TANIA KIEHL LUCCI

Desenvolvimento infantil a partir da perspectiva da

Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista:
Um estudo de bebês filhos de mães com
Depressão pós-parto

SÃO PAULO
2013
 TANIA KIEHL LUCCI

Desenvolvimento infantil a partir da perspectiva da

Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista:
Um estudo de bebês filhos de mães com
Depressão pós-parto

Dissertação apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em
Psicologia.

Área de concentração: Psicologia

Experimental.

Orientadora: Profa. Emma Otta

SÃO PAULO
2013
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogação na publicação
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

Lucci, Tania Kiehl.

Desenvolvimento infantil a partir da perspectiva da psicologia do
desenvolvimento evolucionista: um estudo de bebês filhos de mães
com depressão pós-parto / Tania Kiehl Lucci.; orientadora Emma Otta.
-- São Paulo, 2013.
159 f.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia.
Área de Concentração: Psicologia Experimental) – Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo.

1. Desenvolvimento infantil 2. Depressão pós-parto 3. Psicologia

evolucionista 4. Relações mãe-criança I. Título.

BF721
Nome: Tania Kiehl Lucci

Título: Desenvolvimento infantil a partir da perspectiva da Psicologia do

Desenvolvimento Evolucionista: um estudo de bebês filhos de mães com depressão
pós-parto.

Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Psicologia

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Doutor ____________________________________________________

Instituição:________________________Assinatura______________________

Prof. Doutor_____________________________________________________

Instituição:________________________ Assinatura______________________

Prof. Doutor_____________________________________________________

Instituição:________________________ Assinatura______________________
 Aos meus pais, irmãos e sobrinha,
pelo vínculo afetivo presente desde sempre.
 Cãs prematuras
Prantos convulsos
Meu Deus, salvai-o!
Filhos são o demo
Melhor não tê-los...
Mas se não os temos
Como sabê-los?
Como saber
Que macieza
Nos seus cabelos
Que cheiro morno
Na sua carne
Que gosto doce
Na sua boca!
Chupam gilete
Bebem shampoo
Ateiam fogo
No quarteirão
Porém, que coisa
Que coisa louca
Que coisa linda
Que os filhos são!

Vinícius de Moraes
Agradecimentos

Em primeiro lugar quero agradecer a minha orientadora, Profa. Emma Otta,

pela oportunidade de desenvolver um trabalho científico sob sua supervisão, por
servir de grande inspiração e principalmente pelo carinho sempre presente em seu
olhar crítico e atento.

Agradeço igualmente o suporte que recebi da

Dra. Maria de Lima Salum e Morais, cuja estimulante ajuda foi fundamental para a
realização deste trabalho.

A Vera Sílvia Bussab, pela paciência e carinho que lhe são próprios. A Marie-
Odile Chelini, pela prontidão em ajudar. Agradeço igualmente os excelentes
comentários e sugestões feitos pela Profa. Briseida Dôgo por ocasião da banca de
qualificação. Aos pesquisadores companheiros deste Projeto, em especial Bruna
Karen Theodoro de Souza e Juraci Aparecida de Mendonça Moreira, pela dedicação
e profissionalismo com que investiram no Projeto Ipê.

A Aline Dias, Prof. Adriano Polpo e Ágatha Rodrigues pelo trabalho estatístico
desenvolvido. Ao colega Vinicius Frayze David, pela permanente disposição em
contribuir. Ao Luiz Silva dos Santos e ao Prof. José Siqueira pela disponibilidade em
colaborar com as análises estatísticas relacionadas ao Projeto Ipê.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico Estatístico (SAME) do
Hospital Universitário pela acolhida durante a coleta os dados que constavam nos
prontuários. Ao Dr. Rodrigo Ruano e à enfermeira Eugênia Salustiano durante a
coleta de dados relacionados ao uso de ocitocina nos partos realizados neste
mesmo hospital. Ao auxílio fornecido pelos funcionários Caio Lunardi e Zulmira
Parros no laborioso processo de prestação de contas.

A Rosie Kiehl e Juliana Kiehl pelo auxílio na revisão do texto. A todos que
direta ou indiretamente ajudaram neste longo percurso: funcionários do
Departamento de Psicologia Experimental, em especial Sônia Maria Caetano de
Souza, e aos funcionários da secretaria de pós-graduação do IPUSP.
 Agradeço também ao periódico Journal of Neuroscience e ao Copyright
Clearance Center pela concessão das imagens para uso neste trabalho. É
importante registrar o apoio da FAPESP, que viabilizou suporte para que o Projeto
Temático fosse possível.

E, finalmente, mas não menos importante, gostaria de agradecer a

cooperação de mães, pais e crianças que participaram desta longa caminhada e
que tornaram esta pesquisa possível.
 RESUMO

Lucci, T.K. (2013). Desenvolvimento infantil a partir da perspectiva da psicologia do

desenvolvimento evolucionista: um estudo de bebês filhos de mães com
depressão pós-parto. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia,
Universidade de São Paulo, São Paulo.

O vínculo afetivo mãe-bebê, que se cria desde as primeiras interações, afeta o

desenvolvimento emocional da criança. A depressão pós-parto (DPP) é um
transtorno de humor que pode prejudicar a qualidade destas interações. Sendo o
primeiro ano de vida um período em que o bebê está especialmente suscetível aos
estímulos externos e totalmente dependente de cuidados, o objetivo da pesquisa
relatada na dissertação de mestrado foi verificar o impacto da DPP no
desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra representativa de crianças
moradoras de uma região urbana da cidade de São Paulo, Brasil. Este estudo faz
parte de um Projeto Temático FAPESP que teve por objetivo investigar os fatores de
risco relacionados à DPP e sua influência no desenvolvimento das crianças ao
longo de três anos. A Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh (EDPE) foi
aplicada aos quatro e oito meses e o desenvolvimento neuropsicomotor dos bebês
foi avaliado aos quatro (N=144), oito (N=127) e doze meses de vida (N=94), por
itens baseados nos Testes Gesell e Amatruda, M-Chat, Denver e IRDI. Foram
consideradas informações sobre a gestação, condições do parto e a avaliação
neonatal obtidas nos prontuários do Hospital Universitário. A razão sexual no
nascimento foi viesada no sentido de maior nascimento de meninas, o que é
compatível com a Teoria de Trivers e Willard de viés da razão sexual por condições
adversas. Aplicou-se uma análise de Regressão Logística aos dados de
desenvolvimento, considerando-se no modelo a depressão pós-parto, o sexo, a
idade e a frequência de creche. Os resultados mostraram que a depressão pós-
parto materna foi um fator que prejudicou o desenvolvimento infantil nas avaliações
realizadas aos oito e doze meses, mas não aos quatro meses. O sexo do bebê
mostrou-se uma variável significativa. Aos oito meses os bebês do sexo masculino
mostraram pior desempenho neuropsicomotor quando comparados aos bebês do
sexo feminino. A literatura tem apontado nesta direção, evidenciando maior prejuízo
dos meninos em função da depressão materna. Ao contrário do esperado, aos 12
meses as crianças que frequentavam creche mostraram pior desempenho quando
comparadas às crianças que não frequentavam. A prevalência de DPP na amostra
foi alta (26,7%) e os resultados sobre o desenvolvimento, preocupantes, apontando
para a necessidade de políticas públicas de prevenção e intervenção precoce.
Mesmo em condições adversas, podem surgir soluções criativas de grande impacto,
a exemplo do método canguru.
Além disso, os resultados desta investigação contribuem para o esforço
multidisciplinar, relevante para o enfrentamento da questão da DPP.

Palavras-chave: Desenvolvimento infantil; Depressão pós-parto; Psicologia

evolucionista; Relações mãe-criança.
 ABSTRACT

Lucci, T.K. (2013). Infant development from the Evolutionary Developmental

Psychology perspective: infants of postpartum depressed mothers. Dissertação
de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo.

The mother-infant bond, created from the earliest dyadic interactions, affects the
infant emotional development. The postpartum depression (PPD) is a depressive
disorder that can impair the quality of these interactions. During the first year of life
the infant is particularly susceptible to external stimuli and totally dependent on
parental care. The goal of the research reported in the dissertation was to investigate
the impact of PPD on psychomotor development in a sample of children living in an
urban area of the city of Sao Paulo, Brazil. This study is part of a FAPESP Thematic
Project which aimed to investigate the risk factors related to Postpartum Depression
(PPD) and its influence on children's development over the first three years of life.
Mothers’ mental state was assessed by the Edinburgh Postpartum Depression Scale
(EPDS) at four and eight months after delivery and neurodevelopmental milestones
were evaluated at four (N = 144), eight (N = 127) and twelve months (N = 94)
through items based on Gesell and Amatruda, M-Chat, Denver and IRDI. Information
was also collected about pregnancy, birth and neonatal evaluation from University
Hospital reports. The sex ratio was biased at birth in favor of girls, consistent with
Trivers and Willard Theory that harsh environmental conditions affects sex-ratio.
Data were analyzed through logistic regression, considering the influence of
postpartum depression, sex, age and day-care support. The results showed that
child development was negatively affected by maternal postpartum depression at
eight and twelve months, but not at four months. The baby's sex was also significant.
At eight month male babies had worse psychomotor performance when compared to
female, in accordance with literature showing that boys of PPD mothers are at
greater risk of poor development. Unlike expected, at 12 months children attending
day-care service showed poorer performance when compared to children who
stayed at home. The high prevalence of PPD in this population (26,7%) and the
results of the developmental evaluation are worrying, pointing to the need for mental
health public policies and early intervention. Even in adverse conditions high impact
solutions can be created, as Kangaroo care method. Furthermore, the results of this
research can contribute to a multidisciplinary effort, relevant to address issues
related to depression.

Keywords: Infant Development; Postpartum depression; Evolutionary Psychology;

Mother-infant relationship.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - ‘Macaco Rhesus’ fêmea interagindo com seu filhote através

de sinal com a boca (lip smacking)........................................... 24

Figura 2 - Experimento de imitação realizado com recém-nascidos com

duas a três semanas de vida.................................................... 39

Figura 3 - Experimento de imitação neonatal com macaco Rhesus entre

um e três dias de vida............................................................... 39

Figura 4 - Sentido do desenvolvimento neuropsicomotor: crânio- 45

caudal......................................................................................
.
Figura 5 - Segmentações tridimensionais da substância branca
mielinizada em cérebros de bebês com idade entre três e
50
onze meses.............................................................................

Figura 6 - Proporção de pesquisas que encontraram e que não

encontraram evidências de prejuízo do desenvolvimento
infantil em função da depressão pós-parto materna, em
70
quatro dimensões do
desenvolvimento......................................................................

Figura 7 - Número de participantes nas cinco fases de coleta 76

associados ao presente estudo................................................

Figura 8 - Média da proporção de indicadores positivos de

desenvolvimento avaliado aos quatro meses em função
depressão pós-parto materna, por aspecto do 93
desenvolvimento......................................................................

Média da proporção de indicadores positivos de

Figura 9 - desenvolvimento avaliado aos oito meses em função
depressão pós-parto materna, por aspecto do 94
desenvolvimento.......................................................................

Figura 10 - Média da proporção de indicadores postivios de

desenvolvimento avaliado aos doze meses em função da
depressão pós-parto materna, por aspecto do 95
desenvolvimento.......................................................................

Figura 11 - Proporção esperada de indicadores positivos de

desenvolvimento infantil em função do sexo de acordo com o
Modelo de Regressão Logística aos quatro 96
meses.......................................................................................

Figura 12 - Média da proporção esperada de indicadores positivos de

98
desenvolvimento infantil avaliada aos oito meses em função
 do sexo e da depressão materna (média da pontuação na
EDPE aos 8meses) de acordo com o Modelo de Regressão
Logística..................................................................

Figura 13 - Média da proporção esperada de indicadores positivos de

desenvolvimento infantil avaliada aos oito meses em função
da idade e da depressão materna (média da pontuação na
100
EDPE aos 4 meses) de acordo com o Modelo de Regressão
Logística .................................................................

Figura 14 - Média da proporção esperada de indicadores positivos de

desenvolvimento infantil avaliada aos 12 meses em função
da creche e da depressão pós-parto (média da pontuação na
102
EDPE aos 8 meses) de acordo com o Modelo de Regressão
Logística.....................................................................
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Revisão de artigos que encontraram ou não encontraram efeito

147
da depressão materna sobre o desenvolvimento pessoal-social,
mental-cognitivo, motor e linguagem (Apêndice
A)...........................................................................

Tabela 2 - Perfil sócio demográfico e contexto familiar das

mães....................................................................................... 87

Tabela 3 - Dados sobre a gestação e condições de nascimento do bebê

nos grupos sem DPP e com
88
DPP...................................................................................

Tabela 4 - Características dos recém-nascidos......................................

90
Tabela 5 - Dados sobre as crianças participantes do estudo: distribuição
do sexo, frequência à creche, idade média em semanas e
média de depressão das mães participantes das entrevistas
92
aos quatro, oito e doze
meses.....................................................................................

Tabela 6 - Tabela 6 - Estimativas do Modelo 1 (Tempo 1 x Tempo 1) do

desempenho infantil avaliado aos 4 meses com a avaliação de
depressão materna avaliada aos quatro 96
meses....................................................................................

Tabela 7 - Estimativas do Modelo 2 (Tempo 2 x Tempo 2) do desempenho

infantil avaliado aos oito meses em função da depressão
97
materna aos oito meses........................................

Tabela 8 - Estimativas do Modelo 3 (Tempo 2 x Tempo 1): desempenho

infantil avaliado aos oito meses com a avaliação de depressão
materna avaliada aos quatro 99
meses.................................................................................

Tabela 9 - Estimativas do Modelo do desempenho infantil avaliado aos 12

meses com a avaliação de depressão pós-parto materna
avaliada aos oito meses......................................................... 101
LISTA DE SIGLAS

APA American Psychiatric Association

CID Classificação Internacional de Doenças
CBCL Child behavior Checklist
CRF Corticotrofina
CSDH Commission on Social Determinants of Health
DHEA Dehidro-Epi-Androsterona
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DNPM Desenvolvimento neuropsicomotor
DPP Depressão Pós-parto
ECLS Early Childhood Longitudinal Study
EDPE Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh
EEG Eletroencefalografia
FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa
FFM Fundação Faculdade de Medicina
FMUSP Faculdade de Medicina da USP
fMRI Functional magnetic resonance imaging
GCs Glicocorticoides
HPA Hipotálamo Pituitário Adrenal
HU Hospital Universitário
IPUSP Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
IRDI Indicadores de Risco para o Desenvolvimento Infantil
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NBAS Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale
OR Odds Ratio
PDE Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista
PSF Programa Saúde da Família
PET Tomografia por emissão de pósitrons
SADs Schedule for Schizophrenia and Affective Disorders
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo De Consentimento Livre E Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UFSCAR Universidade Federal de São Carlos
USP Universidade de São Paulo
 SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO 16
2. INTRODUÇÃO
2.1. PSICOLOGIA EVOLUCIONISTA: BASES EVOLUTIVAS DO COMPORTAMENTO HUMANO
2.1.1. A contribuição de Darwin na descrição do desenvolvimento infantil 18
2.1.2. A Teoria do Apego 19
2.1.3. Teoria Comparativa do Desenvolvimento 21
2.1.4. Efeito da privação materna em primatas 25
2.1.5. Imaturidade do bebê humano e necessidade ampliada de cuidado parental 26
2.1.6. Teoria do Investimento Parental 30
2.1.7. Diferenciação entre os sexos e Teoria de Trivers 32
2.1.8. Evolução do Cérebro Social e da cultura 35
2.2. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
2.2.1. Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista (PDE) 37
2.2.2. Desenvolvimento neuropsicomotor 43
2.2.3. Formação do Sistema Nervoso Central e sua relação com o ambiente 47
2.2.4. Experiências iniciais e seu impacto na regulação hormonal e funcionamento do cérebro 52
2.3. DEPRESSÃO PÓS-PARTO
2.3.1. Função Adaptativa da depressão sob a Perspectiva Evolutiva 55
2.3.2. Depressão Pós-parto: sintomas 58
2.3.3. Prevalência da Depressão Pós-parto 60
2.3.4. Depressão Pós-parto: diagnóstico específico? 63
2.3.5. Fatores de risco para a Depressão Pós-parto 65
2.4. EFEITOS DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO NO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
2.4.1. Influência da depressão pós-parto: considerações iniciais 67
2.4.2. Influência da depressão pós-parto na qualidade das interações 68
2.4.3. Influência depressão pós-parto no desenvolvimento neuropsicomotor infantil 71
2.4.4. Influência da depressão pós-parto em função do sexo do bebê 73
3. OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1. Objetivo geral 76
3.2. Objetivos específicos 76
3.3. Hipóteses. 77
4. MÉTODO
4.1. Participantes 78
4.2. Instrumentos de medida 79
4.3. Procedimentos 83
4.4. Análises dos dados 85
4.4.1. Análises: considerações gerais 85
4.4.2. Análise objetivo 1: condições de saúde dos recém-nascidos 85
4.4.3. Análise objetivo 2: influência da Depressão Pós-parto no desenvolvimento infantil 86
4.4.4. Análise objetivo 3: investigar a razão do sexo ao nascimento 87
5. RESULTADOS
5.1. Análise descritiva geral 89
5.2. Resultado objetivo 1: avaliação das condições de saúde dos recém-nascidos 91
5.3. Resultado objetivo 2: avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor em função da DPP 92
5.3.1. Modelo 1: Desenvolvimento infantil aos 4 meses e depressão materna aos 4 meses. 96
5.3.2. Modelo 2: Desenvolvimento infantil aos 8 meses e depressão materna aos 8 meses 99
5.3.3. Modelo 3: Desenvolvimento infantil aos 8 meses e depressão materna aos 4 meses 101
5.3.4. Modelo 4: Desenvolvimento infantil aos 12 meses e depressão materna aos 8 meses 102
5.4. Resultado objetivo 3: análise da razão do sexo ao nascimento 104
6. DISCUSSÃO
6.1. Resultados descritivos gerais 107
6.2. Resultados principais 110
6.2.1. Influência da DPP sobre o desenvolvimento neuropsicomotor 110
6.2.2. Desenvolvimento infantil em função do sexo 116
6.2.3. Influência da creche no desenvolvimento infantil 118
6.2.4. Idade e desenvolvimento infantil 119
6.2.5. Comparação razão de sexo ao nascimento 121
6.3. Considerações metodológicas do estudo 123
6.4. Direcionamento de políticas públicas 125

128
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS e APÊNDICES 147
 16

1. APRESENTAÇÃO

O presente estudo faz parte de um Projeto Temático subsidiado pela

FAPESP (Processo n° 2006/59192-2) intitulado “Depressão Pós-parto como um
fator de risco para o desenvolvimento do bebê: estudo interdisciplinar dos fatores
envolvidos na gênese do quadro e em suas consequências”, coordenado pelas
Professoras Emma Otta e Vera Sílvia Raad Bussab, do Instituto de Psicologia da
Universidade de São Paulo (USP) e pela Dra. Maria de Lima Salum e Morais, do
Instituto de Saúde de São Paulo.
O Projeto Temático teve por objetivo estudar os fatores de risco relacionados
à Depressão Pós-parto (DPP) e as influências deste transtorno no desenvolvimento
das crianças. Constituiu um estudo longitudinal, para o qual foram inicialmente
recrutadas 400 gestantes que realizavam consultas de pré-natal em Centro de
Saúde-Escola e Unidades Básicas de Saúde do bairro do Butantã (Zona Oeste de
São Paulo), cujo parto estava previsto para ocorrer no Hospital Universitário (HU) da
USP, no período entre setembro e dezembro de 2006. Foi aplicada a Escala de
Depressao Pós-parto de Edinburgh (EDPE) no período entre quatro e 16 semanas
após o parto, a fim dedeterminar quais mães tinham indícios de depressão pós-
parto. Estas mães foram acompanhadas durante oito entrevistas, até as crianças
completarem 36 meses de vida.
Foi uma pesquisa multicêntrica que englobou estudos que abordavam a DPP
sob diferentes ângulos. As instituições que estiveram ligadas ao Projeto Temático
foram o Instituto de Psicologia, o Hospital Universitário, a Faculdade de Medicina e
a Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo e o
Instituto de Saúde de São Paulo. Os diversos pesquisadores ligados ao Projeto
Temático tiveram por objetivo analisar os seguintes aspectos relacionados à DPP:
etiologia do transtorno e os fatores de risco, como prevalência e influência do apoio
social (Gabriela Andrade Silva), condições socioeconômicas (Luiz Augusto Fonseca
Marcondes), avaliação da disponibilidade emocional materna (Vera Regina
Fonseca), padrões de comportamento da interação mãe-bebê (Renata de Felipe,
Carla Cristine Vicente e Vera Sílvia Raad Bussab), qualidade das relações conjugais
e interação mãe-pai-bebê (Julia Scarano de Mendonça), perfil hormonal de mães e
bebês (Marie-Odile Monier Chelini e Emma Otta), avaliação do modelo cultural de
parentalidade (Renata de Felipe e Vera Sílvia Raad Bussab), impacto do
 17

atendimento psicoterápico breve (Marina Cecchini), e influência do transtorno sobre

o processo de amamentação (Honorina de Almeida e Gabriela Sintra). Pretendeu-se
avaliar também a influência da depressão materna nos padrões de respostas dos
bebês e nas interações das díades, no desenvolvimento físico (Alexandra Brentani,
Maria Helena Valente e Filumena Maria da Silva Gomes), no desenvolvimento da
linguagem (Beatriz Servilha Brocchi), nos estilos de apego (Carla Cristine Vicente),
na avaliação do comportamento da criança de acordo com o instrumento Child
Behavior Checklist (Célia Regina Souza Cauduro) e, ainda, em marcos do
desenvolvimento neuropsicomotor (Tania Kiehl Lucci Maria de Lima Salum e Morais,
Emma Otta e Tereza Zulini da Costa). Sob o enfoque da Teoria da Mente,
igualmente pretendeu-se investigar o desenvolvimento da cooperação (Laura
Cristina Stobäus), empatia (Gabriela Sintra Rios) e intencionalidade (Alessandra
Bonassoli Prado).
O presente estudo teve por objetivo avaliar a influência da depressão pós-
parto em marcos de desenvolvimento neuropsicomotor de crianças no primeiro ano
de vida. Foram considerados dados sobre a gestação coletados na primeira
entrevista com as mães, dados sobre as condições em que ocorreram o parto e a
avaliação dos recém-nascidos obtidas nos prontuários do Hospital Universitário e,
ainda, avaliações realizadas nas entrevistas com as mães e bebês aos quatro, oito
e doze meses após o parto, realizadas no Instituto de Psicologia da USP.
A análise da influência da depressão pós-parto materna sobre o
desenvolvimento neuropsicomotor foi feita a partir dos dados de 171 crianças que
estavam presentes em pelo menos uma das avaliações realizadas aos quatro, oito e
doze meses. Para a análise estatística o trabalho contou com o apoio de Aline Dias,
graduanda do curso de Estatística da Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar), que realizou as análises como parte do Trabalho de Conclusão de Curso
e de seu supervisor, o Professor Adriano Polpo, da mesma Universidade, além da
estatística Agatha Rodrigues, do Instituto de Psicologia da USP e mestre pelo
Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo IME-USP. A
técnica de Regressão Logística foi utilizada para verificar se a depressão materna
poderia influenciar o Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) das crianças.

2. INTRODUÇÃO
 18

2.1. PSICOLOGIA EVOLUCIONISTA: BASE EVOLUTIVAS DO

COMPORTAMENTO HUMANO

2.1.1. A contribuição de Darwin na descrição do desenvolvimento infantil

Até o século XIX, muito pouco se sabia sobre a infância, sugerindo-se

inclusive que a infância representava apenas um período de transição que, quando
ultrapassado, era também esquecido (Ariès, 1986). A partir do século XIX
começaram a surgir biografias nas quais os pais descreviam detalhadamente a
aquisição de novos comportamentos dos filhos. Estes registros marcaram o início
rudimentar do interesse pelos padrões de comportamento e de desenvolvimento
físico e mental das crianças.

Darwin foi um dos pioneiros no registro de biografias infantis e suas

anotações foram reconhecidas pelo caráter científico. Descreveu, sob o enfoque
naturalista, características e habilidades de bebês, tratando de temas como
comunicação, emoções, aprendizado, brincadeira, capacidade de imitação além de
alguns primeiros indícios do que se conhece hoje por Teoria da Mente (Celeri,
Jacintho & Dalgalarrondo, 2010). Darwin teve dez filhos, mas suas anotações mais
sistemáticas foram baseadas em seu filho mais velho William Erasmus, Doddy:

“(...) é extremamente difícil provar que nossas crianças reconhecem

quaisquer expressões de forma instintiva. Eu pude perceber que meu filho
primogênito, que não poderia ter aprendido alguma coisa por associação com
outras crianças e eu estava convencido de que ele compreendeu um sorriso,
tinha prazer de ver um sorriso e em responder igualmente já em uma idade
muito precoce que não poderia ter aprendido nada com a experiência.
Quando esta criança tinha cerca de quatro meses de idade, eu fiz na sua
presença muitos barulhos estranhos e caretas estranhas, e tentei parecer
selvagem; mas os ruídos, desde que não fossem excessivamente altos,
foram considerados engraçados, assim como as caretas, o que eu atribuí ao
fato de terem sido precedidos por sorrisos. Com cinco meses de idade, ele
parecia entender uma expressão e tom de voz de compaixão. Com seis
meses e alguns dias, a babá fez de conta que estava chorando e eu vi que o
rosto do meu filho imediatamente assumiu uma expressão melancólica, com
os cantos da boca fortemente deprimidos, embora esta criança raramente
tivesse visto qualquer outra criança chorando, nunca tivesse visto um adulto
chorando e eu duvide que numa idade tão precoce ele pudesse ter refletido
sobre o assunto” Por isso, parece-me que um sentimento inato deve ter
 19

transmitido a ele que o choro fingido de sua enfermeira expressava luto, e

isso deve ter ativado, através do instinto de tristeza, a compaixão nele.”
(Darwin, 1872, p. 359)

Darwin publicou seu livro “A origem das Espécies”, em 1858, no qual expôs
suas ideias sobre a seleção natural e, para complementar sua teoria da evolução,
publicou outros dois livros: “A descendência do Homem” em 1871, no qual
considera as semelhanças e a continuidade filogenética entre os símios e os
humanos e “A expressão das emoções no Homem e nos animais”, em 1872. O
trecho descrito anteriormente faz parte deste último livro, no qual Darwin relata
observações de animais e humanos com intuito de mostrar que compartilhamos
emoções básicas como raiva, alegria e medo. Sua ideia era defender que algumas
expressões humanas foram herdadas de antepassados primitivos e utilizou-se de
suas anotações sobre o filho para exemplificar emoções exibidas em tenra idade,
que não poderiam ter sido aprendidas. Assim como os órgãos e estruturas
corporais, os comportamentos e as expressões das emoções também passam por
um processo adaptativo e são produtos da evolução filogenética. Sob esta
perspectiva, os comportamentos não são vistos apenas em termos causais, mas
também em termos funcionais.

2.1.2 A Teoria do Apego

Em 1959 o clássico experimento de Harlow demonstrou que filhotes de

macacos Rhesus, quando isolados de suas mães, preferiam estar em contato físico
com um boneco feito de arame coberto com um pano macio do que com um boneco
de arame sem o tecido, mesmo quando recebiam leite somente deste último. O
conforto do contato físico estava relacionado com a posição ventro-ventral dos
macacos rhesus com suas mães, posição em que habitualmente passam a maior
parte do tempo (Harlow, 1959).
Contemporaneamente a este experimento, John Bowlby apresentou a Teoria
do Apego em (1959) baseando-se nas observações durante seu longo trabalho
clínico com crianças que haviam sido separadas dos pais devido ao período de
guerra. Bowlby havia percebido que a separação dos pais causava uma profunda
 20

angústia nas crianças e trazia prejuízos para o desenvolvimento social, emocional e

cognitivo. Surgiu então a ideia de que desde muito cedo as crianças formam
vínculos afetivos com os pais ou cuidadores e a qualidade destes vínculos
proporciona a segurança necessária para as crianças explorarem o ambiente.
Bowlby, psicólogo e médico de formação, estava interessado em estudar a
influência da qualidade dos padrões de interação familiar no desenvolvimento. Em
1957 terminou sua especialização no curso de Psicanálise e tinha como supervisora
clínica Melanie Klein. Logo entraram em conflito pela diversidade na interpretação
de uma mãe com relação ao seu filho de três anos. Klein enfatizava o papel das
fantasias infantis sobre sua mãe, enquanto Bowlby estava preocupado em
considerar a história de vida da criança e a sua relação com a mãe, enfatizando que
a criança respondia aos eventos reais da vida a não às fantasias inconscientes.
Este conflito culminou na expulsão de Bowlby da comunidade Psicanalítica. A partir
deste acontecimento aproximou-se do campo da etologia e de autores como Niko
Tinbergen, Konrad Lorenz e Robert Hinde. Foi a partir desta influência que Bowlby
desenvolveu sua hipótese sobre Teoria do Apego e abandonou a Psicanálise e as
teorias de aprendizagem dos anos 40 e 50. Bowlby, influenciado pelas novas
descobertas dos estudos da etologia, enfatizou a importância do pensamento
evolutivo sobre o desenvolvimento humano e prenunciou a psicologia evolucionista.
Bowlby demonstra, a partir da Teoria do Apego, que os bebês nascem com
uma forte tendência para a vinculação afetiva. Segundo a visão etológica, o apego
deve ser entendido como um traço adaptativo universal que assegura a chance de
sobrevivência das crianças. Assim, Bowlby descartava a teoria de que as crianças
criavam um forte laço com seus pais (ou cuidadores) por associação à necessidade
de alimento (impulso primário) e criava uma nova teoria na qual este laço afetivo da
criança com os pais se dava pelo sentimento de segurança que eles
proporcionavam, adotando uma explicação através da função biológica de proteção.
O apego “se desenvolve no contexto interacional e lúdico e não somente na
satisfação de outras necessidades primárias” (Bussab, Carvalho & Pedrosa, 2007).
Konrad Lorenz (1943), um dos fundadores da Etologia, teve implicações
relevantes para o estudo de desenvolvimento dos vínculos em seres humanos. Ele
descobriu que se os gansos com os quais trabalhava fossem criados por ele desde
o nascimento, iriam segui-lo como se ele fosse a mãe, pois tinha sido o primeiro
objeto que se moveu próximo aos filhotes. Este fenômeno, no qual as experiências
 21

iniciais determinaram o comportamento afiliativo posterior do ganso, foi chamado

por ele de estampagem (“imprinting”). Mais tarde, John Bowlby propôs que os bebês
humanos também nascem programados a emitir comportamentos que chamam a
atenção dos adultos e que provocam a resposta de cuidado e proteção, assim como
acontece em outras espécies animais.
Ainda segundo esta teoria, a formação destes vínculos afetivos na primeira
infância influencia o desenvolvimento emocional de um indivíduo. Eventos negativos
que interferem no desenvolvimento do apego, como separação abrupta e
insensibilidade dos cuidadores, podem trazer prejuízo na vida emocional e cognitiva
das crianças a curto e longo prazo.

2.1.3. Teoria Comparativa do Desenvolvimento

A partir do pressuposto da perspectiva evolutiva de que existe uma

continuidade filogenética entre os humanos e outros animais, considera-se que os
conhecimentos gerados a partir de estudos com outras espécies nos dão uma
perspectiva mais ampla para compreender o ser humano (Hansen, Macarini,
Martins, Wanderlind & Vieira, 2007).

