Trauma Raquimedular

Introdução: demanda custos + altos, principalmente por ele ser

- O traumatismo raquimedular é um trauma que vai jovem e do sexo masculino).
desde o meio externo (da pele) até a parte medular
(lesão da medula), então passa por todas as
estruturas que acabam protegendo a medula;
- Uma visão que temos de trauma raquimedular é um
paciente que está paraplégico ou tetraplégico;
- Apresenta uma relação de 15 a 20 % com as fraturas
de coluna;
- Nós temos curvas fisiológicas: lordose (cervical),
cifose (torácica)... que é algo que nos mantém em
As causas + frequentes: acidentes automobilísticos
posição bípede.
(relacionado com ingesta de álcool), queda de altura
- Um ponto muito importante é a projeção da medula
(na nossa região é comum queda de lajes e em
a uma área cutânea que é inervada por um
igarapés com águas rasas), acidentes esportivos,
determinado nervo ( denominado dermátomo). A
ferimentos por arma de fogo e outros..
disposição dos dermátomos da caixa torácica é de
Anatomia: para falar de trauma raquimedular, temos
forma horizontal e dos membros inferiores /
que entender um pouco da anatomia da coluna:
superiores é de forma longitudinal.

-
- Por que estudar trauma raquimedular? O Brasil
apresenta em média 6 a 8 mil casos/ anos e isso
demanda um gasto de 300 milhões de dólares por
ano, esse gasto todo é para reabilitar o paciente e
por que reabilitar esse paciente? Quando pensamos
na epidemiologia da doença, os pacientes mais
acometidos são adultos jovens (15 a 40 anos) do
sexo masculino ( 4:1) e com uma localização
anatômica + acometida: 70 % coluna cervical, 10 É importante analisar a relação das vértebras e
-15 % coluna torácica e 5 -10 % coluna lombar. entender que a medula está protegida por um estojo
Dito isso, é um paciente que estava inserido de uma ósseo (coluna vertebral). Além disso, os
forma na sociedade e tem que adequar toda a sua dermátomos são inervados pelas raízes nervosas que
vida por conta do trauma raquimedular (isso passam pelo forame vertebral das vértebras.
- Abaixo estão as camadas da medula espinhal: a dura preservada), partindo disso, temos a via ascendente
máter, pia máter e aracnóide (tem a mesma (via sensitiva) que leva a informação e a via
disposição da calota craniana). descendente (via motora) que traz a informação. E
como acontece essa interpretação quando alguém
toca no nosso corpo? essa informação é levada pelo
nervo periférico, da área cutânea do dermátomo até
a medula e posteriormente entra pela raiz posterior
na medula onde cruza no canal central e ascende
contralateral (75%) até o tálamo (*Quem leva a
informação da sensibilidade superficial, é o trato
espinotalâmico), onde é redirecionada para área
- somestésica (área que vai interpretar essa
- Nessa outra imagem, abaixo, temos um corte axial informação que pode ser dor, pressão..), seguido
que mostra que a parte cinzenta é interna e a disso, temos a resposta a essa interpretação enviada
substância branca é externa (diferente do que é no pela via motora. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
cérebro). Nessa substância branca, tem estruturas É CONTRALATERAL AO NÍVEL ACOMETIDO.
(tratos e fascículos) que são importantes para
topografar a lesão. No lado direito, temos a parte
anterior (corno anterior), parte lateral ( corno
lateral) e a parte posterior (corno posterior).

Sensibilidade profunda: é importante visualizar

nessa imagem, a presença de dois fascículos - grácil
- e cuneiforme (localizados no funículo posterior),
- Outro ponto importante dessa imagem, é o canal esses dois levam a informação da sensibilidade
medular ( localizado no meio do H medular) e profunda. Aqui a descussação é no tronco cerebral,
visualizando a parte lateral do lado direito ( logo, a sensibilidade profunda quando acometida é
Cervical , Th - torácica , L - lombar, S- sacral) IPSILATERAL AO LOCAL ACOMETIDO.
temos o trato corticoespinhal lateral e em
disposição ao canal medular, percebemos que as
fibras cervicais estão mais pertos do canal, dito isso,
numa síndrome central temos o acometimento de
fibras mais próximas que são justamente as fibras
cervicais (clinicamente o paciente tem uma perda de
força maior dos membros superiores do que os
inferiores).
- Sensibilidade superficial: nós temos 5 tipos de
sensibilidade, mas basicamente vamos falar de Nessa imagem, abaixo, é apenas a visualização do
duas: superficial e profunda. É importante entender cone medular. E lembrar que a medula termina em
como essa informação chega no cérebro: quando L1 e L2, então é por isso que as punções lombares
alguém toca no nosso ombro, sabemos onde a são feitas em L4, onde se tem a certeza que não se
pessoa está tocando mesmo sem ver (isso só se encontra mais medula.
nossa sensibilidade superficial e profunda estiver
 compressão na tentativa de amortecer a queda e esse
amortecimento desloca o gradil de pressão para a
coluna. Geralmente, é em L1 que não tem muita
proteção.

