CÂNCER DE ESÔFAGO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O tumor benigno mais freqüente do esôfago é leiomioma, um tumor do músculo

liso. Na maioria dos casos, o prognóstico do leiomioma é excelente.
O câncer de esôfago é considerado como a terceira neoplasia mais comum do trato
gastrintestinal, situando-se entre as dez neoplasias mais prevalentes no mundo. Assim,
como ocorre com os outros tumores, o diagnóstico precoce e a conduta terapêutica
adequada constituem parte fundamental do sucesso terapêutico.
Caracteriza-se como uma doença pouco sintomática em sua fase inicial, o que
configura a importância dada à mesma. O diagnóstico é estabelecido já em fase avançada
da doença, na maioria dos casos, acarretando elevada mortalidade e prognóstico pouco
favorável para os pacientes, considerando-se uma sobrevida de cinco anos, relatada na
literatura, em torno de 12%.
A prevalência da doença localmente avançada acompanhada de metástase
linfonodal é elevada no momento do diagnóstico, o que compromete o tratamento adequado
e o prognóstico desses pacientes. Como fatores prognósticos mais importantes, podem ser
citados, o grau de invasão tumoral na parede do esôfago e o comprometimento linfonodal.

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de esôfago está entre as dez neoplasias malignas mais incidentes no Brasil,
sendo a sexta causa de mortalidade oncológica em nosso meio. Em 2002, forma relatadas
8.865 pessoas (6.590 homens e 2.275 mulheres), com 5.550 mortes. É um câncer que
predomina no sexo masculino (3:1), na raça negra e geralmente apresenta a partir dos 40
anos de idade (maior incidência entre 50-60 anos).
Os países com maior incidência de câncer de esôfago são da Ásia, como China,
Cingapura, Irã e Rússia, e a da África (África do Sul).

TIPOS HISTOLÓGICOS

Atualmente existem dois tipos histológicos importantes de câncer de esôfago:

1. Carcinoma Escamoso (ou Epidermóide).

2. Adenocarcinoma.

O carcinoma escamoso ou epidermoide é derivado do epitélio estratificado não-

queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago, é o tipo histológico mais
comum de câncer de esôfago no Mundo. Nas últimas décadas tem sido observada uma
queda importante de sua incidência, com diminuição da diferença entre o carcinoma
escamoso e o adenocarcinoma (que vem aumentando!). O carcinoma escamoso, que na
década de 60 era responsável por cerca de 90% dos casos, atualmente responde por pouco
mais de 50%. Todos os fatores de risco para câncer de esôfago (exceto um) que serão
descritos adiante são para este tipo histológico. Este tumor se origina principalmente no
terço médio do esôfago, em cerca de 50% dos casos.
O adenocarcinoma é derivado do epitélio de Barrett – metaplasia intestinal -
que complica alguns pacientes com esofagite grave de refluxo. Portanto, este tumor é
localizado no terço distal do esôfago e, eventualmente, se confunde com o adenocarcinoma
do cárdia (junção esofagogástrica). Conforme dissemos ainda há pouco, esse tipo
histológico está aumentando em incidência. Em alguns países como nos EUA e no Canadá,
países onde houve uma importante queda da incidência do carcinoma escamoso – o
adenocarcinoma já é de longe, o tipo mais comum de câncer de esôfago!

FATORES DE RISCO

 Carcinoma Escamoso ou Epidermoide: Os fatores de risco para o carcinoma

escamoso são os seguintes:

 Hábitos de vida: Os principais fatores de risco para o câncer de esôfago no

Mundo e no Brasil são o etilismo e o tabagismo. No Brasil, a grande maioria dos pacientes
com carcinoma escamoso ou epidermóide do esôfago tem história de tabagismo e etilismo
pesado, geralmente de aguardente. Também a ingestão habitual de bebidas muito quentes
(em torno de 65° C), como o chá tomado em algumas regiões do Irã e da Rússia.

