AULA 3: CHOQUE

- Conceituação: Choque é a
inadequação da perfusão tissular (a
perfuração tecidual está diminuída de
acordo com a demanda).

DC= FC X VS

 Rebaixamento do nível de
consciência, sonolência, torpor.
 Oligoanúria, noctúria, nictúria.
 Taquicardia, Hipotensão,
Extremidades frias, tempo de
- A inadequação da perfusão tissular
enchimento capilar prolongado,
caminha para dano celular e para
 Taquipneia.
disfunção das funções orgânicas.
- Os tecidos e órgãos têm sensibilidades
Todos os esforços são feitos para
isquêmicas distintas  Prevenção e
manter a PA normal. Ou seja, ela será a
reversão do metabolismo anaeróbico.
última coisa a se alterar. NÃO SE DEVE
- Órgãos nobres: Menor resistência à
ESPERAR A PRESSÃO CAIR PARA
isquemia em uma situação de
TRATAR O CHOQUE.
instabilidade hemodinâmica.

CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLOGIA
HIPODINÂMICO DISTRIBUTIVO
Hipovolêmico Séptico
Cardiogênico Anafilático
Obstrutivo Neurogênico
Vasoplégico

Distributivo: Estado inflamatório,

vasodilatação arterial pré-capilar e
aumento da permeabilidade capilar. Ou
No mecanismo anaeróbio o piruvato não seja, a primeira coisa a se alterar é a
entra na mitocôndria, não faz o ciclo de queda da RVP.
Krebs e a produção energética de ATP
se torna 18x menor. AVALIAÇÃO INICIAL
O excesso de lactato aumenta o risco de História Clínica:
mortalidade e seu controle na terapia
 Traumas e Sangramentos
intensiva ajuda a melhorar o prognóstico
 Desidratação e Diarreia
do paciente (Melhorando o metabolismo
 Vômitos
aeróbico).
 Sinais de infecção
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA  Dor torácica e Arritmias
 Antecedentes pessoais
(tabagismo, neoplasia e história
familiar).
Exame Físico Congestão Pulmonar/Crepitações
 Avaliar DC - Presente: Choque cardiogênico
 Avaliar circulação venosa - Ausente: Choque obstrutivo
 Propedêutica respiratória
CHOQUE NO TRAUMA
1.0 AVALIAÇÃO DO DC - Hipovolêmico, distributivo e
Aqui estamos avaliando a perfusão, ou Cardiogênico.
seja: - Hemorragia será a causa do choque
 Tempo de enchimento capilar traumático até que se prove o contrário.
periférico
 Extremidades frias CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
HEMORRÁGICO:

 Mottling Score (Mosqueamento ou

livedo) !! Atenção à classe 3

Se estamos diante de um paciente com

alteração do nível pressórico estamos
lidando com um choque de pelo menos
classe 3, com 30% de perda de sangue.

 Volemia média= 5L em homens

adultos de 70kg
 Cristalóides: Ringer Lactato  3L
para cada litro de sangue perdido.
 Cuidado com a reposição
excessiva pois podem causar
2.0 AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO edema intersticial, diluição dos
VENOSA fatores de coagulação e aumento
Turgência Jugular da hemorragia.
 Presente: Cardiogênico ou  Fluidos ideais: Hemoderivados 
Obstrutivo Sangue e plasma
 Ausente: Hipovolêmico
CHOQUE NEUROGÊNICO
 Maior probabilidade em lesões de
T6 pra cima.
 Melhor definido como hipotensão
neurogênica.
 Perda do tônus vasomotor de
artérias e arteríolas.
 Perda da aferência simpática do
coração, ou seja, perde o
mecanismo compensatório de
aumentar a FC.
 Choque distributivo + ausência de
resposta cronotrópica

Paciente muito hipotenso + bradicardia

Interativo, não tem déficit da perfusão.

Manter PAM 85-90mmHg

CHOQUE CARDIOGÊNICO
- Pode ser por causas intrínsecas ou
extrínsecas ao coração.
Intrínsecas SINAIS DE CHOQUE NÃO
- Contusão miocárdica. HEMORRÁGICO
- Rotura valvar (insuficiência mitral  Turgência jugular.
aguda).
 Abafamento de bulhas cardíacas.
Extrínsecas
- Tamponamento cardíaco  Assimetria na ausculta torácica.
 ↓ retorno venoso (não consegue  Enfisema subcutâneo, insuficiência
expandir) respiratória, desvio de traqueia.
 ↓ estiramento  Arritmias cardíacas.
 ↓ DC  Extremidades aquecidas com
- Pneumotórax hipertensivo pulsos amplos e bradicárdicos.
 ↓ Volume Corrente  Estado de consciência preservado.
 ↓ Colapso alveolar
 ↓ Oxigenação
 ↓ Fluxo sanguíneo pulmonar e
SINAIS DE CHOQUE
cardíaco HEMORRÁGICO
 Hipertensão arterial pulmonar  Fontes externas (inclusive dorso)
 Deslocamento do mediastino  Fraturas de ossos longos
 Torção de veia cava  Sinais de fraturas pélvicas
 ↓ da pré-carga - Instabilidade pélvica
- Encurtamento de membro
SINAIS DE HIPOPERFUSÃO - Dor pélvica
- Hipotermia: diminuição do - Equimose perineal
metabolismo - Sangramento em meato uretral
- Tremores: tentativa de gerar calor. - Alterações no toque
- ATENÇÃO para as simetrias; retal/vaginal
 Equimose ou distensão abdominal
 Assimetria de ausculta pulmonar
com jugulares não túrgida

