OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK

OPERATIVE SURGERY

CRICOTIROIDOTOMIA & CRICOTIROTOMIA POR PUNÇÃO Johan Fagan

A cricotiroidotomia, também designada • Cancro laríngeo: Salvo se em extrema

cricotirotomia, é o estabelecimento de uma urgência, deve-se evitar a cricotiro-
comunicação entre a via aérea e a pele tomia nestes casos para não disseminar
através da membrana cricotiroideia. Pode fragmentos de tumor no trajecto
ser feita por punção ou por dissecção cirúrgico
aberta ou percutânea. As vantagens desta • Coagulopatia (nas indicações não
técnica, por comparação com a traqueo- emergentes)
stomia são a sua simplicidade, a rapidez e
ausência de hemorragia relevante, e menos Cricotirotomia em crianças
tempo de treino mínimo requerido, não
sendo necessária a hiperextensão da cabeça A idade limite a partir da qual é seguro
em pacientes com possível lesão vertebral realizar a cricotirotomia não é clara. A
cervical. opinião mais conservadora é 12 anos; em
crianças mais novas a membrana crico-
Indicações tiroideia é menos alta, a laringe é menor e
mais estreita, e menos rígida, sendo mais
1. Obstrução da via aérea proximal à provável complicar-se com estenose
subglote subglótica. É assim preferível nestas idades
2. Insuficiência respiratória a cricotomia por punção (com cateter 12–
3. Acesso para higiene traqueo-bronquica 14 g).
em pacientes incapazes de expulsar
secreções abundantes Anatomia de Superfície (Figuras 1a, b)
4. Broncoscopia
Com o pescoço em posição neutral ou em
Para as indicações (1) e (2), a crico- extensão identifica-se na linha média a
tirotomia é em geral um procedimento de proeminência tiroideia ou a “maçã de
emergência e é feita quando não é possível Adão”. Inferiormente, na linha média, a
a entubação orotraqueal, ou quando uma proeminência sólida seguinte é a cartila-
traqueostomia seria demasiado demorada gem cricóide. Imediatamente acima da
ou difícil. Após a cricotomia com resta- cricóide (entre esta e a cartilagem tiróide)
belecimento da via aérea, o paciente palpa-se a depressão correspondente à
deverá ser entubado ou deverá ser membrana cricotiroideia.
realizada a traqueostomia formal nas
primeiras 24h de modo a evitar Anatomia Cirúrgica
complicações como a estenose glótica ou
subglótica. Na cricotiroidotomia a entrada na laringe
faz-se ao nível da linha média, imediata-
Contraindicações mente abaixo das pregas vocais. A incisão
atravessa a pele, tecido celular subcutâneo,
• Identificação impossível dos acidentes o ligamento médio da membrana crico-
anatómicos de superfície (cartilagem tiroideia, e a mucosa da laringe subglótica
tiroide, cricóide, membrana cricotiroi- (Figura 2).
deia) p.e. por obesidade ou trauma
cervical
• Obstrução da via aérea distal à subglote
p.e. estenose ou secção traqueal
 Ligamento hio-tiroideu lateral
Nervo laríngeo superior
Cartilagem tritícea
Proeminência
tiroideia Artéria laríngea superior

Membrana
crico-tiroideia Chanfradura tiroideia
Cricóide

Linha Oblíqua

Cone elástico

Ligamento cricotiroideu mediano

Corno inferior

Figura 1a: Anatomia de superfície

Figura 2: Relações da cartilagem tiroi-

deia, membrana cricotiroideia, cartilagem
Proeminência cricóide, e glândula tiróide (a castanho)
tiroideia com a localização da cricotirotomia (linha
Membrana
cricotiroideia
amarela)
Cricóide

Figura 1b: Anatomia de Superfície

O tubo passa então pelo interior do anel

cricoideu, que é a secção mais estreita da
via aérea superior (Figura 3, 4).

