Choque

Roxanne Cabral – M5 – 2018.
2 – Cirurgia 1
Choque 1. Taquicardia
O que é choque? DC = Volume sistólico x FC
Perfusão e oxigenação tissular inadequados. É uma O coração ejeta 70ml a cada sístole e ele bate 70 vezes na
condição sistêmica. média por minuto  4900ml/ml (média 5,0L/min).
Um paciente que tenha hemorragia por qualquer causa tem
Principais causas de Choque volemia reduzido, logo reduz o volume sistólico: 50ml a
O choque pode ser: cada sístole – logo, para manter o DC ele precisa aumentar
a FC para 100bpm assim ele continua tendo na média
 Hipovolêmico  ex.: hemorragia (etiologia mais 5,0L/min.
comum), desidratação severa (mais comum nos O organismo de forma inteligente lança mão de um
extremos da idade). mecanismo compensatório que é o aumento da FC para
manter o DC numa situação de hipovolemia.
 Cardiogênico  IAM (a perda da força contrátil do VE Na prática, isso significa para o médico, que um paciente
faz com que menos sangue chegue na circulação). que chega de uma situação de trauma com aumento da FC
(muitas vezes sem sangramento externo), pode estar com
 Neurogênico  Trauma Raquimedular. uma hemorragia interna, visto que a taquicardia pode ser
Numa situação de trauma – movimento em chicote do um mecanismo compensatório para manter o DC. Nessas
pescoço – com fratura da coluna cervical e secção da situações, a PA pode estar normal ainda e o único sinal é o
medula espinhal na altura cervical causa tetraplegia e o aumento da FC, pois ele é um sinal mais precoce.
paciente perde a força do local da lesão para baixo.
Essa condição também secciona as fibras do SNA, que dá Porém, algumas vezes esse mecanismo compensatório
tônus, entre outras coisas, aos vasos sanguíneos, com isso o pode falhar e por isso não podemos nos ater somente a ele.
vaso fica dilatado, reduzindo a resistência vascular Situações exemplo: paciente que toma β-bloqueador,
periférica. O paciente então terá uma área muito grande a idoso, criança (taquicárdica fisiologicamente), gestante
ser preenchida por uma quantidade de sangue que não é (possui hipervolemia relativa).
muito grande (pois não alterou o volume sanguíneo,
somente o tônus vascular) e por isso esse paciente evolui 2. Vasoconstricção
com choque – hipotensão arterial. Esse choque apresenta Numa hemorragia, o organismo tem a estratégia de manter
também bradicardia (devido à secção de fibras do SNA). a circulação mais adequada nos órgãos nobres (cérebro,
Um sinal de TRM é a tetraplegia. Com isso, 3 sinais ajudam coração, pulmão, etc.) e por isso faz vasoconstrição
a identificar um paciente com choque por TRM: tetraplegia, periférica. Percebemos isso porque o paciente apresenta
hipotensão e bradicardia. extremidade fria, pálido, mucosas descoradas, enchimento
capilar lentificado, cianose.
3. Redução do DC e da pressão de pulso

É difícil de ver isso na clínica – sinais: oligúria, astenia,
lipotimia.
4. Redução da PA
A PA não é um bom indicador porque só começa a reduzir
quando há perda de 1,5L de sangue (na média para um
adulto), que é 30% do volume circulante.
 Séptico  ex. infecções gerais.
5. Redução do Fluxo Sanguíneo
Realizar um procedimento cirúrgico predispõem a eventos
O paciente tem má perfusão cerebral e por isso ele pode
infecciosos no paciente.
chegar confuso, agitado, etc.
 Obstrução circulatória  ex.: pneumotórax
Tratamento
hipertensivo, TEP.
A hemorragia externa é evidente e o tratamento é
relativamente simples – uma compressão já ajuda. Já a
Choque hipovolêmico e Hemorragia
hemorragia interna não é tão simples, é preciso uma
intervenção cirúrgica na maioria das vezes.
Diagnóstico de Choque
Em situações de hemorragia temos que interromper a
1. Taquicardia
hemorragia e repor a volemia.
2. Vasoconstricção
3. Redução do DC e Redução da pressão de pulso
A lei de poiseuille diz que a velocidade de um fluido é
4. Redução da PA
diretamente proporcional ao raio (quanto mais calibroso,
5. Redução de fluxo sanguíneo
maior a velocidade do líquido) e inversamente proporcional
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ao comprimento (quanto mais curto, maior a velocidade do

