Feeling Good

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Dedicação
Este livro é dedicado a Aaron T. Beck, MD, em admiração por seu

conhecimento e coragem e em agradecimento por sua paciência, dedicação
e empatia.
Conteúdo
Dedicação
Prefácio
Introdução
Parte I. TEORIA E PESQUISA 1. Uma
inovação no tratamento dos transtornos do humor 2. Como
diagnosticar seus humores: o primeiro passo para a cura 3.
Compreendendo seus humores: você sente o que pensa
Parte II. APLICAÇÕES PRÁTICAS 4. Comece

construindo a auto-estima 5. Não fazer
nada: como vencê-lo 6. Judô verbal:
aprenda a responder quando estiver sob o fogo da crítica 7. Sentindo-se com
raiva?
Qual é o seu QI?
8. Formas de derrotar a culpa
Parte III. DEPRESSÕES “REALISTAS” 9.

Tristeza não é depressão
Parte IV. PREVENÇÃO E CRESCIMENTO PESSOAL 10. A

causa de tudo 11. O vício
da aprovação 12. O vício do amor
13. Seu trabalho não vale o
seu valor 14. Ouse ser mediano:
maneiras de superar o perfeccionismo
Parte V. DERROTANDO A DESESPERO E O SUICDIO 15. A Vitria

Definitiva: Escolher Viver
Parte VI. LIDAR COM O ESTRESSE E A TENSÃO DA VIDA DIÁRIA 16. Como pratico o que prego
Parte VII. A QUÍMICA DO HUMOR 17. A Busca pela “Bílis

Negra”
18. O problema mente-corpo 19.

O que você precisa saber sobre antidepressivos comumente prescritos 20. O guia
completo do consumidor para terapia medicamentosa antidepressiva
Recursos sugeridos
Índice
Agradecimentos
Sobre o autor
Sobre o livro
Notas e Referências (Capítulos 17 a 20)
Outros livros
direito autoral
Sobre a Editora
Prefácio
Estou satisfeito por David Burns estar disponibilizando ao público em geral uma abordagem
para modificação do humor que tem estimulado muito interesse e empolgação entre os
profissionais de saúde mental. O Dr. Burns resumiu anos de pesquisa conduzida na
Universidade da Pensilvânia sobre as causas e tratamentos da depressão e apresenta
lucidamente o componente essencial de auto-ajuda do tratamento especializado derivado
dessa pesquisa.
O livro é uma contribuição importante para aqueles que desejam obter uma educação de
“primeira linha” para entender e dominar seus humores.
Algumas palavras sobre a evolução da terapia cognitiva podem interessar aos leitores
de Feeling Good: The New Mood Therapy. Logo depois que iniciei minha carreira
profissional como estudante entusiasta e praticante da psiquiatria psicanalítica tradicional,
comecei a investigar o suporte empírico da teoria freudiana e da terapia da depressão.
Embora tal suporte tenha se mostrado evasivo, os dados que obtive em minha busca
sugeriram uma nova teoria testável sobre as causas dos distúrbios emocionais. A
pesquisa pareceu revelar que o deprimido se vê como um “perdedor”, como uma pessoa
inadequada, fadada à frustração, à privação, à humilhação e ao fracasso. Experimentos
posteriores mostraram uma diferença marcante entre a autoavaliação, as expectativas e
as aspirações da pessoa deprimida, por um lado, e suas realizações reais —
frequentemente muito impressionantes —, por outro. Minha conclusão foi que a depressão
deve envolver uma perturbação no pensamento: a pessoa deprimida pensa de maneira
idiossincrática e negativa sobre si mesma, seu ambiente e seu futuro. O conjunto mental
pessimista afeta seu humor, sua motivação e seus relacionamentos com os outros e leva
a todo o espectro de sintomas psicológicos e físicos típicos da depressão.
Agora temos um grande corpo de dados de pesquisa e experiência clínica que sugere
que as pessoas podem aprender a controlar as dolorosas mudanças de humor e o
comportamento autodestrutivo por meio da aplicação de alguns métodos relativamente simples.
princípios e técnicas. Os resultados promissores desta investigação despertaram o

interesse pela teoria cognitiva entre psiquiatras, psicólogos e outros profissionais
de saúde mental. Muitos escritores consideraram nossas descobertas um grande
desenvolvimento no estudo científico da psicoterapia e da mudança pessoal. A
teoria em desenvolvimento dos distúrbios emocionais subjacentes a esta pesquisa
tornou-se objeto de intensas investigações em centros acadêmicos em todo o
mundo.
O Dr. Burns descreve claramente esse avanço em nossa compreensão da
depressão. Ele apresenta, em linguagem simples, métodos inovadores e eficazes
para alterar humores depressivos dolorosos e reduzir a ansiedade debilitante.
Espero que os leitores deste livro sejam capazes de aplicar a seus próprios
problemas os princípios e técnicas desenvolvidos em nosso trabalho com pacientes.
Enquanto aqueles indivíduos com distúrbios emocionais mais graves precisarão da
ajuda de um profissional de saúde mental, indivíduos com problemas mais
gerenciáveis podem se beneficiar usando as habilidades de enfrentamento recém-
desenvolvidas de “senso comum” que o Dr. Burns delineia. Portanto , Sentir-se
bem deve ser um guia passo a passo imensamente útil para pessoas que desejam
ajudar a si mesmas.
Finalmente, este livro reflete o talento pessoal único de seu autor, cujo
entusiasmo e energia criativa foram presentes particulares para seus pacientes e
colegas.
Aaron T. Beck, MD
Professor de Psiquiatria,
Escola de Medicina da
Universidade da Pensilvânia
Introdução (edição revisada, 1999)
Fiquei impressionado com o interesse pela terapia cognitivo-comportamental que se

desenvolveu desde que Feeling Good foi publicado pela primeira vez em 1980. Naquela
época, poucas pessoas tinham ouvido falar de terapia cognitiva. Desde aquela época, a
terapia cognitiva se popularizou entre os profissionais de saúde mental e também entre o
público em geral. Na verdade, a terapia cognitiva tornou-se uma das formas de psicoterapia
mais amplamente praticadas e mais intensamente pesquisadas no mundo.
Por que tanto interesse por esse tipo específico de psicoterapia? Há pelo menos três
razões. Em primeiro lugar, as ideias básicas são muito realistas e intuitivamente atraentes.
Em segundo lugar, muitos estudos de pesquisa confirmaram que a terapia cognitiva pode
ser muito útil para indivíduos que sofrem de depressão e ansiedade e também de vários
outros problemas comuns. Na verdade, a terapia cognitiva parece ser pelo menos tão útil
quanto os melhores medicamentos antidepressivos (como o Prozac). E terceiro, muitos
livros de autoajuda bem-sucedidos, incluindo meu próprio Feeling Good, criaram uma forte
demanda popular por terapia cognitiva nos Estados Unidos e também em todo o mundo.
Antes de explicar alguns dos novos desenvolvimentos empolgantes, deixe-me explicar

brevemente o que é a terapia cognitiva. Uma cognição é um pensamento ou percepção.
Em outras palavras, suas cognições são a maneira como você pensa sobre as coisas a
qualquer momento, inclusive neste exato momento. Esses pensamentos passam por sua
mente automaticamente e geralmente têm um grande impacto em como você se sente.
Por exemplo, agora você provavelmente está tendo alguns pensamentos e sentimentos
sobre este livro. Se você pegou este livro porque está se sentindo deprimido e desanimado,
pode estar pensando sobre as coisas de forma negativa e autocrítica: “Sou um perdedor.
O que há de errado comigo? Eu nunca vou melhorar. Um livro estúpido de autoajuda como
este não poderia me ajudar.
Não tenho nenhum problema com meus pensamentos. Meus problemas são reais.” Se
você está com raiva ou irritado, pode estar pensando: “Esse cara, Burns, é apenas um
vigarista e ele está apenas tentando ficar rico. Ele provavelmente nem sabe do que
está falando. E se você está se sentindo otimista e interessado, pode estar pensando:
“Ei, isso é interessante. Posso aprender algo realmente empolgante e útil.” Em cada
caso, seus pensamentos criam seus sentimentos.
Este exemplo ilustra o princípio poderoso no cerne da terapia cognitiva - seus
sentimentos resultam das mensagens que você dá a si mesmo. Na verdade, seus
pensamentos muitas vezes têm muito mais a ver com como você se sente do que com
o que realmente está acontecendo em sua vida.
Esta não é uma ideia nova. Quase dois mil anos atrás, o filósofo grego Epictctus
afirmou que as pessoas são perturbadas “não pelas coisas, mas pelas opiniões que
temos delas”. No Livro dos Provérbios (23: 7) no Antigo Testamento você pode encontrar
esta passagem: “Pois como ele pensa consigo mesmo, assim ele é”. E até Shakespeare
expressou uma ideia semelhante quando disse: “pois não há nada bom ou ruim, mas o
pensamento o faz assim” (Hamlet, Ato 2, Cena 2).
Embora a ideia exista há muito tempo, a maioria das pessoas deprimidas não a
compreende realmente. Se você se sentir deprimido, pode pensar que é por causa de
coisas ruins que aconteceram com você. Você pode pensar que é inferior e destinado
a ser infeliz porque falhou em seu trabalho ou foi rejeitado por alguém que amava. Você
pode pensar que seus sentimentos de inadequação resultam de algum defeito pessoal
- você pode se convencer de que não é inteligente o suficiente, bem-sucedido, atraente
ou talentoso o suficiente para se sentir feliz e realizado. Você pode pensar que seus
sentimentos negativos são o resultado de uma infância traumática ou sem amor, ou
genes ruins que você herdou, ou um desequilíbrio químico ou hormonal de algum tipo.
Ou você pode culpar os outros quando fica chateado: “São esses motoristas nojentos e
estúpidos que me irritam quando eu dirijo para o trabalho!
Se não fosse por esses idiotas, eu estaria tendo um dia perfeito!” E quase todas as
pessoas deprimidas estão convencidas de que estão enfrentando alguma verdade
terrível e especial sobre si mesmas e sobre o mundo e que seus sentimentos terríveis
são absolutamente realistas e inevitáveis.
Certamente todas essas ideias contêm um importante germe de verdade - coisas
ruins acontecem e a vida bate na maioria de nós às vezes. Muitas pessoas experimentam
perdas catastróficas e enfrentam problemas pessoais devastadores.
Nossos genes, hormônios e experiências da infância provavelmente têm um impacto
sobre como pensamos e sentimos. E outras pessoas podem ser irritantes, cruéis ou
imprudentes. Mas todas essas teorias sobre as causas de nosso mau humor têm a
tendência de nos tornar vítimas - porque pensamos que as causas resultam
de algo além do nosso controle. Afinal, há pouco que podemos fazer para mudar a maneira
como as pessoas dirigem na hora do rush, ou a maneira como fomos tratados quando
éramos jovens, ou nossos genes ou química corporal (a não ser tomar uma pílula). Em
contraste, você pode aprender a mudar a maneira como pensa sobre as coisas e também
pode mudar seus valores e crenças básicos. E quando o fizer, muitas vezes você
experimentará mudanças profundas e duradouras em seu humor, perspectiva e
produtividade. Em poucas palavras, é disso que se trata a terapia cognitiva.
A teoria é direta e pode até parecer excessivamente simples - mas não a descarte como
psicologia pop. Acho que você descobrirá que a terapia cognitiva pode ser
surpreendentemente útil - mesmo se você se sentir bastante cético (como eu) quando
souber dela pela primeira vez. Conduzi pessoalmente mais de trinta mil sessões de terapia
cognitiva com centenas de indivíduos deprimidos e ansiosos, e sempre me surpreendo com
o quão útil e poderoso esse método pode ser.
A eficácia da terapia cognitiva foi confirmada por muitos estudos de resultados por
pesquisadores de todo o mundo durante as últimas duas décadas. Em um recente artigo
histórico intitulado “Psicoterapia vs.
Medicação para Depressão: Desafiando a Sabedoria Convencional com Dados”, Drs. David
O. Antonuccio e William G. Danton, da Universidade de Nevada, e o Dr. Gurland Y.
DeNelsky, da Cleveland Clinic, revisaram muitos dos estudos mais cuidadosamente
conduzidos sobre depressão que foram publicados em revistas científicas em todo o mundo.
1 Os
estudos revisados compararam os medicamentos antidepressivos com a psicoterapia no

tratamento da depressão e ansiedade. Estudos de curto prazo, bem como estudos de
acompanhamento de longo prazo foram incluídos nesta revisão.
Os autores chegaram a uma série de conclusões surpreendentes que estão em desacordo
com a sabedoria convencional:
• Embora a depressão seja convencionalmente vista como uma doença médica,

pesquisas indicam que as influências genéticas parecem ser responsáveis por apenas
cerca de 16% da depressão. Para muitos indivíduos, as influências da vida parecem
ser as causas mais importantes. • As drogas são o
tratamento mais comum para a depressão nos Estados Unidos, e existe uma crença
generalizada, popularizada pela mídia, de que as drogas são o tratamento mais eficaz.
No entanto, esta opinião não é consistente com os resultados de muitos estudos de
resultados cuidadosamente conduzidos durante os últimos vinte anos. Esses estudos
mostram que os mais novos
formas de psicoterapia, especialmente a terapia cognitiva, podem ser pelo menos

tão eficazes quanto as drogas e, para muitos pacientes, parecem ser mais eficazes.
Esta é uma boa notícia para indivíduos que preferem ser tratados sem
medicamentos – devido a preferências pessoais ou problemas de saúde. Também
é uma boa notícia para os milhões de indivíduos que não responderam
adequadamente aos antidepressivos após anos e anos de tratamento e que ainda
lutam contra a depressão e a ansiedade.
• Após a recuperação da depressão, os pacientes tratados com psicoterapia
têm maior probabilidade de permanecer sem depressão e significativamente menos
propensos a recaídas do que os pacientes tratados apenas com antidepressivos.
Isso é especialmente importante devido à crescente conscientização de que muitas
pessoas recaem após a recuperação da depressão, especialmente se forem
tratadas apenas com medicamentos antidepressivos, sem qualquer terapia pela
fala.
Com base nessas descobertas, o Dr. Antonuccio e seus co-autores concluíram que a
psicoterapia não deve ser considerada um tratamento de segunda categoria, mas
geralmente deve ser o tratamento inicial para a depressão. Além disso, enfatizaram que
a terapia cognitiva parece ser uma das psicoterapias mais eficazes para a depressão,
senão a mais eficaz.
Claro, os medicamentos podem ser úteis para alguns indivíduos - até mesmo
salvando vidas. Medicamentos também podem ser combinados com psicoterapia para
efeito máximo, especialmente quando a depressão é grave. É extremamente importante
saber que temos novas armas poderosas para combater a depressão e que tratamentos
sem drogas, como a terapia cognitiva, podem ser altamente eficazes.
Estudos recentes indicam que a psicoterapia pode ser útil não apenas para
depressões leves, mas também para depressões graves. Essas descobertas estão em
desacordo com a crença popular de que a “terapia pela fala” só pode ajudar pessoas
com problemas leves e que, se você tem uma depressão grave, precisa ser tratado com
medicamentos.
Embora sejamos ensinados que a depressão pode resultar de um desequilíbrio na
química do cérebro, estudos recentes indicam que a terapia cognitivo-comportamental
pode realmente mudar a química do cérebro. Nesses estudos, os Drs. Lewis R. Baxter,
Jr., Jeffrey M. Schwartz, Kenneth S. Bergman e seus colegas da UCLA School of
Medicine”, usaram tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) para avaliar
mudanças no metabolismo cerebral em dois grupos de pacientes
antes e depois do tratamento. 2

Um grupo recebeu terapia cognitivo-comportamental
e nenhum medicamento, e o outro grupo recebeu um medicamento antidepressivo e
nenhuma psicoterapia.
Como era de se esperar, houve mudanças na química cerebral dos pacientes do
grupo de terapia medicamentosa que melhoraram. Essas mudanças indicavam que o
metabolismo cerebral havia desacelerado – em outras palavras, os nervos em uma
determinada região do cérebro pareciam ficar mais “relaxados”. O que foi uma grande
surpresa foi que houve mudanças semelhantes nos cérebros dos pacientes tratados
com sucesso com a terapia cognitivo-comportamental. No entanto, esses pacientes
não receberam medicamentos. Além disso, não houve diferenças significativas nas
alterações cerebrais nos grupos de terapia medicamentosa e psicoterapia, ou na
eficácia dos dois tratamentos. Por causa desses e de outros estudos semelhantes, os
pesquisadores estão começando a cogitar pela primeira vez a possibilidade de que a
terapia cognitivo-comportamental - os métodos descritos neste livro - possam realmente
ajudar as pessoas, alterando a química e a arquitetura do cérebro humano!
Embora nenhum tratamento jamais seja uma panacéia, pesquisas indicam que a
terapia cognitiva pode ser útil para uma variedade de distúrbios, além da depressão.
Por exemplo, em vários estudos, pacientes com ataques de pânico responderam tão
bem à terapia cognitiva sem nenhum medicamento que muitos especialistas agora
consideram a terapia cognitiva isolada como o melhor tratamento para esse distúrbio.
A terapia cognitiva também pode ser útil em muitas outras formas de ansiedade (como
preocupação crônica, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse
pós-traumático) e também está sendo usada com algum sucesso nos transtornos de
personalidade, como transtorno de personalidade limítrofe. .
A terapia cognitiva também está ganhando popularidade no tratamento de muitos

outros distúrbios. Na Conferência de Psicofarmacologia de Stanford em 1998, fiquei
intrigado com a apresentação de um colega de Stanford, Dr. Stuart Agras. Dr. Agras é
um renomado especialista em distúrbios alimentares, como compulsão alimentar,
anorexia nervosa e bulimia. Ele apresentou os resultados de vários estudos recentes
sobre o tratamento de transtornos alimentares com medicamentos antidepressivos
versus psicoterapia. Esses estudos indicaram que a terapia cognitivo-comportamental
é o tratamento mais eficaz para transtornos alimentares — melhor do que qualquer
medicamento conhecido ou qualquer outra forma de psicoterapia.*
Também estamos começando a aprender mais sobre como funciona a terapia cognitiva.
Uma descoberta importante é que a autoajuda parece ser a chave para a recuperação.
se você recebe ou não tratamento. Em uma série de cinco estudos notáveis publicados
no prestigioso Journal of Consulting and Clinical Psychology e no The Gerontologist, o
Dr. Forest Scogin e seus colegas da Universidade do Alabama estudaram os efeitos
da simples leitura de um bom livro de autoajuda como Feeling Good - without qualquer
outra terapia. O nome desse novo tipo de tratamento é “biblioterapia” (terapia de
leitura). Eles descobriram que a biblioterapia Feeling Good pode ser tão eficaz quanto
um curso completo de psicoterapia ou tratamento com os melhores medicamentos
antidepressivos. 3-7 Dadas as
tremendas pressões para cortar custos com saúde, isso é de considerável interesse,
já que uma cópia em brochura do livro Feeling Good custa menos do que duas pílulas
de Prozac - e presumivelmente não apresenta quaisquer efeitos colaterais incômodos!
Em um estudo recente, o Dr. Scogin e sua colega, Dra. Christine Jamison,
designaram aleatoriamente oitenta indivíduos em busca de tratamento para um
episódio depressivo maior em um de dois grupos. Os pesquisadores deram aos
pacientes do primeiro grupo uma cópia do meu Feeling Good e os encorajaram a lê-lo
em quatro semanas. Esse grupo foi denominado Grupo de Biblioterapia Imediata.
Esses pacientes também receberam uma cartilha contendo cópias em branco dos
formulários de autoajuda do livro, caso decidissem fazer algum dos exercícios
sugeridos no livro.
Os pacientes do segundo grupo foram informados de que seriam colocados em
uma lista de espera de quatro semanas antes de iniciar o tratamento. Esse grupo foi
chamado de Grupo de Biblioterapia Atrasada porque esses pacientes não receberam
uma cópia de Feeling Good até as segundas quatro semanas do estudo. Os pacientes
do Grupo de Biblioterapia Tardia serviram como grupo de controle para garantir que
qualquer melhora na Biblioterapia Imediata não fosse apenas devido à passagem do
tempo.
Na avaliação inicial, os pesquisadores aplicaram dois testes de depressão a todos
os pacientes. Um deles era o Inventário de Depressão de Beck (BDI), um teste de
autoavaliação consagrado pelo tempo que os pacientes preenchem por conta própria,
e o segundo era a Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HRSD), que é
administrado por pesquisadores treinados em depressão. Como você pode ver na
Figura 1, não houve diferença nos níveis de depressão nos dois grupos na avaliação
inicial. Pode-se observar também que as notas médias dos pacientes do Grupo
Biblioterapia Imediata e do Grupo Biblioterapia Tardia na avaliação inicial foram ambas
em torno de 20 ou mais no BDI e no HRSD. Essas pontuações indicam que os níveis
de depressão em ambos os grupos foram semelhantes aos níveis de depressão na
maioria dos estudos publicados de antidepressivos
ou psicoterapia. Na verdade, a pontuação do BDI foi quase idêntica às pontuações

médias do BDI de aproximadamente quinhentos pacientes que procuraram tratamento
em minha clínica na Filadélfia no final dos anos 80.
Todas as semanas, um assistente de pesquisa ligava para os pacientes de ambos
os grupos e aplicava o BDI por telefone. O assistente também respondeu a quaisquer
perguntas que os pacientes tivessem sobre o estudo e incentivou os pacientes do
Grupo de Biblioterapia Imediata a tentarem terminar o livro em quatro semanas. Essas
ligações eram limitadas a dez minutos e nenhum aconselhamento era oferecido.
Ao final das quatro semanas, os dois grupos foram comparados. Você pode ver na
Figura 1 que os pacientes do Grupo Biblioterapia Imediata melhoraram
consideravelmente. De fato, as pontuações médias tanto no BDI quanto no HRSD
ficaram em torno de 10 ou menos, pontuações na faixa considerada normal.
Figura 1. Os pacientes do Grupo Biblioterapia Imediata (Gráfico superior)

receberam Feeling Good na avaliação de admissão. Os pacientes do Grupo
de Biblioterapia Tardia (gráfico inferior) receberam Feeling Good na avaliação
de quatro semanas. Inventário de Depressão BDI-Beck.
HRSD=Hamilton Rating Scat para Depressão.
Essas mudanças na depressão foram muito significativas. Você também pode

ver que os pacientes mantiveram seus ganhos na avaliação de três meses e
não recaíram. De fato, houve uma tendência de melhora contínua após a
conclusão do tratamento de biblioterapia; as pontuações em ambos os testes
de depressão foram realmente mais baixas na avaliação de três meses.
Em contraste, você pode ver na Figura 1 que os pacientes do Grupo de

Biblioterapia Tardia quase não mudaram e ainda estavam em torno de 20 anos na
avaliação de quatro semanas. Isso mostrou que a melhora do Feeling Good não foi
apenas devido à passagem do tempo. Então os drs. Jamison e Scogin deram aos
pacientes do Delayed Bibliotherapy Group uma cópia de Feeling Good e pediram que
eles o lessem durante as quatro semanas seguintes do estudo. A melhora nas quatro
semanas seguintes foi semelhante à melhora no Grupo de Biblioterapia Imediata
durante as primeiras quatro semanas do estudo.
Você também pode ver na Figura 1 que os pacientes em ambos os grupos não
recaíram, mas mantiveram seus ganhos na avaliação de três meses.
Os resultados deste estudo indicaram que Feeling Good parecia ter efeitos
antidepressivos substanciais. Ao final das primeiras quatro semanas do período de
Biblioterapia, 70% dos pacientes do Grupo de Biblioterapia Imediata não preenchiam
mais os critérios para um episódio depressivo maior, de acordo com os critérios
diagnósticos para um episódio depressivo maior descritos no American Psychiatric
Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) oficial da Associação . Na verdade, a melhora
foi tão grande que a maioria desses pacientes não precisou de nenhum tratamento
adicional no centro médico. Pelo que sei, esses são os primeiros estudos científicos
publicados mostrando que um livro de autoajuda pode realmente ter efeitos
antidepressivos significativos em pacientes que sofrem de episódios de depressão
maior.
Em contraste, apenas 3% dos pacientes do Grupo de Biblioterapia Tardia se

recuperaram durante as primeiras quatro semanas. Em outras palavras, os pacientes
que não leram Feeling Good não melhoraram. No entanto, na avaliação de três
meses, quando ambos os grupos leram Feeling Good, 75% dos pacientes do Grupo
de Biblioterapia Imediata e 73% dos pacientes do Grupo de Biblioterapia Tardia não
mais se qualificaram para um diagnóstico de episódio depressivo maior de acordo
com o DSM critério.
Os pesquisadores compararam a magnitude da melhora nesses grupos com a
quantidade de melhora em estudos de resultados publicados usando medicamentos
antidepressivos ou psicoterapia ou ambos. No grande estudo sobre depressão
colaborativa do National Institute of Mental Health, houve uma redução média de
11,6 pontos no HRSD em pacientes que receberam terapia cognitiva de terapeutas
altamente treinados por doze semanas. Isso foi muito semelhante à mudança de 10,6
pontos no HRSD observada nos pacientes que leram Feeling Good após apenas
quatro semanas. No entanto, a biblioterapia
tratamento parecia funcionar significativamente mais rápido. Minha própria experiência

clínica confirma isso. Em meu consultório particular, poucos pacientes se recuperaram
durante as primeiras quatro semanas de tratamento.
A porcentagem de pacientes que abandonaram a terapia de biblioterapia também foi
muito pequena, cerca de 10 por cento. Isso é menos do que a maioria dos estudos de
resultados publicados usando drogas ou psicoterapia, que normalmente apresentam taxas
de abandono de 15% a mais de 50%. Finalmente, os pacientes desenvolveram atitudes e
padrões de pensamento significativamente mais positivos depois de ler Feeling Good. Isso
era consistente com a premissa do livro; ou seja, que você pode derrotar a depressão
mudando os padrões de pensamento negativo que a causam.
Os pesquisadores concluíram que a biblioterapia foi eficaz para pacientes que sofrem
de depressão e também pode ter um papel significativo na educação pública e nos
programas de prevenção da depressão. Eles especularam que a biblioterapia Feeling Good
pode ajudar a prevenir episódios graves de depressão entre indivíduos com tendência ao
pensamento negativo.
Por fim, os pesquisadores abordaram outra preocupação importante: os efeitos
antidepressivos do Feeling Good durariam? Palestrantes motivacionais habilidosos podem
deixar uma multidão de pessoas animada e otimista por breves períodos de tempo - mas
esses breves efeitos de elevação do humor geralmente não duram. O mesmo problema se
aplica ao tratamento da depressão. Após um tratamento bem-sucedido com drogas ou
psicoterapia, muitos pacientes se sentem tremendamente melhorados – apenas para recair
na depressão após um período de tempo. Essas recaídas podem ser devastadoras porque
os pacientes se sentem muito desmoralizados.
Em 1997, os pesquisadores relataram os resultados de um acompanhamento de três
7
anos dos pacientes do estudo que acabei de descrever.
Os autores foram os Drs. Nancy
Smith, Mark Floyd e Forest Scogin da Universidade do Alabama e Dra. Christine Jamison
do Tuskegee Veterans Affairs Medical Center.
Os pesquisadores contataram os pacientes três anos após a leitura de Feeling Good e
aplicaram os testes de depressão mais uma vez. Eles também fizeram várias perguntas
aos pacientes sobre como eles estavam desde a conclusão do estudo. Os pesquisadores
descobriram que os pacientes não recaíram, mas mantiveram seus ganhos durante esse
período de três anos. Na verdade, as pontuações nos dois testes de depressão na
avaliação de três anos foram ligeiramente melhores do que as pontuações na conclusão
do tratamento de biblioterapia. Mais da metade dos pacientes disse que seu humor
continuou a melhorar após a conclusão do estudo inicial.
Os achados diagnósticos na avaliação de três anos confirmaram isso – 72% dos

pacientes ainda não preenchiam os critérios para um episódio depressivo maior e 70%
não buscaram ou receberam nenhum tratamento adicional com medicamentos ou
psicoterapia durante o período de acompanhamento. . Embora tenham experimentado
os altos e baixos normais que todos sentimos de vez em quando, aproximadamente
metade indicou que, quando estavam chateados, abriram Sentindo-se bem e releram as
seções mais úteis. Os pesquisadores especularam que essas “sessões de reforço”
autoadministradas podem ter sido importantes para manter uma perspectiva positiva
após a recuperação. Quarenta por cento dos pacientes disseram que a melhor parte do
livro foi que ele os ajudou a mudar seus padrões de pensamento negativo, como
aprender a ser menos perfeccionista e a desistir do pensamento de tudo ou nada.
Claro, este estudo teve limitações, como todos os estudos. Por um lado, nem todo
paciente foi “curado” lendo Feeling Good. Nenhum tratamento é uma panacéia. Embora
seja encorajador que muitos pacientes pareçam responder à leitura de Feeling Good,
também está claro que alguns pacientes com depressões mais graves ou crônicas
precisarão da ajuda de um terapeuta e possivelmente também de um medicamento
antidepressivo. Isso não é nada para se envergonhar.
Diferentes indivíduos respondem melhor a diferentes abordagens. É bom que agora
tenhamos três tipos de tratamento eficazes para a depressão: medicamentos
antidepressivos, psicoterapia individual e em grupo e biblioterapia.
Lembre-se de que você pode usar a biblioterapia cognitiva entre as sessões de

terapia para acelerar sua recuperação, mesmo se estiver em tratamento. Na verdade,
quando escrevi Feeling Good pela primeira vez, foi assim que imaginei que o livro seria
usado. Pretendia que fosse uma ferramenta que meus pacientes pudessem usar entre
as sessões de terapia para acelerar o tratamento e nunca sonhei que um dia pudesse
ser usado sozinho como tratamento para depressão.
Parece que mais e mais terapeutas estão começando a atribuir a biblioterapia a seus
pacientes como uma “lição de casa” de psicoterapia entre as sessões de terapia. Em
1994, os resultados de uma pesquisa nacional sobre o uso da biblioterapia por
profissionais de saúde mental foram publicados no Authoritative Guide to Self-Help
Books (publicado pela Guilford Press, Nova York). Drs. John W. Santrock e Ann M.
Minnet, da Universidade do Texas em Dallas, e Barbara D. Campbell, pesquisadora
associada da universidade, conduziram este estudo. Esses três pesquisadores
entrevistaram quinhentos profissionais de saúde mental americanos de todos os
cinquenta estados e
perguntaram se eles “prescreveram” livros para os pacientes lerem entre as sessões

para acelerar a recuperação. Setenta por cento dos terapeutas entrevistados
indicaram que haviam recomendado pelo menos três livros de autoajuda para seus
pacientes durante o ano anterior, e 86 por cento relataram que esses livros
proporcionaram um benefício positivo para seus pacientes. Os terapeutas também
foram questionados sobre quais livros de autoajuda, de uma lista de mil, eles
recomendavam com mais frequência para seus pacientes. Feeling Good foi o livro
número um para pacientes deprimidos, e meu Feeling Good Handbook (publicado
como brochura Plume em 1989) foi classificado como número dois.
Eu não sabia que essa pesquisa estava sendo realizada e fiquei emocionado ao
saber dos resultados dela. Um dos meus objetivos quando escrevi Feeling Good era
fornecer leitura para meus próprios pacientes para acelerar seu aprendizado e
recuperação entre as sessões de terapia, mas nunca sonhei que essa ideia pegaria
tanto!
Você deve esperar melhorar ou se recuperar depois de ler Feeling Good?
Isso seria irracional. A pesquisa indica claramente que, enquanto muitas pessoas
que leram Feeling Good melhoraram, outras precisaram da ajuda adicional de um
profissional de saúde mental. Recebi muitas cartas (provavelmente mais de dez mil)
de pessoas que leram Feeling Good. Muitos deles gentilmente descreveram em
termos elogiosos como Sentir-se bem os ajudou, muitas vezes depois de anos e
anos de tratamento malsucedido com medicamentos e até mesmo terapia
eletroconvulsiva. Outros indicaram que acharam as ideias de Feeling Good atraentes,
mas precisavam de um encaminhamento para um bom terapeuta local para que
essas ideias funcionassem para eles. Isso é compreensível - somos todos diferentes
e seria irreal pensar que qualquer livro ou forma de terapia seria a resposta para
todos.
A depressão é uma das piores formas de sofrimento, por causa dos imensos
sentimentos de vergonha, inutilidade, desesperança e desmoralização. A depressão
pode parecer pior do que o câncer terminal, porque a maioria dos pacientes com
câncer se sente amada e tem esperança e auto-estima. Muitos pacientes deprimidos
me disseram, de fato, que ansiavam pela morte e rezavam todas as noites para que
tivessem câncer, para que pudessem morrer com dignidade sem ter que cometer
suicídio.
Mas não importa o quão terrível sua depressão e ansiedade possam parecer, o
prognóstico de recuperação é excelente. Você pode estar convencido de que seu
próprio caso é tão ruim, tão opressor e sem esperança, que você é a única pessoa
que nunca ficará bem, não importa o que aconteça. Mas mais cedo ou mais tarde, as nuvens
tenho uma maneira de soprar e o céu de repente clareia e o sol começa a brilhar
novamente. Quando isso acontece, os sentimentos de alívio e alegria podem ser
avassaladores. E se você agora está lutando contra a depressão e baixa auto-estima,
acredito que essa transformação também pode acontecer para você, não importa o
quão desanimado ou deprimido você possa se sentir.
Bem, é hora de ir para o Capítulo 1 para que possamos começar a trabalhar juntos.
Desejo-lhe o melhor ao lê-lo e espero que ache essas ideias e métodos úteis!
David D. Burns, MD
Professor Associado Clínico de Psiquiatria e
Ciências Comportamentais,
Escola de Medicina da Universidade de Stanford
Referências
1. Antonuccio, DO, Danton, WG e DeNelsky, GY (1995).

Psicoterapia versus medicação para depressão: desafiando a sabedoria convencional
com dados. Psicologia Profissional: Pesquisa e Prática, 26(6), 574–585.
2. Baxter, LR, Schwartz, JM, & Bergman, KS, et al. (1992). Acompanhe as alterações
na taxa metabólica da glicose com drogas e terapia comportamental para transtornos
obsessivo-compulsivos. Archives of General Psychiatry, 49, 681–689.
3. Scogin, F., Jamison, C., & Gochneaut, K. (1989). A eficácia comparativa da

biblioterapia cognitiva e comportamental para idosos com depressão leve e
moderada. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 403–407.
4. Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Biblioterapia para idosos deprimidos:
uma alternativa de autoajuda. The Gerontologist, 27, 383-387.
5. Scogin, F., Jamison, C., & Davis, N. (1990). Um acompanhamento de dois anos dos
efeitos da biblioterapia para idosos deprimidos. Revista de Consultoria
e Clinical Psychology, 58, 665-667.
6. Jamison, C., & Scogin, F. (1995). Resultado da biblioterapia cognitiva

com adultos deprimidos. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
63, 644-650.
7. Smith, NM, Floyd, MR, Jamison, C., & Scogin, F. (1997). Acompanhamento
de três anos de biblioterapia para depressão. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 65(2), 324–327.
Parte I
Teoria e Pesquisa
Capítulo 1
Um avanço no tratamento do humor

Distúrbios
A depressão tem sido considerada o problema de saúde pública número um do mundo.

Na verdade, a depressão é tão difundida que é considerada o resfriado comum dos
distúrbios psiquiátricos. Mas há uma diferença sombria entre depressão e um resfriado.
A depressão pode te matar. A taxa de suicídio, indicam estudos, tem aumentado de
forma chocante nos últimos anos, mesmo entre crianças e adolescentes. Essa taxa
crescente de mortalidade ocorreu apesar dos bilhões de medicamentos antidepressivos
e tranqüilizantes que foram dispensados nas últimas décadas.
Isso pode soar bastante sombrio. Antes que você fique ainda mais deprimido, deixe-
me contar a boa notícia. A depressão é uma doença e não uma parte necessária de
uma vida saudável. O que é mais importante - você pode superá-lo aprendendo alguns
métodos simples para melhorar o humor. Um grupo de psiquiatras e psicólogos da
Escola de Medicina da Universidade da Pensilvânia relatou um avanço significativo no
tratamento e prevenção de transtornos do humor. Insatisfeitos com os métodos
tradicionais de tratamento da depressão por considerá-los lentos e ineficazes, esses
médicos desenvolveram e testaram sistematicamente uma abordagem inteiramente
nova e notavelmente bem-sucedida para a depressão e outros distúrbios emocionais.
Uma série de estudos recentes confirma que essas técnicas reduzem os sintomas da
depressão muito mais rapidamente do que a psicoterapia convencional ou a terapia
medicamentosa. O nome desse tratamento revolucionário é “terapia cognitiva”.
Tenho estado fundamentalmente envolvido no desenvolvimento da terapia cognitiva,

e este livro é o primeiro a descrever esses métodos para o público em geral.
A aplicação sistemática e a avaliação científica desta abordagem no tratamento da
depressão clínica remontam ao trabalho inovador dos Drs.
Albert Ellis e Aaron T. Beck, que começaram a refinar sua abordagem única para a
transformação do humor em meados dos anos 1950 e início dos anos 1960.* Seus
esforços pioneiros começaram a ganhar destaque na última década por causa da
pesquisa que muitos profissionais de saúde mental se comprometeram a refinar e avaliar
métodos de terapia cognitiva em instituições acadêmicas nos Estados Unidos e no
exterior.
A terapia cognitiva é uma tecnologia de modificação de humor de ação rápida que
você pode aprender a aplicar por conta própria. Ele pode ajudá-lo a eliminar os sintomas
e experimentar o crescimento pessoal para que você possa minimizar transtornos futuros
e lidar com a depressão de forma mais eficaz no futuro.
As técnicas simples e eficazes de controle do humor da terapia cognitiva fornecem:
1. Melhora sintomática rápida. Em depressões mais brandas, o alívio de seus

sintomas pode ser observado em um período tão curto quanto doze semanas.
2. Compreensão: Uma explicação clara de por que você fica mal-humorado e o que
pode fazer para mudar seu humor. Você aprenderá o que causa seus sentimentos
poderosos; como distinguir emoções “normais” de “anormais”; e como diagnosticar
e avaliar a gravidade de seus transtornos.
3. Autocontrole: você aprenderá como aplicar estratégias de enfrentamento seguras
e eficazes que farão você se sentir melhor sempre que estiver chateado. Vou
guiá-lo enquanto você desenvolve um plano de auto-ajuda prático, realista e
passo a passo. À medida que você o aplica, seu humor pode ficar sob maior
controle voluntário.
Prevenção e crescimento pessoal: 4. A profilaxia (prevenção) genuína e
duradoura de futuras alterações de humor pode efetivamente se basear na
reavaliação de alguns valores e atitudes básicos que estão no cerne de sua
tendência a depressões dolorosas. Mostrarei como desafiar e reavaliar certas
suposições sobre a base do valor humano.
As técnicas de solução de problemas e enfrentamento que você aprender

abrangerão todas as crises da vida moderna, desde pequenas irritações até grandes
colapsos emocionais. Isso incluirá problemas realistas, como divórcio, morte ou
fracasso, bem como aqueles problemas vagos e crônicos que parecem não ter
nenhuma causa externa óbvia, como baixa autoconfiança, frustração, culpa ou apatia.
A pergunta agora pode ocorrer a você: "Isso é apenas mais uma psicologia popular
de autoajuda?" Na verdade, a terapia cognitiva é uma das primeiras formas de
psicoterapia que se mostrou eficaz por meio de rigorosa pesquisa científica sob o
escrutínio crítico da comunidade acadêmica.
Esta terapia é única em ter avaliação e validação profissional nos mais altos níveis
acadêmicos. Não é apenas mais um modismo de auto-ajuda, mas um grande
desenvolvimento que se tornou uma parte importante do mainstream da pesquisa e
prática psiquiátrica moderna. A base acadêmica da terapia cognitiva aumentou seu
impacto e deve dar-lhe poder de permanência nos próximos anos. Mas não desanime
com o status profissional que a terapia cognitiva adquiriu. Ao contrário de muita
psicoterapia tradicional, não é oculta e anti-intuitiva. É prático e baseado no bom
senso, e você pode fazer com que funcione para você.
O primeiro princípio da terapia cognitiva é que todos os seus humores são criados
por suas “cognições” ou pensamentos. Uma cognição refere-se à maneira como você
vê as coisas - suas percepções, atitudes mentais e crenças. Inclui a maneira como
você interpreta as coisas – o que você diz sobre algo ou alguém para si mesmo.
Você se sente do jeito que está agora por causa dos pensamentos que está tendo
neste momento.
Deixe-me ilustrar isso. Como você tem se sentido ao ler isso? Você pode estar
pensando: “A terapia cognitiva parece boa demais para ser verdade. Isso nunca
funcionaria para mim. Se seus pensamentos seguem essas linhas, você está se
sentindo cético ou até mesmo desanimado. O que faz você se sentir assim?
Seus pensamentos. Você cria esses sentimentos pelo diálogo que está tendo consigo
mesmo sobre este livro!
Por outro lado, você pode ter sentido uma melhora repentina no humor porque
pensou: “Ei, isso parece algo que pode finalmente me ajudar”.
Sua reação emocional é gerada não pelas frases que você está lendo, mas pela
maneira como você está pensando. No momento em que você tiver um certo
pensamento e acreditar nele, experimentará uma resposta emocional imediata. Seu
pensamento realmente cria a emoção.
O segundo princípio é que, quando você se sente deprimido, seus pensamentos são
dominados por uma negatividade generalizada. Você percebe não apenas a si mesmo,
mas o mundo inteiro em termos sombrios e sombrios. O que é ainda pior - você passará a
acreditar que as coisas realmente são tão ruins quanto você as imagina.
Se você estiver substancialmente deprimido, começará a acreditar que as coisas
sempre foram e sempre serão negativas. Ao olhar para o seu passado, você se lembra de
todas as coisas ruins que aconteceram com você. Ao tentar imaginar o futuro, você vê
apenas o vazio ou problemas e angústias intermináveis. Essa visão sombria cria uma
sensação de desesperança. Esse sentimento é absolutamente ilógico, mas parece tão
real que você se convenceu de que sua inadequação durará para sempre.
O terceiro princípio é de importância filosófica e terapêutica substancial. Nossa pesquisa

documentou que os pensamentos negativos que causam sua turbulência emocional quase
sempre contêm distorções grosseiras.
Embora esses pensamentos pareçam válidos, você aprenderá que eles são irracionais ou
simplesmente errados, e que o pensamento distorcido é a principal causa do seu sofrimento.
As implicações são importantes. Sua depressão provavelmente não é baseada em

percepções precisas da realidade, mas muitas vezes é o produto de um deslize mental.
Suponha que você acredite que o que eu disse tem validade. O que isso vai fazer de
bom para você? Agora chegamos ao resultado mais importante de nossa pesquisa clínica.
Você pode aprender a lidar com seu humor de forma mais eficaz se dominar métodos que
o ajudarão a identificar e eliminar as distorções mentais que o fazem sentir-se aborrecido.
Ao começar a pensar de forma mais objetiva, você começará a se sentir melhor.
Quão eficaz é a terapia cognitiva em comparação com outros métodos estabelecidos e

aceitos para o tratamento da depressão? A nova terapia pode permitir que indivíduos
gravemente deprimidos melhorem sem drogas? Com que rapidez a terapia cognitiva
funciona? Os resultados duram?
Vários anos atrás, um grupo de pesquisadores do Centro de Terapia Cognitiva da
Escola de Medicina da Universidade da Pensilvânia, incluindo os Drs. John Rush, Aaron
Beck, Maria Kovacs e Steve Hollon iniciaram um estudo piloto comparando a terapia
cognitiva com um dos antidepressivos mais amplamente utilizados e eficazes no mercado,
o Tofranil (cloridrato de imipramina). Mais de quarenta pacientes gravemente deprimidos
foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Um grupo deveria receber sessões
individuais de terapia cognitiva e sem drogas, enquanto o outro grupo seria tratado com
Tofranil e nenhuma terapia. Esse desenho de pesquisa ou ou-ou-outro foi escolhido

porque oferecia a oportunidade máxima de ver como os tratamentos eram comparados.
Até então, nenhuma forma de psicoterapia havia se mostrado tão eficaz para a
depressão quanto o tratamento com um medicamento antidepressivo. É por isso que
os antidepressivos experimentaram uma onda de interesse da mídia e passaram a
ser considerados pela comunidade profissional nas últimas duas décadas como o
melhor tratamento para as formas mais graves de depressão.
Ambos os grupos de pacientes foram tratados por um período de doze semanas.
Todos os pacientes foram sistematicamente avaliados com extensos testes
psicológicos antes da terapia, bem como em vários intervalos mensais por um ano
após o término do tratamento. Os médicos que realizaram os testes psicológicos não
foram os terapeutas que administraram o tratamento. Isso garantiu uma avaliação
objetiva dos méritos de cada forma de tratamento.
Os pacientes sofriam de episódios depressivos moderados a graves.
A maioria não melhorou apesar do tratamento anterior com dois ou mais terapeutas
em outras clínicas. Três quartos eram suicidas no momento de seu encaminhamento.
O paciente médio sofria de depressão crônica ou intermitente há oito anos. Muitos
estavam absolutamente convencidos de que seus problemas eram insolúveis e
sentiam que suas vidas eram sem esperança. Seus próprios problemas de humor
podem não parecer tão avassaladores quanto os deles. Uma população difícil de
pacientes foi escolhida para que o tratamento pudesse ser testado nas condições
mais difíceis e desafiadoras.
O resultado do estudo foi bastante inesperado e encorajador. A terapia cognitiva
foi pelo menos tão eficaz quanto, se não mais eficaz do que a terapia medicamentosa
antidepressiva. Como você pode ver (Tabela 1–1, página 15), quinze dos dezenove
pacientes tratados com terapia cognitiva mostraram uma redução substancial dos
sintomas após doze semanas de tratamento ativo.* Outros dois indivíduos melhoraram,
mas ainda apresentavam sintomas limítrofes à depressão leve. Apenas um paciente
abandonou o tratamento, e um ainda não apresentou melhora ao final desse período.
Em contraste, apenas cinco dos vinte e cinco pacientes designados para terapia com
drogas antidepressivas mostraram recuperação completa ao final do período de doze
semanas. Oito desses pacientes abandonaram a terapia como resultado dos efeitos
colaterais adversos da medicação, e outros doze não apresentaram melhora ou
apenas melhora parcial.
Tabela 1–1. Situação de 44 pacientes gravemente deprimidos, 12 semanas após

Início do tratamento
Pacientes Tratados Pacientes tratados

com Cognitivo com antidepressivo
Terapia Apenas Terapia medicamentosa apenas
Número de quem iniciou o tratamento 19 25
Número de quem se recuperou 15 5

completamente*
Número que melhorou consideravelmente, 2 7
mas ainda experimentou depressão
limítrofe a leve
Número que não foram 1 5
substancialmente melhorado
Número de quem desistiu 1 8
tratamento
*A melhora superior dos pacientes tratados com terapia cognitiva foi estatisticamente
significativa
De particular importância foi a descoberta de que muitos pacientes tratados com terapia
cognitiva melhoraram mais rapidamente do que aqueles tratados com sucesso com drogas. Na
primeira ou segunda semana, houve uma redução pronunciada nos pensamentos suicidas entre
o grupo de terapia cognitiva. A eficácia da terapia cognitiva deve ser encorajadora para
indivíduos que preferem não depender de drogas para levantar o ânimo, mas preferem
desenvolver uma compreensão do que os está incomodando e fazer algo para lidar com isso.
E aqueles pacientes que não se recuperaram ao final de doze semanas? Como qualquer
forma de tratamento, este não é uma panacéia. A experiência clínica tem mostrado que todos
os indivíduos não respondem tão rapidamente, mas a maioria pode, no entanto, melhorar se
persistirem por um longo período de tempo.
Às vezes, isso é um trabalho árduo! Um desenvolvimento particularmente encorajador para
indivíduos com depressões graves refratárias é um estudo recente dos Drs. Ivy Blackburn e
seus associados no Conselho de Pesquisa Médica da Universidade de Edimburgo, na Escócia.*
Esses pesquisadores demonstraram que a combinação de medicamentos antidepressivos com
terapia cognitiva pode ser mais eficaz do que qualquer uma das modalidades acima. Na minha
experiência, o preditor de recuperação mais importante é uma vontade persistente de exercer
algum esforço para ajudar a si mesmo. Dada essa atitude, você terá sucesso.
Quanta melhoria você pode esperar? O paciente médio tratado cognitivamente

experimentou uma eliminação substancial dos sintomas ao final do tratamento. Muitos
relataram que se sentiram mais felizes do que nunca em suas vidas. Eles enfatizaram
que o treinamento de humor trouxe um senso de auto-estima e confiança. Não
importa o quão infeliz, deprimido e pessimista você se sinta agora, estou convencido
de que você pode experimentar efeitos benéficos se estiver disposto a aplicar os
métodos descritos neste livro com persistência e consistência.
Quanto tempo duram os efeitos? Os resultados dos estudos de acompanhamento

durante o ano após a conclusão do tratamento são bastante interessantes. Embora
muitos indivíduos de ambos os grupos tivessem oscilações de humor ocasionais em
vários momentos durante o ano, ambos os grupos continuaram, em geral, a manter
os ganhos que haviam demonstrado ao final de doze semanas de tratamento ativo.
Qual grupo realmente se saiu melhor durante o período de acompanhamento? Os
testes psicológicos, bem como os próprios relatos dos pacientes, confirmaram que o
grupo de terapia cognitiva continuou a se sentir substancialmente melhor, e essas
diferenças foram estatisticamente significativas. A taxa de recaída ao longo do ano
no grupo de terapia cognitiva foi menos da metade da observada em pacientes com
drogas. Essas foram diferenças consideráveis que favoreceram os pacientes tratados
com a nova abordagem.
Isso significa que posso garantir que você nunca mais terá tristeza depois de usar
métodos cognitivos para eliminar sua depressão atual?
Obviamente não. Isso seria o mesmo que dizer que, uma vez que você tenha
alcançado uma boa condição física por meio da corrida diária, nunca mais sentirá
falta de ar. Parte de ser humano significa ficar chateado de vez em quando, então
posso garantir que você não alcançará um estado de felicidade sem fim! Isso significa
que você terá que reaplicar as técnicas que o ajudam se quiser continuar a dominar
seu humor. Há uma diferença entre sentir- se melhor — o que pode ocorrer
espontaneamente — e melhorar — o que resulta da aplicação e reaplicação
sistemática dos métodos que irão melhorar seu humor sempre que surgir a
necessidade.
Como esse trabalho tem sido recebido pela comunidade acadêmica? O impacto
dessas descobertas em psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde
mental foi substancial. Já se passaram vinte anos desde que este capítulo foi escrito
pela primeira vez. Durante esse tempo, numerosos estudos bem controlados sobre
a eficácia da terapia cognitiva foram publicados em revistas científicas. Esses estudos
compararam a
eficácia da terapia cognitiva com a eficácia dos medicamentos antidepressivos, bem

como outras formas de psicoterapia no tratamento da depressão, ansiedade e outros
transtornos. Os resultados desses estudos têm sido bastante animadores. Os
pesquisadores confirmaram nossas primeiras impressões de que a terapia cognitiva
era pelo menos tão eficaz quanto os medicamentos, e muitas vezes mais eficaz, tanto
a curto quanto a longo prazo.
O que tudo isso acrescenta? Estamos experimentando um desenvolvimento crucial
na psiquiatria e psicologia modernas - uma nova abordagem promissora para
compreender as emoções humanas com base em uma terapia testável convincente.
Um grande número de profissionais de saúde mental está agora demonstrando grande
interesse por essa abordagem, e a onda do solo parece estar apenas começando.
Desde a primeira edição de Feeling Good em 1980, muitos milhares de indivíduos
deprimidos foram tratados com sucesso com a terapia cognitiva.
Alguns se consideravam irremediavelmente imbatíveis e vieram até nós como um
último esforço antes de cometer suicídio. Muitos outros estavam simplesmente
preocupados com as tensões incômodas da vida diária e desejavam uma parcela
maior de felicidade pessoal. Este livro é uma aplicação prática cuidadosamente
pensada do nosso trabalho, e foi feito para você. Boa sorte!
Capítulo 2
Como diagnosticar seu humor: o primeiro

passo para a cura
Talvez você esteja se perguntando se de fato está sofrendo de depressão. Vamos

em frente e ver onde você está. O Burns Depression Checklist (BDC) (ver Tabela 2–
1, página 20) é um dispositivo confiável de medição do humor que detecta a
presença de depressão e classifica com precisão sua gravidade.* Este questionário
simples levará apenas alguns minutos para ser concluído. Depois de concluir o BDC,
mostrarei como fazer uma interpretação simples dos resultados, com base na sua
pontuação total. Então você saberá imediatamente se está ou não sofrendo de uma
verdadeira depressão e, em caso afirmativo, quão grave é. Também apresentarei
algumas diretrizes importantes para ajudá-lo a determinar se você pode tratar com
segurança e eficácia seu próprio humor triste usando este livro como guia, ou se
você tem um distúrbio emocional mais sério e pode se beneficiar da intervenção
profissional, além de sua própria. esforços para ajudar a si mesmo.
Ao preencher o questionário, leia cada item cuidadosamente e marque a caixa

que indica como você tem se sentido durante os últimos
dias. Certifique-se de marcar uma resposta para cada um dos vinte e cinco itens.
Em caso de dúvida, faça o seu melhor palpite. Não deixe nenhuma pergunta sem
resposta. Independentemente do resultado, este pode ser o primeiro passo para a
melhora emocional.
Tabela 2–1. Lista de Verificação de Queimaduras Depressivas*

*Copyright © 1984 de David D. Burns, MD (revisado, 1996.)

**Qualquer pessoa com impulsos suicidas deve procurar ajuda de um profissional de saúde mental.
Interpretando a Lista de Verificação de Depressão para Queimaduras. Agora que

você concluiu o teste, some a pontuação de cada um dos vinte e cinco itens e
obtenha o total. Como a pontuação mais alta que você pode obter em cada um dos
vinte e cinco sintomas é 4, a pontuação mais alta para todo o teste seria 100. (Isso
indicaria a depressão mais grave possível). Como a pontuação mais baixa para cada
item é 0, o pontuação mais baixa para o teste seria zero. (Isso indicaria nenhum
sintoma de depressão.)
Agora você pode avaliar sua depressão de acordo com a Tabela 2–2. Como você
pode ver, quanto maior a pontuação total, mais grave é a sua depressão. Por outro
lado, quanto menor a pontuação, melhor você se sente.
Embora o BDC não seja difícil ou demorado para preencher e pontuar, não se
deixe enganar por sua simplicidade. Você acabou de aprender a usar uma ferramenta
altamente sofisticada para detectar a depressão e medir sua gravidade. Estudos de
pesquisa demonstraram que o BDC é altamente preciso e confiável. Estudos em
uma variedade de ambientes, como salas de emergência psiquiátrica, indicaram que
instrumentos desse tipo realmente detectam a presença de sintomas depressivos
com muito mais frequência do que entrevistas formais feitas por médicos experientes.
Tabela 2–2. Interpretando a Lista de Verificação de Queimaduras e Depressão
Pontuação total Nível de Depressão*
0–5 sem depressão
6–10 normal mas infeliz
11–25 depressão leve
26–50 depressão moderada
51–75 Depressão severa
76–100 depressão extrema

*Qualquer pessoa com pontuação persistente acima de 10 pode se beneficiar de tratamento profissional. Qualquer
pessoa com sentimentos suicidas deve procurar uma consulta imediata com um profissional de saúde mental.
Você também pode usar o BDC com confiança para monitorar seu progresso.
Em meu trabalho clínico, tenho insistido que todo paciente deve preencher o teste
por conta própria entre todas as sessões e relatar a pontuação para mim no início
da próxima sessão. Alterações na pontuação me mostram se o paciente está
melhorando, piorando ou permanecendo o mesmo.
Ao aplicar as várias técnicas de autoajuda descritas neste livro, faça o teste BDC
em intervalos regulares para avaliar seu progresso objetivamente. Sugiro no mínimo
uma vez por semana. Compare-o com pesar-se regularmente quando está de dieta.
Você notará que vários capítulos deste livro se concentram em diferentes sintomas
de depressão. Ao aprender a superar esses sintomas, você descobrirá que sua
pontuação total começará a cair. Isso mostrará que você está melhorando. Quando
sua pontuação for inferior a dez, você estará na faixa considerada normal. Quando
estiver abaixo das cinco, você se sentirá especialmente bem. Idealmente, eu gostaria
de ver sua pontuação abaixo de cinco na maioria das vezes. Este é um dos objetivos
do seu tratamento.
É seguro para indivíduos deprimidos tentar ajudar a si mesmos usando os
princípios e métodos descritos neste livro? A resposta é - definitivamente sim! Isso
ocorre porque a decisão crucial de tentar ajudar a si mesmo é a chave que permitirá
que você se sinta melhor o mais rápido possível, independentemente de quão grave
possa parecer seu distúrbio de humor.
Em que condições você deve procurar ajuda profissional? Se sua pontuação
estiver entre 0 e 5, provavelmente você já está se sentindo bem. Isso está na faixa
do normal, e a maioria das pessoas com pontuações tão baixas se sente muito
satisfeita.
Se sua pontuação ficou entre 6 e 10, ela ainda está dentro da faixa normal, mas
provavelmente você está se sentindo um pouco “irregular”. Há espaço para melhorias,
um pouco de “ajuste” mental, se preferir. As técnicas de terapia cognitiva neste livro
podem ser notavelmente úteis nesses casos.
Problemas na vida diária incomodam a todos nós, e uma mudança de perspectiva muitas vezes pode
fazer uma grande diferença em como você se sente.
Se sua pontuação ficou entre 11 e 25, sua depressão, pelo menos neste momento,
é leve e não deve ser motivo de alarme. Você definitivamente vai querer corrigir esse
problema e poderá fazer progressos substanciais por conta própria. Esforços
sistemáticos de auto-ajuda ao longo das linhas propostas neste livro, combinados
com uma comunicação franca em várias ocasiões com um amigo de confiança,
podem ajudar muito. Mas se sua pontuação permanecer nessa faixa por mais de
algumas semanas, você deve considerar o tratamento profissional. O
a ajuda de um terapeuta ou de um medicamento antidepressivo pode acelerar consideravelmente

a sua recuperação.
Algumas das depressões mais espinhosas que tratei eram, na verdade, de indivíduos cujas
pontuações estavam na faixa leve. Freqüentemente, esses indivíduos ficaram levemente deprimidos
por anos, às vezes durante a maior parte de suas vidas. Uma depressão crônica leve que continua
é agora chamada de “distúrbio distímico”.
Embora esse seja um termo grande e sofisticado, ele tem um significado simples. Tudo o que
significa é: “essa pessoa é terrivelmente sombria e negativa na maior parte do tempo”.
Você provavelmente conhece alguém que é assim e pode ter caído em crises de pessimismo.
Felizmente, os mesmos métodos deste livro que se mostraram tão úteis para depressões graves
também podem ser muito úteis para essas depressões leves e crônicas.
Se você marcou entre 26 e 50 no BDC, isso significa que você está moderadamente deprimido.
Mas não se deixe enganar pelo termo “moderado”. Uma pontuação nesta faixa pode indicar
sofrimento bastante intenso. A maioria de nós pode se sentir bastante chateada por breves
períodos, mas geralmente superamos isso. Se sua pontuação permanecer nessa faixa por mais
de duas semanas, você definitivamente deve procurar tratamento profissional.
Se sua pontuação estiver acima de 50, isso indica que sua depressão é grave ou mesmo
extrema. Esse grau de sofrimento pode ser quase insuportável, especialmente quando a pontuação
aumenta acima de 75. Seus humores tendem a ser intensamente desconfortáveis e possivelmente
perigosos porque os sentimentos de desespero e desesperança podem até desencadear impulsos
suicidas.
Felizmente, o prognóstico para o sucesso do tratamento é excelente. Na verdade, às vezes as
depressões mais graves respondem mais rapidamente. Mas não é sensato tentar tratar sozinho
uma depressão grave. Uma consulta profissional é uma obrigação. Procure um conselheiro
confiável e competente.
Mesmo que você receba psicoterapia ou medicamentos antidepressivos, estou convencido de
que ainda poderá se beneficiar muito aplicando o que ensino. Minhas pesquisas indicam que o
espírito de autoajuda acelera muito a recuperação, mesmo quando os pacientes recebem
tratamento profissional.
Além de avaliar sua pontuação total no BDC, certifique-se de prestar atenção especial aos itens
23, 24 e 25. Esses itens perguntam sobre sentimentos, impulsos e planos suicidas. Se você teve
pontuações elevadas em qualquer um desses itens, recomendo fortemente que obtenha ajuda
profissional imediatamente.
Muitos indivíduos deprimidos têm pontuação elevada no item 23, mas zero nos itens 24 e 25.
Isso geralmente significa que eles têm pensamentos suicidas, como
“Eu provavelmente estaria melhor morto”, mas sem intenções ou impulsos suicidas reais e
sem planos de cometer suicídio. Esse padrão é bastante comum. Se suas pontuações no item
24 ou 25 forem elevadas, entretanto, isso é motivo de alarme.
Procure tratamento imediatamente!
Forneci alguns métodos eficazes para avaliar e reverter os impulsos suicidas em um
capítulo posterior, mas você deve consultar um profissional quando o suicídio começar a
parecer uma opção desejável ou necessária. Sua convicção de que você não tem esperança
é a razão para procurar tratamento, não o suicídio.
A maioria dos indivíduos gravemente deprimidos acredita que não tem esperança, sem sombra
de dúvida. Essa ilusão destrutiva é meramente um sintoma da doença, não um fato. Seu
sentimento de que você não tem esperança é uma evidência poderosa de que você realmente
não é!
Também é importante que você dê uma olhada no item 22, que pergunta se você tem se
preocupado mais com sua saúde recentemente. Você já experimentou dores inexplicáveis,
dores, febre, perda de peso ou outros possíveis sintomas de doença médica? Nesse caso,
valeria a pena fazer uma consulta médica, que incluiria um histórico, um exame físico completo
e exames laboratoriais. Seu médico provavelmente lhe dará um atestado de saúde. Isso
sugere que seus sintomas físicos desconfortáveis estão relacionados ao seu estado emocional.
A depressão pode imitar um grande número de distúrbios médicos porque suas mudanças de
humor geralmente criam uma grande variedade de sintomas físicos intrigantes. Estes incluem,
para citar apenas alguns, constipação, diarréia, dor, insônia ou tendência a dormir demais,
fadiga, perda de interesse sexual, tontura, tremores e dormência.
À medida que sua depressão melhora, esses sintomas provavelmente desaparecerão.

No entanto, tenha em mente que muitas doenças tratáveis podem inicialmente se disfarçar de
depressão, e um exame médico pode revelar um diagnóstico precoce (e salvar vidas) de um
distúrbio orgânico reversível.
Há uma série de sintomas que indicam – mas não provam – a existência de um distúrbio
mental grave, e estes requerem uma consulta e possível tratamento por um profissional de
saúde mental, além do programa de crescimento pessoal auto- administrado em este livro.
Alguns dos principais sintomas incluem: a crença de que as pessoas estão tramando e
conspirando contra você para feri-lo ou tirar sua vida; uma experiência bizarra que a pessoa
comum não consegue entender; a convicção de que forças externas estão controlando sua
mente ou corpo; a sensação de que outras pessoas podem ouvir seus pensamentos ou ler
sua mente; ouvir vozes de fora de sua cabeça;
ver coisas que não existem; e receber mensagens pessoais transmitidas por
programas de rádio ou televisão.
Esses sintomas não fazem parte da doença depressiva, mas representam
transtornos mentais importantes. O tratamento psiquiátrico é obrigatório. Muitas
vezes, as pessoas com esses sintomas estão convencidas de que não há nada de
errado com elas e podem receber a sugestão de procurar terapia psiquiátrica com
ressentimento e resistência suspeitos. Por outro lado, se você está alimentando o
medo profundo de estar ficando louco e está experimentando episódios de pânico
nos quais sente que está perdendo o controle ou indo para o fundo do poço, é
quase certo que não está. Esses são sintomas típicos da ansiedade comum, um
distúrbio muito menos grave.
A mania é um tipo especial de transtorno de humor com o qual você deve estar
familiarizado. A mania é o oposto da depressão e requer intervenção imediata de
um psiquiatra que pode prescrever lítio. O lítio estabiliza mudanças extremas de
humor e permite que o paciente leve uma vida normal. No entanto, até que a
terapia seja iniciada, a doença pode ser emocionalmente destrutiva. Os sintomas
incluem um humor anormalmente exaltado ou irritável que persiste por pelo menos
dois dias e não é causado por drogas ou álcool. O comportamento do paciente
maníaco é caracterizado por ações impulsivas que refletem falta de julgamento
(como gastos excessivos e irresponsáveis), juntamente com um grande senso de
autoconfiança. A mania é acompanhada por aumento da atividade sexual ou
agressiva; movimentos corporais hiperativos e contínuos; devaneios; conversa
animada e sem parar; e uma diminuição da necessidade de dormir. Indivíduos
maníacos têm a ilusão de que são extraordinariamente poderosos e brilhantes, e
muitas vezes insistem que estão à beira de algum avanço filosófico ou científico ou
esquema lucrativo para ganhar dinheiro. Muitos criativos famosos sofrem dessa
doença e conseguem controlá-la com lítio.
Como a doença é tão boa, os indivíduos que estão tendo seu primeiro ataque
muitas vezes não podem ser convencidos a procurar tratamento. Os primeiros
sintomas são tão inebriantes que a vítima resiste em aceitar a ideia de que sua
súbita aquisição de autoconfiança e êxtase interior é, na verdade, apenas uma
manifestação de uma doença destrutiva.
Depois de um tempo, o estado eufórico pode se transformar em delírio
incontrolável, exigindo hospitalização involuntária, ou pode mudar repentinamente
para uma depressão incapacitante com pronunciada imobilidade e apatia. Eu quero
que você esteja familiarizado com os sintomas da mania porque uma porcentagem
significativa de indivíduos que experimentam um verdadeiro
episódio depressivo desenvolverá esses sintomas em algum momento posterior.

Quando isso ocorre, a personalidade do indivíduo aflito sofre uma profunda
transformação em um período de dias ou semanas. Embora a psicoterapia e
um programa de autoajuda possam ser extremamente úteis, o tratamento
concomitante com lítio sob supervisão médica é essencial para uma resposta
ideal. Com esse tratamento, o prognóstico da doença maníaca é excelente.
Vamos supor que você não tenha um forte impulso suicida, alucinações ou
sintomas de mania. Em vez de se lamentar e se sentir miserável, agora você
pode melhorar, usando os métodos descritos neste livro. Você pode começar a
aproveitar a vida e o trabalho e usar a energia gasta na depressão para uma
vida vital e criativa.
Capítulo 3
Compreendendo seu humor: você sente o caminho

Você pensa
Ao ler o capítulo anterior, você percebeu como são extensos os efeitos da depressão
- seu humor cai, sua autoimagem desmorona, seu corpo não funciona adequadamente,
sua força de vontade fica paralisada e suas ações o derrotam. É por isso que você
se sente totalmente deprimido . Qual é a chave para tudo isso?
Como a depressão tem sido vista como um distúrbio emocional ao longo da

história da psiquiatria, os terapeutas da maioria das escolas de pensamento colocam
uma forte ênfase em “entrar em contato” com seus sentimentos. Nossa pesquisa
revela o inesperado: a depressão não é um distúrbio emocional! A mudança repentina
na maneira como você se sente não tem mais relevância causal do que um nariz
escorrendo quando você está resfriado. Todo sentimento ruim que você tem é
resultado do seu pensamento negativo distorcido. Atitudes pessimistas ilógicas
desempenham o papel central no desenvolvimento e continuação de todos os seus sintomas.
O pensamento negativo intenso sempre acompanha um episódio depressivo ou
qualquer emoção dolorosa. Seus pensamentos temperamentais provavelmente serão
totalmente diferentes daqueles que você tem quando não está chateado. Uma jovem,
prestes a receber seu Ph.D., expressou-se desta forma:
Toda vez que fico deprimido, sinto como se tivesse sido atingido por um súbito
choque cósmico e começo a ver as coisas de maneira diferente. A mudança
pode ocorrer em menos de uma hora. Meus pensamentos se tornam negativos
e pessimistas. Ao olhar para o passado, convenço-me de que
tudo o que eu já fiz é inútil. Qualquer período feliz parece uma ilusão. Minhas
realizações parecem tão genuínas quanto a falsa fachada para o cenário de um
filme de faroeste. Fico convencido de que o meu verdadeiro eu é inútil e
inadequado. Não consigo seguir em frente com meu trabalho porque fico
paralisado pela dúvida. Mas não posso ficar parado porque a miséria é
insuportável.
Você aprenderá, como ela aprendeu, que os pensamentos negativos que inundam
sua mente são a verdadeira causa de suas emoções autodestrutivas. Esses
pensamentos são o que o mantém letárgico e o fazem se sentir inadequado. Seus
pensamentos negativos, ou cognições, são os sintomas mais frequentemente
negligenciados de sua depressão. Essas cognições contêm a chave para o alívio e,
portanto, são seus sintomas mais importantes.
Toda vez que você se sentir deprimido com alguma coisa, tente identificar um
pensamento negativo correspondente que você teve antes e durante a depressão.
Como esses pensamentos realmente criaram seu mau humor, aprendendo a
reestruturá-los, você pode mudar seu humor.
Você provavelmente está cético em relação a tudo isso porque seu pensamento
negativo tornou-se uma parte tão importante de sua vida que se tornou automático.
Por esta razão, chamo os pensamentos negativos de “pensamentos automáticos”.
Eles passam por sua mente automaticamente sem o menor esforço de sua parte para
colocá-los lá. Eles são tão óbvios e naturais para você quanto a maneira como você
segura um garfo.
A relação entre a maneira como você pensa e a maneira como você se sente está
representada na Figura 3-1. Isso ilustra a primeira chave importante para entender
seu humor: suas emoções resultam inteiramente da maneira como você vê as coisas.
É um fato neurológico óbvio que, antes de experimentar qualquer evento, você deve
processá-lo com sua mente e dar-lhe significado. Você deve entender o que está
acontecendo com você antes de poder sentir .
Figura 3–1. A relação entre o mundo e a maneira como você se sente. Não são
os eventos reais, mas suas percepções que resultam em mudanças de humor.
Quando você está triste, seus pensamentos representam uma interpretação
realista de eventos negativos. Quando você está deprimido ou ansioso, seus
pensamentos sempre serão ilógicos, distorcidos, irrealistas ou simplesmente
errados.
Se sua compreensão do que está acontecendo for precisa, suas emoções serão
normais. Se sua percepção for distorcida de alguma forma, sua resposta emocional
será anormal. A depressão se enquadra nessa categoria. É sempre o resultado da
“estática” mental – distorções. Seu humor triste pode ser comparado à música áspera
vinda de um rádio que não está sintonizado corretamente na estação. O problema
não é que as válvulas ou transistores estejam queimados ou com defeito, ou que o
sinal da estação de rádio esteja distorcido devido ao mau tempo. Você simplesmente
tem que ajustar os mostradores. Quando você aprender a fazer essa sintonia mental,
a música voltará a ser clara e sua depressão desaparecerá.
Alguns leitores — talvez você — sentirão uma pontada de desespero ao ler esse
parágrafo. No entanto, não há nada de perturbador nisso. No mínimo, o parágrafo deve
trazer esperança. Então, o que fez seu humor despencar enquanto você lia? Foi seu
pensamento: “Para outras pessoas, um pouco de ajuste pode ser suficiente. Mas eu sou o
rádio que está quebrado sem conserto. Minhas trompas estouraram. Não me importo se dez
mil outros pacientes deprimidos melhorarem - estou convencido, sem sombra de dúvida, de
que meus problemas são inúteis. Eu ouço esta declaração cinquenta vezes por semana!
Quase toda pessoa deprimida parece convencida além de qualquer rima ou razão de que
ele ou ela é a pessoa especial que realmente está além da esperança. Essa ilusão reflete o
tipo de processamento mental que está no cerne da sua doença!
Sempre fui fascinado pela capacidade que certas pessoas têm de criar ilusões. Quando
criança, costumava passar horas na biblioteca local, lendo livros sobre magia. Aos sábados,
eu passava horas em lojas de mágica, observando o homem atrás do balcão produzir efeitos
notáveis com cartas, sedas e esferas de cromo que flutuavam no ar, desafiando todas as
leis do bom senso. Uma das lembranças mais felizes da minha infância é quando eu tinha
oito anos e vi a apresentação de “Blackstone — o maior mágico do mundo” em Denver,
Colorado. Fui convidado com várias outras crianças da platéia para subir no palco. Blackstone
nos instruiu a colocar nossas mãos em uma gaiola de dois pés por dois pés cheia de pombas
brancas vivas até que a parte superior, inferior e todos os quatro lados estivessem
inteiramente fechados por nossas mãos. Ele ficou por perto e disse: "Olhe para a gaiola!" Eu
fiz. Meus olhos estavam esbugalhados e eu me recusei a piscar. Ele exclamou: “Agora vou
bater palmas”. Ele fez. Naquele instante a gaiola de pássaros desapareceu. Minhas mãos
estavam suspensas no ar vazio.
Era impossível! No entanto, aconteceu! Eu estava atordoado.

Agora sei que sua habilidade como ilusionista não era maior do que a de um paciente
deprimido comum. Isso inclui você. Quando você está deprimido, possui a notável capacidade
de acreditar e de fazer as pessoas ao seu redor acreditarem em coisas que não têm base na
realidade. Como terapeuta, é meu trabalho penetrar em sua ilusão, ensiná-lo a olhar por trás
dos espelhos para que possa ver como tem se enganado. Você pode até dizer que estou
planejando desiludi-lo! Mas eu não acho que você vai se importar.
Leia a seguinte lista de dez distorções cognitivas que formam a base de todas as suas
depressões. Tenha uma ideia deles. Preparei esta lista com muito cuidado; representa a
essência destilada de muitos anos de pesquisa
e experiência clínica. Consulte-o repetidamente ao ler a seção de instruções do

livro. Quando você estiver chateado, a lista será inestimável para torná-lo consciente
de como você está enganando a si mesmo.
Definições de Distorções Cognitivas

1. Pensamento do tipo tudo ou nada. Isso se refere à sua tendência de avaliar
suas qualidades pessoais em categorias extremas, preto ou branco. Por exemplo,
um político proeminente me disse: “Porque perdi a corrida para governador, sou um
zero”. Um aluno nota A que tirou B em um exame concluiu: “Agora sou um fracasso
total”. O pensamento de tudo ou nada forma a base do perfeccionismo. Isso faz
com que você tema qualquer erro ou imperfeição, porque então você se verá como
um completo perdedor e se sentirá inadequado e sem valor.
Essa maneira de avaliar as coisas é irreal porque a vida raramente é

completamente de um jeito ou de outro. Por exemplo, ninguém é absolutamente
brilhante ou totalmente estúpido. Da mesma forma, ninguém é completamente
atraente ou totalmente feio. Olhe para o chão da sala em que você está sentado
agora. Está perfeitamente limpo? Cada centímetro está cheio de poeira e sujeira?
Ou está parcialmente limpo? Absolutos não existem neste universo. Se você tentar
forçar suas experiências em categorias absolutas, ficará constantemente deprimido
porque suas percepções não estarão de acordo com a realidade. Você se preparará
para desacreditar-se infinitamente, porque tudo o que você fizer nunca estará à
altura de suas expectativas exageradas. O nome técnico para esse tipo de erro
perceptivo é “pensamento dicotômico”. Você vê tudo como preto ou branco – tons
de cinza não existem.
2. Supergeneralização. Quando eu tinha onze anos, comprei um baralho de

truques na Feira Estadual do Arizona chamado Svengali Deck. Você mesmo pode
ter visto essa ilusão simples, mas impressionante: eu mostro o baralho para você -
cada carta é diferente. Você escolhe uma carta aleatoriamente. Vamos supor que
você escolha o Valete de Espadas. Sem me dizer que carta é, você a recoloca no
baralho. Agora eu exclamo, “Svengali!” Quando viro o baralho, todas as cartas se
transformaram no Valete de Espadas.
Quando você supergeneraliza, está executando o equivalente mental de Svengali.
Você conclui arbitrariamente que uma coisa que aconteceu com você uma vez
acontecerá repetidamente, se multiplicará como o valete de espadas. Como o que
aconteceu é invariavelmente desagradável, você fica chateado.
Um vendedor deprimido notou esterco de pássaro na janela de seu carro e

pensou: “Foi sorte minha. Os pássaros estão sempre cagando na minha janela!” Este
é um exemplo perfeito de supergeneralização. Quando lhe perguntei sobre essa
experiência, ele admitiu que, em vinte anos de viagem, não conseguia se lembrar de
outra vez em que encontrou esterco de pássaro na janela do carro.
A dor da rejeição é gerada quase inteiramente pela supergeneralização. Na sua
ausência, uma afronta pessoal é temporariamente decepcionante, mas não pode ser
seriamente perturbadora. Um jovem tímido reuniu coragem para convidar uma garota
para sair. Quando ela educadamente recusou por causa de um noivado anterior, ele
disse para si mesmo: “Eu nunca vou conseguir um encontro. Nenhuma garota jamais
iria querer um encontro comigo. Serei solitário e miserável por toda a minha vida.”
Em suas cognições distorcidas, ele concluiu que, porque ela o rejeitou uma vez, ela
sempre o faria, e como todas as mulheres têm gostos 100% idênticos, ele seria
infinita e repetidamente rejeitado por qualquer mulher elegível na face da terra.
Svengali!
3. Filtro Mental. Você escolhe um detalhe negativo em qualquer situação e se

concentra nele exclusivamente, percebendo assim que toda a situação é negativa.
Por exemplo, uma estudante universitária deprimida ouviu alguns outros estudantes
zombando de sua melhor amiga. Ela ficou furiosa porque estava pensando: “É assim
que a raça humana é basicamente - cruel e insensível!” Ela estava ignorando o fato
de que nos meses anteriores poucas pessoas, se é que alguma, haviam sido cruéis
ou insensíveis com ela! Em outra ocasião, quando ela completou seu primeiro exame
de meio de semestre, ela teve certeza de que havia errado cerca de dezessete
questões em cem. Ela pensou exclusivamente nessas dezessete perguntas e
concluiu que seria reprovada na faculdade. Quando ela pegou o papel de volta, havia
uma nota anexada que dizia: “Você acertou 83 de 100. Esta foi de longe a nota mais
alta de qualquer aluno este ano. A
+”
Quando você está deprimido, usa um par de óculos com lentes especiais que
filtram tudo de positivo. Tudo o que você permite que entre em sua mente consciente
é negativo. Como você não está ciente desse “processo de filtragem”, você conclui
que tudo é negativo. O nome técnico desse processo é “abstração seletiva”. É um
mau hábito que pode fazer com que você sofra muita angústia desnecessária.
4. Desqualificando o Positivo. Uma ilusão mental ainda mais espetacular é a

tendência persistente de alguns indivíduos deprimidos de transformar experiências
neutras ou mesmo positivas em negativas. Você não apenas ignora as
experiências positivas, mas as transforma de maneira inteligente e rápida em seu
oposto de pesadelo. Eu chamo isso de “alquimia reversa”. Os alquimistas
medievais sonhavam em encontrar algum método para transmutar os metais
mais básicos em ouro. Se você esteve deprimido, pode ter desenvolvido o talento
para fazer exatamente o oposto - você pode transformar instantaneamente a
alegria dourada em chumbo emocional. Não intencionalmente, no entanto - você
provavelmente nem está ciente do que está fazendo a si mesmo.
Um exemplo cotidiano disso seria a maneira como a maioria de nós foi
condicionada a responder a elogios. Quando alguém elogia sua aparência ou
seu trabalho, você pode dizer automaticamente a si mesmo: “Eles estão apenas
sendo legais”. Com um golpe rápido, você desqualifica mentalmente o elogio.
Você faz a mesma coisa com eles quando diz: “Oh, não foi nada, sério”. Se você
constantemente joga água fria nas coisas boas que acontecem, não é de admirar
que a vida pareça úmida e fria para você!
Desqualificar o positivo é uma das formas mais destrutivas de distorção
cognitiva. Você é como um cientista com a intenção de encontrar evidências para
apoiar alguma hipótese de estimação. A hipótese que domina seu pensamento
depressivo geralmente é alguma versão de “Sou de segunda categoria”. Sempre
que você tem uma experiência negativa, você se concentra nela e conclui: “Isso
prova o que eu sempre soube”. Em contraste, quando você tem uma experiência
positiva, você diz a si mesmo: “Foi um acaso. Não conta.” O preço que você paga
por essa tendência é uma miséria intensa e uma incapacidade de apreciar as
coisas boas que acontecem.
Embora esse tipo de distorção cognitiva seja comum, ele também pode formar
a base para algumas das formas mais extremas e intratáveis de depressão.
Por exemplo, uma jovem hospitalizada durante um episódio depressivo grave me
disse: “Ninguém poderia se importar comigo porque sou uma pessoa horrível. Eu
sou um solitário completo. Ninguém no mundo dá a mínima para mim. Quando
ela recebeu alta do hospital, muitos pacientes e membros da equipe expressaram
grande carinho por ela. Você consegue adivinhar como ela negou tudo isso?
“Eles não contam porque não me veem no mundo real. Uma pessoa real fora de
um hospital nunca poderia se importar comigo. Então perguntei a ela como ela
reconciliava isso com o fato de ter muitos amigos e familiares fora do hospital
que se importavam com ela. Ela respondeu,
“Eles não contam porque não conhecem o meu verdadeiro eu. Veja, Dr. Burns, por dentro
estou absolutamente podre. Eu sou a pior pessoa do mundo. Seria impossível alguém
realmente gostar de mim por um momento sequer! Ao desqualificar as experiências
positivas dessa maneira, ela pode manter uma crença negativa que é claramente irreal e
inconsistente com suas experiências cotidianas.
Embora seu pensamento negativo provavelmente não seja tão extremo quanto o dela,
pode haver muitas vezes todos os dias em que você inadvertidamente ignora coisas
genuinamente positivas que aconteceram com você. Isso remove muito da riqueza da
vida e faz com que as coisas pareçam desnecessariamente sombrias.
5. Tirando conclusões precipitadas. Você salta arbitrariamente para uma conclusão

negativa que não é justificada pelos fatos da situação. Dois exemplos disso são “leitura
da mente” e “erro da cartomante”.
LEITURA DA MENTE: Você supõe que outras pessoas o estão desprezando e está tão
convencido disso que nem se dá ao trabalho de verificar. Suponha que você esteja dando
uma excelente palestra e perceba que um homem na primeira fila está cochilando. Ele
passou a maior parte da noite em uma aventura selvagem, mas é claro que você não
sabe disso. Você pode ter o pensamento, 'Este público pensa que eu sou um chato.
Suponha que um amigo passe por você na rua e não diga olá porque está tão absorto em
seus pensamentos que não percebe você. Você pode concluir erroneamente: “Ele está
me ignorando, então não deve mais gostar de mim”. Talvez seu cônjuge não tenha
respondido uma noite porque foi criticado no trabalho e está muito chateado para querer
falar sobre isso. Seu coração afunda por causa da maneira como você interpreta o silêncio:
“Ele (ou ela) está com raiva de mim. O que eu fiz errado?"
Você pode então responder a essas reações negativas imaginadas por retirada ou
contra-ataque. Esse padrão de comportamento autodestrutivo pode atuar como uma
profecia autorrealizável e estabelecer uma interação negativa em um relacionamento
quando não existe nenhum em primeiro lugar.
O ERRO DA CARTOMÁTICA: É como se você tivesse uma bola de cristal que predisse
apenas miséria para você. Você imagina que algo ruim está para acontecer e toma essa
previsão como um fato , embora seja irreal. Uma bibliotecária do ensino médio dizia
repetidamente a si mesma durante os ataques de ansiedade: “Vou desmaiar ou
enlouquecer”. Essas previsões eram irrealistas porque ela nunca desmaiou (ou
enlouqueceu!) Em toda a sua vida. Ela também não apresentava nenhum sintoma grave
que sugerisse insanidade iminente. Durante uma terapia
sessão, um médico com depressão aguda explicou-me por que estava desistindo de
sua prática: “Percebo que ficarei deprimido para sempre. Minha miséria vai continuar
e estou absolutamente convencido de que este ou qualquer tratamento estará
fadado ao fracasso.” Essa previsão negativa sobre seu prognóstico o deixou sem
esperança. Sua melhora sintomática logo após o início da terapia indicava o quanto
sua leitura da sorte havia sido inverossímil.
Você já se pegou tirando conclusões precipitadas como essas? Suponha que
você telefone para um amigo que não retorna sua ligação depois de um tempo razoável.
Você então se sente deprimido quando diz a si mesmo que seu amigo provavelmente
recebeu a mensagem, mas não estava interessado o suficiente para ligar de volta.
Seu distorton? -leitura de mente. Você então se sente amargo e decide não ligar de
volta e verificar isso porque você diz para si mesmo: “Ele vai pensar que estou sendo
desagradável se eu ligar de volta para ele. Eu só vou fazer papel de bobo.” Por
causa dessas previsões negativas (o erro da cartomante), você evita seu amigo e
se sente rebaixado. Três semanas depois, você descobre que seu amigo nunca
recebeu sua mensagem. Todo aquele ensopado, revela-se, era apenas um monte
de besteira auto-imposta. Outro produto doloroso de sua magia mental!
6. Ampliação e Minimização. Outra armadilha de pensamento na qual você pode

cair é chamada de “ampliação” e “minimização”, mas gosto de pensar nisso como o
“truque binocular” porque você está ampliando as coisas fora de proporção ou
encolhendo-as. A ampliação geralmente ocorre quando você olha para seus próprios
erros, medos ou imperfeições e exagera sua importância: “Meu Deus, cometi um
erro. Que terrível! Que horror! A palavra vai se espalhar como fogo! Minha reputação
está arruinada!” Você está olhando para suas falhas através do binóculo que as faz
parecer gigantescas e grotescas. Isso também foi chamado de “catastrofização”
porque você transforma eventos negativos comuns em monstros de pesadelo.
Quando você pensa sobre seus pontos fortes, pode fazer o oposto - olhar pelo
lado errado do binóculo para que as coisas pareçam pequenas e sem importância.
Se você aumentar suas imperfeições e minimizar seus pontos positivos, certamente
se sentirá inferior. Mas o problema não é você - são as lentes malucas que você
está usando!
7. Raciocínio Emocional. Você toma suas emoções como evidência da verdade.

Sua lógica: “Eu me sinto um fracasso, portanto sou um fracasso.” Esse tipo de
raciocínio é enganoso porque seus sentimentos refletem seus pensamentos e
crenças. Se forem distorcidas - como costuma acontecer - suas emoções não terão
validade. Exemplos de raciocínio emocional incluem “Eu me sinto culpado.
Portanto, devo ter feito algo ruim”; “Me sinto sobrecarregado e sem esperança. Portanto,
meus problemas devem ser impossíveis de resolver”; “Eu me sinto inadequada. Portanto,
devo ser uma pessoa sem valor”; “Não estou com vontade de fazer nada. Portanto,
posso apenas ficar deitado na cama”; ou “Estou com raiva de você. Isso prova que você
está agindo mal e tentando tirar vantagem de mim.
O raciocínio emocional desempenha um papel em quase todas as suas depressões.

Porque as coisas parecem tão negativas para você, você assume que elas realmente
são. Não lhe ocorre questionar a validade das percepções que criam seus sentimentos.
Um efeito colateral comum do raciocínio emocional é a procrastinação. Você evita
limpar sua mesa porque diz a si mesmo: “Sinto-me tão mal quando penso nessa mesa
bagunçada, será impossível limpá-la”. Seis meses depois, você finalmente se dá um
empurrãozinho e faz. Acontece que é bastante gratificante e nem um pouco difícil. Você
estava se enganando o tempo todo porque tem o hábito de deixar seus sentimentos
negativos guiarem sua maneira de agir.
8. Declarações de deveria. Você tenta se motivar dizendo “eu deveria fazer isso” ou
“eu devo fazer aquilo”. Essas declarações fazem com que você se sinta pressionado e
ressentido. Paradoxalmente, você acaba se sentindo apático e desmotivado.
Albert Ellis chama isso de “musturbação”. Eu chamo isso de abordagem “deveria” da
vida.
Quando você dirige afirmações deveria para os outros, geralmente se sente frustrado.
Quando uma emergência me atrasou cinco minutos para a primeira sessão de terapia, o
novo paciente pensou: “Ele não deveria ser tão egocêntrico e irrefletido. Ele deve ser
rápido. Esse pensamento fez com que ela se sentisse azeda e ressentida.
As declarações devem gerar muita turbulência emocional desnecessária em sua vida

diária. Quando a realidade de seu próprio comportamento fica aquém de seus padrões,
seus deveres e não-deveres criam auto-aversão, vergonha e culpa. Quando o
desempenho demasiado humano de outras pessoas fica aquém de suas expectativas,
como inevitavelmente acontecerá de tempos em tempos, você se sentirá amargo e
hipócrita. Você terá que mudar suas expectativas para se aproximar da realidade ou
sempre se sentirá decepcionado com o comportamento humano. Se você reconhece
esse mau hábito em si mesmo, descrevi muitos
métodos de remoção do tipo “deveria e não deveria” em capítulos posteriores sobre culpa
e raiva.
9. Rotulagem e rotulagem incorreta. Rotular pessoal significa criar uma autoimagem

completamente negativa com base em seus erros. É uma forma extrema de
supergeneralização. A filosofia por trás disso é “A medida de um homem são os erros que
ele comete”. Há uma boa chance de você estar envolvido em uma rotulagem pessoal
sempre que descrever seus erros com frases que começam com "Eu sou um ..." Por
exemplo, quando você erra seu putt no décimo oitavo buraco, você pode dizer: "Eu sou
um nascido perdedor” em vez de “Eu errei no meu putt”. Da mesma forma, quando a ação
em que você investiu cai em vez de subir, você pode pensar: “Sou um fracasso” em vez
de “Cometi um erro”.
Rotular a si mesmo não é apenas autodestrutivo, é irracional. Seu eu não pode ser
igualado a qualquer coisa que você faz. Sua vida é um fluxo complexo e em constante
mudança de pensamentos, emoções e ações. Em outras palavras, você se parece mais
com um rio do que com uma estátua. Pare de tentar se definir com rótulos negativos – eles
são excessivamente simplistas e errados. Você pensaria em si mesmo exclusivamente
como um “comedor” só porque você come, ou um “respirador” só porque você respira?
Isso é um absurdo, mas esse absurdo se torna doloroso quando você se rotula com base
no senso de suas próprias inadequações.
Quando você rotula outras pessoas, invariavelmente gera hostilidade. Um exemplo

comum é o chefe que vê sua secretária ocasionalmente irritável como “uma vadia que não
coopera”. Por causa desse rótulo, ele se ressente dela e aproveita todas as chances para
criticá-la. Ela, por sua vez, o rotula de “machista insensível” e reclama dele em todas as
oportunidades. Assim, voltas e mais voltas, eles se atacam, focando em cada fraqueza ou
imperfeição como prova da inutilidade do outro.
A rotulagem incorreta envolve a descrição de um evento com palavras que são

imprecisas e emocionalmente carregadas. Por exemplo, uma mulher em dieta comeu um
prato de sorvete e pensou: “Que nojento e repulsivo da minha parte. Eu sou um porco.
Esses pensamentos a deixaram tão chateada que ela comeu todo o pote de sorvete!
10. Personalização. Essa distorção é a mãe da culpa! Você assume a responsabilidade

por um negativo mesmo quando não há base para isso. Você conclui arbitrariamente que
o que aconteceu foi sua culpa ou reflete sua inadequação, mesmo quando você não foi
responsável por isso. Por exemplo, quando
um paciente não fez uma tarefa de autoajuda que eu sugeri, me senti culpado por
pensar: “Devo ser um péssimo terapeuta. É minha culpa que ela não esteja
trabalhando mais para se ajudar. É minha responsabilidade garantir que ela fique
bem. Quando uma mãe viu o boletim de seu filho, havia uma nota da professora
indicando que a criança não estava indo bem. Ela imediatamente decidiu: “Devo ser
uma mãe ruim. Isso mostra como falhei.”
A personalização faz com que você sinta uma culpa incapacitante. Você sofre de
um senso de responsabilidade paralisante e pesado que o obriga a carregar o mundo
inteiro em seus ombros. Você confundiu influência com controle sobre os outros. Em
seu papel de professor, conselheiro, pai, médico, vendedor, executivo, você
certamente influenciará as pessoas com quem interage, mas ninguém pode esperar
que você as controle. O que a outra pessoa faz é, em última análise, responsabilidade
dela, não sua. Métodos para ajudá-lo a superar sua tendência de personalizar e
reduzir seu senso de responsabilidade a proporções realistas e administráveis serão
discutidos mais adiante neste livro.
As dez formas de distorções cognitivas causam muitos, se não todos, os seus

estados depressivos. Eles estão resumidos na Tabela 3–1 na página 42. Estude esta
tabela e domine estes conceitos; tente se familiarizar com eles tanto quanto com seu
número de telefone. Consulte a Tabela 3-1 repetidas vezes enquanto aprende sobre
os vários métodos de modificação do humor. Quando você se familiarizar com essas
dez formas de distorção, você se beneficiará desse conhecimento por toda a sua
vida.
Preparei um questionário simples de autoavaliação para ajudá-lo a testar e
fortalecer sua compreensão das dez distorções. Ao ler cada uma das breves vinhetas
a seguir, imagine que você é a pessoa que está sendo descrita. Circule uma ou mais
respostas que indiquem as distorções contidas nos pensamentos negativos. Vou
explicar a resposta à primeira pergunta. A chave de resposta para as perguntas
subseqüentes é dada no final deste capítulo. Mas não olhe para frente! Tenho certeza
de que você será capaz de identificar pelo menos uma distorção na primeira pergunta
— e isso já é um começo!
Tabela 3–1. Definições de Distorções Cognitivas
1. PENSAMENTO TUDO OU NADA: Você vê as coisas em categorias em preto e

branco. Se o seu desempenho não for perfeito, você se vê como um fracasso total.
2. SUPERGENERALIZAÇÃO: Você vê um único evento negativo como um nunca

padrão final de derrota.
3. FILTRO MENTAL: Você escolhe um único detalhe negativo e se concentra nele
exclusivamente para que sua visão de toda a realidade fique escurecida, como a gota
de tinta que colore todo o copo de água.
4. DESQUALIFICANDO O POSITIVO: Você rejeita experiências positivas ao insistir que
elas “não contam” por algum motivo ou outro. Dessa forma, você pode manter uma
crença negativa que é contrariada por suas experiências cotidianas.
5. PULSANDO PARA CONCLUSÕES: Você faz uma interpretação negativa, embora não
haja fatos definidos que apoiem de forma convincente sua conclusão.
a. Leitura de mente. Você conclui arbitrariamente que alguém está reagindo

negativamente a você e não se preocupa em verificar isso. b. O
erro do adivinho. Você antecipa que as coisas vão acabar mal e se sente
convencido de que sua previsão é um fato já estabelecido.
6. AMPLIAÇÃO (CATASTROFIZAÇÃO) OU MINIMIZAÇÃO: Você exagera a importância

das coisas (como sua bobagem ou a conquista de outra pessoa) ou encolhe as coisas
de forma inadequada até que pareçam minúsculas (suas próprias qualidades desejáveis
ou as imperfeições do outro). Isso também é chamado de “truque binocular”.
7. RACIOCÍNIO EMOCIONAL: Você assume que suas emoções negativas refletem

necessariamente a forma como as coisas realmente são: “Eu sinto isso, portanto deve
ser verdade.”
8. DECLARAÇÕES QUE DEVERIA: Você tenta se motivar com o que deve e o que não
deve, como se tivesse de ser chicoteado e punido antes de fazer qualquer coisa.
“Deve” e “deve” também são ofensores. A consequência emocional é a culpa. Quando
você dirige afirmações deveria para os outros, você sente raiva, frustração e
ressentimento.
9. ROTULAGEM E ROTULAGEM INCORRETA: Esta é uma forma extrema de
supergeneralização. Em vez de descrever seu erro, você atribui um rótulo negativo a
si mesmo: “Sou um perdedor”. Quando o comportamento de outra pessoa o incomoda,
você atribui a ele um rótulo negativo: “Ele é um maldito piolho”. A rotulagem incorreta
envolve a descrição de um evento com uma linguagem altamente colorida e carregada
de emoção.
10. PERSONALIZAÇÃO: Você se vê como a causa de algum evento externo negativo

pelo qual, na verdade, você não foi o principal responsável.
1. Você é uma dona de casa e sente um aperto no coração quando seu marido
acaba de reclamar, descontente, que o rosbife passou do ponto. O seguinte
pensamento passa pela sua cabeça: “Sou um fracasso total. Eu não aguento! Eu
nunca faço nada certo. Trabalho como uma escrava e esse é todo o agradecimento que recebo! O idio
Esses pensamentos fazem com que você se sinta triste e com raiva. Suas distorções
incluem um ou mais dos
seguintes: a. pensamento de
tudo ou nada; b.
supergeneralização;
c. ampliação;
d. marcação; e. todos acima.
Agora discutirei as respostas corretas para esta pergunta para que você possa obter
algum feedback imediato. Quaisquer respostas que você possa ter circulado estavam
corretas. Então, se você circulou alguma coisa, você estava certo! Aqui está o porquê.
Quando você diz a si mesmo: “Sou um fracasso total ”, você se envolve em um
pensamento de tudo ou nada . Pare com isso! A carne estava um pouco seca, mas
isso não torna toda a sua vida um fracasso total. Quando você pensa: “Eu nunca faço
nada certo”, você está generalizando demais. Nunca? Venha agora! Não é nada?
Quando você diz a si mesmo: “Não aguento”, você está ampliando a dor que está sentindo.
Você está exagerando porque está aguentando e, se estiver, pode . A reclamação de
seu marido não é exatamente o que você gosta de ouvir, mas não é um reflexo do seu
valor. Finalmente, quando você proclama: “Eu trabalho como um escravo e isso é tudo
o que recebo! O idiota! você está rotulando vocês dois. Ele não é um idiota, ele está
apenas sendo irritável e insensível. O comportamento espasmódico existe, mas os
idiotas não. Da mesma forma, é tolice rotular-se de escravo. Você está apenas
deixando o mau humor dele azedar sua noite.
Ok, agora vamos continuar com o quiz.
2. Você acabou de ler a frase em que informei que você teria que responder a este
questionário de autoavaliação. Seu coração de repente afunda e você pensa: “Oh,
não, nenhum outro teste! Sempre me saio mal nas provas. Vou ter que pular esta
seção do livro. Isso me deixa nervoso, então não ajudaria de qualquer maneira. Suas
distorções incluem:
a. tirar conclusões precipitadas (erro da cartomante);

b. supergeneralização;
c. pensamento de tudo ou
nada; d.
personalização; e. raciocínio emocional.
3. Você é psiquiatra da Universidade da Pensilvânia. Você está tentando revisar

seu manuscrito sobre depressão depois de se encontrar com seu editor em Nova
York. Embora seu editor parecesse extremamente entusiasmado, você percebe que
está se sentindo nervoso e inadequado devido aos seus pensamentos: “Eles
cometeram um erro terrível quando escolheram meu livro! Não vou conseguir fazer
um bom trabalho. Nunca poderei tornar o livro novo, animado e contundente.
Minha escrita é muito monótona e minhas ideias não são boas o suficiente.” Suas
distorções cognitivas
incluem: a. pensamento de
tudo ou nada; b. tirar conclusões precipitadas
(previsão
negativa); c. filtro mental; d.
desqualificando o positivo; e. ampliação.
4. Você está sozinho e decide participar de um evento social para solteiros. Logo
depois de chegar, você tem vontade de sair porque se sente ansioso e na defensiva.
Os seguintes pensamentos passam pela sua cabeça: “Eles provavelmente não são
pessoas muito interessantes. Por que me torturar? Eles são apenas um bando de
perdedores. Eu posso dizer porque me sinto tão entediado. Esta festa vai ser uma
chatice. Seus
erros
envolvem: a.
marcação; b. ampliação; c. tirar conclusões precipitadas (erro da
cartomante e leitura da
mente); d. raciocínio emocional; e. personalização.
5. Você recebe um aviso de dispensa do seu empregador. Você se sente bravo e

frustrado. Você pensa: “Isso prova que o mundo não é bom. Eu nunca tenho uma
folga.” Suas distorções incluem:
a. pensamento de tudo ou
nada; b. desqualificando o positivo;
c. filtro mental; d.
personalização; e.
deve declaração.
6. Você está prestes a dar uma palestra e percebe que seu coração está batendo forte.
Você se sente tenso e nervoso porque pensa: “Meu Deus, provavelmente vou esquecer o
que devo dizer. Meu discurso não é bom de qualquer maneira. Minha mente ficará em
branco. Vou fazer papel de bobo.” Seus erros de pensamento envolvem:
nada; b. desqualificando o positivo;
c. tirar conclusões precipitadas (erro da cartomante); d.
minimização; e.
marcação.
7. Sua data liga para você no último minuto para cancelar por causa da doença.
Você se sente zangado e desapontado porque pensa: “Estou sendo rejeitado.
O que eu fiz para atrapalhar as coisas? Seus erros de pensamento incluem:
nada; b. declarações
deveriam; c. tirar conclusões precipitadas (leitura
da mente); d.
personalização; e. supergeneralização.
8. Você adiou a redação de um relatório de trabalho. Todas as noites, quando você

tenta se dedicar a isso, todo o projeto parece tão difícil que você assiste à TV. Você começa
a se sentir sobrecarregado e culpado. Você está pensando o seguinte: “Sou tão preguiçoso
que nunca vou conseguir fazer isso. Eu simplesmente não posso fazer a maldita coisa.
Levaria uma eternidade. Não vai dar certo de qualquer maneira. Seus erros de pensamento
incluem: a. tirar
conclusões precipitadas (erro da cartomante); b.
supergeneralização; c.
marcação;
d. ampliação;
e. raciocínio emocional.
9. Você leu este livro inteiro e depois de aplicar os métodos por várias semanas,
você começa a se sentir melhor. Sua pontuação BDC caiu de vinte e seis
(moderadamente deprimido) para onze (depressão limítrofe). Então, de repente, você
começa a se sentir pior e, em três dias, sua pontuação voltou a subir para 28. Você
se sente desiludido, sem esperança, amargo e desesperado por pensar: “Não estou
chegando a lugar nenhum. Afinal, esses métodos não vão me ajudar.
Eu deveria estar bem agora. Essa 'melhoria' foi um acaso. Eu estava me enganando
quando pensei que estava me sentindo melhor. Eu nunca vou ficar bom. Suas
distorções cognitivas incluem:
a. desqualificando o positivo; b.
deve declaração; c.
raciocínio emocional; d.
pensamento de tudo ou
nada; e. tirar conclusões precipitadas (previsão negativa).
10. Você tem tentado fazer dieta. Este fim de semana você esteve nervoso e, como
não tinha nada para fazer, mordiscou, mordiscou. Depois do quarto pedaço de doce,
você diz a si mesmo: “Simplesmente não consigo me controlar.
Minha dieta e corrida durante toda a semana foram pelo ralo. Devo parecer um balão.
Eu não deveria ter comido isso. Eu não suporto isso. Eu vou comer o fim de semana
todo! Você começa a se sentir tão culpado que enfia outro punhado de balas na boca
em um esforço frustrado para se sentir melhor. Suas distorções incluem: a. pensamento
de tudo
ou nada; b. rotulagem
incorreta; c.
previsão negativa; d.
deve declaração; e.
desqualificando o positivo.
PALAVRA CHAVE
1. ABCDE 2.
ABCE 3.
ABDE 4.
ABCD 5. AC
6. ACDE 7.
CD 8.
ABCDE 9.
ABCDE 10.
ABCDE
Sentimentos não são fatos
A essa altura, você deve estar se perguntando: “Tudo bem. Eu entendo que minha
depressão resulta de meus pensamentos negativos porque minha visão da vida muda
enormemente quando meu humor sobe ou desce. Mas se meus pensamentos negativos
são tão distorcidos, como posso ser continuamente enganado? Posso pensar de forma
tão clara e realista quanto qualquer outra pessoa; portanto, se o que estou dizendo a
mim mesmo é irracional, por que parece tão certo?”
Mesmo que seus pensamentos deprimentes possam ser distorcidos, eles criam uma
poderosa ilusão de verdade. Deixe-me expor a base para o engano em termos diretos -
seus sentimentos não são fatos! Na verdade, seus sentimentos, por si só, nem contam
— exceto como um espelho do modo como você está pensando. Se suas percepções
não fizerem sentido, os sentimentos que elas criam serão tão absurdos quanto as
imagens refletidas nos espelhos de um parque de diversões.
Mas essas emoções anormais parecem tão válidas e realistas quanto os sentimentos
genuínos criados por pensamentos não distorcidos, então você automaticamente atribui
verdade a eles. É por isso que a depressão é uma forma tão poderosa de magia negra
mental.
Depois de convidar a depressão por meio de uma série “automática” de distorções
cognitivas, seus sentimentos e ações se reforçarão mutuamente em um ciclo vicioso
que se autoperpetua. Porque você acredita em tudo o que seu cérebro deprimido lhe
diz, você se sente negativo sobre quase tudo.
Essa reação ocorre em milissegundos, rápido demais para você perceber. A emoção
negativa parece realista e, por sua vez, confere uma aura de credibilidade ao pensamento
distorcido que a criou. O ciclo continua e você acaba ficando preso. A prisão mental é
uma ilusão, uma farsa que você criou inadvertidamente, mas parece real porque parece
real.
Qual é a chave para se libertar de sua prisão emocional? Simplesmente isto: seus
pensamentos criam suas emoções; portanto, suas emoções não podem provar que seus
pensamentos são precisos. Sentimentos desagradáveis indicam apenas que você está
pensando em algo negativo e acreditando nisso. suas emoções
siga seus pensamentos com a mesma certeza com que os patinhos seguem a mãe.
Mas o fato de os patinhos seguirem fielmente não prova que a mãe sabe para onde
está indo!
Vamos examinar sua equação: “Sinto, logo existo”. Essa atitude de que as emoções
refletem uma espécie de verdade absoluta e evidente não é exclusiva das pessoas
deprimidas. A maioria dos psicoterapeutas hoje compartilha a convicção de que tornar-
se mais consciente de seus sentimentos e expressá-los mais abertamente representa
maturidade emocional. A implicação é que seus sentimentos representam uma realidade
superior, uma integridade pessoal, uma verdade inquestionável.
Minha posição é bem diferente. Seus sentimentos, por si só, não são necessariamente
especiais. Na verdade, na medida em que suas emoções negativas são baseadas em
distorções mentais - como costuma acontecer - elas dificilmente podem ser vistas como
desejáveis.
Quero dizer que você deve se livrar de todas as emoções? Eu quero que você se
transforme em um robô? Não. Quero ensiná-lo a evitar sentimentos dolorosos baseados
em distorções mentais, porque eles não são válidos nem desejáveis. Acredito que,
depois de aprender a perceber a vida de maneira mais realista, você experimentará
uma vida emocional aprimorada, com maior apreciação pela tristeza genuína - que
carece de distorção - e também pela alegria.
Ao avançar para as próximas seções deste livro, você aprenderá a corrigir as
distorções que o enganam quando está chateado. Ao mesmo tempo, você terá a
oportunidade de reavaliar alguns dos valores e pressupostos básicos que criam sua
vulnerabilidade a mudanças de humor destrutivas. Eu descrevi as etapas necessárias
em detalhes. As modificações nos padrões de pensamento ilógico terão um efeito
profundo em seu humor e aumentarão sua capacidade de vida produtiva. Agora, vamos
em frente e ver como podemos resolver seus problemas.
parte II
Aplicações práticas
Capítulo 4
Comece construindo a auto-estima
Quando você está deprimido, invariavelmente acredita que não vale nada. Quanto pior a
depressão, mais você se sente assim. Você não está sozinho. Uma pesquisa do Dr. Aaron
Beck revelou que mais de 80% dos pacientes deprimidos expressaram auto-aversão.* Além
disso, o Dr. Beck descobriu que os pacientes deprimidos se consideram deficientes nas
qualidades que mais valorizam: inteligência, realização, popularidade, atratividade , saúde
e força. Ele disse que uma autoimagem deprimida pode ser caracterizada pelos quatro D's:
você se sente derrotado, defeituoso, abandonado e privado.
Quase todas as reações emocionais negativas infligem seus danos apenas como
resultado de baixa auto-estima. Uma autoimagem pobre é a lupa que pode transformar um
erro trivial ou uma imperfeição em um símbolo avassalador de derrota pessoal. Por
exemplo, Eric, um estudante de direito do primeiro ano, sente pânico na aula. “Quando o
professor me chamar, provavelmente vou fazer besteira.”
Embora o medo de Eric de “fazer besteira” estivesse em primeiro lugar em sua mente, meu
diálogo com ele revelou que um sentimento de inadequação pessoal era a verdadeira
causa do problema:
DAVID: Suponha que você fez besteira na aula. Por que isso seria particularmente perturbador para você? Por que isso é
trágico?
ERIC: Então eu faria papel de bobo.
DAVID: Suponha que você fez papel de bobo. Por que isso seria perturbador?
ERIC: Porque então todo mundo me desprezaria.
DAVID: Suponha que as pessoas o desprezassem? O que então?
ERIC: Então eu me sentiria miserável.
DAVI: Por quê? Por que você teria que se sentir miserável se as pessoas o desprezassem?
ERIC: Bem, isso significaria que eu não seria uma pessoa digna. Além disso, pode arruinar minha carreira. EU'
tirar notas ruins, e talvez eu nunca pudesse ser um advogado.