“Trata-se de uma abordagem comparativa, que parte das semelhanças e

diferenças entre o ser humano e outros animais e busca examinar, através do
confronto, a viabilidade de aplicação dos princípios de uma lógica
evolucionista. Entender o comportamento humano consiste em tomá-lo como
um caso especial e em verificar a validade, neste caso, dos princípios de
interpretação desenvolvidos para a vida animal. Esta aplicação não é pura
transposição. Interpretar evolutivamente significa levar em conta a novidade
das características específicas (...) e aproveitá-las, num momento de retorno,
para enriquecer o esquema geral.” (Ades, 2009, p.12).

A comparação entre as características do sistema nervoso e os diferentes

comportamentos exibidos por animais humanos e não humanos favorece a reflexão
em termos funcionais das peculiaridades de cada espécie animal e permite que os
resultados de um experimento sirvam para complementar, confirmar ou aprofundar
o conhecimento que se tem sobre outras espécies (Hinde, 1974). Indispensável
dizer que o conhecimento não deve ser transportado de forma genérica, mas serve
 22

para trilhar novos caminhos de pensamento. Da adoção de uma perspectiva

comparativa decorre que temos algo a aprender sobre o desenvolvimento humano
olhando para outras espécies e para o modo como as mães tratam os seus filhos.
As pesquisas com animais permitem manipular as experiências e criar
condições ambientais controladas para estudar o impacto das interações iniciais no
desenvolvimento, algo que com os humanos não é praticável. Os primatas não
humanos são muito utilizados neste tipo de pesquisa por serem animais
considerados os parentes mais próximos do homem. Humanos e chimpanzés
compartilham uma história em comum de aproximadamente 23 milhões de anos e
99,4% do código genético (Wildman, Uddin, Guozhen, Lawrence, Frossman &
Goodman, 2003), além de grande capacidade cognitiva, demonstrada pela
habilidade no uso de ferramentas para resolução de problemas, como uso de
gravetos para capturar formigas e uso de pedras para quebrar sementes duras.
Os macacos Rhesus, embora estejam mais distantes dos humanos na
história evolutiva, também dispõem de ricos repertórios de comportamento e de
emoções e fazem parte de um grupo social caracterizado por relações interpessoais
complexas. Segundo Harlow (1959), macacos Rhesus exibem respostas análogas
na demonstração de afeto, como o cuidado e apego e de sentimentos de frustração
e acanhamento. Uma diferença básica entre as duas espécies é o desenvolvimento
mais rápido nos macacos Rhesus.
A comparação entre o desenvolvimento de filhotes de chimpanzés e de
bebês humanos através do instrumento Brazelton Neonatal Behavioral Assessment
Scale (NBAS), realizada no primeiro mês de vida, mostrou que os chimpanzés
nascem mais desenvolvidos, com maior capacidade de vigilância e apresentam
maturação mais rápida do que os bebês humanos. A maioria das mudanças no
desenvolvimento de chimpanzés recém-nascidos ocorre entre a segunda e a
terceira semana de vida (Bard, Platzman, Lester & Suomi, 1992).
Esta mesma pesquisa comparou o desempenho de chimpanzés criados por
humanos no berçário e os que foram criados por suas mães biológicas em sua
capacidade de orientação. Esta comparação foi possível através da dos dados
coletados por Hallock, Worobey & Self (1989). Segundo os autores, após trinta dias
os filhotes criados no berçário apresentaram melhor desempenho e um modo mais
parecido com os humanos, sugerindo que o ambiente de criação influenciava o
desenvolvimento de comportamentos sociais dos chimpanzés.
 23

Nos anos 60 e 70 Robert Hinde, inspirado nas relações familiares humanas e

entre pares, observou que primatas não humanos recém-nascidos possuem um
repertório de habilidades perceptivas desde o nascimento e respondem
adequadamente a certos estímulos, formando as bases para o seu comportamento
social. A mãe exerce papel fundamental nas interações iniciais com seu filhote e
promove regulação do seu comportamento posterior quando adulto. É ela que
determina as relações do filhote com outros animais, permitindo ou restringindo a
quantidade de interação com outros membros do seu grupo social (Hinde &
Spencer-Booth, 1967).
Em um estudo realizado com macacos-prego no Parque Tietê, na cidade de
São Paulo, foram observados dois estilos diferentes de cuidado materno, um mais
permissivo e outro mais protetor. As mães protetivas eram mais restritivas quanto ao
contato do filhote com outros indivíduos do grupo, enquanto as permissivas
incentivavam estas relações. Embora tenham sido encontrados estilos diferentes de
cuidado materno, esta diferença não parece ter tido impacto no desenvolvimento
social dos filhotes. A diferença encontrada foi em relação ao status de dominância
materno, que favoreceu o desenvolvimento social dos filhotes. Outra observação
importante deste estudo foi que os macacos-prego com um ano já se alimentavam e
se locomoviam, mas o desmame só aconteceu bem mais tarde. Isto sugere que a
independência não envolve somente maturação física, mas também processos
psicológicos associados ao sistema de apego (Verderane, 2005).
Interessado em compreender como se dava o processo rumo à gradual
independência do filhote, Hinde (1974) observou que os filhotes, logo após o
nascimento, permanecem literalmente agarrados às mães durante todo o dia. Com
uma ou duas semanas eles fazem as primeiras e sutis experimentações,
distanciando-se um pouco de suas mães para explorar o ambiente. Neste momento
são elas as principais responsáveis pelo restabelecimento do contato, inicialmente
restringindo os movimentos dos filhos. Por meio de uma análise minuciosa
observou-se que a partir de determinado momento há um aumento das iniciativas
de afastamento e das rejeições por parte da mãe, demonstrando que ela tem um
papel essencial na promoção da independência de seu filhote. A mãe parece se
basear em sinais, como a crescente demanda por leite ou, ainda, a observação de
brincadeiras mais vigorosas para alterar seu comportamento e, assim, influenciar o
processo de conquista de maior independência do filho (Hinde, 1974).
 24

Destas observações resulta que a troca de informações entre pais e bebês

acontece de inúmeras maneiras. O choro, o sorriso e outros sinais emitidos pelos
bebês são determinantes na forma e frequência como os adultos reagem, assim
como as respostas dos cuidadores também influenciam o comportamento dos
bebês.
Os filhotes de macacos Rhesus, assim como os bebês humanos, sincronizam
seu comportamento e expressão facial com o de suas mães nas interações iniciais,
revelando que a comunicação afetiva não é exclusiva dos seres humanos. São
capazes de trocar olhares, imitar gestos desde o nascimento e suas mães também
se comunicam com eles por expressões faciais exageradas. Nos primeiros dias de
vida os recém-nascidos solicitam ativamente a interação com suas mães através de
sinais com a boca (lip smacking). No entanto, estas trocas afetivas desaparecem
depois de um mês, devido ao rápido desenvolvimento do filhote e o consequente
aumento de sua autonomia em busca de interações com seus pares. Tanto o
desenvolvimento físico quanto psicológico parece exercer influência no modo como
os filhotes interagem com suas mães quando se tornam mais velhos (Ferrari,
Paukner, Ionica & Suomi, 2009).

Figura 1 – ‘Macaco Rhesus’ fêmea interagindo com seu filhote através de sinal com a
boca (lip smacking). Imagem retirada do artigo ‘Reciprocal Face-to-Face Communication
between Rhesus Macaque Mothers and their Newborn Infants’, 2009. Current Biology
19, pg. 1769. Ferrari, F. Paukner, A. Ionica, C., & Suomi, S. Licença para reprodução da
imagem dada pela Copyright Clearance Center.

Outra interessante semelhança é o engajamento dos filhotes de macacos

Rhesus em atividades com seus pares. A partir dos seis meses de idade até o
momento em que atingem a puberdade, entre três e quatro anos, sua principal
atividade é brincar. A brincadeira acompanha o ritmo do seu desenvolvimento e
torna-se cada vez mais complexa, dando a impressão de simular as atividades
 25

sociais adultas (Suomi, 1997). As crianças humanas também passam a maior parte
do tempo brincando e uma das explicações em termos funcionais é que a
brincadeira sirva de experimentação e preparação para as complexas interações
sociais da vida adulta.

2.1.4. Efeito da privação materna em primatas

O experimento de Harlow (1959) mostrou que privação materna e isolamento

social trazem consequências negativas para o desenvolvimento de macacos
Rhesus, especialmente no que diz respeito a comportamento agressivo, reprodutivo
e de cuidados parentais. No entanto alguns experimentos utilizaram situações
menos austeras de privação e mais semelhantes à realidade humana, como permitir
o acesso dos filhotes às mães substitutas ou a outros indivíduos do grupo. Em um
dos experimentos, filhotes de macacos Rhesus foram separados de suas mães
biológicas no momento do parto e durante o primeiro mês foram criados em
enfermaria. Na etapa seguinte cresceram até os seis meses com outros filhotes da
mesma idade, estes também separados de suas mães. Na última etapa foram
transferidos para conviver em grupos sociais maiores com outros filhotes que
haviam sido criados pelas mães biológicas, até a puberdade. Os filhotes separados
das mães foram capazes de formar vínculos afetivos entre eles e não apresentaram
prejuízos motores. No entanto, sofreram alterações hormonais, mostraram-se mais
relutantes na exploração de objetos novos, além de ocuparem posições de menor
hierarquia social quando comparados aos macacos criados por suas mães
biológicas. Estas diferenças persistiram até o período da puberdade, sendo que
algumas fêmeas foram mais negligentes e abusivas com seus filhos, podendo
eventualmente ter acionado um mecanismo de repetição deste padrão nas gerações
seguintes (Suomi, 1997).
Daí pode-se inferir que a privação materna é uma situação perturbadora que
traz prejuízos comportamentais e fisiológicos, que podem inclusive ecoar nas
gerações seguintes, pela baixa qualidade de cuidado parental que o filhote irá
oferecer no futuro. Mas, de qualquer forma, os efeitos podem ser atenuados
quando o filhote tem acesso a figuras substutivas de apego.
 26

Exposição a situações repetidas de estresse nas relações iniciais podem

trazer prejuízos a longo prazo. Spencer-Booth e Hinde (1971) realizaram um
experimento em que mães de macaco Rhesus foram retiradas de perto de seus
filhotes quando estes tinham seis meses de vida por um período de seis dias.
Inicialmente os filhotes emitiram elevada frequência de vocalizações e
apresentaram hiperatividade. Em seguida, diminuíram suas atividades locomotoras
e adotaram uma postura arqueada, como se estivessem ‘deprimidos’. Os filhotes
que sofreram repetidas situações de separação exibiram prejuízos duradouros nos
padrões de reação frente a circunstâncias estressantes.
A partir de uma retrospectiva sobre os efeitos de experiências iniciais
prejudicadas no desenvolvimento de primatas não humanos, destaca-se que
situações de separação ou eventos traumáticos trazem consequências que não se
restringem aos prejuízos comportamentais, mas também envolvem aspectos
fisiológicos. Estas consequências, no entanto, nem sempre atingem todos os
indivíduos, pois alguns mostram maior sensibilidade aos impactos das experiências
iniciais, talvez por predisposições hereditárias. As condições experimentais
controladas fornecem resultados mais evidentes sobre os efeitos, mas não retratam
as vivências em ambientes naturais, nem tampouco as complexas variáveis que
atuam nas etapas iniciais de vida de seres humanos (Suomi, 1997).

2.1.5. Imaturidade do bebê humano e necessidade ampliada de cuidado

parental

Quando comparado a outros animais, percebe-se que os seres humanos

apresentam diferenças importantes, como cérebro grande em proporção ao corpo,
gestações únicas e espaçadas, recém-nascidos totalmente dependentes dos
adultos para sobreviver, longo período de imaturidade após o nascimento (infância e
juventude), nível de investimento parental elevado, capacidade para aprender
regras sociais complexas e herança cultural. Estas diferenças sugerem pistas para
pensar a função adaptativa destas características nos seres humanos.
Uma das explicações fornecidas pela abordagem evolutiva para o
nascimento imaturo do ser humano é o dilema obstétrico. Os seres humanos, em
decorrência do longo processo pelo qual se tornaram bípedes, sofreram alterações
 27

nos ossos e nas articulações, e tiveram como resultado o estreitamento da pélvis

feminina. Em paralelo, outra alteração importante nos hominídeos foi a expansão do
cérebro ao longo de milhares de anos. A combinação de uma pélvis mais estreita
aliada e um cérebro maior gerou uma dificuldade associada ao parto. Uma
adaptação possível para a sobrevivência da espécie foi o nascimento de bebês com
desenvolvimento prematuro, mas com boa possibilidade de desenvolvimento
extrauterino.
O ser humano nasce imaturo, totalmente dependente do cuidado parental. No
entanto tem grande capacidade de desenvolvimento cerebral após o nascimento.
Para fins ilustrativos, macacos nascem com 60% do tamanho total do seu cérebro,
chimpanzés com 40% e humanos com 30% (DeSilva & Lesnick, 2008). Durante a
infância, o tamanho do cérebro aumenta e estabelecem-se milhões de conexões
sinápticas na interação com o ambiente. O longo período da infância humana tem a
função de preparar o indivíduo para viver em um ambiente social complexo, através
de um extenso processo de aprendizagem pela interação com o meio. Portanto, a
flexibilidade e a capacidade de aprendizagem são o cerne da adaptação dos seres
humanos.
Com o nascimento de bebês imaturos, o sucesso reprodutivo depende, e
muito, do cuidado parental dedicado aos filhos. Existem muitos modos de exercer a
parentalidade entre as diversas espécies. Os filhotes podem ser criados pelo
macho, pela fêmea, por ambos ou por outros indivíduos do grupo. Existem espécies
que não necessitam de cuidados especiais por parte dos adultos após o
nascimento. As fêmeas primatas apresentam algumas características específicas
que as diferenciam de outros animais. Elas têm um alto custo energético para gerar
um filho e após o nascimento são as principais responsáveis pela sua alimentação.
A fase da lactação em primatas é mais duradoura do que em qualquer outro
mamífero com as mesmas proporções de tamanho corporal. A lactação representa
aumento de 26% no custo energético diário materno em comparação com mulheres
não lactantes nos seres humanos. No entanto, comparados a outros mamíferos, os
primatas produzem leite mais diluído e em menor quantidade (Sellen, 2010). O leite
materno de fêmeas primatas é composto por baixa quantidade de proteína e
gordura, assim como outros mamíferos que alimentam seus filhotes de forma
constante, como os cangurus. A peculiaridade do leite também parece estar
associada à necessidade das mães primatas em carregar o filhote junto ao corpo,
 28

permitindo acesso contínuo do filhote ao mamilo. Esta característica do aleitamento

frequente diminui a necessidade de produzir leite concentrado e também favorece
interações iniciais mãe-bebê. Já o leite de mamíferos que amamentam
ocasionalmente, como leões e lobos, é composto por maior quantidade de gordura e
proteína e menor quantidade de carboidrato. A baixa concentração de proteína no
leite materno humano também está associada a um desenvolvimento infantil mais
lento. Já a alta concentração de carboidrato parece estar associada ao elevado
custo energético de manter o metabolismo de cérebros maiores, que demandam
maior quantidade de glicose (Dufour & Sauther, 2002)
Para Hrdy (2001), uma importante diferença entre humanos e outros animais,
inclusive aqueles com características cooperativas, é a alta duração do período de
investimento parental. A singularidade e o alto custo da gestação e do nascimento
tornam mães humanas mais contingentes nos cuidados dos filhos (Hrdy, 2001;
Vieira, Rimoli, Prado & Chelini, 2009). Este cuidado vai muito além da lactação e
ultrapassa o período da adolescência. O alto custo de energia e de tempo que a
mãe irá dispender ao filho será fundamental para atingir o sucesso reprodutivo. “O
comportamento de cuidado insere-se no repertório geral de cada indivíduo como
parte de uma estratégia que tem como finalidade maximizar sua taxa reprodutiva, ou
seja, aumentar o número de seus descendentes” (Tokumaru, 2009, pg. 96).
A terna aparência dos filhotes também pode ser considerada um traço
adaptativo. Lorenz (1943) observou que filhotes e bebês humanos apresentam
traços físicos semelhantes que os distinguem dos adultos: cabeça grande em
relação ao corpo, testa proeminente, olhos grandes e baixos e bochechas redondas.
Esta combinação de traços foi chamada por Lorenz (1943) esquema infantil (‘baby
schema’) tem valor adaptativo na medida em que evoca cuidado por parte dos
adultos. Não seria a toa, portanto, que as mães consideram os bebês fascinantes. O
desejo de um bebê aumenta as chances que uma mãe cuide de seu próprio filho e a
motiva a adquirir a prática para cuidar com mais competência (Hrdy, 1992).
Os padrões de comportamento de afeição pelo bebê resultaram na criação de
laços afetivos. Inicialmente a sociabilidade tinha por função assegurar vínculos
duradouros nas espécies que demandavam investimento parental longo. Os
comportamentos associados ao cuidado dos bebês também permitiram a criação de
laços afetivos entre indivíduos sem parentesco sanguíneo, formando assim
pequenos grupos cooperativos. Homens são seres sociais que dependem de seus
 29

coespecíficos. É através da interação que o homem aprende as habilidades sociais,

a conter os impulsos individualistas e adiar sua satisfação pessoal em função de
outro. Também desenvolve a capacidade de confiança, a compreensão das
posições hierárquicas da sociedade e do sistema de valores de sua cultura,
sugerindo que a experiência individual e adaptação filogenética trabalham juntas
(Eibl-Eibesfeldt, 2009).
Esta adaptação social também teve implicações para o desenvolvimento
infantil. Nas espécies onde existe a coparticipação das fêmeas na criação dos filhos
(cooperative breeding), os bebês crescem mais depressa, provavelmente porque a
mãe tem mais possibilidade de alimentar-se e consequentemente de produzir mais
leite (Hrdy, 1992). Bebês nascidos em sistemas sociais de reprodução cooperativa
precisam ter percepção aguçada para monitorar emoções e intenções de adultos ou
outras crianças maiores que participam de seus cuidados. Esta capacidade
perceptiva, relacionada à Teoria da Mente, é uma característica fundamental em
uma sociedade cooperativa. A sociabilidade humana pode ser demonstrada também
através de comportamentos do bebê. Ele passa grande parte de seu tempo de
vigília procurando ativamente comunicar-se com sua mãe, aguardando sua reação e
imitando-a. A mãe, por sua vez, retribui com olhar atencioso, de forma apropriada
para o estágio de desenvolvimento do bebê. Mães, sem saber, possuem estratégias
específicas de interação com seus filhos para cada idade. Nas interações face-a-
face com seus bebês, as mães posicionam-se a uma distância de 30 cm, que é a
distância na qual o recém-nascido consegue enxergar melhor, sem que tenha
havido necessidade de treino (Eibl-Eibesfeldt, 2009).

“Toda reação da mãe humana a seu bebê é influenciada por uma

combinação de reações biológicas de origem mamífera, primata e humana.
Elas incluem a descarga endócrina durante a gravidez; as mudanças físicas
(incluindo mudanças no cérebro) durante e após o parto; os complexos laços
de realimentação da lactação; e os mecanismos cognitivos que estimulam a
probabilidade de reconhecer e aprender a preferir os que são do mesmo
sangue” Hrdy (2001 p. 398).

Já que os bebês e as mães são programados para uma vinculação afetiva,

como explicar o abandono ou rejeição de bebês por parte das mães?
 30

2.1.6. Teoria do Investimento Parental

A teoria desenvolvida por Trivers (1973) ajuda a compreender as nuances do

cuidado parental e mostra que ele não é isento de conflito. A teoria propõe que o
investimento parental é definido pelo custo de tempo e energia associado à criação
de filhos, que reduz a capacidade do adulto de produzir ou investir em outros filhos.
Esta relação de custo-benefício tem implicações importantes, pois se o objetivo é
atingir o sucesso reprodutivo, certas condições podem ser decisivas para determinar
a qualidade e quantidade de investimento parental. Alguns mamíferos como os
macacos, coiotes, hamsters e cães dão a luz a diversos filhotes de uma única vez e
podem rejeitar filhotes menores ou mais fracos em prol do investimento parental nos
mais fortes, aumentando a chance de sucesso reprodutivo. Esta é uma situação
diversa de uma mãe primata, que teve um único bebê após uma longa e custosa
gestação. No entanto, apesar do alto custo da gestação e de ter tido um único filho
as mães humanas avaliam o custo benefício de investir em seus bebês baseando-
se em características físicas como peso, sexo e condições de saúde antes de
envolverem-se na criação dos filhos. A responsividade maternal no pós-parto pode
variar conforme os sinais sutis da saúde do bebê. É assim que bebês de tamanho
pequeno e prematuros apresentam maior risco de abandono e negligência (Hrdy,
1992).
Para Hrdy (2001) o “amor materno” ou o envolvimento da mãe com seu bebê
não é um mito nem uma construção cultural. Assim como acontece com outros
animais, o envolvimento emocional de uma mãe com seu filho pode sofrer
influências ecológicas e históricas, e também parece estar associado a mecanismos
endocrinológicos e neurológicos durante a gravidez que a tornam mais ou menos
suscetível aos sinais infantis. Não haveria um fenótipo invariante chamado “mãe”,
mas sim a capacidade de avaliação em termos de custos e benefícios de
investimento parental, que leva em conta a idade, a condição física e o sexo do
bebê (dependendo do contexto pode ser mais vantajoso ter um filho do sexo
masculino ou feminino).
 31

“Nos humanos cujos bebês são tão onerosos, e para quem o planejamento
consciente (graças ao neocortex) é um fator de peso, o investimento
maternal na progênie é complicado por uma série de considerações
profundamente novas: expectativas culturais, papéis do gênero, sentimentos
como honra ou vergonha, preferências sexuais e percepção materna do
futuro. Tais complexidades não apagam predisposições mais antigas para
criar os filhos. Todos os sistemas nesta desordenada combinação são
minunciosamente examinados de acordo com custos, benefícios e relação
genética com o beneficiário infantil dos atos de altruísmo materno. Mas
nada disso garante a perfeita sincronia entre os sistemas.” (Hrdy, 2001, p.
398).

Apesar de alguns hormônios estarem associados ao comportamento

materno, como as alterações de estradiol, progesterona, ocitocina e prolactina, eles
não determinam a existência ou o sucesso do cuidado parental. Eles agem
aumentando ou diminuindo as chances, mas sempre em resposta aos estímulos
ambientais. Os custos e benefícios envolvidos no investimento parental podem
variar entre as espécies e também ao longo da vida dos indivíduos. Diante de
situações em que ocorre um desequilíbrio entre custo e benefício pode haver
diminuição dos cuidados, abandono ou até mesmo o infanticídio. Hrdy (2001) afirma
que, embora raro, o infanticídio existe em todas as culturas e sugere que este
comportamento tenha sido uma solução adaptativa de mecanismos mentais
sensíveis à ausência de condições maternas de proporcionar o desenvolvimento
saudável do filho no ambiente em que vive, resultando em maior sucesso
reprodutivo.
Nos seres humanos, a sobrevivência da prole é fortemente influenciada por
outros membros do grupo, sendo impossível considerar a mãe isolada de seu grupo
social. O alto custo de gerar um filho implica a necessidade de poder contar com o
apoio da rede social, tanto em ambientes ancestrais quanto no mundo moderno.
Problemas de subsistência, filhos que demandam maior nível de investimento (com
deficiências, por exemplo), ou de paternidade duvidosa (que implica menor apoio
paterno) são condições favoráveis à diminuição do cuidado parental.
Em uma sociedade ocidental moderna é comum a rejeição por parte dos pais
de crianças nascidas com deficiências, rejeição esta que levaria ao abandono nas
situações ancestrais. Burgess e Drais (1999) afirmam que ambientes imprevisíveis
ou falta de recursos impõem custos extras ao investimento parental e os pais
percebem-se com pouca possibilidade de aumentar a chance da própria
 32

sobrevivência e a de seus filhos. Esta condição pode elevar os níveis de estresse,

resultando em maior irritabilidade e situações de conflito.
Logo nas primeiras horas após o parto, bebês humanos exibem sinais de
responsividade social, como contato visual e atenção seletiva ao discurso materno.
Este comportamento pode ser interpretado como traço adaptativo, pois em termos
funcionais aumenta a chance do engajamento materno durante a fase de
“avaliação” inicial. Se a condição de saúde do recém-nascido é frágil e a mãe está
ambivalente, a baixa responsividade demonstrada pelo bebê pode comprometer o
investimento parental da mãe. Após esta fase inicial, no entanto, é esperado um
aumento gradativo do sentimento positivo dos pais em relação à criança. Uma
pesquisa feita com 188 mulheres que tiveram filhos saudáveis mostrou que o baixo
funcionamento motor e irritabilidade neonatal com idade até dois meses foram
preditivos para o desenvolvimento de DPP materna (Murray, Stanley, Hooper, King,
& Fiori-Cowley, 1996).

2.1.7. Diferenciação entre os sexos e Teoria de Trivers

Darwin propôs que as diferenças sexuais surgiram por meio da competição

entre indivíduos pelo acesso aos parceiros, o que resultou na evolução de certas
características físicas, mentais ou psicológicas que favorecem a busca ou conquista
do sexo oposto. Mais tarde a teoria de investimento parental de Robert Trivers
(1973) contribuiu para aprofundar o tema. Segundo esta teoria, as diferenças estão
associadas ao modo como as fêmeas e os machos investem na criação dos filhos
para garantir que cheguem à idade reprodutiva. O sexo que fornece maior
investimento parental (normalmente a fêmea) será um importante recurso
reprodutivo para o sexo que fornece menor investimento parental (geralmente o
macho). Os membros associados ao maior investimento parental serão os que irão
escolher ou procurar um companheiro para reproduzir, enquanto os outros membros
irão competir por oportunidades de acasalamento. No caso dos mamíferos, outras
características se impõem. A gestação interna e a amamentação são fatores
biológicos que aumentam ainda mais as diferenças, uma vez que a taxa de
reprodução se torna diferente entre os sexos. Os machos podem ter o benefício de
 33

acasalar com fêmeas adicionais e aumentar sua taxa reprodutiva, enquanto a fêmea
não pode e, portanto deve investir na escolha de um ‘bom’ parceiro. A escolha da
fêmea baseia-se nos benefícios reprodutivos que o macho pode lhe oferecer e pode
estar associado aos genes, ao suporte social, ao auxílio com cuidados parentais ou
ainda uma combinações destas características anteriores (Campbell, 2002; Geary,
2006).
Contudo, outros animais podem apresentar inversão do padrão sexual de
cuidado parental, em função do tipo de acasalamento da espécie. Fêmeas de
espécies poliândricas com taxa rápida de reprodução irão acasalar com mais de um
parceiro, enquanto os machos podem incubar os ovos. Nestes casos as fêmeas
geralmente são maiores e mais combativas, enquanto os machos demonstram ser
mais exigentes. Um exemplo são as galinhas d’água. Nesta espécie os machos são
os principais responsáveis pela incubação dos ovos e as fêmeas competem entre si
para conseguir parceiros machos de alta qualidade, e é nesta espécie que está
representada pela maior reserva de gordura (Petrie, 1983).
As diferenças proximais entre os sexos nos humanos podem ser
interpretadas à luz da perspectiva evolutiva. Nossos ancestrais moravam em grupos
sociais em que as tarefas eram bem diferenciadas. As mulheres eram responsáveis
pela coleta de alimentos, pela construção de algumas ferramentas usadas na coleta
e no processamento de alimento e vestimentas, além da criação dos filhos,
enquanto os homens eram responsáveis pela caça. Durante milhares de anos estas
atribuições favoreceram a aquisição de diferentes habilidades que correspondem às
diferenças físicas, neurológicas e hormonais entre os sexos. As mulheres tornaram-
se cada vez mais hábeis nas tarefas relacionadas ao aspecto motor fino, geralmente
associadas às atividades de coleta e construção de ferramentas. O cuidado parental
prolongado e a comunicação entre as mulheres impulsionou a evolução de áreas
cerebrais responsáveis pelo desenvolvimento da linguagem. Ao contrário, os
homens precisavam percorrer longas distâncias em silêncio na busca de uma presa,
o que lhe rendeu melhor capacidade perceptiva visão espacial e comportamentos
mais agressivos (Joseph, 2000).
Compreender a variação sexual na proporção de nascimentos tem sido um
desafio. A Teoria de Trivers-Willard (1973) propõe que mães adotam uma estratégia
reprodutiva ajustando a proporção sexual de nascimento dos filhos conforme os
benefícios reprodutivos. Fêmeas em boas condições de saúde conseguem cuidar
 34

melhor dos filhos e, portanto, estes também serão favorecidos até chegar à idade
adulta com maior sucesso reprodutivo do que os filhos de mães em condições
menos favoráveis. Em espécies poligínicas, os machos têm sucesso reprodutivo
mais variável do que o das fêmeas, já que machos em melhores condições
conseguem excluir outros machos da competição por acasalamento, podendo
inseminar diversas fêmeas. As fêmeas, por sua vez, têm sucesso reprodutivo mais
uniforme, e praticamente todas reproduzem. Em síntese, fêmeas em condições
favoráveis têm melhor sucesso reprodutivo quando concebem um filho do sexo
masculino, pois têm mais chances de deixar netos descendentes, enquanto fêmeas
em condições desfavoráveis têm melhor sucesso reprodutivo caso concebam um
filhote do sexo feminino (Trivers & Willard, 1973; Cameron, 2004).
Os mecanismos pelos quais é possível a viabilização desta estratégia
reprodutiva são pouco conhecidos. Muitas hipóteses investigam diferenças durante
a concepção ou ainda durante o desenvolvimento inicial após o parto. Uma delas é
a regulação de glicose no útero durante a divisão celular inicial, sendo o excesso de
glicose associado ao desenvolvimento de embriões do sexo masculino. Diferenças
nas taxas de mortalidade durante o período de investimento parental ou durante a
concepção também têm sido investigadas. Uma metanálise feita por Cameron
(2004), baseada em estudos de mamíferos não humanos, encontrou inconsistência
nos resultados, mas conclui que esta inconsistência parece estar mais associada às
condições de avaliação das medidas que à inexistência do ajuste parental. Sua
análise sugere maior probabilidade do ajuste ocorrer durante ou próximo ao
momento da implantação do embrião no útero. Os resultados de uma metanálise
realizada com base em estudos de aves e vespas (West & Sheldon, 2002) mostrou
que o controle na determinação do sexo em espécies haplodiploides (quando
fêmeas exercem controle do sexo da prole pela fertilização do ovo) não impede
necessariamente o ajuste da proporção sexual. Além disto, a habilidade parental em
predizer as condições do ambiente parece influenciar a evolução de padrões na
proporção de nascimentos de sexos diferentes.
Em humanos, estudos encontraram associação de eventos estressores na
redução das proporções entre os sexos, como terremotos, desastres ambientais e
guerras. Um estudo com humanos foi realizado comparando as razões sexuais de
nascimento entre a Alemanha Ocidental e Oriental entre 1946 e 1999. Foi
confirmada a hipótese inicial de que o colapso econômico da Alemanha Oriental em
 35

1990 deveria diminuir a proporção do nascimento de bebês do sexo masculino

(Catalano, 2003). Duas explicações são sugeridas: os hormônios induzidos pelo
estresse durante a gestação aumentam a chance de aborto espontâneo, que afeta
mais os fetos do sexo masculino ou ainda há redução da mobilidade dos espermas
nos machos em situações de estresse.

