Neurocirurgia – 14/11/2018

Traumatismo crânio encefálico (TCE)

Introdução:
- Atender como politraumatizado é obrigação de qualquer médico, e não especificamente do neurocirurgião.
Observação: se uma pessoa, sem fatores de risco, jovem, não faz uso de medicações antiplaquetárias, anticoagulantes, cai (da
sua própria altura) e bate a cabeça, consideramos um trauma de baixa energia cinética, na qual não trará grandes
consequências (na maior parte das vezes), no máximo uma cefaleia, não tendo indicação de se fazer algo. A situação mais
crítica é no paciente politraumatizado, uma vez que o politraumatismo engloba o TCE. O TCE é apenas uma parte do
atendimento do paciente politraumatizado.
- ABCDE do trauma (ATLS)
A: abrir/avaliar via aérea e estabilizar coluna cervical
B: checar respiração
C: circulação
D: avaliação neurológica (Glasgow): Nível de consciência – escala de coma de Glasgow; pupilas; exame neurológico
dinâmico e resumido.
E: exposição de outras lesões
Observação: o D compreende um exame neurológico rápido e simplificado, que envolve: (1) escala de coma de Glasglow (ECG),
que é feita para obter uma informação rápida sobre o nível de consciência APENAS, não serve para ver se a pessoa apresenta
algum déficit, se está instável ou estável, etc. (2) avaliação pupilar; (3) exame neurológico dinâmico e resumido para obter a
resposta necessária naquele momento. Exemplo: paciente com ECG = 13, sem alteração pupilar e não movimenta membros
inferiores – com essas informações o médico consegue entender claramente como é o estado clínico do paciente em questão.

Escala de coma de Glasgow:

- A ECG foi desenvolvida por uma enfermeira afim de verificar nível de consciência em situações emergenciais. Nela é avaliado
a melhor resposta motora, melhor resposta verbal e melhor resposta ocular.
- CUIDADO: paciente paraplégico (não movimenta MMII) que você pede para levantar a perna, ele irá levantar? NÃO. Significa
então que ele está com a resposta motora = 1 (pior resposta)? NÃO, se ele mexe membros superiores ele está obedecendo
comandos, ele só não mexe as pernas pois não consegue.
Observação: estímulo doloroso

Resumo de Thaisa Fasollo Alvarenga

8º período – Medicina – Multivix
Concussão:
- Perda transitória do nível de consciência após um TCE. Por que o paciente tem concussão? No mesencéfalo do paciente existe
uma estrutura denominada formação reticular ativadora ascendente. Essa estrutura é que mantém o córtex funcionando, logo,
se a formação reticular ativadora ascendente parar de funcionar o indivíduo entra em coma. Quando há uma concussão, o
cérebro faz uma rotação pelo mesencéfalo (o cérebro não e fixo, ele é solto dentro do líquor – quando acontece uma “pancada”
o cérebro é como se tivesse um balanço, e essa rotação é exatamente em cima do mesencéfalo, da formação reticular ativadora
ascendente) e devido a isso o paciente de maneira transitória, deixa de ativar o córtex cerebral e por isso ele perde a
consciência.
- Perda de consciência < 6 horas, memória

Anisocoria:
- Na avaliação pupilar, quando a pupila está midriática (dilatada bilateralmente não fotoreagente) o prognóstico do paciente é
péssimo, provavelmente ele está entrando ou já está em morte encefálica. Outro dado muito importante é quando o paciente
está em anisocoria (uma pupila está maior que a outra), isto é a mesma coisa que um paciente que está em coma pedindo para
o médico salvar sua vida. A anisocoria “diz”: - Eu vou morrer, então faça alguma coisa, porque provavelmente eu não duro
muito tempo e vou entrar em morte encefálica também.