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 TRATAMENTO
Frequência Respiratória Etapas do controle do choque:
- FR 20-30: Início do choque + 1. Otimizar a oxigenação
suplementação. - FiO2 mais próxima de 100% para
- FR >30: Estágio tardio do choque + spO2>95%.
ventilação assistida. 2. Identificar e controlar hemorragias
- FR<20: Atentar para TCE. externas
3. Reconhecer a possibilidade de
Frequência Cardíaca hemorragia interna
- FC < 60: atletas, isquemia ou 4. Melhorar a circulação
bloqueios. - Fluidos durante o transporte
- FC 100-120: Início do choque. 5. Transportar para local de
- FC >120: Choque tratamento definitivo
- FC >140: Extremamente crítico 6. Controlar a temperatura
7. Obter tratamento definitivo
PA precoce
- Sinal menos sensível do choque que - Controle do sangramento e
FR, FC, pulso, ECP e NC. reposição de sangue e
- Perda sanguínea >30% da volemia. hemoderivados
- Hipotensão no TCE  Herniação
CONTROLE DA HEMORRAGIA
1. Pressão Direta
ATENÇÃO AOS FATORES DE  Manual direta ou curativo
CONFUSÃO compressivo
1. IDADE  Controle depende:
 Crianças e adultos jovens tem - Tamanho do vaso
maior capacidade de adaptação  - Pressão intraluminal
deterioração súbita. - Fatores de coagulação
- Vasoespasmo
2. CONDIÇÃO ATLÉTICA - Pressão do tecido circundante
 Melhor condicionamento  - Do socorrista
Pequenas alterações na FC podem  Hipotensão permissiva (PAS 80-
significar hemorragia 90mmHG).
significativas.
O objetivo da hipotensão
3. GESTAÇÃO permissiva é evitar o
 Aumento da Volemia deslocamento de trombos.
 Aumento da FC e DC
 Prioridade sobre punção venosa e
 Sofrimento fetal oferta de fluidos.
 Compressão da veia cava.  Objeto encravado não deve ser
retirado.
4. CONDIÇÕES PRÉ-EXISTENTES
 Coronariopatia, ICC, DPOC, MP 
2. Torniquetes
Menor capacidade adaptativa
 Feridas de extremidades.
 Posicionar 6-7cm da ferida.
5. MEDICAMENTOS
 >80% de controle da hemorragia
 BB e BCC  Menor resposta  Uso precoce e mantém até 120-
cronotrópica 150 minutos (2h30’).
 AINE e anticoagulantes  Maior
risco de sangramentos
  Causam dor e desconforto  - Edema intersticial
Analgesia  Só retirar na - Edema cerebral
intervenção. - Congestão pulmonar
- Diluição dos fatores de
3. Empacotamento coagulação
 Úteis para ferimentos profundos e - Deslocamento de trombos
em tronco que não possam ser  Preferencialmente aquecidos a
controlados por pressão direta. 39°C antes da infusão
 Pós ou gases embebidos com  Piora a coagulação devido a
agentes hemostáticos. hemodiluição.

4. Estabilização das fraturas 7. Tratamento, Ácido Tranexâmico.

 Não é reduzir, mas sim estabilizar.  Transamin: Antifibrinolíticos, inibe
Tomar cuidado para não a cascata de anti-coagulação e
transformar uma fratura fechada estabiliza o coágulo pela inibição
em aberta. da formação da plasmina.
 Dose: 1g (4 ampolas) em SFO,9%
5. Prevenção de Hipotermia em bolus (10’) seguido de 1g (4
 Retirar roupas úmidas ampolas) em infusão contínua
 Aplicar manta térmica ou (8h)
cobertores aquecidos
 Oxigênio aquecido e umidificado ALGORITMO DE TRATAMENTO
 Reposição com fluidos aquecidos
 Manter temperatura superior a
29°C no compartimento da
ambulância

TRÍADE DA MORTE

6. Tratamento, Reanimação volêmica.

 NÃO pode atrasar o transporte.
 Não há benefício na administração
de fluídos EV antes do controle da
hemorragia.
 Acesso venoso 1-2 curtos em veias
do antebraço, mão ou braço.
 Fluído de escolha: Sangue
 Cristaloide de escolha: Ringer
CUIDADO:
OBSERVAÇÕES
1. Estabilizou: 1-2L de Ringer
aquecido até normalizar sinais
vitais.
2. Meta: 8 0/90 de pressão sistótica.
3. TCE: Meta de >90mmmHg

REFERÊNCIAS
 Esse resumo é uma transcrição da
aula do 8° período do ITPAC-
Palmas da matéria de Habilidades
Médicas ministrada pelo Dr.
Márcio Violento.