2.1.8. Evolução do Cérebro Social

O cérebro humano passou por muitas transformações. Além de um peso

maior, também suas interligações sinápticas ficaram mais complexas, houve
organização das regiões subcorticais e corticais, além do desenvolvimento de novos
substratos neurológicos, resultando em um consumo de cerca de 20% da energia
total do corpo. A hipótese para explicar a evolução cerebral surgiu nos anos 80 e
baseia-se na exigência em desenvolver habilidades que permitam o convívio em um
sistema social complexo. Viver em grupo traz vantagens adaptativas, como proteção
de predadores e divisão de alimentos, mas também traz custos, como a competição
por comida e parceiros sexuais. Esta condição social parece ter criado pressões
específicas que permitiram o desenvolvimento de capacidades relacionadas à
cognição social. A capacidade de aprendizagem ou transmissão cultural,
flexibilidade para viver em grupo, percepção de sinais sociais, motivação, emoção,
atenção, memória, tomada de decisão e ainda evidências do desenvolvimento da
capacidade de manipular informações, como as falsas crenças, todas estas
características estão envolvidas no conceito de cognição social. A teoria da mente é
um dos aspectos envolvidos e significa a habilidade de inferir estados mentais de
outras pessoas. É uma capacidade psicológica evoluída dos humanos e foi um
aspecto fundamental para o desenvolvimento da linguagem, pois esta habilidade
permite um tipo de comunicação que depende da compreensão dos estados
mentais dos interlocutores, como por exemplo, o uso de metáforas. Primatas exibem
ótima capacidade em perceber, reconhecer, manipular e predizer o comportamento
de outros indivíduos, mas apenas os grandes símios parecem reconhecer a base
cognitiva da manipulação e táticas cooperativas ou ainda o conceito de self (Dunbar
& Shultz, 2007; Brüne & Brüne-Cohrs, 2006; Dunbar, 1998; 2003). Esta capacidade
 36

metacognitiva humana sofisticada, no entanto, tem custos, entre eles as condições

psicopatológicas associadas às características de cognição social, como o autismo,
esquizofrenia, transtorno bipolar entre outros (Dunbar, 1998; Dunbar & Shultz,
2007).
Como afirma Tobias (1971), a evolução cultural não pode ser compreendida
sem o desenvolvimento do cérebro, e suas modificações mútuas são
filogeneticamente e ontogeneticamente indissociáveis, na medida em que a
sobrevivência passou a ser subordinada à cultura. Contato social interativo está na
origem da consciência.

“A partir destes primeiros sinais de um comprometimento intensificado com a

cultura, podemos acompanhar no registro fóssil, associadamente, a evolução
cultural e a biológica. No exato momento em que a sobrevivência fica afetada
pela cultura, começa a se exercer, uma pressão seletiva que seleciona o
comportamento cultural. Cria-se um contexto especial de seleção natural.
Dentro desta lógica, seria de esperar que a partir de então todas as
características favoráveis ao desenvolvimento e à transmissão de cultura
fossem selecionadas.” (Bussab & Ribeiro, 1998).
 37

2.2. DESENVOLVIMENTO INFANTIL

2.2.1. A Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista (PDE)

A Psicologia do Desenvolvimento Evolucionista (PDE) pressupõe que os

recém-nascidos já portem consigo parte da história evolutiva, pela herança dos
aspectos estruturais do desenvolvimento selecionados ao longo de milhares de
anos através das gerações. A PDE utiliza-se tanto do conhecimento desta herança
biológica quanto da inserção do indivíduo na cultura para compreender e explicar o
desenvolvimento ontogenético humano (Vieira & Prado, 2004; Hansen, Macarini,
Martins, Wanderlind & Vieira, 2007).
Os recém-nascidos, apesar de seu cérebro imaturo, nascem com muitas
características estruturais importantes para a sua sobrevivência, a exemplo dos
mecanismos perceptuais que irão sofrer ajustes e refinamentos ao longo de sua
experiência individual. Também nascem com um importante repertório de
comportamentos como a capacidade para sugar, respirar, agarrar com as mãos e
movimentos automáticos em busca do seio materno. Estas capacidades
pressupõem estruturas complexas de adaptação filogenética e são estratégias de
processamento de informação moldadas para organizar as experiências. No
entanto, nem todos os comportamentos têm uma função específica, e
comportamentos como o reflexo de moro, por exemplo, são provavelmente
características primatas que perderam sua função original. O primeiro mês de vida
do recém-nascido é caracterizado por uma série de mudanças comportamentais
resultantes da reestruturação e reorganização das funções do sistema nervoso. Os
comportamentos reflexos primitivos presentes nos recém-nascidos, como o reflexo
de busca, sucção, marcha automática, preensão palmar, entre outros, desaparecem
entre o primeiro e oitavo mês de vida, na medida em que o córtex vai se
desenvolvendo (Eibl-Eibesfeldt, 2009).
Desde os primeiros dias os recém-nascidos interagem com outras pessoas e
demonstram ter mecanismos muito eficientes de sinalização social, como o sorriso e
o choro. O sorriso do bebê alegra os adultos e aumenta chance do cuidado parental,
mesmo que o comportamento do bebê não tenha sido proposital. O choro também
 38

é eficiente e sinaliza dores, incômodos ou simplesmente a necessidade de ter

alguém por perto. Os recém-nascidos humanos, assim como os outros animais,
nascem com aptidões inatas que favorecem o contato e a interação social,
assegurando maior probabilidade de cuidado e proteção e aumentando sua chance
de sobrevivência. Estas aptidões inatas vão sofrer refinamentos à medida que o
bebê se desenvolve e a partir das experiências de vida (Otta, 1994).
Teorias clássicas como as de Freud e Piaget consideravam impossível que a
criança pudesse ‘imitar’ antes dos 8 meses de idade. No entanto, Meltzoff (1977)
demonstrou que recém-nascidos com apenas 32 a 76 horas de vida são capazes de
imitar expressões faciais de adultos, o que revela uma capacidade inata do cérebro
em vincular a observação com a execução de um ato (Figura 2). A abordagem
evolutiva utiliza o termo “inato” como sinônimo de “adaptado filogeneticamente” e o
conceito é utilizado sempre em referência a uma determinada adaptação específica,
que pode ser tanto um padrão de comportamento quanto algum órgão do corpo
humano. Acredita-se que os comportamentos filogeneticamente adaptados são
resultado do crescimento e diferenciação de redes neuronais, órgãos sensoriais e
órgãos de execução. Fatores ambientais, que incluem fatores internos e externos,
influenciam estas adaptações, pois causam mudanças que estimulam alterações na
estrutura e nos padrões de comportamento (Eibl-Eibesfeldt, 2009).
A revelação da capacidade de imitar logo nos primeiros dias de vida traz
implicações importantes tanto para a compreensão do funcionamento do cérebro
como para a compreensão do desenvolvimento emocional e intersubjetivo do bebê
na relação com seu cuidador.
Em 2006, o estudo foi replicado, dessa vez com filhotes de macacos Rhesus
(Ferrari et. al., 2006) e descobriu-se que eles também demonstram capacidade de
imitação semelhante (Figura 3). Aos três dias de vida eles são capazes de imitar
os movimentos de abrir e fechar a boca, além de colocar a língua para fora. Estes
comportamentos desaparecem quando o filhote atinge dois meses de vida. Nos
bebês humanos estes comportamentos também desaparecem no momento em que
aprendem novas habilidades sociais como vocalização espontânea e o sorriso
social, em período proporcionalmente equivalente ao dos macacos Rhesus (Ferrari
et.al., 2006).
 39

Figura 2. Experimento de imitação realizado com recém-nascidos com duas a

três semanas de vida. Imagem retirada do artigo “Imitation of Facial and
Manual Gestures by Human Neonates” (1997). Andrew N. Meltzoff & M. Keith
Moore. Licença para reprodução da imagem dada pelo Copyright Clearance
Center.

Figura 3. Experimento de imitação neonatal com macaco Rhesus entre um e

três dias de vida. Imagem retirada do artigo “Neonatal Imitation in Rhesus
Macaques”. Plos Biology, 4 (9), 1501-1508. Ferrari, et. al. (2006). Licença de
reprodução da imagem informada no artigo.
 40

Outra importante herança presente desde os primeiros dias de vida é o drive

exploratório ou a curiosidade. A curiosidade é muito provavelmente uma herança
antiga que possibilitou a exploração do ambiente, a manipulação de objetos e a
experimentação social. Através das brincadeiras, os filhotes experimentam
continuamente as regras sociais e encenam tarefas e responsabilidades dos
adultos. Estas atividades associadas à experimentação e exploração parecem ter
surgido de forma associada à necessidade de coletar muitas experiências. A
primeira reação de um rato quando inserido em um ambiente estranho é a
exploração através do olfato. Assim também são os seres humanos, que irão utilizar
seus sentidos mais desenvolvidos para reunir elementos suficientes para
compreender ou conhecer o ambiente novo. A curiosidade continua sendo parte do
comportamento humano durante toda a vida e uma das maiores punições para o ser
humano é privá-lo de novas experiências. O drive da curiosidade cria as condições
para que os bebês, desde o nascimento, se interessem pelo ambiente e pelas
pessoas ao seu redor, o que favorece a aquisição de muitas habilidades (Eibl-
Eibesfeldt, 2009).
Com apenas seis dias, o recém-nascido é capaz de reconhecer o cheiro da
mãe (Brum & Shermann, 2004) e com quatorze dias já consegue distinguir o som do
seu próprio choro daquele de outros bebês (Field, Diego, Hernandez-Reif &
Fernandez, 2006). Com três semanas já demonstra preferência pela voz humana
feminina em comparação ao som de um chocalho. Os bebês de quatro meses
sorriem, vocalizam e seguem a mãe com o olhar por mais tempo quando
comparado a outras pessoas, sinalizando que são capazes de reconhecê-la (Otta,
1994; Bowlby, 1969).
Aos três meses os bebês se comunicam por meio de expressões faciais,
vocalizações, direção do olhar e posição corporal. São capazes também de
coordenar estas expressões através de uma sequência temporal apropriada,
permitindo o intercâmbio recíproco de mensagens. Entre três e cinco meses imitam
sons e pouco tempo depois são capazes de usar jogos de imitação para checar a
identidade da pessoa com quem estão interagindo, caso não estejam seguros de
quem esta pessoa seja. Estas características demonstram que o bebê já apresenta
habilidades comunicativas e uso social cognitivo da imitação bem antes de adquirir
linguagem verbal (Meltzoff, 2002; Tronick, Heidelise & Brazelton, 1977).
 41

Entre 9 a 12 meses de idade as crianças começam a perceber as intenções

de outras pessoas e interagem em atividades triádicas que envolvem criança, adulto
e um objeto de atenção comum. São atividades como dar e receber objetos,
construir em conjunto uma torre de blocos, fingir comer e beber, apontar e nomear.
Nesta fase as crianças desenvolvem a capacidade do apontar declarativo, em que
direcionam ativamente a atenção do adulto para algo que lhes interessa. A
capacidade da criança em influenciar a atenção de outra pessoa sobre um objeto ou
evento em interações triádicas é uma manifestação inicial de compreensão social. É
o que se chama de Atenção Conjunta e demonstra a capacidade de identificar a
intencionalidade da ação do outro. Mais tarde, por volta de três e quatro anos, esta
habilidade será aprimorada até formar o que chamamos de ‘Teoria da Mente’, que é
a capacidade de inferir estados mentais de outra pessoa, já citada anteriormente.
Outros aspectos da interação triádica desenvolvem-se nesta época, como é o caso
da linguagem. O desenvolvimento da linguagem pressupõe uma atividade
colaborativa na medida em que os símbolos linguísticos são bidirecionais e
envolvem tanto o locutor quanto o interlocutor (Tomasello, Carpenter, Call, Behne &
Moll, 2005).
O termo ‘Teoria da Mente’ foi proposto inicialmente pelos primatologistas
Premack e Woodruff, em 1978, para discutir se os chimpanzés eram capazes de
inferir estados mentais de seus coespecíficos. Mais tarde o conceito foi incorporado
pelos estudiosos do desenvolvimento infantil (Brüne & Brüne-Cohrs, 2006). Há uma
grande polêmica com relação à atribuição de capacidade de Atenção Compartilhada
aos animais. Embora estudos identifiquem alguns elementos de compreensão da
intenção por parte dos chimpanzés, não foram observadas atividades espontâneas
de colaboração entre dois indivíduos com objetivo de realizar uma meta
compartilhada (Tomasello et. al., 2005).
A capacidade de seguir a direção do olhar de alguém demonstra a
capacidade do indivíduo em compreender os estados mentais do outro. Esta
habilidade, demonstrada nos humanos a partir dos 6 meses, foi avaliada em
macacos Rhesus. Os resultados demonstraram que eles seguem a direção do olhar
de outro indivíduo e utilizam este sinal para orientar sua atenção a um objeto
específico (Emery, Lorincz, Perrett, Oram & Baker,1997). Segundo Tomasello et. al.
(2005), chimpanzés compreendem que outros indivíduos possuem objetivos e
também compreendem que o que outros enxergam pode afetar as suas ações. Mas
 42

não entendem as dimensões mentais da ação intencional. De fato, a comunicação

entre os símios não parece ser colaborativa da forma como é a comunicação entre
os humanos: eles não utilizam sinais com intuito de direcionar a atenção do outro ou
com o objetivo de transmitir informação.
Estudos recentes estão investigando quais áreas do cérebro são ativadas em
atividades associadas à teoria da mente. Quando macacos observam a direção de
olhar de outro macaco, imagens de ressonância magnética mostraram que há
ativação do lobo temporal, particularmente no sulco temporal superior. Em
humanos, as áreas ativadas incluem lobo temporal, córtex parietal inferior e os lobos
frontais. Outra área específica do cérebro que parece ser ativada é o córtex
cingulado anterior. Atualmente acredita-se que esta área funciona como mediadora
do controle motor, cognição e regulação da excitação (Brüne & Brüne-Cohrs, 2006).
Resultados de estudos sobre a comunicação de bebês humanos nos
primeiros meses de vida parecem indicar que inicialmente os bebês demonstram ter
resposta seletiva aos estímulos do outro como o olhar, a voz e o toque e, com o
tempo, adquirem capacidade de antecipar ações na relação com o outro, como é o
caso da brincadeira “escondeu-achou”1. Com três anos as crianças demonstram
habilidade em utilizar formas de comunicação básica de sua cultura, comunicando-
se através de gestos convencionais e palavras (Eckerman, 1996).
Segundo Murray e Cooper (1997) bebês parecem estar equipados para
detectar alterações do comportamento usual do adulto, como entonação da voz,
direção do olhar e contingência, indicando capacidade de apreender diferentes
estados afetivos das pessoas ao seu redor. Além disto, também demonstram
motivação para conseguir a atenção dos cuidadores, protestando quando isto não
acontece (paradigma da “face imóvel”). Segundo Hrdy (2001), a capacidade
discriminativa dos bebês, sua sensibilidade aos sinais maternos e a capacidade de
atrair atenção sugerem uma adaptação dos bebês para reagirem às mães nem
sempre contingente.
A partir da sensibilidade que os bebês demonstram ter em perceber a
qualidade da interação com os adultos desde as primeiras semanas de vida,
interessa investigar como o bebê reage e quais são as consequências no caso da
interação com uma mãe que apresenta sinais depressivos.

1
ou “peek-a-boo”, brincadeira na qual o adulto esconde o rosto e depois retorna ao campo visual da
criança, geralmente seguida por um “achou”.
 43

2.2.2. Desenvolvimento neuropsicomotor

A infância, por ser um momento de muitas transformações, é um período

privilegiado para a investigação do desenvolvimento ontogenético, processo pelo
qual a criança adquire progressivamente capacidades motoras e psicocognitivas.
Diferentemente do crescimento, que está associado ao aumento da massa
corpórea, o desenvolvimento está associado à maturação funcional, que é a
expansão de capacidades para executar funções cada vez mais complexas
(Pessoa, 2003).
Muitas são as teorias sobre o desenvolvimento. Interessa aqui aprofundar a
teoria de Arnold Gesell, uma vez que o instrumento de avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor utilizado neste estudo foi principalmente baseado
em suas observações. Arnold Gesell foi um psicólogo e pediatra que, na década de
40, realizou extenso e detalhado trabalho de observação e registro da aquisição de
habilidades nas diversas etapas da infância, organizando estes dados em termos de
taxa, ordem e sequência, com objetivo de realizar diagnósticos clínicos. Ele
propunha que as estruturas do comportamento refletiam a organização e estrutura
do sistema nervoso e, portanto, pela avaliação dos indicadores neuromotores era
possível avaliar o funcionamento neurológico. Sua teoria baseava-se em conceitos
de hereditariedade e em conceitos da perspectiva evolutiva. Apesar de todas as
crianças serem organismos únicos em desenvolvimento, Arnold Gesell (1946)
observou que o desenvolvimento individual é uma variação de um processo de
desenvolvimento maturacional mais geral que é determinado pelos genes (Castro,
2006; Pick, 2003). Uma contribuição importante da Teoria de Gesell na década de
50 foi servir de contrapartida à teoria behaviorista, de acordo com a qual as crianças
eram consideradas moldadas pelo ambiente. O treino de crianças com objetivo de
adquirirem habilidades referentes a etapas posteriores de desenvolvimento foi
desestimulado (Thelen, 2000).
O desenvolvimento neuropsicomotor refere-se aos processos qualitativos e
quantitativos de mudanças relacionadas à linguagem, às áreas motoras, às funções
sensoriais e socioemocionais e à cognição, formando cinco áreas do
comportamento originalmente propostas por Gesell e organizadas por seus
seguidores: comportamento adaptativo, motor grosso, motor fino, linguagem e
 44

pessoal-social. O Comportamento adaptativo refere-se à maneira como o bebê irá

solucionar novos problemas práticos utilizando-se da sua experiência prévia, com o
intuito do ganho funcional do comportamento. Um exemplo é a coordenação de
olhos e mãos para alcançar e manusear objetos. O comportamento motor grosso
refere-se ao controle postural da cabeça e outras partes do corpo, envolvendo
grandes grupos musculares com intuito de estabilizar comportamentos como sentar
e ficar de pé. O comportamento motor fino trata da destreza manual e implica
movimentos mais precisos que envolvem mãos e dedos como preensão e
manipulação de objetos. A linguagem consiste na transmissão e aquisição de
informação de forma intencional e inclui expressões faciais, gestos, movimentos,
vocalizações, palavras e frases, além da imitação. Comportamento pessoal-social
engloba comportamentos associados às aptidões da criança em lidar com seus
sentimentos e em interagir com outras pessoas (Castro, 2006).
O desenvolvimento neuropsicomotor da criança pode ser avaliado pela
observação de marcos sequenciais de comportamento. Há diversos testes que têm
por objetivo descrever de forma detalhada os sinais de desenvolvimento infantil e
relacioná-los à idade cronológica da criança. A avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor é fundamental por permitir a identificação de possíveis atrasos e
por auxiliar na identificação do aspecto ao qual esta dificuldade se relaciona (motor,
social, linguagem).
Diversos fatores de riscos estão associados ao prejuízo do desenvolvimento
neuropsicomotor e incluem condições biológicas e condições ambientais. São eles:
nascimento prematuro, baixo peso ao nascer, distúrbios cardiovasculares,
respiratórios e neurológicos, infecções neonatais, desnutrição, condições
socioeconômicas desfavoráveis, nível educacional precário dos pais, conflito familiar
e saúde mental dos genitores (Mancini, Megali, Brandão, Melo & Sampaio, 2004;
Willrich, Azevedo & Fernandes, 2009; Pilz & Schermann, 2007).
Nos primeiros quinze meses de vida a criança apresenta grande evolução do
desenvolvimento neuromotor que se dá por um processo contínuo e sequencial
relacionado à idade da criança, partindo da aquisição de movimentos simples e
desorganizados até a aquisição de habilidades motoras mais complexas. Este
processo segue o sentido craniocaudal (da cabeça em direção aos membros
inferiores) e próximo-distal (do centro para a periferia). Apesar do processo não
ocorrer de forma totalmente linear, existe uma sequência ordenada e previsível de
 45

aquisição de habilidades por parte da criança, de acordo com sua idade cronológica
(Figura 4). No entanto, é preciso estar atento às diferenças culturais que podem
influenciar o desenvolvimento. Novos estudos que avaliam o desenvolvimento
neuropsicomotor em diferentes culturas têm contribuído para apontar a grande
variação na sequência, forma e momento de aquisição de habilidades, mostrando
que as práticas de cuidado parental podem influenciar resultados diferentes (Adolph,
Karasik & Tamis-LeMonda, 2012).
As mudanças rápidas que acontecem no sistema nervoso durante os
primeiros anos, em conjunto com o desenvolvimento físico e aquisição de novas
habilidades, faz aumentar a capacidade de exploração do bebê. Maior capacidade
de exploração influencia o desenvolvimento perceptivo e cognitivo, afetando
também o desenvolvimento do cérebro.

Figura 4 - Sentido do desenvolvimento neuropsicomotor: crânio-

caudal. Imagem sem referência de autor disponibilizada no site
http://www.misodor.com/DNPS.html

Todo comportamento está vinculado a processos neurais específicos, desde

a percepção do estímulo até a resposta a este estímulo. A evolução neural é a
 46

responsável por proporcionar o desenvolvimento e a integração sensório-motora por

meio do sistema nervoso central (SNC), resultando em capacidades operacionais
cada vez mais complexas. Os comportamentos irão se desenvolver conforme o
amadurecimento de determinadas áreas cerebrais que correspondem à aquisição
de novos interesses e habilidades por parte dos bebês, desde que tal função seja
estimulada (Andrade, Luft & Rolim, 2004).
A área motora primária, responsável por movimentos voluntários e não
reflexos é a primeira do córtex cerebral a iniciar um processo de mudanças, e as
primeiras células a se desenvolverem são as que controlam os movimentos dos
braços e do tronco. Com apenas um mês de vida os nervos desta área já estão
mielinizados e, portanto, preparados para conduzir impulsos neurais. É assim que,
no final do primeiro mês, muitos recém-nascidos conseguem levantar a cabeça
enquanto estão deitados de barriga para baixo. Outra área do córtex cerebral
desenvolvida durante os primeiros meses de vida é a sensorial primária,
responsável pela análise das informações sensoriais. Dentro desta área, os
primeiros a amadurecerem são os nervos e fibras responsáveis pelo toque,
seguidos da área primária visual e depois da área sensorial de audição. Aos três
meses de vida todas as áreas primárias sensoriais estão relativamente
amadurecidas. O aperfeiçoamento da região do córtex frontal, envolvida no
raciocínio, julgamentos e tomada de decisões, tem início no período de
desenvolvimento inicial, mas seu processo de amadurecimento continua durante
toda a infância (Cole & Cole, 2001).
Uma visão de desenvolvimento humano que vale destaque é a de Gibson
(1998), que concebe o ser humano e outros animais como um explorador ativo,
capaz de perceber diretamente as informações estruturadas no ambiente, em
contraste com o conceito de que o ambiente não tem significado até que seja
processado no cérebro. O objetivo do desenvolvimento, a partir desta perspectiva,
é que as crianças descubram progressivamente as ‘affordances’2 do ambiente, um
processo que combina a aquisição de habilidades com as oportunidades fornecidas
pelo ambiente. Portanto, a criança é um explorador ativo no seu processo de
desenvolvimento e é a partir de suas ações no dia a dia, como a direção do olhar, o
movimento das mãos e das pernas, que elas melhoram sua percepção sobre o

2
Affordance é a qualidade de um objeto, ou de um ambiente, que permite que um indivíduo realize uma ação.
 47

mundo e amadurecem as funções cerebrais. Assim, a percepção é tão importante

para o movimento, quanto o movimento é importante para a percepção (Gibson,
1998).
Gibson (1998) descreve três fases exploratórias no primeiro ano de vida. Do
primeiro ao quarto mês os bebês interessam-se pelo movimento do objeto e pelos
sons que o acompanham, e apreendem informações através do sistema do tato,
ativo principalmente na boca. A sensibilidade para perceber o movimento
proporciona-lhes informações como a de profundidade óptica e informação cinética
(relativa ao movimento). Estas habilidades correspondem ao desenvolvimento das
capacidades sensoriais e habilidades motoras exploratórias. Já entre cinco e oito
meses, o bebê demonstra grande atenção aos objetos, provavelmente porque o
desenvolvimento do sistema exploratório manual (motor fino) permite que a criança
possa alcançar ou agarrar um objeto, ao mesmo tempo em que há aumento da
acuidade visual. Após os oito meses o bebê passa a desenvolver as habilidades
motoras de locomoção espontânea, que possibilita uma nova perspectiva de
interação com o meio e muitas descobertas.

2.2.3. Formação do Sistema Nervoso Central e sua relação com ambiente

O Sistema Nervoso Central (SNC) é o responsável por receber as

informações relacionadas aos sentidos e enviar ordens aos músculos e glândulas
do corpo, sendo, portanto, responsável pela percepção, adaptação e interação do
indivíduo com o ambiente. Estas informações são transmitidas pelos impulsos
nervosos conduzidos pela conexão entre os neurônios, ou sinapses. Todas as
ações e sensações do ser humano, assim como processos mentais superiores
como o raciocínio lógico, planejamento e abstração dependem das sinapses.
O SNC surge a partir de poucas células do embrião no primeiro mês após a
fecundação, células que se multiplicarão de forma acelerada, atingindo centenas de
bilhões de células. A grande quantidade de neurônios na vida embrionária e no
início da infância possibilita a comunicação constante entre corpo e ambiente, e esta
comunicação, por sua vez, promove mudanças estruturais. Isto indica que o
 48

ambiente tem influência desde muito cedo no organismo. Alguns autores sugerem
inclusive que a aprendizagem pode ter início durante o desenvolvimento no útero,
sofrendo aceleração depois do nascimento. Daí pode-se concluir que a qualidade
das interações iniciais, como o vínculo entre pais e filhos, por exemplo, é
fundamental para o desenvolvimento tanto biológico quanto psicossocial (Eisenberg,
1999).
Darwin, em 1872, já havia previsto um pressuposto importante para a
neurociência, de que o comportamento repetido interfere nas células nervosas.

“Não se sabe ao certo como pode o hábito ser tão eficiente na facilitação de
movimentos complexos (...) a força condutora das fibras nervosas aumenta
com a frequência da sua excitação. Isso se aplica tanto nos nervos motores e
sensitivos quanto àqueles envolvidos com o ato de pensar. Dificilmente
podemos duvidar que alguma mudança física se produza nas células
nervosas e nos nervos que são habitualmente utilizados…” (Darwin,
1872/2000, p. 37).

Nas duas últimas décadas as pesquisas originaram grande avanço no que se

sabe hoje sobre o desenvolvimento do cérebro e sobre as mudanças do circuito e
neuroquímica cerebral que acontecem no período pré-natal e no período pós-natal.
Até pouco tempo imaginava-se que o desenvolvimento era determinado pelos genes
e que seguia um processo linear e constante. Hoje sabe-se que os genes são
importantes por fornecer um conjunto particular de predisposições individuais, mas é
por meio da interação dinâmica com o ambiente que o desenvolvimento do ser
humano se constrói (Shore, 1997).
O recém-nascido chega ao mundo com aproximadamente 100 bilhões de
neurônios, mas seu sistema nervoso não está completamente desenvolvido e
poucos destes neurônios estão conectados. O amadurecimento do SNC irá
completar-se somente no segundo ano de vida, no processo de mielinização e
condução do impulso. Estes processos também sofrem influência do ambiente e,
portanto, a estimulação é um fator importante para que o amadurecimento ocorra de
forma adequada (Cole & Cole, 2001; Godoy, 2008).
O processo de mielinização é o desenvolvimento da bainha de mielina que
envolve os axônios cerebrais e tem por função a comunicação mais rápida e
sincronizada entre sistemas neurais responsáveis pelo funcionamento cognitivo. Um
estudo recente revelou pela primeira vez como ocorre o processo de mielinização
 49

no cérebro de bebês saudáveis através de uma nova técnica denominada

mcDESPOT de Ressonância Magnética (Deoni, Mercure, Blasi,Gasston, Thomson
& Johnson, 2011). Através das imagens cerebrais (Figura 5) de 14 bebês com idade
entre três e onze meses, os autores mostraram um padrão espaço-temporal do
processo de mielinização, com início no cerebelo, ponte cerebral e cápsula interna
prosseguindo na direção crâniocaudal para o esplênio do corpo caloso (parte
posterior), radiações ópticas (3-4 meses), lobos occipital e parietal (4-6 meses) e
então para o joelho do corpo caloso e lobos frontais e temporais (6-8 meses). Este
estudo também encontrou taxas diferentes de mielinização entre os hemisférios
cerebrais, tendo o hemisfério esquerdo taxa de mielinização mais rápida. Além
disto, também foi verificado que as áreas que tiveram depósito de mielina mais cedo
mostraram taxas de mielinização mais lentas do que as áreas em que houve
depósito posterior de mielina. Os autores sugerem que a lentidão no processo de
amadurecimento das bainhas de mielina em algumas regiões do cérebro seja
devido às influências ambientais. Já as áreas de desenvolvimento rápido parecem
estar mais associadas ao neocortex, talvez pela necessidade de fornecer as bases
biológicas para impulsionar as funções destas regiões ou suas respostas aos
estímulos externos.
Segundo Shonkoff e Phillips (2000), o primeiro ano de vida representa o
período de maior desenvolvimento do sistema nervoso, pois é nesta fase que o
sistema neural do bebê vai sendo construído e organizado, resultando no
desenvolvimento sensório e motor. O número de neurônios continua o mesmo
durante os três primeiros anos de vida, mas as conexões sinápticas aumentam, de
modo que cada neurônio chega a fazer até 15 mil sinapses. Com três anos de vida
a criança chega a ter quase o dobro de sinapses, se comparada a um adulto.
Através da tecnologia Positron Emission Tomography (PETscan), que mede a
utilização de glicose no cérebro, Chugani (1998) demonstrou que o cérebro de um
bebê nos primeiros anos de vida apresenta maior intensidade metabólica, maior
densidade de sinapses e maior quantidade de neurotransmissores quando
comparado ao cérebro adulto, provavelmente pela grande quantidade de conexões
que estão sendo formadas no cérebro das crianças. As mudanças metabólicas de
glicose no cérebro, responsáveis pela atividade funcional, correspondem à
emergência de vários comportamentos durante o primeiro ano de vida. Isto sugere
 50

que crianças pequenas são particularmente preparadas biologicamente para

aprender.

Figura 5. Segmentações tridimensionais da substância branca mielinizada em cérebros de bebês

com idade entre três e 11 meses. Imagem retirada do artigo Mapping Infant Brain Myelination
with Magnetic Resonance Imaging. The Journal of Neuroscience, 31(2), pg. 788. Deoni,
S. C. L, Mercure, E. Blasi, A., Gasston, D., Thomson, A., Johnson, M. (2011). Licença de
reprodução da imagem concedida pelo Journal of Neuroscience.

Há inicialmente um aumento da utilização de glicose no período que vai do

nascimento aos quatro anos de vida. Entre quatro e dez anos estes altos índices de
consumo de glicose mantêm-se estáveis e a partir dos dez anos iniciam a declinar
até atingir as taxas adultas por volta de 16 e 18 anos. A partir desta idade as
conexões sinápticas mantêm-se estáveis, garantindo um sistema com organização
mais precisa, já que as sinapses são programadas para serem eliminadas, caso não
sejam funcionais. Quando o caminho neural é ativado por algum tipo de estímulo,
 51

todas as sinapses deste percurso recebem e armazenam um sinal químico.