DAVID: Suponha que você não tenha se tornado advogado. Vamos supor, para fins de discussão, que você foi reprovado.
Por que isso seria particularmente perturbador para você?
ERIC: Isso significaria que eu falhei em algo que sempre quis em minha vida.
DAVID: E o que isso significaria para você?
ERIC: A vida seria vazia. Isso significaria que eu era um fracasso. Isso significaria que eu era inútil.
Nesse breve diálogo, Eric mostrou que acreditava que seria terrível ser
reprovado ou errar ou falhar. Ele parecia convencido de que se uma pessoa o
desprezasse, todos o fariam. Era como se a palavra REJEITAR de repente fosse
estampada em sua testa para todo mundo ver. Ele parecia não ter senso de auto-
estima que não dependesse de aprovação e/ou sucesso. Ele se mediu pela
maneira como os outros o olhavam e pelo que havia conquistado. Se seus
anseios por aprovação e realização não fossem satisfeitos, Eric sentia que não
seria nada porque não haveria verdadeiro apoio interno.
Se você acha que o desejo perfeccionista de Eric por conquistas e aprovação

é autodestrutivo e irrealista, você está certo. Mas para Eric, esse impulso era
realista e razoável. Se você está deprimido ou já esteve deprimido, pode achar
muito mais difícil reconhecer os padrões de pensamento ilógico que o levam a
menosprezar a si mesmo. Na verdade, você provavelmente está convencido de
que realmente é inferior ou inútil. E qualquer sugestão em contrário provavelmente
soará tola e desonesta.
Infelizmente, quando você está deprimido, pode não estar sozinho em sua
convicção sobre sua inadequação pessoal. Em muitos casos, você será tão
persuasivo e persistente em sua crença desadaptativa de que é defeituoso e
inútil que pode levar seus amigos, familiares e até mesmo seu terapeuta a aceitar
essa ideia de si mesmo. Por muitos anos, os psiquiatras tenderam a “comprar” o
sistema de autoavaliação negativa de indivíduos deprimidos, sem investigar a
validade do que os pacientes estão dizendo sobre si mesmos.
Isso é ilustrado nos escritos de um observador perspicaz como Sigmund Freud
em seu tratado “Luto e melancolia”, que forma a base da abordagem psicanalítica
ortodoxa para o tratamento da depressão. Neste estudo clássico, Freud disse
que quando o paciente diz que é inútil, incapaz de realizar e moralmente
desprezível, ele deve estar certo. Conseqüentemente, era inútil para o terapeuta
discordar do paciente. Freud acreditava que o terapeuta deveria concordar que
o paciente é, de fato, desinteressante, desagradável, mesquinho, egocêntrico e
desonesto. Essas qualidades descrevem o verdadeiro eu de um ser humano, de
acordo com Freud, e o processo da doença simplesmente torna a verdade mais óbvia:
O paciente representa seu ego para nós como sem valor, incapaz de qualquer
conquista e moralmente desprezível; ele se recrimina, se difama e espera
ser expulso e punido... Seria igualmente infrutífero, do ponto de vista científico
e terapêutico, contradizer um paciente que traz essas acusações contra seu
ego. Ele certamente deve estar certo de alguma forma [ênfase minha] e estar
descrevendo algo que é como lhe parece ser. De fato, devemos confirmar
imediatamente algumas de suas declarações sem reservas. Ele realmente é
tão carente de interesse e incapaz de amar e realizar como ele diz [ênfase
minha].... Ele também nos parece justificado em certas outras auto-acusações;
é apenas que ele tem um olho mais aguçado para a verdade do que outras
pessoas que não são melancólicas [grifo meu]. Quando, em sua elevada
autocrítica, ele se descreve como mesquinho, egoísta, desonesto, sem
independência, alguém cujo único objetivo é esconder as fraquezas de sua
própria natureza, pode ser até onde sabemos que ele chegou bem perto de
compreender a si mesmo [ênfase minha]; nós apenas nos perguntamos por
que um homem precisa estar doente antes de poder ser acessível a verdades
desse tipo.
— SIGMUND FREUD, “Luto e melancolia”*

A maneira como um terapeuta lida com seus sentimentos de inadequação é crucial
para a cura, pois seu senso de inutilidade é a chave para a depressão. A questão
também tem considerável relevância filosófica – a natureza humana é inerentemente
defeituosa? Os pacientes deprimidos estão realmente enfrentando a verdade suprema
sobre si mesmos? E qual é, em última análise, a fonte da auto-estima genuína?
Esta, na minha opinião, é a questão mais importante que você irá enfrentar.
Primeiro, você não pode ganhar valor por meio do que faz. As conquistas podem
lhe trazer satisfação, mas não felicidade. A auto-estima baseada em realizações é
uma “pseudo-estima”, não a coisa genuína! Todos os meus muitos pacientes bem-
sucedidos, mas deprimidos, concordariam. Você também não pode basear um senso
válido de valor próprio em sua aparência, talento, fama ou fortuna. Marilyn Monroe,
Mark Rothko, Freddie Prinz e uma multidão de famosas vítimas de suicídio atestam
essa verdade sombria. Tampouco o amor, a aprovação, a amizade ou a capacidade
de relacionamentos humanos íntimos e carinhosos podem acrescentar um pingo ao
seu valor inerente. A grande maioria dos deprimidos é de fato muito amada, mas isso
não ajuda nem um pouco porque falta amor próprio e auto-estima. No final das
contas, apenas seu próprio senso de valor próprio determina como você se sente.
“Então”, você pode estar se perguntando agora com alguma exasperação, “como faço
para ter um senso de valor próprio? O fato é que me sinto extremamente inadequado e estou
convencido de que não sou tão bom quanto as outras pessoas. Não acredito que haja algo
que eu possa fazer para mudar esses sentimentos podres, porque basicamente sou assim.
Uma das características fundamentais da terapia cognitiva é que ela teimosamente se
recusa a acreditar em seu senso de inutilidade. Em minha prática, conduzo meus pacientes
a uma reavaliação sistemática de sua autoimagem negativa. Eu levanto a mesma pergunta
repetidamente: “Você está realmente certo quando insiste que em algum lugar dentro de
você é essencialmente um perdedor?”
O primeiro passo é dar uma olhada no que você diz sobre si mesmo quando insiste que
não é bom. A evidência que você apresenta em defesa de sua inutilidade geralmente, se não
sempre, não faz sentido.
Esta opinião é baseada em um estudo recente dos Drs. Aaron Beck e David Braff, que
indicaram que há realmente um distúrbio formal do pensamento em pacientes deprimidos.
Indivíduos deprimidos foram comparados com pacientes esquizofrênicos e com pessoas não
deprimidas em sua capacidade de interpretar o significado de vários provérbios, como “Um
ponto no tempo salva nove”. Tanto os pacientes esquizofrênicos quanto os deprimidos
cometeram muitos erros lógicos e tiveram dificuldade em extrair o significado dos provérbios.
Eles eram excessivamente concretos e não podiam fazer generalizações precisas. Embora
a gravidade do defeito fosse obviamente menos profunda e bizarra nos pacientes deprimidos
do que no grupo esquizofrênico, os indivíduos deprimidos eram claramente anormais em
comparação com os indivíduos normais.
Em termos práticos, o estudo indicou que, durante os períodos de depressão, você perde
parte de sua capacidade de pensar com clareza; você tem dificuldade em colocar as coisas
na perspectiva adequada. Os eventos negativos crescem em importância até dominarem
toda a sua realidade - e você não pode realmente dizer que o que está acontecendo é
distorcido. Tudo parece muito real para você. A ilusão do inferno que você cria é muito
convincente.
Quanto mais deprimido e miserável você se sente, mais distorcido seu pensamento se
torna. E, inversamente, na ausência de distorção mental, você não pode experimentar baixa
auto-estima ou depressão!
Que tipos de erros mentais você geralmente comete quando se menospreza? Um bom
lugar para começar é com a lista de distorções que você começou a dominar no Capítulo 3.
A distorção mental mais comum a ser observada quando você se sente inútil é o pensamento
do tipo tudo ou nada. Se você enxergar a vida apenas nessas categorias extremas, acreditará
que seu desempenho será ótimo ou terrível — nada mais existirá. Como um vendedor me
disse: “Conseguir
95% ou mais da minha meta de vendas mensais é aceitável. Noventa e quatro por
cento ou menos é o equivalente à falha total.”
Esse sistema de autoavaliação do tipo tudo ou nada não é apenas altamente
irrealista e autodestrutivo, mas também cria uma ansiedade avassaladora e decepções
frequentes. Um psiquiatra deprimido que me foi encaminhado notou uma falta de
impulso sexual e uma dificuldade em manter as ereções durante um período de duas
semanas em que se sentia azul. Suas tendências perfeccionistas dominaram não
apenas sua ilustre carreira profissional, mas também sua vida sexual.
Conseqüentemente, ele teve relações sexuais regularmente com sua esposa, dia sim,
dia não, precisamente dentro do cronograma durante os vinte anos de sua vida de
casados. Apesar de seu desejo sexual diminuído - que é um sintoma comum de
depressão - ele disse a si mesmo: "Devo continuar a ter relações sexuais no horário".
Esse pensamento criou tamanha ansiedade que ele se tornou cada vez mais incapaz
de conseguir uma ereção satisfatória. Como seu histórico de relações sexuais perfeitas
foi quebrado, ele agora começou a se bater com o lado “nada” de seu sistema de tudo
ou nada e concluiu: “Não sou mais um cônjuge completo. Sou um fracasso como
marido. Eu nem sou um homem. Eu sou um nada sem valor.” Embora ele fosse um
psiquiatra competente (e alguns podem até dizer brilhante), ele me confidenciou em
lágrimas: “Dr. Burns, você e eu sabemos que é um fato inegável que nunca mais
poderei ter relações sexuais. Apesar de seus anos de treinamento médico, ele
conseguiu se convencer de tal pensamento.
Superando o Sentimento de Inutilidade

A essa altura, você deve estar dizendo: “Tudo bem, posso ver que há uma certa
falta de lógica que se esconde por trás da sensação de inutilidade. Pelo menos para
algumas pessoas. Mas eles são basicamente vencedores; eles não são como eu. Você
parece estar tratando de médicos famosos e empresários de sucesso. Qualquer um
poderia ter dito a você que sua falta de auto-estima era ilógica. Mas eu realmente sou
um nada medíocre. Outros são, de fato, mais bonitos, mais populares e bem-sucedidos
do que eu. Então, o que posso fazer sobre isso? Nada, é isso! Meu sentimento de
inutilidade é muito válido. É baseado na realidade, então há pouco consolo em ser
instruído a pensar logicamente. Acho que não há como fazer esses sentimentos
horríveis desaparecerem, a menos que eu tente me enganar, e você e eu sabemos
que isso não vai funcionar. Deixe-me primeiro mostrar-lhe algumas abordagens
populares, usadas por muitos terapeutas, que sinto não representarem soluções
satisfatórias para o seu problema de inutilidade. Em seguida, mostrarei algumas
abordagens que farão sentido e ajudarão você.
Mantendo a crença de que existe alguma verdade profunda em sua convicção de

que você é basicamente inútil, alguns psicoterapeutas podem permitir que você
expresse esses sentimentos de inadequação durante uma sessão de terapia. Sem
dúvida, há algum benefício em tirar esses sentimentos do peito. A liberação catártica
pode às vezes, mas nem sempre, resultar em uma elevação temporária do humor.
No entanto, se o terapeuta não fornecer um feedback objetivo sobre a validade de
sua autoavaliação, você pode concluir que ele concorda com você. E você pode
estar certo! Você pode, de fato, tê-lo enganado tanto quanto a si mesmo! Como
resultado, você provavelmente se sentirá ainda mais inadequado.
Silêncios prolongados durante as sessões de terapia podem fazer com que você
fique mais chateado e preocupado com sua voz interna crítica - muito parecido com
um experimento de privação sensorial. Esse tipo de terapia não-diretiva, na qual o
terapeuta adota um papel passivo, freqüentemente produz maior ansiedade e
depressão no paciente. E mesmo quando você se sente melhor como resultado de
alcançar a liberação emocional com um terapeuta empático e atencioso, a sensação
de melhora provavelmente será de curta duração se você não tiver transformado
significativamente a maneira como avalia a si mesmo e à sua vida. A menos que
você reverta substancialmente seus padrões de pensamento e comportamento
autodestrutivos, é provável que você volte a cair na depressão.
Assim como a ventilação emocional por si só geralmente não é suficiente para
superar a sensação de inutilidade, o insight e a interpretação psicológica geralmente
também não ajudam. Por exemplo, Jennifer era uma escritora que procurou
tratamento para o pânico que experimentou antes da publicação de seu romance.
Na primeira sessão, ela me disse: “Fui a vários terapeutas. Eles me disseram que
meu problema é o perfeccionismo e expectativas e exigências impossíveis para mim
mesmo. Também aprendi que provavelmente herdei essa característica de minha
mãe, que é compulsiva e perfeccionista. Ela pode encontrar dezenove coisas
erradas em uma sala incrivelmente limpa. Eu sempre tentei agradá-la, mas raramente
senti que consegui, não importa o quão bem eu me saísse. Os terapeutas me
disseram: 'Pare de ver todo mundo como sua mãe! Pare de ser tão perfeccionista.
Mas como faço isso ? Eu gostaria, eu quero, mas ninguém nunca foi capaz de me
dizer como fazer isso.”
A reclamação de Jennifer é uma que ouço quase todos os dias em minha prática.
Identificar a natureza ou a origem do seu problema pode lhe dar uma visão, mas
geralmente não muda a maneira como você age. Isso não é surpreendente. Você
tem praticado por anos e anos os maus hábitos mentais que ajudaram a criar sua
baixa auto-estima. Será necessário um esforço sistemático e contínuo para reverter
o problema. Um gago para de gaguejar por causa de sua percepção
o fato de ele não vocalizar corretamente? O jogo de um jogador de tênis melhora

só porque o treinador diz que ele acerta a bola na rede com muita frequência?
Já que a ventilação das emoções e o insight — os dois itens básicos da dieta

psicoterapêutica padrão — não vão ajudar, o que vai? Como terapeuta cognitivo,
tenho três objetivos ao lidar com seu senso de inutilidade: uma transformação rápida
e decisiva na maneira como você pensa, sente e se comporta. Esses resultados
serão obtidos em um programa de treinamento sistemático que emprega métodos
concretos simples que você pode aplicar diariamente. Se você estiver disposto a
dedicar algum tempo e esforço regular a este programa, pode esperar um sucesso
proporcional ao esforço que despendeu.
Você está disposto? Se sim, chegamos ao começo. você está prestes a tomar
o primeiro passo crucial para melhorar o humor e a autoimagem.
Desenvolvi muitas técnicas específicas e de fácil aplicação que podem ajudá-lo
a desenvolver seu senso de valor. Ao ler as seções a seguir, lembre-se de que
simplesmente lê-las não é garantia de aumentar sua auto-estima — pelo menos não
por muito tempo. Você terá que trabalhar nisso e praticar os vários exercícios. Na
verdade, recomendo que você reserve algum tempo todos os dias para trabalhar na
melhoria de sua autoimagem, porque só assim você poderá experimentar o
crescimento pessoal mais rápido e duradouro.
Métodos específicos para aumentar a auto-estima

1. Responda a esse crítico interno! Um sentimento de inutilidade é criado por seu
diálogo autocrítico interno. São afirmações autodegradantes, como “não sou bom
pra caralho”, “sou um merda”, “sou inferior às outras pessoas” e assim por diante,
que criam e alimentam seus sentimentos de desespero e de pobreza. auto estima.
Para superar esse mau hábito mental, três passos são
necessários: a. Treine-se para reconhecer e anotar os pensamentos autocríticos como
eles passam por sua mente;
b. Aprenda por que esses pensamentos são
distorcidos; e C. Pratique responder a eles para desenvolver um sistema de
autoavaliação mais realista.
Um método eficaz para conseguir isso é a “técnica da coluna tripla”. Simplesmente
desenhe duas linhas no centro de um pedaço de papel para dividi-lo em terços
(consulte a Figura 4–1, página 63). Rotule a coluna da esquerda “Pensamentos
Automáticos (Autocrítica)”, a coluna do meio “Distorção Cognitiva” e a coluna da
direita “Resposta Racional (Autodefesa)”.
Na coluna da esquerda, anote todas as autocríticas dolorosas que você faz quando se sente
inútil e deprimido.
Suponha, por exemplo, que de repente você perceba que está atrasado para uma reunião
importante. Seu coração afunda e você está tomado pelo pânico. Agora pergunte a si mesmo:
“Que pensamentos estão passando pela minha cabeça agora? O que estou dizendo para
mim mesmo? Por que isso está me incomodando?” Em seguida, escreva esses pensamentos
na coluna da esquerda.
Você pode estar pensando: “Nunca faço nada certo” e “Estou sempre atrasado”. Escreva
esses pensamentos na coluna da esquerda e numere-os (veja a Figura 4-1). Você também
pode ter pensado: “Todo mundo vai olhar para mim. Isso mostra o quão idiota eu sou.” Tão
rápido quanto esses pensamentos passam pela sua cabeça, anote-os. Por que? Porque eles
são a própria causa de seu transtorno emocional. Eles rasgam você como facas rasgando
sua carne. Tenho certeza que você sabe o que quero dizer porque você sentiu isso.
Figura 4–1. A “técnica da coluna tripla” pode ser usada para reestruturar a maneira como
você pensa sobre si mesmo quando comete algum erro. O objetivo é substituir pensamentos
racionais mais objetivos pelas autocríticas duras e ilógicas que automaticamente inundam
sua mente quando um evento negativo
ocorre.
Qual é o segundo passo? Você já começou a se preparar para isso quando leu o Capítulo
3. Usando a lista das dez distorções cognitivas (página 42), veja se consegue identificar os
erros de pensamento em cada um de seus pensamentos automáticos negativos.
Por exemplo, “Eu nunca faço nada certo” é um exemplo de supergeneralização.
Escreva isso na coluna do meio. Continue a identificar as distorções em seus outros

pensamentos automáticos, conforme mostrado na Figura 4-1.
Agora você está pronto para o passo crucial na transformação do humor - substituindo
um pensamento mais racional e menos perturbador na coluna da direita.
Você não tenta se animar racionalizando ou dizendo coisas que não acredita serem
objetivamente válidas. Em vez disso, tente reconhecer a verdade. Se o que você escreve
na coluna Resposta Racional não for convincente e realista, não o ajudará nem um pouco.
Certifique-se de acreditar em sua refutação à autocrítica. Essa resposta racional pode
levar em consideração o que era ilógico e errôneo em seu pensamento automático
autocrítico.
Por exemplo, em resposta a “Eu nunca faço nada certo”, você poderia escrever:
“Esqueça isso! Eu faço algumas coisas certas e outras erradas, assim como todo mundo.
Estraguei minha nomeação, mas não vamos exagerar.
Suponha que você não consiga pensar em uma resposta racional a um determinado
pensamento negativo. Depois, esqueça-o por alguns dias e volte mais tarde.
Você geralmente será capaz de ver o outro lado da moeda. À medida que você trabalha
na técnica da coluna tripla por quinze minutos todos os dias durante um período de um
mês ou dois, você descobrirá que fica cada vez mais fácil. Não tenha medo de perguntar
a outras pessoas como elas responderiam a um pensamento perturbador se você não
conseguir descobrir a resposta racional apropriada por conta própria.
Uma nota de cautela: não use palavras que descrevam suas reações emocionais na
coluna Pensamento Automático. Apenas escreva os pensamentos que criaram a emoção.
Por exemplo, suponha que você perceba que seu carro está com um pneu furado. Não
escreva “Eu me sinto péssimo” porque você não pode refutar isso com uma resposta
racional. O fato é que você se sente péssimo. Em vez disso, anote os pensamentos que
passaram automaticamente pela sua mente no momento em que você viu o pneu; por
exemplo, “Eu sou tão estúpido - eu deveria ter comprado um pneu novo no mês passado”
ou “Oh, inferno! Esta é apenas a minha má sorte! Então você pode substituir respostas
racionais como “Talvez fosse melhor comprar um pneu novo, mas não sou estúpido e
ninguém pode prever o futuro com certeza”. Esse processo não vai colocar ar no pneu,
mas pelo menos você não terá que trocá-lo com o ego murcho.
Embora seja melhor não descrever suas emoções na coluna Pensamento Automático,
pode ser bastante útil fazer uma “contabilidade emocional” antes e depois de usar a técnica
da coluna tripla para determinar o quanto seus sentimentos realmente melhoraram. Você
pode fazer isso com muita facilidade se registrar o quanto está chateado entre 0 e 100 por
cento antes de identificar e responder aos seus pensamentos automáticos. No exemplo
anterior, você pode notar que ficou 80% frustrado e com raiva no momento em que viu o
pneu furado.
Então, depois de concluir o exercício escrito, você pode registrar quanto alívio experimentou,
digamos, em 40% ou mais. Se houver uma diminuição, você saberá que o método funcionou
para você.
Um formulário um pouco mais elaborado desenvolvido pelo Dr. Aaron Beck chamado
Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais permite que você registre não apenas seus
pensamentos perturbadores, mas também seus sentimentos e o evento negativo que os
desencadeou (veja a Figura 4-2, página 66).
Por exemplo, suponha que você está vendendo seguros e um cliente em potencial o
insulta sem provocação e desliga na sua cara. Descreva o evento real na coluna Situação,
mas não na coluna Pensamento(s) Automático(s).
Em seguida, anote seus sentimentos e os pensamentos distorcidos negativos que os
criaram na coluna apropriada. Por fim, responda a esses pensamentos e faça sua
contabilidade emocional. Algumas pessoas preferem usar o Registro Diário de Pensamentos
Disfuncionais porque permite analisar eventos, pensamentos e sentimentos negativos de
forma sistemática. Certifique-se de usar a técnica que for mais confortável para você.
Figura 4–2. Registro diário de pensamentos disfuncionais*
Explicação: Ao sentir uma emoção desagradável, observe a situação que pareceu

estimulá-la. Em seguida, observe o pensamento automático associado à emoção. Na
avaliação do grau de emoção, I = um traço; 100 = o mais intenso possível.
*Copyright 1979, Aaron T. Beck.

Anotar seus pensamentos negativos e respostas racionais pode parecer simplista,

ineficaz ou até enigmático. Você pode até compartilhar os sentimentos de alguns
pacientes que inicialmente se recusaram a fazer isso, dizendo: “Qual é o objetivo? Não
vai funcionar - não poderia funcionar porque eu realmente não tenho esperança e
valor.”
Essa atitude só pode servir como uma profecia autorrealizável. Se você não estiver
disposto a pegar a ferramenta e usá-la, não poderá fazer o trabalho. Comece anotando
seus pensamentos automáticos e respostas racionais por quinze minutos todos os dias
durante duas semanas e veja o efeito que isso tem em seu humor, medido pela Lista
de Verificação de Depressão de Burns. Você pode se surpreender ao notar o início de
um período de crescimento pessoal e uma mudança saudável em sua autoimagem.
Essa foi a experiência de Gail, uma jovem secretária cujo senso de auto-estima era
tão baixo que ela se sentia em constante perigo de ser criticada por amigos. Ela foi tão
sensível ao pedido de sua colega de quarto para ajudar a limpar o apartamento depois
de uma festa que se sentiu rejeitada e sem valor. Ela estava inicialmente tão pessimista
sobre suas chances de se sentir melhor que mal consegui convencê-la a experimentar
a técnica da coluna tripla. Quando ela relutantemente decidiu tentar, ficou surpresa ao
ver como sua auto-estima e humor começaram a sofrer uma rápida transformação. Ela
relatou que anotar os muitos pensamentos negativos que passaram por sua mente
durante o dia a ajudou a ganhar objetividade. Ela parou de levar esses pensamentos
tão a sério. Como resultado dos exercícios escritos diários de Gail, ela começou a se
sentir melhor e seus relacionamentos interpessoais melhoraram muito. Um trecho de
seu dever de casa escrito está incluído na Figura 4–3.
A experiência de Gail não é incomum. O simples exercício de responder diariamente

aos seus pensamentos negativos com respostas racionais está no cerne do método
cognitivo. É uma das abordagens mais importantes para mudar seu pensamento. É
crucial anotar seus pensamentos automáticos e respostas racionais; não tente fazer o
exercício em sua cabeça. Escrevê-los força você a desenvolver muito mais objetividade
do que jamais poderia alcançar, deixando as respostas girarem em sua mente.
Também ajuda a localizar os erros mentais que o deprimem. A técnica da coluna tripla
não se limita a problemas de inadequação pessoal, mas pode ser aplicada a uma
grande variedade de dificuldades emocionais nas quais o pensamento distorcido
desempenha um papel central. Você pode eliminar problemas que normalmente
consideraria totalmente “realistas”, como falência, divórcio ou doença mental grave.
Finalmente, na seção sobre profilaxia e crescimento pessoal, você aprenderá como
aplicar um
pequena variação do método do pensamento automático para penetrar na parte

de sua psique onde se escondem as causas das mudanças de humor. Você será
capaz de expor e transformar esses “pontos de pressão” em sua mente que o
tornam vulnerável à depressão em primeiro lugar.
Figura 4–3. Trechos do dever de casa escrito diário de Gail usando a “técnica
da coluna tripla”. Na coluna da esquerda, ela registrou os pensamentos
negativos que automaticamente passaram por sua mente quando sua colega
de quarto pediu que ela limpasse o apartamento. Na coluna do meio, ela
identificou suas distorções e, na coluna da direita, escreveu interpretações
mais realistas. Esse exercício diário de escrita acelerou muito seu crescimento
pessoal e resultou em um alívio emocional substancial.
2. Biofeedback mental. Um segundo método que pode ser muito útil envolve monitorar
seus pensamentos negativos com um contador de pulso. Você pode comprar um em
uma loja de artigos esportivos ou de golfe; parece um relógio de pulso, é barato e toda
vez que você aperta o botão, o número muda no mostrador. Clique no botão cada vez
que um pensamento negativo sobre você passar pela sua cabeça; esteja em constante
alerta para tais pensamentos. No final do dia, anote sua pontuação total diária e anote-
a em um livro de registro.
A princípio você notará que o número aumenta; isso continuará por vários dias à
medida que você for melhorando a identificação de seus pensamentos críticos.
Logo você começará a notar que o total diário atinge um platô por uma semana a dez
dias e, então, começará a diminuir . Isso indica que seus pensamentos nocivos estão
diminuindo e que você está melhorando. Esta abordagem geralmente requer três
semanas.
Não se sabe com certeza por que uma técnica tão simples funciona tão bem, mas o
automonitoramento sistemático freqüentemente ajuda a desenvolver um maior
autocontrole. À medida que aprender a parar de arejar a si mesmo, começará a se
sentir muito melhor.
Caso você decida usar um contador de pulso, quero enfatizar que não se destina a
substituir dez a quinze minutos por dia para anotar seus pensamentos negativos
distorcidos e respondê-los conforme descrito nas páginas anteriores. O método escrito
não pode ser ignorado porque expõe à luz do dia a natureza ilógica dos pensamentos
que o incomodam. Depois de fazer isso regularmente, você pode usar seu contador de
pulso para cortar suas cognições dolorosas pela raiz em outros momentos.
3. Enfrente, não fique deprimida! — A mulher que pensava ser uma “mãe ruim”. Ao
ler as seções anteriores, a seguinte objeção pode ter ocorrido a você: “Tudo isso trata
de meus pensamentos. Mas e se meus problemas forem realistas? De que me adiantará
pensar diferente? Eu tenho algumas inadequações reais que precisam ser tratadas.”
Nancy é uma mãe de 34 anos de idade com dois filhos que se sentia assim. Seis
anos atrás, ela se divorciou de seu primeiro marido e recentemente se casou novamente.
Ela está concluindo seu diploma universitário em regime de meio período. Nancy
geralmente é animada, entusiasmada e bastante comprometida com sua família. No
entanto, ela experimentou depressões episódicas por muitos anos. Durante esses
períodos de depressão, ela se torna extremamente crítica consigo mesma e com os
outros, e expressa insegurança e insegurança. Ela foi encaminhada a mim durante esse
período de depressão.
Fiquei impressionado com a veemência de sua autocensura. Ela havia

recebido um bilhete da professora do filho informando que ele estava com
alguma dificuldade na escola. Sua reação imediata foi lamentar-se e culpar-se.
A seguir, um trecho de nossa sessão de terapia:
NANCY: Eu deveria ter trabalhado com Bobby em seu dever de casa porque agora ele está desorganizado e não leu para a escola. Falei com
a professora de Bobby, que disse que Bobby não tem autoconfiança e não segue as instruções adequadamente. Consequentemente,
seu trabalho escolar tem se deteriorado. Tive vários pensamentos autocríticos após a ligação e de repente me senti abatido.
Comecei a dizer a mim mesma que uma boa mãe passa o tempo com seus filhos em alguma atividade todas as noites. Sou
responsável por seu mau comportamento — mentir, não ir bem na escola. Eu simplesmente não consigo descobrir como lidar com
ele. Eu sou realmente uma mãe ruim. comecei a pensar que ele era estúpido e prestes a ser reprovado e como era tudo culpa
minha.
Minha primeira estratégia foi ensiná-la a atacar a afirmação “Eu sou uma mãe
ruim”, porque senti que essa autocrítica era prejudicial e irrealista, criando uma
angústia interna paralisante que não a ajudaria em seus esforços para guiar
Bobby em seu caminho. crise.
DAVID: Ok. O que há de errado com essa afirmação: “Sou uma mãe ruim”?
NANCY: Bem...
DAVID: Existe algo como uma “mãe ruim”?

NANCY: Claro.
DAVID: Qual é a sua definição de “mãe ruim”?
NANCY: Uma mãe ruim é aquela que faz um trabalho ruim na criação dos filhos. Ela não é tão eficaz quanto a outra mãe
então seus filhos acabam mal. Parece óbvio.
DAVID: Então você diria que uma “mãe ruim” é aquela que tem poucas habilidades maternais? Essa é a sua definição?
NANCY: Algumas mães carecem de habilidades maternais.
DAVID: Mas todas as mães carecem de habilidades maternais até certo ponto.
NANCY: Eles querem?
DAVID: Não há mãe neste mundo que seja perfeita em todas as habilidades maternais. Portanto, todos eles carecem de habilidades maternais
em alguma parte. De acordo com sua definição, parece que todas as mães são más mães.
NANCY: Sinto que sou uma mãe ruim, mas nem todo mundo é.
DAVID: Bem, defina-o novamente. O que é uma “mãe ruim”?
NANCY: Uma mãe ruim é alguém que não entende seus filhos ou está constantemente fazendo mal a eles.
erros. Erros que são prejudiciais.
DAVID: De acordo com essa nova definição, você não é uma “mãe ruim” e não existem “mães ruins” porque
ninguém comete erros prejudiciais constantemente.
NANCY: Ninguém...?
DAVID: Você disse que uma mãe ruim constantemente comete erros prejudiciais. Não existe tal pessoa que constantemente comete erros
prejudiciais vinte e quatro horas por dia. Toda mãe é capaz de fazer algumas coisas certas.
NANCY: Bem, pode haver pais abusivos que estão sempre punindo, batendo - você lê sobre eles nos jornais. Seus filhos acabam espancados.
Isso certamente poderia ser uma mãe ruim.
DAVID: Há pais que recorrem a comportamentos abusivos, é verdade. E esses indivíduos podem melhorar seu comportamento, o que pode
fazer com que se sintam melhor consigo mesmos e com seus filhos. Mas não é não
É realista dizer que esses pais estão constantemente abusando ou prejudicando coisas, e não vai ajudar em nada atribuir o
rótulo de “ruim” a eles. Esses indivíduos têm um problema com agressividade e precisam de treinamento em autocontrole,
mas só pioraria as coisas se você tentasse convencê-los de que o problema deles era maldade. Eles geralmente já acreditam
que são seres humanos podres, e isso é parte do problema deles. Rotulá-las como “mães ruins” seria impreciso e também
irresponsável, como tentar apagar um incêndio jogando gasolina nele.
Nesse ponto, eu estava tentando mostrar a Nancy que ela estava apenas derrotando
a si mesma ao se rotular como uma “mãe ruim”. Eu esperava mostrar a ela que não
importa como ela definisse “mãe ruim”, a definição seria irreal. Uma vez que ela
desistiu da tendência destrutiva de se lamentar e se rotular como inútil, poderíamos
então passar para estratégias de enfrentamento para ajudar seu filho com seus
problemas na escola.
NANCY: Mas ainda tenho a sensação de que sou uma “mãe ruim”.
DAVID: Bem, mais uma vez, qual é a sua definição?
NANCY: Alguém que não dá atenção suficiente ao filho, atenção positiva. Estou tão ocupada na escola. E quando presto atenção, temo
que seja toda atenção negativa. Quem sabe? É isso que eu estou dizendo.
DAVID: Uma “mãe ruim” é aquela que não dá atenção suficiente ao filho, você diz? O suficiente para quê?
NANCY: Para que seu filho se dê bem na vida.
DAVID: Vai bem em tudo, ou em algumas coisas?

NANCY: Em algumas coisas. Ninguém pode fazer bem em tudo.
DAVID: Bobby se sai bem em algumas coisas? Ele tem alguma virtude redentora?
NANCY: Ah, sim. Há muitas coisas que ele gosta e faz bem.
DAVID: Então você não pode ser uma “mãe ruim” de acordo com a sua definição porque seu filho se sai bem no homem
coisas.
NANCY: Então por que me sinto uma mãe ruim?
DAVID: Parece que você está se rotulando como uma “mãe ruim” porque gostaria de passar mais tempo com seu filho, e porque às
vezes você se sente inadequada, e porque há uma clara necessidade de melhorar sua comunicação com Bobby. Mas não
ajudará você a resolver esses problemas se concluir automaticamente que é uma “mãe ruim”. Isso faz sentido para você?
NANCY: Se eu desse mais atenção a ele e lhe desse mais ajuda, ele poderia se sair melhor na escola e
muito mais feliz. Sinto que é minha culpa quando ele não se sai bem.
DAVID: Então você está disposto a assumir a culpa pelos erros dele?
NANCY: Sim, a culpa é minha. Então eu sou uma mãe ruim.
DAVID: E você também leva o crédito por suas conquistas? E pela felicidade dele?
NANCY: Não, ele deveria receber o crédito por isso, não eu.
DAVID: Isso faz sentido? Que você é responsável pelos defeitos dele, mas não pelos pontos fortes?
NANCY: Não.
DAVID: Você entende o que estou tentando dizer?

NANCY: Sim.
DAVID: “Mãe mãe” é uma abstração; não existe uma “mãe ruim” neste universo.
NANCY: Certo. Mas as mães podem fazer coisas ruins.
DAVID: São apenas pessoas, e as pessoas fazem uma grande variedade de coisas – boas, más e neutras. “A mãe ruim é apenas uma
fantasia; nao existe tal coisa. A cadeira é uma coisa. Uma “mãe ruim” é uma abstração. Você entende isso?
NANCY: Entendi, mas algumas mães são mais experientes e mais eficazes do que outras.
DAVID: Sim, existem todos os graus de eficácia nas habilidades parentais. E quase todo mundo tem muito espaço para melhorias.
A pergunta significativa não é “Sou uma mãe boa ou ruim?” mas sim “Quais são minhas habilidades e fraquezas relativas
e o que posso fazer para melhorar?”
NANCY: Entendo. Essa abordagem faz mais sentido e é muito melhor. Quando me rotulo de “ba mãe”, simplesmente me sinto
inadequada e deprimida, e não faço nada produtivo. Agora eu vejo onde você está dirigindo. Assim que eu parar de me
criticar, me sentirei melhor e talvez possa ser mais útil para Bobby.
DAVID: Certo! Então, quando você olha dessa maneira, está falando sobre estratégias de enfrentamento. Por exemplo, quais são
suas habilidades parentais? Como você pode começar a melhorar essas habilidades? Agora, esse é o tipo de coisa que
eu sugeriria em relação a Bobby. Ver a si mesmo como uma “mãe ruim” consome energia emocional e o distrai da tarefa
de melhorar suas habilidades maternais. É irresponsável.
NANCY: Certo. Se eu puder parar de me punir com essa declaração, estarei muito melhor e posso continuar trabalhando para
ajudar Bobby. No momento em que eu parar de me chamar de mãe ruim, vou começar a me sentir melhor.
DAVID: Sim, agora o que você pode dizer a si mesmo quando sente vontade de dizer “sou uma mãe ruim”?
NANCY: Posso dizer que não preciso me odiar por completo se houver algo em particular que eu não goste em Bobby ou se ele
tiver um problema na escola. Posso tentar definir esse problema, atacá -lo e trabalhar para resolvê-lo.
DAVID: Certo. Agora, essa é uma abordagem positiva. Eu gosto disso. Você refuta a afirmação negativa e depois acrescenta
declaração positiva. Eu gosto disso.
Em seguida, trabalhamos para responder a vários “pensamentos automáticos” que ela

anotou após a ligação da professora de Bobby (consulte a Figura 4-4, abaixo). Ao
aprender a refutar seus pensamentos autocríticos, Nancy experimentou um alívio
emocional muito necessário. Ela foi então capaz de desenvolver algumas estratégias de
enfrentamento específicas destinadas a ajudar Bobby com suas dificuldades.
Figura 4–4. O dever de casa escrito de Nancy sobre as dificuldades de Bobby na

escola. Isso é semelhante à “técnica da coluna tripla”, exceto que ela não achou
necessário anotar as distorções cognitivas contidas em seus pensamentos
automáticos.
O primeiro passo de seu plano de enfrentamento foi conversar com Bobby sobre as
dificuldades que ele vinha tendo para descobrir qual era o verdadeiro problema. Ele
estava tendo dificuldades como seu professor havia sugerido? Qual foi o entendimento dele
do problema? Era verdade que ele estava se sentindo tenso e com pouca confiança?
Seu dever de casa tinha sido particularmente difícil para ele recentemente? Depois que
Nancy obteve essas informações e definiu o problema real, ela percebeu que estaria em
condições de trabalhar em direção a uma solução adequada. Por exemplo, se Bobby
dissesse que achava alguns de seus cursos particularmente difíceis, ela poderia
desenvolver um sistema de recompensa em casa para incentivá-lo a fazer tarefas extras.
Ela também decidiu ler vários livros sobre habilidades parentais. Seu relacionamento com
Bobby melhorou e suas notas e comportamento na escola sofreram uma rápida reviravolta.
O erro de Nancy foi se ver de maneira global, fazendo o julgamento moralista de que
ela era uma mãe ruim. Esse tipo de crítica a incapacitava porque criava a impressão de
que ela tinha um problema pessoal tão grande e ruim que ninguém podia fazer nada a
respeito. A perturbação emocional causada por essa rotulação a impedia de definir o
problema real, dividi-lo em partes específicas e aplicar soluções adequadas. Se ela
tivesse continuado a se lamentar, havia a possibilidade distinta de que Bobby continuaria
a se sair mal e ela se tornaria cada vez mais ineficaz.
Como você pode aplicar o que Nancy aprendeu à sua própria situação? Quando você
está deprimido, pode ser útil perguntar o que realmente quer dizer quando tenta definir
sua verdadeira identidade com um rótulo negativo, como “um tolo”, “uma farsa”, “uma
droga estúpida” etc. Uma vez que você comece a separar esses rótulos destrutivos,
descobrirá que eles são arbitrários e sem sentido.
Na verdade, eles obscurecem o problema, criando confusão e desespero. Uma vez livre
deles, você pode definir e lidar com quaisquer problemas reais que existam.
Resumo. Quando você está de mau humor, é provável que esteja dizendo a si mesmo
que é inerentemente inadequado ou simplesmente “não presta”.
Você ficará convencido de que tem um núcleo ruim ou é essencialmente inútil. Na medida
em que você acredita em tais pensamentos, você experimentará uma severa reação
emocional de desespero e ódio de si mesmo. Você pode até sentir que estaria melhor
morto porque está insuportavelmente desconfortável e autodepreciativo. Você pode ficar
inativo e paralisado, com medo e sem vontade de participar do fluxo normal da vida.
Por causa das consequências emocionais e comportamentais negativas de seu

pensamento severo, o primeiro passo é parar de dizer a si mesmo que você não vale nada.
No entanto, você provavelmente não será capaz de fazer isso até que esteja absolutamente
convencido de que essas afirmações são incorretas e irrealistas.
Como pode ser isto alcançado? Você deve primeiro considerar que a vida humana é
um processo contínuo que envolve um corpo físico em constante mudança, bem como
um número enorme de pensamentos, sentimentos e comportamentos que mudam
rapidamente. Sua vida, portanto, é uma experiência em evolução, um fluxo contínuo.
Você não é uma coisa; é por isso que qualquer rótulo é restritivo, altamente impreciso e
global. Rótulos abstratos como “sem valor” ou “inferior” nada comunicam e não significam
nada.
Mas você ainda pode estar convencido de que é de segunda categoria. Qual é a sua
evidência? Você pode raciocinar: “Eu me sinto inadequado. Portanto, devo ser
inadequado. Caso contrário, por que eu estaria cheio de emoções tão insuportáveis?”
Seu erro está no raciocínio emocional. Seus sentimentos não determinam seu valor,
simplesmente seu estado relativo de conforto ou desconforto.
Estados internos podres e miseráveis não provam que você é uma pessoa podre e sem
valor, apenas que você pensa que é; porque você está temporariamente deprimido, está
pensando de maneira ilógica e irracional sobre si mesmo.
Você diria que os estados de elevação do humor e felicidade provam que você é
grande ou especialmente digno? Ou eles simplesmente significam que você está se
sentindo bem?
Assim como seus sentimentos não determinam seu valor, seus pensamentos ou
comportamentos também não. Alguns podem ser positivos, criativos e estimulantes; a
grande maioria é neutra. Outros podem ser irracionais, autodestrutivos e desadaptativos.
Estes podem ser modificados se você estiver disposto a exercer o esforço, mas eles
certamente não significam e não podem significar que você não é bom. Não existe nada
neste universo como um ser humano sem valor.
“Então, como posso desenvolver um senso de auto-estima?” você pode perguntar. A
resposta é - você não precisa! Você não precisa fazer nada especialmente digno para
criar ou merecer auto-estima; tudo o que você precisa fazer é desligar aquela voz interior
crítica e arejada. Por que? Porque aquela voz interna crítica está errada! Seu auto-
abuso interno brota de um pensamento ilógico e distorcido.
Seu senso de inutilidade não é baseado na verdade, é apenas o abscesso que está no
cerne da doença depressiva.
Portanto, lembre-se de três etapas cruciais quando estiver chateado:
1. Concentre-se nesses pensamentos negativos automáticos e anote-os.

Não os deixe zumbir em sua cabeça; capturá-los no papel!
2. Leia a lista das dez distorções cognitivas. Aprenda exatamente como você está
torcendo as coisas e as exagerando.
3. Substitua por um pensamento mais objetivo que desmenta aquele

que o fez menosprezar a si mesmo. Ao fazer isso, você começará
a se sentir melhor. Você estará aumentando sua auto-estima e seu
senso de inutilidade (e, claro, sua depressão) desaparecerá.
capítulo 5
Não fazer nada: como vencê-lo
No capítulo anterior, você aprendeu que pode mudar seu humor mudando a forma como
pensa . Existe uma segunda abordagem importante para a elevação do humor que é
extremamente eficaz. As pessoas não são apenas pensadoras, elas são realizadoras, então
não é de surpreender que você possa mudar substancialmente a maneira como se sente
mudando a maneira como age. Há apenas um problema: quando você está deprimido, não
tem vontade de fazer muita coisa.
Um dos aspectos mais destrutivos da depressão é a maneira como ela paralisa sua força
de vontade. Em sua forma mais branda, você pode simplesmente adiar algumas tarefas
odiosas. À medida que sua falta de motivação se intensifica, praticamente qualquer atividade
parece tão difícil que você fica dominado pelo desejo de não fazer nada. Porque você realiza
muito pouco, você se sente cada vez pior. Você não apenas se isola de suas fontes normais
de estimulação e prazer, mas sua falta de produtividade agrava seu ódio por si mesmo,
resultando em mais isolamento e incapacitação.
Se você não reconhecer a prisão emocional na qual está preso, essa situação pode durar
semanas, meses ou até anos. Sua inatividade será ainda mais frustrante se você já se
orgulhou da energia que tinha para a vida.
Seu não fazer nada também pode afetar sua família e amigos, que, como você, não
conseguem entender seu comportamento. Eles podem dizer que você deve querer ficar
deprimido ou então você “se livrará do seu traseiro”. Tal comentário só piora sua angústia e
paralisia.
O não fazer nada representa um dos grandes paradoxos da natureza humana.
Algumas pessoas naturalmente se jogam na vida com grande entusiasmo, enquanto outras
sempre hesitam, derrotando-se a cada passo como se estivessem envolvidas em uma
conspiração contra si mesmas. Você já se perguntou por quê?
Se uma pessoa fosse condenada a passar meses isolada, afastada de todas as atividades
normais e relacionamentos interpessoais, o resultado seria uma depressão substancial.
Mesmo macacos jovens entram em um estado retardado e retraído se forem separados de
seus pares e confinados a uma pequena jaula. Por que você voluntariamente impõe uma
punição semelhante a si mesmo? Você quer sofrer?
Usando técnicas cognitivas, você pode descobrir as razões precisas de suas dificuldades em
se motivar.
Em minha prática, descobri que a grande maioria dos pacientes deprimidos encaminhados
a mim melhora substancialmente se tentar ajudar a si mesmos.
Às vezes parece pouco importar o que você faz, desde que faça algo com a atitude de auto-
ajuda. Conheço dois casos presumivelmente “sem esperança” que foram ajudados
enormemente simplesmente colocando uma marca em um pedaço de papel. Um paciente
era um artista que estava convencido há anos de que não conseguia nem mesmo desenhar
uma linha reta. Conseqüentemente, ele nem tentou desenhar. Quando seu terapeuta sugeriu
que ele testasse sua convicção tentando realmente traçar uma linha, ela saiu tão reta que ele
começou a desenhar novamente e logo estava livre de sintomas! No entanto, muitos
indivíduos deprimidos passam por uma fase em que se recusam obstinadamente a fazer
qualquer coisa para ajudar a si mesmos.
No momento em que esse problema motivacional crucial é resolvido, a depressão geralmente
começa a diminuir. Você pode, portanto, entender por que grande parte de nossa pesquisa
foi direcionada para localizar as causas dessa paralisia da vontade. Usando esse
conhecimento, desenvolvemos alguns métodos específicos para ajudá-lo a lidar com a
procrastinação.
Deixe-me descrever dois pacientes desconcertantes que tratei recentemente. Você pode
pensar que o não fazer nada deles é extremo e concluir erroneamente que eles devem ser
“loucos” com quem você teria pouco em comum. Na verdade, acredito que os problemas
deles sejam causados por atitudes semelhantes às suas, portanto, não os descarte.
A paciente A, uma mulher de 28 anos, fez um experimento para ver como seu humor
responderia a uma variedade de atividades. Acontece que ela se sente substancialmente
melhor quando faz quase tudo. A lista de coisas que certamente a ajudarão a melhorar o
humor inclui limpar a casa, jogar tênis, ir para o trabalho, praticar violão, fazer compras para
o jantar, etc. Apenas uma coisa a faz se sentir pior; essa única atividade quase sempre a
deixa intensamente infeliz. Você consegue adivinhar o que é? NÃO FAÇA NADAISMO: ficar
deitado na cama o dia todo, olhando para o teto e cortejando pensamentos negativos. E
adivinhe o que ela faz nos fins de semana. Certo! Ela rasteja direto para a cama no sábado
de manhã e começa sua descida ao inferno interior. Você acha que ela realmente quer sofrer?
A paciente B, uma médica, me dá uma mensagem clara e definida no início de sua terapia. Ela
diz que entende que a velocidade da melhora depende de sua vontade de trabalhar entre as sessões
e insiste que deseja ficar bem mais do que qualquer outra coisa no mundo, tendo sofrido de
depressão por mais de dezesseis anos. Ela enfatiza que ficará feliz em vir às sessões de terapia,
mas não devo pedir a ela que levante um dedo para se ajudar. Ela diz que se eu pressioná-la a
passar cinco minutos em tarefas de autoajuda, ela se matará. Enquanto ela descreve em detalhes o
método letal e horrível de autodestruição que planejou cuidadosamente na sala de cirurgia do
hospital, fica óbvio que ela está falando sério. Por que ela está tão determinada a não se ajudar?
Sei que sua procrastinação provavelmente é menos severa e lida apenas com coisas menores,
como pagar contas, ir ao dentista, etc. Ou talvez você tenha tido problemas para terminar um relatório
relativamente simples que é crucial para sua carreira. Mas a questão perplexa é a mesma: por que
frequentemente nos comportamos de maneiras que não são de nosso interesse?
O comportamento procrastinador e autodestrutivo pode parecer engraçado, frustrante, intrigante,

irritante ou patético, dependendo da sua perspectiva. Acho que é um traço muito humano, tão
difundido que todos nós nos deparamos com ele quase todos os dias.
Escritores, filósofos e estudiosos da natureza humana ao longo da história tentaram formular algumas
explicações para o comportamento autodestrutivo, incluindo teorias populares como:
1. Você é basicamente preguiçoso; é apenas a sua “natureza”.

2. Você quer se machucar e sofrer. Você gosta de se sentir deprimido ou tem um impulso
autodestrutivo, um “desejo de morte”.
3. Você é passivo-agressivo e quer frustrar as pessoas ao seu redor não fazendo nada.
4. Você deve estar recebendo alguma “recompensa” de sua procrastinação e não fazer nada.
Por exemplo, você gosta de receber toda aquela atenção quando está deprimido.
Cada uma dessas explicações famosas representa uma teoria psicológica diferente e cada uma
é imprecisa! O primeiro é um modelo de “traço”; sua inatividade é vista como um traço fixo de
personalidade e decorre de sua “fase preguiçosa”. O problema com essa teoria é que ela apenas
rotula o problema sem explicá-lo. Rotular-se como “preguiçoso” é inútil e autodestrutivo porque cria
a falsa impressão de que sua falta de motivação é uma parte inata e irreversível de
sua constituição. Esse tipo de pensamento não representa uma teoria científica válida,
mas é um exemplo de distorção cognitiva (rotulação).
O segundo modelo implica que você quer se machucar e sofrer porque há algo
agradável ou desejável na procrastinação. Essa teoria é tão ridícula que hesito em
incluí-la, exceto pelo fato de ser amplamente difundida e vigorosamente apoiada por
uma porcentagem substancial de psicoterapeutas. Se você tem o palpite de que você
ou outra pessoa gosta de ficar deprimido e não fazer nada, lembre-se de que a
depressão é a forma mais agonizante de sofrimento humano. Diga-me, o que há de
tão bom nisso? Ainda não conheci um paciente que realmente goste da miséria.
Se você não está convencido, mas acha que realmente gosta de dor e sofrimento,
faça o teste do clipe de papel. Estique uma ponta de um clipe de papel e empurre-o
sob a unha. Conforme você empurra cada vez mais forte, você pode perceber como a
dor se torna cada vez mais insuportável. Agora pergunte a si mesmo - isso é realmente
agradável? Eu realmente gosto de sofrer?
A terceira hipótese - você é "passivo-agressivo" - representa o pensamento de
muitos terapeutas, que acreditam que o comportamento depressivo pode ser explicado
com base na "raiva interiorizada". Sua procrastinação pode ser vista como uma
expressão dessa hostilidade reprimida, porque sua inação costuma irritar as pessoas
ao seu redor. Um problema com essa teoria é que a maioria dos indivíduos deprimidos
ou procrastinadores simplesmente não se sente particularmente zangado.
Às vezes, o ressentimento pode contribuir para a sua falta de motivação, mas
geralmente não é o ponto central do problema. Embora sua família possa se sentir
frustrada com sua depressão, você provavelmente não pretende que eles reajam
dessa maneira. Na verdade, é mais frequente que você tenha medo de desagradá-los.
A implicação de que você não está fazendo nada intencionalmente para frustrá-los é
insultante e falsa; tal sugestão só fará você se sentir pior.
A última teoria – você deve estar recebendo alguma “recompensa” da procrastinação
– reflete a psicologia mais recente, orientada para o comportamento. Seus humores e
ações são vistos como resultado de recompensas e punições de seu ambiente. Se
você está se sentindo deprimido e não faz nada a respeito, segue-se que seu
comportamento está sendo recompensado de alguma forma.
Há um grão de verdade nisso; as pessoas deprimidas às vezes recebem apoio
substancial e segurança de outras pessoas que tentam ajudá-las.
No entanto, o deprimido raramente desfruta de toda a atenção que recebe por causa
de sua profunda tendência a desqualificá-la. Se você está deprimido e alguém diz que
gosta de você, provavelmente você pensará: “Ele não sabe
como sou podre. Eu não mereço esse elogio.” Depressão e letargia não têm
recompensas reais. A teoria número quatro morde a poeira com as outras.
Como você pode encontrar a verdadeira causa da paralisia motivacional? O
estudo dos transtornos do humor nos dá a oportunidade única de observar
transformações extraordinárias nos níveis de motivação pessoal em curtos períodos de tempo.
O mesmo indivíduo que normalmente explode com energia criativa e otimismo pode
ser reduzido durante um episódio de depressão a uma imobilidade patética e
acamada. Ao rastrear mudanças dramáticas de humor, podemos reunir pistas
valiosas que desvendam muitos dos mistérios da motivação humana. Simplesmente
pergunte a si mesmo: “Quando penso naquela tarefa não concluída, que pensamentos
vêm imediatamente à mente?” Em seguida, escreva esses pensamentos em um
pedaço de papel. O que você escrever refletirá uma série de atitudes inadequadas,
equívocos e suposições errôneas. Você aprenderá que os sentimentos que impedem
sua motivação, como apatia, ansiedade ou a sensação de estar sobrecarregado, são
resultado de distorções em seu pensamento.
A Figura 5–1 mostra um Ciclo de Letargia típico. Os pensamentos na mente desse
paciente são negativos; ele diz a si mesmo: “Não adianta fazer nada porque sou um
perdedor nato e estou fadado ao fracasso”. Esse pensamento parece muito
convincente quando você está deprimido, imobilizando-o e fazendo-o sentir-se
inadequado, sobrecarregado, com ódio de si mesmo e desamparado. Você então
toma essas emoções negativas como prova de que suas atitudes pessimistas são
válidas e começa a mudar sua abordagem da vida. Porque você está convencido de
que vai estragar tudo, você nem mesmo tenta; você fica na cama em vez disso. Você
se deita passivamente e olha para o teto, esperando cair no sono, dolorosamente
ciente de que está deixando sua carreira ir por água abaixo enquanto seu negócio
definha para a falência. Você pode se recusar a atender o telefone por medo de ouvir
más notícias; a vida se torna uma esteira de tédio, apreensão e miséria. Esse ciclo
vicioso pode continuar indefinidamente, a menos que você saiba como vencê-lo.
Figura 5–1. O Ciclo da Letargia. Seus pensamentos negativos autodestrutivos fazem

você se sentir miserável. Suas emoções dolorosas, por sua vez, o convencem de que
seus pensamentos distorcidos e pessimistas são realmente válidos. Da mesma forma,
pensamentos e ações autodestrutivas se reforçam mutuamente de maneira circular.
As consequências desagradáveis do não fazer nada tornam seus problemas ainda mais
pior.
Conforme indicado na Figura 5-1, a relação entre seus pensamentos, sentimentos e

comportamentos é recíproca — todas as suas emoções e ações são resultados de seus
pensamentos e atitudes. Da mesma forma, seus sentimentos e padrões de comportamento
influenciam suas percepções de várias maneiras. Segue-se desse modelo que toda
mudança emocional é, em última análise, provocada por cognições; mudar seu
comportamento ajudará você a se sentir melhor consigo mesmo se exercer uma influência
positiva na maneira como você pensa. Assim, você pode modificar seu conjunto mental
autodestrutivo se mudar seu comportamento de tal forma.
maneira que você está simultaneamente mentindo para as atitudes autodestrutivas que
representam o cerne do seu problema motivacional. Da mesma forma, à medida que você
muda sua maneira de pensar, você se sentirá mais disposto a fazer as coisas, e isso terá
um efeito positivo ainda mais forte em seus padrões de pensamento.
Assim, você pode transformar seu ciclo de letargia em um ciclo de produtividade.
A seguir estão os tipos de mentalidade mais comumente associados à procrastinação
e ao não fazer nada. Você pode se ver em um ou mais deles.
1. Desesperança. Quando você está deprimido, fica tão congelado na dor do momento
presente que esquece completamente que já se sentiu melhor no passado e acha
inconcebível que possa se sentir mais positivo no futuro.
Portanto, qualquer atividade parecerá inútil porque você tem certeza absoluta de que sua
falta de motivação e sensação de opressão são intermináveis e irreversíveis. A partir
dessa perspectiva, a sugestão de que você faça algo para “ajudar a si mesmo” pode soar
tão ridícula e insensível quanto dizer a um moribundo para se animar.
2. Desamparo. Você não pode fazer nada que o faça se sentir melhor porque está
convencido de que seu humor é causado por fatores além de seu controle, como destino,
ciclos hormonais, fatores dietéticos, sorte e avaliações de outras pessoas sobre você.
3. Superando a si mesmo. Existem várias maneiras de se sobrecarregar e não fazer

nada. Você pode ampliar uma tarefa a ponto de parecer impossível de realizar. Você pode
presumir que deve fazer tudo de uma vez, em vez de dividir cada trabalho em unidades
pequenas, discretas e gerenciáveis, nas quais você pode concluir uma etapa de cada vez.
Você também pode se distrair inadvertidamente da tarefa em questão, obcecado com
inúmeras outras coisas que ainda não conseguiu fazer. Para ilustrar como isso é irracional,
imagine que toda vez que você se senta para comer, pensa em toda a comida que terá
que comer durante sua vida. Imagine por um momento que tudo empilhado à sua frente
são toneladas de carne, legumes, sorvete e milhares de litros de líquidos! E você tem que
comer cada pedacinho dessa comida antes de morrer! Agora, suponha que antes de cada
refeição você diga a si mesmo: “Esta refeição é apenas uma gota no balde. Como posso
comer toda essa comida? Simplesmente não faz sentido comer um hambúrguer lamentável
hoje à noite. Você se sentiria tão enjoado e sobrecarregado que seu apetite desapareceria
e sua
estômago daria um nó. Quando você pensa em todas as coisas que está adiando,
você faz exatamente a mesma coisa sem estar ciente disso.
4. Tirando conclusões precipitadas. Você sente que não está em seu poder tomar
uma atitude efetiva que resultará em satisfação porque tem o hábito de dizer: “Não
posso” ou “Eu gostaria, mas...” Assim, quando sugeri que uma mulher deprimida
preparasse um torta de maçã, ela respondeu: “Não sei mais cozinhar”.
O que ela realmente quis dizer foi: “Tenho a sensação de que não gostaria de cozinhar
e parece que seria muito difícil”. Quando ela testou essas suposições tentando assar
uma torta, ela achou surpreendentemente satisfatória e nada difícil.
5. Auto-rotulação. Quanto mais você procrastina, mais você se condena como

inferior. Isso mina ainda mais sua autoconfiança. O problema é agravado quando
você se rotula como “um procrastinador” ou “uma pessoa preguiçosa”.
Isso faz com que você veja sua falta de ação efetiva como o “verdadeiro você”, de
modo que automaticamente espera pouco ou nada de si mesmo.
6. Subestimar as recompensas. Quando você está deprimido, pode deixar de

iniciar qualquer atividade significativa não apenas porque considera qualquer tarefa
terrivelmente difícil, mas também porque sente que a recompensa simplesmente não
valeria o esforço.
“Anhedonia” é o nome técnico para uma capacidade diminuída de sentir satisfação
e prazer. Um erro de pensamento comum – sua tendência de “desqualificar o positivo”
– pode estar na raiz desse problema. Você se lembra em que consiste esse erro de
pensamento?
Um empresário reclamou comigo que nada do que ele fazia o dia todo era
satisfatório. Ele explicou que pela manhã tentou retornar uma ligação de um cliente,
mas descobriu que a linha estava ocupada. Ao desligar, disse a si mesmo: “Isso foi
uma perda de tempo”. No final da manhã, ele concluiu com sucesso uma importante
negociação comercial. Desta vez, ele disse a si mesmo: “Qualquer um em nossa
empresa poderia ter lidado com isso tão bem ou melhor. Era um problema fácil e,
portanto, meu papel não era realmente importante.” Sua insatisfação decorre do fato
de sempre dar um jeito de desacreditar seus esforços. Seu mau hábito de dizer “isso
não conta” destrói com sucesso qualquer sensação de realização.
7. Perfeccionismo. Você se derrota com metas e padrões inadequados. Você vai

se contentar com nada menos que um desempenho magnífico em
qualquer coisa que você faz, então você frequentemente acaba tendo que se contentar apenas com
isso - nada.
8. Medo do fracasso. Outra mentalidade que o paralisa é o medo do fracasso. Como você imagina
que se esforçar e não conseguir seria uma derrota pessoal avassaladora, você se recusa a tentar.
Vários erros de pensamento estão envolvidos no medo do fracasso. Uma das mais comuns é a
supergeneralização. Você raciocina: “Se eu falhar nisso, significa que falharei em qualquer coisa”.
Isso, claro, é impossível. Ninguém pode falhar em tudo. Todos nós temos nossa parcela de vitórias e
derrotas. Embora seja verdade que a vitória tem um sabor doce e a derrota costuma ser amarga,
falhar em qualquer tarefa não precisa ser um veneno fatal, e o gosto ruim não durará para sempre.
Uma segunda mentalidade que contribui para o medo da derrota é quando você avalia seu
desempenho exclusivamente com base no resultado, independentemente de seu esforço individual.
Isso é ilógico e reflete uma “orientação para o produto” em vez de uma “orientação para o processo”.
Deixe-me explicar isso com um exemplo pessoal. Como psicoterapeuta, posso controlar apenas o
que digo e como interajo com cada paciente. Não posso controlar como um determinado paciente
responderá aos meus esforços durante uma determinada sessão de terapia. O que digo e como
interajo é o processo; como cada indivíduo reage é o produto. Em um determinado dia, vários
pacientes relatam que se beneficiaram muito com a sessão daquele dia, enquanto alguns outros me
dizem que sua sessão não foi particularmente útil. Se eu avaliasse meu trabalho exclusivamente pelo
resultado ou produto, sentiria uma sensação de euforia sempre que um paciente se saísse bem e me
sentiria derrotado e defeituoso sempre que um paciente reagisse negativamente. Isso tornava minha
vida emocional uma montanha-russa, e minha autoestima subia e descia de maneira exaustiva e
imprevisível o dia inteiro. Mas se eu admitir para mim mesmo que tudo que posso controlar é a
contribuição que forneço no processo terapêutico, posso me orgulhar de um bom trabalho consistente,
independentemente do resultado de qualquer sessão específica. Foi uma grande vitória pessoal
quando aprendi a avaliar meu trabalho com base no processo e não no produto.
Se um paciente me dá um relatório negativo, tento aprender com isso. Se cometi um erro, tento corrigi-
lo, mas não preciso pular pela janela.
9. Medo do sucesso. Devido à sua falta de confiança, o sucesso pode parecer ainda mais arriscado
do que o fracasso, porque você tem certeza de que é baseado no acaso.
Portanto, você está convencido de que não conseguiu continuar e sente que suas realizações
aumentarão falsamente as expectativas dos outros. Então quando o
A terrível verdade de que você é basicamente “um perdedor” finalmente vier à tona,
a decepção, a rejeição e a dor serão ainda mais amargas. Como você tem certeza
de que acabará caindo do penhasco, parece mais seguro não escalar montanhas.
Você também pode temer o sucesso porque antecipa que as pessoas farão
exigências ainda maiores sobre você. Como você está convencido de que deve e
não pode atender às expectativas deles, o sucesso o colocaria em uma situação
perigosa e impossível. Portanto, você tenta manter o controle evitando qualquer
compromisso ou envolvimento.
10. Medo de desaprovação ou crítica. Você imagina que, se tentar algo novo,
qualquer erro ou falha será recebido com forte desaprovação e crítica, porque as
pessoas de quem você gosta não o aceitarão se você for humano e imperfeito. O
risco de rejeição parece tão perigoso que, para se proteger, você adota um perfil o
mais discreto possível. Se você não fizer nenhum esforço, não pode errar!
11. Coerção e Ressentimento. Um inimigo mortal da motivação é o senso de

coerção. Você se sente sob intensa pressão para realizar - gerada por dentro e por
fora. Isso acontece quando você tenta se motivar com “deveria” e “deveria” moralistas.
Você diz a si mesmo: “Eu deveria fazer isso” e “eu tenho que fazer aquilo”. Então
você se sente obrigado, sobrecarregado, tenso, ressentido e culpado. Você se sente
como uma criança delinquente sob a disciplina de um oficial de condicional tirânico.
Cada tarefa torna-se tão desagradável que você não consegue encará-la. Então, ao
procrastinar, você se condena como um vagabundo preguiçoso e inútil. Isso drena
ainda mais suas energias.
12. Baixa tolerância à frustração. Você assume que deve ser capaz de resolver
seus problemas e alcançar seus objetivos com rapidez e facilidade, então entra em
um estado frenético de pânico e raiva quando a vida lhe apresenta obstáculos. Em
vez de persistir pacientemente por um período de tempo, você pode retaliar contra a
“injustiça” de tudo quando as coisas ficam difíceis, então você desiste completamente.
Eu também chamo isso de “síndrome do direito” porque você sente e age como se
tivesse direito ao sucesso, amor, aprovação, saúde perfeita, felicidade, etc.
Sua frustração resulta de seu hábito de comparar a realidade com um ideal em
sua cabeça. Quando os dois não combinam, você condena a realidade. Não lhe
ocorre que pode ser infinitamente mais fácil simplesmente mudar suas expectativas
do que dobrar e torcer a realidade.
Essa frustração é frequentemente gerada por declarações de deveria. Enquanto

corre, você pode reclamar: “Por todas as milhas que percorri, devo estar em melhor
forma agora”. De fato? Por que você deveria? Você pode ter a ilusão de que essas
declarações exigentes e punitivas o ajudarão, levando-o a se esforçar mais e a se
esforçar mais. Raramente funciona dessa maneira. A frustração apenas aumenta sua
sensação de futilidade e aumenta sua vontade de desistir e não fazer nada.
13. Culpa e auto-culpa. Se você está congelado na convicção de que é mau ou

decepcionou os outros, naturalmente se sentirá desmotivado para seguir sua vida diária.
Recentemente, tratei de uma idosa solitária que passava os dias na cama, apesar de
se sentir melhor quando fazia compras, cozinhava e socializava com as amigas. Por
que? Esta doce mulher estava se responsabilizando pelo divórcio de sua filha cinco
anos antes. Ela explicou: “Quando os visitei, deveria ter me sentado e conversado com
meu genro. Eu deveria ter perguntado a ele como as coisas estavam indo. Talvez eu
pudesse ter ajudado. Eu queria e ainda não aproveitei a oportunidade. Agora sinto que
falhei com eles.”
Depois de revisarmos a falta de lógica em seu pensamento, ela se sentiu melhor
imediatamente e tornou-se ativa novamente. Por ser humana e não Deus, não se
poderia esperar que ela predissesse o futuro ou soubesse exatamente como intervir.
A esta altura você deve estar pensando: “E daí? Eu sei que meu não fazer nada é de
certa forma ilógico e autodestrutivo. Posso me ver em vários dos conjuntos mentais que
você descreveu. Mas sinto que estou tentando atravessar uma poça de melaço. Eu
simplesmente não consigo me mexer. Você pode dizer que toda essa opressão resulta
apenas de minhas atitudes, mas parece uma tonelada de tijolos. Então, o que posso
fazer sobre isso?
Você sabe por que praticamente qualquer atividade significativa tem uma chance
decente de iluminar seu humor? Se você não fizer nada, ficará preocupado com a
enxurrada de pensamentos negativos e destrutivos. Se você fizer alguma coisa, ficará
temporariamente distraído desse diálogo interno de autodepreciação.
O que é ainda mais importante, a sensação de domínio que você experimentará refutará
muitos dos pensamentos distorcidos que o atrasaram em primeiro lugar.
Ao revisar as seguintes técnicas de autoativação, escolha algumas que mais lhe

agradem e trabalhe nelas por uma ou duas semanas. Lembre-se de que você não
precisa dominá-los todos! A salvação de um homem pode ser a maldição de outro.
Use os métodos que parecem mais adaptados ao seu tipo específico de

procrastinação.
A Agenda de Atividades Diárias. A Agenda de Atividades Diárias (veja a

Figura 5–2, página 95) é simples, mas eficaz, e pode ajudá-lo a se organizar em
sua luta contra a letargia e a apatia. O cronograma consiste em duas partes. Na
coluna Prospectiva, escreva um plano hora a hora para o que você gostaria de
realizar a cada dia. Mesmo que você realmente execute apenas uma parte do
seu plano, o simples ato de criar um método de ação todos os dias pode ser
imensamente útil. Seus planos não precisam ser elaborados. Basta colocar uma
ou duas palavras em cada intervalo de tempo para indicar o que você gostaria
de fazer, como “vestir”, “almoçar”, “preparar currículo”, etc. Não deve levar mais
de cinco minutos para fazer isso.
Ao final do dia, preencha a coluna Retrospectiva. Registre em cada intervalo
de tempo o que você realmente fez durante o dia. Isso pode ser igual ou diferente
do que você realmente planejou; no entanto, mesmo que fosse apenas olhando
para a parede, anote. Além disso, rotule cada atividade com a letra M para
domínio ou a letra P para prazer. Atividades de domínio são aquelas que
representam alguma realização, como escovar os dentes, preparar o jantar,
dirigir para o trabalho, etc. O prazer pode incluir ler um livro, comer, ir ao cinema,
etc. Depois de escrever M ou P para cada atividade , estime a quantidade real
de prazer ou o grau de dificuldade na tarefa usando uma classificação de zero a
cinco. Por exemplo, você pode atribuir a si mesmo uma pontuação de Ml para
tarefas particularmente fáceis, como se vestir, enquanto M-4 ou M-5 indicaria
que você fez algo mais difícil e desafiador, como não comer demais ou se
candidatar a um emprego. Você pode classificar as atividades de prazer de
maneira semelhante. Se alguma atividade foi prazerosa no passado quando
você não estava deprimido, mas hoje foi quase ou totalmente desprovida de
prazer, coloque um P-½ ou um P-0. Algumas atividades, como preparar o jantar, podem ser rot
Figura 5–2. Cronograma de atividades diárias.
*Atividades de domínio e prazer devem ser avaliadas de 0 a 5: quanto maior o número, maior a sensação
de satisfação.
Por que esse cronograma de atividades simples provavelmente será útil? Em primeiro lugar,
vai minar sua tendência de ficar obcecado incessantemente com o valor de várias atividades e
de debater contraproducentemente se deve ou não fazer alguma coisa. Realizar até mesmo
uma parte de suas atividades programadas provavelmente lhe dará alguma satisfação e
combaterá sua depressão.
Ao planejar seu dia, desenvolva um programa equilibrado que proporcione atividades de
lazer agradáveis, assim como trabalho. Se você está se sentindo triste, pode querer colocar
uma ênfase especial na diversão, mesmo que duvide que possa aproveitar as coisas.
tanto quanto de costume. Você pode estar esgotado por ter exigido demais de si mesmo,
causando um desequilíbrio em seu sistema de “dar e receber”. Se sim, tire alguns dias de
“férias” e agende apenas aquelas coisas que você quer fazer.
Se você aderir ao cronograma, perceberá que sua motivação aumentará. Ao começar a
fazer as coisas, você começará a refutar sua crença de que é incapaz de funcionar de
maneira eficaz. Como relatou um procrastinador: “Ao agendar meu dia e comparar os
resultados, percebi como gasto meu tempo. Isso me ajudou a assumir o controle da minha
vida mais uma vez. Eu percebo que posso estar no controle se eu quiser.”
Mantenha este Cronograma de Atividades Diárias por pelo menos uma semana. Ao
rever as atividades das quais participou na semana anterior, você verá que algumas lhe
proporcionaram maior sensação de domínio e prazer, conforme indicado por pontuações
mais altas. À medida que você continua planejando cada dia seguinte, use essas
informações para agendar mais dessas atividades e evitar outras associadas a níveis de
satisfação mais baixos.
A Agenda de Atividades Diárias pode ser especialmente útil para uma síndrome comum
que chamo de “melancolia de fim de semana/feriado”. Esse é um padrão de depressão
mais frequentemente refletido em pessoas solteiras e que têm suas maiores dificuldades
emocionais quando estão sozinhas. Se você se encaixa nessa descrição, provavelmente
assume que esses períodos são insuportáveis, então você faz muito pouco para cuidar de
si mesmo de forma criativa. Você olha para as paredes e lamenta, ou fica na cama o dia
todo sábado e domingo; ou, para se divertir, você assiste a um programa de TV chato e
come um jantar escasso de um sanduíche de manteiga de amendoim e uma xícara de café instantâneo.
Não é de admirar que seus fins de semana sejam difíceis! Você não apenas está deprimido
e sozinho, mas também se trata de uma maneira que só pode causar dor. Você trataria
outra pessoa de maneira tão sádica?
Esses blues de fim de semana podem ser superados usando a Agenda de Atividades
Diárias. Na noite de sexta-feira, agende alguns planos para o sábado de hora em hora.
Você pode resistir a isso, dizendo: “Qual é o objetivo? Eu estou sozinho." O fato de você
estar sozinho é o motivo de usar o cronograma. Por que supor que você está fadado a ser
miserável? Esta previsão pode funcionar apenas como uma profecia auto-realizável!
Coloque-o à prova adotando uma abordagem produtiva. Seus planos não precisam ser
elaborados para serem úteis. Você pode agendar uma ida ao cabeleireiro, fazer compras,
visitar um museu de arte, ler um livro ou caminhar pelo parque. Você descobrirá que definir
e aderir a um plano simples para o dia pode ajudar muito a melhorar seu humor. E quem
sabe - se você estiver disposto a cuidar de si mesmo, de repente poderá perceber que os
outros também se interessarão mais por você!
No final do dia, antes de ir para a cama, anote o que você realmente fez a cada
hora e avalie cada atividade em Domínio e Prazer. Em seguida, faça uma nova
programação para o dia seguinte. Esse procedimento simples pode ser o primeiro
passo em direção a um senso de auto-respeito e autoconfiança genuína.
A Folha Antiprocrastinação. Na Figura 5-3 está uma forma que considerei eficaz
para quebrar o hábito da procrastinação. Você pode estar evitando uma determinada
atividade porque prevê que será muito difícil e pouco gratificante. Usando a Folha
Antiprocrastinação, você pode se treinar para testar essas previsões negativas. A
cada dia, escreva na coluna apropriada uma ou mais tarefas que você tem adiado.
Se a tarefa exigir muito tempo e esforço, é melhor dividi-la em uma série de
pequenos passos para que cada um possa ser concluído em quinze minutos ou
menos. Agora anote na próxima coluna o quão difícil você prevê cada etapa da
tarefa, usando uma escala de 0 a 100 por cento. Se você imaginar que a tarefa será
fácil, pode anotar uma estimativa baixa, como 10 a 20 por cento; para tarefas mais
difíceis, use 80 a 90 por cento. Na próxima coluna, escreva sua previsão de como
será satisfatório e recompensador concluir cada fase da tarefa, novamente usando
o sistema de porcentagem. Depois de registrar essas previsões, prossiga e conclua
a primeira etapa da tarefa. Depois de concluir cada etapa, observe o quão difícil
realmente se tornou, bem como a quantidade de prazer que você ganhou ao fazê-
lo. Registre essas informações nas duas últimas colunas, novamente usando o
sistema de porcentagem.
A Figura 5–3 mostra como um professor universitário usou esse formulário para
superar vários meses de adiamento de escrever uma carta solicitando uma vaga de
professor em outra universidade. Como você pode ver, ele previu que escrever a
carta seria difícil e pouco recompensador. Depois de registrar suas previsões
pessimistas, ele ficou curioso para esboçar a carta e preparar um rascunho para ver
se seria tão tedioso e pouco recompensador quanto ele pensava. Ele descobriu,
para sua grande surpresa, que era fácil e satisfatório, e sentiu-se suficientemente
motivado para terminar a carta. Ele registrou esses dados nas duas últimas colunas.
As informações obtidas com esse experimento o surpreenderam tanto que ele usou
a Folha Antiprocrastinação em muitas outras áreas de sua vida. Consequentemente,
sua produtividade e autoconfiança tiveram um aumento dramático e sua depressão
desapareceu.
Figura 5–3. Um professor demorou vários meses para escrever uma carta
porque imaginou que seria difícil e pouco recompensador. Ele decidiu dividir a
tarefa em pequenos passos e prever em uma escala de 0 a 100 por cento o
quão difícil e recompensador cada passo seria (veja as colunas apropriadas).
Depois de concluir cada etapa, ele anotou o quão difícil e recompensador
realmente foi. Ele ficou surpreso ao ver como suas expectativas negativas
realmente eram infundadas.
Registro diário de pensamentos disfuncionais. Esse registro, apresentado no

Capítulo 4, pode ser usado com grande vantagem quando você é dominado pelo
desejo de não fazer nada. Simplesmente anote os pensamentos que passam pela
sua mente quando você pensa em uma tarefa específica. Isso mostrará
imediatamente qual é o seu problema. Em seguida, escreva as respostas racionais
apropriadas que mostram que esses pensamentos são irrealistas. Isso o ajudará a
mobilizar energia suficiente para dar aquele primeiro passo difícil. Depois de fazer
isso, você ganhará impulso e seguirá seu caminho.
Um exemplo dessa abordagem é indicado na Figura 5–4. Annette é uma jovem
solteira atraente que possui e administra uma butique de sucesso (ela é a Paciente
A, descrita na página 83). Ela se sai bem durante a semana por causa de toda a
agitação em sua loja. Nos fins de semana, ela tende a se esconder na cama, a
menos que tenha atividades sociais agendadas. No momento em que vai para a
cama, ela fica desanimada, mas afirma que está fora de seu controle sair da cama.
Enquanto Annette registrava seus pensamentos automáticos em uma noite de
domingo (Figura 5-4), tornou-se óbvio quais eram seus problemas: ela estava
esperando até sentir desejo, interesse e energia para fazer alguma coisa; ela
estava assumindo que não havia sentido em fazer nada, já que estava sozinha; e
ela estava perseguindo e insultando a si mesma por causa de sua inatividade.
Quando ela voltou aos seus pensamentos, ela relatou que as nuvens se
levantaram um pouco para que ela pudesse se levantar, tomar um banho e se
vestir. Ela então se sentiu ainda melhor e combinou de encontrar um amigo para
jantar e ver um filme. Como ela previu na coluna Rational Responses, quanto mais
fazia, melhor se sentia.
Figura 5–4. Registro diário de pensamentos disfuncionais.
Se você decidir usar esse método, certifique-se de anotar os pensamentos

perturbadores. Se você tentar entendê-los em sua cabeça, provavelmente não chegará
a lugar nenhum, porque os pensamentos que o bloqueiam são escorregadios e complexos.
Quando você tentar responder a eles, eles virão até você com ainda mais força de
todos os ângulos com tanta velocidade que você nem saberá o que o atingiu. Mas
quando você os escreve, eles ficam expostos à luz da razão. Dessa forma, você pode
refletir sobre eles, identificar as distorções e chegar a algumas respostas úteis.
A folha de previsão do prazer. Uma das atitudes autodestrutivas de Annette é sua

suposição de que não há sentido em fazer nada produtivo se ela estiver sozinha. Por
causa dessa crença, ela não faz nada e se sente miserável, o que apenas confirma
sua atitude de que é terrível ficar sozinha.
Solução: Teste sua crença de que não faz sentido fazer nada usando a Folha de
Previsão do Prazer mostrada na Figura 5–5, página 105. Durante um período de
semanas, agende uma série de atividades que contenham um potencial de crescimento
ou satisfação pessoal . Faça algumas delas sozinho e outras com outras pessoas.
Registre com quem você fez cada atividade na coluna apropriada e preveja o grau de
satisfação de cada uma – entre 0 e 100 por cento. Então vá e faça-os. Na coluna
Satisfação Real, anote o quão agradável cada atividade realmente se tornou. Você
pode se surpreender ao saber que as coisas que você faz por conta própria são mais
gratificantes do que você pensava.
Certifique-se de que as coisas que você faz sozinho sejam de qualidade igual às
que você faz com os outros, para que suas comparações sejam válidas. Se você escolher
coma um jantar sozinho na TV, por exemplo, não o compare com o jantar chique de um restaurante
francês que você divide com um amigo!
A Figura 5–5 mostra as atividades de um jovem que soube que sua namorada (que morava a 200
milhas de distância) tinha um novo namorado e não queria vê-lo. Em vez de se lamentar pela autopiedade,
ele se envolveu com a vida. Você notará na última coluna que os níveis de satisfação que ele
experimentou sozinho variaram de 60 a 90 por cento, enquanto aqueles com outras pessoas variaram de
30 a 90 por cento. Esse conhecimento fortaleceu sua autoconfiança, pois percebeu que não estava
condenado à miséria por ter perdido a namorada e que não precisava depender dos outros para se
divertir.
Figura 5–5. A folha de previsão do prazer.
Você pode usar a Folha de Previsão do Prazer para testar uma série de suposições que podem levar
à procrastinação. Esses incluem:
1. Não consigo aproveitar nada quando estou sozinho.

2. Não faz sentido fazer nada porque falhei em algo importante para mim (por exemplo, não
consegui o emprego ou a promoção que desejava).
3. Como não sou rico, bem-sucedido ou famoso, não posso realmente aproveitar as coisas para
o punho.
4. Não consigo aproveitar as coisas a menos que seja o centro das atenções.
5. As coisas não serão particularmente satisfatórias a menos que eu possa fazê-las

perfeitamente (ou com sucesso).
6. Não me sentiria muito realizado se fizesse apenas uma parte do meu trabalho. Tenho que
fazer tudo hoje.
Todas essas atitudes produzirão uma série de profecias autorrealizáveis se você não as colocar
à prova. Se, no entanto, você os verificar usando a Folha de Previsão do Prazer, ficará surpreso
ao saber que a vida pode lhe oferecer uma enorme satisfação. Fique a vontade!
Uma pergunta que comumente surge sobre a Folha de Previsão do Prazer é: “Suponha que eu
agende uma série de atividades e descubro que elas são tão desagradáveis quanto eu esperava?”
Isso pode acontecer. Nesse caso, tente anotar seus pensamentos negativos e anote-os,
respondendo-os com o Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais. Por exemplo, suponha que
você vá a um restaurante sozinho e se sinta tenso. Você pode estar pensando: “Essas pessoas
provavelmente pensam que sou um perdedor porque estou aqui sozinho”.
Como você responderia a isso? Você pode se lembrar de que os pensamentos de outras
pessoas não afetam seu humor nem um pouco. Demonstrei isso aos pacientes dizendo-lhes que
terei dois pensamentos sobre eles por quinze segundos cada. Um pensamento será extremamente
positivo e o outro será intensamente negativo e ofensivo. Eles devem me dizer como cada um dos
meus pensamentos os afeta. Fecho os olhos e penso: “Jack aqui é uma boa pessoa e eu gosto
dele”. Então penso: “Jack é a pior pessoa da Pensilvânia”. Como Jack não sabe qual pensamento
é qual, eles não têm efeito sobre ele!
Esse breve experimento lhe parece trivial? Não é - porque apenas seus pensamentos podem
afetá-lo. Por exemplo, se você está em um restaurante se sentindo infeliz porque está sozinho,
você realmente não tem ideia do que as pessoas estão pensando. São seus pensamentos e
somente os seus que estão fazendo você se sentir péssimo; você é a única pessoa no mundo que
pode efetivamente perseguir a si mesmo. Por que você se considera um “perdedor” porque está
sozinho em um restaurante? Você seria tão cruel com outra pessoa? Pare de se insultar assim!
Responda a esse pensamento automático com uma resposta racional: “Ir a um restaurante sozinho
não me torna um perdedor. Tenho tanto direito de estar aqui quanto qualquer outra pessoa. Se
alguém não gosta, e daí? Desde que eu me respeite, não preciso me preocupar com a opinião dos
outros.”
Como livrar-se do seu “mas” — a refutação do mas. Seu “mas” pode representar o maior
obstáculo para uma ação efetiva. No momento em que você pensa em fazer
algo produtivo, você se dá desculpas na forma de mas. Por exemplo: “Eu poderia sair e correr
hoje, MAS…”
1. Estou muito cansado para;

2. Sou muito preguiçoso;
3. Não estou particularmente de bom humor, etc.
Figura 5–6. O método Mas-Refutação. As setas em ziguezague traçam seu padrão de

pensamento enquanto você debate o assunto em sua mente.
Aqui está outro exemplo. “Eu poderia parar de fumar, MAS…”
1. Não tenho esse tipo de autodisciplina; 2. Eu

realmente não sinto vontade de perder o controle, e cortar gradualmente seria uma tortura
lenta; 3. Tenho estado
muito nervoso ultimamente.
Se você realmente quer se motivar, terá que aprender a sair do seu mas. Uma maneira de
fazer isso é com o “Método de Refutação” mostrado na Figura 5–6. Suponha que seja sábado
e você agendou o corte da grama.
Você procrastinou por três semanas e parece uma selva. você diz
você mesmo: "Eu realmente deveria, MAS simplesmente não estou com disposição".
Registre isso na coluna Mas. Agora revide escrevendo um But Rubuttal: “Vou sentir
mais vontade assim que começar. Quando terminar, me sentirei ótimo. Seu próximo
impulso provavelmente será inventar uma nova objeção: “MAS é tão longo que levará
uma eternidade”. Agora revide com uma nova refutação, conforme mostrado na Figura
5-6, e continue esse processo até esgotar as desculpas.
Aprenda a endossar-se. Você frequentemente se convence de que o que você faz

não conta? Se você tem esse mau hábito, sentirá naturalmente que nunca faz nada
que valha a pena. Não fará diferença se você for um ganhador do Prêmio Nobel ou um
jardineiro - a vida parecerá vazia porque sua atitude amarga tirará a alegria de todos
os seus empreendimentos e o derrotará antes mesmo de começar. Não é à toa que
você se sente desmotivado!
Para reverter essa tendência destrutiva, um bom primeiro passo seria identificar os
pensamentos autodestrutivos que fazem você se sentir assim em primeiro lugar.
Responda a esses pensamentos e substitua-os por outros que sejam mais objetivos e
auto-aprovados. Alguns exemplos disso são mostrados na Figura 5–7.
Depois de pegar o jeito, pratique conscientemente endossar-se durante todo o dia
pelas coisas que você faz, mesmo que pareçam triviais. Você pode não sentir uma
elevação emocional agradável no começo, mas continue praticando mesmo que pareça
mecânico. Depois de alguns dias, você começará a sentir uma melhora no humor e
sentirá mais orgulho do que está fazendo.
Você pode objetar: “Por que eu deveria ter que me dar um tapinha nas costas por
tudo que faço? Minha família, amigos e colegas de trabalho deveriam ser mais
agradecidos por mim.” Existem vários problemas aqui. Em primeiro lugar, mesmo que
as pessoas estejam negligenciando seus esforços, você é culpado do mesmo crime se
também negligenciar a si mesmo, e fazer beicinho não vai melhorar a situação.
Mesmo quando alguém o acaricia, você não pode absorver o elogio a menos que
decida acreditar e, portanto, validar o que está sendo dito. Quantos elogios genuínos
caem em seus ouvidos surdos porque você os desacredita mentalmente? Quando
você faz isso, outras pessoas se sentem frustradas porque você não responde
positivamente ao que elas estão dizendo. Naturalmente, eles desistem de tentar
combater seu hábito de autodepreciação. Em última análise, apenas o que você pensa
sobre o que faz afetará seu humor.
Figura 5–7.
Pode ser útil simplesmente fazer uma lista escrita ou mental das coisas que você
faz todos os dias. Em seguida, dê a si mesmo um crédito mental por cada um deles,
por menor que seja. Isso o ajudará a se concentrar no que você fez , em vez do
que ainda não fez. Pode parecer simplista, mas funciona!
Técnica TIC-TOC. Se você está procrastinando para se dedicar a uma tarefa

específica, observe como está pensando sobre ela. Esses TICs, ou Cognições que
Interferem em Tarefas, perderão muito de seu poder sobre você se você
simplesmente escrevê-los e substituí-los por TOCs mais adaptáveis, ou Cognições
Orientadas a Tarefas, usando a técnica de coluna dupla. Vários exemplos são
mostrados na Figura 5–8. Ao gravar seus TIC-TOCs, certifique-se de identificar a
distorção no TIC que o derrota. Você pode descobrir, por exemplo, que seu pior
inimigo é pensar tudo ou nada ou desqualificar o positivo, ou você pode ter o mau
hábito de fazer previsões negativas arbitrárias. Depois de tomar consciência do tipo
de distorção que mais comumente o frustra, você será capaz de corrigi-la. Sua
procrastinação e desperdício de tempo darão lugar à ação e à criatividade.
Você também pode aplicar esse princípio a imagens mentais e devaneios, bem
como a pensamentos. Quando você evita uma tarefa, provavelmente fantasia
automaticamente sobre ela de maneira negativa e derrotista. Isso cria tensão e
apreensão desnecessárias, o que prejudica seu desempenho e aumenta a
probabilidade de que seu temido medo realmente se torne realidade.
Por exemplo, se você tem que fazer um discurso para um grupo de associados,
você pode se preocupar com semanas de antecedência, porque em sua mente você
se vê esquecendo o que tem a dizer ou reagindo defensivamente a uma pergunta
insistente do público . . No momento em que você faz o discurso, você efetivamente
se programou para se comportar exatamente dessa maneira, e você está com os
nervos em frangalhos que acaba sendo tão ruim quanto você imaginou!
Se você se atreve a tentar, aqui está uma solução: por dez minutos todas as
noites antes de dormir, pratique a fantasia de que você faz o discurso de uma forma
positiva. Imagine que você parece confiante, que apresenta seu material de maneira
enérgica e que lida com todas as perguntas da platéia de maneira calorosa e
competente. Você pode se surpreender ao saber que esse exercício simples pode
ajudar muito a melhorar a forma como você se sente sobre o que faz. Obviamente,
não há garantia de que as coisas sempre sairão exatamente como você imagina,
mas não há dúvida de que suas expectativas e humor influenciarão profundamente
o que realmente acontece.
Figura 5–8. A Técnica TIC-TOC. Na coluna da esquerda, registre os pensamentos

que inibem sua motivação para uma tarefa específica. Na coluna da direita,
identifique as distorções e substitua-as por atitudes mais objetivas e produtivas.
Pequenos passos para pés pequenos. Um método simples e óbvio de autoativação

envolve aprender a dividir qualquer tarefa proposta em suas minúsculas partes
componentes. Isso irá combater sua tendência de se sobrecarregar pensando em
todas as coisas que você tem que fazer.
Suponha que seu trabalho envolva muitas reuniões, mas você acha difícil se
concentrar devido à ansiedade, depressão ou devaneios. Você não consegue se
concentrar de forma eficaz porque pensa: “Não entendo isso como deveria. Puxa, isso
é chato. Eu realmente preferiria estar fazendo amor ou pescando agora.
Veja como você pode vencer o tédio, derrotar a distração e aumentar sua capacidade
de concentração: divida a tarefa em suas menores partes componentes! Por exemplo,
decida ouvir por apenas três minutos e, em seguida, faça uma pausa de um minuto para
sonhar intensamente. No final dessas férias mentais, ouça por mais três minutos e não
alimente nenhum pensamento perturbador por esse breve período. Em seguida, dê a si
mesmo outra pausa de um minuto para sonhar acordado.
Essa técnica permitirá que você mantenha um nível mais eficaz de concentração
geral. Dar a si mesmo permissão para pensar em pensamentos distrativos por curtos
períodos diminuirá o poder deles sobre você. Depois de um tempo, eles parecerão
ridículos.
Uma maneira extremamente útil de dividir uma tarefa em unidades gerenciáveis é
através da limitação de tempo. Decida quanto tempo você dedicará a uma determinada
tarefa e, em seguida, pare no final do tempo alocado e vá para algo mais agradável,
tenha terminado ou não. Por mais simples que pareça, pode fazer maravilhas. Por
exemplo, a esposa de um VIP político passou anos guardando ressentimento em relação
ao marido por causa de sua vida glamorosa e bem-sucedida. Ela sentia que sua vida
consistia em uma carga opressiva de criação de filhos e limpeza da casa.
Por ser compulsiva, ela nunca sentiu que tinha tempo suficiente para completar suas
tarefas monótonas. A vida era uma esteira. Ela estava dominada pela depressão e havia
sido tratada sem sucesso por uma longa série de terapeutas famosos por mais de uma
década, enquanto procurava em vão a chave indescritível para a felicidade pessoal.
Depois de consultar duas vezes um de meus colegas (Dr. Aaron T. Beck), ela
experimentou uma rápida mudança de humor para sair da depressão (sua magia
terapêutica nunca para de me surpreender). Como ele realizou esse aparente milagre?
Fácil. Ele sugeriu a ela que sua depressão se devia em parte ao fato de que ela não
estava perseguindo objetivos que eram significativos para ela porque não acreditava
em si mesma. Em vez de reconhecer e enfrentar seu medo de correr riscos, ela culpou
o marido por sua falta de direção e reclamou de todas as tarefas domésticas não feitas.
O primeiro passo foi decidir quanto tempo ela queria dedicar ao trabalho doméstico
por dia; ela não deveria gastar mais do que essa quantia, mesmo que a casa não fosse
perfeita, e ela deveria reservar o resto do dia para buscar
atividades que a interessavam. Ela decidiu que uma hora de trabalho doméstico seria
justo e se matriculou em um programa de pós-graduação para poder desenvolver sua
própria carreira. Isso deu a ela uma sensação de libertação. Como num passe de
mágica, a depressão desapareceu junto com a raiva que ela nutria do marido.
Não quero lhe dar a ideia de que a depressão costuma ser tão fácil de eliminar.
Mesmo no caso acima, esse paciente provavelmente terá que lutar contra várias
recorrências depressivas. Às vezes, ela pode cair temporariamente na mesma
armadilha de tentar fazer demais, culpar os outros e se sentir sobrecarregada. Então
ela terá que aplicar a mesma solução novamente. O importante é que ela encontrou
um método que funciona para ela.
A mesma abordagem pode funcionar para você. Você tende a morder pedaços
maiores do que consegue mastigar confortavelmente? Ouse colocar limites de tempo
modestos no que você faz! Tenha a coragem de se afastar de uma tarefa inacabada!
Você pode se surpreender ao perceber um aumento substancial em sua produtividade
e humor, e sua procrastinação pode se tornar uma coisa do passado.
Motivação Sem Coerção. Uma possível fonte de sua procrastinação é um sistema

inadequado de automotivação. Você pode inadvertidamente minar o que tenta,
flagelando-se com tantos “deveria”, “deveria” e “deve” que acabaria sem qualquer
desejo de se mexer.
Você está se derrotando pela maneira como se mata para se mexer! dr.
Albert Ellis descreve essa armadilha mental como “reunião”.
Reformule a maneira como você diz a si mesmo para fazer as coisas, eliminando
essas palavras coercitivas de seu vocabulário. Uma alternativa para se forçar a levantar
de manhã seria dizer: “Vou me sentir melhor sair da cama, mesmo que seja difícil no
começo. Embora não seja obrigado , posso acabar feliz por ter feito isso. Se, por outro
lado, estou realmente me beneficiando do descanso e do relaxamento, é melhor ir em
frente e aproveitar!” Se você traduzir os deveres em desejos, estará se tratando com
respeito. Isso produzirá um sentimento de liberdade de escolha e dignidade pessoal.
Você descobrirá que um sistema de recompensa funciona melhor e dura mais do que
um chicote. Pergunte a si mesmo: “O que eu quero fazer? Que curso de ação seria
mais vantajoso para mim?” Acho que você descobrirá que essa maneira de ver as
coisas aumentará sua motivação.
Se você ainda tem vontade de ficar deitado na cama, se lamentando e tem dúvidas
se levantar é realmente o que você quer fazer, faça uma lista das vantagens e
desvantagens de ficar na cama por mais um dia. Por exemplo, um contador
que estava muito atrasado em seu trabalho na hora do imposto, achava difícil levantar
todos os dias. Seus clientes começaram a reclamar do trabalho incompleto e, para
evitar esses confrontos embaraçosos, ele passou semanas na cama tentando escapar,
sem atender ao telefone. Muitos clientes o demitiram e seu negócio começou a falir.
Seu erro foi dizer a si mesmo: “Sei que deveria ir trabalhar, mas não quero. E eu
também não preciso! Então não vou!” Essencialmente, a palavra “deveria” criou a
ilusão de que a única razão para ele sair da cama era para agradar um bando de
clientes exigentes e raivosos. Isso era tão desagradável que ele resistiu. O absurdo do
que ele estava fazendo consigo mesmo ficou claro quando ele fez uma lista das
vantagens e desvantagens de ficar na cama (Figura 5-9, acima). Depois de preparar
essa lista, ele percebeu que era vantajoso sair da cama. À medida que se envolveu
mais com o trabalho, seu humor melhorou rapidamente, apesar de ter perdido muitas
contas durante o período de inatividade.
Figura 5–9.
Técnica de Desarmamento. Sua sensação de paralisia será intensificada se sua

família e amigos tiverem o hábito de pressioná-lo e bajulá-lo. Suas declarações irritantes
reforçam os pensamentos insultuosos que já ecoam em sua cabeça. Por que sua
abordagem insistente está fadada ao fracasso? É uma lei básica da física que para
cada ação há uma reação igual e oposta. Sempre que você se sentir empurrado, seja
pela mão de alguém em seu peito ou por alguém tentando mandar em você, você
naturalmente se contrairá e resistirá para manter seu equilíbrio e estabilidade. Você
tentará exercer seu autocontrole e preservar sua dignidade recusando-se a fazer o que
está sendo pressionado a fazer. O paradoxo é que muitas vezes você acaba se
machucando.
Pode ser muito confuso quando alguém insiste que você faça algo que realmente
seria uma vantagem para você. Isso o coloca em uma situação de “não pode vencer”,
porque se você se recusar a fazer o que a pessoa lhe diz, você acaba se derrotando
apenas para irritá-la. Em contraste, se você fizer o que a pessoa lhe diz para fazer,
você se sentirá mal. Como você cedeu a essas exigências insistentes, você tem a
sensação de que o indivíduo o controlou, e isso rouba seu auto-respeito. Ninguém
gosta de ser coagido.
Por exemplo, Mary é uma mulher no final da adolescência que nos foi indicada por
seus pais após muitos anos de depressão. Mary era uma verdadeira “hibernadora” e
tinha a capacidade de ficar sentada sozinha em seu quarto assistindo novelas na TV
por meses a fio. Isso se devia em parte à sua crença irracional de que ela parecia
“peculiar” e que as pessoas olhariam para ela se ela saísse em público, e também por
se sentir coagida por sua mãe dominadora. Mary admitiu que fazer as coisas pode
ajudá-la a se sentir melhor, mas isso significaria ceder à mãe, que ficava dizendo para
ela parar de pensar e fazer alguma coisa. Quanto mais mamãe pressionava, mais
teimosamente Mary resistia.
É um fato lamentável da natureza humana que pode ser extremamente difícil fazer
algo quando você sente que está sendo forçado a isso. Felizmente, é muito fácil
aprender a lidar com pessoas que o importunam e insistem e tentam comandar sua
vida. Suponha que você seja Mary, e depois de pensar sobre as coisas, você decide
que seria melhor se você se envolvesse em fazer uma série de coisas. Você acabou
de tomar essa decisão quando sua mãe entra em seu quarto e anuncia: “Não fique
mais deitado! Sua vida está indo por água abaixo. Mexa-se! Envolva-se nas coisas
como as outras garotas da sua idade fazem!” Nesse momento, apesar de já ter
decidido fazer isso, você desenvolve uma tremenda aversão a isso!
A técnica de desarmar é um método assertivo que resolverá esse problema para

você (outras aplicações dessa manobra verbal serão descritas
no próximo capítulo). A essência da técnica de desarmar é concordar com sua mãe, mas
fazê-lo de forma a lembrá-la de que você está concordando com ela com base em sua
própria decisão, e não porque ela estava lhe dizendo o que fazer. Então, você pode
responder desta forma: “Sim, mãe, eu apenas pensei sobre a situação e decidi que seria
uma vantagem para mim seguir em frente. Por causa da minha própria decisão, eu vou
fazer isso.” Agora você pode começar a fazer coisas e não se sentir mal. Ou, se quiser
colocar mais sarcasmo em seus comentários, você sempre pode dizer: “Sim, mãe, de fato
decidi sair da cama, apesar do fato de você estar me dizendo para fazer isso!”
Visualize o sucesso. Um poderoso método de automotivação envolve fazer uma lista das
vantagens de uma ação produtiva que você tem evitado porque exige mais autodisciplina
do que você conseguiu reunir. Essa lista irá treiná-lo para olhar para as consequências
positivas de fazê-lo. É apenas humano ir atrás do que você quer. Além disso, colocar-se em
uma ação eficaz geralmente não funciona tão bem quanto uma cenoura fresca e gorda.
Suponha, por exemplo, que você queira parar de fumar. Você pode estar se lembrando
do câncer e de todos os outros perigos do fumo. Essas táticas de medo o deixam tão
nervoso que você imediatamente pega outro cigarro; eles não funcionam. Aqui está um
método de três etapas que funciona.
O primeiro passo é fazer uma lista de todas as consequências positivas que resultarão
quando você deixar de fumar. Liste quantos você puder imaginar, incluindo:
1. Melhor saúde.
2. Vou me respeitar.
3. Terei mais autodisciplina. Com minha nova autoconfiança, posso ser capaz de fazer
muitas outras coisas que tenho adiado.
4. Serei capaz de correr e dançar ativamente e ainda me sentir bem com meu corpo.
Terei muita resistência e energia extra.
5. Meus pulmões e coração ficarão fortes. Minha pressão arterial vai
abaixo.
6. Meu hálito estará fresco.
7. Terei dinheiro extra para gastar.
8. Vou viver mais.
9. O ar ao meu redor estará limpo.
10. Poderei dizer às pessoas que deixei de fumar.
Depois de preparar a lista, você está pronto para a segunda etapa. Todas as noites, antes
de dormir, fantasie que está em seu lugar favorito - caminhando pela floresta nas montanhas,
em um dia frio de outono, ou talvez deitado em uma praia tranquila perto de um oceano azul
cristalino, com o sol aquecendo sua pele .
Seja qual for a fantasia que você escolher, visualize cada detalhe agradável da forma mais
vívida possível e deixe seu corpo relaxar e se soltar. Permita que cada músculo relaxe.
Deixe a tensão fluir de seus braços e pernas e deixe seu corpo. Observe como seus músculos
começam a ficar flácidos e soltos. Observe como você se sente em paz.
Agora você está pronto para a terceira etapa.
Fantasie que você ainda está naquela cena e que se tornou um não fumante. Percorra sua
lista de benefícios e repita cada um para si mesmo da seguinte maneira: “Agora melhorei a
saúde e gosto disso. Posso correr na praia e quero isso. O ar ao meu redor é limpo e fresco, e
me sinto bem comigo mesmo. Eu me respeito. Agora tenho mais autodisciplina e posso
enfrentar outros desafios se quiser. Eu tenho dinheiro extra para gastar,”
etc.
Esse método de gerenciamento de hábitos por meio do poder da sugestão positiva funciona
incrivelmente bem. Isso permitiu que eu e muitos de meus pacientes parassem de fumar após
uma única sessão de tratamento. Você pode fazer isso facilmente e descobrirá que vale a pena
seus esforços. Pode ser usado para auto-aperfeiçoamento na perda de peso, corte de grama,
levantar-se na hora certa de manhã, aderir a uma rotina de jogging ou para qualquer outro
hábito que você gostaria de modificar.
Conte o que conta. Um menino de três anos chamado Stevie estava parado na beira da
piscina infantil, com medo de pular. Sua mãe estava sentada na água à sua frente, incitando-o
a dar o salto. Ele se conteve; ela persuadiu. A luta pelo poder durou trinta minutos. Por fim, ele
saltou. A água estava boa. Não foi tão difícil e, na verdade, não havia nada a temer. Mas os
esforços de sua mãe saíram pela culatra. A infeliz mensagem impressa na mente de Stevie foi:
“Preciso ser pressionado antes de fazer qualquer coisa arriscada. Não tenho coragem de pular
sozinho como as outras crianças. Sua mãe e seu pai tiveram a mesma ideia; eles começaram
a pensar: “Deixado por conta própria, Stevie nunca ousaria entrar na água. Se ele não for
constantemente pressionado, ele não fará nada sozinho. Criá-lo vai ser uma luta longa e difícil.”
Com certeza, conforme Stevie crescia, o drama se repetia indefinidamente. Ele teve que ser
persuadido e pressionado a ir para a escola, entrar para o time de beisebol, ir a festas e assim
por diante. Ele raramente iniciava qualquer ação por conta própria. Na época em que ele foi
encaminhado para mim, aos 21 anos, ele estava cronicamente deprimido,
morando com os pais e não fazendo muito da vida. Ele ainda estava esperando
que as pessoas lhe dissessem o que fazer e como fazer. Mas agora seus pais
estavam fartos de tentar motivá-lo.
Depois de cada sessão de terapia, ele deixava o consultório cheio de meu
entusiasmo para levar adiante qualquer tarefa de autoajuda que havíamos
discutido. Por exemplo, uma semana ele decidiu sorrir ou cumprimentar três
pessoas que não conhecia como um pequeno primeiro passo para quebrar seu
isolamento. Mas na semana seguinte ele vinha ao meu escritório com a cabeça
baixa e um olhar envergonhado que me deixava saber que ele havia “esquecido”
de cumprimentar alguém. Em outra semana, sua tarefa era ler um artigo de três
páginas que escrevi para uma revista de solteiros sobre como um homem solteiro
aprendeu a superar sua solidão. Steve voltou na semana seguinte e disse que
havia perdido o manuscrito antes de ter a chance de lê-lo. A cada semana, ao sair,
ele sentia uma grande vontade de ajudar a si mesmo, mas, quando entrava no
elevador, “sabia” no fundo do coração que a tarefa da semana, por mais simples
que fosse, seria demais. difícil de fazer!
Qual era o problema de Stevie? A explicação remonta àquele dia na piscina.
Ele ainda carrega em sua mente a poderosa ideia de que “Eu realmente não posso
fazer nada sozinho. Eu sou o tipo de cara que precisa ser empurrado.” Como
nunca lhe ocorreu desafiar essa crença, ela continuou a funcionar como uma
profecia autorrealizável, e ele teve mais de quinze anos de procrastinação para
sustentar sua crença de que “realmente era” assim.
Qual foi a solução? Primeiro, Stevie teve que tomar consciência dos dois erros
mentais que eram a chave de seu problema: filtro mental e rotulagem. Sua mente
estava dominada por pensamentos sobre as várias coisas que ele adiou, e ele
ignorou as centenas de coisas que fazia todas as semanas que não envolviam ser
pressionado por outra pessoa.
“Tudo isso está muito bem”, disse Stevie depois que discutimos isso. “Você
parece ter explicado meu problema, e acho que está correto. Mas como posso
mudar a situação?”
A solução acabou sendo mais simples do que ele esperava. Sugeri que ele
obtivesse um contador de pulso (conforme discutido no capítulo anterior), para
que todos os dias pudesse contar as coisas que fazia sozinho, sem insistência ou
incentivo de ninguém. No final do dia, ele deveria anotar o número total de cliques
que obteve e manter um registro diário.
Durante um período de várias semanas, ele começou a notar que sua pontuação
diária aumentava. Cada vez que clicava no contador, ele se lembrava de que
estava no controle de sua vida e, dessa forma, treinava-se para perceber o que fazia.
fazer. Stevie começou a sentir maior autoconfiança e a se ver como um ser humano mais capaz.
Parece simples? Isso é! Será que vai trabalhar para você? Você provavelmente não pensa assim.
Mas por que não colocá-lo à prova? Se você tiver uma reação negativa e estiver convencido de que o
contador de pulso não funcionará para você, por que não avaliar sua previsão pessimista com um
experimento? Aprenda a contar o que conta; você pode se surpreender com os resultados!
Teste seus “não posso”. Uma chave importante para a autoativação bem-sucedida envolve aprender
a adotar uma atitude científica em relação às previsões autodestrutivas que você faz sobre seu
desempenho e habilidades. Se você colocar esses pensamentos pessimistas à prova, poderá descobrir
qual é a verdade.
Um padrão de pensamento autodestrutivo comum quando você está deprimido ou procrastinando
é “não pode” a si mesmo toda vez que pensa em algo produtivo para fazer. Talvez isso se deva ao seu
medo de ser culpado por não fazer nada. Você tenta salvar a face criando a ilusão de que é muito
inadequado e incompetente para fazer uma única coisa. O problema de defender sua letargia dessa
maneira é que você pode realmente começar a acreditar no que está dizendo a si mesmo! Se você
diz: “Não posso”, repetidas vezes, isso se torna uma sugestão hipnótica e, depois de um tempo, você
fica genuinamente convencido de que realmente é um inválido paralítico que não pode fazer nada.
Pensamentos típicos de “não consigo” incluem: “Não consigo cozinhar”, “Não consigo funcionar”, “Não
consigo trabalhar”, “Não consigo me concentrar”, “Não consigo ler”, “ Não consigo sair da cama” e
“Não consigo limpar meu apartamento”.
Esses pensamentos não apenas o derrotam, mas também azedam seu relacionamento com
aqueles que você ama, porque verão todas as suas declarações de “não posso” como lamúrias
irritantes. Eles não vão perceber que realmente parece e parece impossível para você fazer qualquer
coisa. Eles vão importuná-lo e estabelecer lutas de poder frustrantes com você.
Uma técnica cognitiva extremamente bem-sucedida envolve testar suas previsões negativas com
experimentos reais. Suponha, por exemplo, que você esteja dizendo a si mesmo: “Estou tão chateado
que não consigo me concentrar o suficiente para ler qualquer coisa”. Como forma de testar essa
hipótese, sente-se com o jornal de hoje e leia uma frase e depois veja se consegue resumir a frase em
voz alta. Você pode então prever: “Mas eu nunca consegui ler e entender um parágrafo inteiro”. Mais
uma vez, coloque isso à prova. Leia um parágrafo e resuma. Muitas depressões graves e crônicas
foram abertas com esse método poderoso.
O Sistema “Não Posso Perder”. Você pode hesitar em testar seus “não posso”
porque não quer correr o risco de fracassar. Se você não corre nenhum risco, pelo
menos pode manter a crença secreta de que é basicamente uma pessoa fantástica
que decidiu por enquanto não se envolver. Por trás de sua indiferença e falta de
compromisso, esconde-se um poderoso sentimento de inadequação e o medo do
fracasso.
O Sistema “Não Posso Perder” o ajudará a combater esse medo. Faça uma lista
das consequências negativas com as quais você pode ter de lidar se assumir um risco
e realmente falhar. Em seguida, exponha as distorções de seus medos e mostre como
você poderia lidar de forma produtiva mesmo se experimentasse uma decepção.
O empreendimento que você tem evitado pode envolver um risco financeiro, pessoal
ou escolar. Lembre-se de que, mesmo que você falhe, algo de bom pode advir disso.
Afinal, foi assim que você aprendeu a andar. Você não simplesmente pulou do berço
um dia e valsou graciosamente pela sala. Você tropeçou e caiu de cara no chão e se
levantou e tentou novamente. Com que idade se espera que de repente você saiba
tudo e nunca mais cometa erros? Se você puder amar e respeitar a si mesmo no
fracasso, mundos de aventura e novas experiências se abrirão diante de você e seus
medos desaparecerão. Um exemplo de um sistema escrito “Não posso perder” é
mostrado na Figura 5–10.
Não coloque a carroça na frente dos bois!
Aposto que você ainda não sabe ao certo de onde vem a motivação.
O que, em sua opinião, vem primeiro - motivação ou ação?
Se você disse motivação, fez uma escolha excelente e lógica.
Infelizmente, você está errado. A motivação não vem em primeiro lugar, a ação sim!
Você tem que preparar a bomba. Então você começará a ficar motivado e os fluidos
fluirão espontaneamente.
Indivíduos que procrastinam freqüentemente confundem motivação e ação.
Você tolamente espera até sentir vontade de fazer alguma coisa. Como você não tem
vontade de fazer isso, automaticamente adia.
Seu erro é sua crença de que a motivação vem primeiro e depois leva à ativação e
ao sucesso. Mas geralmente é o contrário; a ação deve vir primeiro, e a motivação
vem depois.
Veja este capítulo, por exemplo. O primeiro rascunho deste capítulo foi reescrito,
desajeitado e obsoleto. Era tão longo e chato que um verdadeiro procrastinador nunca
teria coragem de lê-lo. A tarefa de revisá-lo parecia-me tentar nadar com sapatos de
concreto.
Quando chegou o dia que eu havia agendado para revisá-lo, tive que me esforçar para sentar
e começar. Minha motivação era de cerca de 1% e meu desejo de evitar a tarefa era de 99%.
Que tarefa hedionda!
Figura 5–10. O Sistema “Não Posso Perder”. Uma dona de casa usou essa técnica para
superar o medo de se candidatar a um emprego de meio período.
Depois que me envolvi na tarefa, fiquei muito motivado, e o trabalho

parece fácil agora. Afinal, escrever se tornou divertido! Funciona assim:
Se você é um procrastinador, provavelmente não está ciente disso. Então você fica deitado na
cama esperando a inspiração chegar. Quando alguém sugere que você faça algo, você reclama: “Não
estou com vontade”. Bem, quem disse que você deveria sentir vontade? Se você esperar até estar
“no clima”, pode esperar para sempre!
A tabela a seguir o ajudará a revisar as várias técnicas de ativação

e selecione o que for mais útil para você.
Tabela 5-1. Sinopse dos Métodos de Autoativação
Sintomas-alvo Autoativação Finalidade do Método

Técnicas
1. Você se 1. Cronograma de 1. Planeje as coisas uma hora por vez

sente desorganizado. atividades diárias tempo e registre a quantidade de
Você não tem nada para fazer. domínio e prazer.
Você fica sozinho e Praticamente qualquer atividade
entediado nos fins de semana. fará você se sentir melhor do que
ficar deitado na cama e
diminuirá sua sensação de
inadequação.
2. Você procrastina 2. O 2. Você coloca suas previsões negativas de
porque as tarefas Antiprocrastinação à prova.
parecem muito Folha
difíceis e pouco gratificantes.
3. Você se 3. Registro diário de 3. Você expõe o ilógico
sente sobrecarregado pensamentos pensamentos que o paralisam.
pelo desejo de disfuncionais Você aprende que a motivação
não fazer nada. segue a ação, não o vício
versa.
4. Você sente que não faz 4. Folha de 4. Agendar atividades com potencial
sentido fazer previsão de prazer para crescimento ou
satisfação pessoal e
qualquer coisa quando prever quão gratificantes eles

você está sozinho. serão. Compare a satisfação real
que você sente quando está
sozinho e quando está com
outras pessoas.
5. Você se dá desculpas 5. Mas-Refutação 5. Você sai do seu “mas”
para evitar as combatendo seus “mas” com
coisas. refutações realistas.
6. Você tem a ideia de 6. Auto-aprovação 6. Escreva os pensamentos
que tudo o que você autodestrutivos e responda a
faz não vale muito. eles. Procure padrões de
pensamento distorcidos, como
“pensamento tudo ou nada”.
Faça uma lista de coisas que
você realiza todos os dias.
7. Você pensa em uma 7. Técnica TIC- 7. Você substitui as cognições

tarefa de TOC orientadas para a tarefa (TOCS)
maneira autodestrutiva. por cognições que
interferem na tarefa (TICS).
8. Você se 8. Pequenos Passos para 8. Divida a tarefa em suas pequenas
sente sobrecarregado Pés Pequenos partes componentes e execute-
com a magnitude de as uma etapa de cada vez.
tudo o que precisa
fazer.
9. Você se sente 9. Motivação 9. a. Você elimina “deve”, “deve”

culpado, oprimido, Sem Coerção e “deve” quando você mesmo
obrigado e obrigado. dá instruções. b. Você lista as
e vantagens
desvantagens
de qualquer atividade para poder
começar a pensar em termos
do que deseja fazer , e não
do que deve fazer.
10. Outra pessoa 10. Técnica de 10. Você concorda com eles de
reclama e Desarme forma assertiva e os lembra de
discute com você. que é capaz de pensar por conta

Você se própria.
sente pressionado
e ressentido, então se
recusa a fazer
qualquer coisa.
11. Você tem 11. Visualize o 11. Você faz uma lista dos
dificuldade sucesso benefícios positivos de ter

em modificar um hábito mudado o hábito. Você os visualiza
como fumar. após induzir um estado de
relaxamento profundo.
12. Você se sente incapaz 12. Conte o que 12. Você conta as coisas que faz todos
fazer qualquer coisa por conta os dias por sua própria iniciativa,
sua própria usando um contador de pulso.
iniciativa, porque você Isso ajuda você a superar seu
se vê como “um mau hábito de insistir
constantemente em suas
procrastinador”. inadequações.
13. Você se 13. Teste o que você não pode 13. Você monta um experimento no qual
sente inadequado e desafia e refuta suas previsões
incompetente negativas.
porque diz: “Não posso”.
14. Você tem medo de 14. “Não Posso Perder” 14. Anote todas as consequências
falhar, então não Sistema negativas do fracasso e
arrisca nada. desenvolva uma estratégia
de enfrentamento com antecedência.
Capítulo 6
Judô verbal: aprenda a responder quando estiver

Sob o fogo da crítica
Você está aprendendo que a causa de seu senso de inutilidade é sua autocrítica
contínua. Isso assume a forma de uma conversa interna perturbadora na qual
você constantemente arenga e persegue a si mesmo de maneira dura e irreal.
Freqüentemente, sua crítica interior será desencadeada pelo comentário mordaz
de outra pessoa. Você pode temer críticas simplesmente porque nunca aprendeu
técnicas eficazes para lidar com elas. Por ser relativamente fácil de fazer, quero
enfatizar a importância de dominar a arte de lidar com o abuso verbal e a
desaprovação de forma não defensiva e sem perda de auto-estima.
Muitos episódios depressivos são desencadeados por críticas externas.