 Fatores dietéticos:

 Alimentos contendo compostos N-nitrosos (como alguns produtos

consumidos na China e outras áreas endêmicas).
 Contaminação com fungos produtores de toxina.
 Deficiência de selênio, zinco e vitaminas.

 Doenças esofágicas:

 Acalásia.
 Síndrome de Plummer-Vinson.
 Estenose cáustica.

 OBS: “A incidência de carcinoma de esôfago pode aumentar em até 3.000 vezes em

relação à população geral, em pacientes com história de ingestão de cáusticos”. O intervalo
observado entre a injúria cáustica e o surgimento do carcinoma escamoso pode chegar a 40
anos!
 Genética: A principal doença hereditária que predispõe ao câncer de
esôfago escamoso é a tilose palmar e plantar, um raro distúrbio caracterizado por uma
hiperceratose na palma das mãos e plantas dos pés. O risco de câncer de esôfago nesses
pacientes se aproxima de 95%, apresentando-se geralmente após os 65 anos.
  Outros Fatores (potenciais): Infecções crônicas por fungos ou HPV, câncer
de cabeça e pescoço e doença celíaca.

 Adenocarcinoma: O único fator de risco conhecido para este tipo histológico

de câncer esofágico é a esofagite de refluxo, levando à formação do epitélio de Barrett
(metaplasia intestinal). Cerca de 4-10% dos pacientes com refluxo gastro-esofágico
sintomático desenvolvem o esôfago de Barret. Destes, cerca de 1 a cada 200 pacientes-ano
desenvolvem adenocarcinoma de esôfago. O tabagismo e a obesidade também são fatores
de risco para o adenocarcinoma.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, tais como uma dor retroesternal mal
definida, ou queixas de “indigestão”. No entanto, a principal manifestação clínica é a
disfagia progressiva, que geralmente se inicia para sólidos, e após um período variável
evolui para alimentos pastosos e por fim para líquidos. A perda ponderal é um achado
clássico, sendo geralmente maior do que a esperada pelo grau de disfagia e de evolução
mais rápida, quando comparada às condições benignas (ex: acalásia). Lesões mais
avançadas apresentam-se com halitose, tosse após ingestão de líquidos – a dificuldade de
ingestão de líquidos indica que o lúmen já foi quase que completamente comprometido ou,
pelo menos comumente, indica a formação de uma fístula traqueobrônquica. A rouquidão
por envolvimento do nervo laríngeo e a hematêmese são sintomas menos comuns. “Como a
dificuldade para engolir é o sintoma inicial mais comum no câncer de esôfago, o médico
responsável por eliminar esta possibilidade em todo paciente que surge inexplicavelmente
com esta queixa: o diagnóstico precoce é a única chance de cura”. Infelizmente, para ter
disfagia mecânica, o câncer de esôfago há deve ter envolvido toda a circunferência da
parede esofágica...

DIAGNÓSTICO

Os tumores de esôfago são mais bem diagnosticados pela análise conjunta da

Esofagografia Baritada (preferencialmente com técnica de duplo contraste) e endoscopia
digestiva alta (Esofagoscopia) com biópsias e escovados (citologia) da área afetada.
Muitas vezes os resultados da biópsia revelam apenas inflamação inespecífica, sendo
necessárias várias biópsias (pelo menos sete) até que o tumor seja descoberto.
No exame baritado, a diferenciação entre estenose péptica e câncer de
esôfago não é difícil: neste último, é nítida a irregularidade da mucosa e a súbita transição
entre o esôfago normal e a obstrução (“sinal do degrau”).
Em relação à localização do tumor, cerca de 50% encontram-se no terço médio,
25% no terço superior e 25% no terço inferior.
Pelo aspecto endoscópico, o câncer de esôfago pode ser classificado em três tipos:

a. Polipóide exofítico (60% dos casos).