O istmo da glândula tiróide tipicamente

sobrepõe-se aos 2º e 3º anéis traqueais,
pelo que se encontra protegido, excepto no Figura 3: Salienta-se a proximidade do
caso de existir um lobo piramidal (Figura tubo (seta amarela) às pregas vocais e
2). Os vasos sanguíneos que se podem relação com anel cricoideu
encontrar são as veias jugulares
(lateralmente à linha média) e as artérias
cricotiroideias.

2
 As dimensões da membrana cricotiroideia
determinam a escolha do calibre do tubo
endotraqueal ou da cânula de traqueo-
Prega glosso-epiglótica
stomia; o diâmetro externo do tubo (DE)
não deve exceder o diâmetro da abertura
Prega ari-epiglótica
da cricotirotomia, de modo a evitar lesar a
Osso hióide laringe. Apesar da membrana cricotiroideia
Cartilagem
aritenóide medir cerca de 30mm no plano horizontal,
o hiato entre os músculos cricotiroideus
Pregas vocal e
ventricular Músculo inter- através do qual se passa o tubo é signifi-
limitando o aritenoideu
ventrículo
cativamente menor (Figura 6). De acordo
com estudos sobre as dimensões da
membrana cricotiroideia 1,2,3 é recomenda-
Ligamento
cricotiroide
do que não sejam utilizados tubos com DE
u mediano superior a 9-10mm 1; Esta medida corre-
sponde a um diâmetro interno (DI) de
7mm. Uma sugestão alternativa é escolher
um tubo cerca de 1mm mais estreito do
que se escolheria habitualmente para uma
entubação orotraqueal 2. Se for antes
Traquei utilizada uma cânula de traqueostomia
a
Figura 4: Salienta-se a proximidade do (tipo “Shiley”) esta não deve exceder o
tubo (seta amarela) às pregas vocais e tamanho 4 (9.4mm DE).
relação com anel cricoideu

A artéria cricotiroideia é um pequeno

ramo da artéria tiroideia superior e corre na
porção superior da membrana cricotiroi-
deia e comunica com a artéria contralateral
(Figura 5). Assim, a incisão na membrana
deve ser feita ao longo do rebordo
superior da cartilagem cricóide.

Figura 6: Dimensões da membrana

Artéria
cricotiroideia cricotiroideia: valores extremos e médios
em milímetros 1

Cricotirotomia por punção

A cricotirotomia por punção com cateter

de 12-14g (Figura 7) é uma medida de
Figura 5: Artéria cricotiroideia recurso utilizada apenas em situação de

3
 em adultos deve ser feita entubação
orotraqueal, cricotirotomia ou traqueosto-
mia dentro de 45 minutos.

Se não existir ventilador em jacto dis-

ponível, deve ser adaptado ao cateter um
ventilador vulgar ou “ambu”. No entanto a
Figura 7: Exemplo de cateter endovenoso ventilação de baixa pressão não é
removido da agulha suficiente para mais do que cerca de um
minuto.
emergência extrema em crianças, e quando
não for possível realizar a cricotirotomia O cateter pode ser adaptado ao “ambu” ou
aberta. ao ventilador de duas formas:

A ventilação pode ser eficaz se o cateter 1. Adaptar o conector de um tubo oro-

estiver adaptado a sistema de ventilação traqueal de 7.5mm DI no interior de
em jacto de alta pressão (“jet uma seringa de 2 ou 3ml sem o êmbolo
ventilation”). A ventilação é controlada (Figura 9) e adaptar o conjunto ao
através de controlo manual de ventilação cateter.
em jacto (Figura 8) adaptado a fonte de 2. Adaptar um tubo orotraqueal no inte-
oxigénio (rampa, garrafa ou carro de rior de uma seringa 10ml sem o
anestesia); ou em alternativa, pode ser êmbolo e insuflar o balão (“cuff”)
controlada pela válvula de descarga de (Figura 10) e adaptar o conjunto ao
oxigénio no carro de anestesia. cateter.