- Por que acontece essa anisocoria? Imagine um hematoma ou qualquer outra lesão (edema cerebral, sangramento
intraparenquimatoso, tumores compressores) eles comprimem o lobo temporal e fazem uma herniação de uncus, causando
desvio de linha média com herniação de uncus. E o que isso tem de relação com a anisocoria? TUDO. O uncus está muito
próximo do nervo oculomotor (terceiro nervo), que sai do mesencéfalo. Logo, o paciente que está anisocórico significa que
essa herniação de uncus, está comprimindo o terceiro nervo, que é um sinal indireto de compressão do mesencéfalo. E o que

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tem no mesencéfalo? A formação reticular ativadora ascendente. Se nada for feito em relação essa compressão à estrutra de
formação reticular ativadora ascencente o paciente entrará em coma definitivo.
- Anisocoria em trauma é um caso de emergência absoluta, esse paciente deve ser levado imediatamente para diagnóstico,
geralmente um TC de crânio e ver porque ele está anisocórico, se é um hematoma subdural agudo, extradural, sagramento
intraparenquimatoso, edema cerebral, etc. para que seja possível reverter essa anisocoria, geralmente de cunho cirúrgico.
- Síndrome de Kernohan:
(1) No paciente neurocrítico a hipertensão intracraniana pode determinar o deslocamento do tronco cerebral para o lado
oposto, comprimindo o pedúnculo cerebral oposto contra a borda livre da tenda do cerebelo e podendo ocasionar contusão e
necrose em sua porção média. Em consequência deste fenômeno mecânico, pode ocorrer um falso sinal de localização
representado pela hemiplegia ipsilateral a lesão expansiva supratentorial e anisocoria contralateral a lesão expansiva
supratentorial.
(2) O fenômeno de Kernohan-Woltman ou sinal do entalhe de Kernohan-Woltman é uma hemiparesia ipsilateral ao local da
lesão cerebral supratentorial. Foi descrito inicialmente em 1928, por Kernohan e Woltman, em um paciente portador de tumor
cerebral. A hemiparesia ipsilateral é secundária à herniação transtentorial, devido ao desvio da linha média na altura do
mesencéfalo, resultando em compressão das fibras piramidais contralaterais do tentório cerebelar. Isto resulta em um dano
parcial ou total destas fibras piramidais, visto que trafegam na medula espinal e inervam o lado oposto do corpo. A lesão destas
fibras provoca hemiparesia ipsilateral ao local da lesão cerebral, sendo consideradas um sinal de falsa localização neurológica.

Lesão axonal difusa (LAD):

- O termo LAD é muito ouvido em caso de paciente com palitraumatismo relativamente grave (alta energia cinética) exemplo:
batida de um piloto de formula 1.
- Paciente entra em coma, devido acidente de alta velocidade; na tomografia de emergência não mostra tantas alterações que
expliquem porque o paciente está em coma e não evolui, ou apresenta algumas alterações neurológicas permanentes
(alteração do nível de consciência, podendo entrar em quadro demencial); por que isso acontece? Porque ocorreu uma lesão
axonal difusa, ou seja, ocorreu uma lesão por cisalhamento entre o córtex
e a substância branca. O córtex no movimento secundaria a inercia Pontos de sangramento
deslizou sobre a substância branca e na tomografia é visualizado
alterações bem discretas, pontos de sangramento; após algum tempo,
pode-se feito uma complementação com ressonância que mostra
pequenas alterações de sinal. Por que o paciente com pequenas
alterações em TC e RNM não sai do coma? Porque isso é o que os exames
detectam, sabe-se que há muito mais alteração de substância branca do
que o exame mostra.
- Na LAD, os axônios da substância branca foram lesados discretamente e
insuficientemente para mostrar na TC ou RNM, porém o paciente não
acorda.

TCE – classificação:
- Todo trauma é classificado em baixo, médio ou alto risco.
- Uma queda da própria altura é considerada um trauma de baixo risco por exemplo, já se o paciente capotou com o carro,
está com ECG = 8, ou seja, em coma, com algum traumatismo penetrante no crânio é um trauma de alto risco.
- No trauma de baixo risco o exame neurológico é normal, não há concussão, paciente não tem intoxicação por nenhuma droga,
sintomas leves, como cefaleia. O que significa ser de baixo risco? Que o paciente não precisa ficar internado em observação,
eventualmente não precisa nem fazer TC; basta tranquilizar o paciente e a família e deixa-lo em observação em casa.
- De moderado pra alto é um paciente que necessita de muita atenção, porque pode rebaixar ou já está gravemente
comprometido neurologicamente.