b. Escavado ou ulcerado (25% dos casos).
c. Plano ou infiltrativo (15% dos casos).
 ESTADIAMENTO

O câncer de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente

agressivo, dissemina-se localmente e à distância. A disseminação estende-se do epitélio
para a mucosa, submucosa, muscular e linfonodos regionais. Os tumores do terço superior
(cervicais) e médio invadem a árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo
recorrente, enquanto que os tumores do terço distal avançam sobre o diafragma, pericárdio
e estômago.
Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com o câncer de esôfago apresentam
invasão linfática. Os tumores do terço superior ou médio drenam para linfonodos cervicais
profundos (supraclaviculares), para-esofágicos, mediastínicos posteriores e
traqueobrônquicos. Os do terço distal, para os linfonodos paraesofágicos, celíacos e do hilo
esplênico. As metástases à distância mais importantes são: fígado e pulmões.
O estadiamento do câncer de esôfago se baseia na escala TNM:
 O chamado câncer de esôfago precoce é aquele que invade até a submucosa (T1 ou
Estágio I). Infelizmente esta é uma apresentação rara deste câncer. Os exames utilizados
para o estadiamento são:

 OBS: O PET Scan (ou PET/ CT), é a sigla para Positron Emission Tomography ou
Tomografia por Emissão de Pósitrons, é uma modalidade de diagnóstico por imagem que
permite avaliar funções importantes do corpo, tais como o fluxo do sangue, o uso do
oxigênio, e o metabolismo do açúcar (glicose), ajudando aos médicos a avaliar como os
órgãos e os tecidos estão funcionando. O PET scan é realizado para:
 Detectar tumores cancerígenos.
 Determinar se o câncer se espalhou pelo corpo e quanto (metástases).
 Avaliar a eficácia de um determinado tratamento, por exemplo, a terapia
contra câncer que um paciente recebe.
 Determinar se o câncer retorna após o tratamento.
 Determinar o fluxo do sangue que chega ao músculo cardíaco.
 Determinar a lesão no coração que provocou um infarto cardíaco.
 Identificar áreas do músculo cardíaco que se potencialmente podem se
beneficiar de um procedimento invasivo, por exemplo, angioplastia.
  Avaliar anormalidades no cérebro, tais como tumores e alterações da
memória.
 Estudar o funcionamento normal do cérebro e coração humanos.

PROGNÓSTICO E TRATAMENTO

A sobrevida em 5 anos do câncer de esôfago, de acordo com o estadiamento, é a

seguinte:
 Estágio I: 60%
 Estágio II: 30%
 Estágio III: 20%
 Estágio IV: 4%
Em pacientes em razoável estado geral e sem co-morbidades preocupantes
(cardiopatia, pneumopatia graves, etc.), a cirurgia curativa pode ser tentada até o estágio
IIB ou III (até T3 ou até N1, sem o comprometimento dos linfonodos celíacos). Cerca de 40-
50% dos pacientes com câncer de esôfago encontram-se no grupo “ressecável”. Mesmo
assim, a cura só é alcançada em 10-35% dos casos. A cirurgia curativa deve ser a
Esofagectomia + linfadenectomia regional, com margens de segurança de pelo menos 8
centímetros. Vale ressaltar que a reconstrução do trânsito deve se, sempre que possível,
com o estômago! Um estômago normal bem dissecado alcança prontamente o pescoço em
todos os pacientes. A interposição com o cólon tem a desvantagem de requerer três
anastomoses (coloesofagostomia, colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma
cirurgia de maior morbimortalidade. Só é indicada em pacientes com gastrectomia total ou
parcial prévia ou quando o tumor avança sobre o estômago. Deve ser realizada
rotineiramente uma jejunostomia para a alimentação enteral no pós-operatório. No pré-
operatório, em pacientes desnutridos por disfagia, pode-se dilatar a estenose por endoscopia
e inserir um cateter de Dobb-hoff para garantir um aporte nutricional de pelo menos 2.000
Kcal/ dia e postergar a cirurgia após a melhora nutricional.
Existem quatro tipos de cirurgias: Esofagectomia sub-total [Trans-torácica
(Carcinoma espinocelular, 1/3 médio e superior) e Trans-hiatal (Adenocarcinoma, 1/3
distal)], em bloco e vídeo-assistida.
As duas técnicas mais utilizadas para a esofagectomia pelos cirurgiões torácicos
são: (1) Esofagectomia Transtorácica e (2) Esofagectomia Trans-Hiatal. Cada uma
possui vantagens e desvantagens sobre a outra.