Figura 10: Conector de tubo orotraqueal

7.5mm adaptado a seringa de 2 ou 3ml

Figura 8: Exemplo de controlador manual

de ventilação em jacto

No entanto, esta ventilação através de

cateter apenas será eficaz até cerca de Figura 10: tubo orotraqueal no interior de
45mins, dado que leva a uma acumulação seringa de 10ml com balão insuflado
de CO2; este facto é particularmente
importante em casos de traumatismo As complicações da cricotirotomia por
craniano, em que a hipoventilação leva a punção incluem pneumotórax, enfisema
aumento da pressão intra-craniana. Assim, subcutâneo ou mediastínico, hemorragia,

4
perfuração esofágica, e acidose respiratória 10. Avaliar a ventilação pelos movimentos
por hipoventilação. Uma obstrução com- torácicos, por auscultação pulmonar, e
pleta da via respiratória proximal à crico- por oximetria de pulso
tirotomia é também contraindicação para a
cricotirotomia por punção por poder causar
barotrauma pulmonar. As complicações a
longo prazo incluem estenose subglótica
ou lesão da corda vocal.

Cricotirotomia por punção: Protocolo

cirúrgico

1. Posicionamento do doente em decúbito

dorsal com exposição do pescoço e
extensão cervical (se possível)
2. Identificação das marcas anatómicas da
superfície i.e. cartilagem tiroide,
cartilagem cricoide e membrana
cricotiroideia Figura 11: Imobilizar a laringe e
3. Preparação de um campo estéril inserir o cateter endovenoso a 450
4. Infiltração da pele e do lúmen laríngeo
através da membrana cricotiroideia
com 1% lidocaína com adrenalina
1:100 000 para anestesiar e suprimir o
reflexo da tosse (se existir tempo
suficiente)
5. Imobilizar a cartilagem tiroide com os
Figura 12: Cateter angulado para
1º e 3º dedos da mão não dominante
mais fácil acesso
deixando o 2º dedo livre para localizar
a membrana cricotiroideia
6. Com a mão dominante puncionar a
membrana cricotiroideia com um cate-
ter 14g adaptado a uma seringa preen-
chida com soro fisiológico, angulado
na direção caudal a 450 (Figura 11).
Angular a porção distal da agulha
condutora pode ajudar a encaminhar o
cateter no lúmen traqueal (Figura 12).
7. Aplicar pressão negativa na seringa,
puxando o êmbolo, enquanto avança o
cateter. Assim que a ponta da agulha Figura 13: Assim que a ponta da agulha
atravessa a membrana cricotiroideia e atravessa a membrana, bolhas de ar
entra no lúmen laríngeo, bolhas de ar aparecem no interior da seringa 4
aparecem no soro no interior da
seringa. (Figura 13).
8. Avançar o cateter e retirar a agulha
9. Adaptar o ventilador a jacto e ventilar
com 15 L/min