Fraturas de crânio: A
- Fraturas de base de crânio:
 Fraturas geralmente estáveis, não precisam de cirurgia para corrigir essas fraturas
 Sinais do guaxinim (A) e sinal da batalha (B)
 Complicações: mais comumente fístula liquórica – fratura da base, por exemplo, da fossa
anterior do crânio, essa fratura do crânio lacera a dura-máter, e através desse trajeto da B
dura-máter começa a fistulizar líquor. Outra complicação é lesão de nervos cranianos.
Todos os nervos cranianos atravessam a estrutura craniana, o sétimo nervo por exemplo,
tem um grande trajeto dentro do osso petroso; essa fratura pode comprimir algum nervo

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 e causar alguma lesão de nervo craniano. Um paciente com de osso fratura temporal desenvolve paresia facial, pois
lesou o nervo fácil.
- Fraturas da calvaria:
 A calvária é o osso que envolve o cérebro.
 Também estável geralmente não precisando de qualquer cirurgia a não ser que esteja
comprimindo estruturas subjacentes. Exemplo: paciente leva uma martelada na cabeça, o
osso afunda e comprime o cérebro, esse osso está causando alteração no tecido cerebral, logo
essa fratura é cirúrgica. Agora se temos uma fratura praticamente alinhada como a da figura
ao lado, não precisa ser feito nada, a fratura irá consolidar normalmente.
 Quando há uma fratura de crânio, isso significa que o osso se sacrificou afim de proteger o
cérebro.

Tomografia normal de crânio:

- Antigamente era um exame caro, hoje, todo hospital praticamente tem uma máquina TC normal
para realização de TC.
- DICAS PARA AVALIAR UMA TC DE CRÂNIO:
 Só existe duas coisas que ficam brancas na TC: (1) estruturas calcificadas – foice
do cérebro, plexo coroide, osso do crânio; (2) sangramento agudo. Só essas duas
coisas podem ficar; existe uma terceira opção que seria o contraste, onde o
contraste passa, fica branco, mas no trauma se faz TC não contrastada.
 Outra coisa que deve ser sempre observada no trauma é a linha média. Sempre
o médico irá se deparar com a frase “não há desvio de linha média” ou “presença
de desvio de linha média”. Quando há desvio de linha média (local onde está a
foice, septo pelúcido, parte posterior da pineal, etc.), ou seja, a deslocamento de
estruturas para algum lado existe um desvio de linha média.
 Desvio de linha média significa hipertensão intracraniana, isto é, alguma lesão está empurrando as estruturas para o
lado oposto. Podemos observar compressão de ventrículo lateral, compressão de núcleos da base, etc.

Contusões cerebrais:
- Sangramento ativo (hemorragia), causado por contusão cerebral, com compressão ventricular e
as estruturas estão sendo jogadas para o lado direito, logo mostrando um desvio da linha média.
- As contusões ocorrem geralmente nas “pontas do cérebro”, em especial nos lobos frontais e
temporais, ou ainda no lobo occipital.
- Geralmente as contusões não são cirúrgicas. Quando indicar cirurgia para contusões de crânio?
Quando há hipertensão intracraniana, devido um grande efeito de massas dessa contusão é
necessário drenar o sangue.
- Na maioria das vezes o paciente precisa ficar em
observação em UTI. Cuidado com pacientes
coagulopatas, em uso de medicações
antiplaquetárias ou anticoagulantes, uma vez que esses pacientes sangram
tardiamente, as vezes horas.
- Existem as lesões de golpe e contragolpe. As lesões de golpe são aquela no
local do trauma, já as por contra golpe são aquelas que ocorrem no sentido
oposto e mesma direção devido ao efeito do golpe.