Mesmo os psiquiatras, que supostamente são abusadores profissionais, podem
reagir adversamente às críticas. Um residente psiquiátrico chamado Art recebeu
feedback negativo de seu supervisor com a intenção de ser útil. Um paciente
reclamou que vários comentários que Art fez durante uma sessão de terapia
foram abrasivos. O residente reagiu com uma onda de pânico e depressão ao
ouvir isso, devido ao seu pensamento: “Oh Deus! A verdade é sobre mim. Até
meus pacientes podem ver como sou uma pessoa inútil e insensível. Eles
provavelmente vão me expulsar do programa de residência e me expulsar do estado.
Por que a crítica é tão prejudicial para algumas pessoas, enquanto outras
podem permanecer imperturbáveis diante do ataque mais abusivo? Neste
capítulo, você aprenderá os segredos das pessoas que enfrentam a desaprovação
sem medo, e serão mostrados passos específicos e concretos para superar e
eliminar sua própria vulnerabilidade à crítica. Ao ler as seções a seguir, mantenha isso em
mente: Superar seu medo de críticas exigirá uma quantidade moderada de prática.
Mas não é difícil desenvolver e dominar essa habilidade, e o impacto positivo na sua
autoestima será tremendo.
Antes de mostrar a saída da armadilha de desmoronar interiormente quando
criticado, deixe-me mostrar por que a crítica é mais perturbadora para algumas
pessoas do que para outras. Em primeiro lugar, você deve perceber que não são as
outras pessoas, ou os comentários críticos que elas fazem, que o incomodam.
Repetindo, nunca houve uma única vez em sua vida em que os comentários críticos
de outra pessoa o aborreceram - mesmo que em pequena escala. Não importa o
quão perversos, insensíveis ou cruéis esses comentários possam ser, eles não têm
o poder de perturbá-lo ou de criar um mínimo de desconforto.
Depois de ler esse parágrafo, você pode ter a impressão de que estou
desmoronando, equivocado, altamente irrealista ou alguma combinação disso. Mas
garanto a você que não sou quando digo: apenas uma pessoa neste mundo tem o
poder de derrubá-lo - e você é essa pessoa, ninguém mais!
Veja como funciona. Quando outra pessoa o critica, certos pensamentos negativos
são acionados automaticamente em sua cabeça. Sua reação emocional será criada
por esses pensamentos e não pelo que a outra pessoa diz. Os pensamentos que o
perturbam invariavelmente contêm os mesmos tipos de erros mentais descritos no
Capítulo 3: supergeneralização, pensamento do tipo tudo ou nada, filtro mental,
rotulagem, etc.
Por exemplo, vamos dar uma olhada nos pensamentos de Art. Seu pânico foi o
resultado de sua interpretação catastrófica: “Esta crítica mostra o quão inútil eu sou.”
Que erros mentais ele está cometendo? Em primeiro lugar, Art está tirando
conclusões precipitadas quando conclui arbitrariamente que a crítica do paciente é
válida e razoável. Isto pode ou não ser o caso. Além disso, ele está exagerando a
importância de tudo o que ele realmente disse ao paciente que pode não ter sido
diplomático (ampliação) e está assumindo que nada poderia fazer para corrigir
quaisquer erros em seu comportamento (o erro da cartomante). Ele previu
irrealisticamente que seria rejeitado e arruinado profissionalmente porque repetiria
indefinidamente qualquer erro que cometesse com esse paciente (supergeneralização).
Ele se concentrou exclusivamente em seu erro (o filtro mental) e ignorou seus
inúmeros outros sucessos terapêuticos (desqualificando ou negligenciando o
positivo). Ele se identificou com seu comportamento errôneo e concluiu que era um
“ser humano sem valor e insensível” (rotulação).
O primeiro passo para superar o medo da crítica diz respeito aos seus próprios
processos mentais: aprenda a identificar os pensamentos negativos que você tem
quando está sendo criticado. Será mais útil escrevê-los usando o
técnica de coluna dupla descrita nos dois capítulos anteriores. Isso permitirá que você
analise seus pensamentos e reconheça onde seu pensamento é ilógico ou errado. Por
fim, escreva respostas racionais que sejam mais razoáveis e menos perturbadoras.
Um trecho do dever de casa escrito de Art usando a técnica de coluna dupla está
incluído (Figura 6–1). À medida que aprendeu a pensar sobre a situação de uma
maneira mais realista, ele parou de desperdiçar esforços mentais e emocionais em
catastrofismo e foi capaz de canalizar sua energia para a solução de problemas
criativa e orientada para um objetivo. Depois de avaliar precisamente o que havia dito
de ofensivo ou ofensivo, ele foi capaz de tomar medidas para modificar seu estilo
clínico com os pacientes, a fim de minimizar futuros erros semelhantes. Como resultado,
ele aprendeu com a situação e suas habilidades clínicas e maturidade aumentaram.
Isso deu um impulso à sua autoconfiança e o ajudou a superar o medo de ser imperfeito.
Para resumir, se as pessoas o criticarem, os comentários que elas fizerem serão

certos ou errados. Se os comentários estiverem errados, não há realmente nada para
você ficar chateado. Pense nisso por um minuto! Muitos pacientes me procuraram em
lágrimas, zangados e chateados porque um ente querido fez um comentário crítico
para eles que foi impensado e impreciso. Tal reação é desnecessária.
Por que você deveria ficar perturbado se alguém comete o erro de criticá-lo de maneira
injusta? Esse é o erro do outro cara, não seu.
Por que se chatear? Você esperava que outras pessoas fossem perfeitas? Por outro
lado, se a crítica for certeira, ainda não há motivo para você se sentir sobrecarregado.
Não se espera que você seja perfeito. Apenas reconheça seu erro e tome todas as
medidas possíveis para corrigi-lo. Parece simples (e é!), mas pode exigir algum esforço
para transformar esse insight em uma realidade emocional.
Figura 6–1. Trecho da lição de casa escrita de Art, usando a técnica de coluna
dupla. Inicialmente, ele experimentou uma onda de pânico quando recebeu
feedback crítico de seu supervisor sobre a maneira como lidou com um paciente
difícil. Depois de escrever seus pensamentos negativos, ele percebeu que eles
eram bastante irrealistas. Conseqüentemente, ele sentiu um alívio substancial.
Claro, você pode temer as críticas porque sente que precisa do amor e da
aprovação de outras pessoas para ser valioso e feliz. O problema com esse ponto
de vista é que você terá que dedicar todas as suas energias para tentar agradar as
pessoas, e não sobrará muito para uma vida criativa e produtiva. Paradoxalmente,
muitas pessoas podem achar você menos interessante e desejável do que seus
amigos mais autoconfiantes.
Até agora, o que contei foi uma revisão das técnicas cognitivas apresentadas no
capítulo anterior. O cerne da questão é que apenas seus pensamentos podem
aborrecê-lo e, se você aprender a pensar de forma mais realista, se sentirá menos
chateado. Agora mesmo, anote os pensamentos negativos que normalmente passam
pela sua cabeça quando alguém o critica. Em seguida, identifique as distorções e
substitua por respostas racionais mais objetivas. Isso o ajudará a se sentir menos
zangado e ameaçado.
Agora eu gostaria de lhe ensinar algumas técnicas verbais simples que podem ter
considerável relevância prática. O que você pode dizer quando alguém está atacando
você? Como você pode lidar com essas situações difíceis de forma a aumentar seu
senso de domínio e autoconfiança?
Passo Um - Empatia. Quando alguém está criticando ou atacando você, seus motivos
podem ser para ajudá-lo ou prejudicá-lo. O que o crítico diz pode estar certo ou errado,
ou algo entre os dois. Mas não é sensato focar nessas questões inicialmente. Em vez
disso, faça à pessoa uma série de perguntas específicas destinadas a descobrir
exatamente o que ela quer dizer. Tente evitar ser crítico ou defensivo ao fazer as
perguntas. Peça constantemente informações cada vez mais específicas. Tente ver o
mundo através dos olhos do crítico. Se a pessoa o atacar com rótulos vagos e ofensivos,
peça-lhe para ser mais específico e apontar exatamente o que a pessoa não gosta em
você. Essa manobra inicial pode ajudar bastante a tirar o crítico de suas costas e
ajudará a transformar uma interação de ataque-defesa em uma interação de colaboração
e respeito mútuo.
Costumo ilustrar como fazer isso em uma sessão de terapia, representando uma
situação imaginária com o paciente para que eu possa modelar essa habilidade específica.
Eu vou te mostrar como interpretar; é uma habilidade útil para desenvolver. No diálogo
que se segue, quero que você se imagine um crítico raivoso. Diga a coisa mais brutal e
perturbadora para mim que você pode pensar. O que você diz pode ser verdadeiro,
falso ou parcialmente ambos. Responderei a cada um de seus ataques com a técnica
da empatia.
VOCÊ (fazendo o papel de crítico raivoso): Dr. Burns, você não presta.
DAVID: E quanto a mim é uma merda?
VOCÊ: Tudo o que você diz e faz. Você é insensível, egocêntrico e incompetente.
DAVID: Vamos pegar cada um deles. Eu quero que você tente ser específico. Aparentemente, eu fiz ou disse várias coisas que o
incomodaram. O que eu disse que soou insensível? O que lhe deu a impressão de ser egocêntrico? O que eu fiz que
parecia incompetente?
VOCÊ: Quando liguei para mudar meu compromisso outro dia, você parecia apressado e irritado, como se
estavam com muita pressa e não davam a mínima para mim.
DAVID: Ok, me deparei com uma maneira apressada e indiferente ao telefone. O que mais eu fiz que irritou
você?
VOCÊ: Você sempre parece me apressar no final da sessão - como se fosse uma grande linha de produção t
fazer dinheiro.
DAVID: Ok, você também acha que tenho andado muito apressado durante as sessões. Posso ter lhe dado a impressão de que
estou mais interessado no seu dinheiro do que em você. O que mais eu fiz? Você pode pensar em outra maneira de eu ter
feito besteira ou ofendido você?
O que estou fazendo é simples. Ao fazer perguntas específicas, minimizo a

possibilidade de você me rejeitar completamente. Você — e eu — tomamos consciência
de alguns problemas concretos específicos com os quais podemos lidar.
Além disso, estou lhe dando o seu dia no tribunal, ouvindo você para entender a
situação como você a vê. Isso tende a neutralizar qualquer raiva e hostilidade e introduz
uma orientação para a solução de problemas no lugar de culpar ou debater. Lembre-
se da primeira regra - mesmo que você ache que a crítica é totalmente injusta,
responda com empatia fazendo perguntas específicas. Descubra exatamente o que
seu crítico quer dizer. Se a pessoa estiver muito quente sob o colarinho, ela pode estar
lançando rótulos em você, talvez até obscenidades. No entanto, peça mais informações.
O que essas palavras significam? Por que a pessoa te chama de “merda inútil”? Como
você ofendeu esse indivíduo? O que você fez? Quando você fez isso? Quantas vezes
você fez isso? O que mais a pessoa não gosta em você? Descubra o que sua ação
significa para ele ou ela. Tente ver o mundo através dos olhos do seu crítico. Essa
abordagem frequentemente acalma o rugido do leão e estabelece as bases para uma
discussão mais sensata.
Passo Dois – Desarmando o Crítico. Se alguém está atirando em você, você tem
três opções: pode ficar parado e atirar de volta — isso geralmente leva à guerra e à
destruição mútua; você pode fugir ou tentar desviar das balas - isso geralmente resulta
em humilhação e perda de auto-estima; ou você pode ficar parado e desarmar
habilmente seu oponente. Descobri que esta terceira solução é de longe a mais
satisfatória. Quando você tira o vento das velas da outra pessoa, você acaba vencendo,
e seu oponente, na maioria das vezes, também se sentirá vencedor.
Como isso é realizado? É simples: quer seu crítico esteja certo ou errado,
inicialmente encontre uma maneira de concordar com ele ou ela. Deixe-me ilustrar a
situação mais fácil primeiro. Vamos supor que o crítico esteja basicamente correto. No
exemplo anterior, quando você me acusou com raiva de parecer apressado e indiferente
em várias ocasiões, eu poderia dizer: “Você está absolutamente certo. Eu estava
apressado quando você ligou, e provavelmente soei impessoal.
Outras pessoas também apontaram isso para mim às vezes. Quero enfatizar que não
tive a intenção de ferir seus sentimentos. Você também está certo ao dizer que fomos
apressados durante várias de nossas sessões. Você deve se lembrar que as sessões
podem ter a duração que você quiser, desde que decidamos isso com antecedência
para que o agendamento possa ser ajustado adequadamente. Talvez você queira
agendar sessões com quinze ou trinta minutos a mais e ver se é mais confortável.
Agora, suponha que a pessoa que está atacando você esteja fazendo críticas que
você considera injustas e inválidas. E se não fosse realista para você mudar?
Como você pode concordar com alguém quando tem certeza de que o que está sendo
dito é um absurdo total? É fácil - você pode concordar em princípio com a crítica, ou
pode encontrar algum grão de verdade na afirmação e concordar com isso, ou pode
reconhecer que o aborrecimento da pessoa é compreensível porque se baseia em
como ela vê a situação . Posso ilustrar isso melhor continuando a representação; você
me ataca, mas desta vez diz coisas que são principalmente falsas. De acordo com as
regras do jogo, devo (1) encontrar uma maneira de concordar com tudo o que você
diz; (2) evitar sarcasmo ou defensividade; (3) sempre fale a verdade. Suas declarações
podem ser tão bizarras e cruéis quanto você quiser, e garanto que seguirei essas
regras! Vamos!
VOCÊ (continuando a desempenhar o papel de crítico raivoso): Dr. Burns, você é um merda.
DAVID: Eu me sinto assim às vezes. Costumo brincar com as coisas.
VOCÊ: Essa terapia cognitiva não é nada boa!
DAVID: Certamente há muito espaço para melhorias.
VOCÊ: E você é estúpido.
DAVID: Há muitas pessoas que são mais brilhantes do que eu. Tenho certeza que não é a pessoa mais inteligente do mundo.
VOCÊ: Você não tem sentimentos reais por seus pacientes. Sua abordagem à terapia é superficial e enigmática.
DAVID: Nem sempre sou tão caloroso e aberto quanto gostaria. Alguns dos meus métodos podem parecer enigmáticos
primeiro.
VOCÊ: Você não é um psiquiatra de verdade. Este livro é puro lixo. Você não é confiável ou competente t
administrar meu caso.
DAVID: Sinto muito por parecer incompetente para você. Deve ser bastante perturbador para você. Você parece achar difícil confiar em
mim e está genuinamente cético sobre se podemos trabalhar juntos de forma eficaz. Você está absolutamente certo - não podemos
trabalhar juntos com sucesso a menos que tenhamos um senso de respeito mútuo e trabalho em equipe.
A essa altura (ou antes), o crítico raivoso geralmente perde força. Como eu não
revido, mas encontro uma maneira de concordar com meu oponente, a pessoa
rapidamente parece ficar sem munição, tendo sido desarmada com sucesso. Você
pode pensar nisso como vencer evitando a batalha. À medida que o crítico começa a
se acalmar, ele fica mais disposto a se comunicar.
Depois de demonstrar esses dois primeiros passos a um paciente em meu
consultório, geralmente proponho que invertamos os papéis para dar ao paciente a
chance de dominar o método. Vamos fazer isso. Vou criticá-lo e atacá-lo, e você
praticará a empatia e criará suas próprias respostas. Em seguida, veja o quanto eles
são precisos ou sem sentido. Para tornar o diálogo a seguir um exercício mais útil,
cubra as respostas chamadas “Você” e crie suas próprias
respostas. Então veja como eles correspondem de perto com o que eu escrevi.
Lembre-se de fazer perguntas usando o método da empatia e encontre maneiras válidas de
concordar comigo usando a técnica de desarmamento.
DAVID (fazendo o papel de crítico raivoso): Você não está aqui para melhorar. Você está apenas procurando simpatia.
VOCÊ (fazendo o papel de quem está sendo atacado): O que lhe dá a impressão de que estou apenas procurando
simpatia?
DAVID: Você não faz nada para se ajudar entre as sessões. Tudo o que você quer fazer é vir aqui e
reclamar.
VOCÊ: É verdade que não tenho feito parte do dever de casa escrito que você sugeriu. Você acha que não deve reclamar durante
as sessões?
DAVID: Você pode fazer o que quiser. Apenas admita que você não dá a mínima.
VOCÊ: Quer dizer que acha que não quero melhorar, ou o quê?
DAVID: Você não presta! Você é apenas um pedaço de lixo!
VOCÊ: Há anos que me sinto assim! Você tem algumas ideias sobre o que posso fazer para me sentir diferente?
DAVID: Eu desisto. Você ganha.
VOCÊ: Você está certo. eu ganhei !
Eu sugiro fortemente que você pratique isso com um amigo. O formato de RPG ajudará
você a dominar as habilidades necessárias quando surgir uma situação real.
Se não houver ninguém com quem você se sinta confortável que possa encenar com você
de forma eficaz, uma boa alternativa seria escrever diálogos imaginários entre você e um
crítico hostil, semelhantes aos que você tem lido.
Depois de cada arenga, escreva como você poderia responder usando a técnica de empatia
e desarmamento. Pode parecer difícil no começo, mas acho que você entenderá rapidamente.
É realmente muito fácil depois que você entende a essência.
Você notará que tem uma tendência profunda, quase irresistível, de se defender quando
é acusado injustamente. Este é um erro GRANDE! Se você ceder a essa tendência,
descobrirá que a intensidade do ataque do seu oponente aumenta! Paradoxalmente, você
estará adicionando balas ao arsenal dessa pessoa toda vez que se defender. Por exemplo,
você é o crítico de novo, e desta vez vou me defender de suas acusações absurdas. Você
verá com que rapidez nossa interação se transformará em uma guerra em grande escala.
VOCÊ (novamente no papel de crítico): Dr. Burns, você não se importa com seus pacientes.
DAVID (respondendo de forma defensiva): Isso é falso e injusto. Você não sabe o que está falando
sobre! Meus pacientes respeitam todo o trabalho duro que faço.
VOCÊ: Bem, aqui está alguém que não quer! Adeus! (Você sai, tendo decidido me demitir. Minha defensiva leva a uma perda total.)
Em contraste, se eu responder com empatia e desarmar sua hostilidade, na maioria

das vezes você sentirá que estou ouvindo e respeitando você. Como resultado, você
perde sua paixão pela batalha e se acalma. Isso abre caminho para o terceiro passo
— feedback e negociação.
Você pode descobrir inicialmente que, apesar de sua determinação em aplicar essas
técnicas, quando surgir uma situação real na qual você seja criticado, você será
apanhado por suas emoções e seus antigos padrões de comportamento. Você pode
ficar emburrado, discutindo, defendendo-se com veemência, etc. Isso é compreensível.
Não se espera que você aprenda tudo da noite para o dia e não precisa vencer todas
as batalhas. É importante, no entanto, analisar seus erros posteriormente, para que
você possa rever como poderia ter lidado com a situação de maneira diferente nas
linhas sugeridas. Pode ser imensamente útil encontrar um amigo para encenar a
situação difícil com você depois, para que você possa praticar uma variedade de
respostas até dominar uma abordagem com a qual se sinta confortável.
Passo Três — Feedback e Negociação. Depois de ouvir seu crítico, usando o

método da empatia, e desarmá- lo encontrando uma maneira de concordar com ele,
você estará em posição de explicar sua posição e emoções com tato, mas de forma
assertiva, e negociar quaisquer diferenças reais.
Vamos supor que o crítico esteja simplesmente errado. Como você pode expressar
isso de maneira não destrutiva? Isso é simples: você pode expressar seu ponto de
vista objetivamente, reconhecendo que pode estar errado. Torne o conflito baseado
em fatos, e não em personalidade ou orgulho. Evite direcionar rótulos destrutivos ao
seu crítico. Lembre-se de que seu erro não o torna estúpido, inútil ou inferior.
Por exemplo, uma paciente alegou recentemente que enviei a conta de uma sessão
que ela já havia pago. Ela me atacou com "Por que você não faz sua contabilidade
direito!" Sabendo que ela estava errada, respondi: “Meus registros podem realmente
estar errados. Parece que me lembro que você esqueceu seu talão de cheques
naquele dia, mas posso estar confuso sobre esse ponto. Espero que você permita a
possibilidade de que você ou eu cometamos erros às vezes. Então podemos ficar mais
relaxados um com o outro. Por que não ver se você tem um cheque cancelado? Dessa
forma, podemos descobrir a verdade e fazer os ajustes apropriados.”
Nesse caso, minha resposta não polarizadora permitiu que ela salvasse a face e
evitou um confronto no qual seu respeito próprio estava em risco. Embora descobrisse
que ela estava errada, mais tarde ela expressou alívio por eu reconhecer que sim
cometer erros. Isso a ajudou a se sentir melhor comigo, pois ela temia que eu fosse
tão perfeccionista e exigente com ela quanto ela era consigo mesma.
Às vezes, você e o crítico discordarão não em questão de fato, mas em gosto.
Mais uma vez, você será um vencedor se apresentar seu ponto de vista com diplomacia.
Por exemplo, descobri que não importa como me visto, alguns pacientes respondem
favoravelmente e outros negativamente. Eu me sinto mais confortável de terno e
gravata, ou de paletó e gravata. Suponha que um paciente me critique porque minhas
roupas são muito formais e isso é irritante porque me faz parecer parte do
“Estabelecimento”. Depois de obter mais informações específicas sobre outras coisas
que essa pessoa pode não gostar de mim, eu poderia responder: “Eu certamente
concordo com você que os ternos são um pouco formais. Você ficaria mais confortável
comigo se eu me vestisse mais casualmente. Tenho certeza de que você entenderá
que, depois de me vestir de várias maneiras, descobri que um belo terno ou paletó é
mais aceitável para a maioria das pessoas com quem trabalho, e é por isso que decidi
ficar com esse estilo de vestir. Espero que você não deixe que isso interfira em nosso
trabalho contínuo juntos.”
Você tem várias opções ao negociar com o crítico. Se ele ou ela continuar a arengar
com você, repetindo o mesmo ponto de novo e de novo, você pode simplesmente
repetir sua resposta assertiva educadamente, mas com firmeza várias vezes até que a
pessoa se canse. Por exemplo, se meu crítico continuar insistindo para que eu pare de
usar ternos, posso continuar a dizer a cada vez: “Entendo perfeitamente o seu ponto
de vista e há alguma verdade nisso. No entanto, decidi ficar com trajes mais formais
neste momento.”
Às vezes, a solução estará no meio. Neste caso, a negociação e o compromisso
são indicados. Você pode ter que se contentar com parte do que deseja.
Mas se você aplicou conscienciosamente as técnicas de empatia e desarmamento
primeiro, provavelmente obterá mais do que deseja.
Em muitos casos, você estará simplesmente errado e o crítico estará certo. Em tal
situação, o respeito de seu crítico por você provavelmente aumentará em um salto
orbital se você concordar assertivamente com a crítica, agradecer à pessoa por lhe
fornecer a informação e pedir desculpas por qualquer dano que possa ter causado.
Parece senso comum antiquado (e é), mas pode ser incrivelmente eficaz.
A esta altura você deve estar dizendo: “Mas eu não tenho o direito de me defender
quando alguém me critica? Por que eu deveria sempre ter empatia com a outra
pessoa? Afinal, ele pode ser o tolo, não eu. Não é humano ficar com raiva e explodir
sua pilha? Por que eu deveria sempre ter que suavizar as coisas?”
Bem, há uma verdade considerável no que você diz. Você tem o direito de se
defender vigorosamente das críticas e de ficar zangado com quem quiser, sempre
que quiser. E você está certo quando aponta que muitas vezes é o seu crítico, e não
você, que está com o pensamento corrompido. E há mais do que um grão de
verdade por trás do slogan “Melhor louco do que triste”.
Afinal, se você vai concluir que alguém “não presta”, por que não deixar que seja o
outro? Além disso, às vezes é muito melhor ficar bravo com a outra pessoa.
Muitos psicoterapeutas concordariam com você neste ponto. Freud achava que a
depressão era “a raiva voltada para dentro”. Em outras palavras, ele acreditava que
os indivíduos deprimidos direcionavam sua raiva contra si mesmos. De acordo com
essa visão, muitos terapeutas incitam seus pacientes a entrar em contato com sua
raiva e a expressá-la com mais frequência aos outros. Eles podem até dizer que
alguns dos métodos descritos nesta seção equivalem a uma fuga repressiva.
Esta é uma falsa questão. O ponto crucial não é se você expressa ou não seus
sentimentos, mas a maneira como o faz. Se a sua mensagem for “Estou com raiva
porque você está me criticando e você não presta”, você envenenará seu
relacionamento com essa pessoa. Se você se defender do feedback negativo de
forma defensiva e vingativa, reduzirá a perspectiva de interação produtiva no futuro.
Assim, embora sua explosão de raiva momentaneamente pareça boa, você pode se
derrotar a longo prazo queimando suas pontes. Você polarizou a situação prematura
e desnecessariamente e eliminou sua chance de aprender o que o crítico estava
tentando transmitir. E o que é pior, você pode experimentar uma reação depressiva
e se punir excessivamente por sua explosão de raiva.
Técnica Antiheckler. Uma aplicação especializada das técnicas discutidas neste

capítulo pode ser particularmente útil para aqueles que estão envolvidos em palestras
ou ensino. Desenvolvi a “técnica antiheckler” quando comecei a dar palestras para
universidades e grupos profissionais sobre pesquisas atuais sobre depressão.
Embora minhas palestras geralmente sejam bem recebidas, ocasionalmente
descubro que há um único intrometido na platéia. Os comentários do questionador
geralmente têm várias características: (1) são intensamente críticos, mas parecem
imprecisos ou irrelevantes para o material apresentado; (2) muitas vezes vêm de
uma pessoa que não é bem aceita ou considerada entre seus pares locais; e (3)
eles são expressos em um estilo abusivo e arejado.
Portanto, tive que desenvolver uma técnica anti-heckler que pudesse usar para
silenciar essa pessoa de maneira inofensiva, para que o resto da platéia pudesse
ter a mesma oportunidade de fazer perguntas. Eu acho que o seguinte
método é altamente eficaz: (1) Agradeço imediatamente à pessoa por seus comentários;
(2) reconhecer que os pontos levantados são de fato importantes; e (3) enfatizo que
há necessidade de mais conhecimento sobre os pontos levantados e encorajo meu
crítico a prosseguir com pesquisas e investigações significativas sobre o tema. Por
fim, convido o intrometido a compartilhar suas opiniões comigo após o encerramento
da sessão.
Embora nenhuma técnica verbal garanta um resultado específico, raramente deixei
de obter um efeito favorável ao usar essa abordagem otimista. Na verdade, esses
indivíduos irritantes frequentemente se aproximam de mim após a palestra para me
elogiar e agradecer por meus comentários gentis. Às vezes, é o intrometido que se
mostra mais demonstrativo e apreciativo de minha palestra!
Resumo. Os vários princípios cognitivos e verbais para lidar com a crítica estão
resumidos no diagrama a seguir (ver Figura 6-2, página 146). Como regra geral,
quando alguém o insulta, você imediatamente segue um dos três caminhos - o
caminho triste , o caminho louco ou o caminho alegre .
Qualquer opção que você escolher será uma experiência total e envolverá seu
pensamento, seus sentimentos, seu comportamento e até mesmo a maneira como
seu corpo funciona.
Figura 6–2. As três maneiras pelas quais você pode reagir às críticas. Dependendo
de como você pensa sobre a situação, você se sentirá triste, bravo ou feliz. Seu
comportamento e o resultado também serão muito influenciados por sua mente

definir.
A maioria das pessoas com tendência à depressão escolhe o caminho triste.

Você conclui automaticamente que o crítico está certo. Sem nenhuma investigação
sistemática, você chega à conclusão de que estava errado e cometeu um erro. Você
então aumenta a importância da crítica com uma série de erros de pensamento.
Você pode generalizar demais e concluir erroneamente que toda a sua vida consiste
apenas em uma série de erros. Ou você pode se rotular de “totalmente idiota”. E por
causa de sua expectativa perfeccionista de que você deveria ser perfeito, você
provavelmente se sentirá convencido de que seu (suposto) erro indica que você não
vale nada. Como resultado desses erros mentais, você experimentará depressão e
perda de auto-estima. Suas respostas verbais serão ineficazes e passivas,
caracterizadas por evitação e retraimento.
Em contraste, você pode escolher a rota louca. Você se defenderá dos horrores
de ser imperfeito tentando convencer o crítico de que ele é um monstro. Você se
recusará obstinadamente a admitir qualquer erro porque, de acordo com seus
padrões perfeccionistas, isso equivaleria a admitir que você é um verme inútil. Então
você lança acusações de volta com base na suposição de que a melhor defesa é
um bom ataque. Seu coração bate rapidamente e os hormônios entram em sua
corrente sanguínea enquanto você se prepara para a batalha. Cada músculo se
contrai e suas mandíbulas estão cerradas. Você pode sentir uma alegria temporária
ao repreender seu crítico com indignação hipócrita. Você vai mostrar a ele que
merda ele é! Infelizmente, ele não concorda e, a longo prazo, sua explosão é
autodestrutiva porque você envenenou o relacionamento.
A terceira opção requer que você tenha auto-estima ou pelo menos aja como se
tivesse. Baseia-se na premissa de que você é um ser humano que vale a pena e
não precisa ser perfeito. Quando você é criticado, sua resposta inicial é investigativa.
A crítica contém um grão de verdade? O que você fez que foi censurável? Você de
fato se enganou?
Tendo definido o problema fazendo uma série de perguntas sem julgamento,
você está em posição de propor uma solução. Se um compromisso for indicado,
você pode negociar. Se você estava claramente errado, pode admitir. Se o crítico se
enganou, você pode apontar isso com tato. Mas se o seu comportamento foi certo
ou errado, você saberá que está certo
como ser humano, porque você finalmente percebeu que sua auto-estima nunca
esteve em questão em primeiro lugar.
Capítulo 7
Sentindo raiva? Qual é o seu QI?
Qual é o seu QI? Não estou interessado em saber o quão inteligente você é porque sua
inteligência tem pouco ou nada a ver com sua capacidade de ser feliz. O que eu quero saber é
qual é o seu Quociente de Irritabilidade . Isso se refere à quantidade de raiva e aborrecimento
que você tende a absorver e abrigar em sua vida diária. Se você tem um QI particularmente alto,
isso o coloca em grande desvantagem, porque você reage exageradamente a frustrações e
decepções criando sentimentos de ressentimento que obscurecem sua disposição e tornam sua
vida um aborrecimento sem alegria.
Veja como medir seu QI. Leia a lista de vinte e cinco situações potencialmente perturbadoras
descritas abaixo. No espaço fornecido após cada incidente, estime o grau que normalmente o
irritaria ou provocaria, usando esta escala de avaliação simples:
0 - Você sentiria muito pouco ou nenhum aborrecimento.

1 - Você se sentiria um pouco irritado.
2 - Você se sentiria moderadamente chateado.
3 - Você se sentiria bastante zangado.
4-Você se sentiria muito zangado.
Marque sua resposta após cada pergunta, como neste exemplo:
Você está dirigindo para pegar um amigo no aeroporto e é forçado a esperar por um longo
trem de carga. 2
O indivíduo que respondeu a esta questão avaliou sua reação como dois porque se
sentiria moderadamente irritado, mas isso passaria rapidamente assim que o trem partisse.
Ao descrever como você normalmente reagiria a cada uma das seguintes provocações,
faça sua melhor estimativa geral, mesmo que muitos detalhes potencialmente importantes
sejam omitidos (como que tipo de dia você estava tendo, quem estava envolvido na
situação, etc.).
Tradicionalmente, os psicoterapeutas (e o público em geral) conceituaram duas
maneiras principais de lidar com a raiva: (a) a raiva voltada “para dentro”; ou (b) raiva
voltada “para fora”. A primeira solução é considerada a “doentia” – você internaliza sua
agressividade e absorve o ressentimento como uma esponja. Em última análise, isso
corrói você e leva à culpa e à depressão. Os primeiros psicanalistas, como Freud, achavam
que a raiva internalizada era a causa da depressão. Infelizmente, não há evidências
convincentes em apoio a essa noção.
Diz-se que a segunda solução é a “saudável” – você expressa sua raiva e, ao ventilar
seus sentimentos, presumivelmente se sente melhor. O problema com essa abordagem
simplista é que ela não funciona muito bem. Se você sair por aí ventilando toda a sua
raiva, as pessoas logo vão considerá-lo um maluco.
E ao mesmo tempo você não está aprendendo a lidar com as pessoas na sociedade sem
ficar com raiva.
A solução cognitiva transcende ambos. Você tem uma terceira opção: pare de criar sua
raiva. Você não precisa escolher entre retê-lo ou soltá-lo, porque ele não existirá.
Neste capítulo, forneço diretrizes para ajudá-lo a avaliar os prós e os contras de sentir
raiva em várias situações, para que você possa decidir quando a raiva é ou não do seu
interesse. Se quiser, você pode desenvolver controle sobre seus sentimentos; você
gradualmente deixará de ser atormentado pela irritabilidade e frustração excessivas que
azedam sua vida sem um bom motivo.
Apenas quem está deixando você com raiva?
"Pessoas!
Merda!
Estou farto deles!

Eu preciso de férias das pessoas.
A mulher que registrou esse pensamento às 2h não conseguia dormir. Como os
cachorros e os vizinhos barulhentos do prédio dela podiam ser tão
impensado? Como ela, aposto que você está convencido de que são as ações estúpidas e
egocêntricas de outras pessoas que o deixam com raiva.
É natural acreditar que eventos externos o perturbam. Quando você está com raiva de
alguém, você automaticamente faz dessa pessoa a causa de todos os seus sentimentos ruins.
Você diz: “Você está me irritando! Você está me dando nos nervos. Quando você pensa assim,
na verdade está se enganando porque outras pessoas realmente não podem deixá-lo com raiva.
Sim, você me ouviu direito. Um adolescente insistente pode se amontoar na sua frente na fila
do cinema. Um vigarista pode vender a você uma moeda antiga falsa em uma loja de
antiguidades. Um “amigo” pode acabar com sua parte em um negócio lucrativo. Seu namorado
pode sempre chegar atrasado para os encontros, apesar de saber o quanto a prontidão é
importante para você.
Não importa o quão ultrajantes ou injustos os outros possam parecer para você, eles não o
incomodam, nunca o incomodaram e nunca o incomodarão. A amarga verdade é que é você
quem está criando até a última gota da indignação que sente.
Isso soa como heresia ou estupidez para você? Se você acha que estou contradizendo o
óbvio, pode sentir vontade de queimar este livro ou jogá-lo fora com nojo. Nesse caso, desafio
você a continuar lendo, porque... A raiva, como todas as emoções,
é criada por suas cognições. A relação entre seus pensamentos e sua raiva é mostrada na
Figura 7-1. Como você notará, antes de se sentir irritado por qualquer evento, você deve primeiro
tomar consciência do que está ocorrendo e chegar à sua própria interpretação disso. Seus
sentimentos resultam do significado que você dá ao evento, não do evento em si.
Figura 7–1. Não são os eventos negativos, mas suas percepções e pensamentos
sobre esses eventos que criam sua resposta emocional.
Por exemplo, suponha que, após um dia agitado, você coloque seu filho de dois
anos para dormir no berço durante a noite. Você fecha a porta do quarto dele e senta
para relaxar e assistir televisão. Vinte minutos depois, ele de repente abre a porta de
seu quarto e sai rindo. Você pode reagir a isso de várias maneiras, dependendo do
significado que atribui a isso. Se você se sentir irritado, provavelmente está pensando:
“Droga! Ele é sempre um incômodo. Por que ele não pode ficar na cama e se comportar
como deveria? Ele nunca me dá um minuto de descanso!” Por outro lado, você pode
ficar encantado ao vê-lo sair do quarto porque está pensando: “Ótimo! Ele acabou de
sair do berço sozinho pela primeira vez. Ele está crescendo e ficando mais
independente.” O evento é o mesmo em ambos os casos. Sua reação emocional é
determinada inteiramente pela maneira como você pensa sobre a situação.
Aposto que sei o que você está pensando agora: “Esse exemplo com o bebê não
se aplica. Quando fico com raiva, há uma provocação justificável. Há muita injustiça e
crueldade genuínas neste mundo. Não há nenhuma maneira válida de pensar em toda
a porcaria que tenho que aguentar todos os dias sem ficar tenso. Você quer fazer uma
lobotomia e me transformar em um zumbi insensível? NÃO, OBRIGADO!"
Você certamente está certo ao dizer que muitos eventos genuinamente negativos
acontecem todos os dias, mas seus sentimentos sobre eles ainda são criados pelas
interpretações que você atribui a eles. Dê uma olhada cuidadosa nessas interpretações
porque a raiva pode ser uma faca de dois gumes. As consequências de uma explosão
impulsiva frequentemente irão derrotá-lo a longo prazo. Mesmo que você esteja sendo
genuinamente injustiçado, pode não ser vantajoso para você ficar com raiva por causa
disso. A dor e o sofrimento que você inflige a si mesmo ao se sentir ultrajado pode
exceder em muito o impacto do insulto original. Como disse uma mulher que dirige um
restaurante: “Claro, tenho o direito de perder o controle. Outro dia, percebi que os chefs
se esqueceram de pedir presunto de novo, embora eu os tivesse especificamente
lembrado, então explodi e joguei um caldeirão de sopa quente no chão da cozinha com nojo.
Dois minutos depois eu sabia que tinha agido como o maior idiota do mundo, mas não
queria admitir, então tive que gastar toda a minha energia pelas próximas quarenta e
oito horas tentando me convencer de que tinha o direito de fazer papel de idiota na
frente de vinte funcionários! Não valeu a pena!”
Em muitos casos, sua raiva é criada por distorções cognitivas sutis. Tal como
acontece com a depressão, muitas de suas percepções são distorcidas, unilaterais ou
simplesmente erradas. Ao aprender a substituir esses pensamentos distorcidos por
outros mais realistas e funcionais, você se sentirá menos irritado e ganhará maior
autocontrole.
Que tipos de distorção ocorrem com mais frequência quando você está com raiva?
Um dos maiores ofensores é a rotulagem. Quando você descreve a pessoa com quem
está bravo como “um idiota” ou “um vagabundo” ou “um pedaço de merda”, você o vê
de uma forma totalmente negativa. Você poderia chamar essa forma extrema de
supergeneralização de “globalização” ou “monstruização”. Alguém pode de fato ter
traído sua confiança, e é absolutamente certo ressentir-se do que essa pessoa fez. Em
contraste, quando você rotula alguém, cria a impressão de que ele ou ela tem uma
essência ruim. Você está direcionando sua raiva para o que essa pessoa “é”.
Quando você descarta as pessoas dessa maneira, você cataloga em sua mente cada
coisa que você não gosta nelas (o filtro mental) e ignora ou descarta seus pontos
positivos (desqualificando o positivo). É assim que você estabelece um alvo falso para
sua raiva. Na realidade, todo ser humano é uma mistura complexa de atributos positivos,
negativos e neutros.
Rotular é um processo de pensamento distorcido que faz com que você se sinta
inapropriadamente indignado e moralmente superior. É destrutivo construir sua
autoimagem dessa maneira: seus rótulos inevitavelmente darão lugar à sua necessidade
de culpar a outra pessoa. Sua sede de retaliação intensifica o conflito e traz à tona
atitudes e sentimentos semelhantes na pessoa com quem você está zangado. Marcação
inevitavelmente funciona como uma profecia auto-realizável. Você polariza a outra

pessoa e provoca um estado de guerra interpessoal.
Qual é realmente a batalha? Muitas vezes você está envolvido em uma defesa de
sua auto-estima. A outra pessoa pode tê-lo ameaçado por insultá-lo ou criticá-lo, ou
por não amá-lo ou gostar de você, ou por não concordar com suas ideias.
Consequentemente, você pode se perceber em um duelo de honra até a morte. O
problema disso é que a outra pessoa não é um merda totalmente inútil, por mais que
você insista! E, além disso, você não pode aumentar sua própria estima denegrindo
outra pessoa, mesmo que se sinta bem temporariamente. Em última análise, apenas
seus próprios pensamentos negativos e distorcidos podem tirar seu auto-respeito,
conforme apontado no Capítulo 4. Há uma e apenas uma pessoa neste mundo que
tem o poder de ameaçar sua auto-estima - e é você. Seu senso de valor pode diminuir
apenas se você se rebaixar. A verdadeira solução é pôr fim à sua absurda arenga
interior.
Outra distorção característica dos pensamentos geradores de raiva é a leitura da
mente - você inventa motivos que explicam a sua satisfação por que a outra pessoa
fez o que fez. Essas hipóteses são frequentemente errôneas porque não descrevem
os pensamentos e percepções reais que motivaram a outra pessoa. Devido à sua
indignação, pode não ocorrer a você verificar o que está dizendo a si mesmo.
Explicações comuns que você pode oferecer para o comportamento censurável da

outra pessoa seriam “Ele tem um lado mau”; “Ela é injusta”; “Ele é assim mesmo”; “Ela
é estúpida”; “Eles são garotos maus”; e assim por diante. O problema com essas
chamadas explicações é que elas são apenas rótulos adicionais que realmente não
fornecem nenhuma informação válida. Na verdade, eles são totalmente enganosos.
Aqui está um exemplo: Joan ficou furiosa quando seu marido disse a ela que
preferia assistir ao jogo de futebol de domingo na TV em vez de ir com ela a um show.
Ela se sentiu irritada porque disse a si mesma: “Ele não me ama! Ele sempre tem que
fazer o que quer! É injusto!"
O problema com a interpretação de Joan é que ela não é válida. Ele a ama , nem
sempre consegue o que quer e não está sendo intencionalmente "injusto".
Neste domingo em particular, o Dallas Cowboys está empatando com o Pittsburgh
Steelers, e ele realmente quer ver esse jogo! De jeito nenhum ele vai querer se vestir
e ir a um show.
Quando Joan pensa nas motivações do marido de maneira tão ilógica, ela cria dois
problemas pelo preço de um. Ela tem que aguentar a ilusão autocriada de que não é
amada, além de perder a companhia dele no show.
A terceira forma de distorção que leva à raiva é a ampliação. Se você exagerar a

importância do evento negativo, a intensidade e a duração de sua reação emocional
podem explodir desproporcionalmente. Por exemplo, se você está esperando um ônibus
atrasado e tem um compromisso importante, pode dizer a si mesmo: “Não aguento!” Não
é um pequeno exagero? Já que você está tomando, você pode aguentar, então por que
dizer a si mesmo que não pode? A inconveniência de esperar pelo ônibus já é ruim o
suficiente sem criar desconforto adicional e autopiedade dessa maneira. Você realmente
quer fumegar assim?
Declarações inadequadas de deveria e não deveria representam o quarto tipo de

distorção que alimenta sua raiva. Quando você descobre que as ações de algumas
pessoas não são do seu agrado, você diz a si mesmo que elas “não deveriam” ter feito
o que fizeram, ou “deveriam ter” feito algo que deixaram de fazer. Por exemplo, suponha
que você se cadastre em um hotel e descubra que perdeu o registro de sua reserva e
agora não há quartos disponíveis. Você insiste furiosamente: “Isso não deveria ter
acontecido! Esses malditos funcionários estúpidos!
A privação real causa sua raiva? Não. A privação só pode criar uma sensação de
perda, desapontamento ou inconveniência. Antes de sentir raiva, você deve
necessariamente fazer a interpretação a que tem direito para obter o que deseja nessa
situação. Consequentemente, você vê o erro em sua reserva como uma injustiça. Essa
percepção leva ao seu sentimento de raiva.
Então, o que há de errado com isso? Quando você diz que os funcionários não
deveriam ter cometido um erro, você está criando uma frustração desnecessária para si
mesmo. É lamentável que sua reserva tenha sido perdida, mas é altamente improvável
que alguém tenha a intenção de tratá-lo injustamente ou que os funcionários sejam
especialmente estúpidos. Mas eles cometeram um erro. Quando você insiste na perfeição
dos outros, você simplesmente se torna miserável e fica imobilizado. Aqui está o
problema: sua raiva provavelmente não fará com que um quarto apareça magicamente,
e a inconveniência de ir para outro hotel será muito menor do que a miséria que você
inflige a si mesmo ao remoer por horas ou dias sobre a reserva perdida.
Declarações irracionais devem basear-se em sua suposição de que você tem direito
à gratificação instantânea em todos os momentos. Então, nas ocasiões em que você não
consegue o que deseja, você entra em pânico ou fica furioso por causa de sua atitude
de que, a menos que consiga X, você morrerá ou será tragicamente privado de alegria
para sempre (X pode representar amor, carinho, status , respeito, presteza, perfeição,
gentileza, etc.). Essa insistência de que seus desejos sejam satisfeitos o tempo todo é a
base de muita raiva autodestrutiva. As pessoas propensas à raiva muitas vezes formulam suas
desejos em termos moralistas como este: Se eu for bom para alguém, eles deveriam ser gratos.
Outras pessoas têm livre arbítrio e muitas vezes pensam e agem de maneiras que não são
do seu agrado. Toda a sua insistência de que eles devem estar de acordo com seus desejos e
vontades não produzirá esse resultado. O oposto é mais frequentemente verdadeiro. Suas
tentativas de coagir e manipular as pessoas com exigências raivosas na maioria das vezes irão
aliená-las e polarizá-las e torná-las muito menos propensas a querer agradá-lo. Isso ocorre
porque outras pessoas não gostam de ser controladas ou dominadas mais do que você. Sua
raiva simplesmente limitará as possibilidades criativas de resolução de problemas.
A percepção de injustiça ou injustiça é a causa principal da maior parte, se não de toda, a

raiva. Na verdade, poderíamos definir a raiva como a emoção que corresponde de maneira direta
à sua crença de que você está sendo tratado injustamente.
Agora chegamos a uma verdade que você pode ver como uma pílula amarga ou uma
revelação esclarecedora. Não existe um conceito universalmente aceito de equidade e justiça.
Há uma inegável relatividade da justiça, assim como Einstein mostrou a relatividade do tempo e
do espaço. Einstein postulou – e desde então foi validado experimentalmente – que não existe
um “tempo absoluto” que seja padrão em todo o universo. O tempo pode parecer “acelerar” e
“desacelerar” e é relativo ao quadro de referência do observador.
Da mesma forma, “justiça absoluta” não existe. A “justiça” é relativa ao observador, e o que é
justo para uma pessoa pode parecer bastante injusto para outra.
Mesmo regras sociais e restrições morais aceitas em uma cultura podem variar substancialmente
em outra. Você pode protestar que este não é o caso e insistir que seu próprio sistema moral
pessoal é universal, mas simplesmente não é assim!
Aqui está a prova: quando um leão devora uma ovelha, isso é injusto? Do ponto de vista da
ovelha, é injusto; ele está sendo cruel e intencionalmente assassinado sem provocação. Do
ponto de vista do leão, é justo.
Ele está com fome, e este é o pão de cada dia ao qual ele se sente no direito. Quem está certo"?
Não há uma resposta final ou universal para essa pergunta porque não há uma “justiça absoluta”
flutuando para resolver o problema. Na verdade, a justiça é simplesmente uma interpretação
perceptiva, uma abstração, um conceito autocriado. E quando você come um hambúrguer? Isso
é “injusto”? Para você, não é. Do ponto de vista da vaca, certamente é (ou era)! Quem está
“certo”? Não há uma resposta “verdadeira” definitiva.
Apesar de não existir “justiça absoluta”, os códigos morais pessoais e sociais são importantes
e úteis. Não estou recomendando a anarquia.
Estou dizendo que declarações morais e julgamentos sobre justiça são estipulações,
não fatos objetivos. Os sistemas morais sociais, como os Dez Mandamentos, são
essencialmente conjuntos de regras que os grupos decidem seguir.
Uma base para tais sistemas é o auto-interesse esclarecido de cada membro do grupo.
Se você deixar de agir de maneira a levar em conta os sentimentos e interesses dos
outros, provavelmente ficará menos feliz porque, mais cedo ou mais tarde, eles retaliarão
quando perceberem que você está tirando vantagem deles.
Um sistema que define “justiça” varia em sua generalidade, dependendo de quantas
pessoas o aceitam. Quando uma regra de comportamento é exclusiva de uma pessoa,
outras pessoas podem considerá-la excêntrica. Um exemplo disso seria minha paciente
que lava as mãos ritualisticamente mais de cinquenta vezes ao dia para “consertar as
coisas” e evitar sentimentos extremos de culpa e ansiedade. Quando uma regra é quase
universalmente aceita, ela se torna parte de um código moral geral e pode se tornar
parte do corpo da lei. A proibição do assassinato é um exemplo. No entanto, nenhuma
quantidade de aceitação geral pode tornar tais sistemas “absolutos” ou “válidos em
última instância” para todos em todas as circunstâncias.
Muita raiva cotidiana ocorre quando confundimos nossos próprios desejos pessoais
com códigos morais gerais. Quando você fica com raiva de alguém e afirma que essa
pessoa está agindo “injustamente”, na maioria das vezes o que realmente está
acontecendo é que ela está agindo “justamente” em relação a um conjunto de padrões
e um quadro de referência que difere do seu. Sua suposição de que eles estão “sendo
injustos” implica que sua maneira de ver as coisas é universalmente aceita. Para que
assim fosse, todos teriam de ser iguais. Mas não somos. Todos nós pensamos de forma
diferente. Quando você ignora isso e culpa a outra pessoa por ser “injusto”, você está
polarizando desnecessariamente a interação porque a outra pessoa se sentirá insultada
e na defensiva. Então vocês dois vão discutir inutilmente sobre quem está “certo”. Toda
a disputa é baseada na ilusão de “absoluta justiça”.
Devido à sua relatividade de justiça, existe uma falácia lógica inerente à sua raiva.
Embora você se sinta convencido de que o outro cara está agindo injustamente, você
deve perceber que ele está apenas agindo injustamente em relação ao seu sistema de
valores. Mas ele está operando com base no sistema de valores dele , não no seu. Na
maioria das vezes, sua ação censurável parecerá bastante justa e razoável para ele.
Portanto, de seu ponto de vista – que é sua única base possível para a ação – o que
ele faz é “justo”. Você quer que as pessoas ajam de forma justa? Então você deve
querer que ele aja como ele faz, mesmo que você não goste do que ele faz, já que ele
está agindo de forma justa dentro de seu sistema! Você pode trabalhar para tentar convencê-lo a
mude suas atitudes e, finalmente, modifique seus padrões e suas ações e, enquanto isso,
você pode tomar medidas para garantir que não sofrerá como resultado do que ele faz.
Mas quando você diz a si mesmo: “Ele está agindo injustamente”, você está se enganando
e perseguindo uma miragem!
Isso significa que toda raiva é inadequada e que os conceitos de “justiça” e “moralidade”
são inúteis porque são relativos? Alguns escritores populares dão essa impressão. Dr.
Wayne Dyer escreve:
Somos condicionados a buscar a justiça na vida e quando ela não aparece, tendemos
a sentir raiva, ansiedade ou frustração. Na verdade, seria igualmente produtivo
procurar a fonte da juventude, ou algum mito semelhante. Justiça não existe. Nunca
foi e nunca será. O mundo simplesmente não é montado dessa maneira. Robins
comem vermes. Isso não é justo com os vermes... Basta olhar para a natureza para
perceber que não há justiça no mundo. Tornados, inundações, maremotos, secas
são todos injustos.
*
Essa posição representa o extremo oposto e é um exemplo de pensamento de tudo ou

nada. É como dizer - jogue seus relógios fora porque Einstein mostrou que o tempo absoluto
não existe. Os conceitos de tempo e justiça são socialmente úteis , embora não existam em
sentido absoluto.
Além dessa afirmação de que o conceito de justiça é uma ilusão, o Dr.

Dyer parece sugerir que a raiva é inútil:
Você pode aceitar a raiva como parte de sua vida, mas percebe que ela não serve a
nenhum propósito utilitário? … Você não tem que possuí-la, e ela não serve para
nada que tenha a ver com ser uma pessoa feliz e realizada....
A ironia da raiva é que ela nunca funciona para mudar os outros .... **
Mais uma vez, seus argumentos parecem ser baseados em distorção cognitiva. Dizer que
a raiva não serve para nada é apenas mais um pensamento de tudo ou nada, e dizer que
nunca funciona é uma generalização exagerada. Na verdade, a raiva pode ser adaptativa e
produtiva em certas situações. Portanto, a verdadeira questão não é “Devo ou não devo
sentir raiva?” mas sim “Onde vou traçar a linha?”
As duas diretrizes a seguir o ajudarão a determinar quando sua raiva é produtiva e
quando não é. Esses dois critérios podem ajudá-lo a sintetizar
o que você está aprendendo e desenvolver uma filosofia pessoal significativa sobre a
raiva:
1. Minha raiva é dirigida a alguém que agiu intencionalmente, intencionalmente e

desnecessariamente de maneira prejudicial?
2. Minha raiva é útil? Isso me ajuda a atingir um objetivo desejado ou
simplesmente me derrotar?
Exemplo: você está jogando basquete e um colega do outro time dá uma cotovelada
em seu estômago intencionalmente para perturbá-lo e tirá-lo do jogo. Você pode
canalizar sua raiva de forma produtiva para jogar mais e vencer. Até agora, sua raiva é
adaptativa. * Assim que o jogo terminar,
você pode não querer mais aquela raiva. Agora é desadaptativo.
Suponha que seu filho de três anos corra sem pensar para a rua e arrisque a vida.
Nesse caso, ele não está causando dano intencionalmente. No entanto, o modo raivoso
com que você se expressa pode ser adaptativo. A excitação emocional em sua voz
transmite uma mensagem de alarme e importância que pode não ser percebida se você
lidar com ele de maneira calma e totalmente objetiva. Em ambos os exemplos, você
escolheu ficar com raiva, e a magnitude e a expressão da emoção estavam sob seu
controle. Os efeitos adaptativos e positivos de sua raiva a diferenciam da hostilidade,
que é impulsiva e descontrolada e leva à agressão.
Suponha que você esteja furioso com alguma violência sem sentido sobre a qual leu
no jornal. Aqui o ato parece claramente ofensivo e imoral. No entanto, sua raiva pode
não ser adaptativa se - como geralmente é o caso - não houver nada que você planeje
fazer a respeito. Se, por outro lado, você decidir ajudar as vítimas ou iniciar uma
campanha para combater o crime de alguma forma, sua raiva pode ser novamente adaptativa.
Mantendo esses dois critérios em mente, deixe-me apresentar uma série de métodos
que você pode usar para reduzir sua raiva nas situações em que não for do seu interesse.
Desenvolva o Desejo. A raiva pode ser a emoção mais difícil de modificar, porque
quando você fica bravo, você fica como um buldogue furioso, e convencê-lo a parar de
enfiar os dentes na perna da outra pessoa pode ser extremamente difícil. Você realmente
não vai querer se livrar desses sentimentos porque será consumido pelo desejo de
vingança. Afinal, como a raiva é causada pelo que você considera injusto, ela é uma
emoção moral e você será
extremamente hesitante em deixar de lado o sentimento justo. Você terá o desejo quase
irresistível de defender e justificar sua raiva com zelo religioso.
Superar isso exigirá um ato de grande força de vontade. Então, por que se preocupar?
O primeiro passo: Use a técnica de coluna dupla para fazer uma lista das vantagens e
desvantagens de sentir raiva e agir de forma retaliatória. Considere as consequências de curto
e longo prazo de sua raiva.
Em seguida, reveja a lista e pergunte-se o que é maior, os custos ou os benefícios? Isso o
ajudará a determinar se seu ressentimento é realmente do seu interesse. Como a maioria de
nós deseja o que é melhor para nós, isso pode abrir caminho para uma atitude mais pacífica e
produtiva.
Veja como funciona. Sue é uma mulher de trinta e um anos com duas filhas de um
casamento anterior. Seu marido, John, é um advogado trabalhador com uma filha adolescente
de seu casamento anterior. Como o tempo de John é muito limitado, Sue muitas vezes se
sente carente e ressentida. Ela me disse que achava que ele não estava dando a ela um
tratamento justo no casamento porque não estava dando a ela tempo e atenção suficientes.
Ela listou as vantagens e desvantagens de sua irritabilidade na Figura 7-2.
Ela também fez uma lista das consequências positivas que podem resultar da eliminação
de sua raiva: (I) As pessoas vão gostar mais de mim. Eles vão querer estar perto de mim; (2)
serei mais previsível; (3) terei melhor controle de minhas emoções; (4) estarei mais relaxado;
(5) estarei mais confortável comigo mesmo; (6) Serei visto como uma pessoa positiva, prática
e sem julgamentos; (7) Vou me comportar mais como um adulto do que como uma criança
que tem que conseguir o que quer; (8) Influenciarei as pessoas com mais eficácia e obterei
mais do que desejo por meio de negociações assertivas, calmas e racionais do que por meio
de acessos de raiva e exigências; e (9) meus filhos, marido e pais vão me respeitar mais.
Como resultado dessa avaliação, Sue me disse que estava convencida de que o preço de sua
raiva excedia substancialmente os benefícios.
Figura 7–2. A análise de custo-benefício da raiva.
É crucial que você faça esse mesmo tipo de análise como primeiro passo para lidar
com sua raiva. Depois de listar as vantagens e desvantagens de sua raiva, faça o
mesmo teste. Pergunte a si mesmo: se a situação perturbadora que me provoca não
mudar imediatamente, eu estaria disposto a lidar com ela em vez de ficar com raiva?
Se você pode responder sim, então você está claramente motivado para mudar. Você
provavelmente conseguirá obter maior paz interior e auto-estima, e aumentará sua
eficácia na vida.
Esta escolha é com você.
Esfrie aqueles pensamentos quentes. Depois de decidir se acalmar, um método

inestimável que pode ajudá-lo é anotar os vários “pensamentos quentes” que passam
pela sua cabeça quando você está chateado. Em seguida, substitua por “pensamentos
legais” menos perturbadores e mais objetivos, usando o método da coluna dupla
(Figura 7-3). Ouça aqueles “pensamentos quentes” com seu “terceiro
ouvido” para sintonizar as afirmações antagônicas que passam pela sua cabeça.
Grave este diálogo privado sem qualquer censura. Tenho certeza de que você notará
todos os tipos de linguagem altamente colorida e fantasias vingativas - anote tudo. Em
seguida, substitua por “pensamentos legais” que são mais objetivos e menos
inflamatórios. Isso ajudará você a se sentir menos excitado e sobrecarregado.
Sue usou essa técnica para lidar com a frustração que sentiu quando a filha de
John, Sandy, agiu de forma manipuladora e envolveu John em seu dedo. Sue ficava
dizendo a ele para ser mais assertivo com Sandy e menos delicado, mas ele
frequentemente reagia negativamente às sugestões dela. Ele sentiu que Sue estava
reclamando e fazendo exigências para conseguir o que queria. Isso o fez querer passar
ainda menos tempo com ela, o que contribuiu para um ciclo vicioso.
Figura 7–3. Sue escreveu seus “pensamentos quentes” quando seu marido agiu
como um toque suave em resposta ao egoísmo de sua filha adolescente.
manipulações. Quando ela o substituiu por “Pensamentos Frios” menos perturbadores,

seu ciúme e ressentimento diminuíram.
Sue anotou os “pensamentos quentes” que a fizeram sentir ciúmes e culpa (ver
Figura 7-3). Ao substituir por “pensamentos legais”, ela se sentiu melhor, e isso serviu
como um antídoto para seu desejo de tentar controlar John. Embora ela ainda achasse
que ele estava errado em deixar Sandy manipulá-lo, ela decidiu que ele tinha o “direito”
de estar “errado”. Conseqüentemente, Sue pressionou menos John e ele começou a se
sentir menos pressionado. O relacionamento deles melhorou e amadureceu em um
clima de liberdade e respeito mútuos. Simplesmente responder aos seus “pensamentos
quentes” não foi, é claro, o único ingrediente que levou a um segundo casamento bem-
sucedido para Sue e John, mas foi um primeiro passo necessário e gigantesco, sem o
qual ambos poderiam facilmente terminar em um impasse. de novo!
Você também pode usar o gráfico mais elaborado, o “Registro Diário de Pensamentos
Disfuncionais”, para lidar com sua raiva (veja a Figura 7-4, página 170).
Você pode descrever a situação provocativa e avaliar a raiva que sente antes e depois
de fazer o exercício. A Figura 7-4 mostra como uma jovem lidou com sua frustração
quando foi tratada de forma concisa por um possível empregador por telefone. Ela
relatou que identificar seus “pensamentos quentes” e mentir para eles a ajudou a cortar
uma explosão emocional pela raiz. Isso evitou a preocupação e a irritação que
normalmente teriam prejudicado seu dia inteiro. Ela me disse: “Antes de fazer o
exercício, pensei que meu inimigo era o homem do outro lado da linha. Mas descobri
que estava me tratando dez vezes pior do que ele. Uma vez que reconheci isso, foi
relativamente fácil substituir pensamentos mais frios e me surpreendi ao me sentir muito
melhor imediatamente!
Técnicas de Imaginação. Esses “pensamentos quentes” negativos que passam por

sua mente quando você está com raiva representam o roteiro de um filme privado
(geralmente classificado como X) que você projeta em sua mente. Você já reparou na
imagem na tela? As imagens, devaneios e fantasias de vingança e violência podem ser
bastante coloridas!
Figura 7–4. Registro diário de pensamentos disfuncionais.
Você pode não estar ciente dessas imagens mentais, a menos que as procure.
Deixe-me ilustrar. Suponha que eu lhe peça para visualizar uma maçã vermelha em
uma cesta marrom agora. Você pode fazer isso com os olhos abertos ou fechados. Lá!
Você vê isto agora? É a isso que me refiro. A maioria de nós tem essas imagens
visuais o dia todo. Eles fazem parte da consciência normal, as ilustrações pictóricas de
nossos pensamentos. Por exemplo, as memórias às vezes nos ocorrem como imagens
mentais. Invoque uma imagem agora de algum evento passado vívido - sua formatura
no ensino médio, seu primeiro beijo (você ainda se lembra?), uma longa caminhada, etc.
Você vê isto agora?
Essas imagens podem afetá-lo fortemente e sua influência pode ser positiva ou
negativa, assim como sonhos eróticos ou pesadelos. O efeito estimulante de uma
imagem positiva pode ser intenso. Por exemplo, a caminho de um parque de diversões,
você pode ter uma imagem daquela primeira descida deslumbrante na montanha-russa
e pode sentir a excitação na barriga. O devaneio na verdade cria a antecipação
prazerosa. Da mesma forma, as imagens negativas desempenham um papel poderoso
em seu nível de excitação emocional. Visualize agora mesmo alguém com quem você
ficou bravo e bravo em algum momento de sua vida. Que imagens vêm à mente? Você
imagina socá-los no nariz ou jogá-los em uma cuba de óleo fervente?
Esses devaneios realmente mantêm sua raiva viva por muito tempo depois que o
insulto inicial ocorreu. Seu sentimento de raiva pode consumi-lo por horas, dias, meses
ou mesmo anos depois que o evento irritante já passou há muito tempo. Suas fantasias
ajudam a manter viva a dor. Toda vez que você fantasia sobre o
ocorrência você injeta novas doses de excitação em seu sistema. Você se torna como
uma vaca ruminando veneno.
E quem está criando essa raiva? Você é porque escolheu colocar essas imagens em
sua mente! Pelo que você sabe, a pessoa de quem você está bravo vive em Timbuktu, ou
talvez nem esteja mais viva, então dificilmente poderia ser o culpado! Você é o diretor e
produtor do filme agora e, o que é pior, é o único na platéia. Quem tem que assistir e
experimentar toda a excitação? VOCÊ FAZ! Você é aquele que está sujeito a um aperto
contínuo, uma contração dos músculos das costas e uma efusão de hormônios adrenais
na corrente sanguínea. Você é o único cuja pressão arterial está subindo. EM NUTSHELL:
Você está se machucando. Você quer manter isso?
Se não, você vai querer fazer algo para reduzir as imagens geradoras de raiva que
você está projetando em sua mente. Uma técnica útil é transformá-los de maneira criativa
para que se tornem menos perturbadores. O humor representa uma ferramenta poderosa
que você pode usar. Por exemplo, em vez de imaginar torcer o pescoço da pessoa com
quem você está furioso, fantasie que ela está andando de fraldas em uma loja de
departamentos lotada. Visualize todos os detalhes: a barriga, os alfinetes de fralda, as
pernas cabeludas. Agora, o que está acontecendo com sua raiva? Isso é um sorriso largo
se espalhando em seu rosto?
Um segundo método envolve a interrupção do pensamento. Ao perceber as imagens
passando pela sua cabeça todos os dias, lembre-se de que você tem o direito de desligar
o projetor. Pense em outra coisa. Encontre alguém e converse com ele ou ela. Leia um
bom livro. Asse pão. Ir correr. Quando você não recompensa as imagens de raiva com
sua excitação, elas se repetem cada vez com menos frequência. Em vez de insistir neles,
pense em um evento futuro que o excite ou mude para uma fantasia erótica. Se a memória
perturbadora for persistente, pratique exercícios físicos vigorosos, como flexões, corrida
rápida ou natação. Estes têm o benefício adicional de recanalizar sua excitação
potencialmente prejudicial de uma forma altamente benéfica.
Reescrever as Regras. Você pode se frustrar e se aborrecer desnecessariamente

porque tem uma regra irreal sobre relacionamentos pessoais que faz com que você se
decepcione o tempo todo. A chave para a raiva de Sue era sua crença de que tinha direito
ao amor de John por causa de sua regra: “Se eu for uma esposa boa e fiel, mereço ser
amada”.
Como resultado dessa suposição aparentemente inocente, Sue experimentou uma
constante sensação de perigo em seu casamento, porque sempre que John não estava dando
uma ajuda apropriada de amor e atenção, ela experimentaria isso como uma
confirmação de sua inadequação. Ela então manipularia e exigiria atenção e respeito
em uma batalha constante para se defender de uma perda de auto-estima. A intimidade
com ele tornou-se como deslizar lentamente para a beira de um penhasco gelado. Não
é de admirar que ela estivesse desesperadamente agarrada a John, e não é de admirar
que ela explodisse ao sentir sua indiferença - ele não percebeu que sua vida estava em
jogo?
Além do intenso desagrado que sua regra de “amor” criou, ela não funcionou bem a
longo prazo. Por um tempo, as manipulações de Sue conseguiram, de fato, um pouco
da atenção que ela desejava. Afinal, ela podia intimidar John com suas explosões
emocionais, podia puni- lo com seu retraimento gelado e podia manipulá -lo despertando
sua culpa.
Mas o preço que Sue paga é que o amor que ela recebe não é — e não pode — ser
dado livre e espontaneamente. Ele se sentirá exausto, preso e controlado. O
ressentimento que ele está acumulando vai pressionar para liberar. Quando ele parar
de acreditar que ela tem que ceder às suas exigências, seu desejo de liberdade o
dominará e ele explodirá. Os efeitos destrutivos do que se passa por amor nunca
param de me surpreender!
Se seus relacionamentos são caracterizados por essa tensão cíclica e tirania, talvez
seja melhor reescrever as regras. Se você adotar uma atitude mais realista, poderá
acabar com sua frustração. É muito mais fácil do que tentar mudar o mundo. Sue
decidiu revisar sua regra de “amor” da seguinte maneira: “Se eu me comportar de
maneira positiva com John, ele responderá de maneira amorosa boa parte do tempo.
Ainda posso me respeitar e funcionar de maneira eficaz quando ele não o faz. Essa
formulação de suas expectativas era mais realista e não colocava seu humor e auto-
estima à mercê do marido.
As regras que o colocam em dificuldades interpessoais geralmente não parecem
malignas. Pelo contrário, muitas vezes parecem altamente morais e humanistas.
Recentemente, tratei de uma mulher chamada Margaret, que tinha a noção de que “os
casamentos deveriam custar cinquenta por cento. Cada parceiro deve fazer pelo outro
igualmente.” Ela aplicou essa regra a todos os relacionamentos humanos. “Se eu fizer
coisas boas para as pessoas, elas devem retribuir.”
Então, o que há de errado com isso? Certamente soa “razoável” e “justo”. É uma
espécie de spin-off da Regra de Ouro. Aqui está o que há de errado com isso: é um
fato inegável que os relacionamentos humanos, incluindo casamentos, raramente são
“recíprocos” espontaneamente porque as pessoas são diferentes. A reciprocidade é um
ideal transitório e inerentemente instável que só pode ser aproximado por meio de
esforço continuado. Isso envolve consenso mútuo, comunicação, compromisso e

crescimento. Requer negociação e trabalho duro.
O problema de Margaret era que ela não reconhecia isso. Ela vivia em um mundo de
conto de fadas onde a reciprocidade existia como uma realidade assumida. Ela andava
sempre fazendo coisas boas para o marido e para os outros e depois esperava a
reciprocidade deles. Infelizmente, esses contratos unilaterais se desfizeram porque outras
pessoas geralmente não sabiam que ela esperava ser reembolsada.
Por exemplo, uma organização de caridade local anunciou um assistente de diretor
assalariado para começar em vários meses. Margaret estava bastante interessada nesta
posição e apresentou a sua candidatura. Ela então dedicou grande parte de seu tempo
fazendo trabalho voluntário para a organização e presumiu que os outros funcionários iriam
“retribuir” gostando dela e respeitando-a, e que o diretor “retribuiria” dando-lhe o emprego.
Na realidade, os outros funcionários não responderam a ela calorosamente. Talvez eles
tenham percebido e ressentido sua tentativa de controlá-los com sua “gentileza” e virtude.
Quando a diretora escolheu outro candidato para o cargo, ela bateu no teto e se sentiu
amargurada e desiludida porque sua regra de “reciprocidade” havia sido violada!
Como seu governo lhe causava tantos problemas e decepções, ela optou por reescrevê-
lo e ver a reciprocidade não como um dado , mas como um objetivo pelo qual ela poderia
trabalhar buscando seu próprio interesse. Ao mesmo tempo, ela abriu mão de sua exigência
de que os outros lessem sua mente e respondessem como ela queria.
Paradoxalmente, ao aprender a esperar menos, ela conseguiu mais!
Figura 7–5. Revisando as "Regras de Dever".
Se você tem uma regra de “deve” ou “não deve” que tem lhe causado desapontamento e
frustração, reescreva-a em termos mais realistas. Vários exemplos para ajudá-lo a fazer isso
são mostrados na Figura 7–5. Você notará que a substituição de uma palavra – “seria bom
se” no lugar de “deveria” – pode ser um primeiro passo útil.
Aprenda a esperar loucura. À medida que a raiva no relacionamento de Sue com John
esfriava, eles se tornaram mais próximos e amorosos. No entanto, a filha de John, Sandy,
reagiu à sua crescente intimidade com manipulações ainda maiores. Ela começou a mentir,
pediu dinheiro emprestado sem devolver; ela entrou furtivamente no quarto de Sue,
vasculhou as gavetas e roubou os itens pessoais de Sue; ela deixou a cozinha bagunçada,
etc. Todas essas ações efetivamente irritaram Sue porque ela disse a si mesma: “Sandy
não deveria agir de maneira tão sorrateira. Ela é louca!
É injusto!" O sentimento de frustração de Sue era produto de dois ingredientes necessários:
1. Comportamento desagradável de
Sandy; 2. A expectativa de Sue de que deveria agir de maneira mais madura.
Como as evidências sugeriam que Sandy não estava prestes a mudar, Sue tinha apenas
uma alternativa: ela poderia descartar sua expectativa irreal de que Sandy se comportasse
de maneira adulta e elegante! Ela decidiu escrever o seguinte memorando para si mesma
intitulado:
Por que Sandy deveria agir de forma desagradável
É da natureza de Sandy ser manipuladora porque ela acredita que tem direito a amor e
atenção. Ela acredita que conseguir amor e atenção é uma questão de vida ou morte. Ela
acha que precisa ser o centro das atenções para sobreviver. Portanto, ela verá qualquer
falta de amor como injusta e um grande perigo para sua autoestima.
Como ela sente que precisa manipular para chamar a atenção, ela deve agir de maneira
manipuladora. Portanto, posso esperar e prever que ela continuará agindo dessa maneira
até que mude. Como é improvável que ela mude em um futuro próximo, posso esperar que
ela continue a se comportar dessa maneira por um período de tempo. Portanto, não terei
motivos para me sentir frustrado ou surpreso porque ela estará agindo da maneira que
deveria agir.
Além disso, quero que todos os humanos, incluindo Sandy, ajam da maneira que
acreditam ser justa. Sandy sente que merece mais atenção. Como seu comportamento
desagradável é baseado em seu senso de direito, posso me lembrar de que o que ela faz é
justo do ponto de vista dela.
Finalmente, quero que meu humor esteja sob meu controle, não dela. Quero me sentir
chateado e zangado com o comportamento “justo e desagradável” dela? Não!
Portanto, posso começar a mudar a maneira como reajo a ela:
1. Posso agradecê-la por roubar, pois é isso que ela “deveria” fazer!
2. Posso rir sozinho das manipulações dela, já que são infantis.
3. Posso escolher não ficar com raiva, a menos que seja minha decisão usar a raiva para
realizar um objetivo específico.
4. Se eu sentir perda de auto-estima devido às manipulações de Sandy, posso perguntar
eu mesmo, quero dar a uma criança tal poder sobre mim?
Qual é o efeito desejado de tal memorando? As ações provocativas de Sandy

provavelmente são intencionalmente maliciosas. Sandy tem como alvo Sue
conscientemente por causa do ressentimento e da frustração impotente que ela
sente. Quando Sue fica chateada, ela paradoxalmente dá a Sandy exatamente o que
ela quer! Ela pode reduzir muito sua frustração ao mudar suas expectativas.
Manipulação Esclarecida. Você pode temer ser uma tarefa fácil se mudar suas
expectativas e desistir de sua raiva. Você pode sentir que outras pessoas se
aproveitariam de você. Essa apreensão reflete seu senso de inadequação, bem
como o fato de que você provavelmente não foi treinado em métodos mais
esclarecidos para buscar o que deseja. Você provavelmente acredita que, se não
fizer exigências às pessoas, acabará de mãos vazias.
Então, qual é a alternativa? Bem, como ponto de partida, vamos revisar o trabalho
do Dr. Mark K. Goldstein, um psicólogo que realizou algumas pesquisas clínicas
brilhantes e criativas sobre o condicionamento comportamental dos maridos pelas
esposas. Em seu trabalho com esposas negligenciadas e zangadas, ele percebeu
os métodos autodestrutivos que elas usavam para conseguir o que queriam de seus
maridos. Ele se perguntou: o que aprendemos no laboratório sobre os métodos
científicos mais eficazes para influenciar todos os organismos vivos, incluindo
bactérias, plantas e ratos? Podemos aplicar esses princípios a maridos rebeldes e
às vezes brutais?
A resposta a essas perguntas era direta – recompensar o comportamento desejado
em vez de punir o comportamento indesejado. A punição causa aversão e
ressentimento e traz alienação e evitação. A maioria das esposas carentes e
abandonadas que ele tratou tentavam equivocadamente punir seus maridos para
que fizessem o que eles queriam. Ao mudá-los para um modelo de recompensa no
qual o comportamento desejado recebia muita atenção, ele observou algumas
reviravoltas dramáticas.
As esposas tratadas pelo Dr. Goldstein não eram únicas. Eles estavam envolvidos
nos conflitos conjugais comuns que a maioria de nós enfrenta. Essas mulheres
tinham uma longa história de dar atenção indiscriminada a seus cônjuges ou, em
alguns casos, principalmente em resposta a um comportamento indesejável. Uma
grande mudança teve que ocorrer para que elas extraíssem o tipo de resposta que
desejavam de seus maridos, mas não estavam obtendo. Ao manter registros
científicos meticulosos de suas interações com seus maridos, as mulheres
conseguiram controlar como eles reagiam.
Veja como funcionou para um dos pacientes do Dr. Goldstein. Após anos de luta, a
esposa X relatou que perdeu o marido. Ele a abandonou e foi morar com a namorada.
Suas principais interações com a esposa X centraram-se em abuso e indiferença.
Parecia na superfície como se ele não se importasse muito com ela. No entanto, ele
ligava para ela ocasionalmente, indicando que poderia ter algum interesse nela. Ela
tinha a opção de cultivar essa atenção ou esmagá-la ainda mais com respostas
inapropriadas contínuas.
A esposa X definiu seus objetivos. Ela faria experiências para ver se de fato
conseguiria trazer o marido de volta. O primeiro marco seria determinar se ela poderia
efetivamente aumentar a taxa de contato dele com ela. Ela mediu meticulosamente a
frequência e a duração de cada telefonema e visita à casa dele, registrando essas
informações em um pedaço de papel quadriculado colado na porta da geladeira. Ela
avaliou cuidadosamente a relação crucial entre seu comportamento (o estímulo) e a
frequência dos contatos dele (a resposta).
Ela não iniciou nenhum contato com ele sozinha, mas respondeu positiva e
afetuosamente às suas ligações. Sua estratégia era direta.
Em vez de perceber e reagir a todas as coisas sobre ele de que não gostava, ela
começou a reforçar sistematicamente aquelas de que gostava. As recompensas que ela
usava eram todas as coisas que o excitavam – elogios, comida, sexo, carinho, etc.
Ela começou respondendo às suas raras ligações de maneira otimista, positiva e

elogiosa. Ela o lisonjeava e encorajava. Ela evitou qualquer crítica, discussão, exigência
ou hostilidade e encontrou uma maneira de concordar com tudo o que ele disse, usando
a técnica de desarmamento descrita no Capítulo 7.
Inicialmente, ela encerrou todas essas ligações depois de cinco a dez minutos para
garantir que as conversas não se deteriorassem em uma discussão ou se tornassem
chatas para ele. Isso garantiu que o feedback dela fosse agradável para ele e que sua
resposta a ele não fosse suprimida ou eliminada.
Depois de fazer isso algumas vezes, ela notou que seu marido começou a ligar com
mais frequência porque as ligações eram experiências positivas e gratificantes para ele.
Ela notou essa taxa aumentada de chamadas telefônicas em seu papel quadriculado,
assim como um cientista observa e documenta as ações de um rato experimental. À
medida que aumentavam os telefonemas dele, ela começou a se sentir encorajada, e
parte de sua irritação e ressentimento se dissipou.
Um dia ele apareceu em casa e, de acordo com o plano dela, ela anunciou: “Estou
tão feliz que você apareceu porque por acaso tenho um charuto cubano importado
fresco no freezer para você. É do tipo caro que você realmente gosta.” Na verdade, ela
tinha uma caixa inteira esperando, então ela
era capaz de repetir isso cada vez que o visitava — independentemente do motivo ou quando
ele vinha. Ela notou que a frequência de suas visitas aumentou substancialmente.
De maneira semelhante, ela continuou a “moldar” o comportamento dele usando
recompensas em vez de coerção. Ela percebeu o quão bem-sucedida ela tinha sido quando
seu marido decidiu deixar sua namorada e perguntou se ele poderia voltar a morar com ela.
Estou dizendo que essa é a única forma de se relacionar e influenciar as pessoas? Não,
isso seria absurdo. É apenas um tempero agradável, não todo o banquete ou mesmo o prato
principal. Mas é uma iguaria frequentemente negligenciada a que poucos apetites resistem.
Não há garantia de que funcionará - algumas situações podem ser irreversíveis e nem sempre
você consegue o que deseja.
De qualquer forma, experimente o sistema de recompensa otimista. Você pode ficar
agradavelmente surpreso com a notável eficácia de sua estratégia secreta. Além de motivar
as pessoas de quem você gosta a quererem estar perto de você, isso melhorará seu humor
porque você aprenderá a perceber e se concentrar nas coisas positivas que os outros fazem,
em vez de insistir em suas negativas.
Redução do “deveria”. Como muitos dos pensamentos que geram sua raiva envolvem
declarações moralistas de “deveria”, isso o ajudará a dominar alguns métodos de remoção
de “deveria”. Uma maneira é fazer uma lista, usando o método de coluna dupla, de todas as
razões pelas quais você acredita que a outra pessoa “não deveria” ter agido como agiu. Em
seguida, desafie essas razões até que você possa ver por que elas não são realistas e
realmente não fazem sentido.
Exemplo: suponha que o carpinteiro de sua nova casa tenha feito um trabalho desleixado
nos armários da cozinha. As portas estão mal alinhadas e não fecham corretamente. Você se
sente irado porque vê isso como "injusto". Afinal, você pagou o salário integral do sindicato,
então se sente com direito a um trabalho excelente de um artesão de ponta.
Você fica furioso ao dizer a si mesmo: “O bastardo preguiçoso deveria se orgulhar de seu
trabalho. Para onde vai o mundo?” Você lista as razões e refutações detalhadas na Figura 7–
6.
Figura 7–6.
A justificativa para eliminar sua afirmação “deveria” é simples: não é verdade que você
tem o direito de obter o que deseja apenas porque deseja.
Você vai ter que negociar. Chame o carpinteiro, reclame e insista para que o trabalho seja
corrigido. Mas não duplique seu problema ficando excessivamente quente e incomodado.
O carpinteiro provavelmente não estava tentando machucá-lo, e sua raiva pode
simplesmente polarizá-lo e colocá-lo na defensiva. Afinal, metade de todos os carpinteiros
(e psiquiatras, secretárias, escritores e dentistas, etc.) ao longo da história da humanidade
estiveram abaixo da média. Você acredita nisso? É verdade por definição porque “média”
é definida como o ponto médio! É ridículo reclamar e reclamar que o talento médio desse
carpinteiro em particular é “injusto” ou que ele “deveria” ser diferente do que é.
Estratégias de Negociação. Neste ponto, você pode estar se irritando porque está
pensando: “Bem! Isso é uma bela chaleira de peixe! O Dr. Bums parece estar me dizendo
que posso encontrar a felicidade acreditando que carpinteiros preguiçosos e incompetentes
devem fazer um trabalho medíocre. Afinal, é da natureza deles, afirma o bom médico! O que
besteira de espinha fraca! Não vou perder minha dignidade humana e deixar que as
pessoas pisem em mim e saiam impunes com um trabalho de segunda categoria pelo
qual estou pagando uma fortuna”.
Esfriar! Ninguém está pedindo para você deixar o carpinteiro jogar areia nos seus
olhos. Se você deseja exercer sua influência de maneira eficaz, em vez de se lamentar
com raiva e criar tumulto interno, uma abordagem calma, firme e assertiva geralmente
será a mais bem-sucedida. O “deveria” moralista, em contraste, irá simplesmente irritá-lo
e polarizá-lo, fazendo com que ele se sinta na defensiva e contra-ataque. Lembre-se:
brigar é uma forma de intimidade. Você realmente quer ser tão íntimo desse carpinteiro?
Você não preferiria conseguir o que deseja?
Ao parar de consumir sua energia com raiva, você pode concentrar seus esforços em
conseguir o que deseja. Os seguintes princípios de negociação podem funcionar de forma
eficaz em tal situação:
1. Em vez de repreendê-lo, elogie -o pelo que ele fez de certo. É um fato inegável da
natureza humana que poucas pessoas resistem à lisonja, mesmo que seja
flagrantemente insincera. No entanto, como você pode encontrar algo de bom nele
ou em seu trabalho, pode fazer um elogio honesto. Em seguida, mencione o
problema com as portas do armário com tato e explique calmamente por que você
quer que ele volte e corrija o alinhamento.
2. Desarme-o se ele argumentar, encontrando uma maneira de concordar com ele,
independentemente de quão absurdas sejam suas declarações. Isso vai calá-lo e
tirar o vento de suas velas. Então imediatamente
— 3. Esclareça seu ponto de vista novamente com calma e firmeza.
Repita as três técnicas acima repetidamente em combinações variadas até que o

carpinteiro finalmente desista ou um acordo aceitável seja alcançado.
Use ultimatos e ameaças intimidadoras apenas como último recurso e certifique-se de
estar pronto e disposto a seguir em frente quando o fizer. Como princípio geral, use a
diplomacia ao expressar sua insatisfação com o trabalho dele.
Evite rotulá-lo de forma ofensiva ou insinuar que ele é mau, perverso, maligno, etc. Se
você decidir contar a ele sobre seus sentimentos negativos, faça-o objetivamente, sem
exageros ou excesso de linguagem inflamatória. Por exemplo, “Eu me ressinto de um
trabalho de má qualidade quando sinto que você tem a capacidade de fazer um bom
trabalho profissional” é muito preferível a “Sua mãe——! Seu... trabalho é um ultraje.
No diálogo a seguir, identificarei cada uma dessas técnicas.
VOCÊ: Fiquei satisfeito com o resultado de parte do trabalho e espero poder dizer às outras pessoas que fiquei feliz
com todo o trabalho. O painel foi especialmente bem feito. Estou um pouco preocupado com os armários da
cozinha, no entanto. (Elogio)
CARPINTEIRO: Qual parece ser o problema?
VOCÊ: As portas não estão alinhadas e muitas das maçanetas estão tortas.
CARPINTEIRO: Bem, isso é o melhor que posso fazer nesses tipos de armários. Eles são produzidos em massa e
eles simplesmente não são os melhores.
VOCÊ: Bem, isso é verdade. Eles não são tão bem feitos quanto um tipo mais caro pode ser. (Técnica de
desarmamento) No entanto, eles não são aceitáveis desta forma, e eu agradeceria se você fizesse algo
para torná-los mais apresentáveis. (Esclarecimento; tato)
CARPINTEIRO: Você terá que falar com o fabricante ou com o construtor. Não há nada que eu possa fazer sobre isso.
VOCÊ: Posso entender sua frustração (técnica de desarmar), mas é sua responsabilidade concluir esses
gabinetes para nossa satisfação. Eles simplesmente não são aceitáveis. Eles parecem de má qualidade e
não fecham direito. Sei que é um inconveniente, mas minha posição é que o trabalho não pode ser
considerado concluído e a conta não será paga até que você a corrija.
(Ultimatum) Posso ver em seu outro trabalho que você tem a habilidade de fazê-los parecer certos, apesar
do tempo extra que isso levará. Assim ficaremos totalmente satisfeitos com o seu trabalho, e poderemos lhe
dar uma boa recomendação. (Elogio)
Experimente estas técnicas de negociação quando estiver em desacordo com alguém.