Ativações repetidas irão aumentar a força deste sinal, de forma que aquela sinapse
não será mais eliminada. Na segunda década de vida, quando acontece a
diminuição de sinapses, aquelas que foram reforçadas por experiências repetidas
tendem a se tornar permanentes e as que não foram usadas são eliminadas. É
assim que as experiências boas ou ruins nos primeiros anos de vida podem
influenciar a ativação do cérebro. Estes resultados são importantes para refletir
sobre a plasticidade do cérebro humano e também sobre os períodos sensíveis de
aprendizagem máxima (Chugani, 1998).
O corpo humano possui sinalizadores que captam os sinais do ambiente e
transmitem as mensagens para o meio interno e para o sistema emocional. De
forma bastante sintetizada, estas informações são transmitidas por dois tipos de
mensageiros químicos: os hormônios e os neurotransmissores. Os hormônios são
produzidos por glândulas presentes em diversas partes do corpo e são secretados
diretamente no sangue. Já os neurotransmissores são substâncias químicas
produzidas pelos neurônios e secretadas durante as sinapses. As pesquisas
demonstram que os sistemas neuroquímicos estão abertos às mudanças ambientais
e também aos eventos que acontecem no corpo, e não somente no cérebro
(Shonkoff & Phillips, 2000).
Existem evidências de que o ambiente influencia a alteração do eixo
Hipotálamo Pituitário Adrenal (HPA) diante de exposição contínua a situações de
estresse, podendo levar a alterações permanentes no sistema endócrino (Lupien,
McEwen, Gunnar & Heim, 2009; Pierrehumbert, Torrisia, Glatza, Dimitrovab,
Heinrichsc, & Halfond, 2009). A ativação da fisiologia do estresse é saudável e
constitui uma importante defesa do organismo, pois aciona e prepara o corpo para
responder a uma situação de possível ameaça, mas o estresse crônico pode ser
prejudicial. A situação de ameaça ativa o funcionamento de mecanismos associados
ao estresse localizados na área do cérebro chamada amígdala, que por sua vez tem
comunicação com outras áreas associadas à regulação da atenção, memória,
planejamento e controle de comportamento. Por entender que a ativação da
amígdala é prioritária naquela circunstância, outros processos tornam-se lentos,
como os associados ao crescimento, à aprendizagem, à digestão e ao sistema
imunitário. A longa e constante exposição do cérebro às situações de estresse e,
portanto às ações do cortisol, tem sido associada ao aumento da pressão arterial,
 52

diminuição da resistência imunológica, danos às células do hipocampo, além de

problemas emocionais, cognitivos e psiquiátricos. Durante a gestação, situações de
estresse e ansiedade podem afetar a regulação hormonal e dificultar o momento do
parto, além de prejudicar o desenvolvimento do feto (Shonkoff & Phillips, 2000;
McEwen, 2013).
O estresse está associado não somente a importantes eventos da vida, mas
também às pressões do dia a dia. A sobrecarga associada ao estresse crônico
reflete o impacto das experiências de vida, mas também reflete as variações
genéticas e outros comportamentos relacionados à saúde individual como dieta,
atividade física, regulação, vigília e sono, além do abuso de substâncias tóxicas. O
padrão de funcionamento do corpo em resposta a situações de estresse é produto
de incorporações biológicas das experiências iniciais em interação com mudanças
cumulativas de experiências de vida.
As evidências de que os estímulos do ambiente são importantes, tanto para a
regulação endócrina quanto para o desenvolvimento dos sistemas cerebrais, em
conjunto com as demonstrações de que as crianças parecem estar especialmente
capacitadas para receber estes estímulos nos primeiros anos de vida, fornece a
base para refletir sobre os efeitos da qualidade das interações iniciais no
desenvolvimento infantil.

2.2.4. Experiências iniciais e seu impacto na regulação hormonal e

funcionamento do cérebro

Estudos com ratos mostraram que a estimulação tátil e amamentação parecem

ter efeito de resiliência neuroemocional ao estresse e acredita-se que esteja
associado à regulação do eixo HPA em filhotes de ratos neonatais. O
comportamento de lamber e higienizar a cria (licking and grooming) está associado
ao aumento da produção de serotonina e do hormônio tiroidiano, ambos importantes
para o desenvolvimento da neuroquímica cerebral. A sintonia materna e os bons
cuidados também estão associados à liberação de opióide e ocitocina, que inibem a
angústia de separação e auxiliam o neurodesenvolvimento (Meaney, 2001).
 53

Já a falha nos mecanismos associados ao apego, como angústia prolongada

de separação ou eventos traumáticos, ativa potencialmente o estresse crônico.
Animais que sofreram condições severas de angústia de separação no início da vida
mostraram alterações permanentes no fator liberador de corticotrofina (CRF). Após
24 horas de privação de cuidados maternos, o filhote de rato demonstrou níveis
basais mais elevados de cortiscosterona, e também uma reação maior a situações
de estresse moderado (Levine, 2001). A exposição excessiva aos hormônios
glicocorticoides (GCs) associados ao sistema de ativação do estresse levou a
alteração permanente dos núcleos dopaminérgicos do mesencéfalo no cérebro de
ratos perinatais. Estes neurônios têm importante função no controle da motricidade,
sinalização de recompensa na aprendizagem comportamental, motivação e nas
manifestações patológicas da Doença de Parkinson e esquizofrenia
(McArthur,McHale, Dalley, Buckingham & Gillies, 2007).
Uma revisão sobre as consequências dos maus-tratos durante a infância em
humanos mostrou que estas situações podem reduzir o tamanho do corpo caloso e
alterar as estruturas do neocortex, hipocampo e amígdala. As principais
consequências destas alterações incluem aumento da irritabilidade nas estruturas
límbicas e redução da atividade funcional do vermis cerebelar. Estas sequelas
neurobiológicas podem desempenhar um papel importante no aparecimento de
perturbações psiquiátricas durante o desenvolvimento (Teicher, Andersen, Polcari,
Anderson, Navalta & Kim, 2003). A vulnerabilidade a estas alterações cerebrais
também parece estar associada ao sexo. Meninos foram mais afetados às
consequências do transtorno do estresse pós-traumático do que as meninas (De
Bellis & Keshavanb, 2003).
Um estudo longitudinal está sendo feito com crianças romenas com o objetivo
de avaliar as consequências de situações adversas vividas durante a primeira
infância para o desenvolvimento cognitivo e emocional (Nelson, Furtado, Fox &
Zeanah, 2009). Estão sendo comparados três grupos de participantes: crianças que
foram abandonadas pelos pais e moram em uma instituição do governo, crianças
que moravam nesta mesma instituição e que foram adotadas por famílias
substitutas americanas que estão sendo acompanhadas pelos pesquisadores para
garantir a qualidade dos cuidados, e o terceiro grupo (controle) composto por
crianças romenas moradoras do mesmo bairro em que fica a Instituição, mas que
sempre moraram com seus pais biológicos.
 54

As diferenças encontradas no estudo citado mostram prejuízo no sistema de

apego, desenvolvimento cognitivo, reatividade emocional e atividade cerebral
medida através do EEG, sendo as crianças institucionalizadas as mais prejudicadas
seguidas das que foram adotadas e das crianças do grupo controle. As crianças
institucionalizadas mostraram maiores níveis de desordem emocional (incluindo
ansiedade e transtornos depressivos) e transtornos comportamentais (déficit de
atenção, hiperatividade, transtorno de conduta). A mesma pesquisa longitudinal
mostrou, no entanto, que as crianças inseridas em famílias substitutas antes dos 24
meses foram melhores no teste cognitivo e demonstraram grande redução de sinais
de inibição ou retraimento social aos 30 meses de vida, além de menor
vulnerabilidade para o desenvolvimento de sintomas psiquiátricos. Crianças
adotadas antes dos 15 meses também exibiram melhores habilidades de linguagem,
avaliada aos 30 e 42 meses. Esta pesquisa é importante não somente por mostrar
os efeitos nocivos das condições desfavoráveis para o desenvolvimento infantil, mas
também por contribuir com elementos para compreender os períodos sensíveis de
aprendizagem de certas habilidades.
Sintetizando o que foi exposto acima, os bebês nascem com o sistema nervoso
central imaturo e seu amadurecimento irá acontecer durante os primeiros anos de
vida. A maior ativação do cérebro nesta fase está de acordo com a teoria de que o
cérebro humano infantil parece ter sido especialmente projetado para incorporar
experiências através da interação com o ambiente, o que mostra maior flexibilidade
de ajuste dos comportamentos frente às circunstâncias ambientais e maior
capacidade de aprendizagem. No entanto, também pode indicar maior
vulnerabilidade diante de condições ambientais desfavoráveis.
 55

2.3. DEPRESSÃO PÓS-PARTO

2.3.1. Função adaptativa da depressão sob a Perspectiva Evolucionista

A análise funcional que a Perspectiva Etológica adota para explicar a

transmissão de determinada característica pela seleção natural torna difícil, à
primeira vista, a compreensão de traços que não parecem ser adaptativos. Esta
perspectiva desafia a visão mais tradicional de que a depressão constitui uma
disfunção, pois pressupõe que as características associadas à depressão
desempenharam um papel adaptativo no passado, fornecendo benefícios
reprodutivos para o indivíduo ou para seus parentes (Gilbert, 1998). Apesar de não
existir acordo sobre a funcionalidade da depressão, a perspectiva evolutiva pode
contribuir para as práticas de tratamento, pois reflete sobre o motivo pelo qual as
pessoas deprimem e em quais circunstâncias.
Allen e Badcock (2006) fizeram uma revisão sobre os modelos e assinalaram
duas perspectivas evolutivas para explicação da depressão clínica. Uma delas
considera que a depressão é um traço adaptativo, enquanto a outra sugere que a
depressão é uma desregulação ou uma ativação exagerada de mecanismos
inapropriados de defesa.
Entre os que defendem que a depressão é um traço adaptativo, existem
diversos modelos teóricos, muitos deles não necessariamente considerados
excludentes. Alguns destes modelos baseiam-se na ideia da economia de energia
ou de recurso. Para estes autores, o humor deprimido seria uma resposta às baixas
taxas de recompensa positiva ou, ainda, uma resposta ao controle insuficiente sobre
as recompensas ou punições. Os sintomas depressivos, como baixo nível de
energia, de prazer e inibição do apetite, seriam funcionais por permitirem ao
indivíduo a preservação de recursos para redirecioná-los a outras situações mais
vantajosas (Allen & Badcock, 2006). Um exemplo é o modelo de alocação de
recursos no qual o autor sugere que o humor deprimido é uma resposta adaptativa
para lidar com situações desfavoráveis, inibindo investimentos em atividades pouco
gratificantes ou, ainda, o modelo de incentivo ao desengajamento, que propõe que a
 56

depressão é adaptativa na medida em que desvia o indivíduo de caminhos que

levam a metas inatingíveis (Nesse, 2000; Klinger, 1993).
Outro modelo para explicar a funcionalidade do estado depressivo baseia-se
nos rituais agonísticos de animais (Price, 1984 in Allen e Badcock, 2006). Em uma
situação de luta, o concorrente mais forte tipicamente adota uma estratégia para
aumentar suas chances de sucesso com ameaças ou ataques ao oponente,
enquanto o mais fraco adota uma estratégia caracterizada por comportamento
subordinado, enviando sinais para desativar o comportamento agressivo do
atacante. Os sinais depressivos seriam, portanto, uma estratégia para reduzir o
risco de confronto e morte e, ainda, um auxílio ao indivíduo para adaptar-se à
consequente perda de posição social.
Outros modelos apoiam-se nas teorias de apego para explicar a função da
depressão, atribuindo o início do estado depressivo a situações de perda ou ao
término de relações interpessoais significativas. Alguns autores sugerem que a
depressão inibe atividades exploratórias ou de risco na ausência de pessoas com
quem tenham vínculos afetivos significativos, estimulando o apaziguamento e a
formação de relações sociais (Gilbert, 1992). Outros argumentam que respostas
depressivas servem como chamados de angústia (Frijda, 1994 in Allen e Badcock,
2006), provocando a procura, por parte do indivíduo ou motivando-o a evitar novos
rompimentos de vínculo afetivo (Ingram et. al., 1998 in Allen e Badcock, 2006).
Um modelo recente, baseado nas teorias de apego, é o proposto por Watt e
Panksepp (2009), que propõe que a depressão reflete um antigo mecanismo dos
mamíferos para proteger o ‘cérebro social’ dos potenciais prejuízos de uma angústia
prologada em resposta à separação ou perda social. Os autores argumentam que
brincadeira, empatia, vínculo social, contágio emocional e angústia de separação
são processos entrelaçados que formam a estrutura de um cérebro social. O
cérebro social promove coesão social, vinculação entre crianças e seus cuidadores,
estreitamento dos laços de amizade e das relações sexuais, promovendo, portanto,
a solidariedade social entre os indivíduos de um grupo.
Para justificar este modelo de funcionalidade da depressão, os autores
pautam-se em importante sintoma depressivo que é a falta de esperança, ou baixa
‘disposição de um organismo para lutar contra adversidades’. A ‘desistência’ do
organismo em investir nas suas metas principais é um aspecto fundamental que
indica, segundo eles, que o transtorno tem efeitos inibitórios em alguns sistemas
 57

motivacionais básicos do cérebro. A angústia de separação relatada nos estudos

clássicos realizados com macacos descreve uma fase de protesto (com duração
que pode variar entre indivíduos e diferentes e espécies), seguidos da fase de
desespero, na qual os animais demonstram depressão análoga aos humanos, como
apatia, definhamento, retraimento social e redução do choro. A interrupção da fase
de protesto ou a desistência (sintoma depressivo) é adaptativa, na medida em que
interrompe um metabolismo exaustivo de protesto. A maior incidência de depressão
entre mulheres seria explicada pelo fato da angústia de separação ser regulada
pelos sistemas relacionados à vinculação social e, portanto, mais associados aos
cérebros femininos, conhecidos por serem mais responsivos às emoções sociais do
que os cérebros masculinos.
Ainda dentro da perspectiva de que a depressão é um traço adaptativo, há
também a teoria de Hagen (1999). Sob a perspectiva da evolução das espécies, o
alto custo de investimento parental deve trazer vantagens para os pais em termos
reprodutivos. Considerando a necessidade de um grande investimento de tempo,
energia e recursos para ter um filho e criá-lo até a fase adulta, ainda mais no
ambiente dos nossos ancestrais, onde os indivíduos viviam da caça e coleta e
enfrentavam muitas situações hostis, esta teoria propõe que a depressão pós-parto
é um traço adaptativo, pois sinaliza as mães sobre o alto custo de investimento nos
filhos. Este ‘aviso’ pode levar as mulheres a reduzirem ou mesmo a eliminarem o
investimento em certas circunstâncias consideradas de risco, como falta de apoio
social ou nascimento de um filho doente. Além disto, serve também como estratégia
(não consciente) para alertar parentes e pessoas próximas sobre as suas
dificuldades, aumentando a chance de obter apoio social em seu benefício.
Segundo Hagen (1999), três importantes fatores de risco associados à depressão
pós-parto condizem com sua teoria: conflito conjugal e falta de suporte paterno ou
social, o que aumenta o custo para a mãe cuidar do bebê; problemas de saúde do
filho (incluindo problemas durante a gestação e durante o parto), o que reduz a
possibilidade da criança atingir a idade de reprodução e, consequentemente, diminui
os benefícios evolutivos para a mãe e, finalmente, histórico prévio de depressão.
Em 2001, Hagen fez uma pesquisa com 129 famílias para testar algumas de
suas hipóteses. Nível mais alto de depressão pós-parto em um dos genitores
correlacionou-se significativamente com o aumento de investimento parental
relatado pelo outro parceiro, confirmando sua hipótese que o humor depressivo
 58

pode estimular o apoio fornecido pelo companheiro. Também foi encontrada

correlação entre a maior idade das mulheres e a DPP, de acordo com a hipótese de
que mulheres com menores oportunidades reprodutivas futuras teriam mais chance
de desenvolver a depressão.
Em oposição aos autores que consideram a depressão um traço adaptativo,
Nettle (2004) levanta três aspectos que contrariam a visão anterior: a) caso a
depressão clínica fosse um traço adaptativo, a capacidade para desenvolver
sintomas deveria estar presente em todos os indivíduos. Confrontando esta
asserção, existem, no entanto, estudos que demonstram o fator hereditário
associado à depressão; b) os mecanismos associados ao humor depressivo
deveriam ser ativados somente diante de algumas circunstâncias ambientais. No
entanto, pesquisas mostram que a depressão não está necessariamente associada
a eventos negativos de vida; c) faltam evidências de que os indivíduos com
sintomas clínicos de depressão apresentam vantagens, uma vez que a literatura
aponta que a depressão está associada a prejuízos psicossociais, maior
mortalidade e piores condições de saúde. Já Gilbert (2001) sugere que os sintomas
intensos da depressão são mecanismos desregulados e ineficazes de defesa, fruto
do nosso passado evolutivo.

2.3.2. Depressão Pós-parto: sintomas

A Depressão Pós-parto (DPP) é um distúrbio que afeta as mulheres no

período do puerpério, trazendo transtornos significativos para as mães e prejuízos
que podem afetar toda a família. Segundo Zuckerman e Beardslee (1987), tristeza é
uma experiência humana comum, mas o distúrbio de humor chamado depressão é
mais do que somente tristeza. Envolve perda de interesse ou de prazer, vazio
emocional e sentimento de estagnação. Estes sentimentos são intensos,
persistentes e interferem de forma significativa no dia-a-dia da família.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) associado à American Psychiatric
Association (APA) não faz distinção entre os sintomas da Depressão pós-parto e os
de Episódios Maiores de Depressão, mas indica que os sintomas devem ocorrer nas
 59

quatro primeiras semanas após o parto. Segundo o manual DSM-IV (2000), o

diagnóstico de depressão deve incluir ao menos cinco dos seguintes sintomas
(presentes nas duas semanas anteriores): humor deprimido, perda de prazer e
interesse nas atividades, alterações significativas de peso, apetite e sono, agitação
ou lentidão psicomotora, fadiga ou perda de energia, culpa excessiva ou
inapropriada, ideias suicidas e dificuldade de pensar, se concentrar ou tomar
decisões. Já a International Classification of Disease (CID-10, 2010) inclui a
Depressão pós-parto na sessão ‘transtornos mentais e comportamentais associados
ao puerpério não classificados em outro item’. Segundo este parâmetro, os sintomas
devem surgir dentro de seis semanas após o parto.
Apesar de o DSM-IV e CID-10 descreverem a Depressão Pós-parto como um
distúrbio que deve acontecer respectivamente entre quatro e seis primeiras
semanas após o parto, alguns autores têm sugerido que as mulheres podem estar
em risco por um período de um ano (O’Hara, 1997) ou mesmo dois anos após o
parto (Frizzo & Piccinini, 2005).
Existem outras duas condições de estado mental que merecem distinção da
Depressão Pós-parto: melancolia Pós-parto ou Baby Blues é uma alteração
transitória do humor bastante comum entre as mulheres após o parto, chegando a
atingir até 70% das mulheres (American Psychiatric Association, 2010). A
melancolia pós-parto não chega a causar danos às mulheres e geralmente não é
necessária intervenção médica, pois os sintomas tendem a desaparecer em poucos
dias. Os sintomas podem incluir choro sem motivo, irritabilidade e ansiedade. Estes
sintomas podem estar relacionados à reorganização neurofisiológica da mãe em
função das variações físicas e hormonais que sofreu durante os últimos meses. A
depressão pós-parto (DPP) difere da melancolia pós-parto pela persistência dos
sintomas de depressão, mesmo após a regularização hormonal.
Já a Psicose pós–parto é um distúrbio grave e demanda atenção médica
urgente. É caracterizado por insônia, agitação e paranoia extrema (American
Psychiatric Association, 2000) ou ainda humor depressivo severo, raciocínio
desorganizado, pensamento psicótico e alucinações (O’hara, 2009). Este último
diagnóstico é bastante raro e afeta cerca de uma ou duas mulheres em mil partos.
 60

2.3.3. Prevalência da Depressão Pós-parto

A literatura aponta que a Depressão pós-parto (DPP) é um distúrbio que afeta

entre 10 a 15% das mulheres após o parto, mundialmente. Entretanto encontra-se
grande variedade de prevalência entre os diversos estudos, da ordem de 0,5% a
62,8% (Silva, 2013). No Brasil, a variedade da prevalência vai de 13,4% em um
estudo com 236 mães na cidade de Brasília (Santos, Martins & Pasquali, 1999) a
37,1% em um estudo com 70 mães na cidade de São Paulo (Cruz, Simões & Faisal-
Cury, 2005). No Projeto Temático FAPESP, ao qual este estudo está vinculado,
Silva (2008) encontrou uma prevalência de 28% em uma amostra de 245 mães que
realizaram consultas de pré-natal em Unidades do Serviço Público de Saúde no
distrito do Butantã (cidade de São Paulo). Outro estudo dentro do mesmo Projeto
Temático verificou uma prevalência de 8,5% de mulheres com depressão pós-parto
em 257 mulheres que tiveram o parto realizado em um Hospital particular na mesma
cidade (Fonseca & Morais, 2012), sugerindo que a condição socioeconômica é um
importante fator de risco.
Uma importante e recente metanálise associada ao Projeto Temático
investigou a prevalência da DPP e ajuda a refletir sobre os fatores que podem estar
influenciando a variação entre os resultados (Silva, 2013). Esta metanálise foi a
revisão sistemática mais abrangente feita até o momento sobre a prevalência da
DPP e considerou 337 trabalhos realizados em 61 países, e publicados nos últimos
32 anos em 147 periódicos científicos. A prevalência média global de DPP foi
16,63%, acima do que reportado na literatura (10 a 15%), mas não pode ser
considerada representativa da prevalência de DPP no mundo, pela grande
variabilidade entre os estudos. A variação na prevalência de DPP pode estar
relacionada a pelo menos três fatores: diferenças metodológicas, diferenças no
perfil biopsicossocial e econômico das participantes dos estudos, além das
diferenças culturais entre as regiões estudadas.
Quanto às diferenças metodológicas, o instrumento utilizado e a forma de
avaliar a DPP foram considerados fatores que contribuem para a variação de
prevalência. As autoavaliações estão associadas a maior prevalência de DPP,
quando comparadas aos estudos em que o diagnóstico foi realizado por um
profissional de saúde. Maior prevalência de DPP foi encontrada em países em
 61

desenvolvimento, mesmo controlando as variáveis metodológicas, o que sugere que

fatores econômicos e psicossociais têm influência sobre a ocorrência de DPP. No
entanto, este resultado poderia ter sido influenciado pelo perfil das mulheres
participantes dos estudos, geralmente pessoas de baixa renda e baixa escolaridade.
As diferenças culturais e sociais dentro de um mesmo país também parecem
exercer papel importante sobre a prevalência de DPP, devido ao agrupamento dos
estudos nas cidades e as disparidades das características das diferentes regiões.
(Silva, 2013).

2.3.4. Depressão Pós-parto: diagnóstico específico?

Considerar a Depressão Pós-parto um diagnóstico específico, diferente da

Depressão é um tema controverso. Segundo Whiffen & Gotlib (1993), existem
quatro linhas de argumentação para apoiar que a depressão pós-parto é diferente
de outros episódios depressivos: maior prevalência durante o puerpério em
comparação a outros momentos da vida; associação com variáveis específicas
relacionadas ao parto; características diversas de apresentação dos sintomas e, por
último, maior vulnerabilidade entre as mulheres com histórico prévio de depressão.
O último argumento é considerado fraco pelos autores, pois a maior vulnerabilidade
entre estas mulheres não envolve necessariamente alguma variável biológica ou
psicossocial associada ao parto, mas relaciona-se aos altos níveis de estresse
associados a este momento.
Um estudo de Cooper e Murray (1995) estudou dois grupos de primíparas
com indicativos de depressão durante o puerpério: aquelas para quem o transtorno
de humor tinha surgido no momento do pós-parto, e aquelas para quem os sintomas
depressivos eram recorrentes de perturbações afetivas anteriores. O grupo controle
era composto de mulheres da mesma idade sem sintomas depressivos. Os
resultados indicaram que as mulheres que haviam tido episódios recorrentes de
depressão apresentaram risco mais alto de novos episódios de depressão não
relacionados ao pós-parto. Já aquelas que apresentaram pela primeira vez um
episódio de depressão durante o puerpério mostraram maior risco de apresentar
novos episódios de depressão nos partos posteriores, mas não em outros períodos
da vida. Além disto, os resultados apontaram para uma diferença na duração dos
 62

sintomas, sendo que os episódios de depressão relacionados ao nascimento de um

filho tiveram duração bem menor (1 a 3 meses) do que os episódios de depressão
recorrentes não relacionados ao parto. Este resultado sugere que existem dois tipos
de depressão relacionados ao puerpério: a depressão cuja causa é a experiência de
ter um filho e a depressão em que o nascimento de um filho não é um estressor
específico.
Cox, Murray e Chapman (1993) realizaram uma pesquisa com 232 mulheres
durante seis meses após o parto e compararam os dados com um grupo controle de
mulheres pareadas por idade, estado civil e número de filhos. Os autores
encontraram uma taxa três vezes maior de sintomas depressivos que surgiram
dentro do período de cinco semanas após o parto, mas não encontraram diferença
de prevalência na avaliação pontual de depressão entre mulheres avaliadas após
seis meses do parto. Os autores sugerem que o aumento da taxa de depressão
durante o puerpério está associado ao nascimento de um filho, e afirmam o proveito
do diagnóstico diferencial da depressão pós-parto.
Whiffen e Gotlib (1993) realizaram uma pesquisa com 900 mulheres para
investigar se a DPP poderia ser considerada um distúrbio específico. Os resultados
confirmaram uma associação entre os episódios típicos de depressão pós-parto e
sintomas mais amenos, sendo que 70% das mulheres com DPP foram incluídas no
critério de depressão menor, e não no critério de depressão maior. As mulheres com
DPP relataram menores níveis de ansiedade, agitação, insônia e sintomas
somáticos, sugerindo que a DPP está menos associada à ansiedade. Contudo, os
sintomas das mulheres com depressão não associada ao parto e das mulheres com
depressão pós-parto desapareceram de forma semelhante durante os seis meses
seguintes e não apresentaram padrões diferentes de funcionamento psicossocial.
Os autores concluem que encontraram pouca diferença entre DPP e a depressão
não associada ao puerpério para poder afirmar que são diagnósticos diferentes.
Nos estudos relacionados ao Projeto Temático a alta taxa de episódios
depressivos anteriores relatados pelas participantes e a alta incidência avaliada três
anos após o parto sugere que a Depressão pós-parto não é um transtorno diferente
da Depressão em outros períodos. No entanto, investigações futuras são
necessárias para confirmar esta previsão, pois é necessário investigar se os
sintomas foram relacionados especificamente com o parto e se diferem do quadro
 63

de depressão não relacionado ao pós-parto pela comparação com um grupo

controle.

2.3.5. Fatores de risco para a Depressão Pós-parto

A etiologia da depressão pós-parto não é ainda totalmente clara, mas

diversos estudos sugerem causas multifatoriais. Os fatores podem ser biológicos e
ou psicossociais. Entre os fatores de risco descritos na literatura, podemos apontar
alterações hormonais ligadas ao parto, fatores obstétricos e complicações na
gravidez, eventos negativos de vida, baixo suporte social, conflito conjugal,
episódios depressivos anteriores e sentimentos de angústia durante a gravidez
(O’hara, 1997; Forman, Videbech, Hedegaard, Salvig & Secher, 2000).
Estudos realizados por pesquisadores ligados ao Projeto Temático
investigaram os fatores de risco sociais na amostra de mulheres do bairro do
Butantã na cidade de São Paulo e os resultados indicaram que a baixa escolaridade
da mãe, maior número de filhos, mães com filhos de relacionamentos anteriores,
maior número de crianças morando na mesma casa, gravidez não desejada, conflito
conjugal, relato de rejeição na infância, baixa percepção de suporte social (Silva,
2008) e, ainda, menor idade materna e menarca precoce (Viegas, Silva, Cecchini,
Felipe, Otta & Bussab, 2008) estavam associados ao desenvolvimento da DPP.
Baixo suporte social é um fator de risco bastante citado na literatura sobre
depressão pós-parto, também associado às dificuldades relacionadas ao parto.
Collins, Dunkel-Schetter, Lobel e Scrimshaw (1993) demonstraram que maior
suporte social durante a gravidez estava associado a partos considerados menos
complicados e a menores chances de desenvolver a depressão pós-parto. Já os
filhos de mães com alto suporte social nasceram com maior peso e maiores índices
de APGAR3.

3
O índice de Apgar é uma avaliação de 5 sinais do recém-nascido (frequência cardíaca, respiração, tônus
muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele) feita no 1°, 5° e no 10° minuto após o nascimento. A soma dos
pontos resulta no Índice de Apgar: entre 8 e 10, significa que o bebê nasceu em ótimas condições; score 7
significa dificuldade leve; pontuação entre 4 e 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3
dificuldade de ordem grave. O Apgar do 5° e 10° minuto são considerados mais acurados, e dão indícios sobre
a saúde neurológica da criança.
 64

Diversos estudos investigaram a influência dos fatores endócrinos na

etiologia da Depressão Pós-parto, no entanto não são conclusivos, muito
provavelmente pela complexidade da relação entre os hormônios, que inviabiliza
associações simples. A fisiologia do parto inclui interações complexas entre mãe, a
placenta e o feto e estas relações estão intermediadas por diversos hormônios
como prostaglandinas, estradiol, progesterona, cortisol, ocitocina e de Dehidro-Epi-
Androsterona (DHEA) (Latendresse & Ruiz, 2011). Um estudo ligado ao presente
Projeto Temático verificou que os níveis mais altos de progesterona no momento do
parto, associados a um histórico de depressão anterior podem servir como
preditores no desenvolvimento de depressão aos quatro meses após o parto
(Chelini, comunicação pessoal, 20 de abril de 2012). Outra pesquisa, igualmente
associada ao Projeto Temático, encontrou níveis basais mais altos de cortisol salivar
no momento do parto e aos quatro meses de vida nos filhos de mães com indícios
de depressão, mas somente entre as díades cujas mães apresentaram menor
qualidade de interação na avaliação feita imediatamente após o parto. Este
resultado sugere que a DPP materna não é suficiente para influenciar o aumento
dos níveis de cortisol do bebê, mas precisa estar associada a interações de baixa
qualidade (Chelini, Fonseca, Rocha, Ruano, Zugaib & Otta, no prelo).
Outro hormônio que tem sido associado à depressão pós-parto é a ocitocina.
O seu aumento no final da gravidez auxilia a contração uterina (expulsão do feto) e
também auxilia a ejeção do leite materno. A ocitocina é um hormônio liberado
durante o ato sexual e amamentação, estando associada ao prazer que a mãe
sente quando está com seu bebê. Muitos estudos em mamíferos não humanos
sugerem uma relação entre a regulação de ocitocina e o comportamento de apego e
afiliação (Ditzen, Schaer, Gabriel, Bodenmann, Ehlert & Heinrichs, 2009).
 65

2.4. EFEITOS DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO NO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

2.4.1. Influência da depressão pós-parto: considerações iniciais

Um agravante da depressão pós-parto em relação à depressão comum é o

momento em que ocorre. Um recém-nascido exige muitos cuidados físicos e
atenção dos adultos, o que em si pode gerar sensação de ineficiência da mãe pela
dificuldade em atender às demandas. O sentimento de tristeza das mães com
depressão pós-parto neste momento pode acentuar o sentimento de culpa. Além
dos cuidados físicos de que necessita, a disponibilidade emocional das figuras de
apego é essencial para o desenvolvimento saudável do bebê, de tal forma que um
distanciamento da mãe neste período pode ter efeitos nocivos. Muitos autores têm
demonstrado a importância do vínculo afetivo que se estabelece nos primeiros
meses após o parto (Bowlby, 1973; Hinde, 1974; Spitz, 1996; Winnicott, 1996). Este
distúrbio pode, portanto, representar uma dificuldade na criação do vínculo entre
mãe e bebê.
Já vimos anteriormente nos estudos com primatas não humanos que o
apego inicial entre as mães e seus filhos parece servir como uma base segura para
que o filhote se sinta encorajado a explorar o ambiente, favorecendo o
desenvolvimento de habilidades ligadas às áreas sociais e emocionais. Nos
primeiros meses após o nascimento, cuidadores responsivos parecem funcionar
como um organizador externo para o bebê, tanto no nível comportamental quanto
no nível fisiológico. Um estudo com primatas humanos mostrou que aos três meses,
filhos de mães pouco responsivas exibiram aumento dos níveis de cortisol,
acompanhado de vocalização negativa e inquietação motora, indicando que a
qualidade da interação social, e não somente presença ou ausência do contato com
a mãe, exerce influência no funcionamento psicobiológico dos bebês. Já por volta
dos nove meses, no entanto, os bebês passam a demonstrar maior capacidade de
regulação biocomportamental (Spanglar, Schieche, Ilg, Maier & Ackermann, 1994).
O estilo de apego seguro parece funcionar como amortecedor nas respostas de
 66

reação ao estresse em crianças com alto nível de inibição comportamental durante

a execução de tarefas aos dois anos de vida (Schieche & Spangler, 2005).
Considerando o vínculo afetivo inicial fundamental para o
desenvolvimento de aspectos sociais e emocionais infantis, muitas pesquisas têm
sido feitas com o intuito de verificar se a depressão pós-parto materna prejudica o
desenvolvimento neuromotor da criança. Para responder a esta pergunta, muitas
questões estão envolvidas. Em primeiro lugar é preciso compreender se a
depressão pós-parto afeta o comportamento da mãe em relação ao filho e se
prejudica a qualidade da interação mãe-bebê. Em caso positivo, deve-se verificar se
a menor qualidade da interação prejudica o desenvolvimento infantil e em quais
aspectos. Ainda assim, outras questões permanecem. Todas as crianças são
afetadas de maneira semelhante? Longe de ter uma resposta coesa, os estudos
têm demonstrado diferentes resultados, algumas vezes contraditórios. Em seguida,
estão expostos alguns resultados quepodem ajudar a refletir sobre as questões
mencionadas acima.

