal durante a gestação,
permitindo o diagnóstico e a monitoração de gestações de
baixo e de alto
risco para CIUR
Manejo do crescimento intrauterino restrito
Manejo anteparto
O manejo clínico de uma gestação com CIUR é

complexo. A estratégia ideal irá depender da
IG ao diagnóstico, da etiologia do CIUR, da
probabilidade de sobrevivência fetal
extrauterina e do nível de experiência e
recursos tecnológicos da instituição de
tratamento
Fetos próximos do termo ( 34 semanas) que apresentam
crescimento intrauterino restrito
A interrupção da gestação é a melhor conduta para os fetos
com CIUR que já estão a termo Os fetos próximo do termo
deverão nascer quando surgirem evidências de evolução
desfavorável da gestação
Fetos distantes do termo ( 34 semanas) que apresentam

crescimento intrauterino restrito
Acredita-se que a maturidade pulmonar fetal esteja acelerada
no ClUR.Entretanto, fetos com menos de 34 semanas e que
provavelmente necessitarão de interrupção da gestação
beneficiam-se do uso de corticosteroides
Manejo intraparto
O modo de parto é decidido conforme a etiologia do CIUR, o
grau de comprometimento fetal, a
evidência de acidemia, a IG e a quantidade de LA. Cada caso
deve ser individualizado na escolha da via de parto mais
adequada

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A incidência de gestação pós-termo vai de 4 a 14% das

A ultrassonografia precoce tem se mostrado mais

Entretanto, é importante enfatizar que alguns fetos ou

> Anormalidades uterinas: em particular, útero bicorno e septado.

>FASE DE HIPERPLASIA: ocorre durante as primeiras 16

>FASE DE HIPERPLASIA E HIPERTROFIA: ocorre entre 16 e 32

>FASE DE HIPERTROFIA: inicia-se nas 32 semanas de

Em gestações em que a IG é incerta, seja por DUM incerta ou

Os métodos ultrassonográficos são aplicados ao diagnóstico

O manejo clínico de uma gestação com CIUR é

Fetos distantes do termo ( 34 semanas) que apresentam

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