Acho que você descobrirá que eles funcionam de forma mais eficaz do que explodir sua
pilha, e você se sentirá melhor porque geralmente acabará obtendo mais do que deseja.
Empatia precisa. A empatia é o melhor antídoto contra a raiva. É a forma mais elevada
de magia descrita neste livro, e seus efeitos espetaculares estão firmemente enraizados
na realidade. Não são necessários espelhos de truque.
Vamos definir a palavra. Por empatia, não quero dizer a capacidade de sentir o
mesmo que outra pessoa sente. Isso é simpatia. A simpatia é altamente elogiada, mas,
na minha opinião, um tanto superestimada. Por empatia, não quero dizer agir de maneira
terna e compreensiva. Isso é suporte. O suporte também é altamente valorizado e
superestimado.
Então, o que é empatia? Empatia é a capacidade de compreender com precisão os
pensamentos e motivações precisos de outras pessoas de tal forma que elas diriam:
“Sim, é exatamente de onde venho!” Quando você tiver esse conhecimento extraordinário,
entenderá e aceitará sem raiva por que os outros agem como agem, mesmo que suas
ações não sejam do seu agrado.
Lembre-se, na verdade são seus pensamentos que criam sua raiva e não o
comportamento da outra pessoa. O incrível é que, no momento em que você entende
por que a outra pessoa está agindo dessa maneira, esse conhecimento tende a desmentir
seus pensamentos que produzem raiva.
Você pode perguntar: Se é tão fácil eliminar a raiva por meio da empatia, por que as
pessoas ficam tão furiosas umas com as outras todos os dias? A resposta é que a
empatia é difícil de adquirir. Como humanos, estamos presos em nossas próprias
percepções e reagimos automaticamente aos significados que atribuímos ao que as
pessoas fazem. Entrar no crânio da outra pessoa exige muito trabalho, e a maioria das
pessoas nem sabe como fazer isso. Você? Você aprenderá como nas próximas páginas.
Vamos começar com um exemplo. Um empresário recentemente procurou ajuda por
causa de seus frequentes episódios de explosões de raiva e comportamento abusivo.
Quando sua família ou funcionários não faziam o que ele queria, ele arrancava suas
cabeças. Ele geralmente conseguia intimidar as pessoas e gostava de dominá-las e
humilhá-las. Mas ele sentiu que suas explosões impulsivas acabaram causando
problemas para ele por causa de sua reputação de cabeça quente sádica.
Ele descreveu um jantar a que compareceu, em que o garçom se esqueceu de encher
sua taça de vinho. Ele sentiu uma onda de raiva ao pensar: “O garçom acha que não
sou importante. Quem diabos ele pensa que é afinal? Eu gostaria de torcer o pescoço
da mãe——.
Usei o método da empatia para demonstrar a ele como seus pensamentos de raiva
eram ilógicos e irrealistas. Sugeri que fizéssemos algumas encenações.
Ele faria o papel de garçom e eu faria o papel de amigo. Ele deveria tentar responder
minhas perguntas com a maior sinceridade possível. O seguinte diálogo evoluiu:
DAVID (fazendo o papel de amigo do garçom): Notei que você não encheu a taça de vinho
empresário lá.
PACIENTE (fazendo papel de garçom): Ah, vejo que não enchi o copo dele.
DAVID: Por que você não encheu o copo dele? Você acha que ele é uma pessoa sem importância?
PACIENTE (depois de uma pausa): Bem, não, não foi isso. Na verdade, não sei muito sobre ele.
DAVID: Mas você não decidiu que ele era uma pessoa sem importância e se recusou a lhe dar vinho por causa disso?
PACIENTE (rindo): Não, não foi por isso que não lhe dei vinho.
DAVID: Então por que você não deu vinho a ele?
PACIENTE (depois de pensar): Bem, eu estava sonhando acordada com meu encontro para esta noite. Além disso, eu estava olhando
para aquela garota bonita do outro lado da mesa. Eu estava distraída com o vestido decotado dela, e acabei esquecendo a
taça de vinho dele.
Esse episódio de dramatização criou um grande alívio para o paciente porque,

colocando-se no lugar do garçom, ele pôde ver como sua interpretação havia sido
irreal. Sua distorção cognitiva estava tirando conclusões precipitadas (leitura da
mente). Ele concluiu automaticamente que o garçom estava sendo injusto, o que o
fez sentir que precisava retaliar para manter seu orgulho. Uma vez que adquiriu
alguma empatia, pôde ver que sua justa indignação era causada inteiramente e
exclusivamente por seus próprios pensamentos distorcidos e não pelas ações do
garçom. Muitas vezes, é extremamente difícil para indivíduos propensos à raiva
aceitar isso no início, porque eles têm um desejo quase irresistível de culpar os
outros e retaliar. E você? A ideia de que muitos de seus pensamentos raivosos são
inválidos parece repugnante e inaceitável?
A técnica da empatia também pode ser bastante útil quando as ações da outra
pessoa parecem mais óbvias e intencionalmente ofensivas. Uma mulher de 28
anos chamada Melissa procurou aconselhamento na época em que estava se
separando de seu marido, Howard. Cinco anos antes, Melissa descobriu que
Howard estava tendo um caso com Ann, uma atraente secretária que trabalhava
em seu prédio. Essa revelação foi um duro golpe para Melissa, mas para piorar as
coisas, Howard hesitou em romper com Ann e, assim, o caso se arrastou por mais
oito meses. A humilhação e a raiva que Melissa sentiu durante esse período foram
um fator importante que a levou à decisão final de deixá-lo. Seus pensamentos
seguiram as seguintes linhas: (1) Ele não tinha o direito de agir assim. (2) Ele era
egocêntrico. (3) Foi injusto.
(4) Ele era uma pessoa ruim e podre. (5) Devo ter falhado.
Durante uma sessão de terapia, pedi a Melissa que representasse o papel de
Howard e depois a interroguei para ver se ela poderia explicar precisamente por
que ele teve um caso com Ann e agiu daquela maneira. Ela relatou que, à medida
que o desempenho do papel evoluía, ela de repente viu de onde Howard vinha e,
naquele momento, sua raiva por ele desapareceu completamente. Após a sessão,
ela escreveu uma descrição do dramático desaparecimento da raiva que nutria por
anos:
Depois que o caso de Howard com Ann presumivelmente terminou, ele

insistiu em continuar a vê-la e ainda estava muito ligado a ela. Isso foi
doloroso para mim. Isso me fez sentir que Howard realmente não me
respeitava e se considerava mais importante do que eu. Eu senti que se ele
realmente me amasse, ele não me colocaria nisso. Como ele poderia continuar
a ver Ann quando sabia como isso me fazia sentir miserável? Fiquei com
muita raiva de Howard e deprimido comigo mesmo. Quando eu tentei a empatia
abordagem e desempenhou o papel de Howard, eu vi o “todo”. De repente, vi as

coisas de maneira diferente. Quando imaginei que era Howard, pude ver de onde
ele vinha. Colocando-me em seu lugar, vi o problema de amar Melissa, minha
esposa, assim como Ann, minha amante. Percebi que Howard estava realmente
preso em um sistema de "não posso vencer" criado por seus pensamentos e
sentimentos. Ele me amava, mas estava desesperadamente atraído por Ann. Por
mais que quisesse, não conseguia parar de vê-la. Ele se sentia muito culpado e não
conseguia se conter. Ele sentiu que perderia se deixasse Ann e perderia se me
deixasse. Ele estava relutante e incapaz de aceitar qualquer forma de perda, e foi
sua indecisão, e não qualquer inadequação de minha parte , que o levou a demorar
a se decidir.
A experiência foi uma revelação para mim. Eu realmente vi o que tinha acontecido
pela primeira vez. Eu sabia que Howard não tinha feito nada deliberadamente
para me machucar, mas era incapaz de fazer outra coisa senão o que ele fazia.
Eu me senti bem em poder ver e entender isso.
Eu disse a Howard quando falei com ele a seguir. Nós dois nos sentimos muito
melhor sobre isso. Também tive uma sensação muito boa com a experiência com
a técnica da empatia. Foi muito emocionante. Mais real do que o que eu tinha
visto antes.
A chave para a raiva de Melissa era seu medo de perder a auto-estima. Embora Howard
realmente tivesse agido de maneira genuinamente negativa, foi o significado que ela
atribuiu à experiência que causou seu sentimento de dor e raiva. Ela assumiu que, como
uma “boa esposa”, tinha direito a um “bom casamento”. Esta é a lógica que a colocou em
problemas emocionais: Premissa: Se eu sou uma
esposa boa e adequada, meu marido está fadado a amar
mim e seja fiel a mim.
Observação: Meu marido não está agindo de maneira amorosa e fiel.
Conclusão: Portanto, ou não sou uma esposa boa e adequada, ou então
Howard é uma pessoa má e imoral porque está quebrando minha “regra”.
Assim, a raiva de Melissa representou uma débil tentativa de salvar o dia, porque
dentro de seu sistema de suposições, esta era realmente a única alternativa para sofrer
uma perda de auto-estima. Os únicos problemas com sua solução foram (a) ela não
estava realmente convencida de que ele “não prestava”; (b) ela realmente não queria
escrevê-lo desde que ela o amava; e (c) sua raiva azeda crônica não era boa, não
parecia boa e o afastou ainda mais.
Sua premissa de que ele a amaria contanto que ela fosse boa era um conto de
fadas que ela nunca pensou em questionar. O método da empatia transformou seu
pensamento de forma altamente benéfica ao permitir que ela abrisse mão da
grandiosidade inerente à sua premissa. Seu mau comportamento foi causado por
suas cognições distorcidas, não por sua inadequação. Assim, ele foi o responsável
pela enrascada em que se meteu, não ela!
Essa percepção repentina a atingiu como um raio. No momento em que ela viu o
mundo através dos olhos dele , sua raiva desapareceu. Ela se tornou uma pessoa
muito menor no sentido de que não se via mais como responsável pelas ações de seu
marido e das pessoas ao seu redor. Mas, ao mesmo tempo, ela experimentou um
súbito aumento de auto-estima.
Na sessão seguinte, decidi colocar seu novo insight à prova de fogo. Eu a confrontei
com os pensamentos negativos que originalmente a perturbaram para ver se ela
poderia respondê-los de forma eficaz:
DAVID: Howard poderia ter parado de vê-la antes. Ele fez de você um tolo.
MELISSA: Não, ele não conseguiu parar porque estava preso. Sentia uma tremenda obsessão, e estava
atraído por Ann.
DAVID: Mas então ele deveria ter saído com ela e terminado com você para que ele pudesse parar de torturá-lo.
Isso teria sido a única coisa decente a fazer!
MELISSA: Ele sentiu que também não poderia terminar comigo porque me amava e estava comprometido comigo e com
nossos filhos.
DAVID: Mas isso foi injusto, mantê-lo pendurado por tanto tempo.
MELISSA: Ele não quis ser injusto. Simplesmente aconteceu.
DAVID: Simplesmente aconteceu! Que bobagem de Poliana! O fato é que ele não deveria ter entrado em tal situação
em primeiro lugar.
MELISSA: Mas era onde ele estava. Ann representava entusiasmo e ele se sentia entediado e oprimido pela vida na época.
Eventualmente, um dia, ele simplesmente não conseguiu mais resistir ao flerte dela. Ele deu um pequeno
passo além da linha em um momento de fraqueza, e então o caso estava em andamento.
DAVID: Bem, você é menos pessoa porque ele não foi fiel a você. Isso o torna inferior.
MELISSA: Não tem nada a ver com ser menos pessoa. Eu não tenho que conseguir o que eu quero o tempo todo ser
que vale a pena.
DAVID: Mas ele nunca teria procurado excitação em outro lugar se você fosse uma esposa adequada. Você é
indesejável e indigno de amor. Você é de segunda categoria, e é por isso que seu marido teve um caso.
MELISSA: O fato é que ele acabou me escolhendo em vez de Ann, mas isso não me torna melhor do que Ann, não é? Da
mesma forma, o fato de ele ter optado por lidar com seus problemas fugindo não significa que eu não seja
digno de amor ou menos desejável.
Pude ver que Melissa estava claramente imperturbável com minhas tentativas
vigorosas de conseguir sua cabra, e isso provou que ela havia transcendido esse
período doloroso de sua vida. Ela trocou sua raiva por alegria e auto-estima. A
empatia foi a chave que a libertou de ficar presa na hostilidade, na dúvida e no desespero.
Juntando tudo: ensaio cognitivo. Quando você fica com raiva, pode achar que
reage rápido demais para conseguir se sentar e avaliar a situação objetivamente e
aplicar as várias técnicas descritas neste capítulo. Essa é uma das características da
raiva. Ao contrário da depressão, que tende a ser constante e crônica, a raiva é muito
mais eruptiva e episódica. No momento em que você percebe que está chateado,
você já pode se sentir fora de controle.
O “ensaio cognitivo” é um método eficaz para resolver esse problema e para
sintetizar e usar as ferramentas que você aprendeu até agora. Essa técnica o ajudará
a aprender a superar sua raiva antes do tempo, sem realmente vivenciar a situação.
Então, quando a coisa real acontecer, você estará preparado para lidar com isso.
Comece listando uma “hierarquia de raiva” das situações que mais comumente
desencadeiam você e classifique-as de + 1 (o menos perturbador) a + 10 (o mais
irritante), conforme mostrado na Figura 7-7. As provocações devem ser aquelas com
as quais você gostaria de lidar com mais eficácia, porque sua raiva é inadaptada e
indesejável.
Comece com o primeiro item da lista hierárquica que é menos perturbador para
você e fantasie o mais vividamente possível que você está nessa situação. Em
seguida, verbalize seus “pensamentos quentes” e anote-os. No exemplo dado na
Figura 7-7, você está se sentindo aborrecido porque está dizendo a si mesmo: “Os
malditos garçons não sabem o que estão fazendo!
Por que os bastardos preguiçosos não se levantam e se movem? Quem diabos eles
pensam que são? Devo morrer de fome antes que eles me dêem um cardápio e um
copo d'água?
Figura 7–7. A Hierarquia da Raiva.
Em seguida, fantasie perder o controle, repreender o maître d 'e sair furioso e bater a
porta do restaurante. Agora registre o quão chateado você se sente entre 0 e 100 por cento.
Em seguida, passe pelo mesmo cenário mental, mas substitua por “pensamentos legais”
mais apropriados e fantasie que você se sente relaxado e imperturbável; imagine que você
lida com a situação com tato, assertividade e eficácia. Por exemplo, você pode dizer a si
mesmo: “Parece que os garçons não estão me notando.
Talvez eles estejam ocupados e tenham esquecido o fato de que ainda não recebi um
cardápio. Não adianta ficar esquentando a cabeça com isso.
Em seguida, instrua-se a abordar o maître e explicar a situação de forma assertiva,
seguindo estes princípios: Ressalte com tato que você estava esperando; se ele explicar
que estão ocupados, desarme-o concordando com ele; elogie-o pelos bons negócios que
estão fazendo; e repita seu pedido de melhor serviço de forma firme, mas amigável. Por
fim, imagine que ele responda enviando um garçom que se desculpa e oferece um serviço
VIP de primeira linha.
Você se sente bem e aprecia a refeição.
Agora pratique essa versão do cenário todas as noites até dominá-la e poder fantasiar
como lidar com a situação de maneira eficaz e calma dessa maneira. Este ensaio cognitivo
permitirá que você programe
você mesmo para responder de forma mais assertiva e relaxada quando a situação real o
confrontar novamente.
Você pode ter uma objeção a esse procedimento: pode achar que não é realista fantasiar
um resultado positivo no restaurante, pois não há garantia de que a equipe realmente
responderá de maneira amigável e lhe dará o que você deseja. A resposta a esta objeção é
simples. Também não há garantia de que eles responderão de forma áspera, mas se você
espera uma resposta negativa, aumentará a probabilidade de obter uma, porque sua raiva
terá uma enorme capacidade de agir como uma profecia autorrealizável. Por outro lado, se
você espera e fantasia um resultado positivo e aplica uma abordagem otimista, é muito mais
provável que ocorra.
Você também pode, é claro, se preparar para um resultado negativo de maneira

semelhante, usando o método de ensaio cognitivo. Imagine que você se aproxima do garçom,
e ele age de forma arrogante e superior e lhe dá um serviço ruim. Agora registre seus
pensamentos quentes, substitua-os por pensamentos frios e desenvolva uma nova estratégia
de enfrentamento, como fez antes.
Você pode continuar subindo em sua lista hierárquica dessa maneira até aprender a
pensar, sentir e agir de maneira mais pacífica e eficaz na maioria das situações provocativas
que encontrar. Sua abordagem para essas situações terá que ser flexível, e diferentes
técnicas de enfrentamento podem ser necessárias para os diferentes tipos de provocações
listadas. A empatia pode ser a resposta em uma situação, a assertividade verbal pode ser a
chave para outra e mudar suas expectativas pode ser a abordagem mais útil para uma
terceira.
Será crucial não avaliar seu progresso em seu programa de redução da raiva de uma
forma de tudo ou nada, porque o crescimento emocional leva algum tempo, especialmente
quando se trata de raiva. Se você normalmente reage a uma provocação específica com
99% de raiva e depois descobre que fica 70% chateado na próxima vez, pode ver isso como
uma primeira tentativa bem-sucedida. Agora continue trabalhando nisso, usando seu método
de ensaio cognitivo, e veja se consegue reduzi-lo para 50% e depois para 30%. Eventualmente,
você o fará desaparecer completamente, ou pelo menos o reduzirá a um mínimo aceitável e
irredutível.
Lembre-se de que a sabedoria de amigos e associados pode ser uma mina de ouro em
potencial que você pode utilizar quando estiver empacado. Eles podem ver claramente em
qualquer área onde você tenha um ponto cego. Pergunte a eles como eles pensam e se
comportam em uma situação específica que faz você se sentir frustrado, desamparado e furioso.
O que eles diriam a si mesmos? O que eles realmente fariam? Você pode aprender uma
quantidade surpreendente rapidamente se estiver disposto a perguntar.
Dez coisas que você deve saber sobre sua raiva 1. Os

eventos deste mundo não o deixam com raiva. Seus “pensamentos quentes”
criam sua raiva. Mesmo quando ocorre um evento genuinamente negativo,
é o significado que você atribui a ele que determina sua resposta emocional.
A ideia de que você é responsável por sua raiva é, em última análise, uma
vantagem para você, porque lhe dá a oportunidade de obter controle e fazer
uma escolha livre sobre como deseja se sentir. Se não fosse por isso, você
seria incapaz de controlar suas emoções; eles estariam irreversivelmente
ligados a todos os eventos externos deste mundo, muitos dos quais estão fora
de seu controle.
2. Na maioria das vezes, sua raiva não o ajudará. Isso o imobilizará e você ficará
congelado em sua hostilidade sem nenhum propósito produtivo.
Você se sentirá melhor se colocar sua ênfase na busca ativa de soluções
criativas. O que você pode fazer para corrigir a dificuldade ou pelo menos
reduzir a chance de se queimar da mesma forma no futuro?
Essa atitude eliminará até certo ponto o desamparo e a frustração que o
consomem quando você sente que não consegue lidar com uma situação de
maneira eficaz.
Se nenhuma solução for possível porque a provocação está totalmente fora
de seu controle, você só ficará infeliz com seu ressentimento, então por que não
se livrar dele? É difícil, se não impossível, sentir raiva e alegria simultaneamente.
Se você acha que seus sentimentos de raiva são especialmente preciosos e
importantes, pense em um dos momentos mais felizes de sua vida. Agora
pergunte a si mesmo. Quantos minutos desse período de paz ou júbilo eu
estaria disposto a trocar por sentir frustração e irritação?
3. Os pensamentos que geram raiva com mais frequência conterão distorções.

Corrigir essas distorções reduzirá sua raiva.
4. Em última análise, sua raiva é causada por sua crença de que alguém está
agindo injustamente ou que algum evento é injusto. A intensidade da raiva
aumentará proporcionalmente à gravidade da maldade percebida e se o ato for
visto como intencional.
5. Se você aprender a ver o mundo através dos olhos de outras pessoas, muitas
vezes ficará surpreso ao perceber que suas ações não são injustas do ponto de
vista delas. A injustiça nesses casos acaba sendo uma ilusão que existe apenas
em sua mente! Se você está disposto a abandonar a noção irrealista
que seus conceitos de verdade, justiça e equidade sejam compartilhados por todos, muito de
seu ressentimento e frustração desaparecerão.
6. Outras pessoas geralmente não acham que merecem sua punição.
Portanto, é improvável que sua retaliação o ajude a atingir objetivos positivos em suas interações
com eles. Sua raiva geralmente causará mais deterioração e polarização e funcionará como
uma profecia auto-realizável. Mesmo se você conseguir temporariamente o que deseja,
quaisquer ganhos de curto prazo de tal manipulação hostil serão muitas vezes mais do que
contrabalançados por um ressentimento de longo prazo e retaliação das pessoas que você está
coagindo. Ninguém gosta de ser controlado ou forçado.
É por isso que um sistema de recompensa positiva funciona melhor.

7. Grande parte de sua raiva envolve sua defesa contra a perda de auto-estima quando as pessoas
o criticam, discordam de você ou não se comportam como você deseja. Essa raiva é sempre
inapropriada porque apenas seus próprios pensamentos distorcidos negativos podem fazer com
que você perca a auto-estima.
Quando você culpa o outro por seus sentimentos de inutilidade, você está sempre enganando a
si mesmo.
8. A frustração resulta de expectativas não atendidas. Como o evento que o desapontou fazia parte
da “realidade”, ele era “realista”. Assim, sua frustração sempre resulta de sua expectativa irreal .
Você tem o direito de tentar influenciar a realidade para alinhá-la mais com suas expectativas,
mas isso nem sempre é prático, especialmente quando essas expectativas representam ideais
que não correspondem ao conceito de natureza humana de todos. A solução mais simples seria
mudar suas expectativas. Por exemplo, algumas expectativas irrealistas que levam à frustração
incluem:
a. Se eu quero algo (amor, felicidade, uma promoção, etc.), eu mereço

isto.
b. Se eu trabalhar duro em alguma coisa, devo ser bem-sucedido. c.

Outras pessoas devem tentar estar à altura dos meus padrões e acreditar no meu conceito de
“justiça”. d. Eu deveria ser capaz de
resolver quaisquer problemas de forma rápida e fácil. e. Se eu for uma boa esposa,
meu marido certamente me amará. f. As pessoas devem pensar e agir
como eu. g. Se eu for legal com alguém, eles devem retribuir.
9. É apenas um beicinho infantil insistir que você tem o direito de estar com raiva.
Claro que você faz! A raiva é legalmente permitida nos Estados Unidos. A
questão crucial é: é vantajoso para você sentir raiva? Você ou o mundo
realmente se beneficiarão de sua raiva?
10. Você raramente precisa de sua raiva para ser humano. Não é verdade que você
será um robô insensível sem ele. Na verdade, quando você se livrar dessa
irritabilidade azeda, sentirá maior entusiasmo, alegria, paz e produtividade.
Você experimentará a libertação e a iluminação.
Capítulo 8
Formas de derrotar a culpa
Nenhum livro sobre depressão estaria completo sem um capítulo sobre culpa. Qual é
a função da culpa? Escritores, líderes espirituais, psicólogos e filósofos sempre lutaram
contra essa questão. Qual é a base da culpa? Ela evolui do conceito de “pecado
original”? Ou das fantasias incestuosas edipianas e dos outros tabus postulados por
Freud? É um componente realista e útil da experiência humana? Ou é uma “emoção
inútil” sem a qual a humanidade estaria melhor, como sugerido por alguns escritores
recentes de psicologia popular?
Quando a matemática do cálculo foi desenvolvida, os cientistas descobriram que

podiam facilmente resolver problemas complexos de movimento e aceleração que
eram extremamente difíceis de resolver usando métodos mais antigos. A teoria
cognitiva também nos forneceu uma espécie de “cálculo emocional” que torna muito
mais fáceis de resolver certas questões filosóficas e psicológicas espinhosas.
Vamos ver o que podemos aprender com uma abordagem cognitiva. A culpa é a
emoção que você experimentará quando tiver os seguintes pensamentos:
Fiz algo que não deveria (ou deixei de fazer 1. algo que deveria) porque
minhas ações estão aquém dos meus padrões morais e violam meu conceito de
justiça.
2. Esse “mau comportamento” mostra que sou uma pessoa má (ou que tenho
traço maligno, ou um personagem maculado, ou um núcleo podre, etc.).
Esse conceito de “maldade” do eu é central para a culpa. Na sua ausência, sua

ação ofensiva pode levar a um sentimento saudável de remorso, mas não de culpa.
O remorso decorre da consciência não distorcida de que você agiu intencionalmente e

desnecessariamente de maneira prejudicial a si mesmo ou a outra pessoa que viole
seus padrões éticos pessoais. O remorso difere da culpa porque não há nenhuma
implicação de que sua transgressão indique que você é inerentemente mau, perverso
ou imoral. Para resumir, remorso ou arrependimento são direcionados ao
comportamento, enquanto a culpa é direcionada ao “eu”.
Se além de sua culpa você sente depressão, vergonha ou ansiedade, você está
provavelmente fazendo uma das seguintes suposições:
1. Por causa do meu “mau comportamento”, sou inferior ou inútil (essa

interpretação leva à depressão). 2.
Se os outros descobrissem o que eu fiz, eles me desprezariam (essa cognição
leva à vergonha). 3.
Estou em perigo de retaliação ou punição (esse pensamento provoca
ansiedade).
A maneira mais simples de avaliar se os sentimentos criados por tais pensamentos

são úteis ou destrutivos é determinar se eles contêm alguma das dez distorções
cognitivas descritas no Capítulo 3. Na medida em que esses erros de pensamento
estão presentes, sua culpa, ansiedade, depressão, ou vergonha certamente não pode
ser válido ou realista. Suspeito que você descobrirá que muitos de seus sentimentos
negativos são, na verdade, baseados em tais erros de pensamento.
A primeira distorção potencial quando você se sente culpado é sua suposição de
que fez algo errado. Isso pode ou não ser realmente o caso. O comportamento que
você condena em si mesmo é realmente tão terrível, imoral ou errado? Ou você está
ampliando as coisas fora de proporção? Uma charmosa tecnóloga médica recentemente
me trouxe um envelope lacrado contendo um pedaço de papel no qual ela havia escrito
algo sobre si mesma que era tão terrível que ela não suportava dizer em voz alta.
Enquanto ela me entregava o envelope trêmula, ela me fez prometer não ler em voz
alta ou rir dela. A mensagem dentro era: “Eu enfio a mão no nariz e como!” A apreensão
e o horror em seu rosto em contraste com a trivialidade do que ela havia escrito me
pareceram tão engraçados que perdi toda a compostura profissional e caí na
gargalhada. Felizmente, ela também deu uma gargalhada e expressou uma sensação
de alívio.
Estou afirmando que você nunca se comporta mal? Não. Essa posição seria extrema
e irreal. Estou simplesmente insistindo que, na medida em que seu
a percepção de brincadeira é exageradamente ampliada, sua angústia e

autoperseguição são inapropriadas e desnecessárias.
Uma segunda distorção importante que leva à culpa é quando você se rotula de
“pessoa má” por causa do que fez. Este é realmente o tipo de pensamento destrutivo
supersticioso que levou à caça às bruxas medieval! Você pode ter se envolvido em
uma ação má, raivosa e prejudicial, mas é contraproducente rotular a si mesmo
como uma pessoa “má” ou “podre” porque sua energia é canalizada para ruminação
e autoperseguição, em vez de estratégias criativas de solução de problemas.
Outra distorção comum que provoca culpa é a personalização. Você assume de

forma inadequada a responsabilidade por um evento que não causou. Suponha que
você faça uma crítica construtiva ao seu namorado, que reage de maneira defensiva
e magoada. Você pode se culpar pelo transtorno emocional dele e concluir
arbitrariamente que seu comentário foi inapropriado. Na verdade, seus pensamentos
negativos o perturbaram, não seu comentário. Além disso, esses pensamentos
provavelmente estão distorcidos. Ele pode estar pensando que sua crítica significa
que ele não presta e conclui que você não o respeita. Agora, você colocou esse
pensamento ilógico na cabeça dele? Obviamente não. Ele fez isso, então você não
pode assumir a responsabilidade por sua reação.
Como a terapia cognitiva afirma que apenas seus pensamentos criam seus
sentimentos, você pode chegar à crença niilista de que não pode ferir ninguém, não
importa o que faça e, portanto, tem licença para fazer qualquer coisa . Afinal, por
que não fugir de sua família, trair sua esposa e ferrar financeiramente com seu
parceiro? Se eles estão chateados, é problema deles porque são os pensamentos
deles, certo?
Errado! Aqui voltamos à importância do conceito de distorção cognitiva. Na
medida em que o transtorno emocional de uma pessoa é causado por seus
pensamentos distorcidos, então você pode dizer que ela é responsável por seu
sofrimento. Se você se culpa pela dor daquele indivíduo, é um erro de personalização.
Em contraste, se o sofrimento de uma pessoa é causado por pensamentos válidos
e não distorcidos, então o sofrimento é real e pode, de fato, ter uma causa externa.
Por exemplo, você pode me chutar no estômago e eu ter os pensamentos: “Levei
um chute! Isso dói!---!" Neste caso, a responsabilidade pela minha dor é sua , e sua
percepção de que você me feriu não está distorcida de forma alguma.
Seu remorso e meu desconforto são reais e válidos.
Declarações inadequadas de “deveria” representam o “caminho comum final”
para sua culpa. Afirmações irracionais devem implicar que você deve ser perfeito,
onisciente ou onipotente. Os deveres perfeccionistas incluem regras para
vivendo que o derrotam criando expectativas impossíveis e rigidez. Um exemplo disso

seria: “Eu deveria estar feliz o tempo todo”. A consequência dessa regra é que você se
sentirá um fracasso toda vez que estiver chateado. Uma vez que é obviamente irreal
para qualquer ser humano atingir o objetivo da felicidade perpétua, a regra é
autodestrutiva e irresponsável.
Uma declaração de dever baseada na premissa de que você é onisciente assume
que você tem todo o conhecimento do universo e que pode prever o futuro com
absoluta certeza. Por exemplo, você pode pensar: “Eu não deveria ter ido à praia neste
fim de semana porque estava ficando gripado. Que idiota eu sou! Agora estou tão
doente que vou ficar de cama por uma semana.” Repreender-se dessa maneira não é
realista porque você não sabia com certeza que ir à praia o deixaria tão doente. Se
você soubesse disso, teria agido de forma diferente. Sendo humano, você tomou uma
decisão e seu palpite se mostrou errado.
As declarações baseadas na premissa de que você é todo-poderoso pressupõem

que, como Deus, você é onipotente e tem a capacidade de controlar a si mesmo e a
outras pessoas para atingir todos os objetivos. Você erra seu saque de tênis e
estremece, exclamando: “Eu não deveria ter errado aquele saque!” Por que você não
deveria? O seu tênis é tão bom que você não pode perder um saque?
É claro que essas três categorias de declarações deveriam criar um sentimento de
culpa inapropriado porque não representam padrões morais sensatos.
Além da distorção, vários outros critérios podem ser úteis para distinguir a culpa
anormal de um sentimento saudável de remorso ou arrependimento.
Isso inclui a intensidade, a duração e as consequências de sua emoção negativa.
Vamos usar esses critérios para avaliar a culpa incapacitante de uma professora
casada de cinquenta e dois anos chamada Janice. Janice estivera gravemente
deprimida por muitos anos. O problema dela era que ela estava continuamente
obcecada com dois episódios de furto em uma loja que ocorreram quando ela tinha
quinze anos. Embora ela tivesse levado uma vida escrupulosamente honesta desde
aquela época, ela não conseguia se livrar da lembrança desses dois incidentes.
Pensamentos que provocavam culpa a atormentavam constantemente: “Sou uma
ladra. Eu sou um mentiroso. Eu não sou bom. Eu sou uma farsa.” A agonia de sua
culpa era tão grande que todas as noites ela rezava para que Deus a deixasse morrer
enquanto dormia. Todas as manhãs, quando ela acordava ainda viva, ficava
amargamente desapontada e dizia a si mesma: “Sou uma pessoa tão má que nem
Deus me quer”. Frustrada, ela finalmente carregou a pistola do marido, apontou para o
coração e puxou o gatilho. A arma falhou e não disparou. Ela não tinha engatilhado direito. Ela sentiu
derrota final: ela não conseguia nem se matar! Ela abaixou a arma e chorou em
desespero.
A culpa de Janice é inadequada não apenas pelas distorções óbvias, mas também
pela intensidade, duração e consequências do que ela estava sentindo e dizendo a si
mesma. O que ela sente não pode ser descrito como um remorso saudável ou
arrependimento pelo furto real, mas uma degradação irresponsável de sua auto-estima
que a cega para viver no aqui e agora e é muito desproporcional a qualquer transgressão
real. As consequências de sua culpa criaram a ironia final - sua crença de que era uma
pessoa má a levou a tentar se matar, um ato extremamente destrutivo e sem sentido.
O ciclo da culpa
Mesmo que sua culpa seja doentia e baseada na distorção, uma vez que você
comece a se sentir culpado, você pode ficar preso em uma ilusão que faz a culpa parecer
válida. Tais ilusões podem ser poderosas e convincentes. Você raciocina:
1. Sinto-me culpado e digno de condenação. Isso significa que eu tenho sido ruim.
2. Já que sou mau, mereço sofrer.
Assim, sua culpa o convence de sua maldade e leva a mais culpa.

Essa conexão cognitivo-emocional bloqueia seus pensamentos e sentimentos um no
outro. Você acaba preso em um sistema circular que chamo de “ciclo da culpa”.
O raciocínio emocional alimenta esse ciclo. Você assume automaticamente que, por
estar se sentindo culpado, deve ter falhado de alguma forma e que merece sofrer. Você
raciocina: “Eu me sinto mal, portanto devo ser mau”.
Isso é irracional porque sua auto-aversão não prova necessariamente que você fez algo
errado. Sua culpa apenas reflete o fato de você acreditar que se comportou mal. Este
pode ser o caso, mas muitas vezes não é. Por exemplo, as crianças são frequentemente
punidas de forma inadequada quando os pais se sentem cansados e irritados e
interpretam mal seu comportamento. Nessas condições, a culpa da pobre criança
obviamente não prova que ela fez algo errado.
Seus padrões de comportamento autopunitivo intensificam o ciclo de culpa. Seus
pensamentos que provocam culpa levam a ações improdutivas que reforçam sua crença
em sua maldade. Por exemplo, uma neurologista propensa à culpa estava tentando se
preparar para o exame de certificação do conselho médico. Ela tinha dificuldade em
estudar para a prova e se sentia culpada por não estar estudando. Então ela
perdia tempo todas as noites assistindo televisão enquanto os seguintes pensamentos

corriam por sua mente: “Eu não deveria estar assistindo TV. Eu deveria estar me preparando
para minhas pranchas. Sou preguiçosa. Eu não mereço ser médico. Eu sou muito egocêntrico.
Eu deveria ser punido. Esses pensamentos a faziam sentir-se intensamente culpada. Ela
então raciocinou: “Esta culpa prova que sou uma pessoa preguiçosa e inútil”. Assim, seus
pensamentos autopunitivos e seus sentimentos de culpa se reforçavam mutuamente.
Como muitas pessoas propensas à culpa, ela tinha a ideia de que, se se punisse o
suficiente, acabaria se metendo. Infelizmente, o oposto era verdadeiro. Sua culpa
simplesmente drenava sua energia e reforçava sua crença de que era preguiçosa e
inadequada. As únicas ações que resultaram de sua auto-aversão foram as idas noturnas
compulsivas à geladeira para “comer” sorvete ou manteiga de amendoim.
O ciclo vicioso em que ela se envolveu é mostrado na Figura 8-1. Seus pensamentos,
sentimentos e comportamentos negativos interagiram na criação da ilusão autodestrutiva e
cruel de que ela era “má” e incontrolável.
A Irresponsabilidade da Culpa. Se você realmente fez algo inapropriado ou prejudicial,

isso significa que você merece sofrer? Se você acha que a resposta a esta pergunta é sim,
então pergunte a si mesmo: “Por quanto tempo devo sofrer?
Um dia? Um ano? Para o resto da minha vida?" Que sentença você escolherá impor a si
mesmo? Você está disposto a parar de sofrer e se tornar miserável quando sua sentença
expirar? Isso seria pelo menos uma forma responsável de se punir porque seria limitado no
tempo. Mas qual é o sentido de abusar de si mesmo com culpa em primeiro lugar? Se você
cometeu um erro e agiu de maneira prejudicial, sua culpa não reverterá seu erro de maneira
mágica. Não vai acelerar seus processos de aprendizado para reduzir a chance de você
cometer o mesmo erro no futuro. Outras pessoas não vão amá-lo e respeitá-lo mais porque
você está se sentindo culpado e se rebaixando dessa maneira. Nem sua culpa levará a uma
vida produtiva.
Então, qual é o ponto?

Figura 8–1. Os pensamentos autocríticos de uma neurologista fizeram com que ela se
sentisse tão culpada que teve dificuldade em se preparar para o exame de certificação.
Sua procrastinação fortaleceu sua convicção de que ela era má e merecia punição. Isso
minou ainda mais sua motivação para resolver o problema.
Muitas pessoas perguntam: “Mas como eu poderia me comportar moralmente e controlar

meus impulsos se não sinto culpa?” Esta é a abordagem do oficial de condicional para a
vida. Aparentemente, você se considera tão obstinado e incontrolável que precisa se
castigar constantemente para não enlouquecer.
Certamente, se o seu comportamento tem um impacto desnecessariamente prejudicial
sobre os outros, uma pequena quantidade de remorso doloroso aumentará sua consciência
de forma mais eficaz do que um reconhecimento estéril de seu erro sem excitação
emocional. Mas certamente nunca ajudou ninguém a se ver como uma pessoa má. Na
maioria das vezes, a crença de que você é mau contribui para o comportamento “ruim”.
A mudança e o aprendizado ocorrem mais rapidamente quando você (a) reconhece que
ocorreu um erro e (b) desenvolve uma estratégia para corrigir o problema. Uma atitude de
amor-próprio e relaxamento facilita isso, enquanto a culpa frequentemente interfere.
Por exemplo, ocasionalmente os pacientes me criticam por fazer um comentário mordaz

que os irritou. Essa crítica geralmente só fere meus sentimentos e desperta minha culpa se
contiver um grão de verdade. Na medida em que me sinto culpado e me rotulo como “mau”,
tendo a reagir defensivamente. Tenho vontade de negar ou justificar meu erro, ou de contra-
atacar porque esse sentimento de ser uma “pessoa má” é tão odioso. Isso torna muito mais
difícil para mim admitir e corrigir o erro. Se, ao contrário, eu não discuto ou perco o auto-
respeito, é fácil admitir minha
erro. Então, posso prontamente corrigir o problema e aprender com ele. Quanto menos culpa eu
tiver, mais eficazmente poderei fazer isso.
Assim, o que é necessário quando você comete um erro é um processo de reconhecimento,
aprendizado e mudança. A culpa o ajuda com alguma dessas coisas? Eu não acredito que sim.
Em vez de facilitar o reconhecimento de seu erro, a culpa o envolve em uma operação de
encobrimento. Você quer fechar os ouvidos para qualquer crítica. Você não pode suportar estar
errado porque parece tão terrível. É por isso que a culpa é contraproducente.
Você pode protestar: “Como posso saber que fiz algo errado se não me sinto culpado? Eu
não me entregaria a um ataque cego de egoísmo descontrolado e destrutivo se não fosse por
minha culpa?”
Tudo é possível, mas sinceramente duvido que isso aconteça. Você pode substituir sua culpa
por uma base mais esclarecida para o comportamento moral — a empatia. A empatia é a
capacidade de visualizar as consequências, boas e más, do seu comportamento. A empatia é a
capacidade de conceituar o impacto do que você faz em si mesmo e na outra pessoa, e sentir
tristeza e arrependimento apropriados e genuínos sem rotular a si mesmo como inerentemente
mau.
A empatia dá a você o clima mental e emocional necessário para orientar seu comportamento
de maneira moral e auto-aprimorada na ausência do chicote da culpa.
Usando esses critérios, agora você pode determinar prontamente se seus sentimentos
representam um sentimento normal e saudável de remorso ou um sentimento distorcido e
autodestrutivo de culpa. Pergunte a si mesmo:
1. Fiz consciente e intencionalmente algo “ruim”, “injusto” ou desnecessariamente

prejudicial que não deveria ter feito? Ou estou esperando irracionalmente que seja
perfeito, onisciente ou onipotente?
2. Estou me rotulando como uma pessoa má ou maculada por causa dessa ação?
Meus pensamentos contêm outras distorções cognitivas, como ampliação,
supergeneralização, etc.?
3. Estou sentindo um arrependimento ou remorso realista, que resulta de uma consciência
empática do impacto negativo de minha ação? A intensidade e a duração da minha
resposta emocional dolorosa são apropriadas para o que eu realmente fiz?
4. Estou aprendendo com meu erro e desenvolvendo uma estratégia de mudança, ou estou
me lamentando e ruminando de forma improdutiva ou mesmo me punindo de maneira
destrutiva?
Agora, vamos revisar alguns métodos que permitirão que você se livre de
sentimentos de culpa inapropriados e maximize seu auto-respeito.
1. Registro diário de pensamentos disfuncionais. Nos capítulos anteriores, você

foi apresentado a um Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais para superar a
baixa auto-estima e a inadequação. Esse método funciona muito bem para uma
variedade de emoções indesejadas, incluindo a culpa. Registre o evento ativador
que leva à sua culpa na coluna intitulada “Situação”. Você pode escrever: “Falei
duramente com um associado” ou “Em vez de contribuir com dez dólares, joguei
meu apelo de arrecadação de fundos para ex-alunos na cesta de lixo”. Em seguida,
“sintonize” aquele alto-falante tirânico em sua cabeça e identifique as acusações que criam sua culp
Finalmente, identifique as distorções e anote pensamentos mais objetivos. Isso leva
ao alívio.
Um exemplo disso é demonstrado na Figura 8–2. Shirley era uma jovem tensa
que decidiu se mudar para Nova York para seguir sua carreira de atriz. Depois que
ela e a mãe passaram um longo e cansativo dia procurando apartamentos, elas
pegaram um trem de volta para a Filadélfia. Após o embarque, eles descobriram que
haviam pegado por engano um trem sem serviço de alimentação ou vagão-salão. A
mãe de Shirley começou a reclamar da falta de serviço de coquetel, e Shirley se
sentiu inundada de culpa e autocrítica. Enquanto ela registrava e respondia a seus
pensamentos que a provocavam, ela sentiu um alívio substancial. Ela me disse que,
ao superar sua culpa, evitou o acesso de raiva que normalmente teria em uma
situação tão frustrante (ver Figura 8-2, página 209).
2. Devem técnicas de remoção. Aqui estão alguns métodos para reduzir todas
aquelas declarações irracionais de “deveria” com as quais você tem se questionado.
A primeira é se perguntar: “Quem disse que eu deveria? Onde está escrito que
devo?” O objetivo disso é torná-lo consciente de que está sendo crítico consigo
mesmo desnecessariamente. Como você está criando suas próprias regras, uma
vez que você decide que uma regra não é útil, você pode revisá-la ou eliminá-la.
Suponha que você esteja dizendo a si mesmo que deveria ser capaz de fazer seu
cônjuge feliz o tempo todo. Se sua experiência lhe ensinar que isso não é realista
nem útil, você pode reescrever a regra para torná-la mais válida. Você pode dizer:
“Posso fazer meu cônjuge feliz algumas vezes, mas certamente não posso o tempo todo.
Em última análise, a felicidade depende dele ou dela. E eu não sou mais perfeito do
que ele ou ela. Portanto, não vou antecipar que o que faço será sempre apreciado.”
Figura 8–2.
Ao decidir sobre a utilidade de uma determinada regra, pode ser útil se

perguntar: “Quais são as vantagens e desvantagens de ter essa regra para
mim?” “Como isso me ajudará a acreditar que sempre devo ser capaz de fazer
meu cônjuge feliz e qual será o preço por acreditar nisso?” Você pode avaliar
os custos e benefícios usando o método de coluna dupla mostrado na Figura 8–3.
Outra maneira simples, mas eficaz, de se livrar de declarações deveria
envolve substituir “deveria” por outras palavras, usando a técnica de coluna
dupla. Os termos “Seria bom se” ou “Gostaria de poder” funcionam bem e
muitas vezes soam mais realistas e menos perturbadores. Por exemplo, em
vez de dizer: “Eu deveria ser capaz de fazer minha esposa feliz”, você poderia
substituir “Seria bom se eu pudesse fazer minha esposa feliz agora porque ela
parece chateada. Posso perguntar por que ela está chateada e ver se há uma
maneira de ajudar. Ou, em vez de “Eu não deveria ter comido o sorvete”, você
pode dizer: “Teria sido melhor se eu não tivesse comido o sorvete, mas não é
o fim do mundo que eu comi”.
Figura 8–3. As vantagens e desvantagens de acreditar "Eu deveria ser capaz

de fazer minha esposa feliz o tempo todo".
Outro método anti-deveria envolve mostrar a si mesmo que uma declaração

de dever não se encaixa na realidade. Por exemplo, quando você diz: “Eu não
deveria ter feito X”, você assume (1) que é um fato que você não deveria ter
feito e (2) que vai ajudá-lo a dizer isso. O “método da realidade” revela – para
sua surpresa – que a verdade geralmente é exatamente o oposto: (a) Na
verdade, você deveria ter feito o que fez; e (b) vai magoá-lo dizer que não
deveria.
Incrédulo? Deixe-me demonstrar. Suponha que você está tentando fazer
dieta e comeu um pouco de sorvete. Então você pensa: “Eu não deveria ter
comido este sorvete”. Em nosso diálogo, quero que você argumente que é
realmente verdade que você não deveria ter comido o sorvete, e tentarei
desmentir seus argumentos. O seguinte é modelado após uma conversa real,
que espero que você ache tão agradável e útil quanto eu:
DAVID: Eu entendo que você está de dieta e comeu um pouco de sorvete. Eu acredito que você deveria ter comido o ic
creme.
VOCÊ: Ah, não. Isso é impossível. Eu não deveria ter comido porque estou de dieta. Você vê, eu estou tentando perder
peso.
DAVID: Bem, acho que você deveria ter comido o sorvete.
VOCÊ: Burns, você é denso? Eu não deveria porque estou tentando perder peso. Isso é o que eu estou tentando t
dizer a você. Como posso perder peso se estou comendo sorvete?
DAVID: Mas na verdade você comeu.
VOCÊ: Sim. Esse é o problema. Eu não deveria ter feito isso. Agora você vê a luz?
DAVID: E aparentemente você está afirmando que “as coisas deveriam ter sido diferentes” do que foram. Mas as coisas eram
como eram. E as coisas geralmente são como são por um bom motivo. Por que você acha que fez o que fez? Qual é a
razão pela qual você comeu o sorvete?
VOCÊ: Bem, eu estava chateado e nervoso e basicamente sou um porco.
DAVID: Ok, você estava chateado e nervoso. Você já teve um padrão em sua vida de comer whey
você tem estado chateado e nervoso?
VOCÊ: Sim. Certo. Nunca tive autocontrole.
DAVID: Então, não seria natural esperar que na semana passada, quando você estava nervoso, fizesse o que tem feito
habitualmente?
VOCÊ: Sim.
DAVID: Então, não seria sensato concluir que você deveria ter feito isso porque tinha o hábito de fazê-lo há muito tempo?
VOCÊ: Eu sinto que você está me dizendo que eu deveria continuar comendo sorvete e acabar como um porco gordo
algo.
DAVID: A maioria dos meus clientes não é tão difícil quanto você! De qualquer forma, não estou dizendo para você agir como um
porco e não estou recomendando que continue com esse mau hábito de comer quando está chateado. O que estou
dizendo é que você está se dando dois problemas pelo preço de um. Uma delas é que você de fato quebrou seu dado.
Se você vai perder peso, isso vai atrasá-lo. E o segundo problema é que você está sendo duro consigo mesmo por ter
feito isso. A segunda dor de cabeça que você não precisa.
VOCÊ: Então você está dizendo isso porque eu tenho o hábito de comer quando estou nervoso é previsível que até
aprender alguns métodos para mudar o hábito, continuarei a fazê-lo.
DAVID: Eu gostaria de ter dito isso tão bem!
VOCÊ: Então eu deveria ter comido o sorvete porque ainda não mudei o hábito. Enquanto o hábito continuar, vou e devo
continuar comendo demais quando estou nervoso. Eu vejo o que você quer dizer. Eu me sinto muito melhor. Doutor,
exceto por uma coisa. Como posso aprender a parar de fazer isso? Como posso desenvolver algumas estratégias para
modificar meu comportamento de forma mais produtiva?
“
DAVID: Você pode se motivar com um chicote ou uma cenoura. Quando você diz a si mesmo, “eu deveria fazer isso” ou não
deveria fazer aquilo” o dia todo, você fica atolado em uma abordagem desfavorável da vida. E você já sabe o que
acaba com - constipação emocional. Se preferir fazer as coisas acontecerem, sugiro que tente se motivar por meio de
recompensas em vez de punição. Você pode achar que estes funcionam de forma mais eficaz.
No meu caso, usei a dieta “Dots and donuts”. Mason Dots (um doce de goma) e
rosquinhas com cobertura são dois dos meus doces favoritos. Descobri que o
momento mais difícil para controlar minha alimentação era à noite, quando estava
estudando ou assistindo TV. Eu teria vontade de comer sorvete. Então, eu disse a
mim mesmo que, se controlasse esse desejo, poderia me recompensar com uma
rosquinha grande e fresca pela manhã e uma caixa de Mason Dots à noite. Então eu
me concentrava em como eles seriam gostosos, e isso me ajudava a esquecer o
sorvete. A propósito, eu também tinha a regra de que, se cometesse uma besteira e
comesse o sorvete, ainda poderia ficar com os Dots e a rosquinha como recompensa
por tentar ou como comiseração por voltar atrás. De qualquer forma, isso me ajudou
e perdi mais de 20 quilos dessa maneira.
Também fiz o seguinte silogismo:
(A) Seres humanos em dietas cometem erros de vez em quando.

(B) Sou um ser humano.
(C) Portanto, eu deveria fazer besteira de vez em quando.
Isso também me ajudou muito e me permitiu comer demais nos fins de semana e me sentir
bem com isso. Eu geralmente perdia mais durante a semana do que ganhava nos finais de
semana; então, no geral, perdi peso e me diverti. Todas as vezes que errei na dieta, não me
permiti criticar o lapso ou me sentir culpada. Comecei a pensar sobre isso como a “dieta coma
o que quiser, quando quiser, sem culpa e aproveite”, e foi tão divertido que foi uma leve
decepção quando eu finalmente alcancei meu peso desejado. Na verdade, perdi mais de
cinco quilos naquele ponto porque a dieta era muito agradável. Acredito que a atitude e os
sentimentos adequados são a chave. Com eles você pode mover montanhas — até mesmo
montanhas de carne.
A principal coisa que o impede quando você está tentando mudar um mau hábito, como
comer, fumar ou beber demais, é a crença de que está fora de controle. A causa dessa falta
de controle são essas declarações. Eles derrotam você. Suponha, por exemplo, que você
esteja tentando evitar comer sorvete.
Aí está você assistindo TV, dizendo: “Ah, eu realmente deveria estudar e não devo tomar
sorvete”. Agora pergunte a si mesmo: “Como me sinto quando digo essas coisas para mim
mesmo?” Acho que você sabe a resposta: você se sente culpado e nervoso. Então o que
você faz? Você vai comer! Esse é o ponto. A razão pela qual você está comendo é que você
está dizendo a si mesmo que não deveria! Então você tenta enterrar sua culpa e ansiedade
sob mais pilhas de comida.
Outra técnica simples de remoção de deve envolver seu contador de pulso.
Depois de se convencer de que os deveres não são vantajosos para você, você pode contá-
los. Toda vez que você fizer uma declaração, clique no contador. Se você fizer isso, certifique-
se de configurar um sistema de recompensa com base no total diário. Quanto mais deveres
você identificar dessa maneira, maior será a recompensa que você merece. Durante um
período de várias semanas, seu total diário de declarações deveria começar a diminuir e você
notará que está se sentindo menos culpado.
Outra técnica de remoção de deve se concentrar no fato de que você realmente não confia
em si mesmo. Você pode acreditar que, sem todas essas declarações, você simplesmente
ficaria louco e entraria em uma onda de destruição ou assassinato, ou mesmo comendo
sorvete. Uma forma de avaliar isso é se perguntar se houve algum período em sua vida em
que você foi particularmente feliz e se sentiu razoavelmente realizado, produtivo e sob
controle. Pense nisso por um momento antes de continuar a ler e certifique-se de ter uma
imagem mental desse momento. Agora pergunte
você mesmo: “Durante aquele período da minha vida, eu estava me chicoteando com
muitas declarações de deveria?” Acredito que sua resposta será não. Agora me diga -
você estava fazendo todas essas coisas selvagens e terríveis então? Acho que você vai
perceber que estava “livre” e sob controle. Esta é a prova de que você pode levar uma
vida produtiva e feliz sem todos esses deveres.
Você pode testar essa hipótese com um experimento nas próximas semanas. Tente
reduzir suas afirmações usando essas várias técnicas e veja o que acontece com seu
humor e autocontrole. Eu acho que você ficará satisfeito.
Outro método ao qual você pode recorrer é a técnica de obstrução obsessiva descrita
no Capítulo 4. Programe dois minutos, três vezes ao dia, para recitar todas as suas
afirmações e autoperseguições em voz alta: “Eu deveria ter ido ao mercado antes que
fechasse . ”, e “Eu não deveria ter enfiado o dedo no nariz no clube de campo” e “Sou
um vagabundo podre” etc. Apenas reclame todas as autocríticas mais abusivas que você
possa imaginar. Pode ser especialmente útil escrevê-los ou ditá-los em um gravador. Em
seguida, leia-os mais tarde em voz alta ou ouça a fita. Acho que isso ajudará você a ver
como essas declarações são ridículas. Tente limitar seus deveres a esses períodos
programados para não ser incomodado por eles em outros momentos.
Outra técnica para combater declarações deveria envolve entrar em contato com os
limites de seu conhecimento. Quando eu era criança, muitas vezes ouvia as pessoas
dizerem: “Aprenda a aceitar seus limites e você se tornará uma pessoa mais feliz”, mas
ninguém jamais se preocupou em explicar o que isso significava ou como fazê-lo. Além
disso, sempre soou como um insulto, como se eles estivessem dizendo: “Aprenda como
você realmente é um idiota de segunda categoria”.
Na realidade, não é tão ruim assim. Suponha que você frequentemente olha para o
passado e se lamenta sobre seus erros. Por exemplo, ao revisar a seção financeira do
jornal, você diz a si mesmo: “Eu não deveria ter comprado aquela ação.
Perdeu dois pontos.” Para escapar dessa armadilha, pergunte-se: “Agora, na época em
que comprei a ação, eu sabia que ela iria cair de valor?” Eu suspeito que você vai dizer
não. Agora pergunte: “Se eu soubesse que estava caindo, eu teria comprado?” Mais
uma vez você vai responder não. Então, o que você está realmente dizendo é que, se
você soubesse disso na época, teria agido de forma diferente. Para fazer isso, você teria
que ser capaz de prever o futuro com absoluta certeza. Você pode prever o futuro com
absoluta certeza? Mais uma vez, sua resposta deve ser não.
Você tem duas opções: pode decidir se aceitar como um ser humano imperfeito com
conhecimento limitado e perceber que às vezes cometerá erros ou pode se odiar por
isso.
Outra maneira eficaz de combater os deveres é perguntar: “Por que eu deveria?”

Então você pode desafiar a evidência que você apresenta para expor a lógica
defeituosa. Desta forma, você pode reduzir sua declaração deveria ao nível do
absurdo. Suponha, por exemplo, que você contrate alguém para fazer algum trabalho para você.
Pode ser um trabalho de jardinagem, ou um trabalho de pintura, ou qualquer coisa.
Quando ele envia a conta, parece mais alta do que você imaginava, mas ele te dá
um papo furado, então você cede e acaba pagando o preço dele. Você se sente
aproveitado. Você começa a se repreender por não agir com mais firmeza. Vamos
fazer uma encenação, e você pode fingir que é o pobre otário que pagou demais.
VOCÊ: Ontem eu devia ter falado para aquele cara que a conta dele estava muito alta.
DAVID: Você deveria ter dito a ele que ele lhe deu uma estimativa mais baixa?
VOCÊ: Sim. Eu deveria ter sido mais assertivo.
DAVID: Por que você deveria ter? Concordo que seria vantajoso para você falar por si mesmo. Você pode trabalhar no desenvolvimento
de suas habilidades assertivas para que, no futuro, você se saia melhor em situações como essa. Mas o ponto é: por que você
deveria ter sido mais eficaz ontem?
VOCÊ: Bem, porque estou sempre deixando as pessoas tirarem vantagem de mim.
DAVID: Ok, vamos pensar sobre sua linha de raciocínio. “Como estou sempre deixando as pessoas tirarem vantagem de mim, deveria
ter sido mais assertivo ontem.” Agora, qual é a resposta racional a isso? Há algo sobre sua declaração que parece um pouco
ilógico? Há algo suspeito sobre seu raciocínio?
VOCÊ: Mmmm tirar … deixe-me pensar. Bem, em primeiro lugar, não é exatamente verdade que estou sempre deixando as pessoas
vantagem de mim. Isso seria uma supergeneralização. Às vezes eu consigo o que quero. Na verdade, às vezes posso ser
bastante exigente. Além disso, se fosse verdade que eu estava sempre levando vantagem em certas situações, seguir-se-ia
que eu deveria ter me comportado exatamente como fiz, pois esse é meu hábito. Até que eu domine algumas novas maneiras
de lidar com as pessoas, provavelmente continuarei tendo esse problema.
DAVID: Ótimo. Eu não poderia ter dito melhor. Vejo que você está absorvendo o que estou dizendo sobre as declarações de deveria!
Espero que todos os meus leitores sejam tão inteligentes e atenciosos quanto você! Existem outras razões pelas quais você
acha que deveria ter se comportado de maneira diferente?
VOCÊ: Uh, bem, deixe-me ver. Que tal: eu deveria ter sido mais assertivo porque não teria t
pagar mais do que devia?
DAVID: Ok. Agora, qual é a resposta racional para isso? O que há de ilógico nesse argumento?
VOCÊ: Bem, como sou humano, nem sempre farei a coisa certa.
DAVI: Exatamente. Na verdade, o seguinte silogismo pode ajudá-lo. Primeira premissa: Todos os seres humanos cometem erros, como
às vezes pagar demais. Você concorda comigo até agora?
VOCÊ: Sim.
DAVID: E o que você é?

VOCÊ: Um ser humano.
DAVID: E o que se segue?
VOCÊ: Eu deveria cometer erros.
DAVID: Certo.
Isso deve ser o suficiente para técnicas de remoção para você. Ops! Eu mesmo
fiz isso! Deixe-me dizer - seria bom se você achasse esses métodos úteis. Acho
que você descobrirá que, ao reduzir essa tirania mental, se sentirá melhor porque
não estará se repreendendo. Em vez de se sentir culpado, você pode usar sua
energia para fazer as mudanças necessárias e aumentar seu autocontrole e
produtividade.
3. Aprenda a manter suas armas. Uma das grandes desvantagens de ser

propenso à culpa é que os outros podem e vão usar essa culpa para manipulá-lo.
Se você se sentir obrigado a agradar a todos, sua família e amigos poderão coagi-
lo a fazer muitas coisas que podem não ser do seu interesse. Para citar um
exemplo trivial, quantos convites sociais você já aceitou sem entusiasmo para não
ferir os sentimentos de alguém? Nesse caso, o preço que você paga por dizer sim
quando na verdade teria preferido dizer não não é alto. Você acaba perdendo
apenas uma noite. E há uma recompensa. Você evitará se sentir culpado e poderá
fantasiar que é uma pessoa especialmente legal. Além disso, se você tentar
recusar o convite, o anfitrião desapontado pode dizer: “Mas estamos esperando
por você. Quer dizer que vai decepcionar a velha gangue? Ah, vamos. E aí o que
você diria? Como você se sentiria?
Sua obsessão em agradar os outros se torna mais trágica quando suas decisões
se tornam tão dominadas pela culpa que você acaba preso e infeliz. A ironia é
que, na maioria das vezes, as consequências de deixar alguém manipulá-lo com
culpa acabam sendo destrutivas não apenas para você, mas para a outra pessoa.
Embora suas ações motivadas pela culpa muitas vezes sejam baseadas em seu
idealismo, os efeitos inevitáveis de ceder acabam sendo exatamente o oposto.
Por exemplo, Margaret era uma mulher de 27 anos, casada e feliz, cujo irmão
obeso, um jogador, tendia a tirar vantagem dela de várias maneiras. Ele pedia
dinheiro emprestado quando estava sem dinheiro e muitas vezes se esquecia de
pagá-lo. Quando ele estava na cidade (muitas vezes por vários meses de cada
vez), ele presumia que era seu direito jantar com a família dela todas as noites,
beber toda a bebida e usar o carro novo dela sempre que quisesse. Ela justificou
ceder às exigências dele dizendo: “Se eu pedisse um favor a ele ou precisasse de
sua ajuda, ele faria o mesmo por mim. Afinal, um irmão e uma irmã amorosos
devem ajudar um ao outro. Além disso, se eu tentasse dizer não para ele, ele
explodiria e eu poderia perdê-lo. Então eu sentiria como se tivesse feito algo errado.”
Ao mesmo tempo, ela foi capaz de ver as consequências negativas de ceder

continuamente: (I) Ela estava apoiando seu estilo de vida dependente e autodestrutivo
e o vício do jogo; (2) Ela se sentiu presa e aproveitada; (3) A base do relacionamento
não era amor, mas chantagem — ela precisava constantemente dizer sim às
exigências dele para evitar a tirania do temperamento dele e seu próprio sentimento
de culpa.
Margaret e eu fizemos algumas encenações para que ela pudesse aprender a
dizer não e manter suas armas de maneira diplomática, mas firme. Fiz o papel de
Margaret e ela fingiu ser seu irmão:
IRMÃO (interpretado por Margaret): Você vai usar o carro esta noite?
MARGARET (interpretada por mim): Não estou planejando isso agora.
IRMÃO: Você se importa se eu pegar emprestado mais tarde?
MARGARET: Prefiro que não.
IRMÃO: Por que não? Você não vai usá-lo. Estará apenas sentado lá.
MARGARET: Você acha que devo emprestá-lo a você?
IRMÃO: Bem, eu faria o mesmo por você se eu tivesse um carro e você precisasse dele.
MARGARET: Fico feliz que você se sinta assim. Embora não planeje usar o carro, gostaria de tê-lo disponível caso decida ir a algum lugar
mais tarde.
IRMÃO: Mas você não está planejando usá-lo! Não fomos criados para ajudar uns aos outros?
MARGARET: Sim, temos. Você acha que isso significa que eu sempre tenho que dizer sim para você? Nós dois fazemos muito um pelo outro.
Você tem feito muito uso do meu carro e de agora em diante eu me sentiria mais confortável se você começasse a providenciar
seu próprio transporte.
IRMÃO: Estou planejando usá-lo apenas por uma hora, então vou recuperá-lo caso você precise. é muito importante
e fica a apenas meia milha de distância, então não vou gastar seu carro, não se preocupe.
MARGARET: Parece que é algo importante para você. Talvez você possa arranjar algum outro
transporte. Você poderia andar essa distância?
IRMÃO: Oh, tudo bem! Se é assim que você se sente, não me peça nenhum favor!
MARGARET: Parece que você está muito bravo porque eu não estou fazendo o que você quer. Você acha que sou sempre obrigado a dizer
sim?
IRMÃO: Você e sua filosofia! Empurre-o! Eu me recuso a ouvir mais essa besteira! (Começa t
tempestade fora).
MARGARET: Não vamos falar mais sobre isso então. Talvez em alguns dias você sinta mais vontade de falar
sobre isso. Acho que precisamos conversar sobre as coisas.
Após esse diálogo, invertemos os papéis para que Margaret pudesse praticar ser
mais assertiva. Quando desempenhei o papel de seu irmão, dei-lhe o máximo de
trabalho possível e ela aprendeu a lidar comigo. Essa prática aumentou sua
coragem. Ela sentiu que era útil manter certos princípios em mente ao enfrentar as
manipulações de seu irmão. Estas eram: (I) Ela poderia lembrá-lo de que era seu
direito não dizer sim a todas as suas exigências. (2) Ela poderia encontrar um grão
de verdade em seus argumentos (a técnica de desarmar) para tirar o vento de suas
velas, mas ela poderia então voltar à sua posição de que o amor
não significava sempre ceder. (3) Ela deveria adotar uma posição forte, decisiva e
intransigente com o máximo de tato possível. (4) Ela não deveria aceitar o papel dele
como um garotinho fraco e inadequado que não conseguia se sustentar sozinho.
(5) Ela não deveria responder à raiva dele ficando com raiva dela mesma, porque isso
reforçaria sua crença de que ele era uma vítima que estava sendo injustamente privada
por uma bruxa cruel e egoísta. (6) Ela teve que arriscar a possibilidade de que ele se
afastasse temporariamente e a frustrasse, recusando-se a falar com ela ou a considerar
seu ponto de vista. Quando ele fizesse isso, ela deveria deixá-lo ir embora, mas ela
poderia deixá-lo saber que havia algumas coisas que ela queria conversar com ele mais
tarde, quando ele estivesse com mais vontade de se comunicar.
Quando Margaret o confrontou, ela descobriu que ele não era um cliente tão duro
quanto ela imaginava. Na verdade, ele parecia aliviado e começou a agir de forma mais
adulta quando ela colocou alguns limites no relacionamento.
Se você optar por aplicar esta técnica, terá que estar determinado a manter suas
armas, porque o outro cara (ou garota) pode tentar blefar fazendo você acreditar que
você o está ferindo mortalmente por não ceder aos seus pedidos. Lembre-se de que a
dor que você inflige a longo prazo por não seguir seu melhor interesse próprio
geralmente é muito maior.
Praticar antes do tempo é a chave para o sucesso. Um amigo geralmente ficará feliz
em encenar com você e fornecer algum feedback útil. Se tal pessoa não estiver
disponível para você, ou se você se sentir tímido demais para perguntar, escreva um
diálogo imaginário do tipo ilustrado. Isso ajudará muito a ativar os circuitos apropriados
em seu cérebro, para que você tenha a coragem e a habilidade necessárias para dizer
não diplomaticamente, mas com força, e fazer com que isso aconteça quando chegar a
hora!
4. Técnica antichorão. Este é um dos métodos mais surpreendentes e deliciosamente

eficazes deste livro. Funciona como um encanto em situações em que alguém -
geralmente um ente querido - faz você se sentir frustrado, culpado e desamparado por
meio de lamúrias, reclamações e resmungos. O padrão típico funciona assim: o chorão
reclama com você sobre algo ou alguém.
Você sente o desejo sincero de ser útil, então faz uma sugestão. A pessoa imediatamente
rejeita sua sugestão e reclama novamente. Você se sente tenso e inadequado, então
se esforça mais e faz outra sugestão. Você obtém a mesma resposta. Sempre que você
tenta interromper a conversa, a outra pessoa dá a entender que está sendo abandonada
e você é inundado pela culpa.
Shiba morou com a mãe enquanto ela concluía a pós-graduação. Shiba amava sua
mãe, mas achava suas constantes arengas sobre o divórcio, a falta de dinheiro, etc.,
tão intoleráveis que procurou tratamento. Ensinei a ela o método antichorão na primeira
sessão, da seguinte forma: independentemente do que sua mãe dissesse, Shiba
deveria encontrar uma maneira de concordar (a técnica de desarmar) e, em vez de
oferecer conselhos, ela deveria dizer algo genuinamente elogioso. Shiba inicialmente
achou essa abordagem surpreendente e bastante bizarra porque diferia radicalmente
de sua abordagem usual, no diálogo a seguir, pedi a Shiba para fazer o papel de mãe
enquanto eu fazia o papel dela para que eu pudesse demonstrar essa técnica:
SHIBA (como a mãe dela): Você sabia que durante o processo de divórcio descobriu-se que seu pai a vendeu?
participação no negócio, e eu fui a última pessoa a saber sobre isso?
DAVID (como Shiba): Isso é absolutamente correto. Você não ouviu falar sobre isso até o processo de divórcio. Você realmente
merece coisa melhor.
SHIBA: Não sei o que vamos fazer por dinheiro. Como vou colocar seus irmãos através
faculdade?
DAVID: Isso é um problema. Estamos com pouco dinheiro.

SHIBA: Era típico do seu pai fazer algo assim. Sua cabeça não está parafusada em linha reta.
DAVID: Ele nunca foi muito bom em fazer orçamentos. Você sempre foi muito melhor nisso.
SHIBA: Ele é um piolho! Aqui estamos à beira da pobreza. E se eu ficar doente? Vamos acabar no asilo de pobres DAVID:
Você está certo! Não é nada divertido viver no asilo. Eu concordo com você completamente.
Shiba relatou que, em seu papel de mãe, ela achava que “não era divertido”
reclamar porque eu continuava concordando com ela. Fizemos uma inversão de papéis
para que ela dominasse a técnica.
Na verdade, é o seu desejo de ajudar os reclamantes que mantém a interação
monótona. Paradoxalmente, quando você concorda com seus lamentos pessimistas,
eles rapidamente perdem o fôlego. Talvez uma explicação faça com que isso pareça
menos intrigante. Quando as pessoas reclamam e reclamam, geralmente estão se
sentindo irritadas, sobrecarregadas e inseguras. Quando você tenta ajudá -los, isso
soa como uma crítica porque implica que eles não estão lidando com as coisas de maneira adequada.
Em contraste, quando você concorda com eles e acrescenta um elogio, eles se sentem
endossados e geralmente relaxam e se acalmam.
5. Método Moorey Moaner. Uma modificação útil dessa técnica foi proposta por
Stirling Moorey, um brilhante estudante de medicina britânico que estudou com nosso
grupo na Filadélfia e se sentou comigo durante as sessões de terapia durante o verão
de 1979. Ele trabalhou com um deprimido crônico de cinquenta e dois anos. -velha
escultora chamada Harriet com um coração de ouro. Harriet's
O problema era que seus amigos frequentemente dobravam seus ouvidos com fofocas
e problemas pessoais. Ela achava esses problemas perturbadores por causa de sua
capacidade excessiva de empatia. Por não saber como ajudar seus amigos, ela se
sentiu presa e ressentida até aprender o “Método Moorey Moaner”. Stirling
simplesmente a instruiu a encontrar uma maneira de concordar com o que a pessoa
estava dizendo e, em seguida, distrair o reclamante encontrando algo positivo na
reclamação e comentando sobre isso. Aqui estão vários exemplos:
1. Oh, o que no mundo eu posso fazer sobre minha filha? Receio que ela esteja fumando maconha de novo
MOANER:
RESPOSTA: Com certeza há muita maconha circulando hoje em dia. Sua filha ainda está fazendo aquele trabalho excelente?
trabalhar? Ouvi dizer que ela recentemente ganhou um prêmio importante.
2. Meu chefe não me deu o aumento, e meu último aumento foi há quase um ano. Estou aqui há vinte anos e acho que mereço
MOANER: mais.
RESPOSTA: Você certamente tem antiguidade aqui e fez contribuições tremendas. Diga-me, como foi quando você começou a trabalhar há
vinte anos? Aposto que as coisas eram muito diferentes naquela época.
3. Meu marido nunca parece ter tempo suficiente em casa. Todas as noites ele sai com aquela maldita liga de boliche.
MOANER:
RESPOSTA: Você também não estava jogando boliche recentemente? Ouvi dizer que você mesmo conseguiu algumas pontuações bem altas
Harriet dominou o Método Moorey Moaner rapidamente e relatou uma mudança

dramática em seu humor e perspectiva porque lhe deu uma maneira simples e eficaz
de lidar com um problema que era muito real e opressor.
Quando ela voltou para a próxima sessão, sua depressão - que a aleijou por mais de
uma década - havia desaparecido e desaparecido completamente. Ela estava
borbulhante e alegre, e amontoou elogios merecidos na cabeça de Stirling. Se você
tiver um problema semelhante com sua mãe, sogra ou amigos, experimente o método
de Stirling. Como Harriet, você logo estará sorrindo!
6. Desenvolvendo a Perspectiva. Uma das distorções mais comuns que levam a

um sentimento de culpa é a personalização — a noção equivocada de que você é o
responsável final pelos sentimentos e ações de outras pessoas ou por eventos que
ocorrem naturalmente. Um exemplo óbvio seria seu sentimento de culpa quando
choveu inesperadamente no dia de um grande piquenique que você organizou para
homenagear o presidente que está se aposentando de seu clube. Nesse caso, você
provavelmente poderia se livrar de sua reação absurda sem muito esforço, porque
claramente não pode controlar o clima.
A culpa se torna muito mais difícil de superar quando alguém sofre dor e desconforto
substanciais e insiste que resulta de sua interação pessoal com você. Nesses casos,
pode ser útil esclarecer até que ponto
qual você pode realisticamente assumir a responsabilidade. Onde termina a sua

responsabilidade e começa a da outra pessoa? O nome técnico para isso é “desatribuição”,
mas você pode chamá-lo de colocar as coisas em perspectiva.
Veja como funciona. Jed era um estudante universitário levemente deprimido cujo irmão
gêmeo, Ted, estava tão deprimido que abandonou a escola e começou a viver como um
recluso com seus pais. Jed se sentia culpado pela depressão do irmão. Por que? Jed me
disse que sempre foi mais extrovertido e trabalhador do que o irmão. Conseqüentemente,
desde a infância ele sempre tirava notas melhores e tinha mais amigos do que Ted. Jed
raciocinou que o sucesso social e acadêmico de que desfrutava fazia com que seu irmão se
sentisse inferior e excluído. Conseqüentemente, Jed concluiu que ele era a causa da
depressão de Ted.
Ele então levou essa linha de raciocínio ao extremo ilógico e levantou a hipótese de que,
ao se sentir deprimido, poderia ajudar Ted a parar de se sentir deprimido e inferior por meio
de algum tipo de psicologia reversa (ou perversa). Quando ia para casa nas férias, Jed
evitava as atividades sociais habituais, minimizava seu sucesso acadêmico e enfatizava
como estava se sentindo triste. Jed fez questão de transmitir ao irmão a mensagem alta e
clara de que ele também estava deprimido.
Jed levou seu plano tão a sério que hesitou bastante em aplicar as técnicas de controle
de humor que eu estava tentando ensinar a ele. Na verdade, ele resistiu totalmente no início
porque se sentia culpado por estar melhorando e temia que sua recuperação pudesse ter um
impacto devastador em Ted.
Como a maioria dos erros de personalização, a dolorosa ilusão de Jed de que ele era o
culpado pela depressão do irmão continha meias-verdades suficientes para parecer persuasiva.
Afinal de contas, seu irmão provavelmente se sentia inferior e inadequado desde a infância
e, sem dúvida, nutria algum ressentimento ciumento do sucesso e da felicidade de Jed. Mas
as questões cruciais eram: será que Jed causou a depressão de seu irmão e Jed poderia
efetivamente reverter a situação tornando-se miserável?
Para ajudá-lo a avaliar seu papel de maneira mais objetiva, sugeri que Jed usasse a
técnica da coluna tripla (Figura 8-4). Como resultado do exercício, ele pôde ver que seus
pensamentos de culpa eram autodestrutivos e ilógicos.
Ele raciocinou que a depressão e o sentimento de inferioridade de Ted foram causados pelo
pensamento distorcido de Ted e não por sua própria felicidade ou sucesso.
Para Jed, tentar corrigir isso tornando-se miserável era tão ilógico quanto tentar apagar um
incêndio com gasolina. Quando Jed percebeu isso, sua culpa e depressão desapareceram
rapidamente e ele logo voltou ao funcionamento normal.
Figura 8–4.
Parte III
Depressões “realistas”
Capítulo 9
Tristeza não é depressão
“Dra. Burns, você parece estar afirmando que o pensamento distorcido é a única causa da
depressão. Mas e se meus problemas forem reais?” Essa é uma das perguntas mais
frequentes que encontro durante palestras e workshops sobre terapia cognitiva. Muitos
pacientes o levantam no início do tratamento e listam uma série de problemas “realistas”
que estão convencidos de que causam “depressões realistas”.
Os mais comuns são:
falência ou pobreza;
velhice (algumas pessoas também veem a infância, a
infância, a adolescência, a idade adulta jovem e a meia-idade
como períodos de crise
inevitável); incapacidade física
permanente;
doença terminal; a trágica perda de um ente querido.
Tenho certeza que você poderia adicionar à lista. No entanto, nenhuma das opções acima
pode levar a uma “depressão realista”. De fato, não existe tal coisa! A verdadeira questão
aqui é como traçar a linha entre sentimentos negativos desejáveis e indesejáveis.
Qual é a diferença entre “tristeza saudável” e depressão?
A distinção é simples. A tristeza é uma emoção normal criada por percepções realistas
que descrevem um evento negativo envolvendo perda ou desapontamento de forma não
distorcida. A depressão é uma doença que sempre resulta de pensamentos distorcidos de
alguma forma. Por exemplo, quando um ente querido morre, você pensa validamente: “Eu
o perdi (ou ela) e sentirei falta do companheirismo e do amor
nós compartilhamos." Os sentimentos que tal pensamento cria são ternos, realistas e
desejáveis. Suas emoções aumentarão sua humanidade e adicionarão profundidade ao
significado da vida. Desta forma, você ganha com sua perda.
Em contraste, você pode dizer a si mesmo: “Nunca mais serei feliz porque ele (ou ela)
morreu. É injusto!" Esses pensamentos desencadearão em você sentimentos de
autopiedade e desesperança. Como essas emoções são baseadas inteiramente na
distorção, elas irão derrotá-lo.
Tanto a depressão quanto a tristeza podem se desenvolver após uma perda ou falha
em seus esforços para atingir uma meta de grande importância pessoal. A tristeza vem,
porém, sem distorção. Envolve um fluxo de sentimento e, portanto, tem um limite de tempo.
Nunca envolve uma diminuição de sua auto-estima. A depressão é congelada - tende a
persistir ou recorrer indefinidamente e sempre envolve perda de auto-estima.
Quando uma depressão aparece claramente após um estresse óbvio, como problemas
de saúde, a morte de um ente querido ou uma reversão de negócios, às vezes é chamada
de “depressão reativa”. Às vezes pode ser mais difícil identificar o evento estressante que
desencadeou o episódio. Essas depressões são frequentemente chamadas de
“endógenas” porque os sintomas parecem ser gerados inteiramente do nada. Em ambos
os casos, porém, a causa da depressão é idêntica — seus pensamentos negativos e
distorcidos. Não tem nenhuma função adaptativa ou positiva e representa uma das piores
formas de sofrimento. Seu único valor redentor é o crescimento que você experimenta
quando se recupera dele.
Meu ponto é o seguinte: quando ocorre um evento genuinamente negativo, suas
emoções serão criadas exclusivamente por seus pensamentos e percepções. Seus
sentimentos resultarão do significado que você atribui ao que acontece. Uma parte
substancial do seu sofrimento será devido às distorções em seus pensamentos.
Quando você eliminar essas distorções, descobrirá que lidar com o “problema real” se
tornará menos doloroso.
Vamos ver como isso funciona. Um problema claramente realista envolve doenças
graves, como uma malignidade. É lamentável que a família e os amigos da pessoa
afligida estejam tão convencidos de que é normal que o paciente se sinta deprimido, que
deixem de perguntar sobre a causa da depressão, que na maioria das vezes acaba sendo
completamente reversível. Na verdade, algumas das depressões mais fáceis de resolver
são aquelas encontradas em pessoas que enfrentam uma provável morte. Você sabe por
quê? Esses indivíduos corajosos costumam ser “supercopers” que não fizeram da miséria
seu estilo de vida. Eles geralmente estão dispostos a ajudar a si mesmos de qualquer
maneira que puderem. Essa atitude raramente deixa de transformar dificuldades
aparentemente irreversíveis e “reais” em oportunidades de crescimento pessoal. É por
isso que acho o conceito de “depressões realistas” tão
pessoalmente abominável. A atitude de que a depressão é necessária me parece

destrutiva, desumana e vitimizante. Vamos descer a alguns detalhes, e você pode julgar
por si mesmo.
Perda de vida. Naomi tinha quarenta e poucos anos quando recebeu um relatório de
seu médico de que uma “mancha” havia aparecido em sua radiografia de tórax. Ela
acreditava firmemente que ir ao médico era uma forma de procurar problemas, então
procrastinou muitos meses verificando este relatório. Quando ela o fez, suas piores
suspeitas foram validadas. Uma dolorosa biópsia por agulha confirmou a presença de
células malignas, e a subseqüente remoção do pulmão indicou que já havia ocorrido
uma disseminação do câncer.
Esta notícia atingiu Naomi e sua família como uma granada de mão. Com o passar
dos meses, ela ficou cada vez mais desanimada com seu estado debilitado. Por que?
Não foi tanto o desconforto físico do processo da doença ou da quimioterapia, embora
estes fossem genuinamente desconfortáveis, mas o fato de ela estar tão fraca que teve
que desistir das atividades diárias que significou muito para seu senso de identidade. e
orgulho. Ela não podia mais trabalhar em casa (agora seu marido tinha que fazer a
maior parte das tarefas) e ela teve que desistir de seus dois empregos de meio período,
um dos quais era leitura voluntária para cegos.
Você pode insistir: “Os problemas de Noemi são reais. Sua miséria não é causada
por distorção. É causado pela situação.”
Mas sua depressão era tão inevitável? Perguntei a Naomi por que sua falta de
atividade era tão perturbadora. Expliquei o conceito de “pensamentos automáticos” e
ela anotou as seguintes cognições negativas: (1) não estou contribuindo para a
sociedade; (2) não estou realizando em meu próprio reino pessoal; (3) não sou capaz
de participar de diversão ativa ; e (4) sou um dreno e uma chatice para meu marido. As
emoções associadas a esses pensamentos foram: raiva, tristeza, frustração e culpa.
Quando vi o que ela havia escrito, meu coração disparou de alegria! Esses
pensamentos não eram diferentes dos pensamentos de pacientes deprimidos fisicamente
saudáveis que vejo todos os dias em minha prática. A depressão de Noemi não foi
causada por sua malignidade, mas pela atitude maligna que a levou a medir seu senso
de valor pela quantidade que produziu! Como ela sempre comparou seu valor pessoal
com suas realizações, o câncer significava: “Você está no limite! Você está pronto para
a pilha de lixo!” Isso me deu uma maneira de intervir!
Sugeri que ela fizesse um gráfico de seu “valor” pessoal desde o momento do
nascimento até o momento da morte (ver Figura 9-1, página 235). Ela viu
seu valor como uma constante, estimando-o em 85 por cento em uma escala
imaginária de 0 a 100 por cento. Também pedi a ela que estimasse sua
produtividade no mesmo período em uma escala semelhante. Ela traçou uma curva
com baixa produtividade na infância, aumentando até um platô máximo na idade
adulta e finalmente diminuindo novamente mais tarde na vida (ver Figura 9-1). Até
agora tudo bem. Então, de repente, duas coisas lhe ocorreram. Primeiro, embora
sua doença tenha reduzido sua produtividade, ela ainda contribuía para si mesma
e para sua família de várias maneiras pequenas, mas importantes e preciosas.
Apenas o pensamento de tudo ou nada poderia fazê-la pensar que suas
contribuições eram zero. Em segundo lugar, e muito mais importante, ela percebeu
que seu valor pessoal era constante e estável; era um dado que não tinha relação
com suas realizações. Isso significava que seu valor humano não precisava ser
conquistado, e ela era tão preciosa em seu estado enfraquecido. Um sorriso se
espalhou em seu rosto e sua depressão se dissipou naquele momento. Foi um
grande prazer para mim testemunhar e participar desse pequeno milagre. Não
eliminou o tumor, mas devolveu a auto-estima perdida, e isso fez toda a diferença na maneira com
Figura 9–1. Gráficos de valor e trabalho de Naomi. Na figura superior, Noemi

traçou seu "valor" humano desde o momento de seu nascimento até o momento
de sua morte. Ela estimou isso em 85 por cento. Na figura inferior, ela traçou
sua estimativa de produtividade e realização ao longo de sua vida. Sua
produtividade começou baixa na infância, atingiu um platô na idade adulta e
acabaria caindo para zero na hora da morte. Esse gráfico a ajudou a
compreender que seu "valor" e "realização" não tinham relação e não tinham
correlação entre si.
Naomi não era uma paciente, mas alguém com quem conversei durante as
férias em meu estado natal, a Califórnia, durante o inverno de 1976. Recebi uma
carta dela logo após a qual compartilho com vocês aqui:
Davi—
Um incrivelmente atrasado, mas realmente importante “PS” para minha última carta para você.
A saber: os pequenos “gráficos” simples que você fez da produtividade em oposição à auto-estima ou auto-
estima ou o que quer que chamemos: Tem sido especialmente sustentador para mim, uma vantagem que dou
liberalmente! Isso realmente me transformou em um psicólogo sem ter que fazer meu doutorado. Acho que
funciona com muitas coisas que atormentam e incomodam as pessoas. Eu tentei essas idéias com alguns dos
meus amigos. Stephanie é tratada como uma peça de mobília por uma secretária de um terço de sua idade;
Sue é reprimida constantemente por seus gêmeos de 14 anos; O marido de Becky acabou de sair; Ilga está
sendo feita para se sentir uma intrusa pelo filho de 17 anos de seu namorado, etc. Para todos eles eu digo
“Sim, mas seu valor pessoal é CONSTANTE, e todo o lixo que o mundo amontoa sobre você não toca nisso !”
É claro que, em muitos casos, percebo que é uma simplificação excessiva e não pode ser um anódino para
todas as coisas, mas cara, isso é útil e útil!
Mais uma vez, obrigado, senhor!
Como sempre, Noemi
Ela morreu com dor, mas com dignidade, seis meses depois.
Perda de Membro. As deficiências físicas representam uma segunda categoria de problemas considerados
“realistas”. O doente – ou os familiares – assumem automaticamente que as limitações impostas pela velhice ou por
uma deficiência física, como uma amputação ou cegueira, implicam necessariamente uma diminuição da capacidade
de felicidade. Amigos tendem a oferecer compreensão e simpatia, pensando que isso representa uma resposta
humana e “realista”. O caso pode ser exatamente o oposto, no entanto. O sofrimento emocional pode ser causado
por pensamentos distorcidos e não por um corpo distorcido. Em tal situação, uma resposta simpática pode ter o
efeito indesejável de reforçar a autopiedade, bem como alimentar a atitude de que o indivíduo deficiente está fadado
a ter menos alegria e satisfação do que os outros. Em contraste, quando o indivíduo aflito ou os membros da família
aprendem a corrigir as distorções em seu pensamento, pode resultar com frequência uma vida emocional plena e
gratificante.
Por exemplo, Fran é uma mulher de 35 anos, casada e mãe de dois filhos, que começou a apresentar sintomas
de depressão na época em que a perna direita de seu marido ficou irreversivelmente paralisada devido a uma lesão
na coluna. Por seis anos ela buscou alívio para seu crescente sentimento de desespero, e recebeu uma
variedade de tratamentos dentro e fora dos hospitais, incluindo drogas antidepressivas,

bem como terapia de eletrochoque. Nada ajudou. Ela estava em profunda depressão
quando me procurou e sentiu que seus problemas eram insolúveis.
Em lágrimas, ela descreveu a frustração que experimentou ao tentar lidar com
a diminuição da mobilidade do marido:
Toda vez que vejo outros casais fazendo coisas que não podemos fazer, lágrimas
vêm aos meus olhos. Vejo casais caminhando, pulando na piscina ou no mar,
andando de bicicleta juntos, e isso dói. Coisas assim seriam muito difíceis para mim
e John fazer. Eles consideram isso garantido, como costumávamos fazer. Agora
seria tão bom e maravilhoso se pudéssemos fazer isso. Mas você sabe, e eu sei, e
John sabe - nós não podemos.
A princípio, também tive a sensação de que o problema de Fran era realista. Afinal, eles
não podiam fazer muitas coisas que a maioria de nós pode fazer. E o mesmo poderia ser
dito dos idosos, assim como daqueles que são cegos ou surdos ou que tiveram um
membro amputado.
Na verdade, quando você pensa sobre isso, todos nós temos limitações. Então, talvez
todos devêssemos ser miseráveis...? Enquanto eu pensava nisso, a distorção de Fran de
repente veio à minha mente. Você sabe o que é isso? Olhe para a lista na página 42 agora
…
mesmo e veja se você consegue identificar isso mesmo, a distorção que levou à miséria
desnecessária de Fran foi o filtro mental. Fran estava escolhendo e pensando em cada
atividade que não estava disponível para ela. Ao mesmo tempo, as muitas coisas que ela
e John podiam ou poderiam fazer juntos não entravam em sua mente consciente. Não é
de admirar que ela sentisse que a vida era vazia e triste.
A solução acabou sendo surpreendentemente simples. Propus o seguinte a Fran:
“Suponha que em casa, entre as sessões, você fizesse uma lista de todas as coisas que
você e John podem fazer juntos. Em vez de se concentrar nas coisas que você e John não
podem fazer, aprenda a se concentrar nas que você pode fazer. Eu, por exemplo, adoraria
ir à lua, mas por acaso não sou astronauta, então não é provável que eu tenha a
oportunidade. Agora, se eu me concentrasse no fato de que na minha profissão e na minha
idade é extremamente improvável que eu pudesse ir à lua, poderia ficar muito chateado.
Por outro lado, há muitas coisas que posso fazer e, se me concentrar nelas, não me
sentirei desapontado. Agora, quais seriam algumas coisas que você e John podem fazer
como casal?”
FRAN: Bem, ainda gostamos da companhia um do outro. Saímos para jantar e somos amigos.
DAVID: Ok. O que mais?
FRAN: Damos passeios juntos, jogamos cartas. Filmes, Bingo. Ele está me ensinando a dirigir...
DAVID: Veja bem, em menos de trinta segundos você já listou seis coisas que podem fazer juntos. suponha
que eu lhe dei entre agora e a próxima sessão para continuar a lista. Quantos itens você acha
que poderia criar?
FRAN: Muitos deles. Eu poderia inventar coisas que nunca pensamos, talvez algo incomum como
paraquedismo.
DAVID: Certo. Você pode até ter algumas ideias mais aventureiras. Tenha em mente que você e John
podem, de fato, ser capazes de fazer muitas coisas que você acha que não pode fazer. Por
exemplo, você me disse que não pode ir à praia. Você mencionou o quanto gostaria de nadar.
Você poderia ir a uma praia um pouco mais isolada para não se sentir tão constrangido?
Se eu estivesse em uma praia e você e John estivessem lá, a deficiência física dele não faria
a menor diferença para mim. Na verdade, recentemente visitei uma bela praia na costa norte de
Lake Tahoe, na Califórnia, com minha esposa e sua família. Enquanto estávamos nadando,
de repente nos deparamos com uma enseada que tinha uma praia de nudismo, e aqui estavam
todos aqueles jovens sem roupa. Claro, eu não olhei para nenhum deles, quero que você entenda!
Mas, apesar disso, notei que um jovem estava com a perna direita faltando do joelho para
baixo e estava lá se divertindo com os outros. Portanto, não estou absolutamente convencido
de que só porque alguém é aleijado ou perdeu um membro, não pode ir à praia e se divertir.
O que você acha?
Algumas pessoas podem zombar da ideia de que um problema tão “difícil e

real” possa ser resolvido com tanta facilidade, ou que uma depressão intratável
como a de Fran possa mudar em resposta a uma intervenção tão simples. Ela de
fato relatou um desaparecimento completo de seus sentimentos desconfortáveis e
disse que se sentia melhor do que nunca no final da sessão. Para manter essa
melhora, ela obviamente precisará fazer um esforço consistente para mudar seus
padrões de pensamento ao longo de um período de tempo, para que possa
superar seu mau hábito de tecer uma intrincada teia mental e ficar presa nela.
Perda de emprego. A maioria das pessoas considera a ameaça de uma inversão

de carreira ou a perda do sustento um golpe emocional potencialmente
incapacitante devido à suposição generalizada na cultura ocidental de que o valor
individual e a capacidade de ser feliz estão diretamente ligados ao sucesso
profissional. Dado esse sistema de valores, parece óbvio e realista prever que a
depressão emocional estaria inevitavelmente ligada a perdas financeiras, fracasso
na carreira ou falência.
Se é assim que você se sente, acho que estaria interessado em conhecer Hal.
Hal é um simpático pai de 45 anos de idade, três filhos, que trabalhou por
dezessete anos com o pai de sua esposa em uma empresa de merchandising de
sucesso. Três anos antes de ser encaminhado a mim para tratamento, Hal e seu
sogro tiveram uma série de disputas sobre a administração da empresa. Hal renunciou em um
momento de raiva, abrindo mão de seus interesses na empresa. Nos três anos
seguintes, ele pulou de emprego em emprego, mas teve dificuldade em encontrar um
emprego satisfatório. Ele não parecia ser capaz de ter sucesso em nada e começou a
se ver como um fracasso. Sua esposa começou a trabalhar em tempo integral para
sobreviver, e isso aumentou a sensação de humilhação de Hal, porque ele sempre se
orgulhou de ser o ganha-pão. Com o passar dos meses e anos, sua situação financeira
piorou e ele experimentou uma depressão cada vez maior à medida que sua auto-
estima se desvanecia.
Quando conheci Hal, ele estava tentando trabalhar por três meses como estagiário
em vendas de imóveis comerciais. Ele havia alugado vários prédios, mas ainda não
havia finalizado a venda. Como ele trabalhava com base em comissões estritas, sua
renda durante esse período de invasão foi bastante baixa. Ele foi atormentado por
depressão e procrastinação. Ele às vezes ficava em casa na cama o dia todo, pensando
consigo mesmo: “De que adianta? Eu sou apenas um perdedor. Não adianta ir
trabalhar. É menos doloroso ficar na cama.”
Hal ofereceu-se para permitir que os residentes psiquiátricos de nosso programa de
treinamento na Universidade da Pensilvânia observassem uma de nossas sessões de
psicoterapia através de um espelho unidirecional. Durante esta sessão, Hal descreveu
uma conversa no vestiário de seu clube. Um amigo abastado havia informado Hal de
seu interesse na compra de um determinado edifício. Você pode pensar que ele teria
pulado de alegria ao saber disso, já que a comissão de tal venda teria dado à sua
carreira, confiança e conta bancária um impulso muito necessário. Em vez de
prosseguir com o contato, Hal procrastinou várias semanas. Por que? Por causa de
seu pensamento: “É muito complicado vender um imóvel comercial. Eu nunca fiz isso
antes. De qualquer forma, ele provavelmente vai desistir no último minuto. Isso
significaria que eu não poderia fazer isso neste negócio. Isso significaria que eu era
um fracasso.
Depois, revisei a sessão com os residentes. Eu queria saber o que eles pensavam
sobre as atitudes pessimistas e autodestrutivas de Hal. Eles achavam que Hal tinha,
de fato, uma boa aptidão para o trabalho de vendas e que estava sendo excessivamente
duro consigo mesmo. Eu usei isso como munição durante a próxima sessão. Hal
admitiu que era mais crítico consigo mesmo do que jamais seria com qualquer outra
pessoa. Por exemplo, se um de seus associados perdesse uma grande venda, ele
simplesmente diria: “Não é o fim do mundo; continue ligando.” Mas se acontecesse
com ele, ele diria: “Sou um perdedor”. Essencialmente, Hal admitiu que estava
operando com um “padrão duplo” – tolerante e solidário com as outras pessoas, mas
severo, crítico e punitivo consigo mesmo. você pode ter o
mesma tendência. Hal inicialmente defendeu seu padrão duplo argumentando que
seria útil para ele:
HAL: Bem, antes de tudo, a responsabilidade e o interesse que tenho pela outra pessoa não são os mesmos que a
responsabilidade que tenho por mim mesmo.
DAVID: Ok. Me diga mais.
HAL: Se eles não tiverem sucesso, não será o pão da minha mesa, nem criará qualquer sentimento negativo dentro da
minha unidade familiar. Então, a única razão pela qual estou interessado neles é porque é bom que todos
tenham sucesso, mas há…
DAVID: Espera... espera... espera! Você está interessado neles porque é bom que eles tenham sucesso?
HAL: Sim. Eu disse …
DAVID: O padrão que você aplica a eles é aquele que você acha que os ajudaria a ter sucesso?
HAL: Certo.
DAVID: E o padrão que você aplica a si mesmo é o que o ajudará a ter sucesso? Como você está se sentindo
quando você diz: “Uma venda perdida significa que sou um fracasso”?
HAL: Desanimado.
DAVID: Isso é útil?
HAL: Bem, não produziu resultados positivos, então aparentemente não é útil.
DAVID: E é realista dizer “Uma venda perdida e sou um fracasso”?
HAL: Na verdade não.
DAVID: Então, por que você está usando esse padrão de tudo ou nada consigo mesmo? Por que você aplicaria padrões
úteis e realistas a essas outras pessoas com quem você não se importa tanto e padrões autodestrutivos
e prejudiciais a si mesmo com quem você se importa?
Hal estava começando a entender que não o estava ajudando a viver com dois
pesos e duas medidas. Ele se julgava por regras severas que nunca aplicaria a mais
ninguém. Inicialmente, ele defendeu essa tendência - como muitos perfeccionistas
exigentes farão - alegando que isso o ajudaria de alguma forma a ser muito mais duro
consigo mesmo do que com os outros. No entanto, ele rapidamente admitiu o fato de
que seus padrões pessoais eram realmente irrealistas e autodestrutivos, porque se
ele tentasse vender o prédio e não conseguisse, ele o veria como uma catástrofe.
Seu mau hábito de pensar tudo ou nada era a chave para o medo que o paralisava e
o impedia de tentar.
Conseqüentemente, ele passava a maior parte do tempo na cama, deprimido.
Hal pediu algumas diretrizes específicas sobre coisas que ele poderia fazer para
se livrar de seus padrões duplos perfeccionistas, para que pudesse julgar todos os
indivíduos, inclusive a si mesmo, por um conjunto objetivo de padrões. eu propus
que, como primeiro passo, Hal poderia usar a técnica de pensamento automático e
resposta racional. Por exemplo, se ele estivesse sentado em casa procrastinando
sobre o trabalho, ele poderia estar pensando: “Se eu não for trabalhar cedo e ficar o
dia todo e ficar em dia com todo o meu trabalho, não há por que tentar. Eu poderia
muito bem deitar na cama. Depois de escrever isso, ele substituía por uma resposta
racional: “Isso é apenas um pensamento de tudo ou nada e é bobagem. Mesmo ir
trabalhar por meio dia pode ser um passo importante e pode me fazer sentir melhor.”
Hal concordou em anotar uma série de pensamentos perturbadores antes da
próxima sessão de terapia, nos momentos em que se sentia inútil e deprimido. (Veja
a Figura 9–2, página 244.) Dois dias depois, ele recebeu um aviso de demissão de
seu empregador e veio para a próxima sessão altamente convencido de que seus
pensamentos autocríticos eram absolutamente válidos e realistas. Ele foi incapaz de
apresentar uma única resposta racional. O aviso implicava que seu não
comparecimento ao trabalho exigia sua dispensa do emprego. Durante a sessão,
discutimos como ele poderia aprender a responder com sua voz crítica.
Figura 9–2. O dever de casa de Hal para registrar e desafiar seus pensamentos
autocríticos. Ele anotou as Respostas Racionais durante a terapia
sessão (ver texto).
DAVID: Ok, agora vamos ver se podemos escrever algumas respostas para seus pensamentos negativos na coluna Resposta
Racional. Você consegue pensar em alguma resposta com base no que conversamos na última sessão? Considere sua
afirmação “Eu sou inadequado”. Isso resultaria de alguma forma de seu pensamento de tudo ou nada e padrões
perfeccionistas?
A resposta pode ser mais clara para você se fizermos uma inversão de papéis. Às vezes é mais fácil falar objetivamente
sobre outra pessoa. Suponha que eu vá até você com sua história e lhe diga que sou empregado do pai de minha esposa.
Há três anos, tivemos uma briga. Senti que estava sendo aproveitado e saí. Eu meio que me sinto triste desde aquela
época, e tenho andado de emprego em emprego. Agora fui demitido de um trabalho que era puramente por comissão, e
isso é realmente uma derrota dupla para mim. Em primeiro lugar, eles não me pagaram nada e, em segundo lugar, eles
nem imaginavam que eu valia tanto, então me demitiram. Concluí que sou inadequado — um ser humano inadequado. O
que você diria para mim?
HAL: Bem, eu... supondo que você tenha chegado a esse ponto, digamos que nos primeiros quarenta anos ou mais de sua vida
você obviamente estava fazendo alguma coisa.
DAVID: Ok, escreva isso na coluna Resposta Racional. Faça uma lista de todas as boas e adequadas
coisas que você fez nos primeiros quarenta anos de sua vida. Você ganhou dinheiro, criou filhos bem-sucedidos, etc.,
etc.
HAL: Ok. Posso escrever que tive algum sucesso. Tivemos uma boa casa. Criamos três filhos extraordinários. As pessoas me
admiram e respeitam, e eu me envolvi em atividades comunitárias.
DAVID: Ok, essas são todas as coisas que você fez. Como você concilia isso com sua crença de que
você é inadequado?
HAL: Bem, eu poderia ter feito mais.
DAVI: Ótimo! Eu tinha certeza de que você descobriria uma maneira inteligente de desqualificar seus pontos positivos. Agora
escreva isso como outro pensamento negativo: “Eu poderia ter feito mais”. Lindo!
HAL: Certo, anotei como número cinco.
DAVID: Ok, agora qual é a resposta para essa? (longo silêncio)
DAVI: O que é? Qual é a distorção nesse pensamento?
HAL: Você é um sacana complicado!
DAVID: Qual é a resposta?
HAL: Pelo menos eu fiz mais do que a maioria das pessoas.
DAVID: Certo, e que porcentagem você acredita nisso?
HAL: Isso eu acredito cem por cento.
DAVI: Ótimo! Coloque-o na coluna Rational Response. Agora, vamos voltar a esse “eu poderia ter feito mais”. Suponha que você
fosse Howard Hughes sentado em sua torre, com todos aqueles milhões e bilhões. O que você poderia dizer a si
mesmo para se tornar infeliz?
HAL: Bem, estou tentando pensar.

DAVID: Apenas leia o que você escreveu no papel.
HAL: Ah. “Eu poderia ter feito mais.”
DAVID: Você sempre pode dizer isso, não pode?
HAL: Sim.
DAVID: E é por isso que muitas pessoas que ganharam fama e fortuna são infelizes. É apenas um exemplo de padrões
perfeccionistas. Você pode continuar indefinidamente e, não importa quantas conquistas experimente, sempre
poderá dizer: “Eu poderia ter feito mais”. Esta é uma forma arbitrária de se punir. Você concorda ou não?
HAL: Bem, sim. Eu posso ver isso. Realmente é preciso mais de um elemento para ser feliz. Porque se fosse dinheiro,
todo milionário e bilionário ficaria eufórico. Mas há mais circunstâncias que envolvem ser feliz ou
satisfeito consigo mesmo do que ganhar dinheiro. Não é esse o impulso que me paralisa. Nunca tive vontade de
ir atrás de dinheiro.
DAVID: Quais eram seus impulsos? Você teve um impulso para criar uma família?
HAL: Isso foi muito importante para mim. Muito importante. E participei da criação dos filhos.
DAVID: E o que você faria para criar seus filhos?
HAL: Bem, eu trabalharia com eles, ensinaria, brincaria com eles.
DAVID: E como surgiram?
HAL: Eu acho que eles são ótimos!
DAVID: AGORA, você estava escrevendo: “Sou inadequado. Eu sou uma falha." Como você pode conciliar isso com o fato
de que seu objetivo era criar três filhos e você conseguiu?
HAL: Mais uma vez, acho que não estava levando isso em consideração.
DAVID: Então, como você pode se considerar um fracasso?
HAL: Eu não trabalhei como assalariado … como um gerador de dinheiro eficaz por vários anos.
DAVID: É realista chamar a si mesmo de “fracasso” com base nisso? Aqui está um homem que teve uma depressão por
três anos, e ele acha difícil ir trabalhar, e agora é realista chamá-lo de fracassado?
Pessoas com depressão são fracassadas?
HAL: Bem, se eu soubesse mais sobre o que causa a depressão, seria mais capaz de fazer um julgamento de valor.
DAVID: Bem, ainda não vamos saber a causa final da depressão por algum tempo. Mas o nosso
O entendimento é que a causa imediata da depressão são declarações punitivas e ofensivas com as quais você se
atinge. Por que isso acontece mais com algumas pessoas do que com outras, não sabemos. As
influências bioquímicas e genéticas ainda não foram resolvidas. Sua criação sem dúvida contribuiu, e podemos
tratar disso em outra sessão, se você quiser.
HAL: Uma vez que ainda não há prova final da causa final da depressão, não podemos pensar nisso em termos
de uma falha em si? Quero dizer, não sabemos de onde está vindo o erro … Deve ser algo
comigo que causou isso … alguma maneira que eu falhei comigo mesmo que causa a depressão.
DAVID: Que evidência você tem disso?
HAL: Eu não. É apenas uma possibilidade.
DAVID: Ok. Mas fazer uma suposição tão punitiva quanto essa... qualquer coisa é uma possibilidade. Mas não há
evidências para isso. Quando os pacientes superam as depressões, eles se tornam tão produtivos quanto antes.
Parece-me que se o problema deles fosse serem fracassados, quando superassem a depressão ainda seriam
fracassados. Tive professores universitários e presidentes de empresas que vieram até mim. Eles estavam apenas
sentados olhando para a parede, mas era por causa de sua depressão. Quando superaram a depressão,
começaram a dar conferências e a administrar seus negócios como antes. Então, como você pode dizer que a
depressão se deve ao fato de serem fracassados? Parece-me que é mais o contrário - que o fracasso se deve à
depressão.
HAL: Não posso responder a isso.
DAVID: É arbitrário dizer que você é um fracasso. Você teve uma depressão e pessoas com depressão
não faça tanto quanto quando não estão deprimidos.
HAL: Então sou um depressivo bem-sucedido.
DAVID: Certo! Certo! E parte de ser um depressivo bem-sucedido significa melhorar. Espero que seja isso que estamos fazendo
agora. Imagine que você teve pneumonia nos últimos seis meses. Você não teria ganho dinheiro. Você também
pode dizer: “Isso me torna um fracasso”. Isso seria realista?
HAL: Não vejo como poderia afirmar isso. Porque eu certamente não teria criado intencionalmente o
pneumonia.
DAVID: Ok, você pode aplicar a mesma lógica à sua depressão?
HAL: Sim, posso ver. Sinceramente, também não sinto que minha depressão tenha sido induzida intencionalmente.
DAVID: Claro que não. Você queria trazer isso?
HAL: Nossa, não!
DAVID: Você fez alguma coisa conscientemente para provocar isso?
HAL: Não que eu saiba.
DAVID: E se soubéssemos o que está causando a depressão, então poderíamos colocar o dedo em algum lugar. Já que não
sabemos, não é bobagem culpar Hal por sua própria depressão? O que sabemos é que as pessoas deprimidas têm
essa visão negativa de si mesmas. E eles sentem e se comportam de acordo com essa visão negativa de tudo. Você
não trouxe isso de propósito ou escolheu ficar incapacitado. E quando você superar essa visão e voltar a uma maneira
não depressiva de ver as coisas, você será tão produtivo ou mais do que nunca, se for o típico de outros pacientes
que eu já trabalhei. Percebes o que quero dizer?
HAL: Sim, eu posso ver.
Foi um alívio para Hal perceber que, embora não tivesse sucesso financeiro
por vários anos, não fazia sentido rotular a si mesmo como “um fracasso”. Essa
autoimagem negativa e sua sensação de paralisia resultaram de seu pensamento
de tudo ou nada. Seu senso de inutilidade baseava-se em sua tendência de se
concentrar apenas nos aspectos negativos de sua vida (o filtro mental) e de
ignorar as muitas áreas em que havia experimentado o sucesso (descontando o positivo).
Ele foi capaz de ver que estava se agravando desnecessariamente ao dizer: “Eu
poderia ter feito mais”, e percebeu que o valor financeiro não é o mesmo
como valor humano. Finalmente, Hal foi capaz de admitir que os sintomas que estava
experimentando — letargia e procrastinação — eram simplesmente manifestações de um
processo de doença temporária e não indicações de seu “verdadeiro eu”. Era um absurdo para
ele pensar que sua depressão era apenas uma punição por alguma inadequação pessoal,
assim como não seria uma pneumonia.
No final da sessão, o teste do Inventário de Depressão de Beck indicou que Hal havia
experimentado uma melhora de 50%. Nas semanas seguintes, ele continuou a se servir,
usando a técnica da coluna dupla. Enquanto treinava para responder a seus pensamentos
perturbadores, ele foi capaz de reduzir as distorções em sua maneira dura de avaliar a si
mesmo, e seu humor continuou a melhorar.
Hal deixou o ramo imobiliário e abriu uma livraria de bolso. Ele foi capaz de empatar; mas,
apesar do considerável esforço pessoal, ele não conseguiu obter lucro suficiente para justificar
continuar além do período experimental do primeiro ano. Assim, as marcas de sucesso externo
não mudaram apreciavelmente durante esse tempo. Apesar disso, Hal conseguiu evitar uma
depressão significativa e manteve sua auto-estima. No dia em que resolveu “jogar a toalha” na
livraria, ainda estava abaixo do ponto zero financeiramente, mas seu respeito próprio não foi
abalado . Ele escreveu o seguinte breve ensaio que decidiu ler todas as manhãs enquanto
procurava um novo emprego:
Por que não sou inútil?