 Esofagectomia Sub-total: Um segmento do esôfago cervical permanece. Tem

dois sub-tipos:

 Esofagectomia Transtorácica: Enquanto a esofagectomia trans-hiatal

focaliza a redução da morbidade pós-operatória por evitar a toracotomia, a esofagectomia
trans-torácica permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da
massa tumoral e dos tecidos adjacentes, com completo estadiamento do tumor e a
possibilidade de maior morbidade per-operatória.
O esôfago repousa no lado direito do mediastino, exceto em seu terço distal, que se
curva à esquerda. Além disso, o arco aórtico repousa sobre a lado esquerdo do esôfago
proximal e obscurece a visualização durante a ressecção de um tumor do terço médio a
superior.
A abordagem cirúrgica tradicional para carcinoma esofágico do terço distal tem
sido a incisão tóraco-abdominal. O esôfago distal, o estômago proximal e os tecidos
adjacentes, incluindo linfonodos, são ressecados e a anastomose gastroesofágica é
realizada.

Para tumores do esôfago torácico mais alto, uma incisão tóraco-abdominal ou

incisão torácica direita separada com laparotomia são utilizadas, sendo realizada uma
anastomose gastroesofágica alta, conforme proposto por Ivor Lewis, em 1946. Em ambos
os casos, é recomendado um procedimento de drenagem gástrica (piloromiotomia ou
piloroplasia) para prevenir obstrução do esvaziamento gástrico pós-vagotomia por
piloroespasmo.
O estômago remanescente distal foi mobilizado para o tórax através do hiato
diafragmático e o estômago é ancorado à fáscia pré-vertebral com diversos pontos. A
anastomose é confeccionada longe da linha de sutura da transecção gástrica. A borda do
hiato diafragmático foi suturada ao estômago para prevenir herniação das vísceras
abdominais. A incisão diafragmática é fechada com pontos horizontais em “U” com
eversão, seguidos de um chuleio com fio inabsorvível.
Infelizmente, uma operação combinada abdominal e torácica em um paciente
debilitado pode levar à insuficiência respiratória, resultante de dor incisional pós-operatória
e incapacidade de efetuar inspirações profundas, que requerem permanência mais
prolongada sob ventilação mecânica e aumento da mortalidade.

Ainda que a incidência de deiscência da anastomose esofágica intratorácica seja

menor que a cervical realizada na esofagectomia trans-hiatal, as conseqüências, incluindo
mediastinite e sepse, são fatais em até 40% dos pacientes.
Uma desvantagem adicional da anastomose intratorácica é o tempo de alívio da
disfagia ser inadequado, tanto pela recorrência tumoral na linha de sutura anastomótica,
quanto pelo desenvolvimento de esofagite de refluxo acima da anastomose, que segue a
falta do mecanismo do esfíncter esofagiano inferior. A mortalidade operatória varia
significativamente, entre 14% e 2,2%.
 A incisão de toracotomia póstero-lateral é realizada à direita, no quinto espaço
intercostal, e à esquerda no sexto ou sétimo. A laparotomia mediana superior é realizada se
o tumor encontra-se no terço superior do esôfago. A incisão cervical garante a exposição do
esôfago cervical e da cricofaringe para obtenção de margem negativa.

O pulmão e o espaço pleural são examinados para a evidência de doença

metastática.