2.4.2. Influência da Depressão pós-parto na qualidade das interações iniciais

Field (1984) mostrou que a DPP materna afeta a qualidade das interações
mãe-bebê aos três meses após o parto. Ela pediu às mães com e sem depressão
que brincassem normalmente com as crianças e intercalassem um curto período em
que fingiam estar tristes. As mães do grupo sem depressão exibiram maior
frequência de vocalizações e expressões faciais positivas e passaram mais tempo
olhando e tocando seus filhos quando comparadas às mães com depressão pós-
parto. Por sua vez, filhos de mães sem depressão também demonstraram maior
vocalização e frequência de expressões faciais positivas, além de maior frequência
cardíaca do que filhos de mães com depressão. Também exibiram mais
comportamentos reativos quando suas mães fingiam estar tristes.
Neste estudo, a situação perturbadora das mães fingindo tristeza causou
maior reação negativa nas mães e nos bebês do grupo sem depressão. Field
interpretou que as respostas menos variadas dos bebês do grupo com depressão
 67

indicavam que as crianças já haviam se ‘habituado’ às demonstrações de tristeza da

mãe e sugeriu também que os filhos de mães com DPP haviam incorporado o
padrão materno de resposta, já que demonstravam, em geral, menos
comportamentos positivos. O estudo demonstrou diferenças significativas nas
demonstrações de afeto entre os grupos e sugere que o bebê desde muito cedo é
capaz de detectar a reação afetiva da mãe e se adaptar a ela.
Segundo Murray e Cooper (1997), a depressão pós-parto reflete-se numa
interação caracterizada por menor frequência de falas, contato visual, expressão
emocional e responsividade, indicando menor disponibilidade emocional da mãe em
cuidar de seu bebê. A literatura tem apontado as mães com DPP como menos
responsivas às necessidades dos bebês quando comparadas às mães sem DPP
(Frizzo & Piccinini, 2005). Pesquisas relacionadas ao Projeto Temático FAPESP
avaliaram a interação mãe-bebê aos quatro meses e demonstraram
significativamente menor vocalização das mães deprimidas (Morais, Lucci & Otta,
2013), principalmente quando tinham outros filhos (Felipe, 2009).
Qualidade inferior na interação mãe-bebê em função da depressão pós-parto
foi demonstrada por estudos realizados em culturas e grupos socioeconômicos
diferentes: menor frequência de sorrisos e menor comunicação vocal e visual foram
encontrados em mães depressivas na Suíça, na Turquia e em países de cultura
árabe, e menor sintonia emocional na interação mãe-bebê foi encontrada na
Inglaterra. Interações mais pobres, avaliadas através da responsividade, afeição e
comportamentos intrusivos maternos, foram encontradas em uma cidade da
periferia urbana na África do sul (Field, 2010).
A depressão pós-parto não resulta apenas em distanciamento ou
desengajamento. Pode resultar também em comportamentos intrusivos e
coercitivos. Uma metanálise baseada em 46 estudos observacionais (Lovejoy,
Craczyk, O’hare & Neuman, 2000) encontrou associação entre depressão pós-parto
e interações em que a mãe demonstrava maior irritabilidade e comportamentos
hostis com as crianças. Em um estudo realizado por Papoušek e Hofacker (1998), a
depressão materna avaliada através do instrumento EDPE foi significativamente
correlacionada com a duração do choro infantil. As mães tendiam a mostrar-se
superprotetoras e ansiosas, além de exaustas e muitas vezes frustradas com a
frequência do choro do bebê. Elas relatavam que seus filhos eram difíceis e pouco
adaptados. Um estudo integrado ao Projeto Temático indicou que as mães com
 68

DPP percebem-se mais impacientes com o bebê e relataram com maior frequência
que seus filhos davam “muito trabalho”, quando comparadas às mães sem DPP, em
três avaliações feitas durante o primeiro ano após o parto. Aos quatro meses, mais
mães com DPP relataram ter dificuldades nos cuidados despendidos aos bebês,
avaliaram dedicar pouco tempo ao filho e também relataram maior conflito conjugal
quando comparadas às mães sem DPP (Lucci, Morais & Otta, 2011).
Em contraposição a estes achados, um estudo realizado com mães jovens de
origem africana e porto-riquenhas não encontrou diferença na qualidade da
interação mãe-bebê entre mulheres com e sem indicativos de depressão pós-parto
(Leadbeater & Bishop, 1996). Uma pesquisa associada ao Projeto Temático
realizado na cidade de São Paulo encontrou diferença marginal na qualidade de
interação entre mães depressivas e bebês aos quatro meses apenas no item
‘estruturação’, que avalia a capacidade materna de fornecer estrutura adequada
durante a interação propiciando maior autonomia dos bebês (Fonseca, Silva & Otta,
2010).
A identificação da duração da DPP também parece ser um fator importante.
Mulheres casadas de classe média foram avaliadas durante a interação com seus
bebês aos dois, quatro e seis meses em três situações: durante a alimentação,
durante brincadeiras com um brinquedo e em interações face-a-face. As mães que
estavam deprimidas durante os seis meses seguidos apresentaram interações mais
negativas do que as mães que estavam deprimidas durante menor tempo
(Campbell, Cohn & Meyers, 1995). Este resultado sugere que a cronicidade da
depressão materna é um fator importante que deve ser considerado nas pesquisas
que investigam a qualidade da interação mãe-bebê e seus prejuízos para o
desenvolvimento infantil, assim como a severidade da depressão materna.
Um estudo realizado pelo National Center for Education Statistics e baseado
nos dados do Early Childhood Longitudinal Study (ECLS), utilizou uma amostra com
5.089 crianças, muitas delas pertencentes a grupos étnicos minoritários (como
índios americanos, asiáticos e das ilhas do pacífico, recém-nascidos de baixo peso
e gêmeos). Nesta amostra, tanto a depressão materna quanto paterna foram
associadas a menor frequência de atividades realizadas junto com as crianças como
leitura, canções, contar histórias e jogos (Paulson, Dauber, & Leiferman, 2006).
Atividades interativas entre pais e filhos estreitam as relações afetivas e estimulam o
desenvolvimento cognitivo, social e emocional das crianças. Menor frequência de
 69

atividades em conjunto pode sinalizar o risco de menor estimulação, que como

vimos anteriormente, pode trazer implicações para o desenvolvimento infantil.
Grande parte dos estudos publicados sobre a qualidade da interação mãe-
bebê em função da DPP mostra algum tipo de prejuízo na interação. No entanto,
estudos foram realizados, predominantemente na Europa e nos Estados Unidos.
Apesar de alguns trabalhos realizados em outras regiões no mundo, faltam estudos
em outros países, em áreas rurais e menos habitadas. Infelizmente não foram
encontrados estudos que investiguem a qualidade da interação mãe-bebê em
relação à depressão pós-parto em mães de tribos indígenas ou sociedades
asiáticas.

2.4.3. Impacto da Depressão pós-parto sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor infantil

Assim como os estudos sobre a qualidade da interação, as pesquisas que

investigaram o efeito da depressão materna sobre o desenvolvimento
neuropsicomotor também mostram resultados variados. Com o objetivo de sintetizar
estes resultados, foi criada uma tabela (Tabela 1 – Apêndice A) contendo os dados
principais das pesquisas encotradas que tratavam de aspectos do desenvolvimento
pessoal/social, mental/cognitivo, motor e linguagem. Destacam-se os aspectos do
desenvolvimento infantil que foram prejudicados pela DPP materna e os aspectos
avaliados que não indicaram prejuízo em função da DPP.
Algumas pesquisas apresentaram os resultados especificando os aspectos
do desenvolvimento que foram ou não afetados, enquanto outras descreveram seus
resultados utilizando um índice geral de desenvolvimento. Neste último caso, os
dados foram interpretados considerando os aspectos que o instrumento utilizado
avaliava. Os estudos longitudinais que descreveram resultados diferentes,
conforme o momento avaliado foram considerados estudos separados.
A Tabela 1 foi construída a partir de 25 pesquisas realizadas entre 1986 e
2012 com crianças com idade entre três meses e 16 anos de idade. Para o
diagnóstico da DPP materna foram utilizados 12 instrumentos diversos, sendo a
Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgh a mais utilizada, seguida da
 70

Schedule for Schizophrenia and Affective Disorders (SADs). Para a avaliação do

desenvolvimento infantil foram utilizados 18 instrumentos diferentes, sendo o mais
comum a Escala Bayley seguida do Teste Denver e do Mc Carthy Scales of Children
Abilities.
A maior parte dos estudos revistos evidenciou algum prejuízo no
desenvolvimento infantil. Considerando os resultados separados por aspectos do
desenvolvimento, pode-se observar no gráfico abaixo (Figura 6) que os resultados
não são uniformes em apontar prejuízo, embora haja predominância neste sentido.
É preciso estar atento, no entanto, ao afirmar que a DPP afeta o desenvolvimento a
partir destes dados. Pode-se pensar, por exemplo, que os estudos que obtiveram
resultados diferentes (prejuízo não decorrente da DPP) sejam menos publicados
dos que os que encontraram este resultado.
Os aspectos com menor variação nos resultados parecem ter sido o
‘pessoal/social’ e o ‘motor’. Nestes itens, os prejuízos relatados foram três vezes
mais frequentes em comparação aos estudos que não indicaram prejuízos.

Prejuízo Sem Prejuízo

1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Pessoal/ Social Mental/Cognição Motor Linguagem

Figura 6. Proporção de pesquisas que encontraram e que não

encontraram evidências de prejuízo do desenvolvimento infantil em função
da depressão pós-parto materna, em quatro dimensões do
desenvolvimento.

Alguns estudos relataram efeitos da DPP no desenvolvimento da criança

anos mais tarde. Um deles apontou correlação entre DPP materna e problemas de
 71

comportamento e desenvolvimento motor 11 anos depois (Hay, Pawlby, Sharp,

Asten, Mills & Kumar, 2001). Esta não foi a única pesquisa que encontrou efeitos
deletérios da DPP no desenvolvimento infantil. Outro estudo longitudinal inglês
encontrou associação entre depressão pós-parto materna e prejuízo cognitivo em
jovens de 16 anos do sexo masculino. O resultado não foi associado à depressão
crônica ou aos episódios de depressão posteriores, mas sim à DPP avaliada no
puerpério (Murray, Arteche, Fearon, Halligan, Croudace & Cooper, 2010; Murray,
Arteche, Fearon, Halligan, Croudace & Cooper, 2010). Sem considerar o sexo, filhos
de mães com DPP também apresentaram maior probabilidade de desenvolver
sintomas depressivos aos 16 anos, explicado pelos autores como uma
vulnerabilidade estabelecida na primeira infância (Hay, Pawlby, Waters, & Sharp,
2008). O estudo longitudinal citado continua acompanhando os participantes e os
resultados futuros serão importantes em compreender os efeitos da DPP materna
em filhos adultos.
Três estudos indicaram prejuízos maiores no desenvolvimento em função da
severidade e cronicidade e dos sintomas maternos. Uma pesquisa robusta realizada
na Austrália com 4.953 díades mostrou que quanto mais grave a sintomatologia
depressiva maior a probabilidade de prejuízos comportamentais avaliados pelo
Child Behvaior Checklist (CBCL) e menor desempenho no teste de vocabulário. A
depressão materna foi avaliada em quatro momentos: durante a gestação, no
momento do parto, seis meses após o parto e cinco anos após o parto. A
cronicidade da depressão também foi significativamente relacionada a maiores
pontuações nos aspectos que avaliavam problemas de comportamento infantil.

2.4.4. Influência da depressão pós-parto em função do sexo do bebê

Pesquisas identificaram diferenças entre sexo nos níveis hormonais, nas

estruturas cerebrais, assim como mostraram diferenças na ativação de algumas
regiões do cérebro frente a uma determinada tarefa. A reatividade fisiológica e
comportamental a um procedimento de estresse moderado foi avaliada em 18
recém-nascidos de cada sexo, todos saudáveis. Maior nível de cortisol salivar foi
 72

encontrado em crianças do sexo masculino e maior taxa de batimentos cardíacos e

melhor desempenho motor em recém-nascidos do sexo feminino (Davis & Emory,
2008). O resultado de uma metanálise baseada em 46 estudos com crianças de
zero a 12 meses de vida, com o objetivo de comparar o nível de atividade segundo
o sexo, mostrou que as crianças do sexo masculino são mais ativas do que as do
sexo feminino, não havendo diferença com relação à idade (Campbell & Eaton,
1999). Recém-nascidos com apenas um dia de vida mostraram diferenças de
percepção em uma tarefa na qual lhes foram apresentados dois objetos: um mobile
e uma imagem de um rosto humano, sendo que os dois estímlos se moviam.
Recém-nascidos do sexo masculino mostraram maior interesse nos objetos
mecânicos, enquanto as do sexo feminino mostraram maior interesse pelo rosto
(Connellan, Baron-Cohen, Wheelwright, Batki & Ahuwaliab, 2000).
No entanto há ainda muita inconsistência nos resultados sobre as diferenças
nas respostas emocionais. Tronick, Cohn e Olson (1999) realizaram um estudo com
intuito de verificar se as reações de bebês entre cinco e seis meses diferiam quanto
ao sexo frente ao paradigma ‘still-face’ (paradigma da face imóvel) elaborado por
Tronick em 1978. Os resultados mostraram que os meninos tiveram maior
dificuldade em manter a regulação afetiva, mostrando com mais frequência afetos
negativos, como expressões faciais de raiva, excitação, gestos pedindo para ser
pego no colo e ainda tentativas de evitar a situação experimental retorcendo-se no
assento. Também mostraram maior tendência ao choro em comparação às
meninas. Um estudo comparou as expressões emocionais entre bebês do sexo
feminino e masculino frente a uma situação social e não social. Aos dois meses e
meio, bebês do sexo feminino sorriram mais do que os meninos enquanto
interagiam com a mãe. O sorriso social é uma aquisição do comportamento que
aparece nos primeiros meses e os autores sugerem que os bebês do sexo feminino
podem atingir este estágio de desenvolvimento mais cedo (Cossette, Pomerleau,
Malcuit & Kacorowski, 1996).
Alguns trabalhos apontam que o impacto da depressão materna pode diferir
conforme o sexo da criança. Murray (1992) realizou um estudo sobre a influência da
DPP no desenvolvimento cognitivo e comportamental em crianças aos 18 meses de
vida. Seus resultados mostraram pior desempenho na tarefa de permanência do
objeto e maior frequência de apego inseguro entre os filhos de mães com depressão
pós-parto do sexo masculino pertencentes a um grupo familiar de nível
 73

socioeconômico baixo. Weinberg, Karen, Olson, Beeghly e Tronick (2006)

replicaram o paradigma da face imóvel, desta fez avaliando a influência da
depressão pós-parto em 133 díades aos três meses após o parto. As mães foram
divididas em três grupos, conforme a intensidade dos sintomas depressivos. Os
resultados mostram que bebês do sexo masculino filhos de mães com maior
intensidade de sintomas tiveram um aumento do afeto negativo e diminuição do
interesse de brincar durante as sucessivas fases do teste.
Na revisão descrita acima, seis estudos indicaram associação do
desenvolvimento infantil em função da DPP materna com o sexo da criança. Os
aspectos afetados do desenvolvimento foram: ‘aspecto cognitivo’ (cinco indicações
de prejuízo), ‘aspecto motor’ (três indicações de prejuízo), ‘linguagem’ (uma
indicação de prejuízo) e ‘pessoal/social’ (uma indicação de prejuízo). Todos
encontraram maior vulnerabilidade do sexo masculino aos efeitos da DPP, com
exceção de uma pesquisa que indicou problemas de comportamento em meninas
de 11 anos e maior prejuízo motor em meninos também da mesma idade (Hay,
Pawlby, Sharp, Asten, Mills & Kumar, 2001).
Uma hipótese sobre o motivo pelo qual a DPP materna traz mais prejuízos
para os meninos é que as meninas, de forma geral, possuem amadurecimento mais
rápido e esta vantagem poderia estar servindo como proteção às interações mais
pobres com suas mães nas experiências iniciais. Os meninos, por sua vez, talvez
dependam mais de uma mãe disponível e com saúde emocional que facilite a
regulação da atenção e emoção (Grace, Evindar & Stewart, 2003).
Em virtude da diversidade dos resultados encontrados pretende-se
contribuir com as análises de uma amostra de mães e bebês da cidade de um bairro
da Zona Oeste da cidade de São Paulo.
 74

3. OBJETIVOS E HIPÓTESES

3.1. Objetivo geral

O objetivo geral da pesquisa de mestrado foi verificar o impacto da depressão

pós-parto no desenvolvimento neuropsicomotor de bebês durante o primeiro ano de
vida. A amostra foi composta por mulheres de baixa renda, usuárias do SUS,
moradoras da zona oeste da cidade de São Paulo. Pretendeu-se contribuir para o
aumento de conhecimento sobre esta população, visando subsidiar futuros
programas de prevenção e intervenção.

3.2. Objetivos específicos

1) Verificar se houve diferença inicial entre os recém-nascidos quanto ao peso,

comprimento, perímetro cefálico e APGAR em função da depressão pós-parto
materna identificada aos quatro meses;
2) Verificar se aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor avaliados aos
quatro, oito e doze meses foram prejudicados pela depressão pós-parto materna
identificada aos quatro e aos oito meses;
3) Verificar se o impacto da depressão se estendeu a avaliações posteriores do
desenvolvimento infantil;
4) Verificar se o impacto da depressão pós-parto no desenvolvimento infantil foi
diferetente em função do sexo do bebê;
5) Verificar a razão de sexo ao nascimento em duas amostras: mulheres que
realizaram o parto no hospital público e mulheres que realizaram o parto em um
hospital privado da mesma cidade em função da depressão materna.
 75

3.3. Hipóteses

1) A hipótese nula (H0) é que os bebês filhos de mães com depressão pós-
parto aos quatro meses apresentam, quando recém-nascidos índices comparáveis
de APGAR, peso, comprimento e perímetro cefálico em comparação aos filhos de
mães sem DPP. Vale notar que o Hospital Universitário da USP atende casos de
mulheres que não apresentam complicações durante a gestação, o que sugere que
a amostra não terá diferenças com relação a estes aspectos.

2) A hipótese é que a depressão pós-parto materna afeta aspectos do

desenvolvimento infantil no primeiro ano de vida. Os bebês filhos de mães com DPP
atingem menos marcos esperados do desenvolvimento em comparação com os
filhos de mães sem DPP.

3) A hipótese testada é que a depressão materna afeta o desempenho dos bebês

meses depois (médio prazo) assim como o desempenho infantil no momento em
que a mãe apresenta sintomas depressivos (efeito imediato).

4) A hipótese testada é que o efeito da depressão materna sobre o

desenvolvimento infantil difere segundo o sexo do bebê, sendo favorecidos os
bebês do sexo feminino.

5) A hipótese é que a razão de nascimento por sexo difere entre as mulheres com
indicativos de depressão que realizaram o parto no hospital público em comparação
às mulheres sem indicativos de depressão que realizaram o parto no hospital
privado.
 76

4. MÉTODO

4.1. Participantes

Para o desenvolvimento do Projeto Temático foram recrutadas 400 gestantes

que realizavam consultas de pré-natal em Unidades Básicas de Saúde do Bairro do
Butantã (São Paulo), cujo parto estava previsto para ocorrer no Hospital
Universitário (HU) da USP, no período entre setembro e dezembro de 2006. Destas
mães, 273 realizaram o parto no Hospital Universitário. Para este estudo foram
analisados os dados dos bebês que realizaram pelo menos uma das avaliações de
desenvolvimento neuropsicomotor aos quatro, oito e 12 meses: 144 díades mãe-
bebê participaram da Entrevista aos quatro meses após o parto, 127 díades
participaram da entrevista realizada oito meses após o parto e 94 díades
participaram da entrevista aos 12 meses. A Figura 7 mostra o número de díades
que participaram de cada entrevista realizada ao longo do tempo.

Figura 7. Número de participantes nas cinco fases de coleta

associados ao presente estudo
 77

Para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor dos bebês, as díades

foram convidadas a comparecer ao IPUSP nos momentos em que a criança iria
completar quatro, oito e 12 meses. No entanto, nem todas as mães puderam
comparecer nos dias marcados e vieram antes ou depois de a criança completar a
idade referida para a avaliação. A análise dos dados levou em consideração a
diferença de idade entre as crianças na comparação do desempenho de habilidades
neuropsicomotoras.
Em estudo integrado ao Projeto Temático foram realizadas duas entrevistas
com 257 mulheres que realizaram o parto num hospital particular de referência da
cidade de São Paulo. O conteúdo das duas entrevistas era igual às realizadas com
mulheres usuárias do sistema público de saúde e as entrevistas foram realizadas
em dois momentos: a primeira entre um a três dias após o parto e a segunda foi
realizada por telefone 30 dias após o parto, com o objetivo de acessar sinais
depressivos através da Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh. Nesta
amostra não foram realizadas entrevistas posteriores de acompanhamento das
díades. Os dados da amostra de mulheres do hospital privado serão utilizados
somente na análise de comparação da razão de nascimento por sexo.

4.2. Instrumentos de medida

A Escala de Depressão Pós-natal de Edinburgh (EDPE)

Desenvolvida por Cox, Holden, & Sagovsky (1987), a Escala de Depressão

Pós-natal de Edinburgh (EDPE), validada no Brasil por Santos et. al. (1999), foi
usada para avaliar a incidência de depressão pós-parto (escores > 12). A EDPE é
um instrumento de autopreenchimento composto por 10 enunciados (ex: Eu tenho
sido capaz de rir e achar graça das coisas; Eu tenho me culpado sem necessidade
quando as coisas saem erradas; Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e
acontecimentos do meu dia a dia; Eu tenho me sentido triste ou arrasada) cujas
opções são pontuadas (0 a 3) de acordo com a presença ou intensidade do sintoma.
Vale notar que a avaliação do estado mental através desta escala não tem valor
como diagnóstico, mas é um instrumento que fornece uma aproximação indicativa
de sinais de depressão (Anexo A)
 78

Desenvolvimento Neuropsicomotor
Para acompanhar o desenvolvimento dos bebês foram usados itens
selecionados de quatro instrumentos, além de itens elaborados por pesquisadores
do Projeto Temático. A ideia foi selecionar aspectos que representassem marcos de
desenvolvimento infantil e que pudessem ser avaliados durante
observação/entrevista das díades. Cada item esperado para a idade avalia a
capacidade do bebê em realizar determinada tarefa (sucesso ou fracasso). A
construção passou pelo crivo de duas pediatras, uma psiquiatra e uma psicóloga -
todas com longa prática clínica e em observação do desenvolvimento infantil. Os
itens foram selecionados a partir de quatro instrumentos (Anexos B, C, D): Escala
Denver, Escala Gesell/Amatruda, Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-Chat)
e Indicadores de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI).

Escala Denver
A Escala Denver foi construída por Frankenburg e Dodds em 1967, com base
no trabalho de Arnold Gesell e foi reformulada em 1992, passando a ser chamada
Denver II. O instrumento é recomendado para crianças entre zero e seis anos e tem
por objetivo comparar a o desempenho com o padrão esperado para crianças da
mesma idade em realizar determinada tarefa, permitindo a identificação de
possíveis riscos de desenvolvimento. Tem como propósito definir as idades em que
a maioria das crianças deveria realizar tarefas específicas (Frankenburg, 1992 in
Fritx, 2007; Vieira, Ribeiro & Formiga, 2009). São 125 questões organizadas em
quatro áreas distintas de desenvolvimento neuropsicomotor: pessoal-social,
adaptação motora fina, linguagem e motricidade ampla. A quantidade de itens a
depende da idade e capacidade da criança. Cada item do teste é graficamente
representado por uma barra, que indica o percentual de crianças que conseguiram
realizar aquela tarefa, além de indicar a idade mínima e máxima. A avaliação é
realizada através da observação dos comportamentos pelo pesquisador e, quando
isto não é possível, solicita-se que a mãe (ou cuidador) responda se o filho é capaz
de realizar determinada tarefa.

Escala Gesell/Amatruda
O teste de Gesell foi elaborado na década de 20 e reformulado década de 80,
conhecido atualmente como teste de Gesell e Amatruda. Pode ser aplicado em
 79

crianças com idade entre quatro semanas e 36 meses e tem por objetivo avaliar,
através da observação direta, quatro categorias de comportamento: comportamento
‘adaptativo’ (organização e adaptação sensório-motora relacionada com a
cognição), comportamento ‘motor grosso’ (sustentação da cabeça, sentar,
engatinhar, andar) e ‘fino’ (manipulação de objetos com as mãos); ‘linguagem’
(comportamento verbal e não-verbal para expressão e compreensão) e
comportamento ‘pessoal-social’ (aptidões em lidar com seus sentimentos e em
interagir com outras pessoas). O resultado final é quantitativo e expresso como
quociente de desenvolvimento. Os dados são comparados a uma escala construída
a partir de comportamentos padrão apresentados por crianças para cada faixa
etária.

M-Chat4
O M-Chat foi elaborado por Robins, Fien e Barton em 1990 e traduzido para o
português por Pondé e Losapio em 2008. Contém 23 questões sobre o
desenvolvimento e comportamento de crianças entre 16 e 30 meses e tem por
objetivo rastrear perturbações do espectro do autismo. As respostas levam em
conta observações dos pais com relação ao comportamento das crianças e devem
ser respondidas com sim ou não para avaliar determinada habilidade. Esta escala é
uma extensão do instrumento anterior CHAT, sendo que as primeiras nove questões
foram mantidas e as outras 14 questões foram elaboradas através de uma lista de
sintomas recorrentes em crianças com autismo.

Indicadores de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI)

O Instrumento foi criado por Kupfer e colaboradores e validado em 2009.
Consta de 31 indicadores construídos com base na teoria psicanalítica, e tem por
objetivo detectar precocemente transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil
em crianças entre zero e 18 meses. Os indicadores foram construídos pensando-se
em quatro eixos: Suposição do Sujeito (SS) que se caracteriza por uma antecipação
pela mãe ou cuidador de um sujeito psíquico, como o mamanhês, por exemplo;
Estabelecimento de Demanda (ED) que são as reações involuntárias do bebê como
choro; Alternância Presença/Ausência (PA) que são as ações da mãe que a torna

4
Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-Chat)
 80

presente e ausente de forma alternada; Função Paterna (FP) é a dimensão social

ou a mãe que leva em conta parâmetros da cultura para orientar a sua relação com
o filho.

Itens considerados na avaliação

Neste presente estudo foram considerados somente alguns itens indicativos
de desenvolvimento infantil retirados dos instrumentos mencionados acima. O intuito
não foi realizar uma análise completa de desenvolvimento ou uma entrevista
pediátrica, contendo todos os itens de um teste de desenvolvimento, mas sim
verificar a diferença entre crianças filhos de mães com e sem depressão, em alguns
itens considerados marcos de desenvolvimento. Foram destacados itens
relacionados a quatro aspectos do desenvolvimento (interação social, linguagem,
motor fino e motor grosso) em três avaliações realizadas aos quatro, oito e 12
meses de vida.

Entrevistas estruturadas
No Projeto Temático ao qual esta pesquisa está associada, foram realizadas,
no total, oito entrevistas entre o período de gestação e 36 meses de vida da criança.
Para o trabalho aqui relatado foram selecionadas algumas questões das entrevistas
realizadas durante o último trimestre de gestação nas UBS, logo após o parto no
Hospital Universitário da USP, e das entrevistas realizadas aos quatro, oito e doze
meses realizadas no Laboratório de Observação do Comportamento do IPUSP. Os
dados analisados foram:
Primeira Entrevista realizada com a mãe (Gestação): Idade, escolaridade,
número de filhos, número de abortos, se a mãe convive com o companheiro e se já
teve depressão anteriormente, não relacionada à gestação.
Terceira Entrevista com a mãe (entre quatro e 16 semanas após o parto):
Aplicação da Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh.
Quarta Entrevista/Observação com a mãe/bebê (quatro meses após o parto):
Idade do bebê, quem é o cuidador principal e se frequenta creche. Além destas
questões, o desenvolvimento neuropsicomotor da criança foi avaliado a partir de
vinte e duas questões do Instrumento construído: doze questões relacionadas à
interação social, cinco questões relacionadas ao aspecto motor-adaptativo, três
questões sobre desenvolvimento motor grosso e duas questões sobre linguagem.
 81

Quinta Entrevista com a mãe/bebê (oito meses após o parto): Idade do bebê,
cuidador principal e se frequenta creche. A avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor deu-se através de vinte e cinco questões: treze questões relativas
à interação social da criança, seis questões ligadas ao aspecto motor-adaptativo,
quatro relacionadas ao desenvolvimento motor grosso e duas sobre linguagem.
Sexta Entrevista com a mãe/criança (doze meses após o parto): idade da
criança, cuidador principal e se frequenta creche ou escolinha. Com relação ao
desenvolvimento neuropsicomotor, foram avaliados vinte e três itens: quinze
questões relacionadas à interação social, duas referentes ao motor fino, quatro ao
motor grosso e duas à linguagem.