5
Cricotiroidotomia aberta

Avaliação pré-operatória

• Nível de obstrução: A cricotiroidoto-

mia não irá ultrapassar uma obstrução
traqueal ou da árvore brônquica
• Coagulopatia: A coagulopatia deverá
ser corrigida antes do procedimento Figura 15: Kit de minitraqueostomia para
exceto nos casos de emergência pacientes que apenas necessitem de lava-
• Anatomia da superfície do pescoço: É gem e sucção das secreções: tubo de
possível palpar as referências anatómi- traqueostomia de 4mm sem balão com
cas? respetivo guia, bisturi, fita de traqueo-
stomia, peça de conexão e tubo de sucção
Preparação pré-operatória
Cricotiroidotomia aberta: protocolo
Estão disponíveis kits de cricotiroidotomia cirúrgico
não só para pacientes que necessitem de
suporte ventilatório (Figura 14) mas 1. Colocação do doente na posição supina
também para aqueles que necessitem de com exposição da região anterior do
um acesso para aspirar secreções em pescoço e extensão do mesmo (se
excesso (Figura 15). Contudo, numa possível)
situação de emergência são suficientes 2. Identificação dos pontos de referência
uma lâmina de bisturi nº 11 ou 15 e na superfície cervical, por exemplo,
respetivo cabo de bisturi, afastadores de cartilagem tiroide, cartilagem cricoide
vasos curvos e um tubo endotraqueal fino e membrana cricotiroideia
para aceder à via aérea. 3. Preparação de um campo esterilizado
4. Injeção de lidocaína 1% com epine-
frina 1:100000 na pele, tecidos moles e
no interior da via aérea através da
membrana cricotiroideia de forma a
anestesiar a via aérea (se existir tempo)
5. Fixar a cartilagem tiroideia com o 1º e
3º dedos da mão não dominante
deixando o 2º dedo livre para palpar a
membrana cricotiroideia
6. Se a anatomia superficial estiver bem
definida, utilizar a mão dominante
para, com um bisturi, fazer uma incisão
Figura 14: Kit de Cricotiroidotomia para
transversal com 1-2 cm diretamente
acesso à via aérea e ventilação: cânula de
sobre a membrana cricotiroideia na
traqueostomia pequena com balão, serin-
margem superior da cricoide (Figura
ga, bisturi, tubo em T, gel lubrificante, fio
16); utilizar a dissecção romba com o
de sutura e nastro
dedo indicador não dominante ao longo
da membrana cricotiroideia; mover o
dedo de lado a lado para sentir
claramente a membrana cricotiroideia

6
 traqueostomia em torno do pescoço
(Figura 17)

Figura 16: Incisão cutânea horizontal Figura 17: Tubo de traqueostomia

ou vertical imobilizado com fita de Velcro

7. Realizar uma incisão transversal com 1 Cricotiroidotomia Percutânea utilizando

cm através da membrana cricotiroideia a Técnica Seldinger
ao longo do bordo superior da cricoide,
angulando o cabo do bisturi na direção Para a realização de uma cricotiroidotomia
cefálica de forma a evitar lesar as cor- percutânea segundo a técnica de Seldinger
das vocais; aguardar por uma sensação é necessária uma agulha com dilatador e
“pop” assim que o bisturi perfurar a um fio guia (Figura 18).
membrana e entrar na laringe; o espes-
so corpo da cricoide encontra-se ime- (a) (b)
diatamente na parede posterior do (c)
lúmen (Figuras 3, 4) (b)
8. Dilatar a via com a passagem de uma
pinça hemostática curva através da (a)
incisão, angulando na direção caudal
através do anel cricoideu e ao longo da
traqueia com o cuidado de não perfurar Figura 18: Cricotiroidotomia segundo a
a parede posterior da traqueia (Figura técnica Seldinger: fio guia (a); dilatador
4); em alternativa introduzir um dilata- (b); tubo de traqueostomia (c) (adaptação
dor através do trajeto criado na via de4)
aérea
9. Introduzir um tubo de traqueostomia Cricotiroidotomia Percutânea: Protocolo
ou endotraqueal (<7mm ID), direta- Cirúrgico
mente ou seguindo sobre o dilatador
10. Se utilizar um tubo com balão, insuflar 1. Colocar o paciente na posição supina
com ar com exposição e extensão (se possível)
11. Começar a ventilação do pescoço
12. Confirmar o correto posicionamento do 2. Identificar pontos de referência super-
tubo através da observação do movi- ficiais, por exemplo, as cartilagens
mento do tórax, auscultação e, se dis- tiroideia e cricoideia e a membrana
ponível, avaliação do CO2 expirado cricotiroideia
13. Fixar o tubo de traqueostomia sutu- 3. Preparar um campo esterilizado
rando-o à pele e/ou utilizando a fita de

