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ANAMNESE
Dados Pessoais:
Nome: Data:
Estado Civil: Sexo:
Profissão: Grau de instrução:
Telefone: emergência:
Dificuldades e Objetivos
Liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a procurar ajuda:
1:
2:
3:
Qual seu objetivo com a terapia?
Já realizou atendimento psicológico anteriormente? Na sua visão, como foi? O que acredita que não
lhe atendeu?
Como descreveria a sua infância, Adolescência?
SITUAÇÃO ATUAL:
Se fosse se olhar através de um espelho, como descreveria você?
Com quem mora atualmente?
Como percebe que estão as suas relações afetivas e sociais atuamente? (namorado(a), esposa(o),
filho(a)s, mãe, pai, vizinhos, colegas de trabalho, outro)?
Como você descreveria a sua vida, atualmente, profissional, financeira? Justifique a sua resposta.
FAMÍLIA
Composição Familiar
Nome Idade Profissão Relação de
Parentesco
01
02
03
04
05
06
07
EDUCAÇÃO
a) Como foi o seu início escolar e a sua adolescência?
b) Em caso de repetência, quais os motivos

c) e quais suas repercussões na vida escolar e afetivo-familiar?
Como era/é a sua concentração de modo geral?
VIDA PROFISSIONAL
Quais profissões e/ou empregos exercidos (quando, onde):
b) Grau de satisfação nestas atividades (motivações):
c)Objetivos Profissionais
d) Como eram as relações sociais com os colegas de escola/graduação
VIDA RELIGIOSA
Possui alguma religião? Frequenta?
b) Como eram e ainda são as relações sociais com os demais frequentadores?
LAZER
a) O que fazia e faz geralmente com o tempo livre?
b) Tipos de lazer/diversão (leitura, jogos, TV, brincadeiras, filmes, teatro, esportes) que
aprecia?
C)Quando foi a última vez ? E o que fez?
ACONTECIMENTOS
Ás vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente pertubadoras – coisas como estar
em uma situação de ameaça de vida, como um desastre, um acidente muito grave ou um
incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou
ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você.
Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisa aconteceu com você?
a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____________

b) Em caso positivo, por favor liste os eventos traumáticos.
Caso tenha sido listado algum evento: Ás vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flahbacks ou
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você? ( ) Sim ( ) Não
Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual?

Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual?

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal?

SAÚDE
a) Doenças na infância? Caso positivo, qual tratamento realizava?
b) Faz uso de medicamentos (quais, desde quando, prescrições, etc):
c) Problemas fisiológicos: (inclusive dores de cabeças, intestinais, alergias, deficiências visuais,

auditivas e outras).
d) Desenvolvimento fisiológico: quando sentou ______ ; quando andou ______ ; quando falou ______
e) Histórico de doenças em outros membros da família: de doença mental, álcool ou abuso de
drogas?
Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? S/N Em caso afirmativo, quantas
vezes você foi hospitalizado? _______
Data Nome do hospital Razão para hospitalização Foi útil?
2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S/N Em caso afirmativo,

preencha o seguinte:
Data Nome do profissional Motivo do tratamento
3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S/N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:
Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que prescreveu
Você já tentou suicídio? Em caso afirmativo, quantas vezes você tentou suicídio? ______
Data O que exatamente fez para se Você foi
aproximada machucar? hospitalizado?
HISTÓRIA DE SONO E VIGÍLIA
a) Horário de dormir: _________________________________________________
b) Horário de acordar: ________________________________________________
c) Dorme com facilidade? _____________________________________________
RELACIONAMENTOS
(inclui vida doméstica, como foi e como é)
a) Relação com os pais
b) Relação com outros parentes e/ou moradores:
c) como percebia/percebe o clima na sua casa?
d) Todos trabalham? Todos colaboram?
e) Gosta da sua família?
f) Há algum ressentimento com algum dos membros familiares?

RELAÇÕES SOCIAIS
a) Tem amigos ou amigas? Quantos? alguns(mas) especiais? Como as percebes?
b) Gosta de se divertir com os amigos, vizinhos e irmãos? De que maneira?
c) Como poderia descrever a sua relação com os seus vizinhos?
d) Tem facilidade em manter as suas amizades? Qual a sua amizade de maior tempo?
e) Acredita precisar fazer um certo esforço para manter as suas relações?
VIDA SEXUAL
a) Como descreveria nesse momento a sua vida sexual?
b) Quando e como começou (voluntariamente, foi prazeroso?):

c) Preferências (tipos de parceiro):
d) Qual foi a última vez que se relacionou com alguém? Como foi a experiência?
e) Se pudesse fazer algo diferente na relação, o que seria?
f) O que você que faz que é positivo em uma relação? E o que acredita que é prejudicial?
g) Nas condições sexuais, quais as suas satisfações?
h) ) Nas condições sexuais, qual a sua Aversões:
i) Educação sexual (como foi, como a família de origem encara/encarava o sexo):
VERSÃO DE SÍ MESMO (descreva como você se percebe)
Ambições (financeiras, estilo de vida, etc):

Avaliação do próprio passado:
Expectativas quanto ao futuro:
h) O que mais gosta em si próprio e o que menos gosta:
J) Como foi para você responder à essas perguntas?

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Liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a procurar ajuda:

Como descreveria a sua infância, Adolescência?

b) Em caso de repetência, quais os motivos

Como era/é a sua concentração de modo geral?

b) Grau de satisfação nestas atividades (motivações):

d) Como eram as relações sociais com os colegas de escola/graduação

C)Quando foi a última vez ? E o que fez?

a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____________

Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico?

Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual?

Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual?

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal?

b) Faz uso de medicamentos (quais, desde quando, prescrições, etc):

c) Problemas fisiológicos: (inclusive dores de cabeças, intestinais, alergias, deficiências visuais,

2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S/N Em caso afirmativo,

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S/N

b) Relação com outros parentes e/ou moradores:

c) como percebia/percebe o clima na sua casa?

d) Todos trabalham? Todos colaboram?

e) Gosta da sua família?

f) Há algum ressentimento com algum dos membros familiares?

b) Gosta de se divertir com os amigos, vizinhos e irmãos? De que maneira?

c) Como poderia descrever a sua relação com os seus vizinhos?

e) Acredita precisar fazer um certo esforço para manter as suas relações?

a) Como descreveria nesse momento a sua vida sexual?

b) Quando e como começou (voluntariamente, foi prazeroso?):

e) Se pudesse fazer algo diferente na relação, o que seria?

g) Nas condições sexuais, quais as suas satisfações?

h) ) Nas condições sexuais, qual a sua Aversões:

i) Educação sexual (como foi, como a família de origem encara/encarava o sexo):

VERSÃO DE SÍ MESMO (descreva como você se percebe)

Ambições (financeiras, estilo de vida, etc):

Expectativas quanto ao futuro:

h) O que mais gosta em si próprio e o que menos gosta:

J) Como foi para você responder à essas perguntas?

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