Hemorragia subaracnóidea traumática (HSAt):

- Sangramento ao redor do parênquima cerebral, é ao redor da fissura inter-hemisférica, entre o
sulco lateral, entre o tronco e as cisternas da base, acompanhando sulcos e giros (os sulcos e giros
estão desenhados, estão brancos – devido a um sangramento entre eles – esse sangramento está
no espaço subaracnóide que envolve o cérebro) esse tipo de sangramento se assemelha a um
sangramento de aneurisma cerebral. Muitas vezes é difícil até saber se o paciente desmaiou por
um aneurisma que rompeu e o fez bater a cabeça ou se ele bateu a cabeça e por isso desmaiou,
causando uma hemorragia subaracnóidea.
- A HSAt é muito mais comum que a HSA espontânea (exemplo: rompimento de aneurismas).
- O nosso organismo tem alguns segredos, se observamos dois pacientes com TC semelhando ao
do lado, entretanto uma por rompimento de aneurisma e outra por uma HSAt, não se sabe o

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porquê, mas o paciente que rompeu aneurisma, pode ter uma série de complicações gravíssimas, relacionadas principalmente
ao vasoespasmo, edema cerebral, etc. e o paciente com TC igual só que por HSAt evolui assintomático, sem evento maligno
algum.

Hemorragia cerebelar:
- Risco de hidrocefalia
Por exemplo, paciente sofreu uma queda, lesionou a fossa posterior e o cerebelo sangrou.
Observação: Sabe-se que as contusões cerebrais são, na maioria das vezes, não cirúrgicas, exceto,
quanto estas causam alguma complicação. Geralmente as hemorragias cerebelares possuem indicações
maiores, mesmo que o volume seja menor, pois um sangramento cerebelar pode ocasionar compressão
do quarto ventrículo, complicando com uma hidrocefalia obstrutiva, ou seja, tendem a ter uma
indicação cirúrgica mais frequente.
Em resumo: sangue no cerebelo possui ais indicação cirúrgica do que sangue no parênquima cerebral.

Hematoma subdural agudo:

Essa é a lesão mais comum observada no trauma grave, ou
seja, uma lesão hiperdensa (branca), em formato de meia
lua. Esse tipo de sangramento é o hematoma subdural
AGUDO, ou seja, mais recente. Tem esse aspecto em meia
lua (côncavo e convexo), comprimindo a superfície do
cérebro. Nessa imagem pode-se observar um desvio de linha
média, bem como os ventrículos deslocados para o lado
contralateral, devido ao hematoma. O volume do hematoma
é aproximadamente o volume do desvio de linha média. Esse
hematoma ocorre devido à lesão em veias denominadas veias em ponte (Veias que drenam o parênquima cerebral para dentro
dos seios durais). Quando essas veias se rompem, forma-se essa imagem. Esse paciente pode ficar anisocórico, devido a
herniação de uncus. Muito grave e com prognóstico ruim. Até 4 horas este tem um determinado prognóstico, após isso,
praticamente não tem mais solução, podendo evoluir para óbito. Geralmente possui indicação cirúrgica (não possui indicação
cirúrgica quando é pequeno, acompanhando o formato do cérebro, em formato de meia lua, em que não ocorrerá desvio de
linha média, sem praticamente compressão de parênquima, sendo esta bem discreta; caso o paciente esteja acordado este
será oligossintomático), ou seja, faz-se cirurgia para casos que estejam causando algum sintoma.
- Desvio de linha média, compressão ventricular, compressão parenquimatosa
- Lesão de veias em ponte
Observação: Na cirurgia, abre-se o osso, pele, é necessário cerrar o crânio e rebatê-lo. No meio, vai se observar o hematoma,
que no caso do subdural agudo, é sólido, ou seja, para drenar, é necessário fazer a craniectomia, pois não é possível drenar a
partir de uma trepanação.