Enquanto eu tiver algo a contribuir para o meu bem-estar e
outros, eu não sou inútil.
Enquanto o que eu fizer puder ter um efeito positivo, não serei inútil.
Enquanto o fato de eu estar vivo fizer diferença para uma única pessoa, eu não
sem valor (e essa pessoa pode ser eu, se necessário).
Se dar amor, compreensão, companheirismo, incentivo, sociabilidade, conselho, consolo
significa alguma coisa, não sou inútil.
Se posso respeitar minhas opiniões, minha inteligência, não valho nada. Se os outros
também me respeitarem, isso é um bônus.
Se tenho respeito próprio e dignidade, não sou inútil.
Se ajudar a contribuir com o sustento das famílias dos meus funcionários é uma
além disso, não sou inútil.
Se eu fizer o possível para ajudar meus clientes e fornecedores por meio de minha
produtividade e criatividade, não serei inútil.
Se minha presença neste meio faz diferença para os outros, não estou
inútil.
Eu não sou inútil. Eu sou eminentemente valioso!
Perda de um amado. Uma das pacientes mais gravemente deprimidas que tratei no
início de minha carreira foi Kay, uma pediatra de 31 anos cujo irmão mais novo havia
cometido suicídio de maneira terrível fora de seu apartamento seis semanas antes. O
que foi particularmente doloroso para Kay foi que ela se considerava responsável pelo
suicídio dele, e os argumentos que ela propôs em apoio a esse ponto de vista foram
bastante convincentes. Kay sentiu que estava diante de um problema excruciante que
era totalmente realista e insolúvel. Ela sentiu que também merecia morrer e estava
ativamente suicida no momento do encaminhamento.
Um problema frequente que aflige a família e os amigos de um indivíduo que comete
suicídio com sucesso é o sentimento de culpa. Há uma tendência de se torturar com
pensamentos como: “Por que não impedi isso? Por que fui tão estúpido? Mesmo
psicoterapeutas e conselheiros não estão imunes a tais reações e podem se castigar:
“É realmente minha culpa. Se ao menos eu tivesse falado com ele de forma diferente
naquela última sessão. Por que não perguntei se ele era suicida ou não? Eu deveria
ter intervindo com mais força. Eu o matei! O que aumenta a tragédia e a ironia é que,
na grande maioria dos casos, o suicídio ocorre devido à crença distorcida da vítima de
que ele tem algum problema insolúvel que, visto de uma perspectiva mais objetiva,
pareceria muito menos opressor e certamente não valeria a pena o suicídio. .
A autocrítica de Kay foi ainda mais intensa porque ela sentiu que teve uma chance
melhor na vida do que seu irmão, e então ela se esforçou para tentar compensar isso
fornecendo apoio emocional e financeiro para ele durante seu longo período de
depressão. Ela providenciou a psicoterapia dele, ajudou a pagar e até conseguiu um
apartamento perto do dela para que ele pudesse ligar sempre que estivesse muito
deprimido.
Seu irmão era um estudante de fisiologia na Filadélfia. No dia de seu suicídio, ele
ligou para Kay para perguntar sobre os efeitos do monóxido de carbono no sangue
para uma palestra que daria em aula. Como Kay é uma especialista em sangue, ela
pensou que a pergunta era inocente e deu a ele a informação sem pensar. Ela não
falou muito com ele porque estava preparando uma grande palestra para dar na manhã
seguinte no hospital onde trabalhava. Ele usou as informações dela para fazer sua
quarta e última tentativa fora dela.
janela do apartamento enquanto preparava sua palestra. Kay se considerou

responsável por sua morte.
Ela estava compreensivelmente infeliz, dada a trágica situação que enfrentou.
Durante as primeiras sessões de terapia, ela explicou por que se culpava e por
que estava convencida de que seria melhor morrer: “Eu assumi a responsabilidade
pela vida de meu irmão. Eu falhei, então sinto que sou responsável por sua morte.
Isso prova que não o apoiei adequadamente como deveria. Eu deveria saber que
ele estava em uma situação aguda e falhei em intervir. Em retrospecto, é óbvio
que ele estava se suicidando novamente. Ele teve três tentativas sérias de suicídio
anteriores. Se eu tivesse perguntado quando ele me ligou, poderia ter salvado a
vida dele. Fiquei com raiva dele em muitas ocasiões durante o mês anterior à sua
morte e, com toda a honestidade, ele às vezes era um fardo e uma frustração.
Certa vez, lembro-me de me sentir aborrecido e de dizer a mim mesmo que talvez
ele estivesse melhor morto. Sinto uma culpa terrível por isso. Talvez eu quisesse
que ele morresse! Sei que o decepcionei e, portanto, sinto que mereço morrer .
Kay estava convencida de que sua culpa e agonia eram apropriadas e válidas.
Sendo uma pessoa altamente moral com uma educação católica estrita, ela sentiu
que punição e sofrimento eram esperados dela. Eu sabia que havia algo suspeito
em sua linha de raciocínio, mas não consegui penetrar em sua falta de lógica por
várias sessões porque ela era inteligente e persuasiva e apresentou um caso
convincente contra si mesma. Quase comecei a comprar sua crença de que sua
dor emocional era “realista”. Então, a chave que eu esperava que pudesse libertá-
la de sua prisão mental de repente me ocorreu. O erro que ela estava cometendo
era o número dez discutido no Capítulo 3 - personalização.
Na quinta sessão de terapia, usei esse insight para desafiar os equívocos do
ponto de vista de Kay. Em primeiro lugar, enfatizei que se ela fosse a responsável
pela morte do irmão, ela teria que ser a causa disso. Como a causa do suicídio
não é conhecida, mesmo por especialistas, não havia razão para concluir que ela
era a causa.
Eu disse a ela que se tivéssemos que adivinhar a causa de seu suicídio, seria
sua convicção errônea de que ele não tinha esperança e valor e que sua vida não
valia a pena ser vivida. Como ela não controlava o pensamento dele, ela não
poderia ser responsável pelas suposições ilógicas que o levaram a acabar com
sua vida. Foram erros dele, não dela. Assim, ao assumir a responsabilidade por
seu humor e ações, ela o fazia por algo que não estava sob seu controle. O
máximo que alguém poderia ou esperaria dela era que tentasse ser uma agente
auxiliar, pois ela estava dentro dos limites de sua capacidade.
Enfatizei que era lamentável que ela não tivesse o conhecimento necessário
para evitar a morte dele. Se ela tivesse percebido que ele estava prestes a fazer
uma tentativa de suicídio, ela teria intervindo de qualquer maneira possível. No
entanto, como ela não tinha esse conhecimento, não foi possível para ela intervir.
Portanto, ao culpar-se pela morte dele, ela estava supondo ilogicamente que
poderia prever o futuro com absoluta certeza e que tinha todo o conhecimento
do universo à sua disposição. Uma vez que ambas as expectativas eram
altamente irrealistas, não havia razão para ela se desprezar. Salientei que
mesmo os terapeutas profissionais não são infalíveis em seu conhecimento da
natureza humana e são frequentemente enganados por pacientes suicidas,
apesar de sua suposta especialização.
Por todas essas razões, foi um grande erro considerar-se responsável pelo
comportamento dele porque ela não estava no controle dele. Enfatizei que ela
era responsável por sua própria vida e bem-estar. Nesse ponto, ela percebeu
que estava agindo de forma irresponsável, não porque o “decepcionou”, mas
porque estava se permitindo ficar deprimida e pensando em suicídio. A coisa
responsável a fazer era recusar-se a sentir qualquer culpa e acabar com a
depressão, e depois buscar uma vida de felicidade e satisfação. Isso seria agir
de maneira responsável.
Essa discussão foi seguida por uma rápida melhora em seu humor. Kay
atribuiu isso a uma profunda mudança em sua atitude. Ela percebeu que
havíamos exposto os equívocos que a faziam querer se matar. Ela então optou
por permanecer em terapia por um período de tempo a fim de trabalhar para
melhorar a qualidade de sua própria vida e dissipar a sensação crônica de
opressão que a atormentava por muitos anos antes do suicídio de seu irmão.
Tristeza Sem Sofrimento. A questão então surge. Qual é a natureza da

“tristeza saudável” quando não está contaminada pela distorção? Ou, colocando
de outra forma, a tristeza realmente precisa envolver sofrimento?
Embora eu não possa afirmar que sei a resposta definitiva para essa pergunta,
gostaria de compartilhar uma experiência que ocorreu quando eu era um
estudante de medicina inseguro e estava em minhas rondas clínicas no serviço
de urologia do hospital do Centro Médico da Universidade de Stanford, em
Califórnia. Fui designado para cuidar de um homem idoso que recentemente
teve um tumor removido com sucesso de seu rim. A equipe previu sua rápida
alta do hospital, mas sua função hepática começou a se deteriorar repentinamente
e foi descoberto que o tumor havia metástase em seu fígado. Essa triste
complicação era intratável e sua saúde começou a piorar rapidamente ao longo de vários dias.
a função hepática piorou, ele lentamente começou a ficar mais tonto, caindo em um
estado inconsciente. Sua esposa, ciente da gravidade da situação, veio e sentou-se ao
seu lado noite e dia por mais de quarenta e oito horas. Quando ela estava cansada,
sua cabeça caía na cama dele, mas ela nunca saía do lado dele. Às vezes, ela
acariciava a cabeça dele e dizia: “Você é meu homem e eu te amo”.
Como ele foi colocado na lista crítica, os membros de sua grande família, incluindo
filhos, netos e bisnetos, começaram a chegar ao hospital de várias partes da Califórnia.
À noite, o residente responsável me pediu para ficar com o paciente e atender o

caso. Ao entrar na sala, percebi que ele estava entrando em coma. Havia oito ou dez
parentes lá, alguns muito velhos e outros muito jovens. Embora estivessem vagamente
cientes da gravidade de sua condição, não haviam sido informados de quão grave era
a situação iminente. Um de seus filhos, sentindo que o velho senhor estava chegando
ao fim, perguntou-me se eu estaria disposto a remover o cateter que estava drenando
sua bexiga. Percebi que a retirada do cateter indicaria para a família que ele estava
morrendo, então fui perguntar para a equipe de enfermagem se seria adequado fazer
isso. A equipe de enfermagem me disse que sim porque ele estava mesmo morrendo.
Depois que eles me mostraram como retirar um cateter, voltei para o paciente e fiz isso
enquanto a família esperava. Assim que terminei, eles perceberam que um certo
suporte havia sido removido e o filho disse: “Obrigado. Eu sei que foi desconfortável
para ele, e ele teria apreciado isso. Então o filho se virou para mim como se quisesse
confirmar o significado do sinal e perguntou. “Doutor, qual é o estado dele? O que
podemos esperar?
Senti uma onda repentina de dor. Eu me senti próximo desse homem gentil e cortês
porque ele me lembrava meu próprio avô, e percebi que as lágrimas escorriam pelo
meu rosto. Tive de tomar a decisão de ficar ali e deixar a família ver minhas lágrimas
enquanto eu falava com eles ou sair e tentar esconder meus sentimentos. Eu escolhi
ficar e disse com considerável emoção: “Ele é um homem bonito. Ele ainda pode ouvi-
lo, embora esteja quase em coma, e é hora de estar perto dele e dizer adeus a ele
esta noite. Então saí da sala e chorei. Os familiares também choraram e sentaram na
cama, enquanto conversavam com ele e se despediam. Na hora seguinte, seu coma
se aprofundou até que ele perdeu a consciência e morreu.
Embora sua morte tenha sido profundamente triste para a família e para mim, houve
uma ternura e uma beleza na experiência que jamais esquecerei. A sensação de perda
e o choro me lembraram: “Você pode amar. Você pode se importar.
Isso tornou o luto uma experiência elevada, totalmente desprovida de dor.
ou sofrendo por mim. Desde então, tive várias experiências que me levaram às lágrimas
da mesma forma. Para mim o luto representa uma elevação, uma experiência da mais
alta magnitude.
Por ser estudante de medicina, temia que meu comportamento pudesse ser
considerado inadequado pela equipe. Mais tarde, o chefe do departamento chamou-me
de lado e informou-me que a família do paciente havia pedido a ele que me agradecesse
por estar disponível para eles e por ajudar a tornar a ocasião de sua morte íntima e
bonita. Ele me disse que também sempre teve sentimentos fortes por esse indivíduo em
particular e me mostrou uma pintura de um cavalo que o homem idoso havia feito e que
estava pendurada em sua parede.
O episódio envolveu um desapego, uma sensação de encerramento e uma sensação

de adeus. Isso não era de forma alguma assustador ou terrível; mas, na verdade, era
pacífico e caloroso e acrescentava uma sensação de riqueza à minha experiência de vida.
Parte IV
Prevenção e Crescimento Pessoal
Capítulo 10
A causa de tudo
Quando sua depressão desaparece, é uma tentação se divertir e relaxar. Certamente

você tem direito. No final da terapia, muitos pacientes me dizem que se sentem melhor
do que nunca em suas vidas. Às vezes parece que quanto mais desesperada, severa
e intratável a depressão parecia, mais extraordinário e delicioso é o sabor da felicidade
e da auto-estima depois que ela passa. Quando você começar a se sentir melhor, seu
padrão de pensamento pessimista diminuirá de forma tão dramática e previsível quanto
o derretimento da neve do inverno quando a primavera chegar. Você pode até se
perguntar como no mundo você passou a acreditar em tais pensamentos irrealistas em
primeiro lugar. Esta profunda transformação do espírito humano nunca deixa de me
surpreender. Repetidas vezes tenho a oportunidade de observar essa metamorfose
mágica em minha prática diária.
Como sua mudança de perspectiva pode ser tão dramática, você pode se sentir
convencido de que sua tristeza desapareceu para sempre. Mas há um resíduo invisível
do transtorno de humor que permanece. Se isso não for corrigido e eliminado, você
ficará vulnerável a ataques de depressão no futuro.
Existem várias diferenças entre sentir-se melhor e ficar melhor.
Sentir-se melhor simplesmente indica que os sintomas dolorosos desapareceram
temporariamente. Melhorar implica:
1. Entender por que você ficou deprimido.

2. Saber por que e como você melhorou. Isso envolve o domínio das técnicas
específicas de autoajuda que funcionaram especificamente para você, para que
você possa reaplicá-las e fazê-las funcionar novamente sempre que quiser.
3. Adquirir autoconfiança e autoestima. A autoconfiança é baseada no conhecimento de

que você tem uma boa chance de ser razoavelmente bem-sucedido em seus
relacionamentos pessoais e em sua carreira. A auto-estima é a capacidade de
experimentar o máximo de amor-próprio e alegria, quer você seja ou não bem-
sucedido em qualquer ponto de sua vida.
4. Localizando as causas mais profundas de sua depressão.
As Partes I, II e III deste livro foram elaboradas para ajudá-lo a atingir os dois primeiros
objetivos. Os próximos capítulos irão ajudá-lo com o terceiro e o quarto objetivos.
Embora seus pensamentos negativos distorcidos sejam substancialmente reduzidos ou

totalmente eliminados depois que você se recuperar de um surto de depressão, existem
certas “suposições silenciosas” que provavelmente ainda se escondem em sua mente. Essas
suposições silenciosas explicam em grande parte por que você ficou deprimido e podem
ajudá-lo a prever quando poderá ficar vulnerável novamente. E eles contêm, portanto, a
chave para a prevenção de recaídas.
O que é uma suposição silenciosa? Uma suposição silenciosa é uma equação com a qual
você define seu valor pessoal. Representa seu sistema de valores, sua filosofia pessoal, o
material no qual você baseia sua auto-estima. Exemplos: (1) “Se alguém me critica, sinto-me
infeliz porque isso significa automaticamente que há algo errado comigo.” (2) “Para ser um
ser humano verdadeiramente realizado, devo ser amado. Se estou sozinho, estou fadado a
ser solitário e miserável.”
(3) “Meu valor como ser humano é proporcional ao que conquistei.” (4)
“Se eu não executar (ou sentir ou agir) perfeitamente, eu falhei.” Como você aprenderá,
essas suposições ilógicas podem ser totalmente autodestrutivas. Eles criam uma
vulnerabilidade que o predispõe a mudanças de humor desconfortáveis. Eles representam o
calcanhar de Aquiles psicológico.
Nos próximos capítulos, você aprenderá a identificar e avaliar suas próprias suposições
silenciosas. Você pode descobrir que um vício em aprovação, amor, conquista ou perfeição
forma a base de suas mudanças de humor. Ao aprender a expor e desafiar seu próprio
sistema de crença autodestrutivo, você estabelecerá as bases para uma filosofia pessoal
que é válida e auto-aprimorável.
Você estará no caminho da alegria e da iluminação emocional.
A fim de descobrir as origens de suas mudanças de humor, a maioria dos psiquiatras,
assim como o público em geral, assume que é necessário um processo terapêutico longo e
dolorosamente lento (vários anos), após o qual a maioria dos pacientes acharia difícil explicar
a causa do transtorno. sua depressão. Uma das maiores contribuições da terapia cognitiva
foi contornar isso.
Neste capítulo, você aprenderá duas maneiras diferentes de identificar suposições

silenciosas. O primeiro é um método surpreendentemente eficaz chamado “técnica da
flecha vertical”, que permite que você sonde sua psique interior.
A técnica da seta vertical é, na verdade, um desdobramento do método da coluna dupla
apresentado no Capítulo 4, no qual você aprendeu a anotar seus pensamentos automáticos
perturbadores na coluna da esquerda e substituí-los por respostas racionais mais objetivas.
Esse método ajuda você a se sentir melhor porque desprograma as distorções em seus
padrões de pensamento. Um breve exemplo é mostrado na Figura 10–1. Foi escrito por
Art, o residente psiquiátrico descrito no Capítulo 7, que ficou chateado depois que seu
supervisor tentou fazer uma crítica construtiva.
Colocar a mentira em seus pensamentos perturbadores reduziu os sentimentos de

culpa e ansiedade de Art, mas ele queria saber como e por que ele fez uma interpretação
tão ilógica em primeiro lugar. Talvez você também tenha começado a se perguntar: existe
um padrão inerente aos meus pensamentos negativos? Existe alguma torção psíquica que
existe em um nível mais profundo da minha mente?
Figura 10–1.
Art usou a técnica da seta vertical para responder a essas perguntas. Primeiro, ele
desenhou uma seta curta para baixo diretamente abaixo de seu pensamento automático
(ver Figura 10-2, página 265). Essa seta para baixo é uma forma de abreviação que diz a
Art para se perguntar: “Se esse pensamento automático fosse realmente verdadeiro, o
que significaria para mim? Por que isso seria perturbador para mim?” Então Art anotou o
próximo pensamento automático que imediatamente veio à mente. Como você pode ver,
ele escreveu: “Se o Dr. B. pensa que sou um péssimo terapeuta, isso significa que eu era um
péssimo terapeuta porque o Dr. B. é um especialista. Next Art desenhou uma

segunda seta para baixo abaixo desse pensamento e repetiu o mesmo processo
para gerar outro pensamento automático, conforme mostrado na Figura 10-2. Cada
vez que surgia com um novo pensamento automático, ele imediatamente desenhava
uma seta vertical abaixo dele e se perguntava: “Se isso fosse verdade, por que
isso me incomodaria?” Ao fazer isso repetidamente, ele foi capaz de gerar uma
cadeia de pensamentos automáticos, que o levou às suposições silenciosas que
deram origem a seus problemas. O método da seta para baixo é análogo a
descascar camadas sucessivas de casca de uma cebola para expor as que estão
por baixo. Na verdade, é bastante simples e direto, como você verá na Figura 10–2.
Figura 10–2. Expor a(s) suposição(ões) silenciosa(s) que dão origem aos seus
pensamentos automáticos com o uso do método da seta vertical. A seta para baixo é
uma forma abreviada para as seguintes perguntas: “Se esse pensamento fosse
verdadeiro, por que isso me incomodaria? O que isso significaria para mim?” A pergunta
representada por cada seta para baixo no exemplo aparece entre aspas ao lado da seta.
Isso é o que você poderia se perguntar se tivesse anotado o pensamento automático.
Esse processo leva a uma cadeia de pensamentos automáticos que revelarão a causa
raiz do problema.
Você notará que a técnica da seta vertical é o oposto da estratégia usual que você usa
ao registrar seus pensamentos automáticos. Normalmente você substitui uma resposta
racional que mostra por que seu pensamento automático é distorcido e inválido (Figura
10-1). Isso ajuda você a mudar seus padrões de pensamento aqui e agora, para que possa
pensar sobre a vida de forma mais objetiva e se sentir melhor. No método da seta vertical,
você imagina que seu pensamento automático distorcido é absolutamente válido e procura
o grão de verdade nele. Isso permite que você penetre no âmago de seus problemas.
Agora reveja a cadeia de pensamentos automáticos de Art na Figura 10-2 e pergunte a

si mesmo: quais são as suposições silenciosas que o predispõem à ansiedade, culpa e
depressão? Existem vários:
1. Se alguém me criticar, certamente estará correto.

2. Meu valor é determinado por minhas realizações.
3. Um erro e tudo está arruinado. Se eu não for bem-sucedido o tempo todo , sou um
zero total.
4. Os outros não vão tolerar minha imperfeição. Eu tenho que ser perfeito para que as
pessoas me respeitem e gostem de mim. Quando eu fizer besteira, encontrarei uma
desaprovação feroz e serei punido.
5. Essa desaprovação significa que sou uma pessoa má e sem valor.
Depois de gerar sua própria cadeia de pensamentos automáticos e esclarecer suas

suposições silenciosas, é crucial identificar as distorções e substituir as respostas racionais
como você costuma fazer (consulte a Figura 10-3, página 268).
A beleza do método da seta para baixo é que ele é indutivo e
Socrático: Por meio de um processo de questionamento cuidadoso, você descobre em seu
possua as crenças que o derrotam. Você descobre a origem de seus problemas

repetindo continuamente as seguintes perguntas: “Se esse pensamento negativo
fosse verdadeiro, o que significaria para mim? Por que isso me chatearia?” Sem
introduzir o viés subjetivo de algum terapeuta , crenças pessoais ou inclinações
teóricas, você pode objetiva e sistematicamente ir direto à raiz de seus problemas.
Isso contorna uma dificuldade que tem atormentado a história da psiquiatria.
Terapeutas de todas as escolas de pensamento são conhecidos por interpretar as
experiências dos pacientes em termos de noções preconcebidas que podem ter
pouca ou nenhuma validação experimental. Se você não “comprar” a explicação
de seu terapeuta sobre a origem de seus problemas, é provável que isso seja
interpretado como “resistência” à “verdade”. Dessa maneira sutil, seus problemas
são forçados a se encaixar no molde de seu terapeuta, independentemente do que
você diga. Imagine a gama desconcertante de explicações para o sofrimento que
você ouviria se fosse a um conselheiro religioso (fatores espirituais), um psiquiatra
em um país comunista (ambiente sócio-político-econômico), um analista freudiano
(raiva internalizada), um terapeuta (uma baixa taxa de reforço positivo), um
psiquiatra orientado para drogas (fatores genéticos e desequilíbrio químico
cerebral), um terapeuta familiar (relações interpessoais perturbadas), etc.!
Uma palavra de cautela ao aplicar o método da seta vertical. Você causará um
curto-circuito no processo se anotar pensamentos que contenham descrições de
suas reações emocionais. Em vez disso, anote os pensamentos negativos que
causam suas reações emocionais. Aqui está um exemplo da maneira errada de fazer isso:
Figura 10–3. Depois de eliciar sua cadeia de pensamentos automáticos, usando o método da seta
para baixo, Art identificou as distorções cognitivas e as substituiu por respostas mais objetivas.
Primeiro pensamento automático: meu namorado não me ligou neste fim de semana, como
prometeu que faria.
ÿ “Por que isso me incomoda? O que isso significa para mim?”
Segundo pensamento automático: Oh, é horrível e terrível porque não suporto

isto.
Isso é inútil. Nós já sabemos que você se sente horrível e terrível. A questão é: quais pensamentos
automaticamente passaram pela sua cabeça que o deixaram tão chateado? O que significaria para você
se ele tivesse negligenciado você?
Aqui está a maneira correta de fazer isso:
1. Meu namorado não me ligou neste fim de semana como prometeu que faria.
ÿ “Por que isso seria perturbador para mim? O que isso significa para mim?”
2. Isso significa que ele está me negligenciando. Isso significa que ele realmente não me ama.
ÿ “E suponha que isso fosse verdade. O que isso significaria para mim?”
3. Isso significaria que há algo errado comigo. Caso contrário, ele estaria mais atento.
ÿ “E suponha que isso fosse verdade. O que isso significaria para mim?”
4. Isso significaria que eu seria rejeitado.
ÿ “E se eu fosse de fato rejeitado, o que aconteceria? O que isso significaria para mim?”
5. Isso significaria que eu não era digno de amor e sempre seria rejeitado.
ÿ “E se isso acontecesse, por que isso me incomodaria?”

6. Isso significaria que eu acabaria sozinho e infeliz.
Assim, ao buscar o significado em vez de seus sentimentos, suas suposições

silenciosas tornaram-se óbvias: (1) Se não sou amado, não valho a pena; e (2) serei
miserável se estiver sozinho.
Isso não quer dizer que seus sentimentos não sejam importantes. A questão toda é
entregar o verdadeiro McCoy — transformação emocional válida.
A Escala de Atitude Disfuncional (DAS). Devido à importância crucial de provocar as

suposições silenciosas que dão origem às suas mudanças de humor, um segundo
método mais simples para provocá-las, chamado de “Escala de Atitude Disfuncional” (DAS),
foi desenvolvido por um membro do nosso grupo. Dra. Arlene Weissman. Ela compilou
uma lista de cem atitudes autodestrutivas que comumente ocorrem em indivíduos
predispostos a distúrbios emocionais. Sua pesquisa indicou que, embora os pensamentos
automáticos negativos sejam drasticamente reduzidos entre os episódios de depressão,
um sistema de crença autodestrutivo permanece mais ou menos constante durante os
episódios de depressão e remissão.
Os estudos do Dr. Weissman confirmam o conceito de que suas suposições silenciosas
representam uma predisposição à turbulência emocional que você carrega consigo o
tempo todo.
Embora uma apresentação completa da longa Escala de Atitudes Disfuncionais esteja
além do escopo deste livro, selecionei algumas das atitudes mais comuns e acrescentei
várias outras que serão úteis. Ao preencher o questionário, indique o quanto você
concorda ou discorda de cada atitude. Quando terminar, uma chave de resposta permitirá
que você classifique suas respostas e gere um perfil de seus sistemas de valores
pessoais. Isso mostrará suas áreas de força psicológica e vulnerabilidade.
Responder ao teste é bastante simples. Após cada uma das trinta e cinco atitudes,
marque a coluna que representa sua estimativa de como você pensa na maior parte do
tempo. Certifique-se de escolher apenas uma resposta para cada atitude.
Como somos todos diferentes, não há resposta “certa” ou “errada” para nenhuma
afirmação. Para decidir se uma determinada atitude é típica de sua própria filosofia,
lembre-se de como você vê as coisas na maior parte do tempo.
EXEMPLO:
Neste exemplo, a marca de seleção na coluna Concordo ligeiramente indica

que a afirmação é um tanto típica das atitudes da pessoa que está completando
o inventário. Agora vá em frente.
A Escala de Atitude Disfuncional*

Agora que você concluiu o DAS, pode pontuá-lo da seguinte maneira. Marque
sua resposta para cada uma das trinta e cinco atitudes de acordo com esta
chave:
Agora some sua pontuação nas cinco primeiras atitudes. Eles medem sua
tendência de medir seu valor em termos das opiniões dos outros e da quantidade
de aprovação ou crítica que você recebe. Suponha que sua pontuação nesses
cinco itens fosse +2; +1; – 1; + 2; 0. Então sua pontuação total para essas cinco
perguntas seria +4.
Proceda dessa maneira para somar sua pontuação para os itens de 1 a 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20, 21 a 25, 26
a 30 e 31 a 35, e registre-os conforme ilustrado no exemplo a seguir:
EXEMPLO DE PONTUAÇÃO:
REGISTRE SUAS PONTUAÇÕES REAIS AQUI:

Cada grupo de cinco itens da escala mede um dos sete sistemas de valores. Sua
pontuação total para cada grupo de cinco itens pode variar de + 10 a - 10. Agora trace
sua pontuação total em cada uma das sete variáveis para desenvolver seu “perfil de
filosofia pessoal” como segue:
EXEMPLO DE PONTUAÇÃO:
Como você pode ver, uma pontuação positiva representa uma área em que você é
psicologicamente forte. Uma pontuação negativa representa uma área onde você está
emocionalmente vulnerável.
Esse indivíduo tem pontos fortes nas áreas de aprovação, perfeccionismo e direito.
Suas vulnerabilidades estão nas áreas de amor, onipotência e autonomia. Os
significados desses conceitos serão descritos. Primeiro, trace seu próprio perfil de
filosofia pessoal aqui.
Interpretando suas pontuações DAS

I. Aprovação. As cinco primeiras atitudes do teste DAS investigam sua tendência de
medir sua auto-estima com base em como as pessoas reagem a você e no que pensam
de você. Uma pontuação positiva entre zero e dez indica que você é independente,
com um senso saudável de seu próprio valor, mesmo quando confrontado com críticas
e desaprovações. Uma pontuação negativa entre zero e menos dez indica que você é
excessivamente dependente porque se avalia pelos olhos de outras pessoas. Se
alguém o insulta ou rebaixa, você automaticamente tende a se menosprezar. Como
seu bem-estar emocional é extremamente sensível ao que você imagina que as
pessoas pensam de você, você
pode ser facilmente manipulado e você fica vulnerável à ansiedade e à depressão quando
outras pessoas o criticam ou ficam zangados com você.
II. Amor. As segundas cinco atitudes do teste avaliam sua tendência de basear seu
valor no fato de ser ou não amado. Uma pontuação positiva indica que você vê o amor
como desejável, mas você tem uma ampla gama de outros interesses que também
considera gratificantes e gratificantes. Portanto, o amor não é um requisito para sua
felicidade ou auto-estima. É provável que as pessoas o achem atraente porque você irradia
um senso saudável de amor próprio e se interessa por muitos aspectos da vida.
Uma pontuação negativa indica que você é um “viciado em amor”. Você vê o amor
como uma “necessidade” sem a qual não pode sobreviver, muito menos ser feliz. Quanto
mais próxima sua pontuação estiver de menos dez, mais dependente do amor você será.
Você tende a adotar papéis inferiores e rebaixados nos relacionamentos com as pessoas
de quem gosta, por medo de aliená-las. O resultado disso, na maioria das vezes, é que
eles perdem o respeito por você e o consideram um fardo por causa de sua atitude de que
sem o amor deles você entraria em colapso. Ao sentir que as pessoas se afastam de você,
você é dominado por uma dolorosa e terrível síndrome de abstinência.
Você percebe que pode não conseguir “injetar” sua dose diária de carinho e atenção. Você
então é consumido pela compulsão de “obter amor”. Como a maioria dos drogados, você
pode até recorrer a um comportamento coercitivo e manipulador para conseguir suas
“coisas”. Ironicamente, seu vício de amor ganancioso e carente afasta muitas pessoas,
intensificando assim sua solidão.
III. Realização Sua pontuação nas atitudes de 11 a 15 o ajudará a medir um tipo

diferente de vício. Uma pontuação negativa indica que você é um workaholic. Você tem
um senso restrito de sua própria humanidade e se vê como uma mercadoria no mercado.
Quanto mais negativa for sua pontuação, mais seu senso de valor próprio e sua capacidade
de alegria dependem de sua produtividade. Se você sair de férias, se o seu negócio cair,
se você se aposentar ou ficar doente e inativo, você corre o risco de sofrer um colapso
emocional.
Depressões econômicas e emocionais parecerão idênticas a você. Uma pontuação
positiva, ao contrário, indica que você gosta de criatividade e produtividade, mas não as
vê como um caminho exclusivo ou necessário para a auto-estima e a satisfação.
4. Perfeccionismo. Os itens 16 a 20 medem sua tendência ao perfeccionismo. Uma

pontuação negativa indica que você está viciado em pesquisar o
Cálice Sagrado. Você exige perfeição de si mesmo - erros são tabus, o fracasso é pior que a
morte e até as emoções negativas são um desastre. Você deve parecer, sentir, pensar e se
comportar soberbamente em todos os momentos. Você sente que ser menos do que
espetacular significa queimar nas chamas do inferno. Embora você conduza em um ritmo
intenso, suas satisfações são escassas. Depois de atingir um objetivo, outro objetivo mais
distante o substitui instantaneamente, para que você nunca experimente a recompensa de
chegar ao topo da montanha. Eventualmente, você começa a se perguntar por que a
recompensa prometida por todo o seu esforço parece nunca se materializar. Sua vida se
torna uma esteira tediosa e sem alegria. Você está vivendo com padrões pessoais irrealistas
e impossíveis e precisa reavaliá-los. Seu problema não está no seu desempenho, mas no
parâmetro que você usa para medi-lo. Se você alinhar suas expectativas com a realidade,
ficará regularmente satisfeito e recompensado, em vez de frustrado.
Uma pontuação positiva sugere que você tem a capacidade de estabelecer padrões
significativos, flexíveis e apropriados. Você obtém grande satisfação com os processos e
experiências e não se fixa exclusivamente nos resultados. Você não precisa se destacar em
tudo e nem sempre precisa “dar o seu melhor”.
Você não teme erros, mas os vê como oportunidades de ouro para aprender e endossar sua
humanidade. Paradoxalmente, você tende a ser muito mais produtivo do que seus colegas
perfeccionistas porque não se preocupa compulsivamente com detalhes e correção. Sua vida
é como um rio fluindo ou um gêiser em comparação com seus amigos rígidos e perfeccionistas
que parecem mais geleiras geladas.
V. Atitudes de direito 21 a 25 medem seu senso de “direito”. Uma pontuação negativa

indica que você se sente “com direito” a coisas — sucesso, amor, felicidade, etc. Você espera
e exige que seus desejos sejam atendidos por outras pessoas e pelo universo em geral por
causa de sua bondade inerente ou trabalho árduo. Quando isso não acontece - como costuma
acontecer - você fica preso a uma de duas reações. Ou você se sente deprimido e inadequado
ou fica irado. Assim, você consome enormes quantidades de energia frustrado, triste e louco.
Na maior parte do tempo, você vê a vida como uma experiência amarga e podre. Você
reclama alto e com frequência, mas faz pouco para resolver problemas. Afinal, você tem o
direito de resolvê-los, então por que deveria se esforçar? Como resultado de suas atitudes
amargas e exigentes, você invariavelmente obtém muito menos do que deseja da vida.
Uma pontuação positiva sugere que você não se sente automaticamente com direito às
coisas, então você negocia o que deseja e geralmente consegue. Por causa de sua consciência
que outras pessoas são únicas e diferentes, você percebe que não há razão inerente
para que as coisas sempre aconteçam do seu jeito. Você experimenta um resultado
negativo como uma decepção, mas não como uma tragédia, porque você é um
jogador de porcentagem e não espera reciprocidade perfeita ou “justiça” o tempo
todo. Você é paciente e persistente e tem uma alta tolerância à frustração. Como
resultado, muitas vezes você acaba à frente do grupo.
VI. Onipotência. As atitudes 26 a 30 medem sua tendência de se ver como o

centro de seu universo pessoal e de se responsabilizar por muito do que acontece
ao seu redor. Uma pontuação negativa indica que você frequentemente comete o
erro de personalização discutido nos Capítulos 3 e 6. Você se culpa inadequadamente
pelas ações e atitudes negativas de outras pessoas que não estão realmente sob
seu controle. Consequentemente, você é atormentado pela culpa e autocondenação.
Paradoxalmente, a atitude de que você deveria ser onipotente e todo-poderoso o
incapacita e o deixa ansioso e ineficaz.
Uma pontuação positiva, em contraste, indica que você conhece a alegria que
vem de aceitar que você não é o centro do universo. Como você não está no controle
de outros adultos, você não é responsável por eles, mas apenas por si mesmo. Essa
atitude não o isola dos outros. Muito pelo contrário é verdade. Você se relaciona
com as pessoas efetivamente como um colaborador amigável e não se sente
ameaçado quando elas discordam de suas ideias ou não seguem seus conselhos.
Como sua atitude dá às pessoas uma sensação de liberdade e dignidade, você
paradoxalmente se torna um ímã humano. Muitas vezes, os outros querem estar
perto de você porque você desistiu de qualquer tentativa de controlá-los. As pessoas
frequentemente ouvem e respeitam suas ideias porque você não as polariza com
uma insistência raivosa de que devem concordar com você. Quando você desiste
de seu desejo de poder, as pessoas retribuem fazendo de você uma pessoa
influente . Seus relacionamentos com seus filhos, amigos e associados são
caracterizados pela reciprocidade em vez de dependência. Porque você não tenta
dominar as pessoas, elas o admiram, amam e respeitam.
VII. Autonomia. Os itens 31 a 35 medem sua autonomia. Isso se refere à sua

capacidade de encontrar a felicidade dentro de si mesmo. Uma pontuação positiva
indica que todos os seus humores são, em última análise, filhos de seus pensamentos
e atitudes. Você assume a responsabilidade por seus sentimentos porque reconhece
que eles são criados por você. Isso soa como se você pudesse estar sozinho e
isolado porque percebe que todos os significados e sentimentos são criados apenas em sua
cabeça. Paradoxalmente, porém, essa visão de autonomia liberta você dos limites
mesquinhos de sua mente e entrega o mundo a você com toda a satisfação, mistério e
emoção que ele pode oferecer.
Uma pontuação negativa sugere que você ainda está preso na crença de que seu
potencial para alegria e auto-estima vem de fora. Isso o coloca em grande desvantagem
porque, em última análise, tudo fora do seu controle. Seu humor acaba sendo vítima
de fatores externos. Queres isto?
Se não, você pode acabar se livrando dessa atitude com a mesma certeza com que
uma cobra muda de pele, mas terá que trabalhar para isso com os vários métodos
descritos neste livro. Quando finalmente chegar a sua vez de vivenciar a transformação
em autonomia e responsabilidade pessoal, você ficará surpreso — ou pasmo — ou
satisfeito — ou deliciosamente emocionado. Vale a pena um grande compromisso
pessoal.
Nos capítulos seguintes, várias dessas atitudes e sistemas de valores serão
examinados em detalhes. Ao estudar cada uma delas, pergunte-se: (1) É vantajoso
para mim manter essa crença específica? (2) Essa crença é realmente verdadeira e
válida? (3) Que medidas específicas posso tomar para me livrar de atitudes que são
autodestrutivas e irrealistas e substituí-las por outras mais objetivas e auto-
engrandecedoras?
Capítulo 11
O Vício da Aprovação
Vamos considerar sua crença de que seria terrível se alguém o desaprovasse. Por que a
desaprovação representa uma ameaça tão grande? Talvez seu raciocínio seja o seguinte:
“Se uma pessoa me desaprova, isso significa que todos me desaprovariam. Isso significaria
que havia algo errado comigo.
Se esses pensamentos se aplicarem a você, seu humor aumentará toda vez que você
for acariciado. Você raciocina: “Recebi algum feedback positivo para que eu possa me
sentir bem comigo mesmo”.
Por que isso é ilógico? Porque você está negligenciando o fato de que são apenas seus
pensamentos e crenças que têm o poder de elevar seu espírito.
A aprovação de outra pessoa não tem capacidade de afetar seu humor, a menos que você
acredite que o que ela diz é válido. Mas se você acredita que o elogio é merecido, é sua
crença que faz você se sentir bem. Você deve validar a aprovação externa antes de
experimentar a elevação do humor. Essa validação representa sua autoaprovação pessoal.
Suponha que você esteja visitando a ala psiquiátrica de um hospital. Um paciente

confuso e alucinado se aproxima de você e diz: “Você é maravilhoso. Eu tive uma visão
de Deus. Ele me disse que a décima terceira pessoa a passar pela porta seria o Mensageiro
Especial. Você é o décimo terceiro, então eu sei que você é o Escolhido de Deus, o
Príncipe da Paz, o Santo dos Santos. Deixe-me beijar seu sapato. Essa aprovação extrema
elevaria seu humor? Você provavelmente se sentiria nervoso e desconfortável. Isso porque
você não acredita que o que o paciente está dizendo é válido. Você desacredita os
comentários. São apenas suas crenças sobre si mesmo que podem afetar a maneira como
você se sente. Os outros podem dizer ou pensar o que quiserem sobre você, bom ou ruim,
mas apenas seus pensamentos influenciarão suas emoções.
O preço que você paga por seu vício em elogios será uma extrema vulnerabilidade
às opiniões dos outros. Como qualquer adicto, você descobrirá que deve continuar
alimentando seu hábito com aprovação para evitar dores de abstinência. No momento
em que alguém que é importante para você expressar desaprovação, você terá um
colapso doloroso, assim como o drogado que não consegue mais pegar suas “coisas”.
Outros poderão usar essa vulnerabilidade para manipulá-lo. Você terá que ceder às
exigências deles com mais frequência do que deseja, porque teme que eles possam
rejeitá-lo ou desprezá-lo. Você se prepara para chantagem emocional.
Você pode perceber que seu vício em aprovação não é vantajoso para você, mas
ainda acredita que outras pessoas realmente têm o direito de julgar não apenas o
mérito do que você faz e diz, mas também seu valor como ser humano. Imagine que
você fez uma segunda visita à ala do hospital psiquiátrico.
Desta vez, um paciente alucinado diferente se aproxima de você e diz: “Você está
vestindo uma camisa vermelha. Isso mostra que você é o Diabo! Você é mau!" Você
se sentiria mal por causa dessa crítica e desaprovação? Claro que não. Por que essas
palavras de desaprovação não o incomodariam? É simples - porque você não acredita
que as afirmações sejam verdadeiras. Você deve "comprar" a crítica da outra pessoa -
e acreditar que você não é bom de fato - para se sentir mal consigo mesmo.
Já lhe ocorreu que, se alguém o desaprova, pode ser problema dele ? A

desaprovação geralmente reflete as crenças irracionais de outras pessoas.
Para dar um exemplo extremo. A odiosa doutrina de Hitler de que os judeus eram
inferiores não refletia nada sobre o valor interior das pessoas que ele pretendia destruir.
Haverá, é claro, muitas ocasiões em que a desaprovação resultará de um erro real

de sua parte. Isso significa que você é uma pessoa inútil e inútil? Obviamente não. A
reação negativa da outra pessoa só pode ser direcionada a uma coisa específica que
você fez, não ao seu valor. Um ser humano não pode fazer coisas erradas o tempo
todo !
Vejamos o outro lado da moeda. Muitos criminosos conhecidos tiveram bandos de
admiradores fervorosos, independentemente de quão repulsivos e repugnantes fossem
seus crimes. Considere Charles Manson. Ele promoveu o sadismo e o assassinato,
mas foi considerado um messias por seus numerosos seguidores, que pareciam fazer
tudo o que ele sugeria. Quero deixar bem claro que não estou defendendo um
comportamento atroz, nem sou um admirador de Charles Manson. Mas faça a si
mesmo estas perguntas: Se Charles Manson não acabou totalmente rejeitado pelo que
fez ou disse, o que você já fez de tão terrível?
que você será rejeitado por todos? E você ainda acredita na equação: aprovação =
valor? Afinal, Charles Manson desfrutou da intensa adulação de sua “família”. A
aprovação que recebeu fez dele uma pessoa especialmente digna? Isso é um absurdo
óbvio.
É um fato que a aprovação é boa. Não há nada de errado nisso; é natural e
saudável. Também é fato que a desaprovação e a rejeição costumam ter um sabor
amargo e desagradável. Isso é humano e compreensível. Mas você estará nadando
em águas profundas e turbulentas se continuar a acreditar que a aprovação e a
desaprovação são os parâmetros apropriados e definitivos para medir o seu valor.
Você já criticou alguém? Você já discordou da opinião de um amigo? Você já

repreendeu uma criança por causa de seu comportamento? Você já brigou com um
ente querido quando estava se sentindo irritado? Você já escolheu não se associar
com alguém cujo comportamento era desagradável para você?
Em seguida, pergunte a si mesmo - quando você discordou, criticou ou desaprovou -
você estava fazendo o julgamento moral final de que a outra pessoa era um ser
humano totalmente inútil e inútil? Você tem o poder de fazer julgamentos tão
abrangentes sobre outras pessoas? Ou você estava simplesmente expressando o fato
de que tinha um ponto de vista diferente e estava chateado com o que a outra pessoa
fez ou disse?
Por exemplo, no calor da raiva, você pode ter deixado escapar para seu cônjuge:
“Você não é bom!” Mas quando a chama esfria um ou dois dias depois, você não
admitiu para si mesmo que estava exagerando a extensão de sua “malignidade”?
Claro, seu ente querido pode ter muitos defeitos, mas não é absurdo pensar que sua
explosão de desaprovação ou crítica o torna totalmente e para sempre inútil? Se você
admite que sua desaprovação não contém poder atômico moral suficiente para devastar
o significado e o valor da vida de outra pessoa, por que dar à desaprovação dela o
poder de acabar com seu senso de valor próprio? O que os torna tão especiais?
Quando você treme de terror porque alguém não gosta de você, você aumenta a
sabedoria e o conhecimento que essa pessoa possui e, ao mesmo tempo, se vende
por ser incapaz de fazer julgamentos sólidos sobre si mesmo. Claro, alguém pode
apontar uma falha em seu comportamento ou um erro em seu pensamento. Espero
que sim, porque você pode aprender dessa maneira. Afinal, somos todos imperfeitos e
os outros têm o direito de nos dizer isso de vez em quando. Mas você é obrigado a se
sentir miserável e se odiar toda vez que alguém sai do controle ou o derruba?
A Origem do Problema. Onde você conseguiu esse vício de aprovação em

primeiro lugar? Podemos apenas especular que a resposta pode estar em suas
interações com pessoas que foram importantes para você quando criança.
Você pode ter tido um pai que criticava indevidamente quando você se comportava
mal, ou que ficava irritado mesmo quando você não estava fazendo nada
particularmente errado. Sua mãe pode ter dito: "Você é mau por fazer isso!" ou
seu pai pode ter deixado escapar: “Você está sempre fazendo besteira. Você
nunca vai aprender.”
Quando criança, você provavelmente via seus pais como deuses. Eles
ensinaram você a falar e amarrar os sapatos, e a maior parte do que eles disseram
era válido. Se papai disse: “Você vai morrer se sair no meio do trânsito”, isso era
literalmente verdade. Como a maioria das crianças, você deve ter presumido que
quase tudo que seus pais diziam era verdade. Então, quando você ouviu “Você
não presta” e “Você nunca aprenderá”, você literalmente acreditou e isso doeu
muito. Você era jovem demais para raciocinar: “Papai está exagerando e
generalizando demais”. E você não teve maturidade emocional para ver que papai
estava irritado e cansado naquele dia, ou talvez tivesse bebido e queria ficar
sozinho. Você não conseguiu determinar se a explosão dele era problema dele ou
seu. E se você tivesse idade suficiente para sugerir que ele estava sendo irracional,
suas tentativas de colocar as coisas em uma perspectiva sã podem ter sido
rapidamente desprogramadas e desencorajadas com um rápido tapa no traseiro.
Não é de admirar que você tenha desenvolvido o mau hábito de automaticamente
se menosprezar toda vez que alguém o desaprova. Não foi sua culpa ter adquirido
essa tendência quando criança e você não pode ser culpado por ter crescido com
esse ponto cego. Mas é sua responsabilidade como adulto pensar na questão de
forma realista e tomar medidas específicas para superar essa vulnerabilidade
específica.
Como esse medo da desaprovação o predispõe à ansiedade e à depressão?
John é um arquiteto solteiro de 52 anos, de fala mansa, que vive com medo de
críticas. Ele foi encaminhado para tratamento por causa de uma grave depressão
recorrente, que não havia diminuído apesar de vários anos de terapia. Um dia,
quando estava se sentindo particularmente bem consigo mesmo, abordou seu
chefe com entusiasmo com algumas novas ideias sobre um projeto importante. O
chefe retrucou: “Até mais, John. Não vê que estou ocupado? A auto-estima de
John desmoronou instantaneamente. Ele se arrastou de volta para seu escritório,
afogando-se em desespero e ódio de si mesmo, dizendo a si mesmo que não prestava.
“Como pude ser tão imprudente?” ele se perguntou.
Enquanto John compartilhava esse episódio comigo, fiz a ele as perguntas simples
e óbvias: “Quem estava agindo como um idiota — você ou seu chefe? Você estava
realmente se comportando de maneira inadequada ou seu chefe estava irritado e
desagradável? Após um momento de reflexão, ele foi capaz de identificar o
verdadeiro culpado. A possibilidade de que o chefe estivesse agindo de forma
desagradável não lhe ocorrera por causa de seu hábito automático de se culpar. Ele
sentiu alívio quando de repente percebeu que não tinha absolutamente nada do que
se envergonhar em como havia agido. Seu chefe, que era indiferente, provavelmente
estava sob pressão e fora do alvo naquele dia.
John então levantou a questão: “Por que estou sempre lutando tanto para obter
aprovação? Por que eu desmorono assim?” Ele então se lembrou de um evento que
ocorreu quando ele tinha doze anos. Seu único irmão, um irmão mais novo, morreu
tragicamente após uma longa luta contra a leucemia. Após o funeral, ele ouviu sua
mãe e sua avó conversando no quarto. Sua mãe estava chorando amargamente e
disse: “Agora não tenho nada pelo que viver”. Sua avó respondeu: “Shush. Johnny
está no final do corredor! Ele pode ouvir você!
Enquanto John compartilhava isso comigo, ele começou a chorar. Ele tinha ouvido
esses comentários, e eles significavam para ele: “Isso prova que não valho muito.
Meu irmão era o importante. Minha mãe não me ama de verdade.” Ele nunca deixou
transparecer que estava ouvindo e, ao longo dos anos, tentou afastar a lembrança
de sua mente, dizendo a si mesmo: “Realmente não é importante se ela me ama ou
não de qualquer maneira”. Mas ele lutou intensamente para agradar sua mãe com
suas realizações e sua carreira em uma tentativa desesperada de ganhar sua aprovação.
Em seu coração, ele não acreditava ter nenhum valor verdadeiro e se considerava
inferior e indigno de amor. Ele tentou compensar sua falta de auto-estima
conquistando a admiração e a aprovação de outras pessoas. Sua vida era como um
esforço constante para encher um balão furado.
Depois de relembrar esse incidente, John pôde ver a irracionalidade de sua
reação aos comentários que ouvira no corredor. A amargura de sua mãe e o vazio
que ela sentia eram uma parte natural do processo de luto pelo qual qualquer pai
passa quando um filho morre. Seus comentários não tinham nada a ver com John,
mas apenas com sua depressão e desespero temporários.
Colocar essa memória em uma nova perspectiva ajudou John a ver como era
ilógico e autodestrutivo vincular seu valor às opiniões dos outros. Talvez você
também esteja começando a perceber que sua crença na importância da aprovação
externa é altamente irreal. Em última análise, você, e somente você, pode se tornar
consistentemente feliz. Ninguém mais pode. Agora, vamos revisar algumas etapas
simples que você pode seguir para colocar esses princípios em prática para que possa
transforme seu desejo de auto-estima e auto-respeito em uma realidade emocional.
O caminho para a independência e o respeito próprio

Análise de custo-benefício. O primeiro passo para superar sua crença em qualquer
uma das suposições autodestrutivas do teste DAS é realizar uma análise de custo-
benefício. Pergunte a si mesmo, quais são as vantagens e desvantagens de dizer a mim
mesmo que a desaprovação me torna menos valioso? Depois de listar todas as maneiras
pelas quais essa atitude o prejudica e o ajuda, você estará em posição de tomar uma
decisão esclarecida para desenvolver um sistema de valores mais saudável.
Por exemplo, uma mulher casada de trinta e três anos chamada Susan descobriu que
estava excessivamente envolvida com as atividades da igreja e da comunidade porque
era uma trabalhadora responsável e capaz e frequentemente selecionada para vários
comitês. Sentia-se imensamente satisfeita cada vez que era escolhida para um novo
emprego e temia dizer não a qualquer pedido, pois arriscaria a desaprovação de alguém.
Por ter medo de decepcionar as pessoas, ela se tornou cada vez mais viciada no ciclo
de abrir mão de seus próprios interesses e desejos para agradar aos outros.
O teste DAS e a “Técnica da Seta Vertical” descritos no capítulo anterior revelaram

que uma de suas suposições silenciosas era: “Devo sempre fazer o que as pessoas
esperam que eu faça”. Ela parecia relutante em desistir dessa crença, então realizou
uma análise de custo-benefício (Figura 11-1). Como as desvantagens de seu vício em
aprovação superavam em muito as vantagens, ela se tornou muito mais aberta a mudar
sua filosofia pessoal. Experimente esta técnica simples com relação a uma de suas
suposições autodestrutivas sobre a desaprovação. Pode ser um primeiro passo importante
para o crescimento pessoal.
Figura 11–1. O método de custo-benefício para avaliar “suposições silenciosas”.

ASSUNÇÃO: “Devo sempre fazer o que as pessoas esperam que eu faça.”
Reescreva a suposição. Se, com base em sua análise de custo-benefício, você

perceber que seu medo de desaprovação o prejudica mais do que ajuda, o segundo
passo é reescrever sua suposição silenciosa para que se torne mais realista e mais
auto-aprimorável (você pode fazer isso com qualquer uma das 35 atitudes no teste
DAS que representam áreas de vulnerabilidade psicológica para você). No exemplo
acima, Susan decidiu revisar sua crença da seguinte forma: “Pode ser agradável ter
alguém que me aprova, mas não preciso de aprovação para ser uma
pessoa que vale a pena ou para me respeitar. A desaprovação pode ser desconfortável, mas não
significa que eu seja menos uma pessoa.”
O Projeto de Autorrespeito. Como terceiro passo, pode ser útil escrever um breve ensaio
intitulado “Por que é irracional e desnecessário viver com medo de desaprovação ou crítica”. Este
pode ser o seu projeto pessoal para alcançar maior autoconfiança e autonomia. Prepare uma lista
de todos os motivos pelos quais a desaprovação é desagradável, mas não fatal. Alguns já foram
mencionados neste capítulo, e você pode revisá-los antes de começar a escrever. Em sua
redação, inclua apenas o que parece convincente e útil para você. Certifique-se de acreditar em
cada argumento que escrever para que seu novo senso de independência seja realista. Não
racionalize! Por exemplo, a afirmação “Se alguém me desaprova, não preciso ficar chateado
porque essa pessoa realmente não é o tipo de pessoa que eu gostaria de ter como amigo” não
funcionará porque é uma distorção. . Você está tentando preservar sua auto-estima descartando
a outra pessoa como se ela não prestasse. Fique com o que você sabe ser a verdade.
À medida que novas ideias surgirem, adicione-as à sua lista. Leia-o todas as manhãs durante
várias semanas. Este pode ser um primeiro passo para ajudá-lo a reduzir as opiniões e
comentários negativos de outras pessoas sobre você ao tamanho real.
Aqui estão algumas idéias que funcionaram bem para muitas pessoas. você pode
use alguns deles em seu próprio ensaio.
1. Lembre-se de que quando alguém reage negativamente a você, pode ser o pensamento
irracional dele ou dela que esteja no centro da desaprovação.
2. Se a crítica for válida, ela não precisa destruí-lo. Você pode identificar seu erro e tomar
medidas para corrigi-lo. Você pode aprender com seus erros e não precisa se envergonhar
deles. Se você é humano, então você deve e deve cometer erros às vezes.
3. Se você cometeu um erro, não significa que você é um PERDEDOR NATO. É impossível
estar errado o tempo todo ou mesmo a maior parte do tempo. Pense nas milhares de
coisas que você fez certo em sua vida! Além disso, você pode mudar e crescer.
4. Outras pessoas não podem julgar seu valor como ser humano, apenas o
validade ou mérito de coisas específicas que você faz ou diz.
5. Todo mundo irá julgá-lo de maneira diferente, não importa quão bem você se comporte ou
quão mal você possa se comportar. A desaprovação não pode se espalhar como fogo, e
uma rejeição não pode levar a uma série interminável de rejeições. Então mesmo
se o pior acontecer e você for rejeitado por alguém, você não pode acabar
totalmente sozinho.
A desaprovação e a crítica costumam ser desconfortáveis, mas o 6.
desconforto vai passar. Pare de lamentar. Envolva-se em uma atividade que você
gostou no passado, embora tenha certeza de que é absolutamente inútil começar.
7. A crítica e a desaprovação podem aborrecê-lo apenas na medida em que você

“compra” as acusações feitas contra você.
A desaprovação raramente é permanente. Isso não quer dizer que seu
relacionamento com a pessoa que o desaprova terminará necessariamente só
porque você está sendo criticado. Os argumentos fazem parte da vida e, na
maioria dos casos, você pode chegar a um entendimento comum mais tarde.
9. Se você está criticando outra pessoa, isso não a torna totalmente má. Por que dar
a outro indivíduo o poder e o direito de julgá-lo?
Somos todos apenas seres humanos, não juízes da Suprema Corte. Não
engrandeça outras pessoas até que elas sejam maiores que a vida.
Você pode ter algumas ideias adicionais? Pense sobre este tema nos próximos dias.
Anote suas ideias em um pedaço de papel. Desenvolva sua própria filosofia sobre
desaprovação. Você ficará surpreso ao descobrir o quanto isso pode ajudá-lo a mudar
sua perspectiva e aumentar seu senso de independência.
Técnicas Verbais. Além de aprender a pensar de maneira diferente sobre a

desaprovação, pode ser muito útil aprender a se comportar de maneira diferente em
relação às pessoas que expressam desaprovação. Como primeiro passo, revise os
métodos assertivos, como a técnica de desarmar apresentada no Capítulo 6. Agora,
discutiremos algumas abordagens adicionais para ajudá-lo a desenvolver suas habilidades
para lidar com a desaprovação.
Em primeiro lugar, se você teme a desaprovação de alguém, já pensou em perguntar
à pessoa se ela, de fato, o despreza ? Você pode ficar agradavelmente surpreso ao saber
que a desaprovação existia apenas em sua cabeça.
Embora exija alguma coragem, a recompensa pode ser tremenda.
Você se lembra de Art, o psiquiatra descrito no Capítulo 6, que estava recebendo
treinamento na Universidade da Pensilvânia? Art não suspeitava que um determinado
paciente seu pudesse ser suicida. A paciente não tinha histórico ou sintomas de
depressão, mas sentia-se desesperadamente presa em uma situação intolerável
casado. Art recebeu uma ligação certa manhã informando que seu paciente havia sido
encontrado morto com um buraco de bala na cabeça. Embora a suspeita de homicídio
tenha sido levantada, a provável causa da morte foi suicídio. Art nunca havia perdido
um paciente dessa maneira. Sua reação incluiu tristeza, por causa de seu carinho por
esse paciente em particular, e ansiedade, por medo de que seu supervisor e colegas
o desaprovassem e o menosprezassem por seu “erro” e falta de visão. Depois de
discutir a morte com seu supervisor, ele perguntou francamente: “Você acha que eu o
decepcionei?” A resposta de seu supervisor transmitiu uma sensação de cordialidade
e empatia, não de rejeição. Art ficou aliviado quando seu supervisor lhe disse que ele
também havia passado por uma decepção semelhante no passado. Ele enfatizou que
esta era uma oportunidade para Art aprender a lidar com um dos riscos profissionais
de ser psiquiatra. Ao discutir o caso e recusar-se a ceder ao medo da desaprovação,
Art descobriu que havia cometido um “erro” – havia esquecido o fato de que um
sentimento de “desesperança” pode levar ao suicídio em indivíduos que não estão
clinicamente deprimidos. Mas também aprendeu que os outros não exigiam perfeição
dele e que não se esperava que ele garantisse um resultado bem-sucedido para
nenhum paciente.
Suponha que não tenha saído tão bem e seu supervisor ou colegas o tenham
condenado por ser impensado ou incompetente. O que então? O pior resultado
possível teria sido a rejeição. Vamos falar sobre algumas estratégias para lidar com a
pior eventualidade concebível.
Refeição nunca é sua culpa! Além de lesões corporais ou destruição de seus bens,
a maior dor que uma pessoa pode tentar infligir a você é a rejeição. Essa ameaça é a
fonte do seu medo quando você está sendo “abatido”.
Existem vários tipos de rejeição. O mais comum e óbvio é chamado de “rejeição

adolescente”, embora não se limite à faixa etária adolescente. Suponha que você
tenha um interesse romântico por alguém com quem está namorando ou que conheceu,
e acontece que você não é o preferido dele. Talvez o problema seja sua aparência,
raça, religião ou estilo de personalidade. Ou talvez você seja muito alto, baixo, gordo,
magro, velho, jovem, inteligente, sem graça, agressivo, passivo, etc.
Uma vez que você não se encaixa na imagem mental dessa pessoa de um parceiro
ideal o suficiente, ela rejeita seus avanços e lhe dá o ombro frio.
Isso é sua culpa? Obviamente não! O indivíduo está simplesmente rejeitando você
por causa de preferências e gostos subjetivos. Uma pessoa pode gostar mais de torta
de maçã do que de torta de cereja. Isso significa que a torta de cereja é inerentemente
indesejável? Os interesses românticos são quase infinitamente variáveis. Se você é um
daqueles tipos de comerciais de pasta de dente que são abençoados com o que
nossa cultura define como “boa aparência” e uma personalidade atraente, será
muito mais fácil para você atrair namorados e parceiros em potencial. Mas você
aprenderá que essa atração mútua está muito longe de desenvolver um
relacionamento amoroso permanente, e até mesmo os tipos bonitos e bonitos terão
que lidar com a rejeição às vezes. Ninguém pode ligar cada pessoa que conhece.
Se você estiver apenas na média ou abaixo da média em aparência e
personalidade, terá que trabalhar mais no início para atrair as pessoas e pode ter
que lidar com recusas mais frequentes. Você terá que desenvolver suas habilidades
sociais e dominar alguns segredos poderosos para fazer as pessoas se sentirem
atraídas por você. São elas: (1) Não se venda por pouco, menosprezando a si mesmo.
Recuse-se a perseguir a si mesmo. Aumente sua auto-estima ao máximo com os
métodos descritos no Capítulo 4. Se você se amar, as pessoas responderão a essa
sensação de alegria que você irradia e quer estar perto de você. (2) Expresse
elogios genuínos às pessoas. Em vez de esperar nervosamente para descobrir se
eles vão gostar de você ou rejeitá-lo, goste deles primeiro e deixe-os saber sobre isso. (3)
Mostre interesse em outras pessoas aprendendo sobre o que as excita. Faça-os
falar sobre o que mais os entusiasma e responda aos seus comentários de maneira
otimista.
Se você perseverar nessa linha, acabará descobrindo que existem pessoas que
o acham atraente e, por sua vez, descobrirá que tem uma grande capacidade de
ser feliz. A rejeição adolescente é um incômodo incômodo, mas não é o fim do
mundo e não é sua culpa.
“Ah, ah!” você retruca. “Mas e a situação em que muitas pessoas o rejeitam
porque você as afasta com seus maneirismos abrasivos?
Suponha que você seja vaidoso e egocêntrico. Certamente a culpa é sua, não é?”
Este é um segundo tipo de rejeição, que chamo de “rejeição raivosa”. Mais uma
vez, acho que você verá que não é sua culpa se for rejeitado com raiva por causa
de uma falha pessoal.
Em primeiro lugar, outras pessoas não são obrigadas a rejeitá-lo só porque
descobrem coisas sobre você de que não gostam - elas têm outras opções. Eles
podem ser assertivos e apontar o que não gostam em seu comportamento, ou
podem aprender a não se deixar incomodar tanto. Claro, eles têm o direito de evitá-
lo e rejeitá-lo se quiserem e são livres para escolher os amigos que preferirem. Mas
isso não significa que você seja um ser humano inerentemente “ruim”, e
definitivamente não é o caso de todos reagirem a você da mesma maneira negativa.
Você experimentará uma química espontânea com alguns
pessoas, ao passo que você tenderá a entrar em conflito com os outros. Isso não é culpa de ninguém, é
apenas um fato da vida.
Se você tem uma peculiaridade de personalidade que afasta mais pessoas do
que gostaria - como ser excessivamente crítico ou perder a paciência com
frequência -, definitivamente seria uma vantagem modificar seu estilo. Mas é
ridículo se culpar se alguém te rejeita com base nessa imperfeição. Somos todos
imperfeitos, e sua tendência de culpar a si mesmo — ou de “comprar” a hostilidade
que outra pessoa dirige a você — é autodestrutiva e inútil.
O terceiro tipo de rejeição é a “rejeição manipulativa”. Nesse caso, a outra

pessoa usa a ameaça de retirada ou rejeição para manipulá-lo de alguma forma.
Cônjuges infelizes e até mesmo psicoterapeutas frustrados às vezes recorrem a
esse estratagema para coagi-lo a mudar. A fórmula é mais ou menos assim: “Ou
você faz isso ou aquilo ou nós terminamos!” Esta é uma maneira altamente
irracional e geralmente autodestrutiva de tentar influenciar as pessoas. Essa
rejeição manipuladora é simplesmente um padrão de enfrentamento ensinado
culturalmente e geralmente é ineficaz. Raramente leva a um relacionamento
aprimorado porque gera tensão e ressentimento. O que isso realmente indica é
uma baixa tolerância à frustração e poucas habilidades interpessoais por parte do
indivíduo que faz a ameaça. Certamente não é sua culpa que eles façam isso, e
geralmente não é vantajoso para você se deixar manipular dessa maneira.
Tanto para os aspectos teóricos. Agora, o que você pode dizer e fazer quando
está realmente sendo rejeitado? Uma maneira eficaz de aprender é usar a
dramatização. Para tornar o diálogo mais divertido e desafiador, farei o papel de
rejeitador e confrontarei você com as piores coisas que posso imaginar sobre você.
Já que estou sendo cáustico e ofensivo, comece perguntando se de fato estou
rejeitando você por causa da maneira como tenho tratado você ultimamente:
VOCÊ: Dr. Bums, notei que você tem agido de forma fria e distante. Você parece estar me evitando. Quando tento falar
com você, você me ignora ou me ataca. Eu me pergunto se você está chateado comigo ou se você pensou em
me rejeitar.
Comentário: Você não me acusa inicialmente de rejeitá-lo. Isso me colocaria na

defensiva. Além disso, posso não estar rejeitando você - posso estar chateado
com o fato de ninguém estar comprando meu livro, então estou geralmente irritado.
Só para praticar, vamos supor o pior - que estou tentando terminar com você.
DAVID: Estou feliz por termos divulgado isso abertamente. Na verdade, decidi rejeitá-lo.
VOCÊ: Por quê? Aparentemente, tenho te desligado muito.

DAVID: Você não presta.
VOCÊ: Eu posso ver que você está chateado comigo. Apenas o que eu tenho feito de errado?
Comentário: Você evita se defender. Já que você sabe que não é um “pedaço
de merda”, não adianta insistir comigo que não é. Isso só vai me animar mais, e
nosso diálogo rapidamente se deteriorará em uma disputa de gritos. (Esse
“método de empatia” foi apresentado em detalhes no Capítulo 6.)
DAVID: Tudo em você fede.

VOCÊ: Você pode ser específico? Esqueci de usar desodorante? Você está chateado com o jeito que eu falo, algo que eu
disse ultimamente, minhas roupas, ou o quê?
Comentário: Mais uma vez, você resiste a ser sugado para uma discussão. Ao me
incitar a identificar o que não gosto em você, você está me forçando a dar o meu
melhor e dizer algo significativo ou acabar parecendo um idiota.
DAVID: Bem, você me magoou quando me repreendeu outro dia. Você não dá a mínima para mim.
Eu sou apenas uma “coisa” para você, não um ser humano.
Comentário: Esta é uma crítica comum. Isso indica que o rejeitador basicamente
se preocupa com você, mas se sente privado e teme perdê-lo. O rejeitador decide
atacar você para proteger sua auto-estima abalada. O rejeitador também pode dizer
que você é muito estúpido, muito gordo, muito egoísta, etc. Seja qual for a natureza
da crítica, sua estratégia agora é dupla: (a) Encontre algum grão de verdade na
crítica e deixe o rejeitador saber que você concorda em parte (veja a “técnica de
desarmar”, Capítulo 6); (b) peça desculpas ou se ofereça para tentar corrigir qualquer
erro real que você realmente cometeu (consulte “feedback e negociação”, Capítulo 6).
VOCÊ: Eu realmente sinto muito por ter dito algo que o irritou. O que foi isso?
DAVID: Você me disse que eu não era um bom idiota. Então, estou farto de você - este é o fim.
VOCÊ: Posso ver que foi um comentário impensado e ofensivo que fiz. Que outras coisas eu disse que machucam
seus sentimentos? Isso foi tudo? Ou já fiz isso muitas vezes? Vá em frente e diga todas as coisas ruins que você
pensa sobre mim.
DAVID: Você é imprevisível. Você pode ser doce como açúcar e, de repente, está me cortando em pedaços com sua língua
afiada. Quando você fica com raiva, você se transforma em um porco desbocado. Eu não suporto você, e não
consigo ver como alguém aguenta você. Você é arrogante e arrogante e não dá a mínima para ninguém além de si
mesmo. Você é um melequinho egoísta e é hora de acordar e aprender da maneira mais difícil. Lamento ter que
ser o único a rebaixá-lo, mas é a única maneira de você aprender. Você não tem sentimentos reais por ninguém
além de si mesmo, e nós terminamos para sempre!
VOCÊ: Bem, posso ver que há inúmeros problemas em nosso relacionamento que nunca examinamos, e parece
como se eu realmente estivesse perdendo o barco. Posso ver que tenho agido de forma irritável e impensada. Posso
ver como tenho sido desagradável e como isso tem sido desconfortável para você. Conte-me mais sobre esse meu
lado.
Comentário: Você continua a extrair comentários negativos do rejeitador. Evite ficar na

defensiva e continue a encontrar algum grão de verdade no que o rejeitador diz. Depois de
obter todas as críticas e concordar com o que quer que seja verdade sobre elas, você está
pronto para disparar a flecha mais afiada direto no balão do rejeitador. Saliente que você
reconheceu suas imperfeições e que está disposto a tentar corrigir seus erros. Em seguida,
pergunte ao rejeitador por que ele está rejeitando você. Essa manobra o ajudará a ver por
que a rejeição nunca é sua culpa! Você é responsável por seus erros e assumirá a
responsabilidade de tentar corrigi-los. Mas se alguém o rejeita por suas imperfeições, isso
é bobagem dele, não seu! Veja como isso funciona.
VOCÊ: Posso ver que fiz e disse várias coisas de que você não gosta. Certamente estou disposto a tentar corrigir esses
problemas o máximo possível. Não posso prometer milagres, mas se trabalharmos juntos não vejo razão para que as
coisas não possam melhorar. Só de falar assim, nossa comunicação já é melhor. Então, por que você vai me rejeitar?
DAVID: Porque você me enfurece.

VOCÊ: Bem, às vezes surgem diferenças entre as pessoas, mas não vejo que isso deva destruir nosso relacionamento.
Você está me rejeitando porque se sente furioso ou o quê?
DAVID: Você é um vagabundo inútil e me recuso a falar com você de novo.
VOCÊ: Lamento que você se sinta assim. Eu preferiria continuar nossa amizade, apesar desses sentimentos feridos. Precisamos
terminar completamente? Talvez essa discussão fosse exatamente o que precisávamos para nos entendermos melhor.
Eu realmente não sei por que você decidiu me rejeitar. Pode me dizer por quê?
DAVI: Ah, não! Não estou sendo enganado por você. Você errou uma vez com muita frequência, e é isso! sem segundo
possibilidades! Adeus!
Comentário: Agora, cujo comportamento pateta é esse? O seu ou aquele que está te
rejeitando? De quem é a culpa de ocorrer a rejeição? Afinal, você se oferece para tentar
corrigir seus erros e melhorar o relacionamento por meio de comunicação franca e
compromisso. Então, como você pode ser culpado pela rejeição? Obviamente você não
pode.
Usar a abordagem acima pode não impedir todas as rejeições reais, mas você
aumentará a probabilidade de um resultado positivo mais cedo ou mais tarde.
Recuperando-se da desaprovação ou rejeição. Você realmente foi reprovado ou rejeitado,

apesar de seus esforços para melhorar o relacionamento com a outra pessoa. Como você
pode superar mais rapidamente o emocional
chateado você compreensivelmente se sente? Primeiro, você deve perceber que a

vida continua, então essa decepção em particular não deve prejudicar a qualidade de
sua felicidade para sempre. Após a rejeição ou desaprovação, serão seus pensamentos
que estão causando o dano emocional, e se você lutar contra esses pensamentos e
teimosamente se recusar a ceder ao auto-abuso distorcido, o transtorno passará.
Um método que pode ser bastante útil é aquele que tem ajudado pessoas que
experimentam reações de luto prolongado após a perda de um ente querido. Se os
enlutados agendarem períodos todos os dias para se permitirem ser inundados pelas
lembranças e pensamentos dolorosos do ente querido falecido, isso pode acelerar e
completar o processo de luto. Se você fizer isso quando estiver sozinho, será muito
útil. A simpatia de outra pessoa geralmente sai pela culatra; alguns estudos relataram
que prolonga o doloroso período de luto.
Você pode usar esse método de “luto” para lidar com a rejeição ou desaprovação.
Programe um ou mais períodos de tempo por dia - cinco a dez minutos provavelmente
são suficientes - para ter todos os pensamentos tristes, raivosos e desesperados que
desejar. Se você se sentir triste, chore. Se você se sentir bravo, bata em um
travesseiro. Continue se inundando com memórias e pensamentos dolorosos durante
todo o período de tempo que você reservou. Cadela, geme e reclama sem parar!
Quando o seu período de tristeza programado terminar, PARE-O e continue com a
vida até a próxima sessão de choro programada. Enquanto isso, se você tiver
pensamentos negativos, anote-os, identifique as distorções e substitua-os por respostas
racionais, conforme descrito nos capítulos anteriores. Você pode descobrir que isso o
ajudará a obter controle parcial sobre sua decepção e acelerará seu retorno à plena
auto-estima mais rapidamente do que o previsto.
Ativando a “Luz Interior”

A chave para a iluminação emocional é o conhecimento de que apenas seus
pensamentos podem afetar seu humor. Se você é um viciado em aprovação, tem o
péssimo hábito de acionar seu botão interno apenas quando alguém ilumina você
primeiro. E você confunde erroneamente a aprovação deles com a sua própria auto-
aprovação porque as duas ocorrem quase simultaneamente. Você erroneamente
conclui que a outra pessoa fez você se sentir bem! O fato de às vezes gostar de
elogios e elogios prova que você sabe como se aprovar! Mas se você é um viciado
em aprovação, desenvolveu o hábito autodestrutivo de se endossar apenas quando
alguém que você respeita o aprova primeiro.
Aqui está uma maneira simples de quebrar esse hábito. Obtenha o contador de
pulso descrito nos capítulos anteriores e use-o por pelo menos duas ou três semanas.
Todos os dias, tente perceber coisas positivas sobre você - coisas que você faz bem,
recebendo ou não uma recompensa externa. Cada vez que fizer algo que aprove,
clique no contador. Por exemplo, se você sorrir calorosamente para um associado uma
manhã, clique se ele faz cara feia ou sorri de volta. Se você fizer aquela ligação que
estava adiando, clique no contador! Você pode “endossar” a si mesmo por coisas
grandes ou triviais. Você pode até clicar nele se lembrar de coisas positivas que fez no
passado. Por exemplo, você pode se lembrar do dia em que tirou sua carteira de
motorista ou seu primeiro emprego. Clique no contador se você tem ou não uma
excitação emocional positiva. Inicialmente, você pode ter que se esforçar para perceber
coisas boas sobre si mesmo, e isso pode parecer mecânico. Persista de qualquer
maneira, porque depois de alguns dias, acho que você notará que a luz interior está
começando a brilhar - fracamente no início e depois com mais intensidade. Todas as
noites, observe os dígitos no balcão e registre o número total de endossos pessoais em seu registro d
Depois de duas ou três semanas, suspeito que você começará a aprender a arte do
respeito próprio e se sentirá muito melhor consigo mesmo. Este procedimento simples
pode ser um grande primeiro passo para alcançar independência e auto-aprovação.
Parece fácil - e é. É surpreendentemente poderoso e as recompensas valerão o pouco
tempo e esforço envolvidos.
Capítulo 12
O vício do amor
A “suposição silenciosa” que muitas vezes anda de mãos dadas com o medo da desaprovação
é “Não posso ser um ser humano verdadeiramente feliz e realizado a menos que seja amado
por um membro do sexo oposto. O amor verdadeiro é necessário para a felicidade suprema.”
A demanda ou necessidade de amor antes que você possa se sentir feliz é chamada de
“dependência”. Dependência significa que você é incapaz de assumir a responsabilidade por
sua vida emocional.
As desvantagens de ser um viciado em amor. É ser amado um absoluto

necessidade ou uma opção desejável?
Roberta é uma mulher solteira de 33 anos que perambulava pelo apartamento à noite e
nos fins de semana porque dizia a si mesma: “É um mundo de casal. Sem um homem eu não
sou nada.” Ela veio ao meu escritório bem arrumada, mas seus comentários foram amargos.
Ela estava cheia de ressentimento porque tinha certeza de que ser amada era tão importante
quanto o oxigênio que respirava. No entanto, ela era tão carente e gananciosa que isso tendia
a afastar as pessoas.
Sugeri que ela começasse fazendo uma lista das vantagens e desvantagens de acreditar
que “sem homem (ou mulher) não sou nada”.
As desvantagens da lista de Roberta eram claras: “(1) Essa crença me deixa desanimada,
pois não tenho amante. (2) Além disso, tira qualquer incentivo que eu possa ter para fazer
coisas e ir a lugares. (3) Faz-me sentir preguiçoso.
(4) Traz um sentimento de autopiedade. (5) Rouba-me o orgulho próprio e
confiança, e me deixa com inveja dos outros e amargo. (6) Finalmente, traz
sentimentos autodestrutivos e um medo terrível de ficar sozinho.”
Em seguida, ela listou o que considerava as vantagens de acreditar que ser amado
é uma necessidade absoluta para a felicidade: “(1) Essa crença me trará um
companheiro, amor e segurança. (2) Dará propósito à minha vida e uma razão para
viver. (3) Isso me dará eventos pelos quais esperar.” Essas vantagens refletiam a
crença de Roberta de que dizer a si mesma que não poderia viver sem um homem
traria de alguma forma um companheiro para sua vida.
Essas vantagens eram reais ou imaginárias? Embora Roberta acreditasse por
muitos anos que não poderia existir sem um homem, essa atitude ainda não havia
trazido um companheiro desejável. Ela admitiu que tornar os homens tão importantes
em sua vida não era o feitiço que traria alguém à sua porta. Ela reconheceu que os
indivíduos apegados e dependentes muitas vezes exigem tanta atenção de outras
pessoas e parecem tão carentes que têm grande dificuldade não apenas inicialmente
em atrair pessoas do sexo oposto, mas também em manter um relacionamento
contínuo. Roberta conseguiu captar a ideia de que as pessoas que encontraram a
felicidade dentro de si são geralmente as mais desejáveis para os membros do sexo
oposto e se tornam como ímãs porque estão em paz e geram uma sensação de
alegria. Ironicamente, geralmente é a mulher dependente, a “homem-aholic”, que
acaba sozinha.
Isso realmente não é tão surpreendente. Se você assumir a posição de que
“precisa” de outra pessoa para ter um senso de valor, você transmite o seguinte:
“Leve-me! Eu não tenho nenhum valor inerente! Eu não me suporto!” Não admira que
haja tão poucos compradores! Claro, sua exigência não declarada também não
agrada as pessoas: “Já que você é obrigado a me amar, você é um merda podre se não me amar”.
Você pode se apegar à sua dependência por causa da noção errônea de que, se
conseguir a independência, os outros o verão como uma pessoa que o rejeita e você
acabará sozinho. Se esse é o seu medo, você está equiparando dependência com
cordialidade. Nada poderia estar mais longe da verdade. Se você é solitário e
dependente, sua raiva e ressentimento decorrem do fato de se sentir privado do amor
que acredita ter direito de receber dos outros.
Essa atitude leva você ainda mais ao isolamento. Se você é mais independente, não
é obrigado a ficar sozinho - você simplesmente tem a capacidade de se sentir feliz
quando está sozinho. Quanto mais independente você for, mais seguro estará em
seus sentimentos. Além disso, seu humor não vai subir e descer à mercê de outra
pessoa. Afinal, a quantidade de amor que alguém pode sentir por você costuma ser
bastante imprevisível. Eles podem não apreciar tudo
sobre você, e eles podem não agir de maneira afetuosa o tempo todo. Se você
estiver disposto a aprender a amar a si mesmo, terá uma fonte de auto-estima
muito mais confiável e contínua.
O primeiro passo é descobrir se você quer independência. Todos nós temos
uma chance muito maior de alcançar nossos objetivos se entendermos quais são.
Ajudou Roberta a perceber que sua dependência a estava condenando a uma
existência vazia. Se você ainda se apega à noção de que é desejável ser
“dependente”, liste as vantagens, usando a técnica de coluna dupla.
Explique como você se beneficia se deixar o amor determinar seu valor pessoal.
Então, para avaliar a situação objetivamente, anote os contra-argumentos, ou
respostas racionais, na coluna da direita. Você pode aprender que as vantagens
de seu vício em amor são parcial ou totalmente ilusórias. A Figura 12–1 mostra
como uma mulher com um problema semelhante ao de Roberta avaliou essas
questões. Este exercício escrito motivou-a a procurar dentro de si mesma o que
vinha buscando nos outros e permitiu-lhe ver que sua dependência era o
verdadeiro inimigo porque a incapacitava.
Percebendo a diferença entre solidão e estar sozinho. Ao ler a seção anterior,

você pode ter concluído que seria vantajoso para você aprender a regular seu
humor e encontrar a felicidade dentro de si mesmo. Isso lhe daria a capacidade
de se sentir tão vivo quando está sozinho quanto quando está com alguém que
ama. Mas você pode estar pensando: “Tudo isso soa muito bem, Dr. Burns, mas
não é realista.
A verdade é que é inegavelmente emocionalmente inferior estar sozinho. Toda
a minha vida eu sei que amor e felicidade são idênticos, e todos os meus amigos
concordam. Você pode filosofar até ficar azul. Mas quando se trata do resultado
final, o amor é onde está e ficar sozinho é uma maldição!
Figura 12–1. Uma análise das supostas “vantagens” de ser um “viciado em amor”.
Na verdade, muitas pessoas estão convencidas de que o amor faz o mundo girar.
Você vê esta mensagem em anúncios, você a ouve em canções populares, você a lê em
poemas.
No entanto, você pode refutar de forma convincente sua suposição de que o amor é
necessário antes que você possa experimentar a felicidade. Vamos dar uma olhada na
equação, sozinho = solitário.
Considere, primeiro, que obtemos muitas das satisfações básicas da vida por nós mesmos.
Por exemplo, quando você escala uma montanha, colhe uma flor, lê um livro ou come
um sundae com calda quente, você não precisa da companhia de outra pessoa
para que essas experiências sejam agradáveis. Um médico pode desfrutar da
satisfação de tratar um paciente, quer ele e o paciente estejam ou não envolvidos
em um relacionamento pessoal significativo. Ao escrever um livro, o autor
geralmente está sozinho. Como a maioria dos alunos sabe, você aprende a maior
parte do tempo quando está sozinho. A lista de prazeres e satisfações que você
pode desfrutar quando está sozinho é interminável.
Isso indica que muitas fontes de gratificação estão acessíveis a você, quer
esteja ou não com outra pessoa. Você pode adicionar a essa lista? Quais são
alguns prazeres que você pode ter sozinho? Você já ouviu boa música em seu
aparelho de som? Você gosta de jardinagem? Corrida? Carpintaria?
Caminhada? Uma solitária caixa de banco chamada Janet, que recentemente se
separou de seu marido, matriculou-se em uma aula de dança criativa e descobriu
(para sua surpresa) que poderia obter um enorme prazer praticando sozinha em casa.
Ao se deixar levar pelo ritmo dos movimentos, ela se sentia em paz consigo
mesma, apesar de não ter ninguém para amar.
Talvez você esteja pensando agora: “Oh, Dr. Burns, é esse o seu ponto? Bem,
é trivial!. Claro, posso experimentar momentos temporários de distração medíocre
fazendo coisas quando estou sozinho. Isso pode aliviar a tristeza, mas essas
coisas são apenas algumas migalhas da mesa que podem me impedir de morrer
de fome totalmente. Eu quero o banquete, a coisa real! Amor! Felicidade verdadeira
e completa!”
Isso foi exatamente o que Janet me disse antes de se matricular na aula de
dança. Por presumir que era miserável ficar sozinha, não lhe ocorrera fazer coisas
agradáveis e cuidar de si mesma durante a separação do marido. Ela vivia de
acordo com um padrão duplo segundo o qual, se estivesse com o marido, faria o
possível para planejar atividades prazerosas, mas quando estivesse sozinha,
simplesmente se lamentaria e faria muito pouco. Esse padrão obviamente
funcionava como uma profecia autorrealizável, e ela de fato achava desagradável
ficar sozinha. Por que? Simplesmente porque ela falhou em se tratar de maneira
carinhosa. Nunca lhe ocorrera questionar sua crença de que todas as suas
atividades seriam insatisfatórias a menos que tivesse alguém com quem compartilhá-
las. Em outra ocasião, em vez de esquentar um jantar na TV depois do trabalho,
Janet decidiu planejar uma refeição especial, como se fosse receber um homem
de quem ela gosta muito. Ela preparou cuidadosamente o jantar e colocou velas
na mesa. Ela começou com uma taça de bom vinho. Depois do jantar ela leu um
bom livro e
ouvia sua música favorita. Para sua surpresa, ela achou a noite um prazer total. No dia
seguinte, que era sábado, Janet resolveu ir sozinha ao museu de arte. Ela ficou surpresa
ao descobrir que se divertia mais com essa excursão sozinha do que no passado, ao
arrastar seu marido relutante e desinteressado.
Como resultado da adoção de uma atitude ativa e compassiva em relação a si mesma,

Janet descobriu, pela primeira vez na vida, que não apenas poderia sobreviver sozinha,
mas também se divertir.
Como costuma acontecer, ela começou a gerar uma alegria de viver contagiante que
fez com que muitas pessoas se sentissem atraídas por ela, e ela começou a namorar.
Nesse ínterim, seu marido começou a se desiludir com a namorada e queria a esposa
de volta. Ele percebeu que Janet estava muito feliz sem ele e, nesse ponto, a situação
começou a virar. Depois que Janet disse a ele que não o queria mais de volta, ele sofreu
uma depressão severa. Ela finalmente estabeleceu um relacionamento muito satisfatório
com outro homem e se casou novamente.
A chave para seu sucesso era simples - como primeiro passo, ela provou que poderia
desenvolver um relacionamento consigo mesma. Depois disso, o resto foi fácil.
O Método de Previsão do Prazer

Não espero que você confie em minha palavra sobre esse assunto, nem mesmo nos
relatos de outras pessoas como Janet, que aprenderam a experimentar as alegrias da
autossuficiência. Em vez disso, proponho que você realize uma série de experimentos,
assim como Janet fez, para testar sua crença de que “estar sozinho é uma maldição”.
Se você estiver disposto a fazer isso, poderá chegar à verdade de maneira objetiva e científica.
maneiras.
Para ajudá-lo, desenvolvi a “Folha de Previsão do Prazer” mostrada na Figura 12-2.

Este formulário é dividido em uma série de colunas nas quais você prevê e registra a
quantidade real de satisfação que obtém de várias atividades de trabalho e recreativas
que realiza quando está sozinho, bem como daquelas que compartilha com outras
pessoas. Na primeira coluna, registre a data de cada experimento. Na segunda coluna,
escreva várias atividades que você planeja fazer como parte dos experimentos daquele
dia. Sugiro que você realize uma série de quarenta ou cinquenta experimentos durante
um período de duas a três semanas.
Escolha atividades que normalmente lhe dariam uma sensação de realização ou prazer,
ou que tenham potencial para aprendizado ou crescimento pessoal. Na terceira coluna,
registre com quem você faz a atividade. Se você fizer isso sozinho,
escreva “self” nesta coluna. (Esta palavra irá lembrá-lo de que você nunca
está realmente sozinho, pois está sempre consigo mesmo!) Na quarta coluna,
preveja a satisfação que você acha que obterá desta atividade, estimando-a
em uma escala entre 0 e 100 por cento. Quanto maior o número, maior a
satisfação esperada. Preencha a quarta coluna antes de fazer cada atividade
planejada, não depois!
Depois de preencher as colunas, prossiga com as atividades. Depois de

concluídos, registre a satisfação real na última coluna, usando o mesmo
sistema de classificação de 0 a 100%.
Depois de realizar uma série de tais experimentos, você será capaz de
interpretar os dados coletados. Você pode aprender muitas coisas. Primeiro,
comparando a satisfação prevista (coluna quatro) com a satisfação real
(coluna cinco), você poderá descobrir a precisão de suas previsões. Você
pode descobrir que normalmente subestima a quantidade de satisfação que
espera experimentar, especialmente quando faz as coisas sozinho. Você
também pode se surpreender ao saber que as atividades com outras pessoas
nem sempre são tão satisfatórias quanto o esperado. Na verdade, você pode
até descobrir que muitas vezes foi mais agradável ficar sozinho e pode
descobrir que as avaliações mais altas que você recebeu quando estava
sozinho foram iguais ou superiores às atividades que envolvem outras
pessoas. Pode ser útil comparar a quantidade de satisfação que você obteve com as ativid
versus atividades prazerosas. Essas informações podem ajudá-lo a alcançar um

equilíbrio ideal entre trabalho e diversão enquanto continua planejando suas
atividades.
As perguntas provavelmente estão cruzando sua mente agora: “Suponha que eu
faça algo e não seja tão satisfatório quanto eu previ? Ou suponha que eu faça uma
previsão baixa e realmente saia dessa maneira? Neste caso, tente identificar os
pensamentos negativos automáticos que amortecem a experiência para você. Em
seguida, responda a esses pensamentos. Por exemplo, uma mulher solitária de 65
anos, cujos filhos já estavam crescidos e casados, decidiu matricular-se em um curso
noturno. Todos os outros alunos eram do primeiro ano da faculdade. Ela se sentiu
tensa na primeira semana de aulas por causa de seu pensamento: “Eles
provavelmente pensam que sou uma velha sem direito de estar aqui”. Quando
lembrou a si mesma que não fazia ideia do que os outros alunos pensavam dela,
sentiu algum alívio. Depois de conversar com outro aluno, ela descobriu que alguns
deles admiravam seu bom senso. Ela então se sentiu muito melhor e seus níveis de
satisfação começaram a subir.
Agora vamos ver como a Folha de Previsão do Prazer pode ser usada para
superar a dependência. Joanie era uma estudante do ensino médio de quinze anos
que sofria de uma depressão crônica por vários anos depois que seus pais se
mudaram para uma nova cidade. Ela teve dificuldade em fazer amigos na nova
escola e acreditava, como muitas adolescentes, que precisava ter um namorado e
ser um membro da “turma” antes de poder ser feliz. Passava quase todo o tempo
livre em casa sozinha, estudando e sentindo pena de si mesma. Ela resistiu e se
ressentiu com a sugestão de começar a sair e fazer as coisas porque afirmava que
simplesmente não faria sentido fazê-las sozinha.
Até que um círculo de amigos caiu magicamente em seu colo, ela parecia determinada
a sentar e meditar.
Convenci Joanie a usar a Folha de Previsão do Prazer. A Figura 12-2 mostra que
Joanie programou uma variedade de atividades, como visitar um centro de artes e
artesanato em um sábado, ir a um show de rock etc. previsões baixas na coluna
quatro. Ela ficou surpresa ao descobrir que realmente se divertiu razoavelmente.
Como esse padrão tendia a se repetir, ela começou a perceber que estava prevendo
as coisas de uma forma negativa irreal. À medida que fazia mais e mais por conta
própria, seu humor começou a melhorar.
Ela ainda queria amigos, mas não se sentia mais condenada à miséria quando
estava sozinha. Porque ela provou que poderia fazer isso sozinha, sua auto-estima
confiança subiu. Ela então se tornou mais assertiva com seus colegas e convidou
várias pessoas para uma festa. Isso a ajudou a desenvolver uma rede de amigos e
ela descobriu que tanto os meninos quanto as meninas de sua turma do ensino
médio se interessavam por ela. Joanie continuou a usar a Folha de Previsão do
Prazer para avaliar os níveis de satisfação que experimentava em encontros e
atividades com seus novos amigos. Ela ficou surpresa ao descobrir que eles eram
comparáveis aos níveis de prazer que ela experimentava ao fazer as coisas sozinha.
Existe uma diferença entre querer e precisar de algo. O oxigênio é uma
necessidade, mas o amor é um desejo. Repito: O AMOR NÃO É UMA NECESSIDADE
HUMANA ADULTA! Tudo bem querer um relacionamento amoroso com outro ser humano.
Não há nada de errado com isso. É um prazer delicioso estar envolvido em um bom
relacionamento com alguém que você ama. Mas você não precisa dessa aprovação
externa, amor ou atenção para sobreviver ou experimentar níveis máximos de
felicidade.
Modificação de Atitude. Assim como o amor, o companheirismo e o casamento

não são necessários para a felicidade e a auto-estima, também não são suficientes.
A prova disso são os milhões de homens e mulheres casados e miseráveis. Se o
amor fosse o antídoto para a depressão, logo eu estaria fora do negócio, porque a
grande maioria dos indivíduos suicidas que trato são, na verdade, muito amados por
seus cônjuges, filhos, pais e amigos.
O amor não é um antidepressivo eficaz. Como tranquilizantes, álcool e pílulas para
dormir, muitas vezes piora os sintomas.
Além de reestruturar suas atividades de forma mais criativa, desafie os
pensamentos negativos perturbadores que fluem em sua mente quando você está
sozinho.
Isso foi útil para Maria, uma adorável mulher solteira de trinta anos, que descobriu
que, quando fazia atividades sozinha, às vezes azedava a experiência
desnecessariamente, dizendo a si mesma: “Estar sozinha é uma maldição”. Para
combater os sentimentos de autopiedade e ressentimento que esse pensamento
criou, ela escreveu uma lista de contra-argumentos (ver Figura 12-3, página 323).
Ela relatou que isso foi muito útil para quebrar o ciclo de solidão e depressão.
Mais de um ano depois de encerrar meu trabalho com ela, enviei-lhe um rascunho
inicial deste capítulo, e ela escreveu de volta: “Ontem à noite li o capítulo muito bem…
Isso prova que não é estar sozinho que é tão ruim ou tão bom, mas sim
como se pensa sobre essa ou qualquer outra condição de ser.
Os pensamentos são tão poderosos! Eles podem fazer ou quebrar você, certo? … É
quase engraçado, mas agora estou quase com medo de 'ter um homem'. Eu me saio
muito bem, talvez melhor, sem um... Dave, você já pensou que ouviria isso de mim?
Figura 12–3. “Estar sozinho é uma maldição.” Contra-argumentos: As vantagens de

estar sozinho.
A técnica da coluna dupla pode ser especialmente útil para ajudá-lo a superar o
padrão de pensamento negativo que o faz ter medo de ficar de pé sozinho. Por exemplo,
uma mulher divorciada com um filho pensou em suicídio porque seu amante — um
homem casado — havia rompido com ela. Ela tinha uma autoimagem extremamente
negativa e não acreditava que jamais seria capaz de manter um relacionamento contínuo.
Ela tinha certeza de que sempre acabaria rejeitada e solitária. Ela escreveu em seu
diário os seguintes pensamentos enquanto contemplava uma tentativa de suicídio:
O lugar vazio na cama ao meu lado silenciosamente zomba de mim. Estou sozinho
- sozinho - meu maior medo, meu destino mais temido, uma realidade. Sou uma
mulher sozinha e na minha cabeça isso significa que não sou nada. A lógica em
que estou operando é mais ou menos assim:
1. Se eu fosse desejável e atraente haveria um homem ao meu lado

agora.
2. Não há homem ao meu lado.
3. Portanto, sou indesejável e pouco atraente.
4. Portanto, não há sentido em viver.
Ela passou a se perguntar em seu diário: “Por que preciso de um homem? Um homem
resolveria todos os meus problemas. Ele cuidaria de mim. Ele daria direção à minha vida
e, o mais importante, ele me daria um motivo para sair da cama todas as manhãs,
quando tudo o que quero agora é colocar minha cabeça debaixo das cobertas e mergulhar
no esquecimento.
Ela então utilizou a técnica de coluna dupla como forma de desafiar os pensamentos
perturbadores em sua mente. Ela rotulou a coluna da esquerda de “Acusações de meu
eu dependente” e rotulou a coluna da direita de “Contra-argumentos de meu eu
independente”. Ela então realizou um diálogo consigo mesma para determinar qual era a
verdade da realidade da matéria (ver Figura 12-4, página 325).
Depois de fazer o exercício escrito, ela decidiu relê-lo todas as manhãs para
desenvolver a motivação para sair da cama. Ela escreveu o seguinte resultado em seu
diário pessoal:
Figura 12–4.
Aprendi a ver que existe uma grande diferença entre querer e precisar.
Quero um homem, mas não sinto mais que devo ter um homem para
sobreviver. Ao manter um diálogo interior mais realista comigo mesmo e
ao olhar para minhas próprias forças, ao listar, ler e reler as coisas que
obtive por conta própria, estou lentamente começando a desenvolver
um senso de confiança em minha capacidade de lidar com o que pode
vir. Acho que estou cuidando melhor de mim. Estou me tratando como
teria tratado um amigo querido no passado, com gentileza e compaixão,
com tolerância para as falhas e valorização dos bens. Agora posso ver
uma situação difícil não como uma pestilência especialmente planejada
para me atormentar, mas como uma oportunidade de praticar as
habilidades que estou aprendendo, desafiar meus pensamentos
negativos, reafirmar meus pontos fortes e aumentar minha confiança em
minha capacidade de lidar com a vida .
Capítulo 13
Seu trabalho não é seu valor
Uma terceira suposição silenciosa que leva à ansiedade e à depressão é “Meu valor
como ser humano é proporcional ao que conquistei em minha vida”. Essa atitude está
no centro da cultura ocidental e da ética de trabalho protestante. Parece bastante
inocente. Na verdade, é autodestrutivo, grosseiramente impreciso e maligno.
Ned, o médico descrito nos capítulos anteriores, ligou para minha casa em uma noite
de domingo recente. Ele estava em pânico durante todo o fim de semana. Sua chateação
foi desencadeada por planos de comparecer à vigésima reunião de sua turma da
faculdade (ele se formou em uma faculdade da Ivy League). Ele havia sido convidado a
fazer o discurso principal para os ex-alunos. Por que Ned estava tão apreensivo?
Ele estava preocupado com a possibilidade de encontrar algum colega de classe em
sua reunião que tivesse conseguido mais do que ele. Ele explicou por que isso era tão
ameaçador: “Isso significaria que eu era um fracasso”.
A preocupação exagerada de Ned com suas realizações é particularmente comum
entre os homens. Embora as mulheres não sejam imunes às preocupações com a
carreira, elas são mais propensas a ficar deprimidas após a perda do amor ou da
aprovação. Os homens, por outro lado, são especialmente vulneráveis a preocupações
com o fracasso profissional porque foram programados desde a infância para basear
seu valor em suas realizações.
O primeiro passo para mudar qualquer valor pessoal é determinar se isso funciona
mais a seu favor ou desvantagem. Decidir que não vai realmente ajudá-lo a medir seu
valor pelo que você produz é o primeiro passo crucial para mudar sua filosofia. Vamos
começar com uma abordagem pragmática, uma análise de custo-benefício.
Claramente, pode haver alguma vantagem em equiparar sua auto-estima com suas
realizações. Em primeiro lugar, você pode dizer “estou bem” e se sentir bem consigo
mesmo quando consegue algo. Por exemplo, se você ganhar uma partida de golfe,
pode dar um tapinha nas próprias costas e se sentir um pouco presunçoso e superior
ao seu parceiro porque ele errou a tacada no último buraco. Quando você sai para
correr com um amigo e ele fica sem fôlego antes de você, você pode se encher de
orgulho e dizer a si mesmo: “Ele é um cara legal, com certeza, mas eu só estou um
pouco melhor! ” Quando você faz uma grande venda no trabalho, pode dizer: “Estou
produzindo hoje. Estou fazendo um bom trabalho. Meu chefe ficará satisfeito e posso
me respeitar.” Essencialmente, sua ética de trabalho permite que você sinta que
conquistou valor pessoal e o direito de se sentir feliz.
Esse sistema de crenças pode torná-lo especialmente motivado para produzir. Você
pode colocar um esforço extra em sua carreira porque está convencido de que isso lhe
dará unidades extras de valor e, portanto, você se verá como uma pessoa mais
desejável. Você pode evitar os horrores de ser “apenas mediano”. Em poucas palavras,
você pode trabalhar mais para vencer e, quando vencer, poderá gostar mais de si
mesmo.
Vejamos o outro lado da moeda. Quais são as desvantagens de sua filosofia de
“valor igual a realização”? Em primeiro lugar, se o seu negócio ou carreira está indo
bem, você pode ficar tão preocupado com isso que pode inadvertidamente cortar-se
de outras fontes potenciais de satisfação e prazer enquanto trabalha de manhã cedo
até tarde da noite. À medida que você se torna cada vez mais um workaholic, você se
sentirá excessivamente motivado a produzir porque, se não conseguir manter o ritmo,
experimentará uma grave abstinência caracterizada por vazio interior e desespero. Na
ausência de realização, você se sentirá inútil e entediado porque não terá outra base
para se auto-respeitar e se realizar.
Suponha que, como resultado de uma doença, reversão de negócios, aposentadoria

ou algum outro fator fora de seu controle, você descubra que não consegue produzir
no mesmo nível alto por um período de tempo. Agora você pode pagar o preço de uma
depressão severa, desencadeada pela convicção de que, por ser menos produtivo,
isso significa que você não é bom. Você se sentirá como uma lata que foi usada e
agora está pronta para o lixo. Sua falta de auto-estima pode até culminar em uma
tentativa de suicídio, o pagamento final por medir seu valor exclusivamente pelos
padrões do mercado. Queres isto? Você precisa disso?
Pode haver outros preços a pagar. Se sua família sofre com sua negligência, pode
surgir um certo ressentimento. Por muito tempo eles podem segurar, mas mais cedo
ou mais tarde você receberá a conta. Sua esposa está tendo um caso e está
falando em divórcio. Seu filho de quatorze anos foi preso por roubo. Quando você tenta
falar com ele, ele o esnoba: “Onde você esteve todos esses anos, pai?” Mesmo que
esses desenvolvimentos infelizes não aconteçam com você, você ainda terá uma
grande desvantagem - a falta do verdadeiro eu.
estima.
Recentemente, comecei a tratar um empresário muito bem-sucedido. Ele afirma ser
um dos maiores ganhadores de dinheiro do mundo em sua profissão. No entanto, ele é
vitimado por estados episódicos de medo e ansiedade. E se ele cair do pináculo? E se
ele tivesse que desistir de seu Rolls-Royce Silver Cloud e dirigir um Chevrolet? Isso
seria insuportável! Ele poderia sobreviver?
Ele ainda poderia amar a si mesmo? Ele não sabe se poderia encontrar a felicidade
sem o glamour ou a glória. Seus nervos estão constantemente à flor da pele porque ele
não consegue responder a essas perguntas. Qual seria sua resposta? Você ainda se
respeitaria e se amaria se passasse por um fracasso substancial?
Como acontece com qualquer vício, você descobre que serão necessárias doses
cada vez maiores de seu “superior” para se tornar “alto”. Esse fenômeno de tolerância
ocorre com heroína, “speed” (anfetaminas), álcool e pílulas para dormir. Isso também
acontece com riquezas, fama e sucesso. Por que? Talvez porque você automaticamente
define suas expectativas cada vez mais altas depois de atingir um determinado nível. A
excitação desaparece rapidamente. Por que a aura não dura? Por que você continua
precisando de mais e mais? A resposta é óbvia: o sucesso não garante a felicidade. Os
dois não são idênticos e não estão relacionados causalmente. Então você acaba
perseguindo uma miragem. Como seus pensamentos são a verdadeira chave para seu
humor e não o sucesso, a emoção da vitória desaparece rapidamente. As velhas
conquistas logo se tornam velhas - você começa a se sentir tristemente entediado e
vazio enquanto olha para sua estante de troféus.
Se você não receber a mensagem de que a felicidade não segue de forma confiável
e necessária do sucesso, você pode se esforçar ainda mais para tentar recapturar o
sentimento que já teve por estar no topo. Esta é a base para o seu vício funcionar.
Muitos indivíduos procuram orientação ou terapia por causa da desilusão que começa
a surgir sobre eles na meia-idade ou na velhice. Com o tempo, você também pode se
deparar com essas questões: Qual é o objetivo da minha vida? Qual é o significado
disso tudo? Você pode acreditar que seu sucesso o faz valer a pena, mas a recompensa
prometida parece ilusória, um pouco além de seu alcance.
Ao ler os parágrafos acima, você pode suspeitar que as desvantagens de ser um
viciado em sucesso superam as vantagens. Mas você ainda pode acreditar que é
basicamente verdade que as pessoas que são superempreendedoras valem mais a pena -
os figurões parecem “especiais” de alguma forma. Você pode estar convencido de que a
verdadeira felicidade, assim como o respeito dos outros, vem principalmente da realização.
Mas este é realmente o caso?
Em primeiro lugar, considere o fato de que a maioria dos seres humanos não são grandes
realizadores, mas a maioria das pessoas é feliz e respeitada. Na verdade, pode-se dizer que
a maioria das pessoas nos Estados Unidos é amada e feliz, mas, por definição, a maioria
delas é bastante mediana. Assim, não pode ser que a felicidade e o amor venham apenas
por meio de grandes conquistas.
A depressão, como a peste, não faz acepção de status e atinge aqueles que vivem em
bairros chiques com tanta frequência - se não com mais frequência - quanto aqueles de
meios médios ou abaixo da média. Claramente, felicidade e grandes realizações não têm
nenhuma conexão necessária.
O trabalho = vale a pena?
Ok, vamos supor que você decidiu que não é vantajoso vincular seu trabalho e seu valor,
e também admite que a conquista não lhe trará amor, respeito ou felicidade de forma
confiável. Você ainda pode se sentir convencido de que, em algum nível, as pessoas que
realizam muito são, de alguma forma, melhores do que outras.
Vamos dar uma boa olhada nessa noção.
Em primeiro lugar, você diria que todo mundo que realiza é particularmente valioso
apenas por causa de sua realização? Adolf Hitler foi claramente um grande realizador no
auge de sua carreira. Você diria que isso o tornou particularmente valioso? Obviamente não.
É claro que Hitler teria insistido que era um grande ser humano porque era um líder de
sucesso e porque igualava seu valor e suas realizações. Na verdade, ele provavelmente
estava convencido de que ele e seus companheiros nazistas eram super-homens porque
estavam conseguindo muito. Você concordaria com eles?
Talvez você possa pensar em um vizinho ou alguém de quem você não gosta muito, que
realiza muito e, no entanto, parece excessivamente ganancioso e agressivo. Agora, essa
pessoa é especialmente valiosa em sua opinião só porque ele ou ela é um empreendedor?
Por outro lado, talvez você conheça alguém de quem gosta ou respeita que não é
particularmente um grande realizador. Você diria que essa pessoa ainda vale a pena? Se
você responder sim, então pergunte a si mesmo: se eles podem valer a pena sem grandes
conquistas, então por que eu não posso?
Aqui está um segundo método. Se você insiste que seu valor é determinado por sua
realização, você está criando uma equação de auto-estima: valor = realização.
Qual é a base para fazer essa equação? Que prova objetiva você tem
que é válido? Você poderia medir experimentalmente o valor das pessoas, bem como suas
realizações, para descobrir se elas são de fato iguais? Quais unidades você usaria para medi-
lo? A ideia toda é um disparate.
Você não pode provar a equação porque é apenas uma estipulação, um sistema de valores.
Você está definindo valor como realização e realização como valor. Por que defini-los como um
ao outro? Por que não dizer que vale a pena e que conquista é conquista? Valor e realização
são palavras diferentes com significados diferentes.
Apesar dos argumentos acima, você ainda pode estar convencido de que as pessoas que
realizam mais são melhores de alguma forma. Se assim for, vou atingi-lo agora com um método
muito poderoso que, como dinamite, pode estilhaçar essa atitude mesmo quando parece estar
gravada em granito.
Primeiro, gostaria que você fizesse o papel de Sonia (ou Bob), um velho amigo dos tempos
de colégio. Você tem uma família e ensina na escola. Segui uma carreira mais ambiciosa. No
diálogo, você presumirá que o valor humano é determinado pela realização, e levarei as
implicações disso à sua conclusão óbvia, lógica e desagradável. Você está pronto? Espero que
sim, porque você está prestes a ser atacado da maneira mais desagradável por uma crença
que aparentemente ainda nutre.
DAVID: Sonia (ou Bob), como você está?
VOCÊ (fazendo o papel de meu velho amigo): Tudo bem, David. Como vai você?
DAVID: Ah, ótimo. Não te vejo desde o liceu. O que tem acontecido?
VOCÊ: Oh, bem, eu me casei, estou lecionando na Parks High School e tenho uma pequena família em casa.
As coisas estão ótimas.
DAVID: Bem, nossa. Sinto muito por ouvir isso. Eu me saí muito melhor do que você.
VOCÊ: Como assim? Volte novamente?
DAVID: Fiz pós-graduação e obtive meu Ph.D. e me tornei bastante bem-sucedido nos negócios. Estou ganhando muito dinheiro. Na verdade,
sou uma das pessoas mais ricas da cidade agora. Eu consegui muito. Mais do que você de longe. Não quero insultá-lo nem nada,
mas acho que isso significa que sou uma pessoa muito melhor do que você, não é?
VOCÊ: Bem, nossa, Dave, não tenho certeza do que dizer. Eu achava que era uma pessoa bastante feliz antes de começar a
falar com você.
DAVID: Eu posso entender isso. Você está sem palavras, mas é melhor encarar os fatos. eu tenho o que
leva, e você não. Estou feliz que você esteja feliz, no entanto. Pessoas medíocres e medianas também têm direito a um pouco de
felicidade. Afinal, certamente não invejo algumas migalhas da mesa do banquete. Mas é uma pena que você não poderia ter feito mais
com sua vida.
VOCÊ: Dave, parece que você mudou. Você era uma pessoa tão legal no ensino médio. Tenho a sensação de que você não gosta mais de mim.
DAVI: Ah, não! ainda podemos ser amigos, desde que você admita que é uma pessoa inferior e de segunda categoria. Só quero lembrá-lo de olhar
para mim de agora em diante e quero que perceba que vou menosprezá-lo porque valho mais a pena. Isso decorre da suposição
de que temos - valor é igual a realização. Lembra daquela atitude que você aprecia? Eu conquistei mais, então valho mais.
VOCÊ: Bem, espero não encontrá-lo novamente em breve, Dave. Não foi um prazer falar com você.
Esse diálogo esfria a maioria das pessoas muito rapidamente porque ilustra
como o sistema inferior-superior decorre logicamente de igualar seu valor com
sua realização. Na verdade, muitas pessoas se sentem inferiores. A encenação
pode ajudá-lo a ver como a suposição é ridícula. No diálogo acima, quem estava
agindo de forma irregular? A dona de casa/professora feliz ou o empresário
arrogante tentando defender que é melhor do que as outras pessoas? Espero que
esta conversa imaginária o ajude a ver claramente como todo o sistema é maluco.
Se quiser, podemos fazer uma inversão de papéis para colocar a cereja no

topo do bolo. Desta vez, você faz o papel da pessoa muito bem-sucedida e quero
que tente me rebaixar da forma mais sádica possível. Você pode fingir ser a
editora da revista Cosmopolitan , Helen Gurley Brown.* Fiz o ensino médio com
você; Agora sou apenas um professor médio do ensino médio, e é seu trabalho
argumentar que você é melhor do que eu.
VOCÊ (fazendo o papel de Helen Gurley Brown): Dave, como você está? Já faz muito tempo.
DAVID: (fazendo o papel de um professor do ensino médio): Bem, tudo bem. Tenho uma pequena família e estou ensinando
no ensino médio aqui. Sou professora de educação física e estou curtindo muito a vida. Eu entendo que você fez
grande.
VOCÊ: Sim. Bem, eu realmente tive sorte. Sou editor da Cosmopolitan agora. Talvez você tenha ouvido.
DAVID: Claro que sim. Eu vi você na TV nos programas de entrevistas muitas vezes. Ouvi dizer que você tem uma renda
enorme e até tem seu próprio agente.
VOCÊ: A vida tem sido boa. Sim. Tem sido realmente fantástico.
DAVID: Agora, há apenas uma coisa que ouvi sobre você que realmente não entendi. Você estava conversando com um
amigo nosso, e você estava dizendo como você é muito melhor do que eu agora que você se tornou grande,
enquanto minha carreira é apenas mediana. O que você quer dizer com isso?
VOCÊ: Bem, Dave, quero dizer, pense em todas as coisas que conquistei em minha vida. Aqui estou
influenciando milhões, e quem já ouviu falar de Dave Burns na Filadélfia? Estou conversando com as estrelas, e
você está jogando uma bola de basquete na quadra com um bando de crianças. Não me interpretem mal. Você
certamente é uma pessoa boa, sincera e mediana. É que você nunca conseguiu, então é melhor encarar os fatos!
DAVID: Você causou um grande impacto e é uma mulher influente e famosa. Eu respeito muito isso, e
parece bastante gratificante e emocionante. Mas, por favor, perdoe-me se eu sou estúpido. Só não entendo como isso
faz de você uma pessoa melhor. Como isso me torna inferior a você ou o torna mais valioso? Com minha
pequena mente local, devo estar perdendo algo óbvio.
VOCÊ: Encare isso, você apenas senta e interage sem nenhum propósito ou destino particular. Eu tenho carisma. Eu sou um
motor e agitador. Isso me dá um pouco de vantagem, você não acha?
DAVID: Bem, eu não interajo sem propósito, mas meus propósitos podem parecer modestos em comparação com os seus. Eu
ensino educação física e treino os jogos de futebol locais e esse tipo de coisa. Sua órbita é certamente grande e
elegante em comparação com a minha. Mas não entendo como isso faz de você uma pessoa melhor do que sou, ou
como se segue que sou inferior a você.
VOCÊ: Só estou mais desenvolvido e mais elaborado. Penso em coisas mais importantes. eu vou no
circuito de palestras, e as pessoas se reúnem para me ouvir aos milhares. Autores famosos trabalham para mim. Para
quem você dá palestras? O PTA local?
DAVID: Certamente em realizações, dinheiro e influência você está muito à minha frente. Você se saiu muito bem.
Você foi muito brilhante para começar e trabalhou muito. Você é um grande sucesso agora. Mas como isso o torna
mais valioso do que eu? Você deve me perdoar, mas ainda não entendi sua lógica.
VOCÊ: Eu sou mais interessante. É como uma ameba contra uma estrutura biológica altamente desenvolvida. As amebas ficam
meio chatas depois de um tempo. Quero dizer, sua vida deve ser como a de uma ameba. Você está apenas vagando
sem rumo. Sou uma pessoa mais interessante, dinâmica, desejável; você é de segunda categoria. Você é a torrada
queimada; Eu sou o caviar. Sua vida é um tédio. Não vejo como posso dizer isso com mais clareza.
DAVID: Minha vida não é tão chata quanto você pode pensar. Dê uma olhada nisso. Eu ficaria surpreso em ouvir o que você
tenho a dizer aqui porque não consigo achar nada chato na minha vida. O que eu faço é emocionante e vital para mim.
As pessoas a quem ensino são tão importantes para mim quanto as glamorosas estrelas de cinema com as quais
você interage. Mas mesmo que fosse verdade que minha vida fosse mais tediosa, rotineira e menos interessante
que a sua, como isso faria de você uma pessoa melhor ou mais valiosa?
VOCÊ: Bem, suponho que tudo se resume ao fato de que, se você tem uma existência de ameba, só pode julgá-la com base
em sua mentalidade de ameba. Posso julgar sua situação, mas você não pode julgar a minha.
DAVID: Qual é a base para o seu julgamento? Você pode me chamar de ameba, mas não sei o que isso significa. Você parece
reduzido a xingamentos. Tudo o que significa é que, aparentemente, minha vida não é especialmente interessante
para você. Certamente não sou tão bem-sucedido ou glamoroso, mas como isso faz de você uma pessoa melhor ou
mais valiosa?
VOCÊ: Estou quase desistindo.
DAVID: Não desista aqui. Pressione. Talvez você seja uma pessoa melhor!
VOCÊ: Bem, certamente a sociedade me valoriza mais. Isso é o que me faz melhor.
DAVID: Isso o torna mais valorizado pela sociedade. Esse é sem dúvida o caso. Quero dizer, Johnny Carson
não me contatou para nenhuma aparição recentemente.
VOCÊ: Eu notei isso.
DAVID: Mas como ser mais valorizado pela sociedade torna você uma pessoa mais valiosa?
VOCÊ: Estou ganhando um salário enorme. Eu valho milhões. Quanto você vale , Sr. Professor?
DAVID: Você claramente tem mais valor financeiro. Mas como isso faz de você um ser humano mais valioso? Como o
sucesso comercial faz de você uma pessoa melhor?
VOCÊ: Dave, se você não vai me adorar, não vou falar com você.
DAVID: Bem, também não vejo como isso me tornaria menos valioso. A menos que você tenha a ideia de que
você vai sair por aí decidindo quem vale a pena com base em quem te adora!
VOCÊ: Claro que sim!
DAVID: Isso combina com ser editor da Cosmopolitan? Se sim, por favor me diga como você faz isso
decisões. Se eu não valho a pena, definitivamente gostaria de saber por que, para que eu possa desistir de me sentir
bem e me considerar igual às outras pessoas.
VOCÊ: Bem, deve ser que sua órbita seja bem pequena e sombria. Enquanto eu estou no meu jato Lear para Paris, você está
em um ônibus escolar lotado indo para She-boygan.
DAVID: Minha órbita pode ser pequena, mas é muito gratificante. Eu gosto do ensino. Eu gosto das crianças. Eu gosto de vê-
los se desenvolver. Eu gosto de vê-los aprender. Às vezes eles cometem erros, e eu tenho que deixá-los saber.
Há muito amor real e humanidade acontecendo lá. Muito drama. O que sobre isso parece triste para você?
VOCÊ: Bem, não há muito o que aprender. Nenhum desafio real. Parece-me que em um mundo tão pequeno como o seu, você
aprende quase tudo o que há para aprender e depois repete as coisas indefinidamente.
DAVID: O seu trabalho apresenta um grande desafio. Como eu poderia saber tudo o que há para saber sobre um aluno? Todos
eles parecem complexos e emocionantes para mim. acho que não tenho ninguém
descobri completamente. Você? Trabalhar com apenas um aluno é um desafio complexo para todas as
minhas habilidades. Ter tantos jovens para trabalhar é um desafio além do que eu poderia desejar. Não
entendo o que você quer dizer quando diz que meu mundo é pequeno e chato e tudo está resolvido.
VOCÊ: Bem, parece-me que é improvável que você encontre muitas pessoas em seu mundo que estão indo
desenvolver tanto quanto eu.
DAVID: Não sei. Alguns de meus alunos têm QI alto e podem se desenvolver da mesma forma que você, e alguns deles
são mentalmente subnormais e só se desenvolverão em um nível modesto. A maioria é mediana e cada uma é
fascinante para mim. O que você quis dizer quando disse que eles eram chatos? Por que apenas os grandes
empreendedores são interessantes para você?
VOCÊ: Eu desisto! Tio!
Espero que você realmente “cedeu” quando desempenhou o papel do esnobe bem-
sucedido. O método que usei para frustrar sua alegação de que você era melhor do que
eu era bastante simples. Sempre que você afirmou que era uma pessoa melhor ou mais
digna por causa de alguma qualidade específica, como inteligência, influência, status
ou qualquer outra coisa, eu imediatamente concordei com você que você é melhor
nessa qualidade específica (ou conjunto de qualidades) e então Eu perguntei a você:
“Mas como isso faz de você uma pessoa melhor (ou mais valiosa)?” Esta pergunta não
pode ser respondida. Isso vai tirar o vento das velas de qualquer sistema de valores
que estabeleça algumas pessoas como sendo superiores a outras.
O nome técnico desse método é “operacionalização”. Nela, você deve explicar
exatamente qual qualidade torna alguém mais ou menos valioso do que qualquer outra
pessoa. Você não pode fazer isso!
Claro, outras pessoas raramente pensariam ou diriam coisas tão ofensivas para você
como foram ditas nos diálogos. O verdadeiro rebaixamento continua na sua cabeça.
Você é quem está dizendo a si mesmo que sua falta de status, realização, popularidade,
amor etc. o torna menos valioso e desejável; então é você que vai ter que acabar com
a perseguição. Você pode fazer isso da seguinte maneira: mantenha um diálogo
semelhante consigo mesmo. Seu oponente imaginário, que chamaremos de Perseguidor,
tentará argumentar que você é inerentemente inferior ou menos valioso por causa de
alguma imperfeição ou falta. segue-se que você vale menos. Aqui estão vários exemplos:
1. Perseguidor: Você não é um bom amante. Às vezes você nem consegue uma
ereção firme. Isso significa que você é menos homem e uma pessoa inferior.
Você: Certamente mostra que estou nervoso sobre sexo e não sou um
amante particularmente habilidoso ou confiante. Mas como isso me torna menos
homem ou menos pessoa? Uma vez que apenas um homem pode ficar nervoso
com uma ereção, esta parece ser uma experiência especialmente “masculina”;
fazê-lo bem faz de você mais homem! Além disso, há muito mais em ser homem
do que apenas fazer sexo.
2. Perseguidor: Você não é tão trabalhador ou bem-sucedido quanto a maioria de seus
amigos. Você é preguiçoso e não presta. Você: Isso significa que sou menos
ambicioso e trabalhador. Posso até ser menos talentoso, mas como é que sou
“preguiçoso e inútil”?
3. Perseguidor: Você não vale muito porque não se destaca em
qualquer coisa.
Você: Concordo que não tenho um único campeonato mundial. Não sou nem o
segundo melhor em nada. Na verdade, na maioria das coisas, sou bastante
mediano. Como se segue que eu não valho muito?
4. Perseguidor: Você não é popular, nem tem muitos amigos íntimos e ninguém liga
muito para você. Você não tem família e nem mesmo amantes casuais. Então você
é um perdedor. Você é uma pessoa inadequada.
Obviamente há algo de errado com você. Você não vale nada.
Você: É verdade que não tenho namorado no momento, e há apenas alguns
amigos de quem me sinto próximo. Quantos eu preciso para ser uma
“pessoa adequada”? Quatro? Onze? Se não sou popular, pode ser que eu seja
relativamente pouco habilidoso socialmente, e posso ter que me esforçar mais
para isso. Mas como se segue que sou um “perdedor”? Por que sou inútil?
Sugiro que você experimente o método ilustrado acima. Escreva os piores insultos
persecutórios que você pode dirigir a si mesmo e depois responda. Pode ser difícil no
começo, mas eventualmente a verdade vai surgir em você - você pode ser imperfeito,
malsucedido ou não amado pelos outros, mas nem um pouco a menos que vale a pena.
Quatro caminhos para a auto-estima
Você pode perguntar: “Como posso obter auto-estima se meu valor não vem do meu
sucesso, do amor ou da aprovação? Se você descascar todos esses critérios um por um e
expô-los como bases inválidas para o valor pessoal, parece que não sobrará nada. O que é
que eu tenho que fazer?” Aqui estão quatro caminhos válidos para a auto-estima. Escolha o
que parece mais útil para você.
O primeiro caminho é tanto pragmático quanto filosófico. Essencialmente, você deve

reconhecer que o “valor” humano é apenas uma abstração; não existe.
Portanto, não existe realmente valor humano. Portanto, você não pode tê-lo ou deixar
de tê-lo e não pode ser medido. O valor não é uma “coisa”, é apenas um conceito
global. É tão generalizado que não tem significado prático concreto. Tampouco é um
conceito útil e aprimorador. É simplesmente autodestrutivo.
Não adianta nada. Só causa sofrimento e miséria. Portanto, livre-se imediatamente de
qualquer pretensão de ser “digno” e nunca mais terá que se igualar ou temer ser “inútil”.
Perceba que “digno” e “sem valor” são apenas conceitos vazios quando aplicados a
um ser humano. Como o conceito de seu “verdadeiro eu”, seu “valor pessoal” é apenas
conversa fiada sem sentido. Despeje seu “valor” na lata de lixo! (Você pode colocar
seu “verdadeiro eu” lá também, se quiser.) Você descobrirá que não tem nada a perder!
Então você pode se concentrar em viver aqui e agora. Que problemas você enfrenta
na vida? Como você vai lidar com eles? É aí que está a ação, não na miragem ilusória
do “valor”.
Você pode ter medo de desistir de seu “eu” ou de seu “valor”. Do que você tem
medo? Que coisa terrível vai acontecer? Nada! O seguinte diálogo imaginário pode
tornar isso mais claro. Vamos supor que eu não valho nada. Eu quero que você
esfregue isso e tente me deixar chateado.
VOCÊ: Burns, você não vale nada!