1. O ligamento pulmonar inferior é seccionado à veia pulmonar inferior.

2. A área tumoral é examinada para evidência de invasão direta de estruturas
mediastinais vitais.
3. O esôfago, os linfáticos periesofágicos e a pleura adjacente são ressecados,
preferencialmente em bloco. Os linfonodos paratraqueais são removidos com o espécime
primário.
 4. Tomando-se cuidado para evitar dano ou tração ao nervo laríngeo recorrente, há
redução da disfonia.
5. A veia ázigos e o ducto torácico são ressecados ao longo do espécime primário.
6. A pleura oponente não é ressecada, a menos que pareça estar comprometida por
tumor.
7. O esôfago é mobilizado do ligamento longitudinal anterior da coluna espinhal e, é
então, seccionado 5 a 8cm do esfíncter esofagiano superior, deixando-se uma distância
suficiente do tumor primário (ao menos 5cm, mas geralmente 10cm) para evitar metástases
salteadas ou disseminação linfática longitudinal.

A rota mais direta para a reconstrução (estômago, cólon, Y de Roux de jejuno) é o

mediastino posterior no espaço pré-vertebral criado pelo esôfago ressecado.
Alguns investigadores têm advogado a colocação do neoesôfago em posição
subesternal para reduzir a obstrução por recorrência local.
Para tumores do terço distai localizados no hiato esofagiano e diafragma, uma
toracotomia esquerda apenas pode fornecer exposição suficiente do esôfago e do diafragma
a ser ressecados com o espécime para atingir margens negativas.
O local de secção cranial é, então, escolhido aproximadamente a 10 cm acima da
porção mais superior do tumor. A margem gástrica é de, pelo menos, 5 cm da porção mais
inferior do tumor. O restante do estômago é levado para o mediastino posterior e a
anastomose realizada (término-terminal ou término-lateral) utilizando tanto plano manual
único ou duplo quanto grampeadores.
A esofagectomia torácica total é semelhante, porém inclui a remoção completa de
todo o esôfago para maximizar a ressecção. Este procedimento tem início com a
laparotomia, para mobilização do conduto escolhido. A toracotomia direita é realizada e o
esôfago ressecado de 5 cm da margem gástrica a partir da cárdia até 2 ou 3 cm do esfíncter
esofagiano superior. O conduto, tanto no estômago quanto no cólon, é posicionado
retroesternal ou no leito original do esôfago, e a anastomose cervical é realizada. A
mortalidade operatória varia entre 7-20%.

 Esofagectomia trans-hiatal: A esofagectomia trans-hiatal sem toracotomia

foi desenvolvida em decorrência das complicações pulmonares e de deiscência intratorácica
associadas à toracotomia necessária nas esofagectomias transtorácicas e em bloco. Na
esofagectomia trans-hiatal, todo o esôfago torácico é ressecado através do hiato alargado e
reconstruído com o estômago anastomosado ao esôfago cervical remanescente acima do
nível das clavículas.
Ao realizar a esofagectomia trans-hiatal, o cirurgião remove os linfonodos cervicais,
intratorácicos e intra-abdominais acessíveis para estadiamento, porém não pode ser
realizada uma ressecção em bloco dos linfonodos e tecidos adjacentes.
As vantagens desta abordagem incluem:

1. Evitar a toracotomia.
2. Evitar anastomose intratorácica (se ocorrer uma deiscência anastomótica
cervical, é facilmente drenada e raramente causa mediastinite ou complicações fatais).
3. Não há linhas de sutura gastrintestinal intra-abdominal ou intratorácica.
 A esofagectomia trans-hiatal é realizada através de uma laparotomia mediana
supraumbilical e uma incisão cervical sem toracotomia; entretanto, o esôfago torácico é
ressecado através da ampliação do hiato diafragmático e do pescoço. O estômago é
mobilizado pela secção dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e gástricos esquerdos, com
preservação das arcadas gastroepiplóica direita e gástrica direita.
 Piloromiotomia e jejunostomia alimentar são realizadas de rotina. Todo o esôfago
torácico, do nível das clavículas à cárdia, é ressecado, enquanto há monitoração cuidadosa
da pressão intra-arterial para evitar hipotensão prolongada pela mobilização cardíaca
durante a dissecção esofágica trans-hiatal.