Hematoma subdural crônico (HSC):

A diferença da lesão do hematoma subdural agudo para o crônico, é a densidade, ou seja, nesta
última uma lesão hipodensa (preta).
- Na crônica, tem um maior tempo de lesão.
- Geralmente possui uma história/ quadro típico, ou seja, pessoa de idade (cérebro mais atrofiado),
que sofreu uma queda/ traumatismo, às vezes até mesmo com baixa energia cinética, entretanto,
após semanas ou meses começa a desenvolver um quadro neurológico, com esquecimento,
síndrome demencial, esquecendo pessoal, podendo apresentar algum déficit neurológico,
hemiparesias, ou seja, queda do estado geral; isso faz a família e pessoas do convívio a desconfiarem
de doença de Alzheimer. Entretanto, se fizer a TC vai diagnosticar o HSC e tratar
cirurgicamente, uma vez que raramente este apresentará complicações cirúrgicas,
de forma que logo após a cirurgia esse senhor volta as atividades habituais. Dessa
forma, as síndromes demenciais são diagnóstico diferencial de hematoma subdural
crônico.
Observação: Logo, o que difere na TC é que a hemorragia subdural AGUDA É branca
e a hemorragia subdural CRÔNICA é preta.

Extra (ATLS): Os hematomas subdurais são mais comuns que os hematomas epidurais ocorrendo em aproximadamente 30%
dos traumas cranioencefálicos graves. Eles ocorrem mais frequentemente por dilaceração de vasos superficiais pequenos ou
vasos ponte do córtex cerebral. Contrastando com a forma lenticular do hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais

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frequentemente parecem assumir a forma do contorno do cérebro. O comprometimento cerebral subjacente ao hematoma
subdural costuma ser muito mais grave do que nos hematomas epidurais devido à presença de lesão parenquimatosa
concomitante.

Hematoma extradural ou epidural:

- Intervalo lúcido, fratura craniana, lesão de vasos meníngeos
(sobretudo a artéria meníngea média).
- O hematoma extradural adquire o formato biconvexo ou
lenticular. - É uma emergência, entretanto, tende a ter uma
evolução melhor do que a do hematoma subdural agudo e
geralmente ocorre secundário a fraturas de crânio que lesam,
principalmente as artérias meníngeas, sobretudo, a artéria meníngea média. Observa-se desvio de linha média.
- Ao drenar esse hematoma o paciente tende a evoluir bem, uma vez que o problema do paciente, normalmente é apenas o
efeito de massa (diferente do hematoma subdural agudo, que costuma ter edema cerebral adjacente e, portanto, pior
prognóstico).
- O intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica é a apresentação clássica/ típica do hematoma
epidural.
Por exemplo: Paciente caiu da escada, ou desmaia ou não, sentiu apenas uma cefaleia, no dia seguinte não acorda ou acorda
com rebaixamento do nível de consciência, ou seja, paciente teve a pancada, recobrou o nível de consciência e após rebaixa
rapidamente, isso devido ao aumento progressivo desse hematoma extradural.
Observação: Em resumo: para diferenciar, no HSA há o rompimento das veias em ponte, que gera o hematoma; o HSC há uma
fisiopatologia completamente diferente, em que o paciente pode até ter algum trauma que necessite da TC agudamente,
porém está irá apresenta um sangramento normal ou discreto (este, que às vezes é perceptível na TC, é suficiente para gerar
uma reação inflamatória no espaço subdural, que começará a formar uma cápsula com vasos mal formados que irão se romper
e gerar novos vasos, entretanto, esses rompimentos irão aumentar o volume do hematoma progressivamente, se
comportando como um processo expansivo (exemplo, como se fosse um tumor), além disso, esse líquido intracapsular possui
efeito osmótico que atrai água ao seu redor, então é por isso que o HSC cresce (observação: No hematoma subdural crônico
pode-se fazer uma trepanação, uma vez que este é líquido, logo, drena sozinho). Já no caso do extradural, está fora da
duramater.