7
4. Injeção de lidocaína 1% com Adrena-
lina 1:100 000 na pele e através da
membrana cricotiroideia para a via
aérea de forma a anestesiar a via aérea
e suprimir/abolir o reflexo da tosse (se
existir tempo para tal)
5. Fixar a cartilagem tiroideia com os 1º e
3º dedos da mão não dominante
deixando o 2º dedo livre para localizar
a membrana cricotiroideia
6. Com a mão dominante realizar uma
pequena incisão na pele com o bisturi Figura 20: Introdução da agulha
sobre a membrana cricotiroideia (Figu- através da membrana cricotiroideia4
ra 19)

Figura 21: Inserção do fio guia através

Figura 19: Incisão perfurante sobre a da agulha4
membrana cricotiroideia4

7. Inserir uma agulha adaptada a uma

seringa preenchida com soro fisiológi-
co através da membrana cricotiroideia
com uma orientação caudal a 45º (Fig-
ura 20)
8. Exercer uma pressão negativa na serin-
ga à medida que a agulha é introduzida.
Vão surgir bolhas gasosas no líquido
que está no interior da seringa à Figura 22: Remoção da agulha
medida que a agulha atravessa a deixando o fio guia no local4
membrana e entra na traqueia
9. Desconectar a seringa da agulha e 12. Avançar o dilatador em conjunto com o
inserir o fio guia através da agulha tubo de traqueostomia sobre o fio guia
(Figura 21) até à via aérea (Figura 23)
10. Recolher e remover a agulha assim que 13. Remover o dilatador e o fio guia
o fio guia estiver introduzido na via deixando o tubo de traqueostomia in
aérea (Figura 22) situ (Figura 24)
11. Introduzir o dilatador e o tubo de 14. Fixar o tubo de traqueostomia com fita
traqueostomia sobre o fio guia de traqueostomia

8
 • Persistência do estoma traqueal
• Fístula traqueoesofágica

Cuidados Pós-operatórios

Edema Pulmonar: Pode ocorrer após o

alívio súbito da obstrução da via aérea e
redução das elevadas pressões intralumi-
nais. Pode ser corrigida por CPAP ou
Figura 23: Introdução do dilatador em ventilação com pressão positiva.
conjunto com o tubo de traqueostomia
sobre o fio guia4 Paragem respiratória: Pode ocorrer ime-
diatamente após a introdução do tubo de
traquestomia e é atribuída à rápida redução
na pCO2 arterial decorrente da restauração
da ventilação normal e perda do impulso
respiratório.

Humidificação: A traqueostomia constitui

um bypass às fossas nasais e via aero-
Figura 24: Tubo de traqueostomia na digestiva superior que geralmente aque-
via aérea4 cem, filtram e humidificam o ar inspirado.
De forma a evitar a desidratação traqueal, a
Complicações precoces lesão do epitélio e dos cílios respiratórios e
a obstrução por crostas mucosas, os
• Hemorragia doentes submetidos a traqueostomia devem
• Falso trajeto paratraqueal: a colocação respirar ar aquecido e humidificado através
acidental do tubo de traqueostomia de um humi-dificador, filtro de calor e
numa posição extratraqueal poderá ser humidade ou pano/“babete” de traqueo-
fatal. É diagnosticado pela ausência de stomia.
sons respiratórios na auscultação pul-
monar, elevadas pressões ventilatórias, Higiene pulmonar: A presença de um tubo
incapacidade para ventilar os pulmões, de traqueostomia e a inspiração de ar seco
hipoxia, ausência de CO2 expirado, irrita a mucosa e aumenta a quantidade de
enfisema subcutâneo, incapa-cidade de secreções produzidas. A traqueostomia
passar um tubo de aspiração até à fixa de algum modo a via aérea, impedindo
árvore traqueobrônquica, ou através de a elevação da laringe durante a deglutição
uma radiografia de tórax e promovendo a aspiração de saliva e de
• Perfuração da parede posterior da alimentos. Os doentes ficam incapazes de
traqueia para o esófago eliminar secreções, uma vez que a
• Pneumotórax, enfisema cirúrgico traqueostomia previne a criação de uma
• Hipercapnia e barotrauma pressão subglótica, tornando a tosse e a
eliminação de secreções ineficaz; também
Complicações tardias perturba a função ciliar. Assim sendo as
secreções têm que ser aspiradas de uma
forma asséptica e atraumática.
• Estenose glótica ou subglótica resultan-
tes de pericondrite e fibrose da cricoide
• Disfonia