O grampeador cirúrgico é utilizado para a confecção do tubo gástrico a partir da

grande curvatura gástrica com preservação de todo o comprimento. Após completar a
esofagectomia trans-hiatal para tumor localizado no terço distai, é confeccionado o tubo
gástrico com o emprego de grampeamento mecânico da grande curvatura, ressecando o
máximo de estômago possível distai ao tumor macroscópico. O restante do estômago é,
então, posicionado no mediastino posterior no leito esofágico original e anastomosado ao
esôfago cervical.
O estômago é mobilizado através do mediastino posterior no leito esofágico original e
anastomosado (manual ou por grampeamento) ao esôfago cervical. O estômago normal,
adequadamente mobilizado, alcança o pescoço em todos os pacientes.
Para tumores do terço distal do esôfago localizados na cárdia, a pequena
curvatura proximal do estômago é ressecada até 4 a 6 cm distai à borda inferior
macroscópica do tumor, preservando o ponto da grande curvatura que alcança cranialmente
a anastomose com o esôfago cervical. Mesmo carcinomas esofágicos relativamente grandes
podem ser ressecados através do hiato ampliado.
Para tumores do terço proximal do esôfago, a adição de uma secção parcial do
esterno facilita a dissecção do esôfago da traquéia sob visualização direta.
Os críticos da esofagectomia trans-hiatal argumentam que a exposição do esôfago
torácico é limitada através do hiato. Este fato potencializa o risco de hemorragia
incontrolável pela lesão da veia ázigos, das veias pulmonares e do arco aórtico, e não
contempla a dissecção ganglionar completa para estadiamento e cura potencial.
 Uma revisão da literatura com metanálise, entretanto, tem mostrado que a perda
sanguínea é significativamente menor durante a esofagectomia trans-hiatal quando
comparada à transtorácica. Além das contra-indicações para a realização de qualquer
esofagectomia, as contra-indicações para a abordagem trans-hiatal incluem evidência de
invasão tumoral do pericárdio, aorta, e/ ou árvore traqueo-brônquica. Nenhuma técnica de
esofagectomia (transtorácica, trans-hiatal ou radical) tem demonstrado superioridade na
sobrevida e no controle local do tumor.
As ressecções transtorácicas, que envolvem toracotomia póstero-lateral, têm maior
incidência de complicações pulmonares quando comparadas à abordagem trans-hiatal. A
anastomose cervical predispõe a maior taxa de deiscência (13,6% para trans-hiatal versus
7,2% para transtorácica); entretanto, a maioria é detectada por exame contrastado com bário
de rotina no pós-operatório e se resolvem espontaneamente.
Se a drenagem faz-se necessária, a incisão cervical pode ser aberta para criar uma
fistula, que fechará dentro das próximas semanas.
A realização da anastomose cervical gastroesofágica com técnica de grampeamento
ipsilateral tem reduzido as taxas de deiscência a menos de 3%. Do mesmo modo, técnicas
com redução da tração do nervo laríngeo recorrente têm reduzido as taxas de rouquidão.
Complicações precoces e tardias adicionais associadas à abordagem trans-hiatal são
infecção da ferida operatória, pneumotórax, estenose esofágica e retardo no esvaziamento
gástrico. A necessidade de cuidados intensivos tem sido reduzida conforme relatado pela
média de tempo de permanência hospitalar atual de 7 dias.
 Enquanto alguns advogam a realização da esofagectomia trans-hiatal independente da
altura do tumor, outros têm sugerido que os resultados cirúrgicos podem ser melhorados
através da indicação da abordagem cirúrgica pela localização do tumor. Estes últimos
propõem o uso da esofagectomia transtorácica para tumores esofágicos dos terços médio e
superior, para garantir dissecção segura, reservando a abordagem trans-hiatal para lesões do
terço inferior do esôfago.