Hipertensão intracraniana:
- Geralmente está relacionado ao trauma cranioencefálico
- Doutrina de Monroe-Kellie
Explicação da imagem (segundo o artigo): A:
doutrina de Monro-Kellie sustenta que o volume
intracraniano total permanece constante. A:
estado fisiológico com pressão intracraniana
normal (PIC). Os principais componentes
intracranianos são cérebro (80%), sangue
arterial e venoso (10%) e líquido
cefalorraquidiano (LCR) (10%). O crânio é um
recipiente rígido, o volume intracraniano é
constante e os conteúdos intracranianos
normais são mostrados com PIC dentro da faixa
fisiológica (10 a 15 mmHg). B: massa
intracraniana com compensação (PIC normal).
Este paciente tem uma massa intracraniana
(lesão ocupante do espaço) de tamanho moderado. Como o volume intracraniano é constante, o volume crescente causado
pela massa é compensado por uma diminuição do conteúdo intracraniano. O volume venoso diminui com a saída do sangue
venoso da cavidade intracraniana para as veias jugulares. O volume do LCR diminui devido à saída do LCR através do forame
magno para o canal espinhal. O próprio cérebro é quase incompressível e, portanto, não ocorre nenhuma mudança significativa
em seu volume; nem há mudança no volume arterial. O volume intracraniano é constante e não há aumento líquido na PIC
(tamponamento de pressão). C: massa intracraniana com descompensação e elevação da PIC. A massa intracraniana é muito
maior, além da capacidade de tamponamento de pressão do sangue venoso e do LCR; há um aumento líquido no ICP.
Observação: (explicação do professor): Geralmente o assunto hipertensõ intracraniana esta relacionado ao trauma
cranioencefálico. É aquele paciente que necessitará de UTI e monitorização. A base de como maneja a pressão intracraniana é
a Doutrina de Monro-Kellie. Ele diz que a cavidade intracraniana é um espaço de volume fixo/contínuo (que normalmente não

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tem como ser alterado, exceto em crianças que ainda não possuem as suturas todas “coladas” e ainda podem crescer), ou seja,
dentro do cérebro há parenquima cerebral, sangue arterial, sangue venoso e líquor. Se por acaso, acrescenta-se algum volume
nessa cavidade fixa, um dos 4 componentes alipresentes vai sofrer, necessitando sair, portanto, daquele local. O que
geralmente ocorre? Quando há uma massa intracraniana, como, por exemplo, um tumor, abscesso, hematoma, contusão, etc,
inicialmente vai fazer com que haja uma redução do volume de líquor dentro do crânio. Posteriormente haverá redução do
sangue venoso, seguido de redução do sangue arterial, é quando, então o paciente pode paresentar alguns sintomas. Nessa
fase de redução do líquor, sangue arterial e venoso, a pressão intracraniana varia muito pouco (a Pressão intracraniana é
grealmente de 15mmHg, ao se acrescentar um hematoma, podendo ser até relativamente volumoso está não aumentará
muito, podendo permanecer 15, 16, 17mmHg); porém, quando o cérebro perde essa capacidade de regulação, não tendo mais
líquor e sangue para retirar, ou seja, o parenquima não consegue mais se adaptar, qualquer quantidade (mesmo que mínima)
que se colocar a pressão aumentará muito (curva apresentada abaixo)

Explicação da imagem segundo o artigo:

A doutrina Monro-Kellie determina que, uma vez que os
mecanismos de autorregulação para manter a pressão
intracraniana (ICP) dentro de limites são esgotados, a
descompensação ocorre e a PIC aumenta
exponencialmente (asterisco vermelho).
Observação: Conforme se observa, caso haja perda da
capacidade de diminuir/ regular, qualquer quantidade de
volume, a pressão intracraniana aumentará muito. Esta é
denominada teoria de Monroe- Kellie e é a lei que orienta
o tratamento)
Extra: “Curva de Langift” é uma curva de Curva Volume-
Pressão, e refere-se a este aumento exponencial.