9
Tubo de limpeza: A resistência da via retira-se lentamente 1ml de ar de modo
aérea está relacionada com a quarta a permitir ouvir uma pequena fuga no
potência do raio no fluxo laminar e a final da inspiração.
quinta potência do raio no fluxo turbulen- • Monitorização da pressão: Medição
to. Assim sendo, mesmo uma pequena regular ou contínua da pressão do cuff.
redução do diâmetro da via aérea e/ou
transformação em fluxo turbulento, resul- Referências
tado da acumulação de secreções no tubo,
pode afetar de forma significativa a resis- 1. Dover K, Howdieshell TR, Colborn GL.
tência da via aérea. Torna-se necessário The dimensions and vascular anatomy of
limpar regularmente a cânula interna com the cricothyroid membrane: relevance to
uma escova ou escovilhão. emergent surgical airway access. Clin
Anat. 1996;9(5):291-5
Fixação do tubo: A descanulação aciden- 2. Bennett JD, Guha SC, Sankar AB.
tal e falha na inserção rápida do tubo Cricothyrotomy: the anatomical basis. J R
podem ser fatais. Esta situação é especial- Coll Surg Edinb. 1996 Feb;41(1): 57-60
mente problemática durante as primeiras 3. Little CM, Parker MG, Tarnopolsky R.
48 horas quando a via criada ainda não está The incidence of vasculature at risk during
cricothyroidostomy. Ann Emerg Med.
estabelecida e a tentativa de reinserção do 1986 Jul;15(7):805-7
tubo poderá ser complicada pela criação de 4. Dept. Anaesthesia & Intensive Care, The
um falso trajeto. Deste modo o ajuste da Chinese University of Hong Kong:
fita de traqueostomia deve ser regularmen- http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/cricothy
te confirmado. roidotomy.htm

Pressão do cuff: Quando a pressão Vídeo

exercida pelo cuff na mucosa da parede
traqueal excede os 30cm H20, a perfusão Gerenciando a via aérea difícil no câncer
dos capilares da mucosa é interrompida de laringe: https://youtu.be/4Iqm2Xc7ibg
podendo resultar na sua lesão isquémica e
possível estenose traqueal. Tem-se obser- Tradução para Português
vado lesões da mucosa em 15 minutos.
Assim sendo devem-se evitar pressões de João Subtil
insuflação do cuff >25cm H20. Inúmeros Teresa Matos
estudos têm comprovado que a palpação Assistentes do Departamento de
manual do balão piloto é um meio ineficaz Otorrinolaringologia do Hospital Cuf
para aferir a pressão do cuff. Descobertas
R. Mário Botas (Parque das Nações)
Medidas para prevenir as lesões rela- 1998-018 Lisboa
cionadas com o cuff: [email protected]
• Insuflar o cuff apenas se necessário
(ventilação, aspiração) Autor & Editor
• Técnica do Volume de Oclusão
Mínimo: Desinsuflar o cuff e depois Johan Fagan MBChB, FCS(ORL), MMed
insuflar lentamente até ser impossível Professor and Chairman
auscultar junto à traqueostomia o ar a Division of Otolaryngology
passar pelo cuff (doente ventilado) University of Cape Town
• Técnica da Fuga Mínima: O mesmo Cape Town, South Africa
procedimento que no ponto anterior, [email protected]
exceto que, uma vez selada a via aérea,
10
 THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za

The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head &

Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
[email protected] is licensed under a Creative
Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported
License

11