Prontuários do Hospital Universitário (HU)

Através dos prontuários do HU foram coletadas informações referentes à
idade gestacional, ao tipo de parto. Dos prontuários dos bebês foram coletados os
seguintes dados: data do parto, sexo da criança, peso, comprimento e perímetro
cefálico ao nascer, índices de APGAR5 avaliados no 1°, 5° e 10° minuto após o
parto, necessidade ou não do recém-nascido ser internado logo após o parto,
diagnóstico realizado pela equipe do Hospital, considerando peso, altura e idade
gestacional do recém-nascido (Adequado para Idade Gestacional – AIG - Pequeno
para a Idade Gestacional – PIG - Grande para Idade Gestacional – GIG) e
frequência de acidentes em que a criança foi socorrida pelo Pronto Socorro do
Hospital Universitário.

4.3. Procedimentos

Através de folhetos explicativos sobre a natureza do estudo foram recrutadas

400 gestantes que realizavam consultas de pré-natal no Centro de Saúde-Escola
Butantã, na Unidade Básica de Saúde (UBS) Jardim São Jorge, na UBS Vila Dalva
e na UBS Boa Vista, todos situados no Distrito do Butantã, Zona Oeste de São
Paulo. Para participar do Projeto Temático, as mulheres deveriam estar no terceiro
trimestre da gestação e o parto deveria ocorrer no Hospital Universitário (HU) da

5
APGAR consiste na avaliação de cinco sinais objetivos do recém-nascido no primeiro, no quinto e no décimo
minuto após o nascimento.
 82

Universidade de São Paulo. Todas as gestantes que aceitaram participar da

pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e
receberam garantias da confidencialidade dos dados.
A primeira entrevista foi realizada durante o primeiro contato, quando foram
investigados dados sociodemográficos dos pais e características e sentimentos
relacionados à gravidez. A segunda entrevista foi realizada no HU até três dias
depois do parto cujas questões tratavam de temas sobre o sentimento da mãe em
relação ao bebê. A partir deste momento todas as entrevistas foram realizadas
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP). Entre a 4ª e 16ª
semana após o parto as mães compareceram ao IPUSP para realizar a terceira
entrevista, e neste momento foi aplicada a Escala de Depressão Pós-parto de
Edinburgh (EDPE), com objetivo de determinar quais mães tinham indícios de
depressão pós-parto. O grupo experimental foi constituído pelas mães que tivessem
escore igual ou superior a 12. O grupo controle foi formado pelas mães que
apresentaram escore inferior a 12. A quarta entrevista foi realizada quatro meses
após o parto e as questões tratavam de temas como avaliação dos cuidados
maternos oferecidos ao bebê, saúde do bebê e aspectos da relação conjugal. As
crianças foram avaliadas quanto a peso, altura e a aspectos relacionados ao
desenvolvimento neuropsicomotor por pesquisadores da equipe. Também foram
realizadas filmagens de 15 minutos de interação livre entre mãe e bebê. Algumas
mães responderam ao EDPE no momento da quarta entrevista, por não terem
comparecido à entrevista anterior.
A quinta entrevista foi realizada oito meses após o parto. As questões
tratavam dos mesmos temas descritos anteriormente e o procedimento foi
semelhante à entrevista anterior, diferindo apenas pelas questões de
desenvolvimento neuropsicomotor adaptadas à idade da criança.
A sexta entrevista foi realizada aos doze meses após o parto. O
procedimento das entrevistas foi semelhante, com adaptação dos dados do
desenvolvimento neuropsicomotor à idade da criança. Durante a filmagem de
interação mãe-bebê foi incluído o procedimento da Situação Estranha de Ainsworth,
com o objetivo de avaliar os estilos de apego das crianças. Nesta etapa não foi
aplicada a Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh.
 83

4.4. Análise dos dados

4.4.1. Análises: considerações gerais

Para uma descrição geral da amostra foi feita uma análise descritiva com as
informações sociodemográficas e relativas ao contexto familiar dos participantes. A
análise descritiva levou em conta todas as mães que participaram da entrevista aos
quatro meses, aos oito e/ou aos 12 meses, totalizando 171 díades. Estas
informações foram complementadas com dados constantes dos prontuários do
Hospital Universitário (no caso das mães cujo parto ocorreu no HU), ou de
entrevistas posteriores. Foi calculada a média; valor mínimo e máximo; e desvio
padrão das variáveis e foi realizado um “t” para comparação das médias entre o
grupo controle e o experimental. Foram realizados testes de qui-quadrado para
verificar a associação entre as variáveis nominais e a depressão materna.

4.4.2. Análise Objetivo 1: condições de saúde dos recém-nascidos

Após a análise descritiva geral da amostra, foram analisadas as condições de

saúde (peso, comprimento, perímetro cefálico e APGAR) dos recém-nascidos para
cada amostra (aos quatro, oito e doze meses). Através de um teste “t” foram
comparadas as médias entre os filhos de mães com e sem DPP para verificar se
havia diferenças entre grupos de mães com e sem DPP.

4.4.3. Análise Objetivo 2: Influência da Depressão Pós-parto no

desenvolvimento infantil: Regressão Logística6

6
A análise dos resultados associados ao Objetivo 2 foi realizada pela aluna de graduação
do curso de Estatística da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) Aline Dias, como
parte de sua Tese de Conclusão de Curso. A aluna contou com a supervisão do Professor
Adriano Polpo, da Universidade Federal de São Carlos e da estatística Agatha Rodrigues,
associada ao Instituto de Psicologia da USP e mestre em estatística pelo Instituto de
Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo IME-USP.
 84

O desenvolvimento infantil foi avaliado através de um escore que representa

a proporção de indicativos positivos de desenvolvimento para cada criança,
considerando o conjunto de itens que avaliam quatro aspectos: interação social,
linguagem, desenvolvimento motor grosso e motor fino. A resposta positiva em uma
questão indica que a criança atingiu o marco de desenvolvimento previsto para
aquela idade. Para verificar influência da depressão materna sobre o
desenvolvimento da criança durante o primeiro ano de vida foi utilizada a análise de
Regressão Logística binomial. O modelo de Regressão Logística ajustado é uma
forma de representar, através de uma equação, a relação entre uma variável
resposta, formada pela soma de variáveis dicotômicas (escore de desenvolvimento
infantil) e variáveis preditoras (depressão materna, sexo, idade e se a criança
frequenta creche). Desta maneira, o desempenho pode assumir dois valores: 1 (um)
no caso da criança ter atingido o marco de desenvolvimento avaliado e 0 (zero) no
caso de não tê-lo atingido.
Foram feitos quatro modelos: no primeiro deles objetivou-se verificar o
desenvolvimento infantil das crianças aos quatro meses de vida (Tempo 1), com
indícios de depressão materna avaliada aos quatro meses (Tempo 1). No segundo
modelo verificou-se o desenvolvimento infantil avaliado aos oito meses (Tempo 2)
em função da depressão materna avaliada também aos oito meses (Tempo 2). O
terceiro modelo considerou a avaliação do desempenho infantil aos oito meses
(Tempo 2) em função da depressão materna aos quatro meses (Tempo 1). E, por
fim, considerou-se as crianças avaliadas aos 12 meses (Tempo 3) em função da
depressão materna aos oito meses (Tempo 2). Além da depressão materna, foram
inseridos no modelo a idade da criança, o sexo e se a criança frequentava creche,
todas variáveis que poderiam influenciar o desempenho do bebê. Outras poderiam
ter sido escolhidas, no entanto, para não enfraquecer a análise estatística devido ao
N amostral, foi necessário optar por algumas e estas foram consideradas como
principais.
O modelo de regressão logística pode ser usado para explicar a natureza da
relação entre a resposta esperada e as covariáveis, ou para prever a ocorrência ou
não de um evento. Nesta análise foi adotada a ênfase explicativa e utilizou-se a
razão de chances (odds ratio = OR) para representar a razão entre a chance de
ocorrência de um grupo em relação ao outro (Hosmer & Lemeshow, 2004), ou seja,
a chance de ocorrência de um resultado (desempenho na avaliação de
 85

desenvolvimento infantil), dada a exposição a uma variável de interesse (depressão

materna). A razão de chances também pode ser usada para determinar se uma
exposição particular é um fator de risco para um resultado. Também foram
calculados os intervalos de confiança de 95% para estimar a precisão da OR e o p
valor para determinar a significância (Szumilas, 2010).

 ji = resposta do i.ésimo indivíduo para a j.ésima questão do

questionário.
i=1,..., n e j=1,..., J, em que o n é tamanho da amostra e J é o
número de questões da avaliação DNPM. ji assume dois valores (1
se sim ou 0 se não). Dado o i-ésimo indivíduo, Z j ’s são independentes
e identicamente distribuídos. É assumido que  ji  Bernoulli (  i ),
onde  i é a probabilidade do i.ésimo indivíduo responder “sim” para
j.ésima (qualquer) questão. Seja i o número de “sim” respondido pelo
i-ésimo indivíduo nas questões do questionário, temos:
J
Yi   Z ji
j 1

Assim, i  binomial (J,  i )

Para adequar a resposta média ao modelo linear, ou seja, para ligar a
variável resposta à preditora, foi utilizada a função de ligação logito.

exp(  0  1 X 1i   2 X 2i   3 X 3i   4 X 4i
i 
1  exp(  0  1 X 1i   2   2i   3 X 3i   4 X 4i
X 1i = variável sexo
X 2 i = variável frenquenta creche
X 3i = idade do i.ésimo indivíduo
X 4 i = escore de depressão avaliado através da EDPE aplicada na mãe
do i.ésimo indivíduo.
 0 , 1 ,  2 ,  3 ,  4 são os parâmetros a serem estimados.
 86

4.4.4. Análise Objetivo 3: investigar a razão do sexo ao nascimento

Foi realizada análise de qui-quadrado para considerar a diferença na razão

de nascimentos por sexo nas amostras de mulheres atendidas pelo sistema público
de saúde (HU) aos quatro, oito e doze meses e uma amostra de mulheres atendidas
por um hospital privado da cidade de São Paulo (estudo integrado ao Projeto
Temático), para investigar se a houve diferença na razão de nascimento em função
da condição socioeconômica e psicológica das participantes da pesquisa.
 87

5. RESULTADOS

5.1. Análise descritiva geral

A Tabela 2 mostra que as participantes tinham em média 26 anos, com

variação de idade entre 16 e 43 anos. Tinham em média 10 anos de escolaridade,
com variação entre um e 17 anos. As participantes com DPP estudaram menos
tempo (Média = 8,6 anos) em comparação às sem DPP (Média = 9,9 anos) (t(155) =
2,234; p=0,03). Nesta amostra geral, a maior parte das participantes não trabalhava
(56%). Entre as mulheres com DPP, 27,3% eram primíparas em comparação com
52,9% daquelas sem DPP.

Tabela 2 - Perfil sócio demográfico e contexto familiar das mães

Total (N=171) Sem DPP (N=121) Com DPP (N=44)
Min-
valor p
Média (DP) Média (DP) Min-Max Média (DP) Max
Idade mãe 26 (6) 25 (6) 16 - 43 27(6) 16 - 38 0,113
Idade pai 29,9 (9) 30 (8) 17 - 59 30 (9) 18 - 56 0,529
Escolaridade mãe
10 (3) 9,9 (2) 3 - 15 8,6 (3) 01 - 17 0,03*
(anos)
N° filhos 0,8 (1) 0,7 (0,9) 0 - 04 1,1(0,9) 0 – 03 0,008*
N (%) N (%) N (%) valor p
N° filhos (%)
0 78 (46) 64 (52,9) 12 (27)
1 57 (33) 37 (30) 18 (41)
2 25 (15) 14 (11) 10 (23) 0,03*
3 09 (5) 04 (3) 04 (9)
4 02 (1) 02 (2) 0 (0)
Mãe Trabalha 76 (44) 57 (47) 16 (36) 0,146
Pai trabalha (%) 145 (86,3) 103 (87) 36 (84) 0,410
Companheiro (%) 134 (78,4) 101 (83,5) 30 (68,2) 0,02*
Composição familiar
Nuclear 88 (51,5) 66 (54,5) 20 (45)
Nuclear estendida 44 (24,6) 30 (24,8) 11 (25)
Mononuclear 09 (5) 05 (4,1) 03 (7)
0,403
Mononuclear
estendida 31 (18) 20 (16,5) 09 (20)
Mora sozinha 01 (0,6) 0 (0) 01 (2)
DP = Desvio Padrão
 88

Mulheres com DPP tinham em média mais filhos (1,1) do que as mulheres
sem DPP (0,8) (t(163) = 2,674, p = 0,008). Os pais tinham em média 30 anos e a
maioria estava empregado (86,3%). A maioria das participantes morava com o
companheiro (78,4%) e com os filhos, compondo uma família nuclear (51,5%) ou
nuclear estendida (24,6%). No entanto, menos mulheres com DPP (68,2%) tinham
companheiro em comparação àquelas sem DPP (83,5%) (X²(1) = 4,610; p = 0,029).
Com relação às informações sobre a gestação, pode-se verificar, na
Tabela 3, que a maior parte das mulheres, tanto nos grupos com DPP com nos
grupos sem DPP, não havia planejado a gravidez. No entanto, a maioria declarou na
entrevista realizada no terceiro trimestre da gravidez que, apesar de não ter sido
planejada, a gravidez era desejada (76,7% no Grupo Sem DPP e 72,1% no Grupo
Com DPP). Apenas duas mulheres do grupo sem DPP declararam que não haviam
aceitado a gravidez. A maior parte das mulheres que desenvolveu depressão pós-
parto declarou ter tido episódio de depressão anterior não relacionada à gravidez
(61,3%), enquanto que apenas 16,3% das mulheres que não desenvolveram DPP
relataram episódios de depressão anterior.

Tabela 3 - Dados sobre a gestação e condições de nascimento do bebê

nos grupos Sem DPP e Com DPP
Sem DPP=121 Com DPP=44
N (%) N (%) Missings valor p
Gestação Planejada 37 (30,8) 9 (20,9) 2 0,149
Gestação desejada 92 (76,7) 21 (72,1) 2 0,343
Gestação aceita 118 (98) 43 (100) 2 0,541
Depressão anterior 14 (16,3) 19 (61,3) 52 <0,001*
Depressão Pós-parto 121(73) 44 (26,7) 0
Abortos anteriores 20 (19) 6 (15,8) 22 0,43
Tipo de parto
Normal 44 (41,5) 20 (54)
0,37
Cesárea 32 (30,2) 10 (27) 22
Fórceps 30 (28,3) 7 (18,9)
Diagnostico bebê
AIG 89 (84) 33 (86,8)
21 0,883
PIG 8 (7,5) 2 (5,3)
GIG 9 (8,5) 3 (7,9)
Internação após o parto 11 (10,4) 5 (13,5) 0,201
22
Acidente 32 (31,4) 17 (44,7) 0,102
*AIG= Adequado para idade gestacional; PIG= Pequeno para idade destacional;
GIG= Grande para idade gestacional
 89

A incidência de Depressão pós-parto nesta amostra foi 26,7%. A maioria das

participantes não havia sofrido abortos anteriores. O tipo de parto predominante foi
o parto normal, sendo a frequência de cesárea da ordem de, respectivamente, 30%
(Grupo Sem DPP) e 27% (Grupo com DPP). A maioria dos bebês teve um
diagnóstico Adequado para Idade Gestacional (AIG), não necessitando de
internação após o parto. Durante o primeiro ano de vida do bebê, 31,4% dos bebês
do Grupo Sem DPP sofreram algum tipo de acidente (principalmente queda) em
comparação com 44,7% do Grupo Com DPP. Esta diferença, contudo, não é
estatisticamente significativa.

5.2. Resultado objetivo 1: Avaliação das condições de saúde dos recém-

nascidos

Para verificar se houve diferença em relação às médias de peso,

comprimento, perímetro cefálico e pontuação no APGAR entre os recém-nascidos
grupos de mães com e sem DPP em cada amostra (aos quatro, oito e 12 meses),
foram realizados testes de comparação de médias (teste “t” student). A Tabela 4
mostra que o peso médio dos recém-nascidos variou entre 2525 e 4835g, e não
houve diferença entre os filhos de mães com e sem DPP em nenhuma das
amostras. O comprimento dos recém-nascidos variou entre 46 e 54 cm. Na amostra
aos 4 meses houve diferença marginal entre a média do comprimento de recém-
nascidos filhos de mães com e sem DPP, sendo os filhos de mães com DPP pouco
menores em comparação aos filhos de mães sem DPP. Com relação ao perímetro
cefálico, as medidas variaram entre 31 e 38 cm, com diferença de grupo na amostra
aos quatro meses, na qual os recém-nascidos filhos de mães com DPP
apresentaram média menor de perímetro cefálico em relação aos filhos de mães
sem DPP (t(121) = 2,102; p = 0,038). A medida de APGAR mínima avaliada no 1°
minuto foi 4 (quatro) pontos. Porém, pode-se verificar que as avaliações feitas no
10° minuto indicam que todos os recém-nascidos receberam pontuação maior ou
igual a 9, indicando ótimas condições de saúde.
 90

De modo geral pode-se concluir que os bebês participantes das três amostras
nasceram em condições equivalentes de tamanho e de saúde, independentemente
de a mãe ter ou não desenvolvido depressão pós-parto algumas semanas depois.
Esta informação é útil para podermos comparar o desempenho na avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor nas três etapas seguintes. Ressalta-se que não
eram esperadas diferenças entre os grupos, visto que o Hospital Universitário não
realiza partos considerados de risco e estes casos são encaminhados para outros
hospitais.

Tabela 4. Características dos recém-nascidos

Sem DPP Com DPP
4 meses (N=141) p valor
Média (DP) Min-Max Média Min – Max Missings
Peso (gramas) 3323,2 (391) 2625-4155 3231,3 (465) 2545 – 4835 0 0,236
Comprimento (cm) 49,5 (1,8) 46 -54 48,7 (1,8) 46 – 53 20 0,053
Perímetro cefálico 34,7 (1) 32 -37 34,2 (1,3) 31 – 38 19 0,038*
Apgar 1°minuto 09 (1) 05 – 10 09 (1) 05 - 10 16
Apgar 5°minuto 10 (1) 08 – 10 10 (0) 09 - 10 16
Apgar 10°minuto 10 (0) 09 – 10 10 (0) 09 - 10 15
8 meses (N=109) Missings
Peso (gr) 3289,5 (411) 2525 – 4155 3223,5 (482) 2545 – 4835 0 0,444
Comprimento (cm) 49,4 (2) 46 – 54 48,7 (2) 46 – 53 19 0,080
Perímetro Cefálico 34,6 (1) 32 – 37 34,2 (1,5) 31 – 38 18 0,141
Apgar 1°min 09 (1) 04 -10 09 (1) 04 - 10 16
Apgar 5°min 10 (1) 05 -10 10 (1) 07 - 10 16
Apgar 10°min 10 (0) 09 -10 10 (0) 08 - 10 15
12 meses (N=91) Missings
Peso (gr) 3272 (423) 2690 - 4835 3223 (495) 2545 - 4080 0 0,648
Comprimento (cm) 49,2 (2) 46 – 53 48 (2,3) 46 – 53 16 0,500
Perímetro cefálico 34,7 (1,3) 31 – 38 34 (1,2) 33 – 37 15 0,717
Apgar 1min 9 (1) 5 - 10 9 (1) 5 - 10 13
Apgar 5min 10 (0) 9 - 10 10 (1) 8 - 10 13
Apgar 10min 10 (0) 9 - 10 10 (0) 9 - 10 12
 91

5.3 Resultado objetivo 2. Avaliação do Desenvolvimento neuropsicomotor em

função da depressão pós-parto

Análise Descritiva

A frequência de comparecimento das díades às várias entrevistas foi,

respectivamente, de 150 aos quatro meses, de 131 aos oito mesese de 107 aos 12
meses. Entretanto, apenas 53 mães compareceram às três entrevistas.
Foi realizada análise descritiva de cada amostra nos três tempos (Tabela 5)
com relação às variáveis consideradas no modelo: escore de depressão pós-parto
medido por meio da EDPE, idade, sexo e se a criança frequentava creche. Com
relação ao sexo, as três amostras tiveram mais crianças do sexo feminino,
independentemente dos grupos com e sem DPP. Com relação à variável “frequenta
creche”, apenas três crianças frequentavam creche aos quatro meses de vida e 11
crianças aos oito meses. O percentual aumentou quando as crianças completaram
12 meses, mas ainda assim a maioria (aproximadamente 80%) das crianças não
frequentava creche ou escolinha. Pode-se verificar (Tabela 5) que as três amostras
(quatro, oito e 12 meses) são equivalentes e não há grandes alterações com relação
à média de escore de depressão materna avaliada através da EDPE. Não foram
encontradas diferenças significativas entre os grupos de mães com e sem DPP nas
três amostras, com exceção da média de score da EDPE, como esperado.
Na avaliação realizada aos quatro meses, as crianças possuíam, em média,
19 semanas de vida na data da entrevista (4,7 meses), a maioria era do sexo
feminino e não frequentava creche ou escolinha. A média do score de depressão
pós-parto entre as mães sem depressão foi 5, e a média do score das mães com
DPP foi 17. Já na entrevista realizada aos oito meses, as crianças possuíam em
média 36,6 semanas (aproximadamente 8,4 meses). A maioria das crianças não
frequentava creche e era do sexo feminino. A média de pontuação para depressão
no EDPE foi 5 no grupo de mães sem DPP, e 18 no grupo com DPP. Aos 12 meses
após o parto, a maioria das crianças era do sexo feminino, não frequentava creche e
tinha em média 53,7 e 54,4 semanas no grupo de mães sem e com DPP,
respectivamente, o que representa 12,5 e 12,7 meses de vida. A média de score de
depressão pós-parto foi 5 para as mães sem DPP, e 17 para as mães com DPP.
 92

Tabela 5. Dados sobre as crianças participantes do estudo: distribuição do sexo, frequência

à creche, idade média em semanas e média de depressão das mães participantes das
entrevistas aos quatro, oito e 12 meses.

Sem DPP Com DPP

p valor
N (%) N (%)
Sexo
1,95
4 meses (N=144)

Masculino 38 (36,9%) 19 (46,3%)

Feminino 65 (63,1%) 22 (53,7%)
Frequenta creche 02 (1,9%) 01 (2,4%) 0,637
Média (DP) Min-Max Média Min-Max
Escore EDPE 05 (3) 0 - 11 17 12 - 25 0,001*
Idade (semanas) 19,4 (2,6) 15,4 -26,8 19 13,5 - 25,2 0,497
Sexo
Masculino 33 (35,5%) 15 (41,7%) 0,325
8meses (N=112)

Feminino 60 (64,5%) 21 (58,3%)

Frequenta creche 08 (8,6%) 03 (8,3%) 0,633
Média (DP) Min-Max Média Min-Max
Escore EDPE 5 (4,5) 0 - 11 18 (5,7) 12 - 25 0,001*
Idade (semanas) 36,3 32,7 - 46 36,6 34 - 43 0,641
Sexo
0,306
12 meses (N=94)

Masculino 28 (40,6%) 08 (32%)

Feminino 41(59,4%) 17 (68%)
Frequenta creche 12 (17,4%) 5 (20%) 0,493
Média (DP) Min-Max Média Min-Max
Escore EDPE 5,3 (3,3) 0 -11 17 (4) 12 - 26 0,001*
Idade (semanas) 53,7 47,5 - 60,8 54,4 51 - 63,5 0,262

A Figura 8 mostra a média da proporção de marcos de desenvolvimento

atingida pelos bebês avaliados aos quatro meses em função da depressão materna,
divididos em quatro grandes áreas.
 93

4m sem DPP 4m com DPP

0,95

0,9

0,85

0,8

0,75

0,7
Social Motor Fino Linguagem Motor grosso

Figura 8 – Média da proporção de indicadores positivos de desenvolvimento

avaliado aos quatro meses em função depressão pós-parto materna, por
aspecto do desenvolvimento.

Como é possível observar, em média, os bebês apresentaram proporções

altas de indicadores positivos (acima de 0,85) em todas as áreas, embora as
proporções fossem mais altas nas habilidades relacionadas ao desenvolvimento
“motor grosso”, seguida dos indicadores de “linguagem”, “motor fino” e “social”.
Destaca-se que o desempenho dos filhos de mães com e sem DPP foi equivalente.
Aos oito meses (Figura 9) os bebês apresentaram proporçãoes altas de
indicativos positivos (acima de 0,85) em todos os aspectos de desenvolvimento
avaliados. Os aspectos com melhor desempenho foram os relacionados às áreas
“linguagem” e “motor grosso”, com maior diferença de gupo na proporção de
indicadores positivos na área “motor fino”, com vantagem para os bebês filhos de
mães sem DPP.
 94

8m sem DPP 8m com DPP

0,95

0,9

0,85

0,8

0,75

0,7
Social Motor Fino Linguagem Motor grosso

Figura 9 - Média da proporção de indicadores positivos de

desenvolvimento avaliado aos oito meses em função depressão pós-
parto materna, por aspecto do desenvolvimento.

Aos 12 meses (Figura 10) os bebês também mostraram alta proporção de

indicadores positivos (acima de 0,8) em todas as áreas. Nesta amostra houve maior
diferença de grupo em relação aos aspectos de linguagem e motor grosso, tendo
sido melhor o desempenho de bebês filhos de mães com DPP no aspecto da
linguagem e pior no aspecto motor grosso, em comparação aos bebês filhos de
mães sem depressão pós-parto. Houve uma menor diferença na proporção de
indicativos positivos de desenvolvimento entre grupos nos aspectos de interação
social e motor fino, sendo os bebês filhos de mães com DPP ligeiramente
desfavorecidos no aspecto social e ligeiramente favorecidos no aspecto motor fino.
 95

12m sem DPP 12m com DPP

0,95

0,9

0,85

0,8

0,75

0,7
Social Motor Fino Linguagem Motor grosso

Figura 10 - Média da proporção de indicadores positivos de

desenvolvimento avaliado aos doze meses em função depressão pós-
parto materna, por aspecto do desenvolvimento.

5.3. Modelos de Regressão Logística

5.3.1. Modelo 1 – Desenvolvimento infantil avaliado aos quatro meses (Tempo

1) em função depressão pós-parto materna aos quatro meses (Tempo 1).

Primeiramente, estimou-se o desenvolvimento de 144 bebês em função da

depressão pós-parto das mães aos quatro meses. Na Tabela 6 são dadas as
estimativas dos parâmetros significantes do modelo, o erro padrão das estimativas,
o p-valor do teste de hipótese do parâmetro significante (isto é, H 0: βi=0), a
estimativa da Odds Ratio e o Intervalo de Confiança da Odds Ratio. Neste estudo,
além do intercepto, a única variável preditora significante foi sexo. Fixadas as
demais covariáveis, o índice de desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) dos
bebês do sexo masculino foi em média maior do que as do sexo feminino.
 96

Tabela 6 - Estimativas do Modelo 1 (Tempo 1 x Tempo 1) do desempenho infantil

avaliado aos 4 meses com a avaliação de depressão materna avaliada aos 4
meses.

Variável Estimativa Erro Padrão p-valor Estimativa OR* IC OR**

Intercepto 2,48 0,08 <0,0001
Sexo 0,3 0,15 0,049 13.498 [1.0060; 1.8112]
*OR – Odds Ratio; **IC – Intervalo de 95% confiança para Odds Ratio

A Figura 11 mostra a proporção esperada de desempenho em função do

sexo dos bebês de acordo com o Modelo de Regressão Logística aos quatro meses.
Embora a diferença da proporção de “acertos” ou de respostas positivas aos
indicadores avaliados entre os grupos de bebês do sexo feminino e do sexo
masculino tenha sido estatisticamente significativa, cabe cautela na análise destes
resultados, uma vez que a maioria dos bebês teve bom desempenho, independente
do gênero (mais de 80% de respostas positivas de indicadores de
desenvolvimento).

100
98
96
94
92
90 feminino
88 masculino
86
84
82
80
feminino masculino

Figura 11. Proporção esperada de indicadores positivos de

desenvolvimento infantil em função do sexo de acordo com o Modelo
de Regressão Logística aos quatro meses.
 97

5.3.2. Modelo 2 – Desenvolvimento infantil avaliado aos oito meses de vida

(Tempo 2) e depressão materna avaliada aos oito meses (Tempo 2)

Neste modelo foram consideradas 127 díades. A Tabela 7 mostra as

estimativas dos parâmetros significantes do modelo, o erro padrão das estimativas,
o p-valor do teste de hipótese do parâmetro significante, a estimativa da Odds Ratio
e o intervalo de confiança de 95% para a Odds Ratio. As variáveis preditoras
significantes neste modelo foram Depressão Pós-Parto, Sexo e Idade dos bebês.
Em relação ao escore de DPP das mães, nota-se que o valor do parâmetro é
negativo, o que significa que o nível de Depressão Pós-Parto das mães influencia
negativamente o desempenho de seus filhos na avaliação neuropsicomotora. Para a
variável sexo do bebê, fixadas as demais covariáveis, o desenvolvimento
neuropsicomotor infantil dos bebês de sexo masculino foi em média menor em
comparação com os de sexo feminino. A análise da idade dos bebês mostrou que
quanto maior a idade do bebê no momento da avaliação, dentro da faixa etária
avaliada, maior o seu desempenho na avaliação DNPM.

Tabela 7 – Estimativas do Modelo 2 (Tempo 2 x Tempo 2) do desempenho infantil

avaliado aos oito meses em função da depressão materna aos oito meses.

Variável Estimativa Erro Padrão valor p Estimativa OR* IC OR**

DPP -0,02 0,009 0,028 0,9802 [0.9631; 0.9976]
Sexo -0,51 0,12 <0,0001 0,6005 [0.4746; 0.7597]
Idade 0,012 0,0004 <0,0001 1,0121 [1.0113; 1.0129]

*OR – Odds Ratio; **IC – Intervalo de 95% confiança para Odds Ratio

Mantendo-se constantes as características dos bebês (sexo, idade e

frequência à creche), o modelo mostrou que a depressão materna afetou os
indicadores de desenvolvimento. Um bebê de uma mãe que teve pontuação 0 na
EDPE (sem indícios de DPP) teve 1,648 (64,8%) vezes mais chances de apresentar
indicadores positivos no DNPM em comparação ao bebê de uma mãe que pontuou
25 pontos na EDPE (maior pontuação da amostra). Um bebê de uma mãe que
obteve nove pontos na EDPE (pontuação média da amostra) teve 1,377 (37%)
vezes mais chances de ter indicativos positivos em comparação ao bebê de uma
 98

mãe com 25 pontos na EDPE. Considerando estas mesmas pontuações na EDPE

(0; 9 e 25), é esperado que um bebê filho de uma mãe com alto índice de depressão
obtenha 88,35% de indicadores positivos na avaliação de desenvolvimento em
comparação a 91,26% de indicadores positivos quando a mãe apresenta índice
moderado de sinais depressivos e 92,59% de indicadores positivos quando a mãe
não apresenta sinais de depressão.
Para melhor ilustrar estes resultados, foi construído um gráfico (Figura 12)
com a média de pontuação esperada dos bebês na avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor (desempenho esperado) em função da pontuação da EDPE
materna e do sexo do bebê. As idades das crianças foram selecionadas com o
objetivo de melhor representar a amostra, e referem-se à média de idade do grupo
(36 semanas) e dois desvio padrão (31 e 41 semanas). Representando 80% a
amostra. O valor do EDPE materno foi selecionado com base na média de
pontuação das mães sem DPP (5) e da média de pontuação das mães com DPP
(18).