DAVID: Claro que não valho nada. Eu concordo plenamente. Percebo que não há nada em mim que me faça
"valioso." Amor, aprovação e realização não podem me dar nenhum “valor”, então aceitarei o fato de que não tenho
nenhum! Isso deve ser um problema para mim? Algo ruim vai acontecer agora?
VOCÊ: Bem, você deve estar infeliz. Você simplesmente “não presta”.
DAVID: Supondo que eu “não seja bom”, e daí? Sobre o que especificamente eu tenho que estar infeliz? ser
“sem valor” me colocou em desvantagem de alguma forma?
VOCÊ: Bem, como você pode se respeitar? Como alguém poderia? Você é apenas uma escória!
DAVID: Você pode pensar que sou uma escória, mas eu me respeito, assim como muitas outras pessoas. Não vejo razão
válida para não me respeitar. Você pode não me respeitar, mas não vejo isso como um problema.
VOCÊ: Mas pessoas sem valor não podem ser felizes ou se divertir. Você deveria estar deprimido e
desprezível. Meu painel de especialistas se reuniu e determinou que você é um zero total.
DAVID: Então, ligue para os jornais e informe-os. Posso ver a manchete: “Médico da Filadélfia considerado inútil”. Se estou
realmente tão mal, é reconfortante porque agora não tenho nada a perder. Posso viver minha vida sem medo. Além
disso, estou feliz e me divertindo , portanto, ser um “zero total” não pode ser ruim. Meu lema é: “Inútil é Maravilhoso!”
Aliás, estou pensando em mandar fazer uma camiseta assim.
Talvez eu esteja perdendo alguma coisa, no entanto. Aparentemente você vale a pena, enquanto eu não.
De que adianta esse “valor” para você? Isso te torna melhor do que pessoas como eu, ou o quê?
A pergunta pode ocorrer a você: “Se eu desistisse de acreditar que o sucesso

aumenta meu valor pessoal, qual seria o sentido de fazer qualquer coisa?” Se você
ficar na cama o dia todo, a probabilidade de esbarrar em algo ou alguém que vai deixar
seu dia um pouco mais alegre é muito pequena. Além disso, pode haver enormes
satisfações na vida diária que são totalmente independentes de qualquer conceito de
valor pessoal. Por exemplo, enquanto escrevo isso, sinto-me muito excitado, mas não
é por acreditar que sou particularmente “vale a pena” porque estou escrevendo. A
euforia vem do processo criativo, reunindo ideias, editando, observando frases
desajeitadas se aprimorando e imaginando como você reagirá ao ler isso. Este
processo é uma aventura emocionante. Envolvimento, comprometimento e assumir
riscos podem ser bastante estimulantes. Esta é uma recompensa adequada, a meu
modo de pensar.
Você também pode se perguntar: “Qual é o propósito e o significado da vida sem
um conceito de valor?” É simples. Em vez de buscar “valor”, busque satisfação, prazer,
aprendizado, domínio, crescimento pessoal e comunicação com os outros todos os
dias de sua vida. Estabeleça metas realistas para si mesmo e trabalhe para alcançá-
las. Acho que você achará isso tão abundantemente gratificante que esquecerá tudo
sobre “valor”, que, em última análise, não tem mais poder de compra do que ouro de
tolo.
“Mas eu sou uma pessoa humanística ou espiritual”, você pode argumentar. “Sempre
me ensinaram que todos os seres humanos têm valor e simplesmente não quero
desistir desse conceito.” Muito bem, se você quer ver dessa forma, concordo com
você, e isso nos leva ao segundo caminho para a auto-estima. Reconheça que todos
têm uma “unidade de valor” desde o momento em que nascem até o momento em que
morrem. Como um bebê, você pode conseguir muito pouco, mas ainda assim é
precioso e valioso. E quando você está velho ou doente, relaxado ou dormindo, ou
apenas fazendo “nada”, você ainda tem “valor”. Sua “unidade de valor” não pode ser
medida e nunca pode mudar, e é a mesma para todos. Durante sua vida, você pode
aumentar sua felicidade e satisfação por meio de uma vida produtiva, ou pode agir de
maneira destrutiva e tornar-se miserável.
Mas sua “unidade de valor” está sempre presente, junto com seu potencial de auto-
estima e alegria. Como você não pode medi-lo ou modificá-lo, não há sentido em lidar
com ele ou se preocupar com ele. Deixe isso para Deus.
Paradoxalmente, esta solução chega ao mesmo resultado da solução anterior.
Torna-se inútil e irresponsável lidar com o seu “valor”, então você pode se concentrar
em viver a vida de forma produtiva! Que problemas você enfrenta hoje? Como você
fará para resolvê-los?
Perguntas como essas são significativas e úteis, ao passo que a ruminação sobre
o seu “valor” pessoal só faz você girar as rodas.
Aqui está o terceiro caminho para a auto-estima: reconheça que existe apenas
uma maneira de perder o senso de valor próprio - perseguindo a si mesmo com
pensamentos negativos ilógicos e irracionais. A auto-estima pode ser definida
como o estado que existe quando você não está arbitrariamente arengando e
abusando de si mesmo, mas escolhe lutar contra esses pensamentos automáticos
com respostas racionais significativas. Ao fazer isso com eficácia, você
experimentará uma sensação natural de júbilo e auto-aprovação. Essencialmente,
você não precisa fazer o rio fluir, apenas evitar represá-lo.
Uma vez que apenas a distorção pode roubar sua auto-estima, isso significa
que nada na “realidade” pode tirar seu senso de valor. Como evidência disso,
muitos indivíduos em condições de privação extrema e realista não experimentam
perda de auto-estima. De fato, alguns indivíduos que foram presos pelos nazistas
durante a Segunda Guerra Mundial recusaram-se a menosprezar a si mesmos ou
comprar as perseguições de seus captores. Eles relataram um aumento real da
auto-estima, apesar das misérias a que foram submetidos e, em alguns casos,
descreveram experiências de despertar espiritual.
Aqui está a quarta solução: a auto-estima pode ser vista como sua decisão de
se tratar como um amigo querido. Imagine que algum VIP que você respeita veio
inesperadamente visitá-lo um dia. Como você trataria essa pessoa? Você usaria
suas melhores roupas e ofereceria seu melhor vinho e comida, e faria tudo o que
pudesse para que ele se sentisse confortável e satisfeito com sua visita. Você
certamente o deixaria saber o quanto você o valorizava e o quão honrado você se
sentia por ele ter escolhido passar algum tempo com você. Agora - por que não se
tratar assim? Faça isso sempre que puder! Afinal, em última análise, não importa
o quão impressionado você esteja com seu VIP favorito, você é mais importante
para você do que ele. Então, por que não se tratar pelo menos também? Você
insultaria e arengaria tal convidado com depreciações viciosas e distorcidas?
Você bisbilhotaria suas fraquezas e imperfeições? Então por que fazer isso consigo
mesmo? Seu auto-tormento torna-se bastante tolo quando você o vê dessa maneira.
Você tem que ganhar o direito de se tratar dessa maneira amorosa e atenciosa?
Não, essa atitude de auto-estima será uma afirmação que você faz, baseada na
plena consciência e aceitação de suas qualidades e imperfeições. Você reconhecerá
plenamente seus atributos positivos sem falsa humildade ou senso de superioridade
e admitirá livremente todos os seus erros e inadequações sem qualquer sentimento
de inferioridade ou autodepreciação. esta atitude
incorpora a essência do amor-próprio e do auto-respeito. Não precisa ser conquistado

e não pode ser conquistado de forma alguma.
Fuja da Armadilha da Conquista

Você pode estar pensando: “Toda essa filosofia sobre realização e autoestima é
muito boa. Afinal, o Dr. Bums tem uma boa carreira e um livro no mercado, então é
fácil para ele me dizer para esquecer as conquistas. Parece tão genuíno quanto um
homem rico tentando explicar a um mendigo que o dinheiro não é importante. O fato
bruto é que ainda me sinto mal comigo mesmo quando me saio mal e acredito que a
vida seria muito mais emocionante e significativa se eu tivesse mais sucesso. As
pessoas verdadeiramente felizes são os figurões, os executivos. Eu sou apenas
mediano. Nunca fiz nada realmente notável, então estou fadado a ficar menos feliz e
satisfeito. Se isso não está certo, então prove para mim! Mostre-me o que posso
fazer para mudar a maneira como me sinto e só então serei um verdadeiro crente.”
Vamos rever vários passos que você pode dar para se livrar da armadilha do
sentimento de que deve agir de maneira notável para conquistar o direito de se sentir
valioso e feliz.
Lembre-se de responder. O primeiro método útil é manter o hábito de responder

aos pensamentos negativos e distorcidos que fazem você se sentir inadequado. Isso
o ajudará a perceber que o problema não é seu desempenho real, mas a maneira
crítica como você se coloca para baixo. Ao aprender a avaliar o que faz de forma
realista, você sentirá maior satisfação e autoaceitação.
Veja como funcionou para Len, um jovem que seguiu a carreira de tocar guitarra
em bandas de rock. Procurou tratamento porque se sentia um músico de “segunda
categoria”. Desde jovem, ele estava convencido de que precisava ser um “gênio”
para ser apreciado. Ele se magoava facilmente com as críticas e muitas vezes se
sentia infeliz ao se comparar com músicos mais conhecidos.
Ele se sentiria desanimado quando dissesse a si mesmo: “Não sou ninguém em
comparação com X”. Ele tinha certeza de que seus amigos e fãs também o viam
como uma pessoa medíocre e concluiu que nunca poderia receber sua parte justa
nas coisas boas da vida: elogios, admiração, amor etc.
Len utilizou a técnica de coluna dupla para expor o absurdo e a falta de lógica no
que estava dizendo a si mesmo (Figura 13-1). Isso o ajudou a ver que não era falta
de talento musical a causa de seus problemas,
mas seus padrões de pensamento irrealistas. Quando ele começou a corrigir esse
pensamento distorcido, sua autoconfiança melhorou. Ele descreveu o efeito disso:
“Escrever meus pensamentos e respondê-los me ajudou a ver o quanto eu estava
sendo duro comigo mesmo e me deu a sensação de que havia algo que eu poderia
fazer para mudar. Em vez de ficar sentado lá sendo bombardeado pelo que eu estava
dizendo a mim mesmo, de repente eu tinha alguma artilharia antiaérea para revidar.”
Figura 13–1. O formulário de dever de casa de Len para registrar e responder

seus pensamentos perturbadores sobre ser “o maior”.
Sintonize o que te excita. Uma suposição que pode estar levando você a uma
preocupação constante com a realização é a ideia de que a verdadeira felicidade
vem apenas por meio do sucesso em sua carreira. Isso é irrealista porque a maioria
das satisfações da vida não exige nenhuma grande realização. Não é preciso nenhum
talento especial para desfrutar de um passeio mediano pela floresta em
um dia de outono. Você não precisa ser “excepcional” para saborear o abraço afetuoso
de seu filhinho. Você pode desfrutar de um bom jogo de vôlei tremendamente, mesmo
sendo apenas um jogador mediano. Quais são alguns dos prazeres da vida que o
excitaram? Música? Caminhada? Natação? Comida?
Viagem? Conversação? Leitura? Aprendizado? Esportes? Sexo? Você não precisa ser
famoso ou ter um ótimo desempenho para aproveitá-los ao máximo. Veja como você
pode aumentar o volume para que esse tipo de música seja alta e clara.
Josh é um homem de 58 anos com um histórico de mudanças de humor destrutivas
e maníacas, bem como depressões incapacitantes. Quando ele era criança, os pais de
Josh enfatizavam repetidamente que sua carreira estava destinada a ser extraordinária,
então ele sempre sentiu que deveria ser o número um. Ele finalmente fez uma
contribuição excepcional em seu campo escolhido, engenharia elétrica.
Ele ganhou inúmeros prêmios, foi nomeado para comissões presidenciais e foi creditado
com muitas patentes. No entanto, à medida que seu transtorno de humor cíclico se
tornava cada vez mais grave, Josh começou a ter episódios “altos”. Durante esses
períodos, seu julgamento ficou gravemente prejudicado e seu comportamento era tão
bizarro e perturbador que ele precisou ser hospitalizado várias vezes.
Infelizmente, ele despencou ao saber que havia perdido sua família e também sua
prestigiosa carreira. Sua esposa pediu o divórcio e ele foi forçado a se aposentar mais
cedo pela empresa para a qual trabalhava. Vinte anos de conquistas foram pelo ralo.
Nos anos que se seguiram, Josh foi tratado com lítio e desenvolveu um modesto
negócio de consultoria. Por fim, ele foi encaminhado a mim para tratamento porque
ainda sentia desconfortáveis mudanças de humor, especialmente depressão, apesar do
lítio.
O ponto crucial de sua depressão era claro. Ele estava desanimado com sua vida
porque sua carreira não estava mais à altura do dinheiro e do prestígio que havia
experimentado no passado. Embora tivesse desfrutado do papel de “carregador”
carismático quando jovem, ele agora estava se aproximando dos sessenta anos e se
sentia sozinho e “no limite”. Como ele ainda acreditava que o único caminho para a
verdadeira felicidade e valor pessoal era por meio de realizações superlativas e criativas,
ele tinha certeza de que sua carreira restrita e estilo de vida modesto o tornavam de segunda categoria.
Como ainda era um bom cientista de coração, Josh decidiu testar sua hipótese de
que sua vida estava destinada a ser medíocre usando a Planilha de Previsão do Prazer
(descrita nos capítulos anteriores). Todos os dias ele concordava em agendar várias
atividades que pudessem lhe dar uma sensação de prazer, satisfação ou crescimento
pessoal. Essas atividades podem estar relacionadas ao seu negócio de consultoria, bem
como a hobbies e atividades recreativas. antes de cada
atividade ele deveria escrever sua previsão de quão agradável seria e marcá-la entre
0 por cento (nenhuma satisfação) e 99 por cento (o prazer máximo que um ser humano
pode experimentar).
Depois de preencher esses formulários por vários dias. Josh ficou surpreso ao
descobrir que a vida tinha tanto potencial para alegria e satisfação como sempre teve
(veja a Figura 13-2). Sua descoberta de que o trabalho às vezes era bastante
recompensador e que inúmeras outras atividades poderiam ser igualmente agradáveis,
se não mais, foi uma revelação para ele. Ele ficou surpreso em uma noite de sábado,
quando foi patinar com sua namorada. À medida que se moviam com a música, Josh
descobriu que começava a sintonizar a batida e a melodia e, à medida que se absorvia
no ritmo, experimentava uma grande sensação de euforia. Os dados que ele coletou
na Folha de Previsão do Prazer indicavam que ele não precisava de uma viagem a
Estocolmo para receber o Prêmio Nobel para experimentar o máximo em satisfação -
ele não precisava ir além do rinque de patinação! Seu experimento provou que a vida
ainda estava cheia de oportunidades abundantes de prazer e realização se ele
ampliasse seu foco mental de uma fixação microscópica no trabalho e se abrisse para
a ampla gama de ricas experiências que a vida pode oferecer.
Não estou argumentando que o sucesso e a realização sejam indesejáveis. Isso

seria irreal. Ser produtivo e se sair bem pode ser extremamente satisfatório e agradável.
No entanto, não é necessário nem suficiente ser um grande empreendedor para ser
feliz ao máximo. Você não precisa ganhar amor ou respeito na esteira e não precisa
ser o número um antes de se sentir realizado e saber o significado da paz interior e da
auto-estima. Agora, isso não faz sentido?
Capítulo 14
Ouse ser mediano: maneiras de superar

Perfeccionismo
Eu desafio você a tentar ser “mediano”. A perspectiva parece blá e chata?

Muito bem, eu te desafio a tentar por apenas um dia. Você vai aceitar o desafio? Se você
concordar, prevejo que duas coisas acontecerão. Primeiro, você não terá muito sucesso
em ser “mediano”. Em segundo lugar, apesar disso, você receberá uma satisfação
substancial pelo que faz. Mais do que o normal. E se você tentar manter essa “mediacidade”,
suspeito que sua satisfação aumentará e se transformará em alegria. É disso que trata
este capítulo — aprender a derrotar o perfeccionismo e aproveitar os espólios da pura
alegria.
Pense desta forma - há duas portas para a iluminação. Um está marcado como
“Perfeição” e o outro está marcado como “Médio”. A porta “Perfeição” é ornamentada,
elegante e sedutora. Isso o tenta. Você quer muito passar. A porta “Média” parece
monótona e simples. Eca! Quem quer isso?
Então você tenta passar pela porta da “Perfeição” e sempre descobre uma parede de
tijolos do outro lado. Como você insiste em tentar romper, você só acaba com o nariz
dolorido e dor de cabeça. Do outro lado da porta “Média”, ao contrário, há um jardim
mágico. Mas pode nunca ter ocorrido a você abrir esta porta para dar uma olhada!
Você não acredita em mim? Eu não pensei assim, e você não precisa. Eu quero que
você mantenha seu ceticismo! É saudável, mas ao mesmo tempo eu desafio você a me
dar uma olhada. Prove que estou errado! Coloque minha afirmação à prova. Passe por
aquela porta “média” apenas um dia em sua vida. Você pode acabar se surpreendendo!
Deixe-me explicar o porquê: “Perfeição” é a ilusão final do homem. Simplesmente não
existe no universo. Não há perfeição. é realmente do mundo
maior jogo de trapaça; promete riquezas e entrega miséria. Quanto mais você se esforçar
para alcançar a perfeição, pior será sua decepção porque é apenas uma abstração, um
conceito que não se encaixa na realidade. Tudo pode ser melhorado se você olhar de
perto e de forma crítica o suficiente – cada pessoa, cada ideia, cada obra de arte, cada
experiência, tudo. Portanto, se você é um perfeccionista, com certeza será um perdedor
em tudo o que fizer.
“Medialidade” é outro tipo de ilusão, mas é um engano benigno, uma construção útil.
É como uma máquina caça-níqueis que paga um dólar e cinquenta por cada dólar que
você joga. Isso o torna rico — em todos os níveis.
Se você estiver disposto a explorar essa hipótese que parece bizarra, vamos começar.
Mas cuidado - não se deixe tornar muito mediano porque você pode não estar acostumado
a tanta euforia. Afinal, um leão não pode comer tanta carne depois da matança!
Você se lembra de Jennifer, a estudante-escritora perfeccionista mencionada no

Capítulo 4? Ela reclamou que amigos e psicoterapeutas viviam lhe dizendo para parar de
ser tão perfeccionista, mas ninguém nunca se preocupou em dizer a ela como fazer isso.
Este capítulo é dedicado a Jennifer. Ela não é a única que se sente em dúvida sobre isso.
Em minhas palestras e workshops, os psicoterapeutas frequentemente me pedem para
preparar um manual de como fazer que ilustre as quinze técnicas que desenvolvi para
superar o perfeccionismo. Bem, aqui está o manual. Esses métodos funcionam. Você
não tem nada a temer ou perder porque os efeitos não são irreversíveis.
1. O melhor lugar para começar sua luta contra o perfeccionismo é com sua motivação
para manter essa abordagem. Faça uma lista das vantagens e desvantagens de ser
perfeccionista. Você pode se surpreender ao saber que isso não é realmente uma
vantagem para você. Depois de entender que isso não o ajuda de fato de forma alguma,
é muito mais provável que você desista.
A lista de Jennifer é mostrada na Figura 14–1. Ela concluiu que seu perfeccionismo
claramente não era uma vantagem para ela. Agora faça sua lista. Depois de concluí-lo,
continue a ler.
2. Usando sua lista de vantagens e desvantagens do perfeccionismo, você pode

querer fazer alguns experimentos para testar algumas de suas suposições sobre as
vantagens. Como muitas pessoas, você pode acreditar “Sem meu perfeccionismo eu não
seria nada. Eu não poderia executar de forma eficaz.” Aposto que você nunca colocou
essa hipótese à prova porque sua crença em sua inadequação é um hábito tão automático
que nunca lhe ocorreu questioná-lo. Fez
você já pensou que talvez tenha tido tanto sucesso apesar do seu perfeccionismo e
não por causa dele! Aqui está um experimento que permitirá que você chegue à
verdade sobre o assunto. Tente alterar seus padrões em várias atividades para ver
como seu desempenho responde a padrões altos, padrões médios e padrões baixos.
Os resultados podem te surpreender.
Fiz isso com minha escrita, minha psicoterapia com pacientes e minhas corridas. E,
em todos os casos, fiquei agradavelmente chocado ao descobrir que, ao baixar meus
padrões, não apenas me sinto melhor sobre o que faço, mas tendo a fazê-lo com mais
eficiência.
Por exemplo, comecei a correr em janeiro de 1979 pela primeira vez na vida. Moro
em uma região muito montanhosa e, inicialmente, não conseguia correr mais de
duzentos ou trezentos metros sem ter que parar e caminhar porque há colinas em
todas as direções a partir da entrada da minha casa. A cada dia, eu tinha como
objetivo correr um pouco menos longe do que no dia anterior. O efeito disso foi que
eu sempre poderia atingir meu objetivo com facilidade. Então eu me sentiria tão bem
que me estimularia ainda mais - e cada passo era saboroso, mais do que eu pretendia.
Durante um período de meses, cresci até o ponto em que podia correr 11 quilômetros
em um terreno íngreme em um ritmo bastante rápido. Nunca abandonei meus
princípios básicos - tentar realizar menos do que no dia anterior. Por causa dessa
regra, nunca me sinto frustrado ou desapontado com minha corrida. Houve muitos
dias em que, devido a doença ou fadiga, na verdade não corri muito ou rápido. Hoje,
por exemplo, só consegui correr um quarto de milha porque estava resfriado e meus
pulmões disseram NÃO MAIS! Então eu disse a mim mesmo: “Isso é o mais longe
que eu deveria ir .” Eu me senti bem porque alcancei meu objetivo.
Figura 14–1. A lista de vantagens e desvantagens do perfeccionismo de Jennifer.

Ela concluiu: “Claramente, as desvantagens superam a única vantagem possível”.
Tente isso. Escolha qualquer atividade e, em vez de apontar para 100%, tente 80%,
60% ou 40%. Então veja o quanto você gosta da atividade e o quão produtivo você se
torna. Ouse almejar ser mediano! É preciso coragem, mas você pode se surpreender!
3. Se você é um perfeccionista compulsivo, pode acreditar que, sem buscar a

perfeição, não poderia aproveitar a vida ao máximo ou encontrar a verdadeira
felicidade. Você pode testar essa noção usando o Antiperfeccionismo
Folha (Figura 14–2). Registre a quantidade real de satisfação que você obtém de
uma ampla gama de atividades, como escovar os dentes, comer uma maçã, caminhar
na floresta, cortar a grama, tomar banho de sol, escrever um relatório de trabalho, etc.
Agora estime o quão perfeitamente você fez cada atividade entre 0 e 100 por cento,
bem como marque o quão satisfatório cada um foi entre 0 e 100 por cento. Isso o
ajudará a quebrar a conexão ilusória entre perfeição e satisfação.
Veja como funciona. No capítulo 4, mencionei um médico que estava convencido

de que precisava ser perfeito o tempo todo. Não importa o quanto ele realizasse, ele
sempre elevaria seus padrões um pouco mais alto e então se sentiria miserável. Eu
disse a ele que ele era o campeão do pensamento tudo ou nada da Filadélfia! Ele
concordou, mas protestou que não sabia como mudar. Eu o convenci a fazer algumas
pesquisas sobre seus humores e realizações, usando a Folha de Antiperfeccionismo.
Num fim de semana, ele encanou a casa porque um cano quebrou e inundou a
cozinha. Ele era um encanador novato, mas conseguiu consertar o vazamento e
limpar a bagunça. Na folha, ele registrou isso como 99% de satisfação (ver Figura
14-2). Como era a primeira vez que tentava consertar um cano, ele registrava apenas
20% de experiência. Ele fez o trabalho, mas consumia muito tempo e exigia muita
orientação de um vizinho. Em contraste, ele recebeu baixos graus de satisfação de
algumas atividades em que desempenhou um excelente trabalho.
Figura 14–2. A Folha de Antiperfeccionismo.
Essa experiência com a Folha de Antiperfeccionismo o convenceu de que ele

não precisava ser perfeito em algo para apreciá-lo e, além disso, que buscar a
perfeição e realizar excepcionalmente não garantia felicidade, mas na verdade
tendia a ser associado com mais frequência a menos satisfação. Ele concluiu que
poderia desistir de seu impulso compulsivo pela perfeição e se contentar com uma
vida alegre e alta produtividade, ou tornar sua felicidade de importância secundária
e buscar constantemente a grandeza, e se contentar com angústia emocional e
produtividade modesta. Qual você escolheria? Experimente a Folha de
Antiperfeccionismo e ponha-se à prova.
4. Vamos supor que você decidiu desistir de seu perfeccionismo, pelo menos em
caráter experimental, apenas para ver o que acontece. No entanto, você tem a
noção persistente de que realmente poderia ser perfeito em pelo menos algumas
áreas se se esforçasse o suficiente e que, quando conseguir isso, algo mágico acontecerá.
Vamos dar uma olhada se esse objetivo é realista. Será que um modelo de
a perfeição realmente se encaixa na realidade? Existe alguma coisa que você encontrou
pessoalmente que é tão perfeita que não poderia ser melhorada?
Para testar isso, olhe ao seu redor agora e veja como as coisas poderiam ser
melhoradas. Por exemplo, pegue a roupa de alguém, um arranjo de flores, a cor e a
clareza de uma imagem de televisão, a qualidade da voz de um cantor, a eficácia deste
capítulo, qualquer coisa . Eu acredito que você sempre pode encontrar alguma maneira
de melhorar algo. Quando fiz este exercício pela primeira vez, estava andando de trem. A
maioria das coisas, como os velhos trilhos sujos e enferrujados, eram tão obviamente
imperfeitos que eu poderia facilmente encontrar muitas maneiras de melhorá-los. Então
cheguei a uma área problemática. Um jovem negro tinha o cabelo em um daqueles
naturais felpudos. Parecia perfeitamente liso e esculpido, e eu não conseguia pensar em
nenhuma maneira de melhorá-lo. Comecei a entrar em pânico e vi toda a minha filosofia
antiperfeccionista indo por água abaixo! Então, de repente, notei algumas manchas
grisalhas em sua cabeça. Senti um alívio instantâneo! Afinal, seu cabelo era imperfeito!
Ao olhar mais de perto, notei alguns fios de cabelo muito compridos e fora do lugar.
Quanto mais eu examinava o jovem, mais cabelos desiguais eu podia ver - centenas de
fato! Isso ajudou a me convencer de que qualquer padrão de perfeição simplesmente não
se encaixa na realidade. Então, por que não desistir?
Você com certeza será um perdedor se mantiver um padrão de avaliação de desempenho
que jamais poderá alcançar . Por que perseguir a si mesmo por mais tempo?
5. Outro método para superar o perfeccionismo envolve o confronto com o medo. Você
pode não estar ciente de que o medo sempre se esconde por trás do perfeccionismo.
O medo é o combustível que impulsiona sua compulsão de polir as coisas ao máximo. Se
você optar por desistir de seu perfeccionismo, inicialmente pode ter que enfrentar esse
medo. Você está disposto? Afinal, existe uma recompensa no perfeccionismo - ele protege
você. Isso pode protegê-lo do risco de críticas, fracasso ou desaprovação. Se você decidir
começar a fazer as coisas com menos perfeição, a princípio pode se sentir tão abalado
como se um grande terremoto na Califórnia estivesse prestes a acontecer.
Se você não aprecia o poderoso papel que o medo desempenha na manutenção de
hábitos perfeccionistas, os padrões de comportamento exigentes das pessoas
perfeccionistas podem parecer incompreensíveis ou irritantes. Existe, por exemplo, uma
doença bizarra conhecida como “lentidão compulsiva”, na qual a vítima fica tão obcecada
em fazer as coisas “do jeito certo” que tarefas simples do dia a dia podem se tornar
totalmente desgastantes. Um advogado com esse distúrbio brutal ficou preocupado com
a aparência de seu cabelo. Por horas todos os dias ele ficava diante de um espelho com
um pente e uma tesoura tentando fazer ajustes. Ele
ficou tão envolvido com isso que teve que reduzir sua prática jurídica para poder ter
cada vez mais tempo para trabalhar em seu cabelo. A cada dia seu cabelo ficava cada
vez mais curto por causa de todo aquele corte furioso. Eventualmente, tinha apenas
um oitavo de polegada de comprimento em toda a cabeça. Então ele ficou preocupado
em equilibrar a linha do cabelo ao longo da testa e começou a raspar para deixá-lo
“perfeito”. A cada dia, a linha do cabelo recuava cada vez mais, até que finalmente ele
raspou a cabeça totalmente careca! Então ele sentiu uma sensação de alívio e deixou
tudo crescer novamente, esperando que fosse “igual”. Depois que o cabelo crescia, ele
começava a cortá-lo novamente e todo o ciclo se repetia. Essa rotina absurda durou
anos e o deixou uma pessoa substancialmente incapacitada.
Seu caso pode parecer extremo, mas não pode ser considerado grave. Existem
formas muito piores da doença. Embora os hábitos estranhos das vítimas possam
parecer absurdos, os efeitos são trágicos. Como os alcoólatras, esses indivíduos
podem sacrificar a carreira e a família para suas compulsões miseráveis. Você também
pode estar pagando caro por seu perfeccionismo.
O que motiva esses indivíduos exigentes e excessivamente controlados? Eles são
loucos? Normalmente não. O que os prende na busca insensata pela perfeição é o
medo. No momento em que tentam parar o que estão fazendo, são dominados por uma
poderosa inquietação que rapidamente se transforma em puro terror. Isso os leva de
volta ao seu ritual compulsivo em uma tentativa patética de encontrar alívio. Fazê-los
desistir de sua malignidade perfeccionista é como tentar persuadir um homem
pendurado pelos dedos na beira de um penhasco a desistir.
Você pode ter notado tendências compulsivas em si mesmo em um grau muito
menos severo. Você já se esforçou incansavelmente para procurar um item importante,
como um lápis ou uma chave que perdeu, quando sabia que era melhor esquecê-lo e
esperar que aparecesse? Você faz isso porque é difícil parar.
No momento em que você tenta, você fica inquieto e nervoso. Você se sente de alguma
forma “não bem” sem o item perdido, como se todo o significado de sua vida estivesse
em jogo!
Um método de confrontar e vencer esse medo é chamado de “prevenção de
resposta”. O princípio básico é simples e óbvio. Você se recusa a ceder ao hábito
perfeccionista e se permite ser inundado pelo medo e pelo desconforto. Persista
teimosamente e não desista, não importa o quão chateado você fique. Aguente firme e
permita que seu aborrecimento atinja o máximo.
Após um período de tempo, a compulsão começará a diminuir até desaparecer
completamente. Neste ponto - o que pode exigir até vários
horas ou apenas dez a quinze minutos - você venceu! Você derrotou seu hábito
compulsivo.
Figura 14–3. O Formulário de Resposta-Prevenção. Registre o grau de ansiedade

e quaisquer pensamentos automáticos a cada um ou dois minutos até se sentir
completamente relaxado. O experimento a seguir foi realizado por alguém que
queria acabar com o mau hábito de verificar compulsivamente as fechaduras das
portas.
Vamos dar um exemplo simples. Suponha que você tenha o hábito de verificar
várias vezes as fechaduras da casa ou do carro. Certamente não há problema em
verificar as coisas uma vez, mas mais frequentemente do que isso é redundante e
inútil. Dirija seu carro até um estacionamento, tranque as portas e vá embora. Agora,
recuse-se a verificá-los! Você vai se sentir desconfortável. Você tentará se persuadir
a voltar e “apenas certifique-se”. NÃO. Em vez disso, registre seu grau de ansiedade
a cada minuto no “Formulário de Resposta-Prevenção” (veja a Figura 14-3) até que a
ansiedade desapareça. Neste ponto, você ganha. Freqüentemente, uma dessas
exposições é suficiente para quebrar um hábito permanentemente, ou você pode
precisar de várias exposições, bem como de uma injeção de reforço de tempos em
tempos. Muitos hábitos ruins se prestam a esse formato, incluindo vários “rituais de
verificação” (verificar se o fogão está desligado ou se a correspondência caiu na caixa
de correio etc.), rituais de limpeza (lavagem compulsiva das mãos ou limpeza excessiva da casa) e o
Se você estiver pronto e disposto a se livrar dessas tendências, acho que achará a
técnica de prevenção de resposta bastante útil.
6. Você pode estar se perguntando sobre a origem do medo louco que o leva ao
perfeccionismo compulsivo. Você pode usar o método da seta vertical descrito no
Capítulo 10 para expor a suposição silenciosa que causa sua abordagem rígida e
tensa da vida. Fred é um estudante universitário que estava tão preocupado em
fazer um trabalho final “perfeito” que abandonou a faculdade para trabalhar nele por
um ano inteiro para evitar os horrores de entregar um produto com o qual não
estava totalmente satisfeito. Fred finalmente se matriculou na faculdade novamente
quando se sentiu pronto para entregar o trabalho, mas procurou tratamento para
seu perfeccionismo porque percebeu que poderia demorar muito para concluir a
faculdade dessa maneira!
Ele teve seu confronto com o medo quando foi obrigado a entregar outro trabalho
de conclusão de curso no final do primeiro semestre de volta à escola. Desta vez, o
professor deu a ele o ultimato de entregá-lo até as seis da tarde no prazo ou perder
uma nota completa para cada dia de atraso. Como Fred tinha um rascunho
adequado do papel, ele percebeu que não seria sensato tentar poli-lo e revisá-lo,
então ele relutantemente o entregou às 4:55, sabendo que havia vários erros
tipográficos não corrigidos. bem como algumas seções com as quais ele não estava
totalmente satisfeito. No momento em que o entregou, sua ansiedade começou a
aumentar. Minuto a minuto aumentou, e logo Fred foi tomado por um ataque de
pânico tão forte que me ligou em casa tarde da noite. Ele estava convencido de que
algo terrível estava para acontecer com ele porque ele havia entregado um papel
imperfeito.
Sugeri que ele usasse o método da seta vertical para identificar exatamente do
que tinha tanto medo. Seu primeiro pensamento automático foi: “Não fiz um trabalho
excelente no papel”. Ele escreveu isso (ver Figura 14–4, página 363) e então se
perguntou: “Se isso fosse verdade, por que seria um problema para mim?” Essa
pergunta gerou o pensamento perturbador oculto por trás dela, conforme
demonstrado na Figura 14-4. Fred anotou o próximo pensamento que lhe veio à
mente e continuou a usar a técnica da seta para baixo para revelar seus medos em
um nível cada vez mais profundo. Ele continuou descascando as camadas da
cebola dessa maneira até que a origem mais profunda de seu pânico e
perfeccionismo fosse descoberta. Isso exigiu apenas alguns minutos. Sua suposição
silenciosa então se tornou óbvia: (1) Um erro e minha carreira será arruinada. (2)
Outros exigem perfeição e sucesso de mim e me condenarão ao ostracismo se eu falhar.
Figura 14–4. Fred usou o método da seta vertical para descobrir a origem de seus medos
de entregar um trabalho “imperfeito” para uma aula. Isso ajudou a aliviar um pouco do
terror que ele estava experimentando. A pergunta ao lado de cada seta vertical representa
o que Fred se perguntou para desvendar o próximo pensamento automático em um nível
mais profundo. Descascando assim a cebola, conseguiu expor os pressupostos
silenciosos que representavam a origem e a raiz do seu perfeccionismo (ver texto).
Uma vez que ele anotou seus pensamentos automáticos perturbadores, ele estava em
posição de identificar seus erros de pensamento. Três distorções apareciam com mais
frequência - pensamento de tudo ou nada, leitura da mente e o erro da cartomante. Essas
distorções o prenderam em uma postura rígida, coercitiva, perfeccionista e em busca de aprovação.
abordagem da vida. A substituição de respostas racionais o ajudou a reconhecer quão

irrealistas eram seus medos e aliviou seu pânico.
Fred estava cético, no entanto, porque não estava totalmente convencido de que
uma catástrofe não estava prestes a acontecer. Ele precisava de alguma evidência real
para ser convencido. Como ele manteve os elefantes afastados tocando a trombeta
durante toda a sua vida, ele não podia ter certeza absoluta de que uma debandada não
ocorreria quando ele decidisse abaixar a trombeta.
Dois dias depois, Fred obteve a evidência necessária: ele pegou seu papel e havia
um A no topo. Os erros tipográficos foram corrigidos pelo professor, que escreveu uma
nota cuidadosa no final que continha elogios substanciais junto com algumas sugestões
úteis.
Se você vai abrir mão de seu perfeccionismo, talvez também tenha de se expor a
uma certa quantidade de desagrado inicial, assim como Fred fez.
Esta pode ser sua oportunidade de ouro para aprender sobre a origem de seus medos,
usando a técnica da seta vertical. Em vez de fugir do seu medo, sente-se e enfrente o
bicho-papão! Pergunte a si mesmo: “Do que eu tenho medo?” "Qual é o pior que
poderia acontecer?" Em seguida, anote seus pensamentos automáticos como Fred fez
e denuncie o blefe deles. Será assustador, mas se você resistir e suportar o desconforto,
vencerá seus medos porque, em última análise, eles são baseados em ilusões . A
euforia que você experimenta ao fazer essa transformação de preocupado em guerreiro
pode ser o início de uma abordagem assertiva e mais confiante da vida.
O pensamento pode ter ocorrido a você - mas suponha que Fred acabou com um B,
C, D ou um F? O que então? Na verdade, isso geralmente não acontece porque, em
seu perfeccionismo, você tem o hábito de se deixar uma margem de segurança tão
ampla que geralmente pode relaxar consideravelmente seus esforços sem uma redução
mensurável na qualidade do desempenho real. No entanto, falhas podem ocorrer e
ocorrem na vida, e nenhum de nós está totalmente imune. Pode ser útil se preparar
com antecedência para essa possibilidade, para que você possa se beneficiar da
experiência. Você pode fazer isso se definir as coisas de maneira “não posso perder”.
Como você pode se beneficiar de uma falha real? É simples! Você se lembra de que
sua vida não será destruída. Tirar um B, na verdade, é uma das melhores coisas que
podem acontecer se você for um aluno nota dez, porque o forçará a confrontar e aceitar
sua humanidade. Isso levará ao crescimento pessoal. A verdadeira tragédia ocorre
quando um aluno é tão brilhante e compulsivo que consegue evitar qualquer chance de
fracasso por meio de um esforço pessoal avassalador e acaba se formando com um
perfeito
média reta A. O paradoxo nesta situação é que o sucesso tem um efeito perigoso de
transformar esses alunos em aleijados ou escravos cujas vidas se tornam tentativas
obsessivamente rígidas de afastar o medo de ser menos do que perfeito. Suas carreiras
são ricas em realizações, mas frequentemente empobrecidas em alegria.
7. Outro método para superar o perfeccionismo envolve o desenvolvimento de uma

orientação para o processo. Isso significa que você se concentra nos processos e não nos
resultados como base para avaliar as coisas. Quando abri meu consultório pela primeira
vez, tive a sensação de que precisava fazer um trabalho excelente com cada paciente a
cada sessão. Achei que meus pacientes e colegas esperavam isso de mim, então trabalhei
duro o dia todo. Quando um paciente indicava que se beneficiou de uma sessão, eu dizia a
mim mesmo que tive sucesso e me sentia no topo do mundo. Em contraste, quando um
paciente me dava uma bronca ou respondia negativamente à sessão daquele dia, eu me
sentia infeliz e dizia a mim mesmo que havia falhado.
Cansei do efeito montanha-russa e revisei o problema com meu colega Dr. Beck. Seus
comentários foram extremamente úteis, então vou passá-los para você. Ele sugeriu que eu
imaginasse que tinha um emprego dirigindo um carro para a prefeitura todos os dias. Alguns
dias eu batia principalmente em sinais verdes e fazia tempo rápido. Em outros dias, passava
em muitos sinais vermelhos e engarrafamentos, e a viagem demorava muito mais. Minha
habilidade de dirigir seria a mesma todos os dias, então por que não me sentir igualmente
satisfeito com o trabalho que fiz?
Ele propôs que eu pudesse facilitar essa nova maneira de ver as coisas, recusando-me
a tentar fazer um excelente trabalho com qualquer paciente. Em vez disso, eu poderia
almejar um esforço bom e consistente em cada sessão, independentemente de como o
paciente respondesse, e dessa forma eu poderia garantir 100% de sucesso para sempre.
Como você poderia definir metas de processo como aluno? Você pode ter como objetivo
(1) assistir a palestras; (2) preste atenção e faça anotações; (3) fazer perguntas apropriadas;
(4) estudar cada curso entre as aulas uma certa quantidade a cada dia; (5) revise as notas
de estudo das aulas a cada duas ou três semanas. Todos esses processos estão sob seu
controle, portanto, você pode garantir o sucesso. Em contraste, sua nota final não está sob
seu controle. Depende de como o professor se sentiu naquele dia, como os outros alunos
se saíram, onde ele define a curva, etc.
Como você poderia definir metas de processo se estivesse se candidatando a um
emprego? Você poderia (1) vestir-se de maneira confiante e atraente; (2) ter seu currículo
editado por um amigo experiente e digitado profissionalmente; (3) fazer um ou mais elogios
ao possível empregador durante a entrevista; (4) manifestar interesse pela empresa e
estimular o entrevistador a falar sobre si mesmo;
(5) quando o possível empregador falar sobre seu trabalho, diga algo positivo,
usando uma abordagem otimista; (6) se o entrevistador fizer um comentário
crítico ou negativo sobre você, concorde imediatamente, usando a técnica de
desarmamento apresentada no Capítulo 6.
Por exemplo, em minhas negociações com um possível editor sobre este
livro, notei que o editor expressou uma série de reações negativas, além de
algumas positivas. Descobri que o uso da técnica de desarmar funcionou
extremamente bem para manter as águas fluindo sem turbulência durante
discussões potencialmente difíceis. Por exemplo,
EDITORA Uma das minhas preocupações, Dr. Burns, envolve a ênfase na melhora sintomática aqui e agora.
X: Você não está negligenciando as causas e origens das depressões?
(No primeiro rascunho deste livro, escrevi vários capítulos sobre as suposições
silenciosas que dão origem à depressão, mas aparentemente o editor não ficou
suficientemente impressionado com este material ou não o leu. Tive a opção de
contra-atacar de forma defensiva maneira - o que só teria polarizado o editor e
a deixado na defensiva. Em vez disso, optei por desarmá-la da seguinte maneira.)
DAVID: Essa é uma excelente sugestão e você está absolutamente certo. Eu posso ver que você está fazendo
sua lição de casa sobre o manuscrito, e eu aprecio ouvir sobre suas ideias. Os leitores obviamente
gostariam de saber mais sobre por que ficam deprimidos. Isso pode ajudá-los a evitar futuras depressões.
O que você acha de expandir a seção sobre suposições silenciosas e apresentá-la com um novo capítulo
que poderíamos chamar de “Descer às causas básicas”?
EDITOR: Isso parece ótimo!
DAVID: Que outras reações negativas você teve ao livro? Eu gostaria de aprender o máximo que puder com você
Continuei então a encontrar uma maneira de concordar com cada crítica e

elogiar o Editor X por cada sugestão. Isso não era falso porque eu era um
novato na escrita popular, e o Editor X era um indivíduo muito talentoso e bem
estabelecido que estava em posição de me dar a orientação necessária. Meu
estilo de negociação deixou claro para ela que eu a respeitava e a deixei saber
que poderíamos ter uma relação de trabalho produtiva.
Suponha, em vez disso, que eu estivesse focado no resultado e não no

processo de negociação quando o editor me entrevistou. Eu teria ficado tenso
e preocupado com apenas uma coisa - ela faria ou não uma oferta pelo livro?
Então eu teria visto cada crítica dela como um perigo, e todo o processo
interpessoal teria caído em foco desagradável.
Assim, quando você está se candidatando a um emprego, não tenha como objetivo
conseguir o emprego! Especialmente se você quer o emprego! O resultado depende de
vários fatores que estão fora de seu controle, incluindo o número de candidatos, suas
qualificações, quem conhece a filha do chefe etc. Na verdade, seria melhor tentar obter
o máximo de rejeições possível para os seguintes motivo: suponha que, em média,
sejam necessárias cerca de dez a quinze entrevistas para cada oferta de emprego
aceitável que você recebe em sua profissão (uma média de rebatidas típica para pessoas
que conheço que recentemente procuraram trabalho). Isso significa que você tem que
sair e acabar com aquelas nove a quatorze rejeições para conseguir o emprego que
deseja! Portanto, todas as manhãs, diga: “Vou tentar obter o maior número possível de
rejeições hoje”. E cada vez que for rejeitado, você pode dizer: “Fui rejeitado com sucesso.
Isso me traz um passo importante mais perto do meu objetivo.”
8. Outra maneira de superar o perfeccionismo envolve assumir a responsabilidade por

sua vida, estabelecendo limites de tempo rígidos para todas as suas atividades durante
uma semana. Isso o ajudará a mudar sua perspectiva para que você possa se concentrar
no fluxo da vida e aproveitá-lo.
Se você é um perfeccionista, provavelmente é um verdadeiro procrastinador porque
insiste em fazer as coisas com tanto cuidado. O segredo da felicidade é estabelecer
metas modestas para alcançá-las. Se você quer miséria, então, por favor, agarre-se ao
seu perfeccionismo e procrastinação. Se você gostaria de mudar, ao programar seu dia
pela manhã, decida quanto tempo você gastará em cada atividade. Saia no final do
tempo que você reservou, independentemente de ter concluído ou não, e vá para o
próximo projeto. Se você toca piano e tende a tocar por muitas horas ou não o faz,
decida tocar apenas uma hora por dia. Acho que você aumentará sua satisfação e
produzirá substancialmente dessa maneira.
9. Aposto que você tem medo de errar! O que há de tão terrível em cometer erros? O
mundo vai acabar se você estiver errado? Mostre-me um homem que não suporta estar
errado, e eu lhe mostrarei um homem que tem medo de correr riscos e abriu mão da
capacidade de crescimento. Um método particularmente poderoso para derrotar o
perfeccionismo envolve aprender a cometer erros.
Veja como você pode fazer isso. Escreva um ensaio no qual explique por que é
irracional e autodestrutivo tentar ser perfeito ou temer cometer erros. O seguinte foi
escrito por Jennifer, a aluna mencionada anteriormente:
Por que é ótimo poder cometer erros
1. Tenho medo de cometer erros porque vejo tudo em termos absolutistas e

perfeccionistas - um erro e tudo está arruinado. Isso é errado. Um pequeno erro
certamente não arruína um todo bom.
2. É bom cometer erros porque assim aprendemos - na verdade, não aprenderemos

a menos que cometamos erros. Ninguém pode evitar cometer erros — e como
isso vai acontecer de qualquer maneira, podemos aceitá-lo e aprender com ele.
3. Reconhecer nossos erros nos ajuda a ajustar nosso comportamento para que
possamos obter resultados que nos agradem — então podemos dizer que os
erros acabam por nos deixar mais felizes e melhorar as coisas.
4. Se temos medo de cometer erros, ficamos paralisados — temos medo de fazer ou
tentar qualquer coisa, pois podemos (na verdade, provavelmente iremos) cometer
alguns erros. Se restringirmos nossas atividades para não cometer erros,
estaremos realmente nos derrotando. Quanto mais tentamos e quanto mais erros
cometemos, mais rápido aprenderemos e mais felizes seremos.
5. A maioria das pessoas não vai ficar com raiva de nós ou não gostar de nós
porque cometemos erros - todos eles cometem erros, e a maioria das pessoas
se sente desconfortável perto de pessoas “perfeitas”.
6. Não morremos se cometermos erros.
Embora tal ensaio não garanta que você mudará, pode ajudá-lo a começar na direção
certa. Jennifer relatou uma enorme melhora uma semana depois de escrever o ensaio.
Ela achou útil em seus estudos se concentrar em aprender, em vez de ficar
constantemente obcecada se ela era ótima ou não. Como resultado, sua ansiedade
diminuiu e sua capacidade de fazer as coisas aumentou. Esse clima relaxado e confiante
persistiu durante o período de exames finais no final do primeiro semestre - um momento
de extrema ansiedade para a maioria de seus colegas de classe. Como ela explicou:
“Percebi que não precisava ser perfeita. Vou cometer meus erros. E daí? Posso aprender
com meus erros, então não há com o que se preocupar.” E ela estava certa!
Escreva um memorando para si mesmo ao longo dessas linhas. Lembre-se de que o

mundo não vai acabar se você cometer um erro e aponte o potencial
benefícios. Em seguida, leia o memorando todas as manhãs durante duas semanas.

Acho que isso ajudará você a se juntar à raça humana!
10. Em seu perfeccionismo, você é, sem dúvida, ótimo em se concentrar em todas as

falhas. Você tem o mau hábito de escolher as coisas que não fez e ignorar as que fez.
Você passa a vida catalogando cada erro e falha. Não é de admirar que você se sinta
inadequado! Alguém está te forçando a fazer isso? Você gosta de se sentir assim?
Aqui está um método simples de reverter essa tendência absurda e dolorosa. Use seu
contador de pulso para marcar as coisas que você faz certo todos os dias. Veja quantos
pontos você pode acumular. Isso pode soar tão pouco sofisticado que você está
convencido de que não poderia ajudá-lo. Nesse caso, experimente-o por duas semanas.
Prevejo que você descobrirá que começará a se concentrar mais nos aspectos positivos
de sua vida e, consequentemente, se sentirá melhor consigo mesmo. Parece simplista
porque é! Mas quem se importa, se funciona?
11. Outro método útil envolve expor o absurdo no pensamento de tudo ou nada que
dá origem ao seu perfeccionismo. Olhe ao seu redor e pergunte a si mesmo quantas
coisas no mundo podem ser divididas em categorias de tudo ou nada. As paredes ao
seu redor estão totalmente limpas? Ou eles têm pelo menos alguma sujeira? Sou
totalmente eficaz com toda a minha escrita? Ou parcialmente eficaz? Certamente, cada
parágrafo deste livro não foi polido até a perfeição e incrivelmente útil. Você conhece
alguém que é totalmente calmo e confiante o tempo todo ? Sua estrela de cinema favorita
é perfeitamente bonita?
Depois de reconhecer que o pensamento de tudo ou nada não se encaixa na realidade

com muita frequência, procure seus pensamentos de tudo ou nada ao longo do dia e,
quando notar um, responda e derrube-o. Você se sentirá melhor.
Alguns exemplos de como vários indivíduos diferentes combatem os pensamentos de
tudo ou nada aparecem na Figura 14-5.
12. O próximo método para combater o perfeccionismo envolve a divulgação pessoal.

Se você se sentir nervoso ou inadequado em uma situação, compartilhe com as pessoas.
Aponte as coisas que você acha que fez de forma inadequada, em vez de encobri-las.
Peça às pessoas sugestões sobre como melhorar e, se elas vão rejeitá-lo por ser
imperfeito, deixe-as fazê-lo e acabe logo com isso. Em caso de dúvida sobre onde você
está, pergunte se eles pensam mal de você quando você comete um erro.
Figura 14–5. Como substituir pensamentos de tudo ou nada por outros mais
sintonizados com a realidade. Esses exemplos foram contribuídos por uma
variedade de indivíduos.
Se você fizer isso, é claro que deve estar preparado para lidar com a possibilidade
de que as pessoas o menosprezem por causa de suas imperfeições. Isso realmente
aconteceu comigo durante uma sessão de ensino que conduzi para um grupo de
terapeutas. Apontei um erro que senti ter cometido ao reagir com raiva a um paciente
difícil e manipulador. Então perguntei se algum dos terapeutas presentes pensava
menos de mim depois de ouvir sobre meu ponto fraco. Fiquei surpreso quando
alguém respondeu afirmativamente, e a seguinte conversa aconteceu:
TERAPEUTA (na platéia): Tenho dois pensamentos. Um pensamento é positivo. Eu aprecio seu risco de apontar seu erro na frente do
grupo porque eu teria medo de fazê-lo. acho que é preciso muita coragem de sua parte para fazer isso. Mas tenho que
admitir que sou ambivalente sobre você agora. Agora eu sei que você comete erros, o que é realista, mas me sinto
desapontado com você. Com toda a honestidade, eu faço. …
DAVID: Bem, eu sabia como lidar com o paciente, mas estava tão dominado pela minha raiva que fui pego no momento e revidei.
Fui excessivamente abrupto na maneira como reagi a ela. Admito que lidou com isso muito mal.
TERAPEUTA: Acho que no contexto em que você atende tantos pacientes por semana durante tantos anos, se você cometer um erro
como esse, definitivamente não será nada demais. Não vai matá-la nem nada. Mas me sinto decepcionado, tenho que
admitir.
DAVID: Mas não é apenas um erro raro. Acredito que todos os terapeutas cometem muitos erros todos os dias. Sejam óbvios ou
sutis. Pelo menos eu faço. Como você vai chegar a um acordo com isso? Parece que você está bastante desapontado
comigo porque não lidei com aquele paciente de maneira eficaz.
TERAPEUTA: Bem, estou. Achei que você tinha um repertório comportamental suficientemente amplo para facilitar
lidar com quase tudo que um paciente disse a você.
DAVID: Bem, isso não é verdade. Às vezes, penso em coisas muito úteis para dizer em situações difíceis, mas às vezes não
sou tão eficaz quanto gostaria de ser. Eu ainda tenho muito a aprender. Agora, com esse conhecimento, você pensa
menos de mim?
TERAPEUTA: Sim. Eu realmente faço. Eu tenho que dizer isso. Porque agora vejo que existe um tipo razoavelmente fácil de
conflito que pode aborrecê-lo. Você não conseguiu lidar com isso sem mostrar suas vulnerabilidades.
DAVID: Isso é verdade. Pelo menos dessa vez eu não lidei bem com isso. É uma área onde preciso focar meus esforços e
crescer como terapeuta.
TERAPEUTA: Bem, isso mostra que, pelo menos nesse caso, e presumo que em outros, você não lida com as coisas
bem como eu pensei que você fez.
DAVID: Acho que está correto. Mas a questão é: por que você pensa menos de mim porque sou imperfeito? Por que você está
me menosprezando? Isso me torna menos uma pessoa para você?
TERAPEUTA: Você está exagerando a coisa toda agora, e não acho que você seja necessariamente menos valioso como humano ou
algo assim. Mas, por outro lado, acho que você não é tão bom como terapeuta quanto eu pensava.
DAVID: Isso é verdade. Você pensa menos de mim por causa disso?
TERAPEUTA: Como terapeuta?
DAVID: Como terapeuta ou como pessoa. Você pensa menos de mim?
TERAPEUTA: Sim, acho que sim.
DAVI: Por quê?
TERAPEUTA: Bem, não sei como dizer isso. Acho que “terapeuta” é o principal papel que eu conheço em você. Estou desapontado por
descobrir que você é tão imperfeito. Eu tinha uma expectativa maior de você. Mas talvez você seja melhor em outras
áreas de sua vida.
DAVID: Detesto desapontá-lo, mas você descobrirá que em muitos outros aspectos da minha vida sou ainda mais imperfeito.
Então, se você está me menosprezando como terapeuta, presumo que me menospreze como pessoa.
TERAPEUTA: Bem, eu realmente penso menos em você como pessoa. Acho que é uma descrição precisa de como estou me sentindo
sobre você.
DAVID: Por que você pensa menos de mim porque não estou à altura do seu padrão de perfeição? Eu sou
humano e não um robô.
TERAPEUTA: Não tenho certeza se entendi essa pergunta. Eu julgo as pessoas em termos de seu desempenho. Você é bobo, então
tem que encarar o fato de que vou julgá-lo negativamente. É difícil, mas é a realidade. Achei que você deveria ter um
desempenho melhor porque é nosso preceptor e nosso professor. Eu esperava mais de você Agora parece que eu
poderia ter lidado com aquele paciente melhor do que você!
DAVID: Bem, acho que você poderia ter feito melhor do que eu com aquele paciente naquele dia, e acho
que posso aprender com você aqui. Mas por que você me menospreza por isso? Se você ficar
desapontado e perder o respeito cada vez que perceber que cometi um erro, logo você ficará
totalmente infeliz e não terá nenhum respeito por mim porque tenho cometido erros todos os dias
desde que eu era criança. nascer. Você quer todo esse desconforto? Se você quiser continuar e
aproveitar nossa amizade, e espero que sim, terá que aceitar o fato de que não sou perfeito.
Talvez você esteja disposto a procurar erros que cometo e apontá-los para mim, para que eu
possa aprender com você enquanto ensino. Quando eu parar de errar, perderei muito da minha
capacidade de crescer. Reconhecer e corrigir meus erros e aprender com eles é um dos meus
maiores trunfos. E se você pode aceitar minha humanidade e imperfeição, talvez também possa
aceitar a sua. Talvez você queira sentir que não há problema em cometer erros também.
Esse tipo de diálogo transcende a possibilidade de você se sentir rebaixado.

Afirmar seu direito de cometer erros, paradoxalmente, fará de você um ser humano
maior. Se a outra pessoa se sentir desapontada, a culpa é realmente dela por ter
criado a expectativa irreal de que você é mais que humano. Se você não aceitar essa
expectativa tola, não terá que ficar com raiva ou na defensiva quando fizer uma
besteira - nem terá que sentir vergonha ou embaraço. A escolha é clara: você pode
tentar ser perfeito e acabar infeliz, ou pode almejar ser humano e imperfeito e se sentir
melhor. Qual você escolhe?
13. O próximo método é focar mentalmente em um momento da sua vida em que

você foi realmente feliz. Que imagem vem à mente? Para mim, a imagem é de descer
no Havasupai Canyon durante as férias de verão quando eu era um estudante
universitário. Este desfiladeiro é uma parte isolada do Grand Canyon, e você deve
caminhar até ele ou providenciar cavalos. Eu fui com um amigo. Havasupai, uma
palavra indiana que significa “povo da água verde-azulada”, é o nome de um rio
turquesa que borbulha no chão do deserto e transforma o estreito desfiladeiro em um
paraíso exuberante com muitos quilômetros de extensão. Por fim, o rio Havasupai
deságua no rio Colorado. Há várias cachoeiras com várias centenas de metros de
altura e, no fundo de cada uma, uma substância química verde da água se precipita e
torna o fundo e as bordas do rio lisos e polidos, como uma piscina azul-turquesa.
Árvores de choupo e Jimsohweed com flores roxas como trombetas revestem o rio em
abundância. Os índios que vivem lá são tranquilos e amigáveis. É uma memória feliz.
Talvez você tenha uma memória feliz semelhante. Agora pergunte a si mesmo: o que
foi perfeito nessa experiência? No meu caso, nada! Não havia banheiros e dormíamos
em sacos de dormir ao ar livre. Não caminhei perfeitamente ou nadei perfeitamente, e
nada era perfeito. Não havia eletricidade disponível na maior parte da aldeia por causa
de seu afastamento, e a única comida disponível na loja era enlatada.
feijão e coquetel de frutas - sem carne ou vegetais. Mas a comida tinha um gosto muito
bom depois de um dia de caminhada e natação. Então, quem precisa de perfeição?
Como você pode usar uma memória tão feliz? Quando você está tendo uma experiência
presumivelmente prazerosa - comer fora, fazer uma viagem, ir ao cinema, etc. - você pode
azedar desnecessariamente a experiência fazendo um inventário de todas as falhas e
dizendo a si mesmo que você não pode aproveitar isto. Mas isso é besteira - é a sua
expectativa que o perturba. Suponha que a cama do motel seja muito irregular e você
pagou cinquenta e seis dólares pelo quarto. Você ligou para a recepção e eles não têm
outras camas ou quartos disponíveis. Difícil!
Agora você pode dobrar seu problema exigindo perfeição, ou pode evocar sua memória
“feliz e imperfeita”. Lembra quando você acampou e dormiu no chão e adorou? Então você
certamente pode se divertir neste quarto de motel, se quiser! Mais uma vez, cabe a você.
14. Outro método para superar o perfeccionismo é a “técnica da ganância”. Isso se

baseia no simples fato de que a maioria de nós tenta ser perfeito para poder progredir na
vida. Pode não ter ocorrido a você que poderia ter muito mais sucesso se seus padrões
fossem mais baixos. Por exemplo, quando comecei minha carreira acadêmica, passei mais
de dois anos escrevendo o primeiro trabalho de pesquisa que publiquei. Foi um excelente
produto, e ainda estou muito orgulhoso dele. Mas notei que, no mesmo período, muitos de
meus colegas de igual inteligência escreveram e publicaram vários artigos. Então eu me
perguntei: estou melhor com uma publicação que contém noventa e oito “unidades de
excelência” ou dez artigos que valem apenas oitenta “unidades de excelência”? No último
caso, eu acabaria com 800 “unidades de excelência” e estaria muito à frente do jogo. Essa
constatação foi um forte persuasor pessoal e decidi baixar um pouco meus padrões.
Minha produtividade aumentou drasticamente, assim como meus níveis de satisfação.
Como isso pode funcionar para você? Suponha que você tenha uma tarefa e perceba
que está se movendo lentamente. Você pode descobrir que já atingiu o ponto de retornos
decrescentes e faria melhor passando para a próxima tarefa. Não estou defendendo que
você relaxe, mas você pode descobrir que você e outros ficarão igualmente, se não mais,
satisfeitos com muitas performances boas e sólidas do que com uma obra-prima geradora
de estresse.
15. Aqui está a última abordagem. Envolve uma lógica simples. Primeira premissa:
Todos os seres humanos cometem erros. Você concorda? Ok, agora me diga: Quais são
você? Um ser humano, você diz? OK. Agora, o que se segue? Claro - você
vai e deve cometer erros! Agora diga isso a si mesmo toda vez que você se
perseguir porque cometeu um erro. Apenas diga: “Eu deveria ter cometido
esse erro porque sou humano!” ou “Quão humano da minha parte ter
cometido esse erro”.
Além disso, pergunte a si mesmo: “O que posso aprender com meu erro?
Há algo de bom que poderia vir disso?” Como experiência, pense em algum
erro que você cometeu e anote tudo o que aprendeu com ele. Algumas das
melhores coisas só podem ser aprendidas cometendo erros e aprendendo
com eles. Afinal, foi assim que você aprendeu a falar, andar e fazer quase
tudo. Você estaria disposto a desistir desse tipo de crescimento? Você pode
até chegar ao ponto de dizer que suas imperfeições e bobagens são alguns
de seus maiores trunfos. Valorize-os! Nunca desista da sua capacidade de
errar porque assim você perde a capacidade de seguir em frente. Na
verdade, pense como seria se você fosse perfeito. Não haveria nada para
aprender, nenhuma maneira de melhorar, e a vida seria completamente
vazia de desafios e da satisfação que vem de dominar algo que exige
esforço. Seria como ir para o jardim de infância pelo resto da vida. Você
saberia todas as respostas e venceria todos os jogos. Todo projeto seria
um sucesso garantido porque você faria tudo corretamente. As conversas
das pessoas não lhe ofereceriam nada porque você já saberia tudo. E o
mais importante, ninguém poderia amar ou se relacionar com você. Seria
impossível sentir amor por alguém que era impecável e sabia de tudo. Isso
não soa solitário, chato e miserável? Você tem tanta certeza de que ainda quer a perfeiçã
Parte V
Derrotando a Desesperança e o Suicídio
Capítulo 15
A Vitória Definitiva: Escolher Viver
O Dr. Aaron T. Beck relatou em um estudo que os desejos suicidas estavam presentes
em aproximadamente um terço dos indivíduos com um caso leve de depressão e em
quase três quartos das pessoas que estavam gravemente deprimidas. * Estima-se
que até 5% dos pacientes deprimidos realmente morrem como resultado de suicídio.
Isso é aproximadamente vinte e cinco vezes a taxa de suicídio na população em geral.
Na verdade, quando uma pessoa com uma doença depressiva morre, as chances são
de uma em seis de que o suicídio tenha sido a causa da morte.
Nenhuma faixa etária ou classe social ou profissional está isenta do suicídio; pense
nas pessoas famosas que você conhece que se mataram. Particularmente chocante
e grotesco - mas de forma alguma raro - é o suicídio entre os muito jovens. Em um
estudo com alunos da sétima e oitava séries em uma escola paroquial no subúrbio da
Filadélfia, quase um terço dos jovens estava significativamente deprimido e tinha
pensamentos suicidas. Mesmo os bebês que passam por separação materna podem
desenvolver uma síndrome depressiva na qual pode resultar falha no crescimento e
até morte autoimposta por inanição.
Antes de ficar sobrecarregado, deixe-me enfatizar o lado positivo da moeda.
Primeiro, o suicídio é desnecessário e o impulso pode ser rapidamente superado e
eliminado com técnicas cognitivas. Em nosso estudo, os impulsos suicidas foram
reduzidos substancialmente em pacientes tratados com terapia cognitiva ou com
drogas antidepressivas. A perspectiva melhorada da vida ocorreu na primeira ou
segunda semana de tratamento em muitos pacientes tratados cognitivamente. A atual
ênfase intensiva na prevenção de episódios depressivos em indivíduos propensos a
mudanças de humor também deve resultar em uma redução a longo prazo dos
impulsos suicidas.
Por que os deprimidos pensam com tanta frequência em suicídio, e o que se pode fazer
para evitar esses impulsos? Você entenderá isso se examinar o pensamento de pessoas
que são ativamente suicidas. Uma visão penetrante e pessimista domina seus pensamentos.
A vida parece não passar de um pesadelo infernal. Ao olharem para o passado, tudo o que
conseguem lembrar são momentos de depressão e sofrimento.
Quando você se sente deprimido, também pode se sentir tão deprimido às vezes que
tem a sensação de que nunca foi realmente feliz e nunca será. Se um amigo ou parente lhe
disser que, exceto nesses períodos de depressão, você era muito feliz, você pode concluir
que eles estão enganados ou apenas tentando animá-lo. Isso ocorre porque, enquanto você
está deprimido, na verdade distorce suas memórias do passado. Você simplesmente não
consegue evocar nenhuma lembrança de períodos de satisfação ou alegria, então conclui
erroneamente que eles não existiram. Assim, você erroneamente conclui que sempre foi e
sempre será miserável.
Se alguém insiste que você foi feliz, você pode responder como um jovem paciente fez
recentemente em meu consultório: “Bem, esse período de tempo não conta.
A felicidade é uma ilusão de algum tipo. O verdadeiro eu é deprimido e inadequado. Eu
estava apenas me enganando se achava que estava feliz.
Não importa o quão mal você se sinta, seria suportável se você tivesse a convicção de
que as coisas acabariam melhorando. A decisão crítica de cometer suicídio resulta de sua
convicção ilógica de que seu humor não pode melhorar. Você tem certeza de que o futuro
reserva apenas mais dor e turbulência! Como alguns pacientes deprimidos, você pode ser
capaz de sustentar sua previsão pessimista com uma riqueza de dados que lhe parecem
extremamente convincentes.
Um deprimido corretor da bolsa de 49 anos me disse recentemente: “Doutor, já fui tratado
por seis psiquiatras em um período de dez anos. Fiz tratamentos de choque e todos os tipos
de antidepressivos, tranqüilizantes e outras drogas. Mas apesar de tudo, essa depressão
não para um minuto. Gastei mais de oitenta mil dólares tentando melhorar. Agora estou
emocionalmente e financeiramente esgotado. Todo médico já me disse. 'Você vai vencer
essa coisa.
Mantenha seu queixo erguido.' Mas agora percebo que não era verdade. Eles estavam
todos mentindo para mim. Eu sou um lutador, então lutei muito. É melhor você perceber
quando for derrotado. Tenho que admitir que estaria melhor morto.
Estudos de pesquisa mostraram que seu senso irreal de desesperança é um dos fatores
mais cruciais no desenvolvimento de um desejo suicida sério.
Por causa de seu pensamento distorcido, você se vê em uma armadilha da qual parece não
haver escapatória. Você pula para a conclusão de que seus problemas são
insolúvel. Como seu sofrimento parece insuportável e interminável, você pode concluir
erroneamente que o suicídio é sua única saída.
Se você já teve tais pensamentos no passado, ou se você está pensando seriamente
desta forma, deixe-me declarar a mensagem deste capítulo alto e claro:
Você está errado ao acreditar que o suicídio é a única solução ou a melhor

solução para o seu problema.
Deixe-me repetir isso. Você está errado! Quando você pensa que está preso e sem
esperança, seu pensamento é ilógico, distorcido e distorcido. Não importa o quão
completamente você tenha se convencido, e mesmo que consiga que outras pessoas
concordem com você, você está simplesmente equivocado em sua crença de que é
sempre aconselhável cometer suicídio por causa da doença depressiva. Esta não é a
solução mais racional para sua miséria. Vou explicar essa posição e ajudar a apontar o
caminho para sair da armadilha do suicídio.
Avaliando seus impulsos suicidas

Embora pensamentos suicidas sejam comuns mesmo em indivíduos que não estão
deprimidos, a ocorrência de um impulso suicida se você estiver deprimido deve sempre
ser considerada um sintoma perigoso. É importante que você saiba identificar os
impulsos suicidas que são os mais ameaçadores. Na Lista de Verificação da Depressão
por Queimaduras no Capítulo 2, as questões 23, 24 e 25 referem-se aos seus
pensamentos e impulsos suicidas. Se você marcou um, dois, três ou quatro nessas
questões, as fantasias suicidas estão presentes e é importante avaliar sua gravidade e
intervir, se necessário (ver página 21).
O erro mais sério que você pode cometer em relação aos seus impulsos suicidas é
ser excessivamente inibido em discuti-los com um conselheiro.
Muitas pessoas têm medo de falar sobre fantasias e impulsos suicidas por medo de
desaprovação ou porque acreditam que mesmo falar sobre eles resultará em uma
tentativa de suicídio. Este ponto de vista é injustificado. É mais provável que você sinta
uma grande sensação de alívio ao discutir pensamentos suicidas com um terapeuta
profissional e, conseqüentemente, terá uma chance muito maior de desarmá-los.
Se você tiver pensamentos suicidas, pergunte-se se está levando esses pensamentos

a sério. Há momentos em que você gostaria de estar morto? Se a resposta for sim, seu
desejo de morte é ativo ou passivo? Existe um desejo de morte passiva se você preferir
estar morto, mas não está disposto a assumir o desejo ativo.
passos para que isso aconteça. Um jovem confessou-me: “Doutor, todas as noites,
quando vou para a cama, rezo a Deus para me deixar acordar com câncer. Então eu
poderia morrer em paz e minha família entenderia.”
Um desejo ativo de morte é mais perigoso. Se você está planejando seriamente
uma tentativa real de suicídio, é importante saber o seguinte: você já pensou em um
método? Qual é o seu método? Você tem feito planos? Que preparações específicas
você fez? Como regra geral, quanto mais concretos e bem formulados forem seus
planos, maior a probabilidade de você realmente tentar o suicídio. A hora de buscar
ajuda profissional é agora!
Você já fez uma tentativa de suicídio no passado? Nesse caso, você deve ver
qualquer impulso suicida como um sinal de perigo para procurar ajuda imediatamente.
Para muitas pessoas, essas tentativas anteriores parecem ser “aquecimentos”, nos
quais flertam com o suicídio, mas não dominam o método específico que selecionaram.
O fato de um indivíduo ter feito essa tentativa sem sucesso em várias ocasiões no
passado indica um risco maior de sucesso no futuro. É um mito perigoso que as
tentativas malsucedidas de suicídio são simplesmente gestos ou dispositivos para
chamar a atenção e, portanto, não devem ser levadas a sério. O pensamento atual
sugere que todos os pensamentos ou ações suicidas devem ser levados a sério. Pode
ser altamente enganoso ver pensamentos e ações suicidas como um “pedido de
ajuda”. Muitos pacientes suicidas querem menos ajuda porque estão 100% convencidos
de que não têm esperança e não podem ser ajudados. Por causa dessa crença ilógica,
o que eles realmente querem é a morte.
Seu grau de desesperança é da maior importância para avaliar se você corre ou
não o risco de fazer uma tentativa ativa de suicídio a qualquer momento. Esse fator
parece estar mais intimamente ligado às tentativas reais de suicídio do que qualquer
outro. Você deve se perguntar: “Acredito que não tenho absolutamente nenhuma
chance de melhorar? Sinto que esgotei todas as possibilidades de tratamento e que
nada poderia ajudar? Estou convencido, sem sombra de dúvida, de que meu sofrimento
é insuportável e nunca pode acabar?” Se você responder sim a essas perguntas, então
seu grau de desesperança é alto, e o tratamento profissional está indicado desde já!
Gostaria de enfatizar que a desesperança é tanto um sintoma de depressão quanto a
tosse é um sintoma de pneumonia. O sentimento de desesperança não prova de fato
que você não tem esperança, assim como uma tosse não prova que você está fadado
a sucumbir à pneumonia. Isso apenas prova que você está sofrendo de uma doença,
neste caso, depressão. Essa sensação de desesperança não é motivo para uma
tentativa de suicídio, mas dá um sinal claro de que você deve procurar tratamento
competente. Então, se você se sentir sem esperança, procure ajuda! Não pense em
suicídio nem por mais um minuto!
O último fator importante diz respeito aos impedimentos. Pergunte a si mesmo:

“Existe algo que está me impedindo de cometer suicídio? Eu me conteria por causa
de minha família, amigos ou crenças religiosas?” Se você não tiver impedimentos,
é maior a possibilidade de considerar uma tentativa real de suicídio.
RESUMO: Se você é suicida, é de grande importância que você avalie esses

impulsos de maneira prática, usando seu bom senso. Os seguintes fatores colocam
você em um grupo de alto risco:
1. Se você está gravemente deprimido e sem

esperança; 2. Se você tiver histórico de tentativas
de suicídio; 3. Se você fez planos concretos e se preparou para o suicídio;
e 4. Se nenhum impedimento estiver impedindo você.
Se um ou mais desses fatores se aplicar a você, é vital obter intervenção e

tratamento profissional imediatamente. Embora eu acredite firmemente que a
atitude de autoajuda é importante para todas as pessoas com depressão, é claro
que você deve procurar orientação profissional imediatamente.
A ilógica do suicídio
Você acha que pessoas deprimidas têm o “direito” de cometer suicídio? Alguns
indivíduos equivocados e terapeutas novatos estão indevidamente preocupados
com essa questão. Se você está aconselhando ou tentando ajudar um indivíduo
com depressão crônica que está sem esperança e ameaçando se autodestruir,
você pode se perguntar: “Devo intervir agressivamente ou devo deixá-lo ir em frente?
Quais são seus direitos como ser humano a esse respeito? Sou responsável por
impedir essa tentativa ou devo dizer a ele para seguir em frente e exercer sua
liberdade de escolha?
Considero isso uma questão absurda e cruel que foge totalmente do objetivo. A
verdadeira questão não é se um indivíduo deprimido tem o direito de cometer
suicídio, mas se ele é realista em seus pensamentos quando pensa nisso.
Quando converso com um suicida, tento descobrir por que ele está se sentindo
assim. Eu poderia perguntar: “Qual é o seu motivo para querer se matar? Que
problema em sua vida é tão terrível que não há solução?” Então eu ajudaria essa
pessoa a expor o pensamento ilógico que se esconde por trás do impulso suicida o
mais rápido possível. Quando você começa a pensar de forma mais realista, seu senso de
a desesperança e o desejo de acabar com sua vida irão desaparecer e você terá
vontade de viver. Assim, recomendo a alegria em vez da morte aos suicidas e tento
mostrar-lhes como alcançá-la o mais rápido possível! Vamos ver como isso pode ser
feito.
Holly era uma mulher de dezenove anos que foi encaminhada a mim para tratamento
por um psicanalista infantil na cidade de Nova York. Ele a tratou sem sucesso com
terapia analítica por muitos anos, desde o início de uma depressão grave e persistente
no início da adolescência. Outros médicos também não conseguiram ajudá-la. Sua
depressão se originou durante um período de turbulência familiar que levou à separação
e ao divórcio de seus pais.
O mau humor crônico de Holly foi pontuado por vários episódios de corte de pulso.
Ela disse que quando os períodos de frustração e desesperança aumentavam, ela era
dominada pelo desejo de rasgar sua carne e sentia alívio apenas quando via o sangue
fluindo em sua pele. Quando conheci Holly, notei uma massa de tecido cicatricial
branco em seus pulsos que atestava esse comportamento. Além desses episódios de
automutilação, que não foram tentativas de suicídio, ela havia tentado suicídio em
diversas ocasiões.
Apesar de todo o tratamento que recebeu, sua depressão não parava. Às vezes,
tornava-se tão grave que ela precisava ser hospitalizada. Holly estava confinada a uma
enfermaria fechada de um hospital de Nova York por vários meses na época em que
ela foi encaminhada a mim. O médico de referência recomendou um mínimo de três
anos adicionais de internação contínua e parecia concordar com Holly que seu
prognóstico de melhora substancial, pelo menos no futuro próximo, era ruim.
Ironicamente, ela era brilhante, articulada e bem-apessoada. Ela havia se saído

bem no ensino médio, apesar de não poder ir às aulas durante os tempos em que
esteve internada em hospitais. Ela teve que fazer alguns cursos com a ajuda de tutores.
Como vários pacientes adolescentes, o sonho de Holly era se tornar uma profissional
de saúde mental, mas seu terapeuta anterior lhe dissera que isso não era realista
devido à natureza de seus próprios problemas emocionais explosivos e intratáveis.
Essa opinião foi apenas mais um golpe esmagador para Holly.
Depois de se formar no ensino médio, ela passou a maior parte do tempo internada
em hospitais psiquiátricos porque era considerada muito doente e incontrolável para
terapia ambulatorial. Em uma tentativa desesperada de encontrar ajuda, seu pai entrou
em contato com a Universidade da Pensilvânia porque havia lido sobre nosso trabalho
com a depressão. Ele solicitou uma consulta para determinar se existiam alternativas
promissoras de tratamento para sua filha.
Depois de falar comigo por telefone, o pai de Holly obteve a custódia dela e
dirigiu até a Filadélfia para que eu pudesse falar com ela e avaliar as possibilidades
de tratamento. Quando os conheci, suas personalidades contrastaram com minhas
expectativas. Ele provou ser um indivíduo relaxado e bem-educado; ela era
extraordinariamente atraente, agradável e cooperativa.
Administrei vários testes psicológicos a Holly. O Inventário de Depressão de
Beck indicou depressão severa, e outros testes confirmaram um alto grau de
desesperança e sérias intenções suicidas. Holly me disse sem rodeios: “Quero
me matar”. A história familiar indicava que vários parentes haviam tentado o
suicídio — dois deles com sucesso. Quando perguntei a Holly por que ela queria
se matar, ela me disse que era um ser humano preguiçoso. Ela explicou que, por
ser preguiçosa, não valia nada e merecia morrer.
Eu queria saber se ela reagiria favoravelmente à terapia cognitiva, então usei

uma técnica que esperava chamar sua atenção. Propus que fizéssemos algumas
encenações, e ela deveria imaginar que dois advogados estavam discutindo seu
caso no tribunal. O pai dela, aliás, era um advogado especializado em processos
de negligência médica! Como eu era um terapeuta novato na época, isso
intensificou meus próprios sentimentos de ansiedade e insegurança sobre lidar
com um caso tão difícil. Eu disse a Holly para fazer o papel de promotora, e ela
deveria tentar convencer o júri de que merecia uma sentença de morte. Eu disse
a ela que faria o papel de advogado de defesa e que contestaria a validade de
todas as acusações que ela fizesse. Eu disse a ela que assim poderíamos rever
suas razões para viver e suas razões para morrer, e ver onde estava a verdade:
HOLLY: Para esse indivíduo, o suicídio seria uma fuga da vida.

DAVID: Esse argumento pode se aplicar a qualquer pessoa no mundo. Por si só, não é uma razão convincente para morrer.
HOLLY: O promotor responde que a vida da paciente é tão miserável que ela não aguenta mais um minuto.
DAVID: Ela conseguiu aguentar até agora, então talvez ela consiga aguentar mais um pouco. Ela nem sempre foi infeliz no
passado e não há provas de que ela sempre será infeliz no futuro.
HOLLY: O promotor aponta que sua vida é um fardo para sua família.
DAVID: A defesa enfatiza que o suicídio não vai resolver esse problema, já que a morte dela por suicídio ma
provou ser um golpe ainda mais esmagador para sua família.
HOLLY: Mas ela é egocêntrica, preguiçosa e inútil, e merece morrer!
DAVID: Que porcentagem da população é preguiçosa?
HOLLY: Provavelmente vinte por cento... não, eu diria apenas dez por cento.
DAVID: Isso significa que vinte milhões de americanos são preguiçosos. A defesa aponta que eles não precisam morrer por isso,
então não há razão para o paciente ser apontado para a morte. Você acha que preguiça e apatia são sintomas de
depressão?
HOLLY: Provavelmente.
DAVID: A defesa aponta que os indivíduos em nossa cultura não são condenados à morte pelos sintomas de
uma doença, seja pneumonia, depressão ou qualquer outra doença. Além disso, a preguiça pode
desaparecer quando a depressão for embora.
Holly parecia estar envolvida nessa réplica e se divertir com ela. Depois de uma série
de tais acusações e defesas, ela admitiu que não havia nenhuma razão convincente para
que ela morresse e que qualquer júri razoável teria que decidir a favor da defesa. O mais
importante era que Holly estava aprendendo a desafiar e responder a seus pensamentos
negativos sobre si mesma.
Esse processo trouxe a ela um alívio emocional parcial, mas imediato, o primeiro que ela
experimentou em muitos anos. No final da sessão de consulta, ela me disse: “É o melhor
que já senti desde que me lembro. Mas agora o pensamento negativo passa pela minha
cabeça: 'Esta nova terapia pode não ser tão boa quanto parece.'” Em resposta a isso,
ela sentiu uma súbita onda de depressão novamente. Eu assegurei a ela: “Holly, o
advogado de defesa ressalta que isso não é um problema real. Se a terapia não for tão
boa quanto parece, você descobrirá em algumas semanas e ainda terá a alternativa de
uma hospitalização de longo prazo. Você não terá perdido nada. Além disso, a terapia
pode ser parcialmente tão boa quanto parece, ou possivelmente ainda melhor. Talvez
você esteja disposto a tentar. Em resposta a esta proposta, ela decidiu vir para a Filadélfia
para tratamento.
A ânsia de suicídio de Holly era simplesmente o resultado de distorções cognitivas.

Ela confundia os sintomas de sua doença, como letargia e perda de interesse pela vida,
com sua verdadeira identidade e se autodenominava uma “pessoa preguiçosa”. Como
Holly comparou seu valor como ser humano com sua realização, ela concluiu que não
valia nada e merecia morrer. Ela chegou à conclusão de que nunca poderia se recuperar
e que sua família estaria melhor sem ela. Ela ampliou seu desconforto dizendo: “Não
aguento”. Seu sentimento de desesperança foi resultado do erro de adivinhação - ela
ilogicamente chegou à conclusão de que não poderia melhorar.
Quando Holly viu que estava simplesmente se prendendo a pensamentos irrealistas,

sentiu um súbito alívio. A fim de manter essa melhoria.
Holly teve que aprender a corrigir seu pensamento negativo continuamente e isso exigiu
muito trabalho! Ela não ia ceder tão facilmente!
Após nossa consulta inicial, Holly foi transferida para um hospital na Filadélfia, onde a
visitei duas vezes por semana para iniciar a terapia cognitiva.
Ela teve um curso tempestuoso no hospital com mudanças dramáticas de humor, mas
conseguiu receber alta após um período de cinco semanas, e eu a convenci a se
matricular como estudante de verão em meio período. Por um tempo, seus humores continuaram a
oscilar como um ioiô, mas ela apresentou uma melhora geral. Às vezes, Holly relatava
sentir-se muito bem por vários dias. Isso constituiu um verdadeiro avanço, pois foram
os primeiros períodos felizes que ela experimentou desde os treze anos. Então, de
repente, ela recaía em um estado depressivo grave. Nessas ocasiões, ela tornava-se
novamente ativamente suicida e fazia o possível para me convencer de que a vida não
valia a pena ser vivida. Como muitos adolescentes, ela parecia guardar rancor contra
toda a humanidade e insistia que não fazia sentido viver mais.
Além de se sentir negativa sobre seu próprio senso de valor, Holly desenvolveu uma
visão intensamente negativa e desiludida do mundo inteiro.
Ela não apenas se via presa por uma depressão interminável e intratável, mas, como
muitos adolescentes de hoje, havia adotado uma teoria pessoal de niilismo. Esta é a
forma mais extrema de pessimismo. O niilismo é a crença de que não há verdade ou
significado para nada e que tudo na vida envolve sofrimento e agonia. Para um niilista
como Holly, o mundo não oferece nada além de miséria. Ela se convenceu de que a
própria essência de cada pessoa e objeto no universo era má e horrível. Sua depressão
foi, portanto, a experiência do inferno na terra. Holly imaginou a morte como a única
trégua possível e ansiava pela morte. Ela constantemente reclamava e arengava
cinicamente sobre as crueldades e misérias da vida. Ela insistia que a vida era
totalmente insuportável em todos os momentos e que todos os seres humanos
careciam totalmente de qualidades redentoras.
A tarefa de fazer uma jovem tão inteligente e persistente ver e admitir como seu
pensamento era distorcido foi um verdadeiro desafio para essa terapeuta! O longo
diálogo a seguir ilustra suas atitudes intensamente negativas, bem como minhas lutas
para ajudá-la a penetrar no ilógico de seu pensamento:
HOLLY: A vida não vale a pena porque há mais coisas ruins do que boas no mundo.
DAVID: Suponha que eu fosse o paciente deprimido e você fosse meu terapeuta e eu lhe dissesse isso, o que você faria?
dizer?
(Usei essa manobra com Holly porque sabia que seu objetivo na vida era ser terapeuta.
Achei que ela diria algo razoável e otimista, mas ela me enganou em sua próxima
declaração.)
HOLLY: Eu diria que não posso discutir com você!

DAVID: ENTÃO, se eu fosse seu paciente deprimido e dissesse que a vida não vale a pena ser vivida, você me aconselharia a
pular da janela?
HOLLY (rindo): Sim. Quando penso nisso, é a melhor coisa a fazer. Se você pensar em todas as ba coisas que estão acontecendo no
mundo, a coisa certa a fazer é ficar realmente chateado com elas e ficar deprimido.
DAVID: E quais são as vantagens disso? Isso ajuda você a corrigir as coisas ruins do mundo ou o quê ? HOLLY: Não. Mas você não
pode corrigi-las.
DAVID: Você não pode corrigir todas as coisas ruins do mundo ou não pode corrigir algumas delas?
HOLLY: Você não pode corrigir nada importante. Eu acho que você pode corrigir pequenas coisas. você não pode real
fazer uma mossa na maldade deste universo.
DAVID: Agora, no final de cada dia, se eu dissesse isso a mim mesmo quando fosse para casa, poderia ficar realmente chateado. Em
outras palavras, eu poderia pensar nas pessoas que ajudei durante o dia e me sentir bem, ou poderia pense em todas as
milhares de pessoas que nunca terei a chance de ver e trabalhar, e poderia me sentir sem esperança e desamparado. Isso
me incapacitaria, e não acho que seja uma vantagem estar incapacitado. É vantajoso para você estar incapacitado?
HOLLY: Na verdade não. Bem, eu não sei.

DAVID: Você gosta de ficar incapacitado?
HOLLY: Não. Não, a menos que eu estivesse completamente incapacitada.
DAVID: Como seria?
HOLLY: Eu estaria morta, e acho que seria melhor assim.

DAVID: Você acha que estar morto é agradável?
HOLLY: Bem, eu nem sei como é. Suponho que pode ser horrível estar morto e experimentar
nada Quem sabe?
DAVID: Então pode ser horrível, ou pode não ser nada. Agora, a coisa mais próxima de nada é quando você está sendo anestesiado.
Isso é agradável?
HOLLY: Não é agradável, mas também não é desagradável.
DAVID: Fico feliz que você admita que não é agradável. E você está certo, não há realmente nada agradável sobre
nada. Mas há algumas coisas agradáveis na vida.
(Nesse ponto, pensei que realmente havia deixado uma marca. Mas, novamente, em
sua insistência adolescente de que as coisas não estavam boas, ela continuou a me
superar e contradizer tudo o que eu dizia. Sua oposição tornou meu trabalho com ela
desafiador e mais do que um pouco frustrante às vezes.)
HOLLY: Mas veja bem, há tão poucas coisas que são agradáveis na vida, e há tantas outras coisas pelas quais você tem que passar
para conseguir essas poucas coisas agradáveis que me parece que simplesmente não pesa.
fora.
DAVID: Como você se sente quando está se sentindo bem? Você sente que não pesa então, ou você
apenas se sente assim quando está se sentindo mal?
HOLLY: Tudo depende do que eu quero focar, certo? A única maneira de conseguir não ficar deprimido é não pensar em todas as
coisas ruins deste universo que me deixam deprimido. Certo? Então, quando estou me sentindo bem, isso significa que estou
me concentrando nas coisas boas. Mas todas as coisas ruins ainda estão lá. Como há muito mais mal do que bem, é
desonesto e falso olhar apenas para o bem e sentir-se bem ou sentir-se feliz, e é por isso que o suicídio é a melhor coisa a
fazer.
DAVID: Bem, existem dois tipos de coisas ruins neste universo. Um é o pseudo-mau. Este é o ba irreal que criamos como uma invenção
de nossa imaginação pela maneira como pensamos sobre as coisas.
HOLLY: (interrompendo): Bem, quando leio os jornais, vejo estupros e assassinatos. Isso me parece b
o verdadeiro mal.
DAVID: Certo. Isso é o que eu chamo de realmente ruim. Mas vamos olhar para o pseudo-mau primeiro.
HOLLY: Como o quê? O que você quer dizer com pseudo-mau?

