Anamnese
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CRP 05/71973
1 - Dados Pessoais
Nome:
Sexo: Ocupação:
Endereço:
Bairro: CEP:
Telefone: Celular:
Email:
2.1
2.2
2.3
2
3.4 Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, descreva
o(s)mais importante(s).
3.5.2 - Dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e comece pelo
mais velho. Inclua também meio-irmão, filho de padrasto ou madrasta ou outras
crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.
Nome: Ocupação: Idade: Sexo: Comentários:
3.8 Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância,
(por exemplo, avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você poderia
nos contar alguma coisa sobre ele(a)?
3.9 Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico? (assinale com “x”)
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
3.10 Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( ) Em
caso positivo, preencha:
Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos, com
álcool ou drogas
6
3.11 Algum membro de sua família já morreu por suicídio? Sim ( ) Não ( )
4 - Sua Educação
5.2 Conte-me alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os empregos e
treinamentos que fez.
6.1 Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras, coisas
como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um
acidente muito grave ou um incêndio;ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra
pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém
próximo a você.
6.1.1 - Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você?
6.2 Caso tenha listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos,
flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu
a você? Sim ( ) Não ( )
Em caso negativo: Pule para o próximo tópico (7- Seu Parceiro e Sua Família Atual)
a) Em outras ocasiões, você já esteve em alguma situação que lhe fez lembrar de
algum dos acontecimentos traumáticos listados?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )
b) Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
c) Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
d) Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
e) Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros
amorosos ou conjugais?
f) Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
criança?
g) Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
adulto?
b) Você tem algum(a) parceiro(a) atualmente? Em caso positivo, qual a idade dele(a).
7.2 Como é sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em
caso positivo, tente descrevê-la.
a) Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Indique algum filho de
casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são.
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários
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8.1 Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? Sim ( ) Não
( )
8.3 Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? Sim ( ) Não ( )
Telefone:
9.3 Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? Sim
( ) Não ( )
9.4 Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, especifique.
9.5 No momento você faz uso de alguma medicação não psiquiátrica ou drogas de
prescrição? Sim ( ) Não ( )
9.6 Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam em negrito)
Derrame Febre Reumática Cirurgia Cardíaca
9.7 Você está grávida ou acha que pode estar? Sim ( ) Não ( )
9.8 Você tem insônia ou dificuldades para dormir? Sim ( ) Não ( )
9.1 Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? Sim ( ) Não ( )
9.10 Você tem prótese de válvula cardíaca? Sim ( ) Não ( )
9.11 Você tem alguma condição médica atual? Sim ( ) Não ( )
10.1 O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? Sim ( ) Não ( )
10.2 Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre
o seu comportamento de beber? Sim ( ) Não ( )
10.3 O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? Sim ( ) Não ( )
10.4 Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou
sobre o seu uso delas? Sim ( ) Não ( )
10.5 Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que
deveria? Sim ( ) Não ( )
11 - Seu Futuro
11.1 Mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, sua
vida laboral ou outras áreas que são importantes para você.
11.2 Você poderia relatar algo sobre seus planos, esperanças e expectativas para o
futuro.
11.3 Você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?
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