Figura 12. Média da proporção esperada de indicadores positivos

de desenvolvimento infantil avaliada aos oito meses em função do
sexo e da depressão materna (média da pontuação na EDPE aos
8meses) de acordo com o Modelo de Regressão Logística
 99

5.3.3. Modelo 3 – Desenvolvimento infantil avaliado aos oito meses e

depressão materna avaliada aos quatro meses (Tempo 2 x Tempo 1)

Neste modelo, construído com base em 121 díades as variáveis

estatisticamente significantes foram Depressão Pós-Parto, Sexo e Idade (Tabela 8).
O padrão geral de resultados foi essencialmente o mesmo do modelo construído
com base na avaliação da depressão materna aos oito meses.

Tabela 8 – Estimativas do Modelo 3 (Tempo 2 x Tempo 1): desempenho infantil

avaliado aos oito meses com a avaliação de depressão materna avaliada aos quatro
meses

Variável Estimativa Erro Padrão valor p Estimativa OR* IC OR**

DPP -0,04 0,008 <0,0001 0.9608 [0.9458; 0.9760]
Sexo -0,46 0,12 <0,0001 0.6313 [0.4990; 0.7987]
Idade 0,01 0,00048 <0,0001 10.100 [1.0091; 1.0110]
*OR – Odds Ratio; **IC – Intervalo de 95% confiança para Odds Ratio.

Para melhor ilustrar estes resultados, foi construído um gráfico (Figura 13)
com as pontuações médias esperadas de desempenho infantil na avaliação do
DNPM em função da idade das crianças (em semanas) e da média da pontuação de
indicadores depressivos das mães através do EDPE. As idades foram selecionadas
com base na média e dois desvios padrão para melhor representar a amostra. A
pontuação da EDPE materna foi selecionada com base na pontuação média na
EDPE de mães sem depressão (5) e de mães com depressão (18).
 100

Figura 13 - Média da proporção esperada de indicadores positivos

de desenvolvimento infantil avaliada aos oito meses em função da
idade e da depressão materna (média da pontuação na EDPE aos
4 meses) de acordo com o Modelo de Regressão Logística.

5.3.4. Modelo 4 – Desenvolvimento infantil avaliado aos 12 meses e depressão

materna avaliada aos oito meses (Tempo 3 x Tempo 2).

Este modelo foi construído com base em 94 díades. A Tabela 9 mostra os

parâmetros estatisticamente significativos, o erro padrão das estimativas, o p-valor
do teste de hipótese do parâmetro significante. Em relação ao escore de DPP das
mães, nota-se que o valor do parâmetro é negativo, indicando que o nível de
depressão pós-parto das mães influencia de forma negativa o desenvolvimento
neuropsicomotor de seus filhos. O parâmetro referente à variável Frequência à
Creche é negativo, ou seja, fixadas as demais covariáveis, o desempenho das
crianças que frequentam creche foi em média menor do que as que não
 101

frequentavam. No que diz respeito à idade das crianças, o parâmetro também foi
negativo, indicando que quanto maior a idade da criança menor foi o desempenho
na avaliação do DNPM.

Tabela 9 – Estimativas do Modelo do desempenho infantil avaliado aos 12 meses

com a avaliação de depressão pós-parto materna avaliada aos oito meses.

Variável Estimativa Erro Padrão valor p Estimativa OR* IC OR**

Intercepto 5,65 1,33 <0,0001
DPP -0,04 0,01 <0,0001 0.9608 [0.9421; 0.9798]
Creche -0,49 0,17 <0,0001 0.6126 [0.4390; 0.8549]
Idade -0,008 0,0035 <0,0001 0.9920 [0.9852; 0.9989]
*OR – Odds Ratio; **IC – Intervalo de 95% confiança para Odds Ratio.

Com o intuito de melhor ilustrar as relações entre as variáveis significativas

do modelo, foi construído um gráfico (Figura 14) apresentando os valores médios de
desempenho esperado das crianças em função da depressão materna e se a
criança frequenta creche. As idades foram selecionadas com base na média da
idade das crianças e dois desvios padrão para melhor representar a amostra. A
pontuação da EDPE materna foi selecionada com base na pontuação média na
EDPE de mães sem depressão (5) e de mães com depressão (17).
 102

Figura 14 - Média da proporção esperada de indicadores positivos

de desenvolvimento infantil avaliada aos 12 meses em função da
creche e da depressão pós-parto (média da pontuação na EDPE
aos 8 meses) de acordo com o Modelo de Regressão Logística

5.4. Análise da razão de sexo ao nascimento

A teoria de Trivers e Willard (1973) propõe que condições ambientais

adversas influencia a variação da razão de nascimentos em função do sexo. O
argumento é que fêmeas em condições desfavoráveis tenham melhor sucesso
reprodutivo caso concebam um filho do sexo feminino. Como um exercício
investigativo, fizemos uma análise utilizando uma amostra de participantes de uma
pesquisa integrada ao Projeto Temático que realizaram o parto em um hospital
particular de referência na cidade de São Paulo. Comparamos o resultado com as
amostras utilizadas na presente pesquisa, constituídas de mulheres em condição
socioeconômica prevalentemente baixa, usuárias do sistema público de saúde. A
hipótese é que as mulheres que utilizam o sistema público de saúde terão maior
probabilidade de conceberem bebês do sexo feminino do que as mulheres da
 103

amostra do Hospital particular de São Paulo. As análises foram feitas baseando-se

em três diferentes amostras de mulheres que utilizam o sistema público de saúde
(mesmas amostras consideradas nas análises do desenvolvimento infantil em
função da DPP materna) em comparação às mulheres atendidas pelo sistema
privado.
A primeira análise considerou a amostra de mulheres que tiveram o parto
realizado num hospital particular, considerado referência na qualidade de
antendimento em São Paulo. A hipótese esperada era que não houvesse diferença
entre a razão de sexo ao nascimento nesta amostra, visto que apresentam melhores
condições socioeconômicas e maior estabilidade financeira. A amostra foi composta
de 269 mulheres. Dentre estas, 139 mulheres tiveram bebês do sexo masculino e
130 do sexo feminino. De acordo com o esperado, não houve diferença entre a
razão de nascimentos por sexo (X2 = 0,302; p > 0,50).
A segunda etapa foi analisar as razões de sexo ao nascimento nas três
amostras do presente estudo, compostas de mulheres que utilizam o sistema
público de saúde. Aos quatros meses, os dados basearam-se no sexo dos filhos de
144 mulheres, sendo 57 bebês do sexo masculino e 87 bebês do sexo feminino. O
cálculo de quiquadrado mostrou diferença na razão de nascimentos por sexo nesta
amostra, sendo mais frequente o nascimento de bebês do sexo feminino (X2 = 6,25;
p < 0,02), como o esperado. A análise aos oito meses foi baseada nos dados de
129 bebês, sendo 48 do sexo masculino e 81 do sexo feminino. De acordo com a
hipótese inicial, as mulheres desta amostra também tiveram maior número de bebês
do sexo feminino (X2 = 4,22; p < 0,05). A amostra aos 12 meses verificou a razão
sexual de nascimento considerando o parto de 94 mulheres. Destas, 36 tiveram
filhos do sexo masculino e 58 do sexo feminino. O resultado também mostrou maior
número de nascimentos do sexo feminino, novamente de acordo com o esperado
(X2 = 5,148; p < 0,02).
Em vista dos resultados condizentes com a Teoria de Trivers e Willard
(1973), houve o interesse em investigar a amostra geral de participantes do Projeto
Temático que utilizam o sistema público de saúde. A amostra foi composta de 265
participantes, dentre estas, 125 mulheres tiveram um bebê do sexo masculino e 140
tiveram um bebê do sexo feminino. Apesar do menor número de bebês de sexo
masculino, na amostra global não houve diferença na razão de nascimentos em
função do sexo (X2 = 0,850; p > 0,030).
 104

Ainda considerando a mesma teoria, a etapa seguinte da análise foi verificar

se, em acréscimo às condições socioeconômicas, a depressão materna também
seria ser um fator de ajuste da razão sexual ao nascimento. A hipótese é que as
mulheres atendidas pelo sistema público com indicativos de depressão pós-parto
apresentassem maior probabilidade de ter bebês do sexo feminino, seguidas das
mulheres em condições socioeconômicas desfavoráveis, mas sem sinais de
depressão e das mulheres com melhor condição econômica com sinais depressivos.
Com a aplicação de um teste de qui-quadrado, a razão sexual de
nascimentos em função da depressão pós-parto materna foi verificada nas quatro
amostras. Na amostra constituída de mulheres que realizaram o parto no hospital
privado o resultado não foi significativo (X2 = 0,182; p = 0,80), indicando que não há
diferença na razão sexual de nascimento em função da DPP materna quando as
condições socioeconômicas são favoráveis. As análises dos dados das mulheres
atendidas pelo sistema público de saúde seguiram a mesma tendência, ao contrário
do previsto inicialmente. Aos quatro meses não houve diferença entre a razão de
nascimentos por sexo em função da DPP (X2 = 1,094; p = 0,347), assim como aos
oito (X2 = 0,157; p = 0,830) e aos doze meses (X2 = 0,572; p = 0,483).
 105

6. DISCUSSÃO

6.1. Resultados descritivos gerais

No presente estudo, a incidência de depressão pós-parto foi 26,7%, bem

mais alta do que a média mundial (aproximadamdnete entre 10 a 16%). As mães
com risco de depressão pós-parto apresentaram níveis significativamente mais
baixos de escolaridade (o que pode estar associado a piores condições financeiras),
maior número de filhos e com maior frequência apresentavam ausência de
companheiro. Estes resultados estão de acordo com outro estudo ligado ao Projeto
Temático FAPESP (Processo n. 06/59192-2), que identificou como fatores de risco
para a depressão pós-parto maior número de filhos, menor escolaridade e baixa
percepção de suporte social (Viegas, Silva, Cecchini, Felipe, Otta & Bussab, 2008).
Este perfil de maior vulnerabilidade social está de acordo com a teoria de Hagen
(1999) de que a depressão pós-parto é uma sinalização do alto custo de
investimento para criar um filho em situações consideradas adversas. Os sintomas
depressivos servem de alerta para a mãe reduzir ou interromper o investimento
parental ou, ainda, para atrair maior apoio social do seu grupo de referência.
Neste estudo não foi investigada a qualidade da interação mãe-bebê para
verificar se houve diminuição de investimento parental por parte das mães, mas
pesquisas relacionadas ao Projeto Temático demonstraram uma tendência a menor
capacidade de estruturação das mães nas interações com seus filhos (Fonseca,
Silva & Otta, 2010), e menor vocalização das mães dirigida aos seus bebês quando
estavam deprimidas e tinham outros filhos aos quatro meses (Felipe, 2009),
indicando menor qualidade de cuidado parental. Quanto ao aspecto do apoio social,
outro estudo integrado a este Projeto Temático, com objetivo de investigar a
depressão paterna neste contexto, fornece resutados na direção da Teoria proposta
por Hagen. Neste estudo, os pais relataram maior envolvimento com os filhos
quando as mães indicavam sinais de depressão. Além disto, sinais de depressão
paterna, avaliados três anos após o nascimento dos filhos foram associados à
percepção deles de maior envolvimento familiar (Mendonça, Bussab, Rodrigues,
Siqueira & Cossette, 2012).
 106

Estes resultados, avaliados em conjunto, estão de acordo com a teoria de

Hagen. Mães com depressão pós-parto apresentam sinais de menor investimento
parental em situações desfavoráveis e estes sinais servem de alerta às pessoas
próximas do seu convívio social para que aumentem o auxílio nos cuidados
dedicados aos bebês. Os resultados também sugerem que a depressão paterna
pode ter efeito positivo nas relações com a esposa e filhos, pois favorece o
envolvimento familiar.
No presente estudo, a maioria das mães com sinais de depressão pós-parto
relatou sinais de depressão anterior não relacionada à gravidez, sugerindo que
episódios anteriores de depressão representam um fator de risco para o
desenvolvimento da DPP. Um estudo integrado ao Projeto Temático mostrou que
65% das mulheres que apresentaram sinais de depressão quatro meses após o
parto continuaram a apresentar estes sinais três anos depois (Mendonça, Bussab,
Rodrigues, Siqueira & Cossette, 2012). Há autores que questionam se o diagnóstico
de depressão pós-parto pode ser considerado diferente do diagnóstico de
depressão comum (Whiffen & Gotlib, 1993). Segundo eles, o período do puerpério é
apenas uma situação de maior vulnerabilidade, que faz com que as mães fiquem
mais sujeitas ao desenvolvimento de sinais depressivos. No entanto, é necessário
cautela na análise destes dados, pois o presente estudo não avaliou se os sinais
depressivos surgiram antes ou durante a gravidez e contamos exclusivamente com
o autorrelato das mães sobre os episódios de depressão anterior. Tampouco foi
realizado um controle para diferenciar se os sintomas destas mães com DPP
diferiam de episódios de depressão não associados ao puerpério.
A maioria dos bebês nasceu sem complicações durante o parto e com peso
considerado normal, resultado em parte previsto, já que o Hospital Universitário não
faz partos considerados de risco. No entanto, esta investigação era necessária, visto
que a literatura aponta que as condições de estresse durante a gravidez podem
afetar o desenvolvimento do feto e estas diferenças ao nascimento poderiam
influenciar a avaliação do desenvovimento neuropsicomotor posterior. Pequenas
diferenças de comprimento e perímetro cefálico foram encontradas na amostra de
crianças que participaram da entrevista aos quatro meses, com prejuízo para o
grupo de filhos de mães com DPP. Zuckerman e Beardslee (1987) também
encontraram resultado semelhante, em que a depressão pós-parto estava
associada ao baixo peso dos bebês ao nascimento. Considerando as condições
 107

socioeconômicas mais desfavoráveis das mulheres que desenvolveram depressão

pós-parto, uma hipótese é que os sinais físicos de maior vulnerabilidade do bebê,
associado a condições socioeconômicas desfavoráveis, podem influenciar o menor
investimento nos cuidados dos filhos e, assim, aumentar o risco de desenvolvimento
da depressão pós-parto materna. Pelo alto custo que a criação de uma criança
requer, Hagen (1999) sugere que as mães ancestrais precisavam estar atentas,
tanto ao suporte paterno e familiar de que dispunham, quanto às condições de
viabilidade que o bebê teria para chegar à idade adulta, antes de se envolverem em
longos anos de investimento nos cuidados dos bebês. Se uma criança tivesse
poucas chances de sobrevivência até a idade reprodutiva, fosse por falta de
condições físicas ou por baixo investimento social, então seria do próprio interesse
da mãe abandonar este projeto. Ainda segundo Hagen (1999), muitos
pesquisadores argumentam que esta resposta materna é um dos fundamentos do
comportamento de cuidado cooperativo, já que não seria possível a evolução da
cooperação caso os indivíduos não tivessem possibilidade de renegociar ou ainda
interromper relacionamentos considerados dispendiosos.
Murray, Hooper, King, e Fiori-Cowley (1996) realizaram um estudo com 188
mulheres que tinham tido filhos saudáveis. Baixo funcionamento motor dos bebês
com idade até dois meses e irritabilidade neonatal foram preditivos para o
desenvolvimento de DPP materna. Ainda de acordo com esta hipótese, Hrdy (1992)
afirma que bebês de tamanho pequeno e prematuros apresentam maior risco de
abandono e negligência, pois a responsividade da mãe após o parto pode ser menor
conforme os sinais da saúde do bebê. Hrdy (2001) sugere que durante a evolução
humana as mães desenvolveram mecanismos mentais que as tornaram sensíveis à
ausência de condições ambientais de proporcionar o desenvolvimento saudável do
filho. Sob esta perspectiva, Hrdy (2001) afirma que uma solução adaptativa parece
ter sido o abandono ou o infanticídio (redução ou interrupção do investimento
parental).
Resumindo, concluímos que a avaliação materna em relação aos custos e
benefícios do investimento parental depende das condições ambientais. As
características de baixo suporte social, problemas de subsistência, assim como
maior vulnerabilidade do bebê (indicada por menor comprimento e perímetro
cefálico) apresentadas nesta amostra são condições que podem ter contribuído para
a redução do investimento parental e o desenvolvimento da depressão pós-parto.
 108

Uma hipótese alternativa proximal é que estas mães sofreram mais situações
de estresse durante a gestação, o que pode ter afetado o desenvolvimento do feto.
Estudos mostram que estresse crônico ligado a fatores psicossociais influencia a
regulação hormonal, podendo levar a alterações permanentes no sistema
endócrino, que podem resultar, por sua vez, em maior lentidão nos processos
associados ao crescimento e ao sistema imunitário (Lupien, McEwen, Gunnar &
Heim, 2009; Pierrehumbert, Torrisia, Glatza, Dimitrovab, Heinrichsc, & Halfond,
2009). Embora o feto se desenvolva protegido pela placenta dentro no útero
materno, não está livre de sofrer as influências das condições físicas, sociais e
psicológicas da mãe, pois estas condições podem resultar em alterações fisiológicas
que serão transmitidas através do cordão umbilical, como o hormônio cortisol,
relacionado ao estresse. Além disto, o feto também é capaz de perceber e
responder a circunstâncias sociais externas, como sons vindos de fora do corpo
materno (Cole & Cole, 2001).
Apesar destas diferenças apontadas anteriormente, a alta pontuação do
APGAR avaliado aos 10 minutos de vida indicou que todos os bebês estavam com
boas condições de saúde.

6.2. Resultados principais

6.2.1. Influência da Depressão pós-parto materna sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor infantil

O presente estudo mostrou que a grande maioria das crianças atingiu mais
de 80% de indicadores positivos previstos para cada faixa etária na avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor, indicando que, de forma geral, as crianças
apresentaram desempenho desejável e esperado para cada idade avaliada. Ainda
assim, os resultados sugerem que a depressão pós-parto materna prejudicou o
desenvolvimento neuropsicomotor.
Os resultados apontam que o estado depressivo materno afetou de forma
negativa o desenvolvimento neuropsicomotor das crianças avaliadas aos oito e aos
 109

doze meses de vida, mas não aquelas com quatro meses. Outras pesquisas
também encontraram resultado de prejuízos no desenvolvimento de bebês de pouca
idade. Figueiredo (1996) encontrou prejuízo no comportamento de bebês filhos de
mães com DPP avaliados aos três, seis e doze meses, e problemas cognitivos aos
seis e doze meses, mas não aos três meses. Este resultado também foi coerente
com o demonstrado pela revisão feita por Parsons, Young, Rochat, Kringelbach e
Stein (2011) com intuito de verificar os efeitos da depressão materna em países em
desenvolvimento. Bebês indianos filhos de mães com DPP tiveram pior
desenvolvimento mental aos seis meses de vida, mas seu desempenho motor não
foi afetado. Bebês da Ilha de Barbados filhos de mães com DPP mostraram
dificuldades sociais e cognitivas aos seis meses de vida. Na Etiópia, os filhos de
mães com DPP tiveram pior desempenho em itens de interação social, motor-fino e
motor-grosso, avaliados entre três e 24 meses, mas não apresentaram déficit de
linguagem. No Paquistão, filhos de mães com depressão pós-parto também
mostraram prejuízos neuropsicomotores quando avaliados aos dois, seis e doze
meses (Iqbar, 2008).
Na presente pesquisa, as habilidades neuropsicomotoras foram analisadas
em conjunto e, portanto, não é possível realizar a comparação dos aspectos
específicos que foram mais ou menos prejudicados. Em outro trabalho, esta autora
integrouuma equipe do Projeto Temático FAPESP que investigou as diferenças no
desempenho de cada item avaliado aos quatro, oito e doze meses entre filhos de
mães com e sem depressão (Morais, Lucci & Otta, 2013). Aos quatro meses os
dois indicativos de interação associados à DPP foram: menor frequência de fala da
mãe com seu bebê e menor procura do bebê pelo olhar da mãe. Este resultado está
de acordo com a literatura, que sugere que as mães com DPP apresentam menor
qualidade de interação com seu bebê. Segundo Murray e Cooper (1997), a
depressão pós-parto reflete-se numa interação caracterizada por menor frequência
de falas, de contato visual, expressão emocional e ainda menor responsividade,
indicando menor disponibilidade emocional da mãe em cuidar de seu bebê. Há
evidências de que os bebês são capazes de perceber as alterações do
comportamento do adulto como direção do olhar, entonação da voz e ainda estados
afetivos das pessoas ao seu redor. Field (1984) sugere que os bebês, além de
perceberem as informações do ambiente, adaptam seu comportamento às
respostas das mães. Isto sugere que a menor procura pelo olhar da mãe dos bebês
 110

de quatro meses filhos de mães com DPP do Projeto Temático é uma resposta ao
comportamento materno.
Aos oito meses, os bebês filhos de mães com DPP tenderam a ter prejuízos
em dois indicadores motores: ‘sentar sem apoio’ e ‘aceitar alimentos sólidos ou
variados’. Já aos doze meses apresentaram menor capacidade de ‘andar com
suporte do adulto’. Destaca-se que os prejuízos de indicadores neuropsicomotores
dos bebês de oito e doze meses filhos de mães com DPP foram exclusivamente
motores, sugerindo menor estimulação de interações que promovessem este tipo de
desenvolvimento. Este resultado está de acordo com a descrição apresentada
anteriormente sobre a frequência de prejuízos relatados por 30 estudos sobre o
tema. O número de prejuízos foi mais frequentemente encontrado nos aspectos
pessoal-social e motor.
Segundo Shonkoff e Phillips (2000), o primeiro ano de vida representa o
período de maior desenvolvimento do sistema nervoso e é durante este período que
o sistema neural vai sendo construído e organizado. Aos três anos, as crianças
apresentam o dobro de conexões sinápticas de um adulto (Cole & Cole, 2001).
Quando o caminho neural é ativado por algum tipo de estímulo, as sinapses deste
percurso armazenam um sinal químico. As conexões repetidas irão aumentar a
força do sinal, de forma que na idade adulta estas conexões não serão eliminadas
(Chugani, 1998). Os primeiros meses de vida estão associados a uma intensa
capacidade metabólica que indica que os bebês estão formando milhares de
conexões sinápticas durante as interações com o ambiente. Algumas regiões
específicas do cérebro dos bebês parecem ser mais estimuladas como o córtex
sensório motor (responsável pela integração do input sensorial e output motor),
tálamo (relacionado à sensibilidade, motricidade e comportamento emocional),
gânglios basais (relacionado à aprendizagem de novas capacidades, formação de
hábitos e sistemas de recompensa), córtex parietal (responsável por integrar e
traduzir informações sensoriais para adequar o movimento ao espaço), e, após a
metade do primeiro ano, o córtex frontal (responsável pelo planejamento de
comportamentos e pensamentos complexos, expressão da personalidade e
modulação do comportamento social). Menos oportunidades de trocas interativas
com o ambiente resultam em menor ativação metabólica e menor quantidade de
sinapses. Apesar de a literatura demonstrar uma grande capacidade plástica do
 111

cérebro durante a infância e puberdade, ainda não se sabe ao certo quais

habilidades podem ser prejudicadas a longo prazo.
As descobertas de estudos recentes evidenciaram que uma determinada
característica não está associada a uma única área do cérebro, pois seu
funcionamento faz parte de uma complexa rede de interações. No entanto, a ordem
do desenvolvimento cerebral infantil parece justificar os resultados associados aos
prejuízos sociais e motores ao longo do primeiro ano de vida, evidenciados por
estudo complementar integrado ao mesmo Projeto Temático. Aos quatro meses os
bebês filhos de mães com DPP procuraram menos ativamente o olhar da mãe e aos
oito e doze meses os bebês mostraram pior desempenho motor. Nos primeiros
meses de vida as áreas do cérebro mais ativadas parecem favorecer a sensibilidade
na decodificação dos estímulos ambientais e adequação das respostas motoras e
emocionais a estes estímulos.
Estudos realizados com ratos mostraram os efeitos positivos do cuidado
maternal na regulação hormonal e no favorecimento do neurodesnvolvimento como,
por exemplo, os comportamentos de estimulação tátil e amamentação (Meaney
2001). Já os eventos negativos associados à angústia de separação ou eventos
traumáticos podem levar a alterações permanentes na regulação hormonal,
resultando em exposição excessiva aos hormônios glicocorticoides associados ao
estresse. Esta exposição excessiva pode inclusive danificar as estruturas do cérebro
implicadas no desenvolvimento motor, na sinalização de recompensa e na
motivação (McArthur, McHale, Dalley, Buckingham & Gillies, 2007). Maus-tratos na
infância também foram associados a alterações no cérebro, como as estruturas do
corpo caloso, neocortex, hipocampo e amígdala, associados ao aparecimento de
perturbações psiquiátricas (Teicher, Andersen, Polcari, Anderson, Navalta & Kim,
2003).
Ao contrário do esperado, o estudo integrado ao Projeto Temático mostrou
melhor desempenho de bebês filhos de mães com DPP aos doze meses em dois
indicativos de linguagem ‘juntar sílabas’ e ‘imitar sons’ e ainda um indicativo motor
fino ‘juntar dois cubos’. O melhor desempenho destes bebês em habilidades
associadas à linguagem parece ter sido uma forma de adaptar-se ao ambiente. Ao
investigarem o desenvolvimento da linguagem, Tomasello e Farrar (1986)
identificaram que filhos de mães mais diretivas exibiram menor proporção de nomes
de objetos em seu vocabulário. Este resultado pode ajudar a interpretar os
 112

resultados associados ao Projeto Temático. Assumindo que as mães com DPP são
menos diretivas, esta característica poderia estar senvindo de impulso para o
desenvolvimento mais rápido de alguns aspectos da linguagem, como um
mecanismo compensatório (Morais, Lucci & Otta, 2013).
A não influência da depressão materna no desenvolvimento dos bebês aos
quatro meses poderia indicar que nesta idade as crianças não tiveram tempo de
exposição suficiente a experiências menos estimuladoras no dia a dia com a mãe a
ponto de apresentar prejuízo nas respostas neuropsicomotoras, já que a depressão
pós-parto foi avaliada entre quatro e 16 semanas após o parto, praticamente no
mesmo período da avaliação do DNPM e não há indicação dos sinais depressivos
anteriores a este período avaliado. A maior parte dos estudos relata a necessidade
de exposição prolongada a situações de estresse para que haja alterações
permanentes e prejudiciais no sistema hormonal HPA ou mesmo das estruturas
cerebrais (Lupien, McEwen, Gunnar & Heim, 2009; Pierrehumbert, Torrisia, Glatza,
Dimitrovab, Heinrichsc, & Halfond, 2009).
Watt e Panksepp (2009) sugerem que a depressão é um traço adaptativo que
surge diante de situações que envolvem separação ou perda social, com intuito de
proteger o ‘cérebro social’ dos possíveis prejuízos de uma angústia prolongada.
Muitas vezes o nascimento de um filho envolve perdas ou reorganização dos papéis
sociais e estas situações podem ser consideradas um peso excessivo para algumas
mulheres. Sob esta perspectiva, pode-se pensar na hipótese de que estas mães
passaram os primeiros meses após o parto esforçando-se para se dedicarem aos
cuidados dos filhos e lutando contra a angústia associada à possível reorganização
de papeis ou perdas sociais. Após alguns meses, no entanto, este mecanismo foi
interrompido pelos sintomas da depressão, e as mães passaram então a uma fase
de ‘baixa disposição para lutar contra as adversidades’. Assim, a hipótese é que os
sintomas depressivos são uma resposta protetiva do organismo após um período de
grande exigência física e emocional. Podemos inferir que as mães do Projeto
Temático passaram os primeiros meses após o parto tentando reagir às dificuldades
e somente a partir da ‘desistência’ ou a partir do surgimento dos sintomas maternos
associados à depressão, é que as interações passaram a ser prejudicadas.
No entanto, outros estudos mostraram que bebês de poucos meses podem
ser afetados pela depressão pós-parto materna. Um estudo de Moszkowski, Stack,
Girouard, Field, Hernandez-Reif e Diego (2009) mostrou que bebês com quatro
 113

meses de vida, filhos de mães com DPP, foram mais reativos a situações em que a
mãe fingia indisponibilidade emocional e física, sugerindo que os comportamentos já
podem ser influenciados pela depressão materna nesta idade. A revisão de
Parsons, Young, Rochat, Kringelbach e Stein (2011) também indicou prejuízos
associados à depressão materna no desenvolvimento de crianças a partir de três
meses de vida, assim como foram registrados resultados de pior desempenho de
bebês de dois meses em um estudo no Paquistão (Iqbal, 2008). Para confirmar esta
hipótese seria necessário saber se as mães do Projeto Temático exibiam sinais de
depressão antes dos quatro meses, fator não controlado pela pesquisa. Um estudo
integrado ao Projeto Temático indica que aos quatro meses as mães com DPP
neste mesmo período relataram maiores dificuldades quanto aos cuidados
despendidos aos bebês e avaliaram que dedicavam pouco tempo ao filho quando
comparadas às mães sem DPP (Lucci, Morais & Otta, 2011), o que mostra que, aos
quatro meses, as mães com sinais de DPP já estavam tendo dificuldades no
cuidado com os filhos.
O presente estudo mostrou que desenvolvimento infantil aos oito meses foi
prejudicado tanto pela depressão pós-parto materna avaliada quatro meses antes
quanto pela avaliação feita no mesmo período da avaliação do desenvolvimento
infantil. O desenvolvimento aos doze meses foi afetado pelos sinais depressivos
maternos avaliados dois meses antes. No estudo longitudinal realizado na
Inglaterra, Murray, Arteche, Fearon, Halligan, Croudace e Cooper (2010) foi
evidenciada a associação entre exposição aos sinais de depressão pós-parto nas
relações iniciais e vulnerabilidade para desenvolvimento de sintomas depressivos
16 anos mais tarde, sem associação com cronicidade ou exposição a episódios
mais recentes de depressão. No presente estudo foram encontrados efeitos de
prejuízos em uma distância temporal de quatro meses, insuficiente para afirmar que
os filhos de mães com DPP desta amostra apresentam maior risco de apresentar
prejuízos futuros, ainda mais considerando a grande capacidade plástica do
desenvolvimento de crianças nos primeiros anos de vida. No entanto, estudos
integrados ao Projeto Temático mostraram menor engajamento dos filhos de mães
com depressão pós-parto em uma tarefa de compreensão de intencionalidade
(Prado, 2013) e menor cooperação com o pesquisador em uma tarefa para avaliar o
comportamento cooperativo, ambos realizados com crianças de três anos (Stobaus,
Seidl-de-moura & Bussab, 2011).
 114

Não foi considerado neste estudo o efeito da cronicidade da DPP materna

sobre o desenvolvimento, ou seja, se os bebês foram mais prejudicados por mães
que apresentaram sinais de depressão tanto aos quatro quanto aos oito meses, pois
esta avaliação reduziria em quatro vezes o N amostral. Contudo, considera-se
importante o aprofundamento destes resultados. O estudo de Campbell, Cohn,
Meyers (1995) encontrou prejuízos na interação mãe-bebê apenas para as crianças
cujas mães apresentaram os sintomas de depressão com duração de pelo menos
seis meses. Um estudo associado ao Projeto Temático mostrou pior desempenho
no teste de compreensão da intencionalidade e de direção do olhar em crianças
cujas mães apresentaram sinais de depressão aos quatro meses e também aos 36
meses após o parto (Prado, 2013). Como já citado anteriormente, 65% da amostra
de mulheres do Projeto Temático continuaram exibindo sinais de depressão três
anos após o parto.
Com relação à gravidade dos sintomas maternos, o presente estudo
considerou, na análise de regressão logística, a depressão materna avaliada
através do escore bruto de sua pontuação na EDPE, o que permite afirmar que a
severidade da depressão pós-parto foi associada ao pior desenvolvimento infantil.
Peterson e Albers (2001) também mostraram que a severidade da depressão pós-
parto tem maior impacto negativo sobre o desenvolvimento, e complementaram
ainda que depressão moderada afetou somente os filhos de sexo masculino na
amostra avaliada por eles, enquanto a depressão mais acentuada prejudicou as
crianças de ambos os sexos. O estudo australiano, com 4.953 díades, igualmente
avaliou que a severidade dos sintomas estava associada a prejuízos de
comportamento e na linguagem (Brennan, Andersen, Hammen & Bor, 2000).