DAVID: Bem, considere sua afirmação de que a vida não é boa. Essa afirmação é um exagero impreciso. Como você
apontou, a vida tem seus elementos bons, seus elementos ruins e seus elementos neutros. Portanto, os enunciados
de que a vida não é boa ou que tudo é desesperador são apenas exagerados e irrealistas. Isso é o que significa
pseudo-mau. Por outro lado, existem os problemas reais da vida. É verdade que as pessoas são assassinadas e
que as pessoas têm câncer, mas, em minha experiência, essas coisas desagradáveis podem ser enfrentadas. Na
verdade, em sua vida, você provavelmente tomará a decisão de se comprometer com algum aspecto dos problemas
do mundo em que acha que pode contribuir para uma solução. Mas mesmo aí, a abordagem significativa envolve a
interação com o problema de uma forma positiva, em vez de ficar sobrecarregado por ele e sentar e lamentar.
HOLLY: Bem, veja, é isso que eu faço. Eu fico imediatamente sobrecarregado com as coisas ruins que encontro, e então
sinto que deveria me matar.
DAVID: Certo. Bem, poderia ser bom se houvesse um universo onde não houvesse problemas e sofrimento, mas também
não haveria oportunidade para as pessoas crescerem ou resolverem esses problemas. Um dia desses você
provavelmente pegará um dos problemas do mundo, e contribuir para sua solução se tornará uma fonte de
satisfação para você.
HOLLY: Bem, não é justo usar os problemas dessa maneira.
DAVID: Por que você não testa? Eu não quero que você acredite em nada do que eu digo, a menos que você teste por si
mesmo e descubra se é verdade. A maneira de testá-lo é começar a se envolver nas coisas, ir às aulas, fazer seu
trabalho e estabelecer relacionamentos com as pessoas.
HOLLY: Isso é o que estou começando a fazer.
DAVID: Bem, você pode ver como isso funciona durante um período de tempo, e você pode descobrir que ir para a escola de
verão e fazer uma contribuição para este mundo, encontrar-se com amigos e se envolver com atividades, fazer seu
trabalho e obter notas adequadas e experimentando uma sensação de realização e prazer em fazer o que você
pode - tudo isso pode não ser satisfatório para você, e você pode concluir: "Ei, a depressão foi melhor do que isso."
E “não gosto de ser feliz”. Você pode dizer: “Ei, não gosto de me envolver na vida”. Se isso for verdade, você sempre
pode voltar a ficar deprimido e sem esperança. Não vou tirar nada de você. Mas não bata na felicidade antes de
experimentar. Confira. Veja como é a vida quando você se envolve e faz um esforço. Então veremos onde as fichas
caem nessa hora.
Holly novamente experimentou um alívio emocional substancial ao perceber, pelo

menos em parte, que sua intensa convicção de que o mundo não era bom e a vida
não valia a pena ser vivida era simplesmente o resultado de sua maneira ilógica de
ver as coisas. Ela estava cometendo o erro de focar apenas no negativo (o filtro
mental) e insistir arbitrariamente que as coisas positivas do mundo não contam
(desqualificando as positivas). Consequentemente, ela teve a impressão de que tudo
era negativo e que a vida não valia a pena ser vivida. Ao aprender a corrigir esse erro
em seu pensamento, ela começou a sentir alguma melhora.
Embora ela continuasse tendo vários altos e baixos, a frequência e a gravidade de
suas mudanças de humor diminuíram com o tempo. Ela foi tão bem-sucedida em seu
trabalho na escola de verão que foi aceita no outono como estudante em tempo
integral em uma das melhores faculdades da Ivy League. Embora ela fizesse muitas
previsões pessimistas de que seria reprovada porque não tinha cérebro para se dar
bem nos estudos, para sua grande surpresa, ela se saiu excepcionalmente bem em seus estudos.
Aulas. Ao aprender a transformar sua negatividade intensa em atividade produtiva,

ela se tornou uma aluna de primeira linha.
Holly e eu nos separamos depois de menos de um ano de sessões semanais. No
meio de uma discussão, ela fugiu do escritório, bateu a porta e jurou nunca mais
voltar. Talvez ela não conhecesse outra maneira de se despedir. Acredito que ela
sentiu que estava pronta para tentar fazer isso sozinha.
Talvez ela finalmente tenha se cansado de tentar me derrubar; afinal, eu era tão
teimoso quanto ela! Ela me ligou recentemente para me contar como as coisas
aconteceram. Embora ela ainda lute com seu humor às vezes, ela agora está no
último ano e é a primeira da classe. Seu sonho de fazer uma pós-graduação para
seguir uma carreira profissional parece uma certeza. Deus o abençoe. Azevinho!
O pensamento de Holly representa muitas das armadilhas mentais que podem
levar a um impulso suicida. Quase todos os pacientes suicidas têm em comum uma
sensação ilógica de desesperança e a convicção de que estão diante de um dilema
insolúvel. Depois de expor as distorções em seu pensamento, você sentirá um alívio
emocional considerável. Isso pode lhe dar uma base de esperança e pode ajudá-lo
a evitar uma perigosa tentativa de suicídio. Além disso, o alívio emocional pode lhe
dar algum espaço para respirar, para que você possa continuar a fazer mudanças
mais substanciais em sua vida.
Você pode achar difícil se identificar com uma adolescente turbulenta como Holly,
então vamos dar uma breve olhada em outra causa mais comum para pensamentos
e tentativas suicidas - a sensação de desilusão e desespero que às vezes nos atinge
na meia-idade ou na velhice. Ao rever o passado, você pode concluir que sua vida
realmente não valeu muito em comparação com as expectativas sonhadoras de sua
juventude. Isso tem sido chamado de crise da meia-idade - aquele estágio em que
você revisa o que realmente fez com sua vida em comparação com suas esperanças
e planos. Se você não conseguir resolver essa crise com sucesso, poderá sentir
uma amargura tão intensa e um desapontamento tão profundo que poderá tentar o
suicídio. Mais uma vez, o problema acaba tendo pouco ou nada a ver com a
realidade. Em vez disso, sua turbulência é baseada em pensamentos distorcidos.
Louise era uma mulher casada na casa dos cinquenta que emigrou da Europa
para os Estados Unidos durante a Segunda Guerra Mundial. Sua família a trouxe ao
meu consultório um dia depois que ela recebeu alta de uma unidade de terapia
intensiva, onde havia sido tratada por uma tentativa de suicídio quase bem-sucedida
e totalmente inesperada. A família não sabia que ela estava passando por uma
depressão grave, então sua tentativa repentina de suicídio foi uma surpresa
completa. Enquanto falava com Louise, ela me disse amargamente que sua vida não estava à altur
nunca havia experimentado a alegria e a realização com que sonhava quando menina:
queixava-se de uma sensação de inadequação e estava convencida de que era um
fracasso como ser humano. Ela me disse que não havia realizado nada que valesse a
pena e concluiu que sua vida não valia a pena ser vivida.
Por achar que uma intervenção rápida era necessária para evitar uma segunda
tentativa de suicídio, usei técnicas cognitivas para demonstrar a ela o mais rápido
possível a falta de lógica do que ela estava dizendo a si mesma. Primeiro, pedi a ela que
me desse uma lista de coisas que havia realizado na vida, como forma de testar sua
crença de que não havia conseguido nada que valesse a pena.
LOUISE: Bem, ajudei minha família a escapar do terrorismo nazista e a me mudar para este país durante a Segunda
Guerra Mundial. Além disso, aprendi a falar muitos idiomas fluentemente — cinco deles — quando era criança.
Quando viemos para os Estados Unidos, trabalhei em um emprego desagradável para ter dinheiro suficiente para
minha família. Meu marido e eu criamos um ótimo filho, que foi para a faculdade e agora sou um empresário de
grande sucesso. sou uma boa cozinheira; e além de talvez ser uma boa mãe, meus netos parecem pensar que
sou uma boa avó. Essas seriam as coisas que sinto que realizei durante minha vida.
DAVID: À luz de todas essas realizações, como você pode me dizer que não realizou nada?
LOUISE: Veja bem, todos na minha família falavam cinco idiomas. Sair da Europa era apenas uma questão de sobrevivência.
Meu trabalho era comum e não exigia nenhum talento especial. É dever da mãe criar a família, e toda boa dona
de casa deve aprender a cozinhar. Como essas são todas as coisas que eu deveria fazer, ou que qualquer um
poderia ter feito, elas não são realizações reais. Eles são apenas comuns, e é por isso que decidi cometer
suicídio. Minha vida não vale a pena.
Percebi que Louise estava se aborrecendo desnecessariamente ao dizer: “Isso não

conta” com relação a qualquer coisa boa sobre ela. Essa distorção cognitiva comum,
chamada de “desqualificar o positivo”, era seu principal inimigo.
Louise se concentrou apenas em suas inadequações ou erros e insistiu que seus
sucessos não valiam nada. Se você descontar suas conquistas dessa forma, criará a
ilusão mental de que é um zero sem valor.
A fim de demonstrar seu erro mental de forma dramática, propus que Louise e eu
fizéssemos algumas encenações. Eu disse a ela que faria o papel de um psiquiatra
deprimido e ela seria minha terapeuta, que tentaria descobrir por que tenho me sentido
tão deprimido.
LOUISE (como terapeuta): Por que você se sente deprimido, Dr. Burns?
DAVID (como psiquiatra deprimido): Bem, percebo que não consegui nada com minha vida.
LOUISE: Então você sente que não conseguiu nada? Mas isso não faz sentido. Você deve ter realizado alguma coisa. Por
exemplo, você cuida de muitos pacientes doentes e deprimidos, e eu entendo que você publica artigos sobre
suas pesquisas e dá palestras. Parece que você realizou muito em uma idade tão jovem.
DAVID: Não. Nenhuma dessas coisas conta. Veja bem, é obrigação de todo médico cuidar de seus pacientes. S isso não
conta. Só estou fazendo o que devo fazer. Além disso, é meu dever na universidade fazer pesquisas e publicar
os resultados. Portanto, essas não são realizações reais . todos os
os membros do corpo docente fazem isso, e minha pesquisa não é muito importante, de qualquer forma. Minhas ideias são
simplesmente comuns. Minha vida é basicamente um fracasso.
LOUISE (rindo de si mesma - não sendo mais a terapeuta): Percebo que tenho me criticado assim nos últimos dez anos.
DAVID (novamente como terapeuta): Agora, como você se sente quando diz continuamente a si mesmo: “Não conta sempre que
você pensa nas coisas que realizou?
LOUISE: Sinto-me deprimida quando digo isso a mim mesma.
DAVID: E quanto sentido faz pensar nas coisas que você não fez e que gostaria de ter feito, e ignorar as coisas que você fez que
deram certo e foram resultado de esforço e determinação substanciais? ?
LOUISE: Não faz o menor sentido.
Como resultado dessa intervenção, Louise pôde ver que estava se aborrecendo
arbitrariamente, dizendo repetidamente: “O que eu fiz não é bom o suficiente”.
Quando ela reconheceu como era arbitrário fazer isso consigo mesma,
experimentou um alívio emocional imediato e seu desejo de cometer suicídio
desapareceu. Louise percebeu que não importava o quanto ela tivesse conquistado
em sua vida, se ela quisesse se aborrecer, sempre seria capaz de olhar para trás
e dizer: “Não foi o suficiente”. Isso indicou a ela que seu problema não era realista ,
mas simplesmente uma armadilha mental na qual ela havia caído. A inversão de
papéis pareceu evocar uma sensação de diversão e riso nela. Essa estimulação
de seu senso de humor pareceu ajudá-la a reconhecer o absurdo de sua
autocrítica, e ela alcançou um senso de compaixão muito necessário por si mesma.
Vamos rever por que sua convicção de que você é “sem esperança” é tanto
irracional quanto autodestrutiva. Em primeiro lugar, lembre-se de que a doença
depressiva é geralmente, se não sempre, autolimitada e, na maioria dos casos,
eventualmente desaparece mesmo sem tratamento. O objetivo do tratamento é
acelerar o processo de recuperação. Muitos métodos eficazes de terapia
medicamentosa e psicoterapia já existem, e outros estão sendo rapidamente
desenvolvidos. A ciência médica está em constante evolução. Atualmente,
estamos experimentando um renascimento em nossas abordagens à doença
depressiva. Como ainda não podemos prever com total certeza qual intervenção
psicológica ou medicação será mais útil para um determinado paciente, algumas
técnicas devem ser aplicadas até que a chave certa para o potencial bloqueado
para a felicidade seja encontrada. Embora isso exija paciência e trabalho árduo, é
fundamental ter em mente que a não resposta a uma ou mesmo a várias técnicas
não indica que todos os métodos falharão. Na verdade, o oposto é mais
frequentemente verdadeiro. Por exemplo, pesquisas recentes com medicamentos
mostraram que os pacientes que não respondem a um medicamento antidepressivo geralmente
respondendo a outro. Isso significa que, se você não responder a um dos agentes,
suas chances de melhorar quando receber outro podem realmente aumentar. Quando
você considera que há um grande número de antidepressivos eficazes, intervenções
psicoterapêuticas e técnicas de autoajuda, a probabilidade de uma eventual
recuperação torna-se tremendamente alta.
Quando você está deprimido, pode ter a tendência de confundir sentimentos com
fatos. Seus sentimentos de desesperança e desespero total são apenas sintomas de
doença depressiva, não fatos. Se você pensa que não tem esperança, naturalmente
se sentirá assim. Seus sentimentos apenas traçam o padrão ilógico de seu pensamento.
Apenas um especialista, que tratou centenas de indivíduos deprimidos, estaria em
posição de dar um prognóstico significativo para a recuperação. Seu impulso suicida
apenas indica a necessidade de tratamento. Assim, sua convicção de que você é “sem
esperança” quase sempre prova que você não é. A terapia, não o suicídio, é indicada.
Embora as generalizações possam ser enganosas, deixo a seguinte regra prática me
guiar: os pacientes que se sentem sem esperança nunca estão realmente sem
esperança.
A convicção da desesperança é um dos aspectos mais curiosos da doença
depressiva. De fato, o grau de desesperança experimentado por pacientes gravemente
deprimidos com excelente prognóstico geralmente é maior do que em pacientes com
malignidade terminal com prognóstico ruim. É de grande importância expor o ilógico
que se esconde por trás de sua desesperança o mais rápido possível, a fim de evitar
uma tentativa real de suicídio. Você pode se sentir convencido de que tem um problema
insolúvel em sua vida. Você pode sentir que está preso em uma armadilha da qual não
há saída. Isso pode levar a uma frustração extrema e até mesmo ao desejo de se
matar como única saída. No entanto, quando confronto um paciente deprimido com
relação a exatamente em que tipo de armadilha ele está, e me concentro no “problema
insolúvel” da pessoa, invariavelmente descubro que o paciente está iludido. Nesta
situação, você é como um mago do mal e cria uma ilusão infernal com magia mental.
Seus pensamentos suicidas são ilógicos, distorcidos e errôneos. Seus pensamentos
distorcidos e suposições defeituosas, não a realidade, criam seu sofrimento. Quando
você aprender a olhar por trás dos espelhos, verá que está se enganando e seu desejo
suicida desaparecerá.
Seria ingênuo dizer que indivíduos deprimidos e suicidas nunca têm problemas
“reais”. Todos nós temos problemas reais, incluindo finanças, relacionamentos
interpessoais, saúde, etc. Mas essas dificuldades quase sempre podem ser enfrentadas
de maneira razoável, sem suicídio. Na verdade, enfrentar esses desafios pode ser uma
fonte de elevação do humor e crescimento pessoal. Além disso, como
apontado no Capítulo 9, os problemas reais nunca podem deprimi-lo, mesmo que

minimamente. Somente pensamentos distorcidos podem roubar de você esperanças
válidas ou auto-estima. Nunca vi um problema “real” em um paciente deprimido que fosse
tão “totalmente insolúvel” que o suicídio fosse indicado.
Parte VI
Lidando com o Estresse e Tensões de
Vida diária
Capítulo 16
Como pratico o que prego
“Médico, cura-te a ti mesmo.” — Lucas 4:23

Um estudo recente sobre estresse indicou que um dos empregos mais exigentes do
mundo — em termos de tensão emocional e incidência de ataques cardíacos — é o
de controlador de tráfego aéreo em uma torre de aeroporto. O trabalho envolve
precisão, e o controlador de tráfego deve estar sempre alerta — uma falha pode
resultar em tragédia. Eu me pergunto, no entanto, se esse trabalho é mais
desgastante do que o meu. Afinal, os pilotos são cooperativos e pretendem decolar
ou pousar com segurança. Mas os navios que eu guio estão às vezes em um acidente intencional
curso.
Aqui está o que aconteceu durante um período de trinta minutos na manhã da
última quinta-feira. Às 10h25, recebi a correspondência e folheei uma carta longa,
incoerente e raivosa de um paciente chamado Felix pouco antes do início da minha
sessão das 10h30. Felix anunciou seus planos de realizar um “banho de sangue”,
no qual mataria três médicos, incluindo dois psiquiatras que o haviam tratado no
passado! Em sua carta, Felix declarou: “Estou apenas esperando até ter energia
suficiente para dirigir até a loja e comprar a pistola e as balas”.
Não consegui falar com Felix por telefone, então comecei minha sessão das 10h30
com Harry. Harry estava emaciado e parecia uma vítima de campo de concentração.
Ele não queria comer por causa da ilusão de que seus intestinos haviam “fechado” e
ele havia perdido 30 quilos. Enquanto eu discutia a opção indesejável de hospitalizar
Harry para alimentação forçada por sonda para evitar sua morte por inanição, recebi
um telefonema de emergência de um paciente chamado Jerome, que interrompeu a
sessão. Jerome me informou que tinha
colocou uma corda em volta do pescoço e estava pensando seriamente em se

enforcar antes que sua esposa voltasse do trabalho. Ele anunciou sua relutância
em continuar o tratamento ambulatorial e insistiu que a hospitalização seria inútil.
Eu endireitei essas três emergências até o final do dia e fui para casa para
relaxar. Quase na hora de dormir, recebi um telefonema de uma nova referência
— uma conhecida VIP indicada por outra paciente minha. Ela indicou que estava
deprimida há vários meses e que, no início da noite, estava em frente a um espelho
praticando cortar a garganta com uma lâmina de barbear. Ela explicou que estava
me ligando apenas para apaziguar a amiga que a encaminhou para mim, mas não
quis marcar uma consulta porque estava convencida de que seu caso era “sem
esperança”.
Todos os dias não são tão estressantes quanto aquele! Mas às vezes parece
que estou vivendo em uma panela de pressão. Isso me dá muitas oportunidades
para aprender a lidar com intensa incerteza, preocupação, frustração, irritação,
desapontamento e culpa. Isso me dá a chance de colocar minhas técnicas
cognitivas para trabalhar em mim mesmo e ver em primeira mão se elas são realmente eficazes.
Há muitos momentos sublimes e alegres também.
Se você já foi a um psicoterapeuta ou conselheiro, as chances são de que o
terapeuta ouviu quase tudo e esperou que você falasse a maior parte. Isso ocorre
porque muitos terapeutas são treinados para serem relativamente passivos e não-
diretivos – uma espécie de “espelho humano” que simplesmente reflete o que você
está dizendo. * Esse estilo de comunicação unidirecional pode ter
parecido improdutivo e frustrante para você. Você deve ter se perguntado: “Como
é realmente meu psiquiatra? Que tipos de sentimentos ele tem? Como ele lida
com eles? Que pressões ele sente ao lidar comigo ou com outros pacientes?”
Muitos pacientes me perguntaram diretamente: “Dr. Burns, você realmente

pratica o que prega?” O fato é que muitas vezes pego uma folha de papel na
viagem de trem para casa à noite e traço uma linha do centro de cima para baixo
para poder utilizar a técnica de coluna dupla para lidar com qualquer ressaca
emocional incômoda de o dia. Se você estiver curioso para dar uma olhada nos
bastidores, ficarei feliz em compartilhar alguns dos meus deveres de casa de
autoajuda com você. Esta é sua chance de sentar e ouvir enquanto o psiquiatra
fala! Ao mesmo tempo, você pode ter uma ideia de como as técnicas cognitivas
que você domina para superar a depressão clínica podem ser
aplicado a todos os tipos de frustrações e tensões diárias que são uma parte inevitável da vida
de todos nós.
Lidando com a hostilidade: o homem que demitiu vinte médicos

Uma situação de alta pressão que frequentemente enfrento envolve lidar com indivíduos
raivosos, exigentes e irracionais. Suspeito que tratei alguns dos principais campeões da raiva
da Costa Leste. Essas pessoas costumam descontar seu ressentimento nas pessoas que mais
se importam com elas, e às vezes isso me inclui.
Hank era um jovem zangado. Ele havia demitido vinte médicos antes de ser encaminhado a
mim. Hank reclamou de dores nas costas episódicas e estava convencido de que sofria de
algum distúrbio médico grave. Como nenhuma evidência de qualquer anormalidade física havia
surgido, apesar de extensas e elaboradas avaliações médicas, vários médicos disseram a ele
que suas dores eram provavelmente o resultado de tensão emocional, muito parecida com uma
dor de cabeça. Hank teve dificuldade em aceitar isso e sentiu que seus médicos o estavam
descartando e simplesmente não davam a mínima para ele. Mais e mais ele explodia em fúria,
demitia seu médico e procurava alguém novo.
Finalmente, ele consentiu em consultar um psiquiatra. Ele se ressentiu com esse

encaminhamento e, depois de não fazer nenhum progresso por cerca de um ano, demitiu seu
psiquiatra e procurou tratamento em nossa Clínica do Humor.
Hank estava bastante deprimido e comecei a treiná-lo em técnicas cognitivas. À noite,
quando sua dor nas costas aumentava. Hank ficava com uma raiva frustrada e me ligava
impulsivamente em casa (ele me persuadiu a dar a ele o número de minha casa para que ele
não tivesse que passar pela secretária eletrônica). Ele começava xingando e me acusando de
ter diagnosticado mal sua doença. Ele insistia que tinha um problema médico, não psiquiátrico.
Em seguida, fazia uma exigência irracional na forma de um ultimato: “Dr. Burns, ou você
providencia para que eu receba tratamento de choque amanhã ou eu vou sair e cometer
suicídio esta noite. Geralmente era difícil, se não impossível, para mim cumprir a maioria de
suas exigências. Por exemplo, não dou tratamentos de choque e, além disso, não senti que
esse tipo de tratamento fosse indicado para Hank. Quando eu tentava explicar isso
diplomaticamente, ele explodia e ameaçava com alguma ação destrutiva impulsiva.
Durante nossas sessões de psicoterapia, Hank tinha o hábito de apontar cada

uma das minhas imperfeições (que são bastante reais). Ele costumava invadir o
escritório, bater na mobília, amontoar insultos e xingamentos sobre mim. O que
costumava me pegar em particular era a acusação de Hank de que eu não me
importava com ele. Ele disse que tudo o que me importava era dinheiro e manter
uma alta taxa de sucesso na terapia. Isso me colocou em um dilema, porque
havia um grão de verdade em suas críticas - ele frequentemente atrasava vários
meses no pagamento de sua terapia, e eu temia que ele pudesse abandonar o
tratamento prematuramente e acabar ainda mais desiludido. Além disso, eu
estava ansioso para adicioná-lo à minha lista de indivíduos tratados com sucesso.
Como havia alguma verdade nos ataques de arenga de Hank, me senti culpado
e na defensiva quando ele se concentrou em mim. Ele, é claro, perceberia isso e,
consequentemente, o volume de suas críticas aumentaria.
Procurei alguma orientação de meus associados na Mood Clinic sobre como
lidar com as explosões de Hank e meus próprios sentimentos de frustração de
maneira mais eficaz. O conselho que recebi do Dr. Beck foi especialmente útil.
Primeiro, ele enfatizou que eu era “excepcionalmente sortudo” porque Hank
estava me dando uma oportunidade de ouro para aprender a lidar com críticas e
raiva de forma eficaz. Isso foi uma completa surpresa para mim; Eu não tinha
percebido a sorte que eu tinha. Além de me encorajar a usar técnicas cognitivas
para reduzir e eliminar minha própria sensação de irritação, o Dr. Beck propôs
que eu tentasse uma estratégia incomum para interagir com Hank quando ele
estivesse com raiva. A essência desse método era: (1) Não desanimar Hank se
defendendo. Em vez disso, faça o oposto - incite-o a dizer todas as piores coisas
que ele pode dizer sobre você. (2) Tente encontrar um grão de verdade em todas
as suas críticas e então concorde com ele. (3) Depois disso, aponte quaisquer
áreas de desacordo de maneira direta, diplomática e não argumentativa. (4)
Enfatize a importância de permanecermos juntos, apesar dessas divergências
ocasionais. Eu poderia lembrar a Hank que a frustração e as brigas podem atrasar
nossa terapia às vezes, mas isso não precisa destruir o relacionamento ou impedir
que nosso trabalho se torne frutífero.
Apliquei essa estratégia na próxima vez que Hank começou a invadir o
escritório gritando comigo. Assim como eu havia planejado, pedi a Hank que
continuasse e dissesse todas as piores coisas que pudesse pensar sobre mim. O
resultado foi imediato e dramático. Dentro de alguns momentos, todo o vento saiu
de suas velas - toda a sua vingança parecia derreter. Ele começou a se comunicar
de forma sensata e calma e sentou-se. Na verdade, quando concordei com alguns de seus
críticas, de repente ele começou a me defender e a falar bem de mim! Fiquei tão
impressionado com esse resultado que comecei a usar a mesma abordagem com
outros indivíduos raivosos e explosivos e, na verdade, comecei a gostar de suas
explosões hostis porque tinha uma maneira eficaz de lidar com elas.
Também usei a técnica de coluna dupla para registrar e responder aos meus
pensamentos automáticos após uma das ligações de Hank à meia-noite (ver Figura
16-1, página 415). Como meus colegas sugeriram, tentei ver o mundo pelos olhos de
Hank para ganhar um certo grau de empatia. Este foi um antídoto específico que
dissolveu em parte minha própria frustração e raiva, e me senti muito menos na
defensiva e chateado. Isso me ajudou a ver suas explosões mais como uma defesa
de sua própria auto-estima do que como um ataque a mim, e pude compreender seus
sentimentos de futilidade e desespero. Lembrei a mim mesma que na maior parte do
tempo ele era muito trabalhador e cooperativo, e como era tolice exigir que ele fosse
totalmente cooperativo o tempo todo. À medida que comecei a me sentir mais calmo
e confiante em meu trabalho com Hank, nosso relacionamento melhorou continuamente.
Por fim, a depressão e a dor de Hank diminuíram e ele encerrou seu trabalho
comigo. Eu não o via há muitos meses, quando recebi uma mensagem de minha
secretária eletrônica informando que Hank queria que eu ligasse para ele. De repente,
me senti apreensivo; memórias de seus discursos turbulentos inundaram minha
mente, e meus músculos do estômago ficaram tensos. Com alguma hesitação e
sentimentos mistos, disquei o número dele. Era uma tarde ensolarada de sábado e
eu estava ansioso por um descanso muito necessário depois de uma semana especialmente cansat
Hank atendeu o telefone: “Dr. Burns, este é o Hank. Você se lembra de mim?
Há algo que venho querendo lhe dizer há algum tempo...” Ele fez uma pausa, e eu
me preparei para a explosão iminente. “Estou praticamente livre de dor e depressão
desde que terminamos, há um ano. Saí da invalidez e consegui um emprego.
Também sou líder de um grupo de autoajuda em minha cidade natal.”
Este não era o Hank que eu lembrava! Senti uma onda de alívio e alegria quando
ele explicou: “Mas não é por isso que estou ligando. O que quero dizer a você é…”
Houve outro momento de silêncio: “Sou grato por seus esforços e agora sei que você
estava certo o tempo todo. Não havia nada terrivelmente errado comigo, eu estava
apenas me perturbando com meu pensamento irracional. Eu simplesmente não podia
admitir até ter certeza. Agora, eu me sinto como um homem completo, e eu tive que
ligar para você e dizer onde eu estava. …
Foi difícil para mim fazer isso e sinto muito por ter demorado tanto para contar a você.
Figura 16–1. Lidando com a Hostilidade.
Obrigado. Hank! Eu quero que você saiba que algumas lágrimas de alegria e orgulho
de você vêm aos meus olhos enquanto escrevo isso. Valeu a pena a angústia que
ambos passamos centenas de vezes!
Lidando com a ingratidão: a mulher que não sabia dizer

Obrigado
Você já se esforçou para fazer um favor a alguém apenas para que a pessoa
respondesse aos seus esforços com indiferença ou maldade? As pessoas não
deveriam ser tão mal-agradecidas, certo? Se você disser isso a si mesmo,
provavelmente passará dias pensando sobre o incidente. Quanto mais
inflamatórios seus pensamentos e fantasias se tornarem, mais perturbado e
irritado você se sentirá.
Deixe-me falar sobre Susan. Após a formatura do ensino médio, Susan
procurou tratamento para uma depressão recorrente. Ela estava muito cética
de que eu poderia ajudá-la e continuamente me lembrava que ela não tinha
jeito. Ela estava em estado histérico por várias semanas porque não conseguia
decidir qual das duas faculdades frequentar. Ela agia como se o mundo fosse
acabar se ela não tomasse a decisão “certa”, mas a escolha simplesmente não
era clara. Sua insistência em eliminar toda a incerteza estava fadada a causar
sua frustração sem fim, porque simplesmente não poderia ser feito.
Ela chorou e soluçou excessivamente. Ela insultava e abusava do namorado
e da família. Um dia ela me ligou, implorando por ajuda. Ela só tinha que se
decidir. Ela rejeitou todas as sugestões que fiz e, com raiva, exigiu que eu
apresentasse uma abordagem melhor. Ela continuou insistindo: “Como não
posso tomar essa decisão, isso prova que sua terapia cognitiva não funcionará
para mim. Seus métodos não são muito bons. Nunca poderei decidir e não
posso melhorar.” Como ela estava tão chateada, organizei meu horário da
tarde para poder ter uma consulta de emergência com um colega. Ele ofereceu
várias sugestões excelentes; Liguei de volta e dei algumas dicas de como
resolver sua indecisão. Ela então conseguiu chegar a uma decisão satisfatória
em quinze minutos e sentiu uma onda instantânea de alívio.
Quando ela veio para sua próxima sessão regular, ela relatou que estava se
sentindo relaxada desde nossa conversa e havia finalizado os preparativos
para frequentar a faculdade que escolheu. Antecipei ondas de gratidão por
causa de meus esforços extenuantes por ela e perguntei se ela ainda estava
convencida de que as técnicas cognitivas seriam ineficazes para ela. Ela
relatou: “Sim, de fato! Isso só prova o meu ponto. Minhas costas estavam
contra a parede e eu tinha que tomar uma decisão. O fato de eu estar me
sentindo bem agora não conta porque não pode durar. Esta terapia estúpida
não pode me ajudar. Vou ficar deprimido pelo resto da minha vida.” Meu
pensamento: “Meu Deus! Quão ilógico você pode chegar? Eu poderia
transformar lama em ouro e ela nem perceberia! Meu sangue estava fervendo, então decidi u
técnica mais tarde naquele dia para tentar acalmar meus espíritos perturbados e insultados
(ver Figura 16–2, página 418).
Depois de anotar meus pensamentos automáticos, consegui identificar a suposição
irracional que me deixou chateado com a ingratidão dela. Era: “Se eu fizer algo para ajudar
alguém, eles têm o dever de se sentir gratos e me recompensar por isso”. Seria bom se as
coisas funcionassem assim, mas simplesmente não é o caso. Ninguém tem a obrigação
moral ou legal de me creditar por minha inteligência ou elogiar meus bons esforços em seu
nome. Então, por que esperar ou exigir isso? Decidi me sintonizar com a realidade e adotar
uma atitude mais realista: “Se eu fizer algo para ajudar alguém, é provável que a pessoa
agradeça e isso seja bom. Mas de vez em quando, alguém não responde da maneira que eu
quero. Se a resposta for irracional, isso é um reflexo dessa pessoa, não de mim, então por
que ficar chateado com isso?” Essa atitude tornou a vida muito mais doce para mim e, no
geral, fui abençoado com tanta gratidão por parte dos pacientes quanto poderia desejar.
Aliás, Susan me ligou outro dia. Ela tinha se saído bem na faculdade e estava prestes a se
formar. Seu pai estava deprimido e ela queria uma indicação de um bom terapeuta cognitivo!
Talvez essa fosse sua maneira de dizer obrigado!
Figura 16–2. Lidando com a Ingratidão.

Lidando com a incerteza e o desamparo: a mulher que

Decidiu cometer suicídio
A caminho do escritório na segunda-feira, sempre me pergunto o que a semana
me reserva. Numa manhã de segunda-feira, tive um choque abrupto. Ao
destrancar o escritório, descobri que alguns papéis haviam passado por baixo da
porta no fim de semana — uma carta de vinte páginas de uma paciente chamada
Annie. Annie havia sido encaminhada a mim vários meses antes, em seu vigésimo
aniversário, depois de ter recebido oito anos de tratamento totalmente bem-
sucedido de vários terapeutas para um distúrbio de humor horrível e grotesco.
Dos 12 anos em diante, a vida de Annie se deteriorou em um padrão de pesadelo de depressão
e automutilação. Ela adorava cortar os braços em pedaços com objetos

pontiagudos, uma vez exigindo 200 pontos. Ela também fez várias tentativas de
suicídio quase bem-sucedidas.
Eu fiquei tensa quando peguei o bilhete dela. Annie havia recentemente
expressado um profundo sentimento de desespero. Além da depressão, ela sofria
de um distúrbio alimentar grave e, na semana anterior, havia se envolvido em uma
bizarra farra de três dias de compulsão alimentar incontrolável e compulsiva. Indo
de restaurante em restaurante, ela se empanturrava por horas sem parar. Então
ela vomitava tudo e comia mais um pouco. Em sua nota, ela se descreveu como
uma “lixeira humana” e explicou que estava além da esperança. Ela indicou que
decidiu desistir de tentar porque percebeu que era basicamente “um nada”.
Sem ler mais, liguei para o apartamento dela. Suas colegas de quarto me
disseram que ela havia feito as malas e “saído da cidade” por três dias sem dar
qualquer indicação de onde ou por quê. Alarmes soaram na minha cabeça! Isso é
exatamente o que ela havia feito em suas últimas tentativas de suicídio antes do
tratamento - ela dirigia até um motel, assinava com um nome falso e tomava uma
overdose. Continuei a ler a carta dela. Nele, ela declarou: “Estou esgotada, sou
como uma lâmpada queimada. Você pode canalizar eletricidade para ele, mas
simplesmente não acende. Sinto muito, mas acho que é tarde demais. Não vou
mais ter falsas esperanças… Nos últimos momentos não me sinto particularmente
triste. De vez em quando tento me agarrar à vida, esperando apertar minhas mãos
em torno de algo, qualquer coisa - mas continuo sem me apegar a nada, vazio.”
Parecia uma nota de suicídio de boa-fé, embora nenhuma intenção explícita
fosse anunciada. De repente, fui submerso por uma enorme incerteza e desamparo
- ela havia desaparecido e não deixou vestígios. Senti raiva e ansiedade. Como
não podia fazer nada por ela, decidi anotar os pensamentos automáticos que
fluíam em minha mente. Eu esperava que algumas respostas racionais me
ajudassem a lidar com a intensa incerteza que eu estava enfrentando (ver Figura
16-3, página 421).
Depois de registrar meus pensamentos, decidi ligar para meu associado, Dr.
Beck, para uma consulta. Ele concordou que eu deveria presumir que ela estava
viva, a menos que fosse provado o contrário. Ele sugeriu que, se ela fosse
encontrada morta, eu poderia aprender a lidar com um dos perigos profissionais
de lidar com a depressão. Se ela estivesse viva, como supúnhamos, ele enfatizou
a importância de persistir no tratamento até que a depressão finalmente passasse.
O efeito dessa conversa e do exercício escrito foi magnífico.

Percebi que não tinha obrigação de presumir “o pior” e que era meu direito
escolher não me sentir infeliz por causa de sua possível tentativa de suicídio.
Decidi que não poderia assumir a responsabilidade por suas ações, apenas
pelas minhas, e que tinha me saído bem com ela e continuaria teimosamente a
fazê-lo até que ela e eu finalmente derrotássemos sua depressão e saboreássemos a vitória.
Figura 16–3. Lidando com a Incerteza.
Minha ansiedade e raiva desapareceram completamente e me senti relaxado

e tranquilo até receber a notícia por telefone na manhã de quarta-feira.
Ela foi encontrada inconsciente em um quarto de motel a oitenta quilômetros da

Filadélfia. Esta foi sua oitava tentativa de suicídio, mas ela estava viva e reclamando
como sempre na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital periférico. Ela
sobreviveria, mas precisaria de cirurgia plástica para substituir a pele dos cotovelos e
tornozelos por causa das feridas que se desenvolveram durante o longo período de
inconsciência. Providenciei sua transferência para a Universidade da Pensilvânia, onde
ela estaria de volta às minhas garras cognitivas implacáveis novamente!
Quando falei com ela, ela estava extremamente amarga e sem esperança. Os
meses seguintes de terapia foram especialmente turbulentos. Mas a depressão
finalmente começou a diminuir em seu décimo primeiro mês, e exatamente um ano
antes do dia de seu encaminhamento, seu vigésimo primeiro aniversário, os sintomas
de depressão desapareceram.
O pagamento. Minha alegria foi enorme. As mulheres devem ter essa sensação
quando veem o filho pela primeira vez após o parto – todo o desconforto da gravidez e
a dor do parto são esquecidos. É a celebração da vida - uma experiência inebriante.
Acho que quanto mais crônica e grave a depressão, mais intensa se torna a luta
terapêutica. Mas quando o paciente e eu finalmente descobrimos a combinação que
abre a porta para sua paz interior, as riquezas lá dentro excedem em muito qualquer
esforço ou frustração que tenha ocorrido ao longo do caminho.
Parte VII
A química do humor
NOTA: Notas numeradas e referências para os capítulos 17–20 podem ser

encontradas nas páginas 682–687. Como algumas referências são citadas mais
de uma vez, os números sobrescritos atribuídos a essas referências aparecerão
nesses capítulos mais de uma vez.
Capítulo 17
A busca por “bílis negra”

(Notas e referências aparecem nas páginas 682–687.)
Algum dia, os cientistas podem nos fornecer uma tecnologia assustadora que nos
permitirá mudar nosso humor à vontade. Essa tecnologia pode estar na forma de um
medicamento seguro e de ação rápida que alivia a depressão em questão de horas,
com poucos ou nenhum efeito colateral. Esse avanço representará um dos
desenvolvimentos mais extraordinários e filosoficamente confusos da história humana.
De certa forma, será quase como descobrir o Jardim do Éden novamente – e
podemos enfrentar novos dilemas éticos. As pessoas provavelmente farão perguntas
como estas: Quando devemos usar esta pílula? Temos o direito de ser felizes o
tempo todo? A tristeza às vezes é uma emoção normal e saudável, ou deve sempre
ser considerada uma anormalidade que precisa de tratamento? onde nós desenhamos
a linha?
Algumas pessoas acham que essa tecnologia já chegou na forma de uma pílula
chamada Prozac. Ao ler os próximos capítulos, você verá que esse não é realmente
o caso. Embora tenhamos um grande número de medicamentos antidepressivos que
funcionam para algumas pessoas, muitas pessoas não respondem aos medicamentos
antidepressivos de maneira satisfatória e, quando melhoram, a melhora geralmente
é incompleta. Claramente, ainda estamos muito longe do nosso objetivo.
Além disso, ainda não sabemos realmente como o cérebro cria emoções.
Não sabemos por que algumas pessoas são mais propensas a pensamentos
negativos e humores sombrios ao longo de suas vidas, enquanto outras parecem ser
eternos otimistas que sempre têm uma perspectiva positiva e uma disposição alegre.
A depressão é parcialmente genética? É devido a algum tipo de desequilíbrio químico
ou hormonal? É algo com que nascemos ou algo que aprendemos? O
as respostas a essas perguntas ainda nos escapam. Muitas pessoas acreditam

erroneamente que já temos as respostas.
As respostas às perguntas sobre o tratamento também não são claras. Quais pacientes
devem ser tratados com medicamentos? Quais pacientes precisam de psicoterapia? A
combinação é melhor do que qualquer tipo de tratamento sozinho? Você verá que as
respostas a perguntas tão básicas como essas são mais controversas do que você poderia
esperar.
Neste capítulo, abordo essas questões. Discuto se a depressão é causada mais pela
biologia (natureza) ou pelo ambiente (criação). Eu explico como o cérebro funciona e reviso
as evidências de que a depressão pode ser causada por um desequilíbrio químico no
cérebro. Também descrevo como os medicamentos antidepressivos tentam corrigir esse
desequilíbrio.
No Capítulo 18, discuto o “problema mente-corpo” e abordo as controvérsias atuais
sobre tratamentos que afetam a “mente” (por exemplo, terapia cognitiva) versus tratamentos
que afetam o “corpo” (por exemplo, antidepressivos). 19 e 20, darei informações práticas
sobre todos os medicamentos antidepressivos atualmente prescritos para problemas de
humor.
As influências genéticas ou ambientais desempenham um papel

maior na depressão?
Embora muitas pesquisas estejam sendo realizadas para tentar desvendar as forças
relativas das influências genéticas e ambientais na depressão, os cientistas ainda não
sabem quais influências são as mais importantes. No que diz respeito à doença bipolar
(maníaco-depressiva), as evidências são bastante fortes: os fatores genéticos parecem
desempenhar um papel importante. Por exemplo, se um gêmeo idêntico desenvolve
doença maníaco-depressiva bipolar, as chances são altas de que o outro gêmeo também
desenvolva esse distúrbio (50% a 75%). Em contraste, quando um dos dois gêmeos não
idênticos desenvolve doença bipolar (maníaco-depressiva), as chances de que o outro
gêmeo desenvolva a mesma doença são menores (15% a 25%). As chances de desenvolver
doença bipolar se um dos pais ou irmão não gêmeo tiver esse distúrbio é de cerca de 10%.
Todas essas chances são consideravelmente maiores do que as chances de alguém na
população em geral desenvolver a doença bipolar - o risco vitalício é estimado em menos
de 1%.
Tenha em mente que gêmeos idênticos têm genes idênticos, enquanto gêmeos não
idênticos compartilham apenas metade de seus genes. É provavelmente por isso que
a probabilidade de doença bipolar (maníaco-depressiva) é muito maior se você tiver
um gêmeo idêntico do que se tiver um gêmeo não idêntico com esse transtorno, e por
que essas taxas são muito mais altas do que as taxas de doença bipolar em a
população em geral. O risco aumentado de doença bipolar entre gêmeos idênticos é
verdadeiro mesmo se os gêmeos idênticos forem separados no nascimento e criados
por famílias diferentes. Embora a adoção de gêmeos idênticos por famílias separadas
seja rara, ela acontece ocasionalmente. Em alguns casos, os cientistas conseguiram
localizar os gêmeos mais tarde na vida para determinar o quão semelhantes ou
diferentes eles são. Esses experimentos “naturais” podem nos dizer muito sobre a
importância relativa dos genes versus ambiente, porque os gêmeos idênticos criados
separadamente têm genes idênticos, mas seus ambientes são diferentes. Tais estudos
destacam a importância de fortes influências genéticas no transtorno bipolar.
No que diz respeito à depressão muito mais comum, sem episódios de mania
incontrolável, a evidência de fatores genéticos ainda é bastante confusa. Parte do
problema que os pesquisadores genéticos enfrentam é que o diagnóstico de depressão
é muito menos claro do que o diagnóstico de doença bipolar (maníaco-depressiva). A
doença maníaco-depressiva bipolar é um distúrbio tão incomum, pelo menos em suas
formas mais graves, que o diagnóstico costuma ser óbvio. O paciente tem uma
mudança repentina e alarmante na personalidade que ocorre sem drogas ou álcool,
juntamente com sintomas como:
• euforia intensa, muitas vezes com

irritabilidade; • energia incrível com exercícios constantes ou movimentos corporais
inquietos e
agitados; • muito pouca
necessidade de sono; • conversa
ininterrupta e pressionada; • pensamentos acelerados
que saltam de assunto para assunto; • delírios grandiosos (por exemplo, a crença
repentina de que
alguém tem um plano para a paz mundial); • comportamentos impulsivos,
imprudentes e
inadequados (como gastar dinheiro tolamente); • paquera e atividade
sexual inapropriadas e excessivas; • alucinações (em casos graves).
Esses sintomas geralmente são inconfundíveis e muitas vezes tão incontroláveis

que o paciente pode precisar de hospitalização com tratamento medicamentoso.
Após a recuperação, o indivíduo geralmente retorna ao funcionamento absolutamente
normal novamente. Essas características distintas da doença bipolar tornam a
pesquisa genética relativamente direta, uma vez que geralmente não é difícil
determinar quando os indivíduos têm o transtorno e quando não. Além disso, esse
distúrbio geralmente começa bem cedo na vida, com o primeiro episódio geralmente
ocorrendo entre os 20 e os 25 anos de idade.
Em contraste, o diagnóstico de depressão é muito menos óbvio. Onde termina a
tristeza normal e começa a depressão clínica? A resposta é um tanto arbitrária, mas
a decisão terá um grande impacto nos resultados da pesquisa.
Outra questão difícil que os pesquisadores genéticos enfrentam é esta: quanto
tempo devemos esperar antes de decidir se uma pessoa desenvolveu ou não uma
depressão clínica durante sua vida? Suponhamos, por exemplo, que um indivíduo
com um forte histórico familiar de depressão morra em um acidente automobilístico
aos 21 anos de idade sem nunca ter tido um episódio de depressão clínica.
Podemos concluir que ela ou ele não herdou a tendência à depressão. Mas se esse
indivíduo não tivesse morrido, ele ou ela poderia ter desenvolvido um episódio de
depressão mais tarde na vida, já que um primeiro episódio de depressão pode
ocorrer frequentemente quando você tem mais de 21 anos.
Problemas como esse não são insuperáveis, mas dificultam a pesquisa genética
sobre a depressão. Na verdade, muitos estudos publicados anteriormente sobre a
genética da depressão são bastante falhos e não nos permitem tirar conclusões
inequívocas sobre a importância da hereditariedade versus ambiente nesse distúrbio.
Felizmente, estudos mais sofisticados estão em andamento e podemos ter respostas
melhores para essas perguntas nos próximos cinco a dez anos.
A depressão é causada por um “desequilíbrio químico” no cérebro?

Ao longo dos tempos, os seres humanos têm procurado as causas da depressão.
Mesmo nos tempos antigos, havia alguma suspeita de que o humor triste era devido
a um desequilíbrio na química do corpo. Hipócrates (460-377 aC) pensou que a
“bílis negra” era a culpada. Nos últimos anos, os cientistas lideraram uma busca
intensiva pela indescritível bile negra. Eles tentaram identificar os desequilíbrios na
química do cérebro que podem causar depressão. há dicas
sobre a resposta, mas apesar das ferramentas de pesquisa cada vez mais sofisticadas,
os cientistas ainda não descobriram as causas da depressão.
Pelo menos dois argumentos principais foram apresentados para apoiar a noção de
que algum tipo de desequilíbrio químico ou anormalidade cerebral pode desempenhar
um papel na depressão clínica. Primeiro, os sintomas físicos (somáticos) da depressão
grave sustentam a noção de que mudanças orgânicas podem estar envolvidas.
Esses sintomas físicos incluem agitação (aumento da atividade nervosa, como andar
de um lado para o outro ou torcer as mãos) ou fadiga enorme (apatia imóvel - você se
sente como uma tonelada de tijolos e não faz nada). Você também pode experimentar
uma variação “diurna” em seu humor. Isso se refere a uma piora dos sintomas de
depressão pela manhã e uma melhora no final do dia. Outros sintomas físicos da
depressão incluem padrões de sono perturbados (a insônia é o mais comum),
constipação, alterações no apetite (geralmente diminuído, às vezes aumentado),
dificuldade de concentração e perda de interesse em sexo. Como esses sintomas de
depressão “parecem” bastante físicos, há uma tendência a pensar que as causas da
depressão são físicas.
Um segundo argumento para uma causa fisiológica da depressão é que pelo menos
alguns transtornos de humor parecem ocorrer em famílias, sugerindo um papel para
fatores genéticos. Se houver uma anormalidade hereditária que predispõe alguns
indivíduos à depressão, pode ser na forma de um distúrbio na química do corpo, como
acontece com tantas doenças genéticas.
O argumento genético é interessante, mas os dados são inconclusivos. A evidência
de influências genéticas na doença maníaco-depressiva bipolar é muito mais forte do
que a evidência de influências genéticas nas formas mais comuns de depressão que
afligem a maioria das pessoas. Além disso, muitas coisas que não têm causas genéticas
ocorrem em famílias. Por exemplo, as famílias nos Estados Unidos quase sempre falam
inglês e as famílias no México quase sempre falam espanhol. Podemos dizer que a
tendência de falar um determinado idioma também ocorre nas famílias, mas o idioma
que você fala é aprendido e não herdado.
Não pretendo descartar a importância dos fatores genéticos. Estudos recentes de

gêmeos idênticos que foram separados no nascimento e criados em famílias diferentes
mostram que muitas características que pensamos serem aprendidas são na verdade
herdadas. Até mesmo traços de personalidade como uma tendência à timidez ou à
sociabilidade parecem ser parcialmente herdados. As preferências pessoais, como
gostar de um determinado sabor de sorvete, também podem ser fortemente influenciadas por nossa
genes. Parece plausível que também possamos herdar a tendência de ver as coisas de
maneira positiva e otimista ou negativa e sombria.
Muito mais pesquisas serão necessárias para resolver essa possibilidade.
Como é que o cérebro funciona?
O cérebro é essencialmente um sistema elétrico que é semelhante em alguns aspectos

a um computador. Diferentes porções do cérebro são especializadas para diferentes tipos
de funções. Por exemplo, a superfície do cérebro na parte de trás da cabeça é chamada
de “córtex occipital”. É aqui que a visão ocorre.
Se você tivesse um derrame afetando essa região do cérebro, você teria problemas com
sua visão. Uma pequena região na superfície da metade esquerda do cérebro é chamada
de “área de Broca”. Esta é a parte do seu cérebro que permite que você converse com
outras pessoas. Se esta parte do seu cérebro sofresse um derrame, você teria dificuldade
para falar. Você pode ser capaz de pensar no que queria dizer, mas descobre que
“esqueceu” como pronunciar as palavras. Acredita-se que uma parte primitiva do seu
cérebro chamada “sistema límbico” esteja envolvida no controle de emoções como alegria,
tristeza, medo ou raiva.
No entanto, nosso conhecimento de onde e como o cérebro cria emoções positivas e
negativas ainda é muito limitado.
Sabemos que os nervos são os “fios” que compõem os circuitos elétricos do cérebro. A
parte longa e fina de um nervo é chamada de “axônio”.
Quando um nervo é estimulado, ele envia um sinal elétrico ao longo do axônio até o final
do nervo. Um nervo é muito mais complexo do que um simples fio, no entanto. Por
exemplo, um nervo pode receber informações de dezenas de milhares de outros nervos.
Uma vez estimulado, seu axônio pode enviar sinais para dezenas de milhares de outros
nervos.
Figura 17–1. Quando o nervo pré-sináptico dispara, pacotes de moléculas de serotonina

(neurotransmissores) são liberados na sinapse. Eles nadam até os receptores na
superfície do nervo pós-sináptico.
Isso ocorre porque o axônio pode se dividir e enviar muitos ramos. Cada um desses galhos
também se divide em ainda mais galhos, da mesma forma que o tronco de uma árvore se
divide em mais e mais galhos. Devido a essa tendência de ramificação, um único nervo no
cérebro pode enviar sinais para até 25.000 outros nervos localizados em todo o cérebro.
Como os nervos em seu cérebro comunicam seus sinais elétricos a outros nervos? Para
entender isso, dê uma olhada na Figura 17–1 acima. Você pode ver um diagrama simplificado
de dois nervos. A região onde eles se encontram é chamada de “sinapse”. Você pode não
estar familiarizado com esse termo, mas não se sinta intimidado por ele. Significa apenas o
espaço entre dois nervos. O nervo da mão esquerda é chamado de “nervo pré-sináptico” e o
nervo da mão direita é chamado de “nervo pós-sináptico”. Mais uma vez, esses termos não
têm nenhum outro significado sofisticado ou especial. Eles se referem apenas ao nervo que
termina (nervo pré-sináptico) ou começa (nervo pós-sináptico) na borda esquerda ou direita
da sinapse na figura.
A comunicação do sinal elétrico através desta sinapse é importante para nossa

compreensão de como o cérebro funciona. A região sináptica entre o nervo pré-sináptico à
esquerda e o nervo pós-sináptico à direita é preenchida com líquido. Esta descoberta foi um
grande avanço na história da neurociência. Quando você pensa sobre isso, essa descoberta
não é tão surpreendente, pois nossos corpos são compostos principalmente de água. No
entanto, os cientistas ficaram intrigados porque sabiam que os impulsos elétricos dos nervos
eram muito fracos para viajar através do fluido sináptico. Então, como o nervo pré-sináptico
à esquerda na Figura 17-1 envia seu sinal elétrico através da sinapse cheia de líquido para
o nervo pós-sináptico?
Como analogia, imagine que você está caminhando e chega a um rio. Você realmente
precisa chegar ao outro lado, mas a água é muito profunda. Além disso, não há ponte e é
muito longe para pular. Como chegar ao outro lado?
Você pode precisar de uma canoa ou pode ter que nadar para pegá-la.
Os nervos enfrentam um problema semelhante. Como seus impulsos elétricos são fracos
demais para atravessar as sinapses, os nervos enviam pequenos nadadores com suas
mensagens. Esses pequenos nadadores são substâncias químicas chamadas
"neurotransmissores." O nervo da Figura 17-1 usa um neurotransmissor

chamado serotonina.
Você pode ver na Figura 17-1 que, quando o nervo pré-sináptico dispara,
ele libera muitos pacotes minúsculos de serotonina na sinapse. Uma vez
liberados, esses mensageiros químicos migram ou “nadam” através de um
processo chamado difusão através da sinapse cheia de fluido. Do outro lado
da sinapse, as moléculas de serotonina se ligam a receptores na superfície
do nervo pós-sináptico. Esse sinal diz ao nervo pós-sináptico para disparar,
conforme ilustrado na Figura 17-2 na página 436.
Diferentes tipos de nervos usam diferentes tipos de neurotransmissores.
Existem muitos desses neurotransmissores no cérebro. Quimicamente, muitos
deles são classificados como “aminas biogênicas” porque são fabricados a
partir de aminoácidos nos alimentos que ingerimos. Esses transmissores de
amina são os mensageiros bioquímicos do cérebro. Três dos transmissores
de amina nas regiões límbicas (emocionais) do cérebro são chamados de
serotonina, norepinefrina e dopamina. Esses três transmissores foram
teorizados para desempenhar um papel em muitos transtornos psiquiátricos e
foram intensamente estudados por pesquisadores psiquiátricos. Como esses
mensageiros químicos são chamados de aminas biogênicas, as teorias que
os ligam à depressão ou à mania são algumas vezes chamadas de teorias
das aminas biogênicas. Mas estamos ficando à frente de nós mesmos.
Figura 17–2. As moléculas de serotonina se ligam aos receptores no nervo

pós-sináptico. Isso estimula o nervo a disparar.
Como um mensageiro químico faz com que o nervo pós-sináptico dispare

uma vez que se liga ao nervo? Vamos imaginar por um momento que o
transmissor químico no nervo pré-sináptico é a serotonina. (Eu poderia ter escolhido

qualquer um deles, pois todos funcionam de maneira semelhante.) Na superfície do
nervo pós-sináptico, existem pequenas áreas chamadas “receptores de serotonina”.
Você pode pensar nesses receptores como fechaduras porque eles não podem ser
abertos sem a chave certa. Esses receptores estão nas membranas que formam a
superfície externa dos nervos. Essas membranas nervosas são algo como a pele
que cobre seu corpo.
Agora, pense na serotonina como a chave para a fechadura do nervo pós-
sináptico. Assim como uma chave real, a serotonina só funciona porque tem uma
forma específica. Existem muitos outros produtos químicos flutuando na região
sináptica, mas eles não abrirão a fechadura da serotonina porque não têm a forma
molecular correta. Uma vez que a chave se encaixa na fechadura, a fechadura se abre.
Isso desencadeia reações químicas adicionais que fazem com que o nervo pós-
sináptico dispare eletricamente. Quando o nervo dispara, a serotonina (a chave) é
liberada do receptor (a fechadura) no nervo pós-sináptico e termina novamente no
fluido sináptico. Por fim, ele “nada” de volta ao nervo pré-sináptico (novamente, por
meio de um processo denominado difusão), conforme ilustrado na Figura 17-3 acima.
Figura 17–3. As moléculas de serotonina nadam de volta ao nervo pré-sináptico,

onde são bombeadas de volta para dentro. Uma vez lá dentro, MAO os destrói.
A serotonina fez seu trabalho e o nervo pré-sináptico precisa se livrar dela; caso
contrário, ele permanecerá na sinapse e poderá nadar de volta ao nervo pós-
sináptico novamente. Isso pode criar confusão, porque o
nervo pós-sináptico pode pensar que há um novo sinal e pode ser estimulado a disparar
novamente.
Para resolver esse problema, o nervo pré-sináptico possui uma bomba em sua superfície.
Uma vez que a serotonina nada de volta, ela se liga a um receptor (outra “fechadura”) na
superfície do nervo pré-sináptico e é bombeada de volta para o nervo por algo chamado
“bomba de membrana” ou “bomba de recaptação”, como você pode veja na Figura 17–3.
Depois que a serotonina é bombeada de volta para dentro, o nervo pré-sináptico pode
reciclá-la ou pode destruir o excesso de serotonina se já tiver o suficiente armazenado para
o próximo sinal elétrico. Ele destrói o excesso de serotonina por meio de um processo
chamado “metabolismo”, que significa transformar uma substância química em outra. Nesse
caso, a serotonina é transformada em uma substância química que pode ser absorvida pela
corrente sanguínea. A enzima no nervo que realiza esse serviço é chamada de monoamina
oxidase, ou MAO, para abreviar. A enzima MAO transforma a serotonina em uma nova
substância química chamada “ácido 5-hidroxiindolacético” ou 5-HIAA. Esse é outro grande
nome, mas você pode simplesmente pensar no 5-HIAA como o resíduo da serotonina.
O 5-HIAA sai do cérebro, entra na corrente sanguínea e é levado aos rins. Seus rins
removem o 5-HIAA do sangue e o enviam para a bexiga. Finalmente, você se livra do 5-HIAA
ao urinar.
Esse é o fim do ciclo da serotonina. É claro que o nervo pré-sináptico deve fabricar
continuamente um novo suprimento de serotonina para usar no disparo do nervo, de modo
que a quantidade total de serotonina não se esgote.
O que dá errado na depressão?

Em primeiro lugar, deixe-me enfatizar novamente que os cientistas ainda não conhecem
a causa da depressão ou de qualquer outro transtorno psiquiátrico. Existem muitas teorias
interessantes, mas nenhuma delas foi comprovada. Um dia, podemos ter a resposta e olhar
para o pensamento desta época como uma curiosa curiosidade histórica. No entanto, a
ciência tem que começar em algum lugar, e a pesquisa sobre o cérebro está avançando em
um ritmo explosivo. Teorias novas e muito diferentes sem dúvida surgirão na próxima década.
As explicações nesta seção serão muito simplificadas. O cérebro é extremamente

complexo e nosso conhecimento sobre como ele funciona ainda é extremamente primitivo.
Há muita coisa que não sabemos sobre o hardware e o software do cérebro. Como o disparo
de um nervo ou uma série de
nervos são traduzidos em um pensamento ou um sentimento? Este é um dos mistérios

mais profundos da ciência, tão surpreendente para mim quanto as questões sobre a
origem do universo.
Nem tentaremos responder a essas perguntas aqui; no momento, nossos objetivos são
muito mais humildes. Se você entendeu as Figuras 17–1 a 17–3, deve ser muito fácil
entender as teorias atuais sobre o que dá errado na depressão.
Você já aprendeu que os nervos do cérebro enviam mensagens uns aos outros por
meio de mensageiros químicos chamados neurotransmissores. Você também sabe que
alguns dos nervos do sistema límbico do cérebro usam serotonina, norepinefrina e
dopamina como mensageiros químicos. Alguns cientistas levantaram a hipótese de que a
depressão pode resultar da deficiência de uma ou mais dessas substâncias biogênicas
transmissoras de aminas no cérebro, enquanto a mania (estados de extrema euforia ou
euforia) pode resultar do excesso de uma ou mais delas. Alguns pesquisadores acreditam
que a serotonina desempenha o papel mais importante na depressão e na mania; outros
acreditam que anormalidades na norepinefrina ou na dopamina também desempenham
um papel.
Um corolário dessas teorias de aminas biogênicas é que as drogas antidepressivas
podem funcionar aumentando os níveis ou a atividade de serotonina, norepinefrina ou
dopamina em pacientes deprimidos. Falaremos um pouco mais sobre como essas drogas
funcionam daqui a pouco.
O que aconteceria se um mensageiro químico como a serotonina fosse esgotado do
nervo pré-sináptico na Figura 17-1? Então esse nervo não poderia enviar seus sinais
nervosos adequadamente através das sinapses para o nervo pós-sináptico. A fiação no
cérebro desenvolveria conexões defeituosas, e o resultado seria uma estática mental e
emocional, muito parecida com a música que sai de um rádio com um fio solto no
sintonizador. Um tipo de estática emocional (deficiência de serotonina) causaria depressão,
e outro tipo de estática (excesso de serotonina) causaria mania.
Recentemente, essas teorias de aminas foram bastante modificadas. Alguns cientistas

não acreditam mais que uma deficiência ou excesso de serotonina cause depressão ou
mania. Em vez disso, eles postulam que anormalidades em um ou mais dos receptores
nas membranas nervosas podem levar a anormalidades do humor. Examine a Figura 17-2
novamente e imagine que há algo errado com os receptores de serotonina no nervo pós-
sináptico.
Por exemplo, pode não haver o suficiente deles. O que aconteceria com a comunicação
entre os nervos? Embora possa haver muitos
moléculas de serotonina na sinapse, os nervos pós-sinápticos podem não disparar

consistentemente quando os nervos pré-sinápticos dispararam. E se houvesse
muitos receptores de serotonina, isso poderia ter o efeito oposto de causar
hiperatividade no sistema de serotonina.
Até o momento, pelo menos quinze tipos diferentes de receptores de serotonina
foram identificados em todo o cérebro e mais estão sendo identificados o tempo todo.
Todos esses receptores provavelmente têm efeitos diferentes sobre hormônios,
sentimentos e comportamento. Os cientistas não têm uma imagem muito clara do
que cada um desses diferentes receptores faz, nem sabem se anormalidades em
qualquer um deles desempenham um papel causal na depressão ou na mania. A
pesquisa nesta área está evoluindo em um ritmo extremamente rápido, e teremos
melhores informações sobre os efeitos fisiológicos e psicológicos desses muitos
receptores de serotonina em um futuro próximo.
Embora nosso conhecimento sobre o papel dos receptores de serotonina na
função cerebral ainda seja bastante limitado, há evidências de que o número de
receptores nos nervos pós-sinápticos pode mudar em resposta à terapia
medicamentosa antidepressiva. Por exemplo, se você administrar um medicamento
que aumente os níveis de serotonina nas sinapses entre os nervos, o número de
receptores de serotonina nas membranas nervosas pós-sinápticas diminuirá após
algumas semanas. Essa pode ser uma maneira de os nervos tentarem compensar
o excesso de estimulação - os nervos estão tentando diminuir o volume do sinal, por
assim dizer. Esse tipo de reação é chamado de “regulação negativa”. Em contraste,
se você esgotar a serotonina do nervo pré-sináptico na Figura 17-1, muito menos
serotonina será liberada na sinapse. Após várias semanas, os nervos pós-sinápticos
podem compensar aumentando o número de receptores de serotonina. Os nervos
estão tentando aumentar o volume do sinal. Esse tipo de reação é chamado de “up-
regulation”.
Novamente, essas são palavras grandes com significados simples. “Up-regulation”
significa “mais receptores” e “down-regulation” significa “menos receptores”.
Poderíamos também dizer que up-regulation significa ligar o sistema para cima, e
down-regulation significa desligar o sistema - exatamente como um rádio.
Sabe-se que as drogas antidepressivas geralmente requerem várias semanas ou
mais para se tornarem eficazes. Os pesquisadores têm tentado descobrir o porquê.
Alguns pesquisadores especularam que a regulação negativa pode explicar os
efeitos antidepressivos dessas drogas. Em outras palavras, os antidepressivos
podem funcionar não porque estimulam o sistema serotoninérgico, como inicialmente
proposto, mas porque diminuem o sistema serotoninérgico após várias semanas. Esse
implicaria que a diminuição dos níveis de serotonina pode não ser a causa da depressão,
afinal. Em vez disso, a depressão pode ser devida ao aumento da atividade da
serotonina no cérebro. Drogas antidepressivas podem corrigir isso depois de várias
semanas porque diminuem o sistema de serotonina.
Quão bem estabelecidas e comprovadas são essas teorias? De jeito nenhum. Como
sugeri, é muito fácil inventar uma teoria, mas muito mais difícil prová-la. Até o momento,
não foi possível validar ou refutar nenhuma dessas teorias de forma convincente. Além
disso, não há testes clínicos ou laboratoriais que possamos aplicar a grupos de pacientes
ou a pacientes individuais que detectem com segurança qualquer desequilíbrio químico
que cause depressão.
O principal valor das teorias atuais é estimular a pesquisa para que nosso
conhecimento da função cerebral se torne mais sofisticado com o tempo.
Eventualmente, acredito que desenvolveremos teorias muito mais refinadas e
ferramentas muito melhores para testá-las.
Agora você pode estar pensando: “Isso é tudo?” Os cientistas apenas sentam e
dizem: “A depressão pode ser devida a um excesso ou deficiência deste ou daquele
transmissor ou receptor no cérebro?” Em algum nível, isso é realmente tudo o que
existe. Parte do problema é que nossos modelos do cérebro ainda são muito primitivos
e, portanto, nossas teorias da depressão também não são muito sofisticadas.
Pode acontecer que a depressão não se deva a problemas com qualquer transmissor
químico ou receptor. Podemos um dia descobrir que a depressão é, na verdade, mais
um problema de “software” e não um problema de “hardware”. Em outras palavras, se
você tem um computador, sabe que os computadores travam o tempo todo. Às vezes,
isso resulta de um problema com o hardware. Por exemplo, seu disco rígido pode
apresentar defeito. Porém, com mais frequência, há um problema com o software - um
bug que faz com que o programa funcione mal em determinadas situações. Portanto, no
que diz respeito à pesquisa do cérebro sobre a depressão, podemos estar procurando
um problema no “hardware” (por exemplo, um desequilíbrio químico com o qual
nascemos), enquanto o verdadeiro problema está no “software” (por exemplo, um
pensamento negativo padrão baseado na aprendizagem). Ambos os tipos de problemas
seriam “orgânicos”, já que o tecido cerebral está envolvido, mas as soluções para eles
seriam radicalmente diferentes.
Outro grande problema enfrentado pelos pesquisadores da depressão é o dilema da
galinha contra o ovo. As mudanças que medimos no cérebro são a causa da depressão
ou o resultado? Para ilustrar esse problema, vamos conduzir um experimento mental
envolvendo um cervo em uma floresta. O cervo está feliz e
contente. Imagine que temos uma máquina especial que nos permite visualizar a atividade
química e elétrica no cérebro do cervo. Poderíamos ter, por exemplo, uma máquina portátil
futurística de imagens cerebrais que pode funcionar à distância, como as armas a laser
que a polícia usa para ver a que velocidade você está dirigindo. No entanto, o cervo não
sabe que estamos monitorando sua atividade cerebral. De repente, o cervo avista uma
matilha de lobos famintos se aproximando. Ataques de pânico! Nossa máquina de imagem
cerebral detecta mudanças massivas instantâneas na atividade elétrica e química no
cérebro do cervo. Essas mudanças químicas e elétricas são a causa do medo ou o
resultado do medo? Diríamos que o cervo está com medo porque desenvolveu um súbito
“desequilíbrio químico” em seu cérebro?
Da mesma forma, existem todos os tipos de alterações químicas e elétricas no cérebro

de pacientes deprimidos. Nossos cérebros mudam dramaticamente quando nos sentimos
felizes, com raiva ou com medo. Quais alterações cerebrais resultam das fortes emoções
que sentimos e quais alterações cerebrais são as causas? Separar a causa do efeito é um
dos desafios mais espinhosos que os pesquisadores da depressão enfrentam.
Este problema não é impossível de resolver, mas não é fácil, e aqueles ansiosos para
endossar as teorias atuais sobre a depressão nem sempre o reconhecem.
Claramente, a pesquisa necessária para testar qualquer uma dessas teorias pode ser
assustadora. Um problema significativo é que ainda é muito difícil obter informações
precisas sobre o processo químico e elétrico no cérebro humano. Não podemos
simplesmente abrir o cérebro de um indivíduo deprimido e olhar para dentro! E mesmo que
pudéssemos, realmente não saberíamos onde ou como procurar. Mas novas ferramentas,
como PET (tomografia por emissão de pósitrons) e MRI (ressonância magnética), tornam
essa pesquisa possível.
Pela primeira vez, os cientistas podem começar a “ver” a atividade dos nervos e os
processos químicos dentro do cérebro dos seres humanos. Esta pesquisa ainda está em
sua infância, e podemos esperar um grande progresso na próxima década.
Como funcionam os medicamentos antidepressivos?
A era moderna da pesquisa sobre a química da depressão teve um grande impulso

acidentalmente no início dos anos 1950, quando os pesquisadores estavam testando um novo
medicamento para tuberculose chamado 1 Como se viu, a iproniazida não foi
iproniazida. um tratamento eficaz para a tuberculose. No entanto, os investigadores

notaram elevações pronunciadas do humor em vários pacientes que receberam este
droga, e levantou a hipótese de que a iproniazida pode ter propriedades antidepressivas.

Isso levou a uma explosão de pesquisas por empresas farmacêuticas que queriam ser as
primeiras a desenvolver e comercializar medicamentos antidepressivos.
Os pesquisadores sabiam que a iproniazida era um inibidor da enzima MAO discutida
anteriormente. A droga foi, portanto, categorizada como um inibidor da MAO, ou MAOI para
abreviar. Vários novos medicamentos MAOI que eram semelhantes em estrutura química à
iproniazida foram desenvolvidos. Dois deles, fenilzina (Nardil) e tranilcipromina (Parnate), ainda
estão em uso hoje. Um terceiro MAOI chamado selegilina (nome comercial Eldepryl) foi
aprovado para o tratamento da doença de Parkinson. Esta droga também é ocasionalmente
usada no tratamento de transtornos do humor. Outros novos MAOIs em uso no exterior podem
eventualmente ser comercializados nos Estados Unidos.
Os MAOIs não são mais prescritos com a mesma frequência que costumavam ser. Isso
ocorre porque eles podem causar elevações perigosas da pressão arterial se o paciente os
combinar com certos alimentos, como queijo. Os MAOIs também podem causar reações tóxicas
quando combinados com certos medicamentos. Devido a esses perigos, antidepressivos mais
novos e seguros foram desenvolvidos.
Essas novas drogas funcionam de maneira bem diferente dos MAOIs. No entanto, os MAOIs
podem ser extremamente úteis para alguns pacientes deprimidos que não respondem a outros
medicamentos, e podem ser usados com segurança se o paciente e o médico seguirem uma
série de diretrizes que explicarei no Capítulo 20.
A descoberta da iproniazida ajudou a inaugurar uma nova era de pesquisa biológica sobre a
depressão. Os cientistas estavam ansiosos para descobrir como os MAOIs funcionavam. Sabia-
se que os IMAOs impediam a degradação da serotonina, norepinefrina e dopamina, os três
mensageiros químicos concentrados nas regiões límbicas do cérebro. Os cientistas levantaram
a hipótese de que uma deficiência em uma ou mais dessas substâncias pode causar depressão
e que os medicamentos antidepressivos podem funcionar aumentando os níveis dessas
substâncias. Foi assim que as teorias das aminas biogênicas realmente se originaram.
Agora vamos ver o quanto você aprendeu sobre como o cérebro funciona.
Observe as Figuras 17–1 a 17–3 novamente. Quando o nervo pré-sináptico dispara, a serotonina
é liberada na sinapse. Depois de se ligar a um receptor no nervo pós-sináptico, nada de volta
ao nervo pré-sináptico, onde é bombeado de volta para dentro desse nervo e destruído pela
enzima MAO. Agora pergunte a si mesmo: O que aconteceria se impedissemos a enzima MAO
de destruir a serotonina?
Como você provavelmente adivinhou, a serotonina se acumularia no nervo pré-

sináptico, porque esse nervo está sempre produzindo nova serotonina. Se esse nervo
não pudesse se livrar de sua serotonina, a concentração de serotonina no nervo
continuaria a aumentar. Sempre que o nervo pré-sináptico disparava, ele liberava muito
mais serotonina do que o normal na região sináptica cheia de líquido. O excesso de
serotonina na sinapse causaria uma estimulação maior do que o esperado do nervo
pós-sináptico.
Isso seria o equivalente químico de aumentar o volume do rádio. Esses efeitos dos
antidepressivos MAOI são ilustrados na Figura 17-4 na página 446.
Poderia ser esta a razão pela qual as drogas MAOI causam uma elevação do humor?
Isso é possível, e os cientistas levantaram a hipótese de que é exatamente assim que
essas drogas MAOI funcionam. Estudos de pesquisa confirmaram que, quando esses
medicamentos MAOI são administrados a humanos ou animais, os níveis cerebrais de
serotonina, norepinefrina e dopamina aumentam. No entanto, não se sabe ao certo se
os efeitos antidepressivos resultam do aumento de uma dessas aminas biogênicas ou
de algum outro efeito dessas drogas no cérebro.
Você consegue pensar em outra teoria sobre por que ou como essas drogas MAOI
podem funcionar? O aumento do humor deve resultar da estimulação extra do nervo
pós-sináptico ou pode haver outra explicação possível? Pense sobre o que você leu
sobre a regulação negativa na seção anterior e veja se consegue encontrar uma
resposta antes de continuar lendo.
Figura 17–4. Os MAOIs bloqueiam a enzima MAO dentro do nervo pré-sináptico, de

modo que os níveis de serotonina aumentam. O excesso de serotonina é liberado em
a região sináptica sempre que o nervo dispara. Isso fornece uma estimulação mais forte
do nervo pós-sináptico.
Você provavelmente se lembra de que os efeitos nos nervos pós-sinápticos após várias
semanas podem ser o oposto dos efeitos nesses nervos quando você toma uma droga pela
primeira vez. Toda a serotonina extra na sinapse pode causar uma regulação negativa dos
receptores de serotonina pós-sinápticos após várias semanas, e essa regulação negativa
pode corresponder aos efeitos antidepressivos.
(Lembre-se de que, embora alguns cientistas pensem que a depressão resulta de uma
deficiência de serotonina, outros acreditam que a depressão resulta do aumento da atividade
da serotonina no cérebro.) Se você pensou nisso, isso mostra que você está realmente
aprendendo sua neuroquímica. Você ganha um A-plus neste teste surpresa!
Se você disse que os efeitos antidepressivos da droga MAOI podem resultar de efeitos
em algum outro sistema do cérebro, você também obtém um A-plus.
Essas teorias sobre como os antidepressivos aliviam a depressão não são fatos
comprovados. Os efeitos dos MAOIs no cérebro são muito mais complexos do que o modelo
simples representado na Figura 17-4. Os efeitos de qualquer antidepressivo provavelmente
não estão limitados a uma região específica ou a um tipo específico de nervo no cérebro.
Lembre-se de que cada nervo do cérebro se conecta a muitos milhares de outros nervos, e
todos eles, por sua vez, se conectam a milhares de outros. Quando você toma um
antidepressivo, ocorrem mudanças maciças em vários sistemas químicos e elétricos em
todo o cérebro. Qualquer uma dessas mudanças pode ser responsável pela melhora do seu
humor. Tentar descobrir exatamente como essas drogas funcionam ainda é um pouco como
procurar uma agulha no palheiro. Mas o importante no momento é que essas drogas
parecem ajudar alguns pacientes deprimidos, independentemente de como ou por que
funcionam.
Como mencionei, muitos tipos novos e diferentes de drogas antidepressivas foram

desenvolvidos e comercializados desde a década de 1950. Ao contrário dos MAOIs, os
antidepressivos mais novos não causam acúmulo de transmissores como a serotonina no
nervo pré-sináptico representado na Figura 17-4. Em vez disso, eles imitam os efeitos das
substâncias transmissoras naturais do cérebro ligando-se a receptores nas superfícies pré-
sinápticas ou pós-sinápticas.
nervos.
Para entender como esses novos antidepressivos podem fazer isso, lembre-se de nossa
analogia da fechadura e da chave. Uma substância transmissora natural é como uma chave,
e o receptor na superfície do nervo é como uma fechadura. A chave é
capaz de destravar a fechadura apenas porque ela tem uma certa forma. Mas se
você fosse um mágico, como o famoso Harry Houdini, poderia facilmente arrombar a
fechadura e abri-la sem a chave.
Um medicamento antidepressivo é como uma chave falsificada fabricada por uma
empresa farmacêutica. Como os químicos conhecem a forma tridimensional de um
transmissor natural como a serotonina, a norepinefrina ou a dopamina, eles podem
criar novas drogas com uma forma muito semelhante. Essas drogas se encaixam
nos receptores nas superfícies dos nervos e imitam os efeitos dos transmissores
naturais. O cérebro não sabe que um antidepressivo está na fechadura - o cérebro
foi levado a pensar que o transmissor químico natural está ligado ao receptor na
superfície do nervo.
Em teoria, a chave artificial (o antidepressivo) pode fazer uma de duas coisas

quando se liga ao receptor. Ele pode abrir a fechadura ou pode emperrá-la sem
realmente abri-la. As drogas que abrem as fechaduras são chamadas de “agonistas”.
Os agonistas são simplesmente drogas que imitam os efeitos dos transmissores
naturais. As drogas que obstruem essas fechaduras são chamadas de “antagonistas”.
Os antagonistas bloqueiam os efeitos dos transmissores naturais e os impedem de
serem eficazes.
Podemos imaginar várias maneiras diferentes pelas quais as drogas antidepressivas
poderiam influenciar os receptores nos nervos pré-sinápticos e pós-sinápticos. Para
o propósito desta discussão, imagine que o transmissor usado pelo nervo pré-
sináptico seja a serotonina, mas as mesmas considerações se aplicam a qualquer
transmissor. O que aconteceria se bloqueássemos os receptores na bomba de
recaptação? O nervo pré-sináptico não conseguia mais bombear a serotonina da
sinapse de volta para dentro. Cada vez que o nervo disparava, mais e mais serotonina
era liberada na região sináptica. Como resultado, a sinapse seria inundada com
serotonina.
É exatamente assim que a maioria dos antidepressivos atualmente prescritos
funciona. Como você pode ver na Figura 17-5 na página 449, eles bloqueiam os
receptores para as bombas de recaptação nos nervos pré-sinápticos e, assim, os
transmissores se acumulam na região sináptica. O resultado final desse processo é
semelhante aos efeitos da administração dos IMAO discutidos acima. Em ambos os
casos, os níveis de serotonina aumentam na região sináptica. Quando o nervo pré-
sináptico dispara, mais serotonina do que o normal “nadará” para o nervo pós-
sináptico e o estimulará a disparar. Mais uma vez, “aumentamos” o sistema da
serotonina, por assim dizer.
Isso é bom? É por isso que essas drogas antidepressivas podem melhorar nosso
humor? Essa é a teoria atual, mas ninguém realmente sabe as respostas para essa
pergunta ainda.
Diferentes antidepressivos bloqueiam diferentes bombas de amina e alguns deles
têm efeitos mais específicos do que outros. Os antidepressivos “tricíclicos” mais
antigos, como amitriptilina (Elavil) ou imipramina (Tofranil) e outros, bloqueiam as
bombas de recaptação de serotonina e norepinefrina. (Tricíclico significa “três rodas”,
como um triciclo, porque a estrutura química dessas drogas se assemelha a três
anéis ligados.) Portanto, esses transmissores se acumulam no cérebro se você tomar
uma dessas drogas. Alguns antidepressivos tricíclicos têm efeitos relativamente mais
fortes na bomba de serotonina, e alguns deles têm efeitos relativamente mais fortes
na bomba de norepinefrina. Drogas com efeitos mais fortes na bomba de serotonina
são chamadas de “serotoninérgicas” e drogas com efeitos relativamente mais fortes
na bomba de norepinefrina são chamadas de “noradrenérgicas”. Como você acha
que chamaríamos uma droga com forte efeito na bomba de dopamina? Se você
pensou “dopaminérgico”, acertou!
Figura 17–5. A maioria dos antidepressivos bloqueia as bombas de recaptação,

de modo que a serotonina permanece na sinapse após o disparo do nervo. Como
a serotonina se acumula na região sináptica, a estimulação do nervo pós-sináptico
é mais forte.
Alguns dos antidepressivos mais novos, como a fluoxetina (Prozac), diferem dos
compostos tricíclicos mais antigos porque têm efeitos altamente seletivos e específicos
na bomba de serotonina. Se quisermos usar uma de nossas novas palavras, podemos
dizer que o Prozac é altamente “serotonérgico” porque os níveis de serotonina se
acumulam no cérebro quando você o toma. No entanto, porque
O Prozac bloqueia apenas a bomba de serotonina, os níveis de outros transmissores,

como norepinefrina e dopamina, não aumentam. O Prozac é classificado como um
inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI, para abreviar) por causa de seus
efeitos seletivos e específicos na bomba de serotonina. Novamente, SSRI é um nome
intimidador com um significado humilde. SSRI significa “este medicamento bloqueia
apenas a bomba de serotonina e não bloqueia nenhuma outra bomba”. Cinco SSRls
são atualmente prescritos nos Estados Unidos e irei discuti-los em detalhes no
Capítulo 20.
Alguns novos antidepressivos não são tão seletivos – eles bloqueiam mais de um
tipo de bomba de recaptação. Por exemplo, a venlafaxina (Effexor) bloqueia as
bombas de serotonina e norepinefrina, por isso foi chamada de inibidor de recaptação
dupla. A empresa farmacêutica que fabrica a venlafaxina promove a ideia de que
esse medicamento pode ser mais eficaz porque os níveis de dois transmissores
(serotonina e norepinefrina) aumentam, em vez de apenas um.
Na verdade, este não é um recurso tão novo. Como você acabou de aprender, a
maioria dos antidepressivos mais antigos (e muito mais baratos) faz exatamente a
mesma coisa. Além disso, não há evidências de que a venlafaxina funcione melhor
ou mais rápido do que as drogas mais antigas. No entanto, a venlafaxina tem menos
efeitos colaterais do que alguns dos antidepressivos tricíclicos mais antigos. Isso
pode justificar o aumento do custo da venlafaxina em alguns casos.
Até agora você aprendeu sobre os MAOIs e os inibidores da bomba, como os
tricíclicos e os ISRSs. Existem outras maneiras pelas quais os medicamentos
antidepressivos podem funcionar? Se você fosse um químico trabalhando para uma
empresa farmacêutica e quisesse criar um antidepressivo completamente novo, que
tipos de efeitos seu novo medicamento teria? Uma possibilidade seria criar uma droga
que estimulasse diretamente os receptores de serotonina nos nervos pós-sinápticos.
Uma droga como essa imitaria o efeito da serotonina natural. Seria uma espécie de
serotonina falsificada. Buspirona (BuSpar) funciona assim. Esta droga estimula
diretamente os receptores de serotonina nos nervos pós-sinápticos. A buspirona foi
comercializada há alguns anos como a primeira droga não viciante para ansiedade,
mas também tem alguns efeitos antidepressivos leves. No entanto, suas propriedades
antidepressivas e ansiolíticas não são especialmente fortes. Como resultado, a
buspirona não surgiu como uma droga particularmente popular para ansiedade ou
depressão.
Figura 17–6. Os antagonistas da serotonina bloqueiam os receptores de serotonina

no nervo pós-sináptico, de modo que a serotonina não pode estimular o nervo pós-
sináptico após o disparo do nervo pré-sináptico.
Por que a buspirona não é mais eficaz para a depressão? Os cientistas realmente
não sabem a resposta. Lembre-se, porém, de que existem pelo menos quinze tipos
diferentes de receptores de serotonina em todo o cérebro. Todos esses receptores têm
funções diferentes que ainda não são totalmente compreendidas.
Talvez as drogas que estimulam diferentes tipos de receptores de serotonina tenham
efeitos antidepressivos mais fortes. Como você deve ter percebido, as coisas se
complicam rapidamente à medida que aprendemos mais e mais sobre como o cérebro
funciona.
Se você fosse um químico de uma empresa farmacêutica, também poderia criar
drogas que bloqueiem os receptores de serotonina nos nervos pós-sinápticos, conforme
ilustrado na Figura 17-6 acima. Como essas drogas impediriam que a serotonina natural
tivesse seus efeitos, elas teoricamente piorariam a depressão. Na verdade, foram
criadas drogas que bloqueiam os receptores de serotonina. Dois deles são chamados
de nefazodona (Serzone) e trazodona (Desyrel). Embora sejam classificados como
“antagonistas da serotonina”, esses medicamentos também são usados como
antidepressivos.
Algumas drogas têm efeitos complexos em vários tipos de receptores nervosos pré
e pós-sinápticos. Mirtazapina (Remeron) é outro novo antidepressivo que está disponível
nos Estados Unidos desde 1996.
A mirtazapina parece bloquear os receptores de serotonina nos nervos pós-sinápticos,
mas também estimula os receptores nos nervos pré-sinápticos que usam a norepinefrina
como transmissor. Isso causa um aumento na liberação de norepinefrina por esses
nervos. Portanto, quando você toma mirtazapina, o
o sistema de serotonina é desativado e o sistema de norepinefrina é ativado.
Os efeitos antidepressivos da nefazodona, trazodona e mirtazapina são

exatamente o oposto do que você poderia prever a partir da teoria da serotonina.
Embora desliguem o sistema da serotonina, são antidepressivos. Como isso pode
ser possível? Se você está começando a ficar confuso, junte-se ao clube!
Lembre-se de que existem muitos tipos de receptores de serotonina no cérebro e
todos eles têm diferentes tipos de efeitos. Lembre-se também de que existem muitas
interações complexas e de alta velocidade entre os diferentes circuitos do cérebro.
Quando perturbamos um sistema de nervos em uma região do cérebro, quase
instantaneamente criamos mudanças em milhares ou milhões de outros nervos em
outras regiões do cérebro. Em última análise, mesmo os principais neurocientistas
do mundo não têm uma compreensão muito clara de por que ou como essas drogas
aliviam a depressão.
Em resumo, a maioria dos antidepressivos atualmente prescritos tem efeitos
sobre os sistemas de serotonina, norepinefrina ou dopamina. Alguns deles são
altamente seletivos para um sistema transmissor e outros têm efeitos em muitos
sistemas transmissores. No entanto, os efeitos dos antidepressivos atualmente
prescritos nesses três sistemas não representam seus efeitos benéficos de maneira
muito consistente ou convincente. Por exemplo, você aprendeu que alguns
antidepressivos estimulam os níveis de serotonina, alguns deles bloqueiam os
receptores de serotonina e alguns deles parecem não ter nenhum efeito sobre a
serotonina. E, no entanto, todos funcionam igualmente bem. Claramente, os
modelos que desenhei nas Figuras 17-4 a 17-6 são excessivamente simplificados,
e as teorias atuais sobre como os medicamentos antidepressivos funcionam
parecem, na melhor das hipóteses, incompletas.
Não quero soar excessivamente negativo. Tenha em mente que não estou
questionando a eficácia dos antidepressivos atualmente prescritos; Estou
simplesmente dizendo que nossas teorias sobre como essas drogas funcionam não
dão conta de todos os fatos.
Felizmente, a maioria dos pesquisadores de neurociência agora reconhece isso.
O foco da pesquisa se expandiu muito. Em vez de se concentrar estritamente nos
níveis de uma ou outra amina biogênica, os pesquisadores estão buscando uma
ampla variedade de estratégias que se concentram nos mecanismos reguladores
em todo o cérebro, e novas teorias foram propostas. Essas teorias lidam com outros
transmissores no cérebro, ou com uma variedade de receptores pré ou pós-
sinápticos, ou com sistemas de “segundos mensageiros” dentro dos nervos, ou com fluxo de íons.
através das membranas nervosas, bem como com sistemas neuroendócrinos,

sistemas imunológicos e anormalidades do ritmo biológico. Acredito que a rede
mais ampla que agora foi lançada levará a uma compreensão muito melhor de
como o cérebro regula os humores.
A sofisticação na pesquisa do cérebro acelerou tremendamente e acelerará
ainda mais rapidamente na próxima década. Espera-se que esta pesquisa leve a
melhorias como estas:
• testes clínicos para o desequilíbrio químico que causa a depressão (se, de

fato, tal desequilíbrio realmente existir); •
testes para detectar as anormalidades genéticas que tornam certos indivíduos
mais vulneráveis à depressão, bem como à doença maníaco-depressiva;
• medicamentos mais seguros com menos efeitos colaterais — como você
aprenderá no Capítulo 20, avanços significativos já foram feitos
nessa área; • medicamentos e tratamentos psicoterapêuticos mais eficazes e
de ação mais
rápida; • medicamentos e tratamentos psicoterapêuticos que minimizam ou
previnem totalmente as recaídas de depressão após a recuperação.
Embora nosso atual nível de compreensão ainda seja primitivo, um importante

esforço científico foi lançado. Um dia esse esforço pode até nos levar à identificação
da misteriosa “bílis negra”.
Capítulo 18
O problema mente-corpo
Desde a época do filósofo francês René Descartes, os estudiosos ficam intrigados com o
“problema mente-corpo”. Esta é a ideia de que, como seres humanos, temos pelo menos dois
níveis separados de existência - nossas mentes e nossos corpos. Nossas mentes consistem
em nossos pensamentos e sentimentos, que são invisíveis ou etéreos. Sabemos que eles
existem porque podemos experimentá-los, mas não sabemos por que ou como eles existem.
Em contraste, nossos corpos consistem em tecido – sangue, ossos, músculos, gordura e

assim por diante. O tecido, em última instância, consiste em moléculas, e as moléculas são,
em última análise, constituídas por átomos. Esses blocos de construção são inertes –
presumivelmente, os átomos não têm consciência. Então, como pode o tecido inerte em nossos
cérebros dar origem a nossas mentes conscientes, que podem ver, sentir, ouvir, amar e odiar?
De acordo com Descartes, nossas mentes e corpos devem estar conectados de alguma
maneira. Descartes chamou a parte do cérebro que liga essas duas entidades separadas de
“sede da alma”. Durante séculos, os filósofos tentaram localizar a “sede da alma”. Na era
moderna, os neurocientistas continuam essa busca enquanto tentam descobrir como nossos
cérebros criam emoções e pensamentos conscientes.
A crença de que nossas mentes e corpos são separados se reflete em nossos tratamentos
para problemas como a depressão. Temos tratamentos biológicos, que atuam no “corpo”, e
tratamentos psicológicos, que atuam na “mente”. Os tratamentos biológicos geralmente
envolvem medicamentos, e os tratamentos psicológicos geralmente envolvem algum tipo de
terapia de fala.
Freqüentemente, há uma intensa competição entre o campo da “terapia medicamentosa” e
o campo da “terapia pela fala”. Em média, os psiquiatras têm maior probabilidade de estar no
campo da terapia medicamentosa. Isso ocorre porque os psiquiatras são treinados primeiro como
médicos (MDs). Eles podem prescrever medicamentos e são mais propensos a serem
influenciados pelo modelo médico de diagnóstico e tratamento. Se você está deprimido
e vai a um psiquiatra, há uma boa chance de que ele lhe diga que sua depressão é
causada por um desequilíbrio químico em seu cérebro e recomende o tratamento com
um medicamento antidepressivo. Se o seu médico de família trata a sua depressão, o
tratamento medicamentoso também é muito provável. Isso ocorre porque muitos
médicos de família têm pouco treinamento em psicoterapia e muito pouco tempo para
conversar com os pacientes sobre os problemas de suas vidas.
Em contraste, psicólogos, assistentes sociais clínicos e outros tipos de conselheiros

têm maior probabilidade de estar no campo da terapia pela fala. Eles não têm
2 Sua educação
formação médica e não podem prescrever medicamentos.
geralmente se concentra mais nos fatores psicológicos e sociais que podem causar
depressão. Se você está deprimido e vai a um terapeuta no acampamento de terapia
da fala, é mais provável que ele se concentre em sua criação, suas atitudes ou
eventos estressantes, como a perda do amor ou a perda do emprego.
Seu terapeuta provavelmente também recomendará tratamento psicoterapêutico,
como terapia cognitivo-comportamental. No entanto, existem muitas exceções a essa
generalização. Muitos terapeutas não médicos acreditam que os fatores biológicos
desempenham um papel na depressão, e muitos psiquiatras são psicoterapeutas
talentosos. Psiquiatras e terapeutas não médicos às vezes trabalham juntos em
equipes para que seus pacientes possam se beneficiar de ambos os tipos de tratamento.
tratamento.
No entanto, a cisão entre as escolas da mente (psicológica) e do corpo (biológica)
é nítida, e o diálogo entre elas costuma ser intenso, combativo e amargo. Às vezes,
considerações políticas e financeiras parecem influenciar o tom dessas discussões
mais do que descobertas científicas. Alguns estudos recentes sugerem que esses
argumentos podem significar muito barulho por nada e que a dicotomia entre a mente
e o cérebro pode ser ilusória. Esses estudos indicam que drogas antidepressivas e
psicoterapia podem ter efeitos semelhantes em nossas mentes e em nossos cérebros
– em outras palavras, eles podem funcionar da mesma maneira.
Por exemplo, em um estudo clássico publicado no Archives of General Psychiatry

em 1992, os Drs. Lewis R. Baxter Jr., Jeffrey M. Schwartz, Kenneth S. Bergman e
seus colegas da Escola de Medicina da UCLA estudaram mudanças na química
cerebral de dezoito pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Metade
desses pacientes foram tratados com
terapia cognitivo-comportamental (e sem drogas) e metade foram tratados com 3

antidepressivas sem drogas (e sem psicoterapia).Os pacientes com drogas
grupo recebeu psicoterapia individual e em grupo que tinha dois componentes
principais. O primeiro componente foi a exposição e prevenção de resposta.
Esta é uma técnica de terapia comportamental que envolve encorajar os pacientes
a não cederem aos seus impulsos compulsivos de verificar fechaduras, lavar as
mãos repetidamente e assim por diante. O segundo componente foi a terapia
cognitiva nos moldes descritos neste livro. Lembre-se de que os pacientes desse
grupo não receberam nenhum medicamento.
Esses pesquisadores usaram tomografia por emissão de pósitrons (PET scan)
para estudar a taxa metabólica de açúcar (glicose) em várias regiões do cérebro
antes e depois de dez semanas de tratamento com drogas ou psicoterapia.
Este método de escaneamento cerebral avalia a atividade dos nervos em
diferentes áreas do cérebro. Uma região do cérebro em que eles estavam
particularmente interessados era o núcleo caudado na metade direita do cérebro.
Ambos os tratamentos foram eficazes: a maioria dos pacientes em ambos os
grupos melhorou e não houve diferenças significativas nos dois tratamentos.
Isso não era surpreendente; pesquisadores anteriores também relataram que as
drogas e a psicoterapia cognitivo-comportamental têm efeitos semelhantes no
tratamento do TOC. No entanto, os resultados do estudo PET foram bastante
surpreendentes. Os investigadores relataram reduções comparáveis na atividade
no núcleo caudado direito nos pacientes tratados com sucesso, independentemente
de terem sido tratados com drogas e sem psicoterapia, ou psicoterapia e sem
drogas. Além disso, os sintomas e padrões de pensamento dos dois grupos
melhoraram em grau semelhante – nenhum dos tratamentos foi superior.
Finalmente, a quantidade de melhora nos sintomas foi significativamente
correlacionada com o grau de alteração no núcleo caudado direito. Em outras
palavras, os pacientes que melhoraram mais tiveram, em média, as maiores
reduções na atividade cerebral no núcleo caudado direito. A atividade reduzida
significou que os nervos nessa região do cérebro se acalmaram, independentemente
de serem tratados com drogas ou psicoterapia.
Uma implicação deste estudo é que a atividade excessiva no núcleo caudado
direito pode desempenhar um papel no desenvolvimento ou manutenção dos
sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. Uma segunda implicação importante
é que os medicamentos antidepressivos e a terapia cognitivo-comportamental
podem ser igualmente eficazes em restaurar a estrutura e a função do cérebro de
volta ao normal.
Como a maioria dos estudos publicados, este tinha algumas falhas bastante significativas.
Um problema é que quaisquer alterações cerebrais observadas em um determinado
transtorno psiquiátrico podem simplesmente representar efeitos “a jusante” em vez de
verdadeiros efeitos causais. Em outras palavras, o aumento da atividade neural nos núcleos
caudados direitos de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo pode simplesmente
refletir um padrão mais geral de sofrimento em todo o cérebro e pode não ser a causa dos
sintomas, como discutimos acima.
Outro problema era que o número de pacientes estudados era extremamente pequeno e
o número de regiões do cérebro que os pesquisadores estudaram era razoavelmente grande,
portanto é possível — até provável — que essas descobertas tenham sido resultado do
acaso. Essa possibilidade é consistente com o fato de que outros investigadores relataram
diferentes padrões de atividade cerebral em pacientes tratados com medicamentos
antidepressivos. É por isso que as replicações com mais pacientes conduzidas por
investigadores independentes são necessárias antes que os resultados de qualquer estudo
possam ser aceitos. Apesar dessas limitações, o relatório do Dr. Baxter e seus colegas foi o
primeiro desse tipo e pode abrir a porta para um novo e importante tipo de pesquisa integrada
sobre as formas como as drogas e a psicoterapia podem influenciar a função cerebral e as
emoções.
Outros estudos mostraram que os antidepressivos podem realmente funcionar ajudando
os pacientes deprimidos a mudar seus padrões de pensamento negativo. De fato, em uma
investigação realizada na Washington University School of Medicine em St. Louis, os Drs.
Anne D. Simons, Sol L. Garfield e George E. Murphy designaram aleatoriamente pacientes
deprimidos para tratamento apenas com antidepressivos ou apenas com terapia cognitiva.
Eles estudaram mudanças nos padrões de pensamento negativo de ambos os grupos de
pacientes. Eles descobriram que o pensamento negativo dos pacientes que responderam
aos antidepressivos melhorou tanto quanto o pensamento negativo dos pacientes deprimidos
que
4
responderam à terapia cognitiva. Lembre-se de que os pacientes com drogas
não receberam psicoterapia e os pacientes com terapia cognitiva não receberam
medicamentos. Assim, este estudo indicou que as drogas antidepressivas alteram os padrões
de pensamento negativo da mesma forma que a terapia cognitiva. O efeito das drogas
antidepressivas nas atitudes e pensamentos pode explicar seus efeitos antidepressivos tão
bem ou até melhor do que explicações mais biológicas de seus efeitos em diferentes
sistemas transmissores no cérebro.
Esses estudos notáveis sugerem que seria melhor abandonar essa divisão “mente-corpo”
e começar a pensar sobre como esses diferentes tratamentos
pode estar trabalhando em conjunto na mente e no cérebro. Essa abordagem

combinada pode promover um maior senso de trabalho em equipe entre terapeutas
e pesquisadores que abordam o problema de diferentes ângulos e pode levar a
avanços mais rápidos em nossa compreensão dos distúrbios emocionais. Mesmo
que haja algum tipo de distúrbio genético ou biológico em pelo menos algumas
depressões, a psicoterapia muitas vezes pode ajudar a corrigir esses problemas,
mesmo sem medicamentos. Muitos estudos de pesquisa, bem como minha própria
experiência clínica, confirmaram que pacientes gravemente deprimidos que parecem
muito “biologicamente” deprimidos com muitos sintomas físicos geralmente
5
respondem rapidamente à terapia cognitiva sozinha, sem nenhum medicamento.
Pode funcionar de outra maneira também. Trabalhei com muitos pacientes
deprimidos que ainda estavam presos depois de eu ter tentado inúmeras intervenções
psicoterapêuticas. Quando prescrevi um medicamento antidepressivo, muitos desses
pacientes começaram a virar a esquina e a psicoterapia começou a funcionar melhor.
Parecia que a medicação realmente os ajudava a mudar seus padrões de
pensamento negativo enquanto se recuperavam da depressão.
Se a depressão é hereditária, isso não significa que devemos

tratá-la com drogas?
No Capítulo 17, falamos sobre o fato de ainda não sabermos quão fortes são as
influências genéticas nas formas mais comuns de depressão que não envolvem
mania. Mas suponha que os cientistas finalmente descubram que quase todas as
formas de depressão são herdadas, pelo menos em parte. Isso significaria que
deveríamos tratar a depressão com drogas?
A resposta é: não necessariamente. Por exemplo, acredita-se que uma fobia de
sangue seja pelo menos parcialmente genética, mas quase sempre pode ser tratada
rápida e facilmente com terapia comportamental. O tratamento de escolha para a
maioria das fobias é expor a pessoa à situação assustadora e exortá-la a enfrentá-la
e suportar a ansiedade até que o medo diminua e desapareça. A maioria dos
pacientes fica tão assustada que resiste ao tratamento no início, mas se puderem
ser persuadidos a persistir, a taxa de sucesso é extraordinariamente alta.
Posso atestar isso pessoalmente. Enquanto crescia, eu tinha pavor de sangue.
Quando, na faculdade de medicina, chegou a hora de tirar sangue dos braços uns
dos outros, fiquei tão sem entusiasmo que desisti da faculdade de medicina. No ano
seguinte, decidi trabalhar no laboratório clínico do Hospital da Universidade de
Stanford para tentar superar meu medo. Eles me deram um trabalho fazendo
nada além de tirar sangue dos braços das pessoas e eu tinha que fazer isso o dia todo.
Nas primeiras vezes que tive que tirar sangue, fiquei muito ansioso, mas depois daqueles
momentos iniciais de ansiedade, acabei me acostumando. Em pouco tempo, adorei meu
novo emprego. Isso mostra que pelo menos algumas tendências genéticas podem
responder a um tratamento comportamental sem drogas.
Para dar um exemplo ainda mais comum, todos nós herdamos a tendência de ter um
determinado tipo de corpo. Alguns de nós são geneticamente mais altos ou mais baixos do
que outros. Alguns de nós têm armações maiores, outros têm armações menores. Mas
nossas dietas e hábitos influenciam enormemente os tipos de corpo que temos quando adultos.
Muitos fisiculturistas profissionais eram magros e envergonhados com sua aparência
quando cresciam. Isso os motivou a ir à academia e se exercitar. Esse esforço intenso
transformou muitos deles em campeões. Seus genes podem ter influenciado muito o que
eles nasceram, mas seus comportamentos e determinação dominaram onde eles acabaram.
O oposto também é verdade. Se a depressão fosse totalmente causada pelo ambiente

e não houvesse influências genéticas, isso não minimizaria o valor potencial dos
antidepressivos. Por exemplo, se você for exposto a alguém com faringite estreptocócica,
poderá contrair uma faringite estreptocócica porque as bactérias estreptocócicas são muito
infecciosas. Podemos dizer que as causas de sua faringite estreptocócica são quase
inteiramente ambientais e não genéticas. No entanto, ainda trataríamos sua garganta
inflamada com um antibiótico, e não com terapia comportamental!
Com relação à doença maníaco-depressiva bipolar, a resposta é clara. Esse distúrbio

parece ter uma causa biológica extremamente forte e, embora ainda não saibamos
exatamente qual pode ser essa causa, o tratamento com um estabilizador de humor como
o lítio ou o ácido valpróico (Depakene) geralmente é obrigatório.
Outros medicamentos também serão usados durante episódios de depressão ou mania
grave. No entanto, uma boa psicoterapia também pode dar uma grande contribuição no
tratamento da doença bipolar. Na minha experiência, a combinação de uma droga como
lítio ou ácido valpróico com terapia cognitiva tem sido muito mais eficaz do que o tratamento
apenas com medicamentos.
Do ponto de vista prático, a questão que enfrento como clínico é: como posso tratar
melhor cada paciente em particular que sofre de depressão, independentemente da causa?
Quer os genes desempenhem um papel ou não, as drogas às vezes podem ajudar e a
psicoterapia às vezes pode ajudar. Às vezes, uma combinação de psicoterapia e
medicamentos antidepressivos parece ser a melhor abordagem.
É melhor ser tratado com medicamentos ou psicoterapia?

Vários estudos compararam a eficácia de antidepressivos
tratamento medicamentoso com terapia cognitiva. 5–8 No geral, esses estudos indicaram
que durante a fase aguda do tratamento, quando os pacientes procuram pela
primeira vez tratamento para suas depressões, ambos os tratamentos parecem
funcionar razoavelmente bem. Após a recuperação, o quadro é um pouco
diferente. Vários estudos de longo prazo indicam que os pacientes que recebem
terapia cognitiva, isoladamente ou em combinação com medicamentos
antidepressivos, parecem permanecer sem depressão por mais tempo do que
medicamentos os pacientes que recebem apenas terapia com
antidepressivos . os pacientes aprenderam muitas ferramentas de enfrentamento
para ajudá-los a lidar com quaisquer problemas de humor que possam ter no futuro.
Se você quiser saber mais sobre pesquisas recentes sobre a eficácia de
drogas versus psicoterapia, pode ler um excelente artigo sobre esse tópico dos
Drs. David O. Antonuccio e William G. Danton da Universidade de Nevada e Dr.
Gurland Y. DeNelsky da Cleveland Clinic. 5 Esses autores revisaram a literatura
de pesquisa mundial sobre a eficácia da psicoterapia versus medicamentos para
depressão e chegaram a algumas conclusões surpreendentes que são bem
diferentes das percepções populares sobre esses tratamentos. Eles argumentam
que a terapia cognitiva parece ser pelo menos tão eficaz, senão mais eficaz, do
que os medicamentos no tratamento da depressão. Eles concluem que isso é
verdade até mesmo para depressões graves que parecem ser “biológicas”
porque têm muitos efeitos colaterais físicos, como fadiga ou perda de interesse
por sexo. Os autores também questionam os métodos usados pelas empresas
farmacêuticas para testar novos antidepressivos. Este artigo acadêmico e
provocativo foi escrito de forma clara, portanto, procure-o se estiver curioso.
Minha própria experiência clínica me convenceu de que o puro “tratamento

de tubo de ensaio” apenas com drogas não é a resposta para a maioria dos
pacientes. Parece haver um papel definido para intervenções psicológicas
eficazes, mesmo que você tenha tido a sorte de responder a um medicamento
antidepressivo. Se você aprender as técnicas de autoajuda da terapia cognitiva
como as descritas neste livro, acredito que estará mais bem preparado para lidar
com quaisquer problemas de humor que voltem a ocorrer no futuro.
Minha prática clínica sempre foi baseada em uma abordagem integrada. Na
minha clínica na Filadélfia, aproximadamente 60 por cento dos nossos
os pacientes receberam terapia cognitiva sem drogas e aproximadamente 40 por

cento de nossos pacientes receberam uma combinação de terapia cognitiva com
antidepressivos. Os pacientes em ambos os grupos se saíram bem e achamos
valiosos os dois tipos de ferramentas de tratamento. Não tratávamos pacientes
apenas com drogas e sem psicoterapia porque, em minha experiência, essa
abordagem não era satisfatória.
Pode ser que, para certos tipos de depressão, a adição do antidepressivo
adequado para ajudar seu programa de tratamento possa torná-lo mais receptivo
a um programa racional de autoajuda e acelerar bastante a terapia.
Como mencionei anteriormente, posso pensar em muitos indivíduos deprimidos
que pareciam “ver a luz” em relação aos seus pensamentos ilógicos, distorcidos e
negativos mais rapidamente depois que começaram a tomar um antidepressivo.
Minha própria filosofia é a seguinte: sou a favor de qualquer ferramenta
razoavelmente segura que o ajude!
Acredito que seus sentimentos sobre o tipo de tratamento que você recebe
podem ser importantes para o resultado. Se você é mais orientado biologicamente,
pode se sair melhor com o tratamento medicamentoso. Por outro lado, se você for
mais orientado psicologicamente, poderá se sair melhor com a psicoterapia. Se
você e seu terapeuta não concordarem, você pode perder a confiança e resistir ao
tratamento, o que pode reduzir as chances de um resultado bem-sucedido. Por
outro lado, se o tratamento fizer sentido para você, você sentirá mais esperança,
confiança e confiança em seu médico. Consequentemente, suas chances de um
resultado positivo serão aumentadas.
Também vi que certas atitudes negativas e pensamentos irracionais podem
interferir no tratamento medicamentoso adequado ou no tratamento psicoterapêutico.
Eu gostaria de expor doze mitos dolorosos neste momento. Os primeiros oito mitos
dizem respeito ao tratamento medicamentoso e os últimos quatro mitos dizem
respeito à psicoterapia. Com relação aos medicamentos, acredito que uma cautela
esclarecida na ingestão de qualquer medicamento seja bem-vinda, mas uma
atitude excessivamente conservadora baseada em meias-verdades pode ser
igualmente destrutiva. Também acredito que se deve ser cético e cauteloso em
relação à psicoterapia, mas muito pessimismo também pode interferir no tratamento eficaz.
Mito número 1. “Se eu tomar esta droga, não serei eu mesmo. Vou agir de forma
estranha e me sentir incomum.” Nada poderia estar mais longe da verdade.
Embora essas drogas às vezes possam eliminar a depressão, elas geralmente não
criam elevações anormais do humor e, exceto em casos raros,
não fazer você se sentir anormal, estranho ou "alto". De fato, muitos pacientes relatam que se
sentem muito mais como eles mesmos depois de tomar um medicamento antidepressivo.
Mito Número 2. “Essas drogas são extremamente perigosas.” Errado. Se você estiver
recebendo supervisão médica e cooperar com seu médico, não terá motivos para temer a
maioria dos medicamentos antidepressivos. As reações adversas são raras e geralmente
podem ser gerenciadas com segurança e eficácia quando você e seu médico trabalham juntos
como uma equipe. Os antidepressivos são muito mais seguros do que a própria depressão.
Afinal, a depressão, se não for tratada, pode matar — por meio do suicídio!
Isso não significa que você deva ser complacente com os medicamentos antidepressivos -
ou qualquer medicamento que você tome, inclusive a aspirina. Nos capítulos seguintes, você
aprenderá sobre os efeitos colaterais e tóxicos de todos os diferentes antidepressivos e
agentes estabilizadores do humor. Se você estiver tomando um ou mais desses medicamentos,
informe-se e leia sobre eles no Capítulo 20.
Isso não deve ser difícil, e as informações aumentarão suas chances de ter uma experiência
segura e eficaz com o antidepressivo prescrito pelo seu médico.
Mito Número 3. “Mas os efeitos colaterais serão intoleráveis.” Não, os efeitos colaterais são
leves e geralmente podem ser quase imperceptíveis ajustando a dose corretamente. Se,
apesar disso, você achar a medicação desconfortável, geralmente pode mudar para outra
medicação que seja igualmente eficaz com menos efeitos colaterais.
Lembre-se também de que a depressão não tratada também tem muitos “efeitos colaterais”.
Estes incluem sensação de cansaço, aumento ou diminuição do apetite, dificuldades para
dormir, perda de motivação e energia, perda de interesse em sexo e assim por diante. E se
você responder favoravelmente a um antidepressivo, esses “efeitos colaterais” geralmente
desaparecem.
Mito Número 4. “Mas estou fadado a perder o controle e usar essas drogas para cometer
suicídio.” Algumas das drogas antidepressivas têm um potencial letal se você as tomar em
overdose ou combiná-las com outras drogas, mas isso não precisa ser um problema se você
discutir suas preocupações com seu médico. Se você se sentir ativamente suicida, pode ser
útil obter apenas alguns dias ou uma semana de suprimento de cada vez. Então você não será
provável
ter um suprimento letal em mãos. O seu médico também pode decidir tratá-lo com um
dos medicamentos antidepressivos mais recentes que são muito mais seguros do que os
antidepressivos mais antigos, se tomados em overdose acidental ou intencional.
Lembre-se de que, à medida que a droga começar a fazer efeito, você se sentirá menos
suicida. Você também deve consultar seu terapeuta com frequência e receber terapia
intensiva, como paciente ambulatorial ou internado, até que qualquer impulso suicida
tenha passado.
Mito Número 5. “Vou ficar viciado e viciado, como os viciados na rua. Se eu tentar
largar a droga, vou desmoronar de novo. Vou ficar preso a essa muleta para sempre.
Errado de novo. Ao contrário das pílulas para dormir, opiáceos, barbitúricos e
tranquilizantes menores (benzodiazepínicos), o potencial viciante dos antidepressivos é
extremamente baixo. Uma vez que o medicamento esteja funcionando, você não
precisará tomar doses maiores para manter o efeito antidepressivo. Conforme observado
acima, se você estiver aprendendo técnicas de terapia cognitiva e se concentrando na
prevenção de recaídas, na maioria dos casos sua depressão não retornará quando você
interromper o medicamento.
Quando chegar a hora de interromper o medicamento, seria aconselhável fazer isso
gradualmente, diminuindo gradualmente ao longo de uma ou duas semanas. Isso
minimizará qualquer desconforto que possa ocorrer com a interrupção abrupta do
medicamento e ajudará você a cortar qualquer recaída pela raiz antes que ela acabe.
Muitos médicos agora defendem a terapia de manutenção de longo prazo para
pacientes com depressões graves que retornam em muitas ocasiões. Às vezes, um efeito
profilático pode ser alcançado se você tomar o antidepressivo por um período de um ou
dois anos após a recuperação. Isso pode minimizar a probabilidade de sua depressão
retornar. Se você teve um problema significativo com recorrências de depressão por um
período de anos, isso pode ser um passo sábio para você. Mas você deve ter certeza de
que os antidepressivos definitivamente não causam dependência. Em minha prática ao
longo dos anos, tive muito poucos pacientes que permaneceram com antidepressivos
por mais de um ano, e quase nenhum paciente que permaneceu indefinidamente com
antidepressivos.
Mito Número 6. “Não vou tomar nenhuma droga psiquiátrica porque isso significaria
que eu estava louco.” Isso é bastante enganador. Antidepressivos são administrados
para depressão, não para “loucura”. Se o seu médico recomendar um antidepressivo,
isso indica que ele está convencido de que você tem um problema de humor. Isso não
significa que ela ou ele pensa que você é louco. No entanto, é
loucura recusar um antidepressivo com base nisso, porque você pode trazer maior
miséria e sofrimento para si mesmo. Paradoxalmente, você pode se sentir normal mais
rapidamente com a ajuda do medicamento.
Mito Número 7. “Mas outras pessoas tendem a me desprezar se eu tomar um

antidepressivo. Eles vão pensar que sou inferior.” Esse medo é irreal.
Outras pessoas não saberão que você está tomando um antidepressivo, a menos que
você diga a elas - não há outra maneira de saberem. Se você contar a alguém, é mais
provável que eles se sintam aliviados. Se eles se preocupam com você, provavelmente
pensarão mais em você porque você está fazendo algo para ajudar a eliminar seu
doloroso transtorno de humor.
Claro, é possível que alguém o questione sobre a conveniência de tomar um
medicamento, ou até mesmo critique sua decisão. Isso lhe dará a oportunidade de
ouro de aprender a lidar com a desaprovação e as críticas conforme discutido no
Capítulo 6. Mais cedo ou mais tarde, você terá que decidir acreditar em si mesmo e
parar de ceder ao terror incapacitante de que alguém possa ou pode não concordar
com algo que você faz.
Mito número 8. “É vergonhoso ter que tomar um comprimido. Eu deveria ser capaz
de eliminar a depressão por conta própria.” Pesquisas sobre transtornos de humor
realizadas em todo o mundo mostraram claramente que muitos indivíduos podem se
recuperar sem pílulas se se envolverem em um programa de auto-ajuda ativo e
estruturado do tipo descrito neste livro. 5, 9–13
No entanto, também é claro que a psicoterapia não funciona para todos e que
alguns pacientes deprimidos se recuperam mais rapidamente com a ajuda de um
antidepressivo. Além disso, em muitos casos, um antidepressivo pode facilitar seus
esforços para ajudar a si mesmo, conforme descrito acima.
Realmente faz sentido lamentar e sofrer sem parar, insistindo teimosamente que
você deve “fazer isso sozinho” sem medicação? Obviamente, você deve fazer isso
sozinho - com ou sem reforço farmacológico. Um antidepressivo pode lhe dar aquela
pequena vantagem que você precisa para começar a lidar de maneira mais produtiva.
Isso pode acelerar o processo de cicatrização natural.
Mito número 9. “Sinto-me tão deprimido e oprimido que apenas uma droga poderia
me ajudar.” Drogas e psicoterapia têm muito a oferecer no tratamento da depressão
grave. Acredito que a atitude passiva de deixar uma droga fazer isso por você é
imprudente. Minha própria pesquisa indicou que
a vontade de fazer algo para ajudar a si mesmo pode ter efeitos antidepressivos
poderosos, independentemente de você também estar tomando um medicamento ou
não. O trabalho de autoajuda que os pacientes concluem entre as sessões também
uma boa parece acelerar 14, 15. Portanto, se você combinar uma medicação com
forma de recuperação. psicoterapia, você terá mais armas em seu arsenal.
Como já afirmei, muitos pacientes que tratei apenas com medicamentos não se
recuperaram completamente. Quando acrescentei a terapia cognitiva, muitos deles
melhoraram. Acredito que a combinação de drogas e psicoterapia pode funcionar
melhor e mais rápido do que as drogas sozinhas e freqüentemente leva a melhores
resultados a longo prazo. Isso parece ser verdade para pacientes levemente
deprimidos e também para pacientes gravemente deprimidos. Por exemplo, tratamos
muitos pacientes gravemente deprimidos internados no Stanford University Hospital
com técnicas de terapia cognitiva em grupo. Essas técnicas são semelhantes às que
você aprendeu neste livro. Descobrimos que o formato de grupo pode ser
especialmente útil. Tenho visto muitos desses pacientes melhorarem significativamente
durante esses grupos de terapia. A melhora geralmente ocorre dentro do próprio
grupo de terapia. No momento em que o paciente vê como responder a seus
pensamentos negativos de maneira convincente, muitas vezes há uma elevação forte
e imediata no humor e na perspectiva. Lembre-se de que esses pacientes internados
também recebem medicamentos antidepressivos prescritos por seus psiquiatras.
Assim, quase todos eles recebem uma combinação de drogas e psicoterapia - não
somos puristas devotados apenas a uma ou outra abordagem.
Lembro-me de uma mulher que estava tão deprimida que começava a chorar
quase todas as vezes que tentava falar. Se você olhasse para ela, parecia ser o
suficiente para desencadear uma explosão de soluços incontroláveis. Perguntei no
que ela estava pensando quando estava chorando. Ela disse que estava pensando
em algo que seu psiquiatra lhe disse. Ele disse que a depressão dela era “biológica”
e as causas eram genéticas. Ela concluiu que, se a depressão era genética, isso
significava que ela devia tê-la passado para seus filhos e netos. Um de seus filhos
estava, de fato, passando por um momento difícil. Ela atribuiu isso ao “gene da
depressão” dele e se culpou por arruinar a vida dele. Ela se criticou por ter se casado
e dado à luz filhos em primeiro lugar e tinha certeza de que todos suportariam um
sofrimento horrível para sempre. Ao explicar isso, ela começou a soluçar novamente.
Agora, da sua perspectiva, a autoculpa dela pode parecer incrivelmente irreal.

