Emergência - Abordagem Ao Choque

• Conceito • Como reconhecer um paciente em choque?
o Hipoperfusão tecidual → Hipóxia celular, tecidual e orgânica = o Má perfusão periférica****

Lesão endotelial ▪ Pele fria, pegajosa, com TEC lentificado (>3s), secundário
▪ Ativação de cascata pró-inflamatória + IL que pioram a aos mecanismos de vasoconstrição periférica para
hipoperfusão por vasodilatação. redirecionar o fluxo aos órgãos vitais.
o Taquicardia****
• Epidemiologia o Alterações do estado mental
o 1/3 dos pacientes internados em UTI ▪ Agitação, confusão, delírio e finalmente obnubilação e
o Sala de emergência – maior parte hipovolêmico > séptico > coma
cardiogênico o Hipotensão
o Na UTI – Maior parte é séptico > Cardiogênico e Hipovolêmico ▪ No início a PAD aumenta (diminuição da pressão de pulso
o Novo ACLS*** (XABCDE) – diferença entre PAS e PAD)
▪ Tardiamente há uma queda na PA - (PAS <90mmHg) ou
• Mecanismos de Choque relativa (queda >40mmHg na PAS).
o Choque Cardiogênico (falha no coração) o Oligúria (tardio)
▪ Ex: IAM, IC, Arritmias
▪ Um dos sinais mais precoces do choque a melhora deste
▪ Consequência da falência da bomba, resultando na
incapacidade de manter boa perfusão tecidual parâmetro ajuda a guiar terapêutica
o Acidose metabólica
o Choque Hipovolêmico (menos sangue no sistema) ▪ Devido redução da conversão do lactato pelo fígado, rins
▪ Redução do volume intravascular secundária a perda de e músculo esquelético, além do aumento da produção do
fluidos, gerando redução da pré-carga e do DC. RVS mesmo pelo metabolismo anaeróbio quando o choque
aumenta na tentativa de manter perfusão de órgãos vitais progride para falência circulatória e hipóxia.
▪ Hemorrágico (interno e externo)
▪ Não Hemorrágico Lactato é o principal marcador metabólico do choque
• Vômitos, diarreia, desidratação, queimaduras extensas,
• Como identificar o tipo de choque?
febre
o História clínica + EF
o Choque Obstrutivo o Hipovolêmico
▪ Tamponamento cardíaco ▪ Hemorrágico: Sangramentos intra ou extra
▪ Pneumotórax hipertensivo ▪ Não Hemorrágico: Vômitos, diarreia
▪ TEP / Fibrose pulmonar excessiva o Cardiogênico
▪ Dor torácica
o Choque Distributivo (Liquido no 3° espaço) ▪ Crepitações pulmonares
▪ Sepse, anafilático, insuf adrenal, coma mixematoso ▪ B3
▪ Trauma raquimedular ▪ Edema de MMII
o Distributivo
• Mecanismos Compensatórios ▪ Sepse – Procurar focos infecciosos
o 1 – Aumento da FR ▪ Trauma raquimedular – flacidez e FC normal/ bradicardia
▪ Aumentar captação de O2
o Obstrutivo
o 2 – Modulação Neurohormonal
▪ Tríade de Beck: hipotensão, bulhas hiperfonéticas e pulso
▪ Ativação de catecolaminas e ADH – Aumento da FC e
vasoconstrição periférica + Retenção de água paradoxal
o 3 – Aumento do DC ▪ Hipertimpanismo + desvio de traqueia
▪ DC = FC x VS
▪ Aumento da FC • Chegada do paciente
o 4 – Ativação SRAA o Choque Hipovolêmico
o 5 – Aumento da Resistência vascular sistêmica ▪ ABCDE – priorizando ventilação, hemodinâmica e causa
▪ Alfa 1 se contraem na periferia o Classificação Perda Estimada
▪ Aumento do retorno venosos ▪ Olhar PA, FC, SNC
▪ Centralização do sangue (cérebro e coração) ▪ Estágio 2 - Taquicardia
▪ Estágio 3 – Hipotensão e confusão mental
o No choque distributivo → Não há o 5° mecanismo
▪ O problema está no vaso sanguíneo → Há vasodilatação
disseminada e extravasamento para o interstício.
▪ Queda da RVS → Perda para 3° espaço
▪ Trauma Raquimedular
• Há uma lesão alta que destrói toda a inervação
parassimpática, perde catecolaminas
• Há vasodilatação sistêmica → Diminui RVS por perda
do tônus
▪ Estas situações diminuem a pré-carga
o Acesso venoso periférico – Abocath 16 ou 18
▪ Se for Estágio 3 – Pegar 2 acessos venosos periféricos
anticubitais
▪ Cristaloide + Transamin 1g IV (4 ampolas de 250mg) - Lento
• SF 0,9% ou Ringer Lactato aquecido 1L a 2L IV /
ddddCriança 20mL/kg
o Avaliação Inicial da Resposta

▪ Feita após administração do cristaloide
▪ Transitória (Choque 2 e 3) – 1:1:1 tipo específico sem prova

cruzada
• 1 Concentrado de plasma
• 1 Concentrado de hemácia tipo específico
• 1 Concentrado de plaqueta
• Se não tiver, faço mais cristaloide
Tríade da morte no trauma → Hipotermia, Acidose, Coagulopatia

▪ Exames
• Tipo sanguíneo, exames de imagem
• Causas de sangramento
o Tórax
o Abdome
o Pelve kk
o Ossos longos (úmero, rádio, fêmur e tíbia)
o Local
Compressão local > Clampeamento do vaso > Torniquete
o Fazer:
▪ E-FAST
▪ Avaliação com equipe de cirurgia
▪ *TCE isolado não leva a choque
o
•

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• Conceito • Como reconhecer um paciente em choque?

o Hipoperfusão tecidual → Hipóxia celular, tecidual e orgânica = o Má perfusão periférica****

o Avaliação Inicial da Resposta

▪ Transitória (Choque 2 e 3) – 1:1:1 tipo específico sem prova

Tríade da morte no trauma → Hipotermia, Acidose, Coagulopatia

Compressão local > Clampeamento do vaso > Torniquete

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