6.2.2 Desenvolvimento infantil em função do sexo

Na avaliação realizada aos quatro meses, em que não houve efeito de

depressão materna, o desempenho das crianças do sexo masculino foi em média
melhor do que o desempenho das crianças do sexo feminino. Uma criança do sexo
masculino apresentou 35% vezes mais chance de apresentar indicativos positivos
de desenvolvimento previstos para a sua idade em relação a uma criança do sexo
 115

feminino. Este resultado foi contrário aos resultados apontados na literatura, que
indicam maior prejuízo do desenvolvimento em bebês do sexo masculino.
As diferenças sexuais entre bebês pequenos são difíceis de serem notadas,
mas podem se revelar através de alguns padrões de comportamentos e reações
fisiológicas diferentes. A metanálise de Campbell e Eaton (1999) mostrou que os
bebês masculinos são mais ativos do que os do sexo feminino durante o primeiro
ano de vida. O estudo de Tronick, Cohn e Olson (1999) também encontrou
resultado semelhante. No paradigma da face imóvel, os bebês entre cinco e
seismeses reagiram diferentemente, confome o sexo. Os meninos mostraram com
maior frequência expressões faciais que indicavam raiva, mostraram-se mais
agitados e choraram com mais frequência em comparação às meninas.
O melhor desempenho de crianças do sexo masculino aos quatro meses
sofreu uma inversão aos oito meses, o que aproximou o resultado dentro do que é
esperado pela literatura. O desempenho das crianças do sexo masculino foi em
média menor do que o desempenho das crianças do sexo feminino. Uma criança do
sexo feminino apresentou 66% vezes mais chance de responder de forma positiva
aos itens avaliados, em comparação a uma criança do sexo masculino. Para fins de
comparação, supondo duas crianças com a mesma idade (oito meses) e com mães
que tiveram a mesmo score na EDPE de 25 pontos, seria esperado que a menina
tivesse 91,53% de indicativos positivos de DNPM, enquanto que o menino teria
chance de ter 86,64% de respostas positivas. Neste modelo, as diferenças entre
sexo foram maiores quando comparadas ao efeito aos quatro meses, e estão de
acordo com os resultados encontrados em estudos precedentes.
Na revisão dos artigos sobre os efeitos da depressão materna no
desenvolvimento neuropsicomotor infantil, cinco estudos evidenciaram os efeitos
associados ao sexo e todos apontaram prejuízos para as crianças do sexo
masculino, com exceção de um. No entanto, estes estudos descreviam resultados
relacionados às crianças mais velhas, entre quatro e 16 anos. Apenas um estudo,
entre os revisados, evidenciou prejuízos motores e cognitivos em meninos com 15
meses de idade nos aspetos motor e cognitivo avaliado pela Escala Bayley
(Cornish, McMahon, Ungerer, Barnett, Kowalenko & Tennant, 2005).
Um estudo associado a este projeto demonstrou que as meninas interagiram
e falaram mais com suas mães durante o período de interação livre, independente
da depressão pós-parto materna aos três anos de idade (Brocchi & Bussab, 2012).
 116

No estudo que teve por objetivo investigar o impacto da DPP materna, Murray
(1992) observou que os bebês filhos de mães com DPP apresentaram com mais
frequência apego inseguro com suas mães e também tiveram pior desempenho na
tarefa de identificação de permanência do objeto. Outro estudo que envolveu a
tarefa do paradigma da face imóvel indicou que os bebês do sexo masculino
tendiam a se desinteressar com maior frequência pelas brincadeiras durante as
fases de teste (Weinberg, Karen, Olson, Beeghly & Tronick, 2006)
Sharp, Hay, Pawlby, Scmucker, Allen e Kumar (1995) também observaram
pior desempenho cognitivo de crianças do sexo masculino aos quatro anos de idade
em função da depressão materna e propõem três hipóteses explicativas. Os
meninos mostram ter um desenvolvimento mais lento em comparação as meninas e
este atraso pode dar-lhes uma desvantagem diante de interações mais pobres com
uma mãe que apresenta sinais de depressão pós-parto. Outra sugestão explicativa
é que as mães podem interagir de modo diverso, dependendo do sexo do seu filho.
A última hipótese explilcativa sugerida pelos autores, e que vai na mesma direção
do que foi discutido anteriormente sobre a sensibilidade da mãe em ‘avaliar’ os
custos e benefícios dos filhos, é que o sexo do bebê poderia ser um fator que
influencia o desenvolvimento de sinais depressivos maternos. Em países que
adotam políticas que favorecem um ou outro sexo, esta evidência talvez possa ser
mais notada.

6.2.3. Influência da creche no desenvolvimento infantil

Aos doze meses, além da DPP e da idade, a variável creche foi significativa
no modelo de regressão logística. A amostra avaliada neste tempo foi a que tinha
maior número de crianças que frequentavam creche (aproximadamente 20%). Ao
contrário do esperado, as crianças que frequentavam creche tiveram em média
menor DNPM em comparação com aquelas que não frequentavam. Esperava-se
que, por ser um ambiente que promove a interação com outros adultos de referência
e outras crianças, a participação na creche seria um estímulo para o
desenvolvimento. No entanto, os resultados do presente estudo mostraram o
contrário. Uma metanálise realizada por Goffroy, Côté, Parent e Séguin (2006)
 117

considerou 11 estudos publicados sobre a influência da creche no aumento dos

níveis de cortisol. Os resultados mostraram associação entre alteração nos níveis
de cortisol com a qualidade da creche e a idade da criança. Creches de baixa
qualidade estavam associadas a aumento significativo dos níveis de cortisol. O
efeito foi maior em crianças pré-escolares (39 a 59 meses) em comparação com
crianças menores (três a 16 meses) e mais velhas, em idade escolar (84 a 106
meses). Um estudo de Belsky e Rovine, (1988) mostrou que crianças entre 12 e 13
meses que passavam mais de 20 horas por semana em creches apresentavam
maior probabilidade de desenvolver apego inseguro com suas mães. Um estudo
associado ao Projeto Temático FAPESP também encontrou resultado semelhante
ao do presente estudo. Aos três anos, os filhos de mães com indicativos de
depressão apresentaram melhor desempenho num teste de direção do olhar
(habilidade associada à teoria da mente) quando não frequentavam creches. Já os
filhos de mães sem indicativos de depressão não mostraram prejuízos em função da
participação em creche, sugerindo que a creche pode ter influência negativa caso a
criança já apresente prejuízos na interação com a mãe. Este mesmo estudo indicou
que metade (51,1%) das crianças aos três anos frequentava creche por um período
aproximado de 50 horas semanais (Prado, 2013).
Pode-se considerar que, aliado ao estado depressivo materno, a qualidade
da creche, o tempo que a criança passa por dia na instituição e a idade são fatores
que podem estar contribuindo para o menor desempenho dos participantes desta
pesquisa. Estudos posteriores são necessários para investigar esta hipótese.

6.2.4. Idade e desenvolvimento infantil

No presente estudo a idade dos bebês foi considerada no modelo de

regressão logística com o intuito de controlar se as diferenças de idade poderiam
estar viesando os resultados sobre a influência da DPP, pois, apesar do esforço
feito para controlar a faixa etária, os bebês não foram testados exatamente na
mesma idade. Destaca-se que o empenho deste estudo foi mais bem sucedido no
início do desenvolvimento e que o problema aumentou com o tempo. Esta
constatação levou a considerar o impacto das diferenças de idade no modelo. Na
 118

avaliação realizada aos quatro meses de vida, maior idade dos bebês não foi
significativa para o aumento do desempenho na avaliação do DNPM. Isto
provavelmente se deve à menor variação da idade das crianças neste tempo
avaliado. Entre a criança mais nova e a mais velha a diferença foi de 11 semanas e
o resultado sugere que esta variação não foi significativa para detectar diferenças
quanto às habilidades neuropsicomotoras. Já aos oito meses, a diferença de idade
entre o bebê mais novo e o mais velho foi de 14 semanas. Neste modelo a variável
idade foi significativa e teve parâmetro positivo, indicando que quanto maior a idade,
maior o desenvolvimento da criança, como o esperado. Aos 12 meses a diferença
de idade entre o bebê mais novo e o mais velho foi de 16 semanas, mostrando que
esta amostra foi a que teve maior variação de idade. Neste modelo a variável idade
foi significativa, contudo teve um parâmetro negativo, indicando que quanto maior a
idade menor o desempenho infantil. Este resultado indica uma diminuição da
proporção esperada de indicadores positivos conforme a maior a idade do
participante. Apesar de todas as crianças apresentarem piora com o aumento da
idade, os bebês filhos de mães com DPP que frequentavam creche foram os mais
prejudicados.
Um estudo de Halpern, Giugliani, Victora, Barros e Horta (2000) avaliou o
desempenho neuropsicomotor de 1.363 crianças da cidade de Pelotas, com 12
meses de idade, de acordo com o instrumento Denver II. Os resultados indicaram
que 34% das crianças estavam com suspeita de atraso no desenvolvimento. Para
esta amostra, os fatores de risco que determinaram prejuízo do desenvolvimento
estavam associados aos fatores socioeconômicos (50% das crianças mais pobres
apresentaram atraso), número de irmãos maior do que três (responsável por 90%
de probabilidade do atraso do desenvolvimento), características ao nascimento
(menor peso, perímetro cefálico e comprimento), prematuridade e falta de
aleitamento materno (crianças que não mamaram no peito apresentaram 88% de
chance de atraso). O estudo em questão conclui que o atraso no desenvolvimento
tem causas multifatoriais, e ressalta o efeito cumulativo do risco.
A amostra do presente estudo foi caracterizada por famílias de baixa renda
da periferia da cidade de São Paulo e daí pode-se inferir que estas crianças estão
mais expostas a condições adversas. Uma hipótese para este resultado é que
tempo de exposição às situações consideradas de risco ou prejudiciais pode estar
influenciando a piora do desenvolvimento, conforme o aumento da idade. Esta
 119

hipótese pode ser ainda ressaltada, considerando que os fatores de risco

eventualmente têm efeitos cumulativos.
Outra hipótese para este resultado é que as crianças mais velhas desta faixa
etária colaboraram menos durante as avaliações com os pesquisadores. Muitas
questões avaliavam o desempenho da criança em aspectos que exigiam a interação
com o pesquisador e as crianças mais velhas podem ter apresentado maior inibição
para interagir com alguém desconhecido. Segundo Lewis, Haviland-Jones e Barrett
(2010), comportamentos que envolvem consciência de si como vergonha,
constrangimento, culpa e orgulho desenvolvem-se aproximadamente por volta dos
dois anos de idade. Nesta hipótese explicativa, as crianças mais velhas poderiam
apresentar maior inibição em função de serem mais velhas e isto poderia ter
influenciado o desempenho neuropsicomotor avaliado. De qualquer forma, uma
análise mais criteriosa sobre aspectos que envolvem a coleta dos dados seria
necessária, no entanto infelizmente não está disponível.

6.2.5. Comparação da razão de sexo ao nascimento

Esta foi uma análise inicial para investigar se a Teoria de Trivers e Willard
(1973), tão discutida na literatura, se refletiria nas amostras de mulheres que
participaram do Projeto Temático. Como dito anteriormente, esta teoria propõe que
as condições desfavoráveis de vida podem ter impacto na variação da razão de
nascimentos por sexo. Em condições adversas, as mulheres que concebem filhos
do sexo feminino teriam mais chances de sucesso reprodutivo do que se tivessem
tido filho do sexo masculino. Já em condições favoráveis torna-se mais vantajoso,
em termos reprodutivos, ter filhos do sexo masculino.
Em estudos com humanos, há evidências de viés no sentido de maior
proporção de nascimentos de bebês de sexo feminino em condições de guerra,
desastres naturais e crises econômicas (Catalano, 2003). Embora talvez menos
impactante, existe uma diferença significativa na qualidade de vida entre indivíduos
de diferentes segmentos sociais de um país em desenvolvimento e a proposta deste
trabalho foi avaliar se esta condição poderia atingir a variabilidade de sexo ao
nascimento. A distinção entre classes foi representada nesta amostra pelas
diferentes condições socioeconômicas entre mulheres atendidas pelo sistema púlico
de saúde e mulheres atendidas pelo hospital privado. Ainda seguindo o mesmo
 120

raciocínio, a proporção de nascimentos também seria afetada segundo as

condições de saúde mental das mães, e que as mães com DPP teriam mais chance
de ter filhos do sexo feminino.
O modo como este ajuste social da razão de sexo ao nascimento proposto
por Trivers e Willar acontece na prática é desconhecido. Dentre muitas, destacam-
se duas hipóteses. Uma delas explica o ajuste do sexo do bebê pela regulação do
sistema fisiológico das mães conforme a diferença na taxa de glicose no útero
durante a divisão celular inicial. Outra explicação baseia-se na desregulação
hormonal induzida pelo estresse durante a gestação, que aumentaria a chance de
aborto espontâneo em condições desfavoráveis, com os fetos do sexo masculino
mais afetados nestas condições. No entanto, a última hipótese é difícil de ser
avaliada, pois é raro conhecer o sexo dos fetos que foram abortados
espontaneamente.
Segundo os resultados aqui obtidos, a condição socioeconômica parece
afetar a razão de chances entre as amostras de mulheres usuárias do sistema
público e a amostra de mulheres atendidas pelo sistema de saúde particular, mas
ainda assim o resultado não é conclusivo, visto que na amostra geral de usuárias do
sistema público este resultado não foi encontrado. Neste estudo também não foram
encontrados indícios de que a saúde mental materna (depressão) poderia afetar a
razão de nascimentos por sexo. Assim como diversos estudos que investigaram os
fatores biopsicossociais na regulação do sexo ao nascimento, os resultados aqui
registrados também foram inconclusivos. Seria necessário controlar as variáveis
pela quantidade de abortos anteriores nas duas amostras, além de complementar
com aspectos psicossociais vividos pelas mulheres no momento da concepção e
nos primeiros dois meses de gravidez. Outro elemento importante de ser
considerado em análises futuras é a severidade dos sintomas avaliados pela EDPE
no início da gestação e também o apoio social de que as mulheres dispõem.
 121

6.3. Considerações metodológicas do estudo

O presente estudo utilizou técnicas estatísticas avançadas para avaliar o

impacto da depressão pós-parto no desenvolvimento infantil, o que permitiu apontar
que, nesta amostra, os bebês filhos de mães com DPP tiveram pior desempenho
neuropsicomotor aos oito e doze meses. De acordo com esta análise, não foi
possível saber quais aspectos do desenvolvimento foram prejudicados. A análise
descritiva da proporção de respostas positivas entre bebês filhos de mães com e
sem DPP presta-se, no entanto, como complemento ao resultado principal.
O projeto Temático envolvia diversos pesquisadores com objetivos e análises
diferentes. Para que a coleta de dados não se tornasse impraticável, ela foi
planejada considerando-se um tempo máximo que evitasse cansar as mães e os
bebês. Esta restrição influenciou a escolha do instrumento de coleta, já que muitos
deles são longos e exigem muito tempo de aplicação. Optou-se pela escolha de
alguns itens retirados de instrumentos validados e reconhecidos. Esta escolha foi
útil por ter facilitado a coleta, no entanto dificultou a comparação da avaliação
neuropsicomotora num segmento longitudinal. O estudo longitudinal baseia-se na
avaliação da resposta a uma mesma pergunta em diferentes momentos. Na análise
do desenvolvimento infantil as perguntas devem mudar a cada entrevista, já que os
marcos de desenvolvimento são diferentes em cada faixa etária. Para comparar as
diferentes perguntas ao longo do tempo é necessário considerar que as perguntas,
mesmo diferentes, são equivalentes. Isto só é possível no caso de instrumentos que
agrupem as perguntas em fatores que garantam a avaliação de um mesmo aspecto
do desenvolvimento. Recomenda-se, para os próximos estudos, a aplicação
completa de um instrumento validado.
Um aspecto positivo do estudo foi utilizar a pontuação da Escala de Depresão
pós-parto e não apenas a variável dicotômica construída pela nota de corte
(apresenta ou não indicativos de depressão pós-parto). Apesar de ser muito útil, a
variável dicotômica não leva em consideração as diferenças e semelhanças mais
sutis entre os participantes. Pela análise realizada neste estudo foi possível verificar
que, quanto maior a pontuação na escala EDPE, maior o prejuízo para os bebês.
As mães nem sempre puderam comparecer à entrevista no dia exato em que
o filho completava a idade avaliada e, visto que o desenvolvimento dos bebês é
muito rápido, principalmente no primeiro ano de vida, poucos dias podem fazer
 122

diferença na avaliação do desempenho. Uma solução para este problema foi utilizar
no modelo estatístico a idade avaliada através da contagem de dias de vida.
Sugere-se que estudos futuros considerem a utilização desta técnica, de modo a
obter avaliações mais exatas. O sexo dos bebês também foi uma variável
importante que sugere diferenças no desenvolvimento infantil precoce e que podem
contribuir para esclarecer como estas diferenças acontecem na prática.
A variável que considerou se o bebê frequentava creche teve o intuito de
avaliar a influência de outros aspectos do ambiente no desenvolvimento infantil.
Sabe-se que as mães precisam cada vez mais do apoio de instituições que cuidem
de seus filhos para que possam trabalhar num emprego formal ou mesmo nas
tarefas relacionadas à gestão familiar. Outras variáveis também poderiam ter sido
utilizadas, como o apoio de familiares ou mesmo de filhos mais velhos, mas
faltavam dados mais precisos sobre quanto cada uma destas pessoas de fato
contribui no cuidado. O resultado contrário ao esperado, ou seja, que as crianças
que frequentam creche tiveram pior desempenho trouxe à tona outros aspectos
importantes a serem considerados, como a qualidade dos serviços prestados ou,
ainda, a idade em que as crianças podem se beneficiar desses serviços sem
prejuízo para seu desenvolvimento. Estudos futuros são necessários para avaliar
estes aspectos.
Outra questão importante nos estudos longitudinais é considerar as perdas
de participantes. Inicialmente houve a adesão de 400 gestantes, mas, ao longo de
três anos, apenas por volta de 100 mulheres continuaram a participar da pesquisa.
Se considerarmos a dificuldade de deslocamento e ainda outros entraves como a
liberação do trabalho ou, ainda, gerenciar as tarefas diárias para dedicar tempo para
a pesquisa, podemos avaliar que este número final de participantes é alto, ainda
mais considerando que a amostra contava com aproximadamente 28% de mulheres
com indicativos de depressão. Outros países aceitam o pagamento ou outros
incentivos aos participantes pelo tempo disponibilizado a pesquisa, mas no Brasil
isto não é possível. Oferecemos uma ajuda de custo para o deslocamento de
ônibus, um DVD com as filmagens realizadas a cada etapa e duas reuniões de
confraternização em agradecimento pela participação. Para os estudos futuros
sugere-se considerar o deslocamento dos pesquisadores para o acompanhamento
dos participantes.
 123

Finalmente, esta pesquisa não considerou a influência dos cuidados do pai

no desenvolvimento do bebê, pois eles participaram da pesquisa somente nas duas
últimas entrevistas realizadas aos três anos de vida do bebê. Esta é uma variável
importante, cuja inclusão é fundamental em pesquisas futuras, assim como a
qualidade da interação com os irmãos, tios e avós, já que vínculos apontam para um
efeito protetivo em condições adversas.

6.4. Direcionamento de políticas públicas

Muitas evidências indicam que a depressão pós-parto pode afetar o

desenvolvimento infantil e o presente estudo pretende ser uma contribuição neste
sentido. Considerando que a prevalência da depressão é alta, principalmente em
países em desenvolvimento, é fundamental minimizar o impacto da depressão e
pensar em políticas públicas para o rastreamento e tratamento precoce do
transtorno. O prejuízo causado pela depressão materna parece aumentar em função
de outros fatores, como a intensidade e cronicidade da depressão, condições
socioeconômicas da família, nível de educação dos pais, apoio do marido e de
outras pessoas que interagem com a criança, o sexo, a idade, o temperamento do
bebê, se a criança frequenta creche e se há boa qualidade no serviço prestado,
entre outros.
É possível, no entanto, diminuir o impacto da depressão materna adotando
estratégias muitas vezes simples, mas que podem ser úteis para o melhor
atendimento de mulheres e de seus bebês. A utilização de um instrumento de
rastreamento de indicativos de depressão materna durante a gestação ou ainda no
primeiro mês após o parto permite o encaminhamento para tratamento destas
mulheres consideradas de risco, e adicionalmente permite o planejamento de
intervenções que podem ter resultados positivos a curto e longo prazo. Além do uso
de um instrumento de rastreamento, outras propostas são a capacitação
permanente dos profissionais de cuidados da saúde pública sobre o transtorno, e
criação de serviços baseados na comunidade puérpera. Como afirma Sobey
(2010), adotar políticas que incorporem a triagem da depressão pós-parto e a
implementação de mudanças nos cuidados iniciais podem reduzir o custo do
tratamento, assim como a gravidade dos sintomas e, consequentemente, reduzir
seu impacto.
 124

O programa Humaniza SUS, proposto pelo Ministério da Saúde, é uma

iniciativa que tem por objetivo a humanização como eixo norteador das práticas do
Sistema Único de Saúde, visando assegurar a qualidade do atendimento e
acolhimento dos usuários e melhorar as condições de trabalho dos profissionais.
Dentro desta perspectiva, o ministério da Saúde elaborou o programa ‘Humanização
do parto: humanização no Pré-natal e nascimento’ que, entre outras coisas, prevê a
realização de no mínimo seis consultas de atendimento pré-natal da gestante e ao
menos uma consulta até 42 dias após o parto. No entanto, a avaliação nacional do
Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, realizada em 5561
municípios do Brasil em 2008 mostrou, entre outros problemas, que há baixa
frequência na realização da consulta do puerpério (Ministério da Saúde, 2008). Esta
consulta realizada no puerpério é fundamental para verificar se a mãe está com
sinais de depressão pós-parto e para que se planeje a intervenção precoce.
O Programa Saúde da Família (PSF), criado pelo Ministério da Saúde em
1994, tem por objetivo promover a reorganização das ações de atenção primária no
país. Como apoio, foram criados também os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
(NASF). A Fundação Faculdade de Medicina, ligada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FFM-FMUSP), assumiu o gerenciamento da
microrregião Butantã/Jaguaré a partir de 2008. Entre seus objetivos estão a
integralidade do cuidado, a criação de políticas que favoreçam o intercâmbio do
ensino e pesquisa na formação de profissionais de saúde e a redução do uso de
medicamentos. Espera-se que desempenhe também um papel junto aos gestores,
permitindo a inclusão de indicadores que contemplem a qualidade do atendimento e
não somente indicadores guiados por metas quantitativas (Silva, Aguiar, Winck,
Rodrigues, Sato, Grisi, Brentani & Rios, 2012). Portanto, diversas iniciativas estão
sendo criadas no sentido de melhorar a qualidade do atendimento e estão sendo
implementadas algumas propostas inovadoras.
Um dos métodos que traz vantagens para mães e bebês é o método canguru,
recomendado para o atendimento de bebês de baixo peso. Este método foi criado
como uma solução imediata para a superlotação neonatal em Bogotá, Colômbia,
pelo Dr. Edgar Rey Sanabria em 1978 e, desde então, vem sendo adotado por
muitos países. O método consiste em colocar o bebê sobre o ventre da mãe em
contato pele a pele, de modo que o recém-nascido se mantenha aquecido. A partir
desta prática observou-se que este método trazia vantagens tanto para o
 125

desenvolvimento do bebê quanto na formação de vínculos afetivos. Dentre os

resultados positivos evidenciados pelos países que adotaram o método estão maior
estabilidade fisiológica e desenvolvimento sensorial do recém-nascido, diminuição
do risco de infecção, aumento do vínculo entre pais e bebês, aumento da segurança
durante o manuseio, melhora do ajuste da temperatura e oxigenação, além de ser
uma importante ferramenta para estimular o aleitamento. Este método foi adotado
no Brasil como uma Política Nacional de Saúde e lançado como Norma de Atenção
Humanizada ao Recém-nascido de baixo peso em 1999, estratégia que foi possível
também pelo contexo da crescente humanização no ambiente da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). O método canguru baseia-se em quatro
fundamentos: acolhimento do bebê e sua família, respeito às individualidades,
promoção do contato pele a pele o mais cedo possível e envolvimento da mãe nos
cuidados do bebê (Lamy, Gomes, Gianini & Hennig, 2005).
Outra proposta ainda pouco difundida no Brasil é a técnica da massagem.
Muitos estudos mostraram os efeitos positivos que o toque pode promover na saúde
do indivíduo, como diminuição dos batimentos cardíacos, do nível de cortisol, da
pressão sanguínea e da dor, e aumento dos níveis de ocitocina, de serotonina, do
nível vagal e da função imunológica. Estudo recente de fMRI revelou que a terapia
da massagem aumenta a fluidez do sangue em diversas regiões do cérebro
envolvidas na depressão e regulação do estresse, incluindo a amígdala e
hipotálamo (Ouchi, Kanno, Okada, Yoshikawa,Shinke, Nagasawa, Minoda & Doi,
2006). Dentro do contexto da depressão pós-parto, menor interação mãe-bebê
pode-se dar através da menor frequência e qualidade do toque disponibilizado ao
bebê (Herrera, Reissland & Shepherd, 2004). Grupos com objetivo de estimular o
contato dos pais com os recém-nascidos através da técnica da massagem podem
ser eficazes para aumentar o vínculo e para o desenvolvimento do bebê (Onozawa,
Glover, Adam, Modi & Kumar, 2001). Diversas unidades de cuidado neonatal que
utilizam massagem indicaram ganho de peso e aumento da temperatura em bebês
pretermo (Field, 2010), além de diminuir problemas de sono (Field & Hernandez,
2001). Além disto, a técnica aponta benefícios para a mãe. Foi observada
diminuição dos sintomas depressivos e aumento na sensibilidade e responsividade
durante as interações (Field, et. al., 1996; Lee, 2006).
Outra iniciativa que merece destaque é a do Hospital Amigo da Criança,
criado em 1990, com o objetivo de promover o aleitamento materno pela
 126

mobilização de profissionais de saúde e funcionários de maternidades. Sabe-se da

grande importância da amamentação no desenvolvimento do bebê e para o
favorecimento do vínculo com a mãe (Lunardi & Bulhosa, 2004). A amamentação
permite o contato pele a pele, favorecendo o vínculo mãe-bebê e ainda protege os
bebês de infecções.
Pesquisas recentes apontam diversas condições que incidem sobre o bem-
estar individual e social, como os fatores ambientais, sociais, nutricionais e
predisposição genética. Recentemente, as pequisas nas áreas de biologia molecular
e epigenética apontaram que condições adversas, como estresse e instabilidade,
podem afetar o desenvolvimento do cérebro, sistema cardiovascular e órgãos do
corpo. Diante de situações de extrema desvantagem, o corpo deve fazer
adaptações fisiológicas e psicológicas para garantir a sobrevivência imediata. No
entanto, estas adaptações podem representar um custo significativo na saúde, a
longo prazo. As desvantagens que se impõem desde o início da vida trazem
consequências cumulativas e danos em aspectos biológicos e psicossociais do
indivíduo, prejudicando a capacidade de aprendizagem e a saúde física e mental. É
assim que privação, negligência ou desagregação social têm impacto tanto na vida
dos indivíduos, como também no grupo social, pois o indivíduo terá menor
possibilidade de colaborar com a produtividade econômica do país e também menor
interesse ou possibilidade de contribuir para a coesão social (Shonkoff, Richter,
Gaag & Bhutta, 2012). As experiências adversas podem levar anos ou mesmo
décadas para manifestar-se através das doenças. Avaliações de custo-benefício
das intervenções precoces têm evidenciado vantagens inclusive em termos sociais,
como retorno financeiro significativo para a sociedade através de uma maior
produtividade econômica, mais bem-estar, e menores taxas de encarceramento
(Shonkoff, Boyce & McEwen, 2009).
A “Commission on Social Determinants of Health” (CSDH) é uma comissão
criada pelo World Health Organization para ajudar a identificar os fatores sociais
associados aos problemas de saúde. O conceito de saúde proposto por eles dá
ênfase aos fatores sociais, econômicos, políticos, ambientais e culturais que afetam
a promoção da saúde. Educação de qualidade, emprego com condições favoráveis
de trabalho e políticas de inclusão social são fatores que favorecem a saúde do
indivíduo e também a sociedade como um todo. A saúde é também determinada por
fatores sociais, o que implica a necessidade de garantir políticas públicas em
 127

diversas outras áreas não associadas diretamente à saúde (Marmot, Allen, Bell &
Goldblatt, 2012). Sabendo que a DPP é resultado de causas biológicas, psicológicas
e sociais, o apoio social é um dos pilares que podem ter impacto na prevenção e
redução das taxas de depressão. Assim, além das iniciativas apontadas
anteriormente, políticas públicas também devem investir em escolas e creches de
boa qualidade, além de centros recreativos e culturais. Um artigo escrito pela equipe
de pós-parto de uma organização sem fins lucrativos afirma:

"Em nossos quinze anos de experiência, podemos afirmar que, quando o

apoio social é disponibilizado, o funcionamento das mulheres, das crianças
e de suas famílias é muito melhor. O apoio social reduz a intensidade e a
duração dos sintomas de depressão pós-parto porque rompe o isolamento
através de uma experiência compartilhada de fortalecimento pessoal, e ele
valida e normaliza a experiência da mãe, que promove a cura e
recuperação" (In Sobey, 2010).

“Desde a gravidez e ao longo da primeira infância, todos os ambientes em

que a criança vive e aprende, assim como a qualidade de seus
relacionamentos com adultos e cuidadores têm impacto significativo em seu
desenvolvimento cognitivo, emocional e social. Um amplo espectro de
políticas – como aquelas voltadas a programas precoces de cuidados e
educação, cuidados primários de saúde, serviços de proteção à criança,
saúde mental de adultos e apoio à economia familiar, entre muitos outros –
pode promover ambientes seguros e que garantam o apoio e os
relacionamentos estáveis e afetuosos de que as crianças precisam”
(Shonkoff, 2010).
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 147

Apêndice A – Tabela 1 - Revisão de artigos que encontraram ou não encontraram

efeito da depressão materna sobre o desenvolvimento pessoal/social,
mental/cognitivo, motor e linguagem.
148
149
150
 151

Anexo A – Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh (EDPE)

 152

Anexo A – Continuação da Escala de Depressão Pós-parto de Edinburgh (EDPE)

 153

Anexo B – Instrumento utilizado para avaliação do desenvolvimento

neuropsicomotor infantil aos 4 meses
 154

Anexo C – Instrumento utilizado para avaliação do desenvolvimento

neuropsicomotor aos oito meses
 155

Anexo D – Instrumento utilizado para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor

infantil aos 12 meses.
 156

Anexo E – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da

Universidade de São Paulo (HU-USP)
 157

Anexo F - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do

Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP)
 158

Anexo G - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de

Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo
159