As desvantagens da cirurgia são o risco de hemorragia mediastinal incontrolável no

pós-operatório e a incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos
mediastínicos, para fins de estadiamento e cura.

 Esofagectomia em Bloco: Uma vez que muitos pacientes apresentam

metástases para linfonodos regionais, bem como para tecidos e órgãos adjacentes, a
ressecção mais radical, ou esofagectomia em bloco, tem sido proposta por alguns cirurgiões
torácicos. Um envelope de tecido normal é removido com o baço, linfonodos celíacos,
pericárdio posterior, veia ázigos, ducto torácico e diafragma adjacente. Através desta
operação agressiva, a mortalidade operatória varia de 5,1% a 11%, não diferindo, porém,
significativamente das outras abordagens.As duas maiores complicações são semelhantes às
esofagectomias trans-hiatal e transtorácica: deiscência anastomótica e complicações
respiratórias.
 Com a técnica em bloco, a taxa de sobrevida global é de 40% a 55% em 5 anos. Em
adenocarcinomas, tem sido descrita alta incidência de metástase para linfonodos
regionais conforme aumenta o grau de invasão tumoral. O comprometimento
ganglionar ocorre em 80% dos pacientes com invasão da camada muscular. Quarenta e
quatro pacientes com adenocarcinoma transmural submetidos à esofagectomia em bloco
tiveram sobrevida atuária de 26% em 5 anos, com presença e número de linfonodos
comprometidos constituindo os preditivos de sobrevida mais importantes.
Alguns cirurgiões advogam a dissecção em três campos (cervical bilateral, mediastinal e
abdominal) seguida de esofagectomia para pacientes com carcinoma localmente avançado
do esôfago torácico na presença de metástase ganglionar, com sobrevida global em 5 anos
de 56% e > 60% para pacientes em estádio I ou II.

 Terapia Clínicas e Neo-Adjuvante: A quimioterapia neo-adjuvante (pré-

operatória) tem fornecido resultados favoráveis nos pacientes com câncer de esôfago, sendo
indicada principalmente nos estágios IIA, IIB e III. O objetivo é a redução das
micrometástases, aumentando-se a chance de cura. Pacientes não candidato à cirurgia,
simplesmente pelo alto risco cirúrgico, podem receber terapia combinada (radioterapia +
quimioterapia). O esquema mais usado contém 5-fluoracil + cisplatina. A resposta clínica é
observada em cerca de 30 a 70% dos casos, e há relatos de sobrevida em 5 anos em 10%
dos casos. A radioterapia isolada (sem a cirurgia), utilizando-se doses entre 5.500-6.000
cGy, é uma opção terapêutica para o carcinoma escamoso, com sobrevida em 5 anos
semelhante à da cirurgia “curativa”, porém, com um resultado menos satisfatório em
relação aos sintomas obstrutivos.

 Terapia Paliativa: Para os pacientes com tumor irressecável, devemos nos

preocupar com a qualidade de vida do paciente. O uso de dilatadores esofágicos ou stents
permitem a reconstituição do trânsito alimentar por um período curto. A terapia
fotodinâmica utiliza uma substância sensibilizadora por via venosa seguida pela aplicação
do laser. A obstrução é cedida após necrose do tumor, com fragmentos retirados pela
endoscopia. A radioterapia é um excelente método paliativo, aliviando a disfagia em
diversos pacientes, durante alguns meses. A fístula traqueoesofágica contra-indica a
radioterapia e deve ser paliada com a colocação do stent esofágico. Nos casos mais difíceis
ou refratários, uma gastrostomia ou jejunostomia poderá ser necessária.