-
- Qual a importância de sabermos os dermátomos?
Eles são a representação da localização da lesão na
medula. Por exemplo: se eu tenho uma perda
sensitiva a nível do mamilo para baixo e a lesão vai
estar à altura de T4 (onde fica localizada a lesão).
- E como vamos causar essa lesão? Quais os
mecanismos de lesão? Hiperflexão, hiperextensão, Carga lateral: aumento da pressão de um lado para o
carga axial, carga lateral e ferimentos penetrantes. outro.
- Hiperflexão: é muito comum naqueles traumas De tudo isso que foi abordado, podemos destacar
decorrentes de mergulho em águas rasas. Nesse que como a medula termina em L1, todos os déficits
caso, acontece uma listese (deslocamento), então o ocorridos acima disso (T10) estão relacionados
paciente tem uma flexão e um aumento disso exclusivamente a lesão medular, que é por onde a
quando ele choca no chão, ocasionando em lesão medula perdura, e nas lesões causada abaixo de T10
medular. acomete também as raízes nervosas, por conta do
cone medular e nesses casos, o prognóstico é
melhor.
As lesões neurológicas que acompanham as fraturas
podem ser: primárias que ocorrem no momento da
lesão devido ao mecanismo do trauma são
(contusão, compressão, estiramento ou laceração) e
pode vir acompanhadas de processo secundários,
estes são decorrentes de processos reacionais seja
- pela isquemia ou pelo edema cerebral. Então ter
- Hiperextensão: geralmente em quedas para trás (em uma lesão primária, propicia a você ter uma lesão
convulsões). Então ocorre hiperextensão da coluna secundária, é isso que dificulta o tratamento do
para trás. paciente.
Ainda dentro da fisiopatologia do TRM, temos que
as lesões espinhais podem ainda ser: completas (tem
a perda motora e sensitiva completas abaixo do
nível da lesão) e incompletas (tem a perda motora
ou sensitiva, ou seja, com uma das duas preservadas
distalmente à lesão). E para avaliar isso temos uma
escala: classificação dos pacientes baseada no
quadro neurológico de acordo com Frankel et al e
isso varia de A a E:
- A- ausência de função motora ou sensitiva abaixo
- Carga axial: muito frequente quando as pessoas da lesão;
caem em pé, e o corpo vertebral sofre uma
- B- ausência de função motora, com algum grau de apresenta uma recuperação mais rápida do que os
sensibilidade preservada abaixo da lesão; que não tem.
- C- algum grau de função mas sem utilidade prática; Sinal de mau prognóstico: sinal de babinski
- D- função motora útil abaixo da lesão; (tardiamente)- já indica uma lesão do trato
- E- função sensitiva e motora normais, podendo corticoespinhal.
ocorrer alteração dos reflexos. Propedéutica: é realizado rx de coluna AP/ PERFIL;
- É importante entender sobre: Choque espinhal radiografias dinâmicas são utilizada para visualizar
(consiste numa disfunção do tecido nervoso da a instabilidade ligamentar e é contraindicada em
medula espinhal - em qualquer parte da medula- pacientes com déficit neurológico ou inconsciente;
decorrente do trauma raquimedular, e nesse TC de coluna cervical, torácica ou lombossacra ( na
momento tem uma paradas das informações dúvida se tem realmente lesão, é um exame muito
sinápticas, ou seja, uma perda dos reflexos e bom ver osso)
momentaneamente uma flacidez, isso pode ser Quais as síndromes que os pacientes podem
recuperado com o passar do tempo) e Choque apresentar?
neurogênico (interrupção simpática - ele é definido 1- SÍNDROME DA MEDULA CENTRAL: quando eu
por hipotensão com bradicardia justamente pela tenho uma lesão a nível do canal medular,
interrupção traumática da eferência simpática comprometo as fibras corticais (estão mais
T1-L2, e ao tônus vagal sem oposição - pode não próximas do canal medular) e apresento um
ser por trauma direto). comprometimento maior dos membros superiores
que dos inferiores. Clinicamente, o paciente tem
uma tetraparesia com predomínio de déficit dos
membros superiores, então é um paciente que tem
dificuldade para movimentar os braços, mas
consegue andar/ caminhar.

-
- AVALIAÇÃO INICIAL: inicialmente é feita pelo
ATLS. Pontos importantes a serem avaliados
cuidadosamente:
2- SÍNDROME DA MEDULA ANTERIOR:
presente em pacientes com infarto medular
(geralmente é por conta de um problema
aterosclerótico, onde acomete a artéria espinhal
anterior e isso ocasiona em um infarto da parte
anterior da medula). Como a parte anterior é
responsável pela movimentação (tem a raiz motora)
e sensibilidade sensitiva, há uma perda disso e
-
preservação da propriocepção (sensibilidade
profunda).

- Reflexo bulbocavernoso: é mais para avaliar o

prognóstico, quando o paciente tem esse reflexo,
 físico e presença de arreflexia, provavelmente essa
síndrome da cauda equina está sendo causada por
uma compressão de uma hérnia de disco.

3- SÍNDROME DA MEDULA POSTERIOR: como

pega só a parte posterior (fascículos grácil e
cuneiforme), tenho acometimento da sensibilidade
profunda - paciente não percebe seu corpo no
espaço (não tenho acometimento da força e nem de
sensibilidade superficial). Propedéutica: é realizado rx de coluna AP/ PERFIL;
radiografias dinâmicas são utilizada para visualizar
a instabilidade ligamentar e é contraindicada em
pacientes com déficit neurológico ou inconsciente;
TC de coluna cervical, torácica ou lombossacra ( na
dúvida se tem realmente lesão, é um exame muito
bom ver osso).

4- SÍNDROME DE BROWN- SÉQUARD: acomete

tanto corno anterior, corno lateral e corno anterior.
Nesse caso, temos uma perda motora ipsilateral,
perda da propriocepção ipsilateral e uma perda da
sensibilidade contralateral. Acontece nos ferimentos
por arma de fogo onde corre uma hemissecção
medular.

5- SÍNDROME DA CAUDA EQUINA: está mais

relacionada com hérnias discais. O paciente
apresenta uma dor lombar e ao ser avaliada pode
apresentar: paresia dos mmii, arreflexia, distúrbios
de sensibilidade - anestesia em sela, incontinência
fecal e vesical. Então se estamos diante de um
paciente que apresenta uma dor lombar aguda com
dificuldade para se movimentar após algum esforço