Tratamento de edema cerebral:

- Pressão intracraniana (PIC) normal: < 10-15 mmHg ou < 20 cmH2O (logo, hipertensão se > 15mmHg ou >20 cmH2O)
- Quando vai fazer a monitorização da PIC (indicações)
Observações:
¹ Há duas indicações, que podem ser resumidos em quando não consegue acompanhar o paciente pelo nível de consciência
dele. Por exemplo, um paciente com hematoma intracraniano, consciente, conversando, não há necessidade de colocar um
monitor dentro do cérebro para saber se hipertensão intracraniana, entretanto, se ocorrer rebaixamento do nível de
consciência, cefaleia, coma, etc, a situação é diferente.
O caso seria outro se, por exemplo, a mesma situação um paciente bateu a cabeça e há um sangramento intracraniano, em
que este entrou em coma; nesse caso não há como saber se a PIC está subindo, ou seja, não tem coo ter parâmetro. Nesse
caso, é necessário colocar um dispositivo com cateter na cabeça do paciente a fim de monitorar.
² Em geral, coma (Escala de coma de Glasgow menor do que 8, é necessário monitorar.
- Pressão de perfusão encefálica = pressão arterial média – pressão intracraniana, ou seja, PPE = PAM – PIC (isso indica que o
sangue está entrando no parênquima cerebral e perfundindo bem este).
 Objetivo/ideal: PPE > 60mmHg.
Exemplo: Paciente com PAM de 100 mmHg, mas a PIC de 20 mmHg, a PPE de 80 mmHg, logo, está boa. Em uma outra situação,
em que PAM de 70 mmHg e a PIC de 20 mmHg, logo PPE de 50mmHg, logo, paciente necessita melhorar o tratamento.
- O que fazer/ Tratamento:
Observação: Paciente na UTI, em coma geralmente, após ter sido colocado aparelho para saber se ele tem ou não hipertensão
intracraniana, ao qual foi observado o aumento da mesma, faz-se o passo a passo abaixo.
- Posicionamento (cabeceira elevada e cabeça neutra) (ou seja, posiciona bem este no leito, uma vez que melhora o retorno
venoso pelas veias jugulares, pois muitas vezes é o suficiente para melhorar a pressão intracraniana).
- Estabilização clínica do paciente (PA e oxigenação) (pois se o paciente estiver saturando mal, hipertenso, etc, pode interferir
na pressão intracraniana)
- Sedação (geralmente é um paciente que está despertando de uma eventual sedação, dessa forma, se o paciente estiver com
uma hipertensão intracraniana, coloca o cérebro dele para descansar, e faz-se isso sedando, deixando-o mais confortável)
- Manitol (1-1,5 g/Kg em bolus) ou solução salina hipertônica VERSUS hiperventilação (alcalose, redução da pCO2) e
vasoconstrição.
Observação: Se a sedação não funcionou, a próxima etapa é aplicar uma das duas medidas, ou seja, manitol ou hiperventilação,
pois ambos podem contribuir para redução da hipertensão intracraniana.

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- Pentobarbital (medicação mais forte, que “desliga” o cérebro), hipotermia (sacos de gelo, que reduzem o edema cerebral)
- Drenar líquor, se possível (derivação ventricular externa = DVE)
Observação: Se o paciente tiver um cateter dentro do ventrículo e houver a possibilidade de fazer a drenagem de um pouco
desse líquor, isso deve ser realizado.
- Craniectomia descompressiva (transformar a cavidade fixa em variável)
Observação: Se nada das acima funcionou, e o paciente continua com a pressão intracraniana alta, o que resta é transformar
a cavidade de volume fixo em uma cavidade de volume variável, através de uma craniectomia descompressiva (pois o edema
pode fazer com que o cérebro inche, ocorrendo uma resistência do osso, dificultando a circulação arterial para o tecido). O
osso retirado na cirurgia pode ser guardado em região abdominal ou ser descartado e utilizado posteriormente uma prótese.

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