líquido).
Temos que entender que o limitador na hidratação não é a
veia e sim o cateter que será usado. Por isso usamos um
extra-CAT  cateter curto e calibroso. Esse cateter é
externo, é mais calibroso, ele fica por fora da agulha. Ele é
popularmente conhecido como jelco. Esse cateter é o
oposto de um intra-CAT – esse cateter tem menor diâmetro
que a agulha.
A última opção sempre será o acesso por uma veia

profunda.
PS.: A punção profunda é melhor no choque por
traumatismo raquimedular. Motivos: a jugular fica mais
dilatada por falta de ação do SNAS, é mais raro um acidente
de punção por movimentação do paciente pois ele é
tetraplégico. E, por último, com o cateter nessa veia
Extra-cat podemos medir a pressão venosa central e com isso
conseguimos saber quanto de conteúdo é necessário para
Para repor a volemia precisamos de um acesso venoso, o normalizar o volume do paciente
melhor: 2 veias periféricas.
É melhor usar uma veia periférica porque por elas eu posso
usar um cateter curto e calibroso, que permite volume a  O que infundir no paciente hipovolêmico?
uma velocidade adequada, muitas vezes superior a uma Iniciamos com soro cristaloide: SORO FISIOLÓGICO OU
velocidade que infundiríamos numa veia profunda, onde eu RINGER – preferencialmente aquecido, visto que o
usaria um cateter longo e fino. Outra vantagem da veia paciente pode ter uma hipotermia.
periférica é que ela é de fácil obtenção, não é necessário A hipovolemia leva a uma acidose que somada a
ser médico para puncionar uma veia, o contrário no caso de hipotermia, leva a um distúrbio de coagulação. Por isso é
veias profundas. Além disso, as veias profundas são importante aquecer a solução. O aquecimento é feito num
captadas no pescoço e se o paciente estiver usando um micro-ondas – temperatura da solução: 39°C.
colar cervical, não podemos movimentar o pescoço
adequadamente para a punção. Pode ocorrer também um Quando um paciente não responde à reposição volêmica
acidente de punção e ao invés de puncionar a veia jugular citada acima, ele continua com aumento da FC e com
(em hemorragia fica mais vasoconstricta), podemos redução da PA. Ele pode estar ainda sangrando externa ou
puncionar a carótida. Podemos até usar um USG com internamente (locais com cavidades que podem acumular
doppler para encontrar a veia, mas é algo que seria extra, sangue: abdominal, tórax; sangramentos graves: fraturas de
não podemos contar sempre. ossos longos ou de bacia). Devemos então infundir nesse
paciente sangue e/ou derivados do sangue (concentrado
Uma segunda opção, caso não se consiga puncionar uma de hemácias, concentrado de plaquetas e soro
veia periférica, seria a dissecção de uma veia periférica plasmático).
(safena interna no maléolo medial é comum, pois não fica
próxima a estruturas arteriais ou nervosas) por uma Antes de infundir um sangue no paciente, se houver tempo,
cirurgia. temos que fazer a tipagem sanguínea e reação cruzada
(teste de compatibilidade).
Se dermos um sangue que tenha anticorpos que produzam

reação de hipersensibilidade ao sangue do paciente, isso
será manifestado, dentre outras coisas, por um fenômeno
de vasodilatação, o que seria fatal para o paciente.
Para realizar uma prova cruzada completa (mistura do
sangue do paciente com o sangue do doador e análise ao
microscópio para verificar se há uma reação de anafilaxia)
demora em torno de 40 minutos.Esse tempo para um
paciente que está chocando é muito grande. Por isso,
existem protocolos definidos em hospitais indicando
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quando devemos transfundir um paciente urgentemente,

sem fazer nenhuma prova (pois não há tempo para fazer
tipagem sanguínea e prova cruzada)  damos um sangue O
negativo, para salvar o paciente.
Nessas situações, temos que pesar o risco e benefício para
o paciente, se não dermos nenhum sangue ele pode vir à
óbito.

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3. Redução do DC e da pressão de pulso

ao comprimento (quanto mais curto, maior a velocidade do

A última opção sempre será o acesso por uma veia

Se dermos um sangue que tenha anticorpos que produzam

quando devemos transfundir um paciente urgentemente,

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