Sua insistência de que todos os seus filhos e netos levariam uma vida de sofrimento
sem fim e irreversível pode parecer igualmente irreal.
Mas, de sua perspectiva, todas as suas autocríticas pareciam inteiramente
justificadas e as previsões negativas pareciam totalmente válidas. Sua auto-aversão
e sofrimento eram incrivelmente intensos.
Depois que ela parou de chorar, perguntei o que ela diria a outra mulher
deprimida com filhos. Ela seria tão dura com ela? Esta intervenção não funcionou.
Ela nem parecia compreender o que eu disse. Em vez de responder à minha
pergunta, ela soluçou tão incontrolavelmente que seu corpo inteiro tremeu enquanto
as lágrimas escorriam por seu rosto.
Depois de um tempo ela parou de chorar de novo. Perguntei se dois outros
pacientes se ofereceriam para fazer uma encenação para ajudá-la. Chamo esse
exercício de “externalização de vozes” porque você verbaliza os pensamentos
negativos em sua mente e aprende a respondê-los. Eu queria que os outros
pacientes ilustrassem como ela poderia responder a seus próprios pensamentos
negativos para que tudo o que ela tivesse que fazer fosse observar. Eu disse a ela
para imaginar que essas outras mulheres eram muito parecidas com ela. Eles
estavam deprimidos e tinham filhos e netos.
A primeira voluntária desempenhou o papel da parte negativa de sua mente e
disse em voz alta o tipo de coisas que a mulher deprimida estava pensando: “Se
minha depressão é parcialmente genética, então isso significa que sou o culpado
pela depressão de meu filho”. A segunda voluntária desempenhou o papel da parte
mais positiva, realista e amorosa de sua mente. Este voluntário respondeu ao
pensamento negativo da seguinte forma: “Eu certamente não culparia outra mulher
deprimida pela depressão de seu filho, então também não faz sentido me culpar.
Se houver um conflito com meu filho ou se ele estiver tendo problemas, posso
tentar ajudá-lo. Isso é o que qualquer mãe amorosa tentaria fazer.” Em seguida,
eles continuaram com esse diálogo e modelaram maneiras pelas quais ela poderia
responder a seus outros pensamentos autocríticos. Os dois voluntários se revezaram
nos papéis dos pensamentos negativos e dos pensamentos positivos.
Terminada a encenação, perguntei à chorosa paciente qual voz estava ganhando
e qual estava perdendo. Foi a voz negativa ou a voz positiva? Qual voz era mais
realista, mais crível? Ela disse que a voz negativa era irreal e que a voz positiva
estava ganhando. Eu apontei que os voluntários estavam realmente verbalizando
suas próprias autocríticas.
Embora sua depressão não tenha melhorado drasticamente no final daquele

grupo, parecia que as nuvens se dissiparam um pouco. Na próxima vez que a vi em
grupo, seu humor melhorou consideravelmente. Ela era bastante gentil e podia falar
sem chorar pela primeira vez desde a internação.
Ela disse que queria praticar a dramatização no grupo para aprender como fazê-lo.
Ela disse que também pretendia obter um encaminhamento para um terapeuta
cognitivo perto de sua casa após a alta, para que pudesse continuar o trabalho que
estava sendo tão útil para ela.
O método que ajudou esse paciente também é chamado de “técnica de padrão
duplo”. Baseia-se na ideia de que muitos de nós operamos com dois pesos e duas
medidas. Podemos julgar a nós mesmos de maneira dura, crítica e exigente, mas
julgamos os outros de maneira mais compassiva e razoável. A ideia é desistir desse
padrão duplo e concordar em julgar todos os seres humanos, inclusive nós mesmos,
por um conjunto de padrões baseado na verdade e na compaixão, em vez de usar
um padrão separado que é distorcido e mesquinho quando nos julgamos.
Mito número 10. “É vergonhoso receber psicoterapia porque significa que sou
fraco ou neurótico. É mais aceitável ser tratado com um medicamento porque significa
que tenho uma doença médica, como diabetes.” Na verdade, o sentimento de
vergonha é comum em pacientes deprimidos tratados com medicamentos ou
psicoterapia. Muitas vezes, a técnica de duplo padrão descrita acima pode ser útil.
Imagine, por exemplo, que você acabou de descobrir que um amigo querido fez
psicoterapia para depressão e descobriu que o tratamento foi útil. Pergunte a si
mesmo o que você diria ao seu amigo.
Você diria: “Ah, a psicoterapia só mostra como você é um neurótico fraco e defeituoso.
Você deveria ter tomado uma droga em vez disso. O que você fez foi vergonhoso.
Se você não diria isso a um amigo, então por que dar a si mesmo essas mensagens?
Essa é a essência da técnica de padrão duplo.
Mito número 11. “Meus problemas são reais, então a psicoterapia não poderia me
ajudar.” Na verdade, a terapia cognitiva parece funcionar melhor com indivíduos
deprimidos com problemas reais em suas vidas, incluindo problemas médicos
catastróficos, como câncer terminal ou amputação, falência ou graves problemas de
relacionamento pessoal. Em muitos casos, tenho visto indivíduos com problemas
como este que melhoraram em um punhado de
sessões de terapia cognitiva. Em contraste, indivíduos cronicamente deprimidos

sem problemas óbvios que desencadearam suas depressões são frequentemente
mais difíceis de tratar. Embora o prognóstico seja excelente, podem requerer
tratamento mais intensivo e prolongado.
Mito Número 12. “Meus problemas são inúteis, então nenhuma psicoterapia ou
medicamento poderia me ajudar.” Esta é a sua depressão falando, e não a
realidade. A desesperança é um sintoma comum, mas horrível, da depressão que
se baseia em pensamentos distorcidos, assim como os outros sintomas. Uma
das distorções é chamada de “raciocínio emocional”. O indivíduo deprimido pode
raciocinar: Sinto- me sem esperança, portanto devo estar sem esperança. Outra
distorção cognitiva que leva a sentimentos de desesperança é a leitura da sorte -
você está fazendo uma previsão negativa de que nunca vai melhorar e supondo
que essa previsão seja realmente um fato. Outras distorções também podem
levar a sentimentos de desesperança. Estes incluem o seguinte:
• pensamento de tudo ou nada - você se considera completamente feliz ou

completamente deprimido; tons de cinza não contam, então se você não
está completamente feliz ou completamente recuperado, você assume que
está completamente deprimido e sem
esperança; • supergeneralização — você vê seus atuais sentimentos de
depressão como um padrão interminável de
derrota e sofrimento; • filtro mental — você pensa seletivamente em todas as
vezes em que esteve deprimido e acaba pensando que toda a sua vida
será ruim para sempre; • descartar o positivo — você insiste que as vezes
em que não esteve
deprimido não contam; • afirmações do tipo “deveria” — você gasta toda a
sua energia dizendo a si mesmo que “não deveria” estar deprimido (ou “não
deveria” ter ficado deprimido novamente) em vez de trabalhar
sistematicamente para superar os sentimentos; • rotulagem - você diz a si
mesmo que é irremediavelmente e irreversivelmente defeituoso e conclui
que nunca poderia se sentir completo, feliz ou valioso.
Outras distorções cognitivas, como ampliação ou personalização, também

podem levar a sentimentos de desesperança. Embora esses sentimentos não
sejam realistas, eles podem agir como profecias autorrealizáveis. Se você desistir,
nada mudará e você concluirá que realmente não tinha esperança.
Os pacientes que se sentem desesperados geralmente não conseguem ver que estão
enganando a si mesmos. Eles quase sempre estão convencidos de que esses sentimentos
são totalmente válidos. Se eu puder convencê-los a desafiar esses sentimentos
desesperados e tentar melhorar - mesmo que eles sintam em seus corações que isso é
impossível - eles geralmente começam a melhorar, lentamente no início e depois mais
rapidamente, até que se sintam muito melhor. .
Uma das tarefas mais importantes de qualquer terapeuta é ajudar os pacientes
deprimidos a encontrar coragem e determinação para resistir e lutar contra esses
sentimentos de desespero. Essa batalha costuma ser feroz e raramente fácil, mas quase
sempre recompensadora a longo prazo.
Capítulo 19
O que você precisa saber sobre comumente

Antidepressivos prescritos
Este capítulo contém informações gerais práticas sobre o uso de antidepressivos.

Você aprenderá quem tem mais - e menos - probabilidade de se beneficiar de um
antidepressivo, como saber se um antidepressivo está realmente funcionando,
quanta elevação de humor você pode antecipar, por quanto tempo deve tomá-lo e
o que pode faça se não funcionar. Você também aprenderá como monitorar e
minimizar os efeitos colaterais e evitar interações potencialmente perigosas entre
antidepressivos e outros medicamentos que você pode tomar, incluindo
medicamentos prescritos e não prescritos (livres) que você pode obter na farmácia
ou mercearia. No próximo capítulo, fornecerei informações específicas sobre cada
droga antidepressiva e estabilizadora do humor atualmente em uso.
Ao ler este capítulo, tenha em mente que o uso de antidepressivos ainda é uma
mistura de arte e ciência. Cada praticante tem uma filosofia ligeiramente diferente,
e a abordagem do seu médico pode diferir da minha. Vou declarar meus próprios
preconceitos na frente.
Em primeiro lugar, sou bastante exigente em relação ao que espero de um
antidepressivo. Acredito que qualquer medicamento antidepressivo deve ter um
efeito bastante profundo e dramático para justificar seu uso continuado. Além disso,
acredito firmemente que todo paciente que toma antidepressivos deve fazer um
teste de humor como o do Capítulo 2 pelo menos uma vez por semana. Sua
pontuação neste teste (ou qualquer outro bom teste de depressão) é uma medida
altamente confiável de quão bem seu antidepressivo está funcionando. Não
encorajo os pacientes a continuarem tomando drogas que tenham apenas efeitos
benéficos modestos ou questionáveis sobre o humor. Quando a pontuação no teste cai apenas um
por exemplo, uma melhora de 30% ou 40%), eu estaria inclinado a chamar isso de
efeito placebo e não de um efeito real da droga. Essa quantidade de melhora pode ser
devida à passagem do tempo, à psicoterapia ou à crença de que a droga funcionará.
Se a melhora do humor for mínima e supondo que o paciente tenha tomado uma dose
suficiente do medicamento por um período de tempo suficiente, eu provavelmente
retiraria o medicamento do paciente e tentaria outro medicamento, uma combinação
de medicamento e psicoterapia ou psicoterapia sozinho.
Agora, alguns leitores podem pensar: “mas uma melhora de 40% no meu humor
parece muito bom. Isso soa como uma melhoria real . Estou quase meio melhor.
Certamente, qualquer melhora é desejável, mas estudos de pesquisa indicam que
placebos inativos também podem ter grandes efeitos antidepressivos. Foi demonstrado
que uma melhora de 40% é uma resposta típica ao placebo.
A única justificativa para tomar qualquer medicamento antidepressivo é esta: o
medicamento está fazendo seu trabalho? No meu modo de pensar, o objetivo do
tratamento é a recuperação da depressão. A maioria dos pacientes deseja uma
recuperação completa, não apenas uma melhora leve ou moderada em seu humor.
Se um antidepressivo não atingir esse objetivo após um teste razoável, recomendo
mudar para outro medicamento ou abordagem de tratamento.
Em segundo lugar, nunca trato pacientes apenas com medicamentos. Se prescrevo
um antidepressivo para um paciente, sempre combino o tratamento medicamentoso
com a psicoterapia também. Embora eu tenha tentado a abordagem de apenas
medicação com um grande número de pacientes no início de minha carreira, quase
nunca achei essa abordagem satisfatória.
Por exemplo, quando eu era um bolsista de pós-doutorado após meu treinamento
de residência na Universidade da Pensilvânia, dirigi a clínica de lítio no Philadelphia
VA Hospital. Tratei muitos veteranos deprimidos que sofriam de doença maníaco-
depressiva bipolar com uma combinação de lítio e outras drogas antidepressivas.
Embora os medicamentos parecessem úteis, os resultados não foram muito
animadores. A maioria desses pobres veteranos entrava e saía do hospital quase
constantemente, e poucos levavam vidas produtivas, alegres e estáveis. Mais tarde
em minha carreira, quando aprendi terapia cognitiva, tratei todos os meus pacientes
maníaco-depressivos com uma combinação de medicamentos e psicoterapia. Os
resultados foram muito melhores. Daquele momento em diante, lembro-me de apenas
um paciente maníaco-depressivo que tratei e que necessitou de hospitalização devido
a um episódio de mania.
Os resultados com pacientes deprimidos foram semelhantes. No início de minha

carreira, tratei pacientes deprimidos apenas com drogas ou drogas combinadas com
psicoterapia de apoio tradicional. Administrei um teste de depressão como o do Capítulo
2 para cada paciente em cada sessão. Pude ver claramente que, embora alguns
pacientes fossem muito ajudados pelos antidepressivos, muitos não. Muitos pacientes
melhoraram apenas ligeiramente e alguns não melhoraram nada. Mais tarde em minha
carreira, comecei a combinar medicamentos antidepressivos com as novas técnicas de
terapia cognitiva que estava aprendendo e obtive resultados muito melhores. Por fim,
desisti de tratar os pacientes apenas com remédios.
Em terceiro lugar, costumo usar um medicamento de cada vez, em vez de uma
combinação de muitos tipos diferentes de drogas, embora certamente haja muitas
exceções a esta ou a qualquer regra. A ideia por trás da polifarmácia é que, se um
medicamento é bom, dois, três ou mais serão ainda melhores. Alguns médicos também
usam medicamentos adicionais para tentar combater os efeitos colaterais de outros
medicamentos que o paciente está tomando. As desvantagens potenciais da
polifarmácia são muitas, incluindo mais efeitos colaterais e mais possíveis interações
medicamentosas adversas. Discuto a polifarmácia em detalhes no final do Capítulo 20
e descrevo uma série de situações específicas nas quais o uso de mais de um medicamento pode ser
Finalmente, geralmente não mantenho os pacientes com drogas antidepressivas
indefinidamente após a recuperação. Em vez disso, eu lentamente diminuo os
antidepressivos dos pacientes depois de se sentirem muito bem por vários meses.
Descobri que, na maioria dos casos, os pacientes que se recuperaram podem continuar
sem depressão sem medicamentos. Tenha em mente que todos os meus pacientes
receberam terapia cognitiva, independentemente de terem ou não recebido um
antidepressivo. A terapia cognitiva provavelmente é responsável pelos bons resultados
a longo prazo, porque os pacientes aprendem ferramentas que podem usar pelo resto
de suas vidas sempre que estiverem se sentindo chateados.
Muitos médicos praticam de maneira muito diferente. Eles dizem a seus pacientes
que devem continuar tomando seus antidepressivos indefinidamente para corrigir um
“desequilíbrio químico no cérebro” e prevenir recaídas na depressão.
Embora a recaída seja uma questão importante, descobri que treinar os pacientes para
usar suas ferramentas de terapia cognitiva sempre que precisarem parece manter a
melhora após a recuperação. Na verdade, uma série de estudos de acompanhamento
de longo prazo bem controlados confirmaram que isso funciona melhor do que
medicamentos para prevenir recaídas.
Embora esta seja minha filosofia em poucas palavras, lembre-se de que não existe
uma única abordagem “correta”, e a filosofia de seu médico pode diferir da
meu. Além disso, há muitas exceções a qualquer regra, e seu próprio diagnóstico
ou histórico pessoal pode exigir uma abordagem diferente da que acabei de
descrever. Se você tiver dúvidas sobre seu tratamento, discuta suas preocupações
com seu médico. Na minha experiência, o senso de trabalho em equipe e respeito
mútuo ainda é o ingrediente mais importante em qualquer tratamento bem-sucedido.
Se estou deprimido, isso significa que tenho um

“desequilíbrio químico” em meu cérebro?
Há uma crença quase supersticiosa em nossa cultura de que a depressão resulta
de algum tipo de desequilíbrio químico ou hormonal no cérebro.
Mas esta é uma teoria não comprovada e não um fato. Conforme discutido no
Capítulo 17, ainda não sabemos a causa da depressão e não sabemos como ou
por que os antidepressivos funcionam. A teoria de que a depressão resulta de um
desequilíbrio químico existe há pelo menos dois mil anos, mas ainda não há provas
disso, então realmente não sabemos ao certo.
Além disso, não há nenhum teste ou sintoma clínico que possa demonstrar que um
determinado paciente ou grupo de pacientes tem um “desequilíbrio químico” que
está causando a depressão.
Se estou deprimido, isso significa que devo tomar um

antidepressivo?
Muitas pessoas também acreditam que, se você está deprimido, deve tomar um
antidepressivo. No entanto, não insisto que todo paciente deprimido deva tomar um
antidepressivo. Um grande número de estudos bem controlados publicados em
revistas científicas respeitadas indicam que as novas formas de psicoterapia podem
ser tão eficazes quanto, e às vezes mais eficazes do que os antidepressivos.
Certamente muitas pessoas deprimidas foram tratadas com sucesso com

antidepressivos e juram por eles. Eles são ferramentas valiosas e fico feliz em tê-
los disponíveis em meu arsenal de tratamento. Às vezes, os antidepressivos são
úteis, mas raramente são respostas completas e muitas vezes não são necessários.
Como posso decidir se devo ou não tomar um antidepressivo?

Sempre pergunto aos meus pacientes em suas avaliações iniciais se eles

preferem ou não tomar um antidepressivo. Se um paciente sente fortemente que
prefere ser tratado sem um antidepressivo, trato apenas com terapia cognitiva, e
isso geralmente é bem-sucedido. No entanto, se o paciente estiver trabalhando
duro na terapia por seis a dez semanas sem nenhuma melhora, às vezes sugiro
que tentemos adicionar um antidepressivo para colocar um pouco de “alta
octanagem” no tanque, por assim dizer. Em alguns casos, isso torna a psicoterapia
mais eficaz.
Se um paciente sente fortemente que gostaria de receber um antidepressivo
na avaliação inicial, eu trato com uma combinação de medicação antidepressiva
e psicoterapia imediatamente. No entanto, quase nunca trato pacientes apenas
com medicamentos antidepressivos, como observado anteriormente. Na minha
experiência, a abordagem apenas com drogas não tem sido satisfatória. A
combinação de medicamentos com psicoterapia parece produzir melhores
resultados a curto e longo prazo do que tratar pacientes apenas com medicamentos.
Pode parecer anticientífico basear a decisão sobre a medicação nas

preferências do paciente e, certamente, há casos excepcionais em que sinto que
devo fazer uma recomendação que difere dos desejos do meu paciente. Mas, na
maioria das vezes, descobri que os pacientes se saem bem quando tratados com
a abordagem com a qual se sentem mais confortáveis.
Portanto, se você está deprimido e tem fortes sentimentos positivos de que um
medicamento antidepressivo o ajudará, isso aumenta a probabilidade de ser
ajudado por um desses medicamentos. E se você sentir fortemente que prefere
ser tratado com uma forma de terapia sem drogas, a probabilidade de um
resultado bem-sucedido também é boa. Mas gostaria de pedir flexibilidade em
seu pensamento. Se você estiver recebendo um medicamento, acredito fortemente
que a psicoterapia cognitiva ou interpessoal pode melhorar sua recuperação. Se
você estiver recebendo psicoterapia e seu progresso for lento, um antidepressivo
pode acelerar sua recuperação.
Qualquer pessoa pode tomar um antidepressivo?
A maioria das pessoas pode, mas supervisão médica competente é obrigatória.

Por exemplo, precauções especiais são indicadas se você tiver histórico de
epilepsia, doença cardíaca, hepática ou renal, pressão alta ou outros distúrbios.
Para os muito jovens e idosos, alguns medicamentos devem ser
evitados, e doses menores podem ser indicadas. E, como observado acima, se você estiver
tomando medicamentos além de um antidepressivo, às vezes são necessárias precauções
especiais. Administrado adequadamente, um antidepressivo é seguro e pode salvar vidas. Mas
não tente regulá-lo ou administrá-lo por conta própria. Supervisão médica é imprescindível.
Uma mulher grávida deve usar um antidepressivo? Essa questão delicada geralmente requer
consulta entre o psiquiatra e o obstetra.
Como podem ocorrer anormalidades fetais, o benefício potencial, a gravidade da depressão e o
estágio da gravidez devem ser levados em consideração.
Outras abordagens de tratamento geralmente devem ser empregadas primeiro, e um programa
ativo de auto-ajuda do tipo descrito neste livro pode eliminar a necessidade de um medicamento.
Isso daria proteção ideal para a criança em desenvolvimento, é claro. Por outro lado, se a
depressão for muito grave, pode haver casos em que faz sentido usar um antidepressivo.
Quem tem mais — e menos — probabilidade de se beneficiar de

um medicamento antidepressivo?
Sua chance de responder a um medicamento apropriado pode ser aumentada:
1. Se você não consegue realizar suas atividades diárias por causa de sua depressão.
2. Se a sua depressão é caracterizada por muitos sintomas orgânicos, como insônia,

agitação, retardo, piora dos sintomas pela manhã ou incapacidade de se sentir animado
por eventos positivos.
3. Se a sua depressão for grave.
4. Se a sua depressão teve um início razoavelmente claro.
Se seus sintomas forem substancialmente diferentes da maneira como você 5.
normalmente se sente.
6. Se você tem histórico familiar de depressão.
7. Se você teve uma resposta benéfica aos medicamentos antidepressivos no
passado.
Se você sentir fortemente que gostaria de tomar um antidepressivo 8. medicamento.
9. Se você está fortemente motivado para se recuperar.

10. Se você é casado.
Sua chance de responder a um medicamento apropriado pode ser diminuída:
1. Se você está com muita raiva.

2. Se você tem tendência a reclamar e culpar os outros.
3. Se você tem um histórico de sensibilidade exagerada ao lado da droga
efeitos.
4. Se você tem um histórico de múltiplas queixas físicas que seu médico não conseguiu
diagnosticar, como cansaço, dor de estômago, dor de cabeça ou dores no peito, estômago,
braços ou pernas.
Se você tem um longo histórico de outro distúrbio psiquiátrico ou 5. alucinações
anteriores à sua depressão.
6. Se você sentir fortemente que não quer tomar um antidepressivo
medicamento.
7. Se você está abusando de drogas ou álcool e não está disposto a entrar em um

programa de recuperação.
8. Se você está recebendo uma compensação financeira por sua depressão, ou se espera
receber uma compensação financeira. Por exemplo, se você recebe pagamentos por
invalidez por depressão, ou se está envolvido em um processo e espera receber uma
compensação financeira por causa de sua depressão, qualquer forma de tratamento será
difícil. Isso ocorre porque, se você se recuperar, perderá dinheiro. Isso é um conflito de
interesses.
9. Se você não respondeu a outros antidepressivos, você foi

dado.
10. Se, por qualquer motivo, você tiver sentimentos contraditórios sobre a melhora.
Estas diretrizes são de natureza geral e não pretendem ser abrangentes ou precisas. Nossa
capacidade de prever quem responderá melhor a um medicamento ou psicoterapia ainda é
extremamente limitada. Muitas pessoas com todos os indicadores positivos podem não responder
aos antidepressivos, e muitas pessoas com todos os indicadores negativos podem responder
muito bem ao primeiro medicamento que recebem. No futuro, espera-se que o uso de drogas
antidepressivas se torne mais preciso e científico, assim como o uso de antibióticos se tornou.
Se você tem muitos dos indicadores negativos, isso é ruim? Eu não acho.
A maioria dos pacientes com todos os indicadores negativos pode ser tratada com bastante
sucesso, mas às vezes pode demorar um pouco mais. Além disso, como eu tenho
enfatizou repetidamente, uma combinação de medicação com boa psicoterapia ao longo

das linhas descritas neste livro às vezes é mais eficaz do que o tratamento apenas com
drogas antidepressivas.
Quão rápido e quão bem os medicamentos antidepressivos funcionam?
A maioria dos estudos indica que aproximadamente 60% a 70% dos pacientes deprimidos
responderão a um medicamento antidepressivo. Como aproximadamente 30% a 50% dos
pacientes deprimidos também respondem a uma pílula de açúcar (um placebo), esses
estudos indicam que um antidepressivo aumentará suas chances de recuperação.
No entanto, lembre-se de que a palavra “responder” é diferente da palavra “recuperar” e

a melhora de um antidepressivo geralmente é apenas parcial.
Em outras palavras, sua pontuação em um teste de humor como o do Capítulo 2 pode
melhorar sem entrar na faixa considerada realmente feliz (menos de 5).
É por isso que quase sempre combino o tratamento medicamentoso com antidepressivos
com técnicas cognitivas e comportamentais como as descritas neste livro.
A maioria das pessoas não está interessada em melhorias apenas parciais. Eles querem o
verdadeiro McCoy. Eles querem se levantar de manhã e dizer: “Ei, é ótimo estar vivo!”
Como enfatizei, a maioria das pessoas deprimidas e ansiosas que tratei tem problemas
em suas vidas, como um conflito conjugal ou uma dificuldade profissional, e quase todas
elas se autoflagelam com padrões de pensamento negativo. Na minha experiência, a terapia
medicamentosa costuma ser mais eficaz — e mais satisfatória — quando combinada com
a psicoterapia.
Muitos médicos prescrevem medicamentos sozinhos sem psicoterapia, mas não considero
essa abordagem satisfatória.
Quais antidepressivos são os mais eficazes?
Todos os medicamentos antidepressivos atualmente prescritos tendem a funcionar

igualmente bem e com a mesma rapidez para a maioria dos pacientes. Até agora, nenhum
novo tipo de medicamento antidepressivo demonstrou ser mais eficaz ou de ação mais
rápida do que os medicamentos mais antigos disponíveis há várias décadas.
No entanto, existem diferenças dramáticas nos custos dos diferentes tipos de antidepressivos
e nos efeitos colaterais que eles apresentam. Essencialmente, os medicamentos mais
novos são muito mais caros porque ainda estão patenteados.
No entanto, eles são muito mais populares porque geralmente têm menos efeitos colaterais.
efeitos do que as drogas mais antigas e baratas. Se você tiver certos tipos de condições
médicas, alguns antidepressivos serão relativamente mais seguros para você do que outros.
Discutirei essas questões com mais detalhes no Capítulo 20.
Às vezes, um paciente responde particularmente bem a um antidepressivo ou tipo de
antidepressivo. Infelizmente, geralmente não podemos prever isso com antecedência para
o indivíduo e, portanto, a maioria dos médicos usa uma abordagem de tentativa e erro.
Existem, no entanto, algumas generalizações sobre os tipos de antidepressivos que
funcionam melhor para certos tipos de problemas. Por exemplo, drogas que têm efeitos
mais fortes nos sistemas de serotonina no cérebro são geralmente consideradas eficazes
para pacientes que sofrem de transtorno obsessivo-compulsivo (chamado de TOC para
abreviar). Esses pacientes têm pensamentos ilógicos recorrentes (como medo de que o
fogão pegue fogo e queime a casa) e realizam rituais compulsivos repetidas vezes (como
verificar repetidamente se o fogão está desligado). Drogas frequentemente prescritas para
TOC incluem vários dos antidepressivos tricíclicos, incluindo clomipramina (Anafranil), um
dos SSRIs, como fluoxetina (Prozac) ou fluvoxamina (Luvox), ou um dos MAOIs, como
tranilcipromina (Parnate).
Se um paciente deprimido também apresenta sintomas de ansiedade, como ataques

de pânico ou ansiedade social, o médico também pode escolher um dos antidepressivos
ISRS ou IMAO, pois geralmente parecem ser bastante eficazes. Ou o médico pode
escolher um dos antidepressivos mais sedativos, como trazodona (Desyrel) ou doxepina
(Sinequan), pensando que o relaxamento pode ajudar a reduzir a ansiedade.
Em minha prática, tratei muitos pacientes com um tipo particularmente difícil de

depressão crônica e grave, conhecido como transtorno de personalidade limítrofe (chamado
abreviadamente de BPD). Os pacientes com esse distúrbio têm humores negativos
intensos e constantemente flutuantes, como depressão, ansiedade e raiva. Pacientes com
TPB também experimentam muita turbulência em seus relacionamentos pessoais. Em
minha experiência, alguns pacientes com TPB responderam dramaticamente aos
antidepressivos MAOI e, portanto, posso estar mais inclinado a escolher um MAOI para
pacientes com essas características. É claro que alguns pacientes com DBP têm um
controle de impulso ruim e podem se sair melhor com um dos antidepressivos mais novos
e seguros. Isso ocorre porque os MAOIs podem ser bastante perigosos se os pacientes
misturarem essas drogas com certos alimentos e medicamentos proibidos que descreverei
em detalhes no Capítulo 20.
Há uma série de outras diretrizes também, mas elas não devem ser interpretadas
literalmente porque há muitas exceções a elas. O ponto principal é o seguinte:
qualquer paciente deprimido tem uma chance razoavelmente boa de ter uma
resposta positiva a quase qualquer medicamento antidepressivo se for prescrito na
dose correta por um período de tempo razoável. Você pode perguntar ao seu
médico se ele ou ela tem um motivo para recomendar um determinado
antidepressivo. No entanto, a maioria dos médicos irá prescrever antidepressivos
com os quais estão familiarizados. Esta é uma boa prática. Poucos médicos
conseguem dominar a miríade de detalhes sobre todos os antidepressivos
atualmente prescritos e, portanto, a maioria dos médicos tenta se familiarizar com
um ou dois agentes que usa com mais frequência. Dessa forma, eles terão o maior
conhecimento sobre o medicamento que estão recomendando para você.
Como posso saber se meu antidepressivo está realmente funcionando?
Minha própria filosofia é usar um teste de depressão como o do Capítulo 2 como

guia. Faça o teste uma ou duas vezes por semana durante o tratamento. Isso é
muito importante. O teste mostrará se e em que medida você melhorou. Se você
não estiver melhorando, ou se estiver piorando, suas pontuações não irão melhorar.
Se suas pontuações estão melhorando constantemente, isso indica que o
medicamento provavelmente está ajudando.
Infelizmente, a maioria dos médicos não exige que seus pacientes façam um
teste de humor como o do Capítulo 2 entre as sessões de terapia. Em vez disso,
eles confiam em seu próprio julgamento clínico para avaliar a eficácia do tratamento.
Isso é lamentável, porque estudos indicaram que os médicos muitas vezes são
maus juízes de como os pacientes se sentem por dentro.
Quanta elevação de humor posso prever?
Seu objetivo deve ser reduzir a pontuação no teste de depressão do Capítulo 2

até que esteja na faixa considerada normal e feliz. Isso é verdade quer você esteja
sendo tratado com um antidepressivo, com psicoterapia ou com uma combinação
dos dois. O tratamento não pode ser considerado completamente bem-sucedido se
sua pontuação permanecer na faixa deprimida.
Se um antidepressivo funcionar um pouco, será ainda

Melhor tomar dois ou mais antidepressivos ao mesmo tempo
Tempo?
Como regra geral, geralmente não é necessário (ou mesmo benéfico) tomar dois ou mais medicamentos
antidepressivos diferentes simultaneamente. As duas drogas podem interagir de maneiras imprevisíveis e
os efeitos colaterais podem aumentar substancialmente. Há exceções a isso, é claro. Por exemplo, se
você estiver inquieto e tiver problemas para dormir, seu médico pode às vezes adicionar uma pequena
dose de um segundo antidepressivo mais sedativo à noite para ajudá-lo a ter uma boa noite de sono. Ou
seu médico pode adicionar uma pequena dose de um segundo antidepressivo para tentar aumentar a
eficácia do primeiro antidepressivo. Isso é chamado de estratégia de “aumento”, e discutirei essa
abordagem com mais detalhes no Capítulo 20. Mas, em média, um droga de cada vez geralmente funciona
melhor.
Quanto tempo levará até que eu possa esperar me sentir melhor?
Normalmente, requer um mínimo de duas ou três semanas antes que um medicamento antidepressivo
comece a melhorar seu humor. Alguns medicamentos podem demorar ainda mais. Por exemplo, o Prozac
pode não se tornar eficaz por cinco a oito semanas. Não se sabe por que os antidepressivos têm essa
reação retardada (e quem descobrir o motivo provavelmente será um bom candidato ao prêmio Nobel).
Muitos pacientes têm o impulso de interromper seus antidepressivos antes de três semanas, porque se
sentem desesperados e acreditam que o remédio não está funcionando. Isso é ilógico, pois é incomum
que esses agentes se tornem eficazes imediatamente.
O que posso fazer se meu antidepressivo não funcionar?
Tenho visto muitos pacientes que falharam em responder adequadamente a um ou vários

antidepressivos. Na verdade, em minha clínica na Filadélfia, a maioria dos pacientes foi encaminhada a
mim após tratamentos malsucedidos com uma variedade de medicamentos antidepressivos e terapia
também. Na maioria das vezes, conseguimos obter um excelente efeito antidepressivo, geralmente por
meio de uma combinação de terapia cognitiva e outro medicamento que o paciente ainda não havia
experimentado. O importante é continuar persistindo em seus esforços até se recuperar. Às vezes isso
requer uma enorme dedicação e fé.
Os pacientes muitas vezes sentem vontade de desistir, mas a persistência quase sempre compensa.
Afirmei anteriormente que os sentimentos de desesperança são provavelmente o

pior aspecto da depressão. Esses sentimentos às vezes levam a tentativas de
suicídio porque os pacientes se sentem tão convencidos de que as coisas nunca vão
melhorar. Eles pensam que as coisas sempre foram assim e que seus sentimentos
de inutilidade e desespero continuarão para sempre. Além disso, existe uma espécie
de gênio sobre a depressão. Os pacientes podem ser tão incrivelmente persuasivos
sobre sua desesperança que até mesmo seus médicos e familiares podem começar
a acreditar neles depois de um tempo. No início de minha carreira, lutei contra isso e
muitas vezes me senti tentado a desistir de pacientes particularmente difíceis. Mas
um colega de confiança me aconselhou a nunca ceder à crença de que qualquer
paciente não tem esperança. Ao longo da minha carreira, esta política valeu a pena.
Não importa que tipo de tratamento você receba, fé e persistência podem ser as
chaves para o sucesso. Eu não posso enfatizar isso o suficiente.
Por quanto tempo devo tomar um antidepressivo se ele não

parece estar funcionando?
Obviamente, você deve sempre consultar seu médico antes de fazer qualquer
alteração em sua medicação, mas, em média, um teste de quatro ou cinco semanas
deve ser adequado. Se você não tiver uma melhora clara e bastante dramática em
seu humor, provavelmente é indicada uma mudança para outro medicamento. É
importante, no entanto, que a dose seja ajustada corretamente durante esse período,
pois doses muito altas ou muito baixas podem não ser eficazes. Às vezes, seu
médico pode solicitar um exame de sangue para garantir que a dose que você está
tomando seja adequada para você.
Um dos erros mais comuns que seu médico pode cometer é mantê-lo com um
determinado antidepressivo por muitos meses (ou mesmo anos) quando não há
evidências claras de que você melhorou. Isso nao faz absolutamente nenhum sentido
pra mim! No entanto, tenho visto muitos indivíduos gravemente deprimidos que
relataram ter sido tratados continuamente com o mesmo antidepressivo por muitos
anos, mas não estavam cientes de quaisquer efeitos benéficos da medicação. Suas
pontuações no teste de humor do Capítulo 2 geralmente indicavam que ainda
estavam gravemente deprimidos. Quando eu perguntava por que eles estavam
tomando o remédio por tanto tempo, eles geralmente diziam que seus médicos lhes
diziam que precisavam ou que era necessário por causa de seu “desequilíbrio
químico”. Se o seu humor não melhorou, parece claro que o medicamento não
funcionou, então por que continuar tomando? Se um medicamento não tiver
efeitos benéficos bastante substanciais, conforme indicado por uma melhora clara e
contínua em sua pontuação em um teste de depressão como o do Capítulo 2, então
geralmente é apropriado mudar para outro medicamento antidepressivo.
Por quanto tempo devo continuar a tomar o antidepressivo se

isso me ajudar?
Você e seu médico terão que tomar essa decisão juntos. Se este for o seu primeiro
episódio de depressão, você provavelmente pode parar de tomar o remédio depois
de seis a doze meses e continuar a se sentir deprimido. Em alguns casos, interrompi
os antidepressivos após apenas três meses com bons resultados e raramente
descobri que o tratamento por mais de seis meses era necessário. Mas médicos
diferentes têm opiniões diferentes sobre isso.
Um dos preditores mais fortes de recaída em estudos de pesquisa é o grau de
melhora no final do tratamento. Em outras palavras, se você está feliz e completamente
livre da depressão, e isso é documentado por uma pontuação abaixo de 5 no teste
de depressão do Capítulo 2, a probabilidade de um período prolongado sem
depressão é alta. Por outro lado, se você melhorou parcialmente, mas seu escore de
depressão ainda está um pouco elevado, a probabilidade é muito maior de que a
depressão piore ou retorne no futuro, independentemente de você continuar ou não
tomando um medicamento antidepressivo.
Essa é outra razão pela qual gosto de combinar medicamentos antidepressivos
com terapia cognitivo-comportamental. Os pacientes geralmente têm uma resposta
muito melhor, e muito poucos pacientes em meu consultório particular tiveram uma
recaída e retornaram para tratamento adicional após a recuperação.
E se meu médico me disser que tenho que ficar

com o antidepressivo indefinidamente?
Pacientes com certos tipos de depressão quase definitivamente precisarão tomar
medicamentos a longo prazo. Por exemplo, se um paciente tem doença bipolar
(maníaco-depressiva) com altos e baixos incontroláveis, pode ser necessário um
tratamento de longo prazo com um medicamento estabilizador do humor, como lítio,
ácido valpróico ou carbamazepina.
Se você teve muitos anos de depressão ininterrupta ou se foi propenso a muitos
ataques recorrentes de depressão, você pode querer considerar a terapia de
manutenção por um longo período de tempo. Já que os médicos são
tornando-se mais consciente da natureza recidivante dos transtornos do humor, o

uso de antidepressivos em longo prazo ou profilático está ganhando maior aceitação.
Alguns médicos recomendam rotineiramente a terapia com antidepressivos

indefinidamente, da mesma forma que podem insistir que os pacientes com diabetes
devem tomar insulina diariamente para regular o açúcar no sangue. Vários estudos
de pesquisa sugerem que essa terapia de manutenção pode reduzir a incidência de
recaídas depressivas. No entanto, estudos de pesquisa também indicam que o
tratamento com as técnicas de terapia cognitiva descritas neste livro também pode
reduzir as recaídas depressivas. Além disso, esses estudos sugerem que o efeito
preventivo da terapia cognitiva pode ser maior do que o efeito preventivo dos
medicamentos antidepressivos. Uma vantagem importante da terapia cognitivo-
comportamental é que você aprende novas habilidades para minimizar ou prevenir
futuras depressões. Por exemplo, o simples exercício de escrever e desafiar seus
próprios pensamentos negativos quando você está sob estresse pode ser inestimável.
Em meu consultório particular, a grande maioria dos pacientes deprimidos que

tratei não precisou tomar antidepressivos indefinidamente após a recuperação. A
maioria deles se saiu extremamente bem sem medicamentos simplesmente usando
as habilidades de terapia cognitiva que aprenderam sempre que ficavam chateados
novamente no futuro. Isso é muito encorajador e mostra que há muita coisa que você
pode fazer não apenas para tratar sua própria depressão, mas também para
minimizar a probabilidade de depressões graves e prolongadas no futuro. Também
sugere que, se você estiver tomando um antidepressivo, pode ser muito útil estudar
e praticar os métodos deste livro.
Depois de descobrir como mudar seus próprios padrões de pensamento negativo
usando as técnicas que descrevo, você poderá descobrir que será capaz de
permanecer sem depressão sem nenhum medicamento. Mas, certamente, você vai
querer discutir isso com seu médico. Nunca é inteligente interromper um medicamento
ou alterar a dose de um medicamento, a menos que você converse sobre isso com
seu médico primeiro.
E se eu começar a ficar mais deprimido quando diminuir

a medicação?
Na verdade, isso é bastante comum, e vou lhe contar como lidei com isso em
minha própria prática. Primeiro, certifico-me de que o paciente continue a tomar o
teste de depressão no Capítulo 2 pelo menos uma ou duas vezes por semana enquanto
ela ou ele está diminuindo a medicação. Em seguida, desenvolvemos um plano para
reduzir lentamente a dose do antidepressivo. Eu digo aos pacientes que, se eles
começarem a se sentir deprimidos novamente enquanto diminuem a droga, e isso se
refletir em uma pontuação aumentada no teste de depressão, eles devem aumentar
temporariamente a dose por uma ou duas semanas. Isso geralmente leva a uma melhora no humor nova
Em seguida, eles podem continuar a diminuir lentamente a droga novamente. Essa
abordagem é reconfortante porque coloca o paciente no controle. Depois de algumas
tentativas como essa, a maioria dos pacientes conseguiu diminuir os antidepressivos sem
ficar deprimido novamente.
O que devo fazer se a depressão voltar no futuro?

Se sua depressão retornar, as chances são excelentes de que você reaja novamente
ao mesmo medicamento que o ajudou na primeira vez. Pode ser a “chave” biológica
adequada para você. Portanto, você provavelmente pode usar essa droga novamente
para qualquer episódio futuro de depressão. Se algum parente seu desenvolver uma
depressão, este medicamento também pode ser uma boa escolha para eles porque a
resposta de uma pessoa aos antidepressivos, como a própria depressão, parece ser
influenciada por fatores genéticos.
O mesmo raciocínio se aplica às técnicas de psicoterapia. Descobri que, para a maioria
das pessoas, os mesmos tipos de eventos (por exemplo, ser criticado por uma figura de
autoridade) tendem a desencadear a depressão, e os mesmos tipos de técnicas de
terapia cognitiva geralmente revertem a depressão de um determinado paciente. Na
maioria dos casos, os pacientes conseguiram reverter um novo episódio de depressão
rapidamente sem ter que tomar a medicação novamente. Encorajo meus pacientes a
virem para um pequeno “ajuste” se ficarem deprimidos novamente no futuro.
Freqüentemente, esses “ajustes” consistiam em apenas uma ou duas sessões de terapia,
já que geralmente podíamos reaplicar a mesma técnica que os ajudou tanto na primeira
vez que os tratei.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns

dos antidepressivos?
Conforme discutido no Capítulo 17, todos os medicamentos prescritos para depressão,
ansiedade e outros problemas psiquiátricos podem causar diferentes tipos de efeitos
colaterais. Por exemplo, muitos dos antidepressivos mais antigos (como amitriptilina,
nome comercial Elavil) causam efeitos colaterais bastante perceptíveis, como
boca seca, sonolência, tontura e ganho de peso, entre outros. Muitos dos antidepressivos
mais recentes (como a fluoxetina, nome comercial Prozac) podem causar nervosismo,
sudorese, dor de estômago ou perda de interesse em sexo, bem como dificuldades para
atingir o orgasmo.
Descreverei os efeitos colaterais específicos de cada antidepressivo no Capítulo 20. Você
verá que alguns medicamentos produzem muitos efeitos colaterais, enquanto outros produzem
poucos.
A lista de verificação de efeitos colaterais nas páginas 494–496 pode fornecer a você e ao
seu médico informações extremamente precisas sobre quaisquer efeitos colaterais que você
experimentar enquanto estiver tomando um medicamento. Se você fizer este teste algumas
vezes por semana, isso mostrará como os efeitos colaterais mudam com o tempo.
Lembre-se, no entanto, que muitos desses chamados efeitos colaterais podem ocorrer
mesmo se você não estiver tomando nenhum medicamento, pois muitos efeitos colaterais
também são sintomas de depressão. Sentir-se cansado, ter problemas para dormir à noite ou
perder o interesse por sexo são bons exemplos. Portanto, pode ser muito útil preencher a
Lista de Verificação de Efeitos Colaterais pelo menos uma ou duas vezes antes de iniciar
qualquer medicamento. Dessa forma, você pode ver se um efeito colateral começou antes ou
depois de iniciar o medicamento. Obviamente, se você teve o mesmo efeito colateral antes
de começar a tomar um medicamento, o medicamento provavelmente não é o culpado por isso.
Também é bom lembrar que os pacientes que tomam apenas medicamentos placebo
(pílulas de açúcar) durante as pesquisas tendem a relatar muitos efeitos colaterais. Isso
ocorre porque eles pensam que estão tomando uma droga real. Portanto, não há prova de
que um determinado efeito colateral seja necessariamente causado pelo medicamento que
você está tomando. Em caso de dúvida, converse sobre isso com seu médico.
Deixe-me dar um exemplo particularmente vívido de como a mente pode ocasionalmente
pregar peças em nós. Certa vez, tratei de depressão um professor do ensino médio. Ela não
estava respondendo bem à psicoterapia e eu tinha o palpite de que ela responderia a um
determinado antidepressivo chamado tranilcipromina (Parnate), descrito no Capítulo 20. No
entanto, ela era um tanto teimosa e tinha muito medo de tomar qualquer medicamento. Ela
reclamou que não seria capaz de tolerar os efeitos colaterais. Expliquei que planejava
prescrever uma dose baixa e que, em minha experiência, a maioria dos pacientes não
apresentava muitos efeitos colaterais com esse medicamento, principalmente quando a dose
era baixa. Mas meus esforços foram inúteis - ela insistiu que os efeitos colaterais da droga
seriam insuportáveis e se recusou a aceitar uma receita.
Lista de verificação de efeitos colaterais*

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Por favor, descreva quaisquer outros efeitos colaterais:
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*Copyright © 1998 de David D. Burns, MD
Perguntei se ela estaria disposta a fazer um pequeno experimento para verificar isso.
Disse-lhe que lhe daria comprimidos para duas semanas em quatorze envelopes
separados. Cada envelope estava etiquetado com a data e o dia da semana em que ela
deveria tomar os comprimidos. Expliquei que alguns envelopes conteriam pílulas de
placebo que não poderiam ter nenhum efeito colateral. Metade das pílulas seria amarela
e metade seria vermelha, mas ela não saberia se estava tomando a medicação real ou
um placebo em um determinado dia.
O envelope do primeiro dia continha uma pílula amarela e o envelope do segundo dia
continha uma pílula vermelha. Os envelopes do terceiro e quarto dias continham duas
pílulas amarelas cada, e os envelopes do quinto e sexto dias continham duas pílulas
vermelhas cada. Finalmente, cada envelope da segunda semana continha três pílulas
amarelas ou três pílulas vermelhas.
Pedi a ela que preenchesse a Lista de Verificação de Efeitos Colaterais todos os dias
e registrasse a data. Expliquei como esse experimento nos ajudaria a determinar se
quaisquer efeitos colaterais que ela experimentou em um determinado dia eram devidos
à droga real ou ao efeito placebo. Ela concordou com relutância, mas insistiu que seu
corpo era muito sensível às drogas e previu que o experimento provaria o quanto eu
estava errado.
Pouco depois de começar a tomar os comprimidos, ela começou a me ligar quase
diariamente com relatos alarmantes sobre efeitos colaterais graves, principalmente nos
dias em que tomava os comprimidos amarelos. Ela disse que esses efeitos também se
espalharam para os dias em que ela tomou as pílulas vermelhas. Expliquei que os efeitos
colaterais geralmente diminuíam com o tempo e a encorajei a tentar continuar.
No domingo à noite, ela pediu que a secretária eletrônica me chamasse em casa para
uma emergência. Ela afirmou que os efeitos colaterais não diminuíram, mas estavam
piorando. Na verdade, eles eram tão graves que ela simplesmente não conseguia mais
funcionar. Ela estava tonta, confusa e cansada. Sua boca estava seca como algodão. Ela
cambaleou quando tentou andar e mal conseguia sair da cama. Ela tinha fortes dores de
cabeça. Ela disse que não tomaria mais pílulas e queria saber por que eu a havia feito
passar por tanto sofrimento.
Pedi desculpas, disse a ela para parar os medicamentos imediatamente e marquei
uma consulta para vê-la na segunda-feira de manhã para uma sessão de emergência. Eu
a assegurei de que nenhum de seus sintomas parecia ameaçar sua vida, embora ela
obviamente estivesse em grande sofrimento. Eu disse a ela para trazer suas listas de
verificação diárias de efeitos colaterais para a sessão e prometi que quebraríamos o
código juntos na manhã seguinte para que pudéssemos descobrir em quais dias ela havia
tomado os placebos e em quais dias ela havia tomado as pílulas reais.
Na manhã seguinte, expliquei que todos os comprimidos que ela havia tomado eram
placebos que obtivera do farmacêutico do hospital. Eram simplesmente placebos
vermelhos e placebos amarelos - não havia comprimidos de Parnate em nenhum dos
envelopes.
Essa informação a surpreendeu e as lágrimas começaram a rolar por seu rosto.
Ela reconheceu que nunca teria acreditado que sua mente pudesse ter efeitos tão
poderosos em seu corpo. Ela estava totalmente convencida de que os efeitos colaterais
eram reais. Ela então passou a tomar o Parnate em pequenas doses e seu humor
melhorou substancialmente nos próximos dois meses. Ela também começou a trabalhar
muito em sua lição de psicoterapia entre as sessões. Ela continuou a preencher o Teste
de Depressão e a Lista de Verificação de Efeitos Colaterais uma vez por semana, mas
não relatou muitos efeitos colaterais.
Não quero dizer que todos os efeitos colaterais estão em sua mente. Em raras ocasiões
isso pode ocorrer, mas na maioria das vezes os efeitos colaterais são bastante reais, e a
grande maioria dos meus pacientes os relatou com precisão. Se você usar a Lista de
Verificação de Efeitos Colaterais diariamente, ela ajudará você e seu médico a avaliar o
tipo específico e a gravidade de quaisquer sintomas que você possa ter. Em seguida, os
ajustes apropriados da medicação podem ser feitos se os efeitos colaterais forem
excessivos ou perigosos.
Por que os antidepressivos têm efeitos colaterais?

Você aprendeu no Capítulo 17 que as drogas antidepressivas podem estimular ou
bloquear os receptores dos neurotransmissores químicos que os nervos usam para enviar
mensagens uns aos outros. Naquele capítulo, nos concentramos na serotonina, uma vez
que esse transmissor parece estar envolvido na regulação do humor. Uma das descobertas
mais importantes e úteis das últimas duas décadas é que os antidepressivos também
podem interagir com os receptores de vários transmissores químicos adicionais no cérebro.
Essas interações parecem ser responsáveis por muitos dos efeitos colaterais dos
antidepressivos.
Os três receptores cerebrais que foram estudados mais intensamente são chamados de
receptores de histamina, receptores alfa-adrenérgicos e receptores muscarínicos. Estes
estão localizados em nervos que usam histamina, norepinefrina e acetilcolina,
respectivamente, como seus transmissores químicos. Drogas que bloqueiam os receptores
de histamina são chamadas de “anti-histamínicos”, um termo com o qual você provavelmente
está familiarizado. Os medicamentos que bloqueiam os receptores alfa-adrenérgicos são
chamados de "alfa-bloqueadores" e os medicamentos que bloqueiam os receptores
muscarínicos são chamados de "anticolinérgicos".
Cada tipo de receptor é responsável por certos tipos de efeitos colaterais. Você pode
prever os efeitos colaterais de qualquer droga se entender a intensidade com que a droga
afeta cada um desses três sistemas cerebrais. Medicamentos antidepressivos produzem
muitos de seus efeitos colaterais porque bloqueiam os receptores histamínicos, receptores
alfa-adrenérgicos e receptores colinérgicos (também chamados de receptores
“muscarínicos”) que estão localizados nas superfícies dos nervos dentro do cérebro e em
todo o corpo também. . Caso você não se lembre o que é um “receptor”, é simplesmente
uma área na superfície de um nervo que pode ativar ou desativar o nervo. Os receptores
de histamina estão localizados em nervos que usam a histamina como um transmissor
químico; os receptores alfa-adrenérgicos estão localizados em nervos que utilizam a
norepinefrina como transmissor químico; e a
os receptores colinérgicos estão localizados nos nervos que usam a acetilcolina como um
transmissor químico. Se você bloquear qualquer um desses três tipos de receptores,
desligará os nervos. Os efeitos de diferentes medicamentos antidepressivos nesses três
receptores ajudam a explicar muitos dos efeitos colaterais dessas drogas.
Por exemplo, a amitriptilina (Elavil) é um antidepressivo mais antigo que pode causar
muitos efeitos colaterais, incluindo sonolência, ganho de peso, tontura, boca seca, visão
turva e esquecimento, para citar apenas alguns dos mais comuns. A maioria desses
efeitos colaterais não são perigosos, mas podem ser desconfortáveis. Vamos ver se
podemos entender um pouco melhor esses efeitos colaterais examinando os efeitos da
amitriptilina nos três tipos de receptores nervosos.
Os cientistas descobriram que a amitriptilina bloqueia os receptores colinérgicos,

histamínicos e alfa-adrenérgicos no cérebro. Vamos examinar primeiro seus efeitos
anticolinérgicos. O que esses nervos colinérgicos normalmente fazem? Entre outras
coisas, eles controlam a quantidade de lubrificação em sua boca. Se você estimular os
nervos colinérgicos, mais fluidos fluirão para a boca a partir das glândulas localizadas nas
bochechas.
O que aconteceria se você desligasse esses nervos que normalmente lubrificam sua
boca? Sua boca ficaria seca. Você pode ter sentido a boca seca quando estava muito
nervoso (boca de algodão) ou quando se exercitou por muito tempo ao sol sem beber
água.
Os nervos colinérgicos também retardam o coração e, portanto, drogas anticolinérgicas
como a amitriptilina farão com que o coração acelere. Drogas anticolinérgicas também
podem causar esquecimento, confusão, visão turva, constipação e dificuldade em começar
a urinar.
A amitriptilina também bloqueia os receptores alfa-adrenérgicos nos nervos que usam
a norepinefrina como substância transmissora. Se você estimular esses receptores alfa-
adrenérgicos, sua pressão arterial geralmente aumentará. Por outro lado, quando você os
bloqueia, sua pressão arterial geralmente cai. É por isso que a amitriptilina pode causar
uma queda na pressão arterial em alguns indivíduos. Esse problema é especialmente
perceptível quando você se levanta repentinamente, porque a queda da pressão arterial o
deixa tonto. Tontura ao ficar de pé é um efeito colateral comum da amitriptilina e de muitos
outros antidepressivos.
Conforme observado acima, a amitriptilina também bloqueia os receptores de histamina
no cérebro. Drogas que bloqueiam esses receptores são chamadas de “anti-histamínicos”.
Você provavelmente já tomou um anti-histamínico se teve alergia ou nariz entupido.
Drogas que bloqueiam os receptores de histamina podem deixá-lo com sono e fome. Esse
é por isso que a amitriptilina, assim como muitos outros medicamentos antidepressivos que
bloqueiam os receptores de histamina, causa cansaço e ganho de peso.
Muitos dos medicamentos antidepressivos mais antigos são categorizados como
antidepressivos “tricíclicos”. Os tricíclicos têm efeitos relativamente fortes nesses três tipos de
receptores cerebrais e, portanto, tendem a causar alguns efeitos colaterais. Na verdade, nas
páginas 530-532 do Capítulo 20, você encontrará uma tabela que lista cada tricíclico e mostra
a intensidade de seus efeitos em cada um desses três tipos de receptores cerebrais. Esta
informação indica quão fortes serão os diferentes tipos de efeitos colaterais para cada
medicamento.
Em contraste, muitos dos antidepressivos mais recentes (como Prozac e outros ISRSs)
geralmente têm apenas efeitos fracos nos receptores histamínicos, alfa-adrenérgicos e
colinérgicos no cérebro. Consequentemente, eles geralmente produzem menos efeitos colaterais
do que os medicamentos mais antigos, como a amitriptilina.
Por exemplo, os ISRSs são menos propensos a causar sonolência, apetite excessivo, tontura,
boca seca, constipação e assim por diante. Os ISRSs também têm pouco efeito sobre a
frequência ou o ritmo do coração.
No entanto, agora estamos descobrindo que os SSRIs, como o Prozac, têm seus próprios
efeitos colaterais novos e diferentes. Por exemplo, cerca de 30% a 40% dos pacientes que
tomam essas drogas apresentam dificuldades sexuais, como perda de interesse em sexo ou
dificuldade em ter um orgasmo.
Eles também podem causar dores de estômago, perda de apetite, ganho de peso, nervosismo,
dificuldades para dormir, fadiga, tremores e transpiração excessiva, além de vários outros
efeitos colaterais.
O que posso fazer para prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais?
A probabilidade e a gravidade de qualquer efeito colateral geralmente dependem da dose do

medicamento que você está tomando. Como regra geral, se você começar com uma dose
pequena e aumentar a dose gradualmente, os efeitos colaterais podem ser minimizados. Além
disso, muitos efeitos colaterais tendem a diminuir com o tempo.
Às vezes, uma redução na dose minimiza os efeitos colaterais sem reduzir a eficácia de um
antidepressivo; às vezes, será necessária uma mudança para outro tipo de medicamento
antidepressivo. Se você e seu médico trabalharem juntos, geralmente é possível encontrar um
medicamento que tenha um efeito benéfico em seu humor sem efeitos colaterais excessivos.
Seu médico também pode adicionar um segundo medicamento para ajudar a combater os
efeitos colaterais de um medicamento antidepressivo ou um estabilizador de humor. Às vezes isso
é necessário e justificado e às vezes não é necessário. Discutirei essa questão com

mais detalhes no Capítulo 20, mas darei alguns exemplos específicos aqui.
Vamos supor que você esteja tomando lítio para doença maníaco-depressiva. Um
efeito colateral comum do lítio é um tremor nas mãos. Você pode achar difícil escrever
seu nome com clareza ou sua mão pode tremer enquanto você tenta segurar uma
xícara de café. Um dos meus pacientes tremia tanto que o café chegou a cair da
xícara. Obviamente, um efeito colateral tão grave não é aceitável.
Seu médico pode adicionar um dos medicamentos chamados betabloqueadores

para ajudar a combater o tremor. A droga propranolol (Inderal) é freqüentemente
usada para esse fim. No entanto, os betabloqueadores têm efeitos potentes no
coração e também podem ter vários efeitos colaterais próprios. Além disso, tanto o
lítio quanto os betabloqueadores têm potencial para interações adversas com outras
drogas que seu psiquiatra ou médico de família pode prescrever e, portanto, a
situação rapidamente se torna bastante complexa. Em minha mente, a questão se
torna: esse tremor é tão grave e incapacitante que justifica a adição de uma droga
cardíaca potente? Existe outra maneira de lidar com esse efeito colateral sem
adicionar mais drogas? Seria indicada uma redução na dose?
Às vezes, o betabloqueador pode ser justificado; às vezes pode não ser necessário.
O mesmo tipo de raciocínio se aplica aos antidepressivos. Às vezes, um segundo

medicamento é necessário para combater um efeito colateral, mas muitas vezes não
é a melhor escolha. Vamos supor que você esteja sendo tratado com fluoxetina
(Prozac) para depressão. Três efeitos colaterais comuns do Prozac incluem insônia,
ansiedade e problemas sexuais. Vamos examinar como seu médico pode lidar com
cada um deles.
• Se você for excessivamente estimulado pelo Prozac e estiver tendo problemas

para dormir, seu médico pode adicionar uma pequena dose de um segundo
antidepressivo mais sedativo à noite. Por exemplo, 50 a 100 mg de trazodona
(Desyrel) são frequentemente usados. Esta é uma abordagem muito boa, porque
a trazodona difere da maioria das pílulas para dormir por não causar dependência.
No entanto, você também pode combater a estimulação excessiva tomando uma
dose menor de Prozac e tomando-a no início do dia. Então você pode não
precisar adicionar um segundo medicamento. Tenha em mente, também, que o
a estimulação excessiva do Prozac tende a ocorrer quando você começa a tomá-

lo e também pode desaparecer após uma ou duas
semanas. • O Prozac pode causar ansiedade ou agitação, especialmente quando
você começa a tomá-lo. Seu médico pode querer adicionar um benzodiazepínico
(tranquilizante menor), como clona-zepan (Klonopin) ou alprazolam (Xanax)
para combater o nervosismo. Mas os benzodiazepínicos podem causar
dependência quando tomados diariamente por mais de três semanas, e a
ansiedade geralmente pode ser controlada sem a adição de um desses agentes.
Uma redução na dose do Prozac geralmente ajuda. A eficácia dos antidepressivos
ISRS, como o Prozac, parece não depender da dose, portanto, há pouca
justificativa para tomar uma dose que crie desconforto excessivo. A passagem
do tempo também costuma ajudar, pois a ansiedade do Prozac parece diminuir
ou desaparecer após as primeiras semanas.
Alguns pacientes desenvolvem uma segunda onda de nervosismo e

inquietação depois de terem tomado Prozac por várias semanas ou meses. Às
vezes, esse padrão de agitação é chamado de “acatisia” — uma síndrome na
qual seus braços e pernas ficam tão inquietos que você simplesmente não
consegue ficar parado. Esse efeito colateral intensamente desconfortável é
bastante comum com os neurolépticos usados para tratar a esquizofrenia, mas
ocorre com muito menos frequência com a maioria dos antidepressivos.
No entanto, o Prozac deixa seu sangue muito lentamente, de modo que os
níveis aumentam cada vez mais durante as primeiras cinco semanas em que
você o toma. Mesmo que uma dose específica de Prozac, como 20 mg ou 40
mg por dia, possa ter funcionado no início, depois de um mês ou mais essa
mesma dose pode se tornar muito alta para você. Uma redução drástica na
dose pode reduzir muito os efeitos colaterais sem reduzir os efeitos
antidepressivos. No entanto, muitos pacientes com acatisia precisam ser
retirados do Prozac e trocados por outro medicamento porque a acatisia se
tornou muito grave e desconfortável. Seu médico pode adicionar outro
medicamento temporariamente para combater a acatisia, mas parece prudente
reduzir a dose de Prozac ou interromper totalmente o medicamento se a acatisia
se desenvolver.
• Conforme observado acima, até 40 por cento dos homens e mulheres que
tomam Prozac (assim como outros antidepressivos ISRS) desenvolvem
problemas sexuais, incluindo perda de interesse em sexo, bem como dificuldades
para atingir o orgasmo. Seu médico pode querer adicionar um dos vários medicamentos
(bupropiona, buspirona, ioimbina ou amantadina) atualmente sendo usados para

tentar combater esses efeitos colaterais sexuais. Mais uma vez, o benefício potencial
deve ser ponderado em relação aos riscos desses agentes, e estratégias alternativas
podem ser consideradas. Raramente, ou nunca, mantive um paciente em um ISRS
indefinidamente, então a maioria dos pacientes optou por apenas tolerar esse efeito
colateral, sabendo que não seria um problema de longo prazo.
Se o ISRS estiver causando uma melhora dramática no humor e não houver outros
efeitos colaterais, a perda de interesse por sexo por vários meses pode ser uma
compensação aceitável. Mas é claro que essas são questões subjetivas e você terá
que tomar sua própria decisão sobre isso depois de discutir suas opções com seu
médico.
No próximo capítulo, você verá que eu não recomendo terapias medicamentosas

combinadas para a maioria dos pacientes que tomam antidepressivos. Se você tomar mais
de um medicamento por vez, aumenta as chances de interações medicamentosas
perigosas. Além disso, o segundo medicamento pode criar efeitos colaterais novos e
diferentes. Na maioria dos casos, se você e seu médico trabalharem juntos e usarem um
pouco de bom senso, não será necessário tratar os efeitos colaterais dos antidepressivos
adicionando medicamentos adicionais.
Como posso prevenir interações potencialmente perigosas entre

antidepressivos e outros medicamentos, incluindo medicamentos
não prescritos?
Nos últimos anos, os médicos tornaram-se cada vez mais conscientes de que certos
tipos de drogas podem interagir uns com os outros de maneiras que podem ser perigosas.
Dois medicamentos podem ser bastante seguros e ter poucos ou nenhum efeito colateral
se você tomar um deles separadamente; mas se você tomar os dois medicamentos ao
mesmo tempo, pode haver sérias consequências devido à forma como os dois
medicamentos interagem.
Este problema de interações medicamentosas tornou-se cada vez mais importante nos
últimos anos por duas razões. Primeiro, há uma tendência crescente entre os psiquiatras
de prescrever mais de uma droga psiquiátrica por vez para muitos de seus pacientes. Esta
não é uma abordagem com a qual me sinta totalmente confortável, mas, no entanto, é
muito comum. Cada nova droga levanta a possibilidade de interações medicamentosas,
uma vez que diferentes drogas psiquiátricas podem interagir umas com as outras de
maneiras potencialmente perigosas. E, como notado na última
capítulo, mais e mais pacientes estão sendo submetidos a medicamentos antidepressivos (bem como
outros tipos de drogas psiquiátricas) por períodos prolongados de tempo, às vezes indefinidamente. Essa
também não é uma abordagem com a qual me sinta confortável e descobri que o tratamento
medicamentoso de longo prazo para a depressão não é necessário para a maioria dos pacientes. Mas
muitos psiquiatras prescrevem drogas por períodos prolongados - a prática está em voga. E se você
tomar uma droga psiquiátrica por muito tempo, provavelmente receberá uma ou mais prescrições de
outros médicos para outros problemas médicos. Por exemplo, seu médico pode prescrever um
medicamento para alergia, pressão alta, dor ou infecção. Além disso, você pode tomar um medicamento
de venda livre para resfriado, tosse, dor de cabeça ou dor de estômago. Agora, a possibilidade de
interações medicamentosas deve ser considerada, porque essas drogas podem interagir com a droga
psiquiátrica que você está tomando.
Obviamente, nem é preciso dizer que as drogas psiquiátricas também podem interagir com o tabaco
e o álcool, bem como com as drogas de rua, como a cocaína ou as anfetaminas. Em alguns casos, essas
interações também podem ser bastante perigosas e até fatais. Alguns antidepressivos interagem de
forma extremamente perigosa com drogas comumente usadas, incluindo medicamentos de venda livre.
Não estou tentando ser excessivamente alarmista aqui. Com um pouco de educação e um bom trabalho
em equipe com seu médico, você pode tomar um antidepressivo com segurança.
Nesta seção, explicarei por que e como as interações medicamentosas acontecem. Além disso, no
Capítulo 20, descreverei uma série de interações medicamentosas importantes para cada medicamento
ou categoria de medicamento que você possa estar tomando.
Lembre-se de que o conhecimento sobre essas interações medicamentosas está evoluindo rapidamente.
Novas informações surgem quase que diariamente. Certifique-se de que cada médico que você consultar
tenha uma lista completa e precisa de todos os medicamentos que você está tomando, incluindo
quaisquer medicamentos de venda livre (sem receita médica) que você toma.
Pergunte ao seu médico se há alguma interação medicamentosa que possa ser importante.
Pergunte ao seu farmacêutico a mesma coisa. Se eles não tiverem certeza, peça que verifiquem para
você. É virtualmente impossível manter todas as interações medicamentosas potenciais em sua mente,
porque muitas novas informações estão surgindo constantemente. Referências e programas de
computador que listam interações medicamentosas perigosas estão prontamente disponíveis para ajudar
nessa tarefa. Se você for adequadamente assertivo e tiver um pouco de educação sobre o assunto,
estará em melhor posição para ter uma discussão inteligente com seu médico sobre as interações entre
os medicamentos que está tomando.
Você verá no Capítulo 20 que preparei gráficos detalhados listando as interações

medicamentosas para antidepressivos ou estabilizadores de humor específicos que você
pode estar tomando. Assim, por exemplo, se você estiver tomando Prozac, poderá revisar
a tabela que lista suas interações medicamentosas. Isso deve levar apenas um ou dois minutos.
Você pode pensar que não deveria ter que estudar esses gráficos, porque seu médico
deve saber tudo sobre quaisquer interações medicamentosas perigosas e garantir que
nada de ruim aconteça com você. Há vários problemas com essa linha de raciocínio.
Primeiro, embora seu médico possa ser extremamente experiente, ele também é humano
e não consegue acompanhar todas as novas informações que estão surgindo, não importa
o quão inteligente ele seja.
Em segundo lugar, mesmo que seu médico lhe contasse sobre todas as interações
medicamentosas concebíveis, não há como você se lembrar de todas elas! E terceiro,
nesta era de atendimento gerenciado, os médicos estão tendo que cuidar de mais e mais
pacientes, e você pode passar apenas alguns minutos com seu médico prescritor em
intervalos pouco frequentes para revisar seus sintomas e a dose do medicamento. Pode
simplesmente não haver tempo suficiente para discutir todas as possíveis interações
medicamentosas que você precisa conhecer.
Como e por que essas interações medicamentosas ocorrem?

Existem quatro maneiras básicas pelas quais dois medicamentos podem interagir.
Primeiro, um medicamento pode fazer com que o nível de um segundo medicamento no
sangue aumente — às vezes em um grau alarmante, mesmo que você esteja tomando
apenas uma dose “normal” de ambos os medicamentos. Quais são as consequências de
um aumento repentino no nível de uma droga em seu sangue? Primeiro, você pode ter
mais efeitos colaterais, pois geralmente estão relacionados à dose. Em segundo lugar,
muitas drogas psiquiátricas perdem sua eficácia quando a dose é muito alta ou muito
baixa. E terceiro, pode haver reações tóxicas e até fatais quando o nível sanguíneo de
qualquer droga se torna muito alto.
Um segundo tipo de interação medicamentosa é exatamente o oposto. Um medicamento
pode fazer com que o nível de outro medicamento no sangue diminua. Isso pode fazer com
que o segundo medicamento se torne ineficaz, mesmo que você esteja tomando uma dose
normal. Você e seu médico podem concluir erroneamente que o medicamento não funciona
para você quando o problema real é que seu nível sanguíneo está muito baixo.
Um terceiro tipo de interação ocorre quando dois medicamentos têm efeitos semelhantes
ou efeitos colaterais que se intensificam mutuamente. Suponha, por exemplo, que você
esteja fazendo tratamento para pressão alta e comece a tomar um
droga psiquiátrica que também reduz a pressão arterial como efeito colateral. O resultado pode ser
uma queda repentina da pressão arterial e possivelmente até desmaiar ao se levantar repentinamente.
Um quarto e mais ameaçador tipo de interação medicamentosa não está relacionado a mudanças
nos níveis sanguíneos, mas simplesmente aos efeitos tóxicos de certas combinações de drogas. Em
outras palavras, dois medicamentos que são seguros quando tomados separadamente podem levar
a interações extremamente perigosas quando tomados juntos.
Agora vamos examinar os dois primeiros tipos de interações medicamentosas com mais detalhes.
Por que um medicamento às vezes faz com que o nível de um segundo medicamento aumente ou
diminua drasticamente? Bem, uma maneira simples de pensar nisso seria imaginar que você está
tentando encher uma banheira com água. Se a tampa estiver desligada, a água tenderá a sair tão
rápido quanto entra. Como resultado, o nível da água na banheira não subirá o suficiente para tomar
um banho, não importa quanto tempo você deixe o torneira aberta. Por outro lado, se o plugue estiver
na banheira e você não desligar a água, a banheira transbordará.
Agora compare seu corpo com a banheira. (Não pretendo insinuar que você tem um corpo ruim!)
O remédio que você toma todos os dias é como a água que entra na banheira. Certos sistemas
enzimáticos em seu fígado podem ser comparados ao buraco no fundo da banheira. Essas enzimas
no fígado transformam quimicamente as drogas em outras substâncias (chamadas “metabólitos”) das
quais seus rins podem se livrar mais facilmente. Esse processo é chamado de “metabolismo”. Os
metabólitos dos medicamentos que você toma geralmente acabam na urina.
Quando você adiciona um segundo medicamento, seu fígado pode metabolizar o primeiro
medicamento mais lentamente. Isso seria comparável a tapar o buraco no fundo da banheira. E
assim, à medida que você continua tomando o primeiro remédio, seu nível sanguíneo fica muito alto,
da mesma forma que a água na banheira fica muito alta e eventualmente transborda. Ou a segunda
droga que você toma pode ter o efeito oposto de tornar o buraco no fundo da banheira muito maior.
Nesse caso, o metabolismo do fígado acelera e libera o corpo da primeira droga muito mais
rapidamente. Nesse caso, você pode continuar tomando a mesma dose do primeiro medicamento
todos os dias, mas seu nível sanguíneo permanece muito baixo para ter o efeito antidepressivo
desejado. Nesse caso, a água sai da banheira com a mesma rapidez com que entra.
Esse é praticamente o princípio básico. As drogas que provavelmente interagem umas com as
outras são aquelas que são metabolizadas pelos sistemas enzimáticos do “citocromo P450” no
fígado. Existem muitos desses sistemas enzimáticos, e diferentes tipos de drogas são metabolizados
por diferentes enzimas.
sistemas. Apenas certas drogas ou combinações de drogas irão estimular ou inibir

qualquer um desses sistemas enzimáticos. Os medicamentos psiquiátricos podem
interagir com outros medicamentos psiquiátricos e não psiquiátricos, como antibióticos,
anti-histamínicos ou analgésicos. Em outras palavras, as drogas psiquiátricas podem
afetar outras drogas que seu médico pode prescrever (como uma pílula para pressão
alta), exatamente da mesma forma que essas outras drogas podem ter um impacto sobre
quaisquer drogas psiquiátricas que você esteja tomando. O resultado final é que o nível
de qualquer medicamento que você esteja tomando pode ficar muito alto ou muito baixo
se você também estiver tomando outro medicamento ao mesmo tempo.
Deixe-me agora dar alguns exemplos específicos dessas interações medicamentosas.
Suponha que você esteja tomando um dos novos inibidores seletivos da recaptação da
serotonina chamados paroxetina (nome comercial Paxil). Esta droga é muito semelhante
ao Prozac. Agora suponha que a paroxetina não esteja funcionando muito bem, o que às
vezes acontece, e você ainda se sente deprimido. Seu médico pode decidir adicionar um
segundo antidepressivo. Se o seu médico escolher desipramina (nome comercial
Norpramin), a paroxetina que você está tomando terá o efeito de “entupir a banheira”.
Agora seu corpo não será capaz de metabolizar muito bem a nova droga (desipramina).
Como resultado, seu nível sanguíneo de desipramina pode aumentar de três a quatro
vezes mais do que o esperado. A maioria dos psiquiatras está ciente dessa interação
medicamentosa e terá o cuidado de prescrever desipramina em uma pequena dose se o
paciente estiver tomando um ISRS como a paroxetina. Mas se o seu psiquiatra não
estivesse ciente dessa interação medicamentosa em particular e decidisse lhe dar uma
dose “normal” de desipramina, você poderia desenvolver um nível tóxico de desipramina
no sangue.
Isso é sério? Bem, existem três problemas potenciais. Primeiro, a desipramina não é
eficaz em níveis sanguíneos excessivamente altos. Em segundo lugar, haverá muito
mais efeitos colaterais em níveis elevados. E terceiro, em casos raros, níveis sanguíneos
excessivos de desipramina podem desencadear ritmos cardíacos anormais e,
ocasionalmente, até causar a morte.
Esse tipo de interação medicamentosa é raro? Não. Os níveis de antidepressivos às
vezes podem aumentar ou diminuir dramaticamente quando combinados com
medicamentos comuns prescritos ou de venda livre que você pode tomar sem pensar
duas vezes. As tabelas do Capítulo 20 delinearão as interações mais importantes para
qualquer antidepressivo que você esteja tomando.
Finalmente, algumas interações medicamentosas tóxicas e perigosas não dependem
necessariamente de doses ou níveis sanguíneos. Por exemplo, muitos dos antidepressivos
mais recentes, como o Prozac, têm efeitos poderosos na serotonina
sistemas no cérebro. Os inibidores da monoamina oxidase (MAOIs) também afetam

os sistemas de serotonina no cérebro, mas por meio de um mecanismo diferente.
O antidepressivo tranilcipromina (nome comercial Parnate) é um exemplo de um
desses medicamentos MAOI. Se você tomar Prozac e Parnate ao mesmo tempo,
a combinação pode desencadear uma reação extremamente perigosa conhecida
como “síndrome da serotonina”. Os sintomas podem incluir febre, rigidez muscular
e mudanças rápidas na pressão sanguínea, juntamente com agitação, delírio,
convulsões, coma e morte. Obviamente, esta combinação de medicamentos não
deve ser administrada!
Você verá no Capítulo 20 que muitos medicamentos podem ser perigosos se
você estiver tomando um IMAO. A lista de drogas proibidas inclui muitos
antidepressivos, alguns descongestionantes (especialmente se contiverem
dextrometorfano, um ingrediente comum em preparações para resfriados), anti-
histamínicos, anestésicos locais, alguns anticonvulsivantes, alguns analgésicos
como meperidina (Demerol), antiespasmódicos, incluindo ciclobenzaprina (Flexeril)
e preparações para perda de peso. Algumas dessas drogas causarão a síndrome
da serotonina descrita acima, e algumas delas causarão outra reação perigosa
conhecida como “crise hipertensiva”. Em casos extremos, os sintomas de uma
crise hipertensiva incluem hemorragia cerebral, paralisia, coma e morte. Certos
alimentos comuns, como o queijo, também estão na lista de “proibidos” se você
estiver tomando um dos MAOIs, porque também podem causar uma crise
hipertensiva.
Muitos médicos não prescrevem os MAOIs devido a preocupações com essas
interações tóxicas. Você também pode pensar: “Bem, vou apenas tomar um
medicamento mais seguro para não ter que me preocupar”. Isso faz sentido, já que
muitos medicamentos mais seguros estão disponíveis. No entanto, muitos
antidepressivos comumente prescritos podem causar interações perigosas. Por
exemplo, dois antidepressivos comuns, nefazodona (nome comercial Serzone) e
fluvoxamina (nome comercial Luvox) não devem ser combinados com vários
medicamentos comumente prescritos porque essas combinações específicas
podem desencadear um ritmo cardíaco anormal que pode resultar em morte súbita.
Os medicamentos incluem terfenadina (nome comercial Seldane e usado para
alergias), astemizol (nome comercial Hismanal e usado para alergias) ou cisaprida
(nome comercial Propulsid, um estimulante do trato gastrointestinal).
Não quero dar a impressão de que é perigoso tomar antidepressivos. Ao
contrário, eles geralmente são bastante seguros e eficazes, e as interações
medicamentosas catastróficas que descrevi são
felizmente raro. Além disso, a maioria dos psiquiatras se esforça ao máximo para se
educar sobre os desenvolvimentos recentes e tentar acompanhar as novas
informações sobre efeitos colaterais e interações medicamentosas. Mas no mundo
real em que vivemos, nenhum médico é perfeito e nenhum médico pode ter
conhecimento abrangente sobre todas as possíveis interações medicamentosas.
Por exemplo, seu médico de cuidados primários pode não estar familiarizado com
algum novo antidepressivo que seu psiquiatra prescreveu. E, portanto, um pouco de
pesquisa de sua parte será útil. Como um consumidor esclarecido, você pode ler
sobre qualquer medicamento antidepressivo que esteja tomando no Capítulo 20 e
em outras referências prontamente disponíveis, como o Physician's Desk Reference
(PDR). Você pode encontrar esses livros em qualquer biblioteca, livraria ou farmácia.
Você também pode encontrar o PDR no consultório do seu médico. Você também
pode revisar a bula do medicamento que acompanha o medicamento. Não leva mais
de cinco ou dez minutos para revisar essas informações. Então você pode fazer
perguntas informadas e trazer o melhor de seu médico. O trabalho em equipe pode
proporcionar uma experiência melhor e mais segura com seu antidepressivo. Este é
definitivamente um caso em que um grama de prevenção pode valer mais do que um quilo de cura.
Capítulo 20
O Guia Completo do Consumidor para

Terapia medicamentosa antidepressiva*
Neste capítulo, darei a você informações práticas sobre custos, doses, efeitos
colaterais e interações medicamentosas de todos os antidepressivos e
estabilizadores do humor atualmente disponíveis. Eu recomendaria que você
usasse este capítulo como fonte de referência, em vez de tentar lê-lo todo de uma
vez — há informações detalhadas demais para digerir de uma só vez. Se você
quiser saber mais sobre um determinado medicamento que você ou um membro
da família pode estar tomando, a Tabela de antidepressivos nas páginas 514–515
o ajudará a localizar as informações necessárias neste capítulo. Vamos supor, por
exemplo, que você esteja tomando fluoxetina (Prozac). Você pode ler a seção
sobre os antidepressivos SSRI a partir da página 547. Além disso, a seção sobre
custos de medicamentos a partir desta página, bem como as informações a partir
da página 659, devem ser de interesse geral para todos os leitores.
Tabela de Antidepressivos
a Página #
Classe de Medicamentos Antidepressivos Nome Químico (e Nome Comercial)
Antidepressivos Tricíclicos 524
amitriptilina (Elavil, Endep)

clomipramina (Anafranil)
desipramina (Norpramin, Pertofrane) doxepina
(Adapin, Sinequan) imipramina
(Tofranil) nortriptilina
(Aventyl) protriptilina
(Vivactil)
Trimipramina (Surmontil)
Antidepressivos Tetracíclicos 524
amoxapina (Asendin)
maprotilina (Ludiomil)
Antidepressivos ISRS 547
citalopram (Celexa)
fluoxetina (Prozac)
fluvoxamina (Luvox)
paroxetina (Paxil)
sertralina (Zoloft)
Inibidores da MAO 564
isocarboxazida (Marplan)
fenelzina (Nardil)
selegilina (Eldepryl)
tranilcipromina (Parnate)
Antagonistas da Serotonina 599
nefazodona (Serzone)
trazodona (Desyrel)
Outros antidepressivos 605
bupropiona (Wellbutrin) 605
venlafaxina (Effexor) 611
mirtazapina (Remeron) 615
Estabilizadores de humor 617
carbamazepina (Tegretol) 640
gabapentina (Neurontin) 651
lamotrigina (Lamictal) lítio 652
(Eskalith) ácido 617
valpróico (Depakene) e divalproato de sódio (Depakote) 634
aMuitos dos antidepressivos estão agora disponíveis como marcas genéricas (ver Tabela 20-1). Apenas os nomes
comerciais das marcas originais estão listados nesta tabela.
Custos de medicamentos antidepressivos

Muitas vezes pensamos que mais caro significa melhor, mas nem sempre
é o caso dos antidepressivos. Acontece que existem algumas diferenças
muito dramáticas nos custos dos diferentes antidepressivos que não refletem
diferenças na eficácia. Em outras palavras, às vezes uma droga que é muito
mais barato será tão eficaz, ou até mais eficaz, do que outro medicamento que custa
mais de quarenta vezes mais. Portanto, se o custo do medicamento é uma preocupação
para você, um pouco de educação pode economizar muito dinheiro.
Os custos e doses dos antidepressivos e agentes estabilizadores do humor mais

comumente prescritos estão listados na Tabela 20-1 nas páginas 518-523. Observe que
estou citando o preço de atacado mais barato para cada medicamento antidepressivo na
Tabela 20-1. O preço de varejo que você paga pelo mesmo medicamento na farmácia
provavelmente será maior. Se você escolher uma marca diferente do mesmo medicamento,
pode ser ainda mais alto. Por favor, tenha isso em mente em todas as discussões a
seguir sobre custos de medicamentos.
Se você comparar os custos dos diferentes tipos de medicamentos e as diferentes
doses, isso fornecerá algumas informações interessantes. Você verá, por exemplo, que
muitas das drogas tricíclicas e tetracíclicas mais antigas agora estão disponíveis
genericamente. Quando um medicamento é fabricado pela primeira vez, a empresa
farmacêutica obtém uma patente de dezessete anos para que possa comercializar o
medicamento com exclusividade. O custo relativamente alto dos medicamentos mais
novos que ainda são protegidos por patentes ajuda a cobrir os custos de pesquisa,
desenvolvimento e testes. Depois que a patente expira, outras empresas podem competir
e fabricar o medicamento e, assim, o preço cai drasticamente.
Você verá na Tabela 20-1 que esses chamados medicamentos “genéricos” são muito
mais baratos do que os medicamentos mais novos que ainda estão sob patente. Vamos
supor que seu médico receite uma dose de 150 mg por dia de imipramina para sua
depressão. O custo dos três comprimidos de 50 mg que você tomará será inferior a 10
centavos por dia, ou cerca de US$ 3 por mês. Isso ocorre porque a imipramina agora
está disponível genericamente. Por outro lado, se seu médico prescrever dois comprimidos
de Prozac de 20 mg por dia, seu custo será de quase US$ 4,50 por dia ou US$ 135 por
mês — mais de quarenta vezes mais do que a imipramina. E se ela prescrever quatro
comprimidos de Prozac — a dose máxima —, seu custo será de US$ 270 por mês. Este
é um preço alto para muitas pessoas. Não se esqueça que estes são preços de atacado - você pode pag
ainda mais.
O Prozac é quarenta a cem vezes mais eficaz do que a imipramina?

Definitivamente não. Como você aprenderá a seguir, a maioria dos antidepressivos tende
a ser comparativamente eficaz. Estudos de pesquisa não confirmaram que o Prozac seja
mais eficaz do que a imipramina - na verdade, pode ser um pouco menos eficaz para
depressões graves. No entanto, a grande vantagem do Prozac é que ele tem menos
efeitos colaterais (como boca seca ou sonolência) do que a imipramina. Isso pode ser
muito importante para algumas pessoas e pode fazer a diferença de preço
que vale a pena. Por outro lado, você aprenderá que o Prozac tem alguns efeitos colaterais
próprios, como problemas com o funcionamento sexual (dificuldade em atingir o orgasmo)
em até 30% a 40% dos pacientes, e possivelmente mais. As pessoas que não gostam desse
efeito colateral específico podem, na verdade, preferir a medicação mais barata.
Você também verá na Tabela 20-1 que as pílulas que contêm uma quantidade maior de
um determinado medicamento não são necessariamente mais caras do que as pílulas que
contêm uma quantidade menor. Isso é especialmente verdadeiro se você estiver tomando
um dos medicamentos mais novos que ainda está sob patente, então você pode economizar
dinheiro comprando pílulas contendo uma dose maior. Por exemplo, você verá na Tabela
20–1 que o custo de cem comprimidos de nefazodona (Serzone) é de US$ 83,14 para o
tamanho de 100 mg. O preço de cem comprimidos de tamanhos maiores (150 mg a 250 mg)
é exatamente o mesmo. Portanto, se você estiver tomando uma dose grande, digamos 500
mg por dia, poderá tomar cinco das pílulas de 100 mg (custo de US$ 4,16 por dia) ou duas
das pílulas de 250 mg (custo de US$ 1,66 por dia).
Além disso, muitas vezes você pode economizar dinheiro comprando um medicamento
de tamanho maior e quebrando um comprimido ao meio. Então, para continuar com o
mesmo exemplo, se você estiver tomando pílulas de 250 mg, custará aproximadamente a
metade se você comprar pílulas de 500 mg e quebrá-las pela metade.
Para os medicamentos genéricos, as coisas são diferentes. Em média, os custos são
baixos em geral e dependem da dose, e a economia em doses mais altas não é tão drástica.
Além disso, como muitas empresas diferentes fabricam esses medicamentos, os preços das
diferentes doses nem sempre são totalmente consistentes - às vezes, uma dose menor
custará mais do que uma dose maior. Por exemplo, observe a estrutura de preços do
antidepressivo tricíclico desipramina (nome comercial Norpramin) na página 518. Você verá
que cem comprimidos de 10 mg custam US$ 15,75, enquanto cem comprimidos de 25 mg
custam apenas US$ 7,14. . Portanto, a pílula maior é realmente mais barata. Isso ocorre
porque empresas diferentes fabricam os dois tamanhos.
Para tornar as coisas ainda mais confusas, há casos de éter em que uma dose maior
custa substancialmente mais e você pode economizar dinheiro comprando um tamanho
menor. Por exemplo, dê uma olhada nos custos da desipramina na página 518.
Você verá que cem comprimidos de desipramina de 75 mg custam $ 12,42, e que cem
comprimidos de desipramina de 150 mg custam $ 109,95 (novamente, por causa de
diferentes fabricantes). Portanto, você pode economizar muito dinheiro tomando dois
comprimidos de 75 mg em vez de um comprimido de 150 mg. Novamente, isso ocorre
porque diferentes empresas fabricam os tamanhos de 75 mg e 150 mg. Isso pode parecer
estranho, mas a estrutura de preços em alguns casos está completamente fora de sintonia.
Tabela 20–1. Nomes, doses e custos de medicamentos antidepressivos

aSeo seu médico prescrever o nome químico ou “genérico” na receita, seu farmacêutico pode substituí-lo por uma
marca barata que pode ser muito menos dispendiosa do que os medicamentos de nome comercial.
bApenas o nome comercial do medicamento original é listado. As versões genéricas desses medicamentos têm seus próprios
Nomes de
marcas. cFonte de custo: Mosby's GenRx. 1998 (8ª Edição): O Guia de Referência Completo para Medicamentos
Genéricos e de Marca. St. Louis: Mosby. O preço médio de atacado de 100 comprimidos da marca mais barata
atualmente disponível está listado. Este é o preço que seu farmacêutico varejista local teria que pagar pelo produto
sem nenhum desconto especial. Seu custo será maior e dependerá da marcação do seu farmacêutico. dAs doses
seriam
utilizadas para o tratamento de um episódio de depressão. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores
ou menores do que a faixa normal. Se for necessário um tratamento prolongado após a recuperação, uma dose
menor pode ser suficiente. Sempre consulte seu médico antes de alterar a dose. eEstes são medicamentos com
marcas genéricas disponíveis em 1998. Mais dos atuais medicamentos antidepressivos estarão disponíveis como
marcas genéricas quando suas patentes de medicamentos originais expirarem.
fMaprotilina não deve exceder 175 mg por dia se um paciente for mantido na droga por um período prolongado.
O fabricante sugere que a dose não ultrapasse o máximo de 225 mg por períodos de até seis semanas. gAs doses
de vários
estabilizadores de humor devem ser monitoradas por exames de sangue e, portanto, serão altamente individualizadas
para cada paciente, dependendo de sua idade, sexo, peso, diagnóstico e metabolismo individual, bem como outros
medicamentos que você esteja tomando. hDoses mais altas podem
ser necessárias durante a mania aguda porque o corpo parece metabolizar o lítio mais rapidamente durante os
episódios maníacos. iTambém está
disponível como Depakote Sprinkle (125 mg), que pode ser polvilhado nos alimentos. jO preço do
Lamictal de 25 mg não estava listado no Mosby's GenRx (edição de 1998). kEste é o
intervalo de dose recomendado para epilepsia quando administrado em conjunto com ácido valpróico. Quando
administrado isoladamente, a faixa de dose recomendada para epilepsia é de 300 mg a 500 mg por dia.
Se você ou um membro da família estiver tomando um antidepressivo, certifique-se de

estudar a Tabela 20-1 e discutir essas questões de custo com seu farmacêutico. Um pouco de
pesquisa rápida e fácil de sua parte pode resultar em grandes economias.
Outro ponto importante, não ilustrado na tabela, é que o custo do mesmo medicamento
genérico e a dosagem podem variar muito porque os genéricos costumam ter muitos fabricantes
diferentes. Na Tabela 20-1, sempre listei a marca genérica mais barata de cada pílula; outras
versões mais caras da mesma pílula não estão listadas. Por exemplo, cem comprimidos de 50
mg de imipramina fabricados pela empresa farmacêutica HCFA FFP custarão apenas US$ 3,08.
Como essa era a marca genérica de preço mais baixo, listei-a na Tabela 20-1. Em contraste,
uma centena de imipramina do mesmo tamanho fabricada pela Novartis, outra empresa
farmacêutica, custará US$ 74,12 — mais de vinte vezes mais. Lembre-se de que, se seu médico
prescrever o antidepressivo por seu nome químico (conforme listado na Tabela 20-1), seu
farmacêutico terá a liberdade de fornecer a marca genérica mais barata, se houver uma
disponível.
Meu objetivo não é promover nenhuma droga ou classe de drogas. Todos os

antidepressivos têm méritos e todos eles têm algumas desvantagens. O ponto chave
é este: mais caro nem sempre significa melhor. Se você revisar os custos desses
medicamentos, poderá trabalhar com seu médico e farmacêutico para escolher o
medicamento e a marca que farão mais sentido para você.
Tipos específicos de antidepressivos
Antidepressivos Tricíclicos e Tetracíclicos
As primeiras drogas listadas na Tabela de Antidepressivos na página 514 são

chamadas de antidepressivos “tricíclicos” e “tetracíclicos”. Os antidepressivos
tricíclicos e tetracíclicos diferem ligeiramente em suas estruturas químicas. “Tri”
significa três e “tetra” significa quatro. “Cíclico” refere-se a um círculo ou anel. Os
compostos tricíclicos consistem em três anéis moleculares ligados, enquanto os
tetracíclicos consistem em quatro.
Você verá que oito antidepressivos tricíclicos e dois tetracíclicos estão listados na
Tabela de Antidepressivos. Os oito medicamentos tricíclicos incluem amitriptilina
(Elavil), clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan),
imipramina (Tofranil), nortriptilina (Aventyl), protriptilina (Vivactil) e trimipramina
(Surmontil). Esses oito medicamentos tricíclicos costumavam ser os antidepressivos
mais amplamente prescritos. Eles ainda estão entre os mais eficazes de todos os
antidepressivos. Muitos deles também são os mais baratos porque as marcas
genéricas se tornaram disponíveis. No entanto, os tricíclicos tendem a ter mais
efeitos colaterais do que as drogas mais novas e, portanto, são menos populares do
que costumavam ser. Da mesma forma, eles foram prescritos por várias décadas e
têm um longo histórico de eficácia e segurança razoavelmente boas.
Os dois medicamentos antidepressivos tetracíclicos listados na tabela são

chamados amoxapina (Asendin) e maprotilina (Lu-diomil). Esses dois tetracíclicos
foram sintetizados e liberados após algum tempo de uso dos tricíclicos. Esperava-se
que representassem melhorias significativas no tratamento, seja pelo aumento da
eficácia para certos tipos de depressão, seja pela redução dos efeitos colaterais.
Infelizmente, essas melhorias esperadas não se concretizaram. Na maioria das

vezes, a eficácia, o mecanismo de ação e os efeitos colaterais dos oito antidepressivos
tricíclicos e dos dois antidepressivos tetracíclicos são bastante semelhantes.
Doses para os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos. A Tabela 20-1 nas páginas 518-523
lista os custos e as faixas de dosagem dos oito medicamentos antidepressivos tricíclicos e
dos dois tetracíclicos. Conforme observado acima, muitos deles são baratos porque não estão
mais patenteados e, portanto, marcas genéricas estão prontamente disponíveis. Não se iluda
pensando que os antidepressivos mais baratos são menos eficazes, no entanto. Vários
estudos sugerem que eles podem ser um pouco mais eficazes do que muitos dos
antidepressivos mais recentes, como o Prozac.
O erro mais comum que seu médico provavelmente cometerá é prescrever uma dose muito
baixa de um antidepressivo tricíclico. Esta afirmação pode ir contra o seu grão se você achar
que deve tomar a menor dose possível. No caso dos tricíclicos, se a dose prescrita for muito
baixa, a medicação não fará efeito. Se você insistir em tomar uma dose muito baixa, pode
estar perdendo seu tempo. Simplesmente não irá ajudá-lo. Por outro lado, dosagens acima
das recomendadas na Tabela 20-1 podem ser perigosas e levar ao agravamento de sua
depressão.
Dito isso, deixe-me dizer também que há casos em que as pessoas respondem a doses
menores do que as listadas (especialmente os idosos) e também há momentos em que as
pessoas podem precisar de doses maiores. Uma razão para isso é que pode haver diferenças
consideráveis na rapidez com que as pessoas metabolizam os medicamentos antidepressivos.
Essas diferenças são parcialmente genéticas e devem-se aos níveis de certas enzimas no
fígado, conforme descrito anteriormente. Se você for um “metabolizador rápido”, precisará de
uma dose maior para manter um nível sanguíneo eficaz e, se for um “metabolizador lento”,
precisará de uma dose menor. Além disso, você aprenderá a seguir sobre outras drogas que
podem fazer com que os níveis sanguíneos de tricíclicos caiam e percam sua eficácia ou
aumentem e se tornem mais tóxicos.
Se você suspeitar que pode estar tomando uma dose grande ou pequena inadequadamente,
revise as faixas de dose na Tabela 20-1 e discuta suas preocupações com seu médico. O
teste de nível sanguíneo para a maioria dos antidepressivos tricíclicos está prontamente
disponível, portanto, seu médico pode solicitar um exame de sangue para garantir que a dose
que você está tomando não seja nem muito alta nem muito baixa para você.
A melhor maneira de começar a tomar um medicamento tricíclico é começar com uma
pequena dose e aumentar a quantidade a cada dia até atingir uma dose dentro da faixa
terapêutica normal. Esse acúmulo geralmente pode ser concluído em uma ou duas semanas.
Por exemplo, um esquema de dose diária típico para imipramina, um dos antidepressivos
tricíclicos mais comumente prescritos listados na Tabela 20-1, pode ser o seguinte:
Dia um - 50 mg ao deitar; Dia dois -

75 mg na hora de dormir; Dia três -
100 mg na hora de dormir; Dia quatro -
125 mg na hora de dormir; Dia cinco -
150 mg na hora de dormir.
Você e seu médico podem preferir aumentar a dose um pouco mais gradualmente.
Doses de até 150 mg por dia podem ser convenientemente tomadas uma vez ao dia à noite.
O efeito antidepressivo durará o dia todo, e os efeitos colaterais mais incômodos ocorrerão à noite,
quando serão menos notados. Se forem necessárias doses superiores a 150 mg por dia, o
medicamento adicional deve ser administrado em doses divididas durante o dia.
Para os antidepressivos tricíclicos mais sedativos, até metade da dose máxima indicada pode
ser tomada uma vez ao dia antes de dormir. Esta dosagem promove o sono. Vários dos
antidepressivos tricíclicos, incluindo desipramina, nortriptilina e protriptilina, podem ser estimulantes.
Eles podem ser tomados em doses divididas pela manhã e ao meio-dia. Se tomados muito tarde,
podem interferir no sono.
Se você reduzir a dose de um antidepressivo tricíclico ou decidir parar de tomar o medicamento,

é melhor reduzir a dose gradualmente e nunca abruptamente.
A interrupção repentina de qualquer antidepressivo pode resultar em efeitos colaterais.
Estes incluem dor de estômago, sudorese, dor de cabeça, ansiedade ou insônia.
Normalmente, você pode interromper um antidepressivo tricíclico com segurança e conforto
diminuindo gradualmente a dose ao longo de um período de uma ou duas semanas.
Efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos. Os efeitos colaterais mais frequentes dos
antidepressivos tricíclicos estão listados na Tabela 20-2 nas páginas 530-532.
Você verá nesta tabela que todos os antidepressivos tricíclicos têm um grande número de efeitos
colaterais, e esta é sua maior desvantagem. Os efeitos colaterais mais comuns incluem sonolência,
boca seca, leve tremor nas mãos, tontura temporária quando você se levanta repentinamente,
ganho de peso e constipação.
Eles também podem causar suor excessivo, dificuldades com o sexo, espasmos ou espasmos
quando você adormece à noite e uma série de outros efeitos listados na Tabela 20-2. A maioria
desses efeitos colaterais não é perigosa, mas pode ser irritante.
Você aprendeu anteriormente que os efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos

podem ser previstos se você souber com que intensidade eles bloqueiam os receptores
histamínicos, os receptores alfa-adrenérgicos e os receptores muscarínicos (também chamados de colinérgicos).
receptores) no cérebro. Você pode ver na Tabela 20-2 que cada antidepressivo tem um perfil
diferente de efeitos colaterais, dependendo de sua ação nesses três sistemas de receptores no
cérebro.
O bloqueio dos receptores de histamina do cérebro deixa você com fome e sonolento.
A Tabela 20-2 indica que quatro dos antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina,
doxepina e trimipramina) têm efeitos bastante fortes nos receptores de histamina.
Consequentemente, esses quatro antidepressivos são mais propensos a fazer você se sentir
sonolento e com fome. Se você está tendo problemas para dormir, esse efeito colateral pode ser
um benefício, mas se você já estiver se sentindo lento e desmotivado, esses medicamentos
podem piorar as coisas para você. Se você está perdendo peso devido à depressão, o aumento
do apetite pode ser benéfico.
No entanto, se você está acima do peso, pode ter que prestar mais atenção à sua dieta e se
exercitar mais para evitar o ganho de peso, o que pode ser desmoralizante. Como agora existem
muitos antidepressivos disponíveis que não causam ganho de peso, pode ser melhor mudar para
um deles. Você pode ver na Tabela 20-2 que três dos tricíclicos (desipramina, nortriptilina e
protriptilina) têm apenas efeitos fracos nos receptores de histamina. Esses antidepressivos serão
menos propensos a causar sonolência e ganho de peso. Existem muitos antidepressivos em
outras categorias também que não causam sonolência e ganho de peso.
Você também deve se lembrar que o bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos do cérebro
causa uma queda na pressão sanguínea. Isso pode resultar em tontura temporária ou tontura
quando você se levanta de repente, porque as veias das pernas ficam mais relaxadas e o sangue
se acumula temporariamente nas pernas. Como resultado, seu coração temporariamente não
tem sangue suficiente para bombear para o cérebro e, portanto, sua visão pode escurecer e você
pode se sentir tonto ou tonto por alguns segundos. Os antidepressivos com efeitos relativamente
fortes nos receptores alfa-adrenérgicos do cérebro têm maior probabilidade de causar tontura
quando você se levanta repentinamente. Você verá na Tabela 20-2 que muitos tricíclicos têm
fortes efeitos sobre os receptores alfa-adrenérgicos, mas que dois deles (desipramina e
nortriptilina) têm apenas efeitos fracos sobre eles.
Consequentemente, esses dois medicamentos são menos propensos a causar tontura ou queda
da pressão arterial.
Finalmente, o bloqueio dos receptores muscarínicos do cérebro causa efeitos colaterais como
boca seca, constipação, visão turva, dificuldade em iniciar o fluxo de urina e aceleração do
coração, mesmo quando você está em repouso.
Devido a esses efeitos no coração, os medicamentos tricíclicos na Tabela 20-2 com os efeitos
mais fortes nesses receptores muscarínicos podem não ser aconselháveis
para pacientes com problemas cardíacos. Drogas com fortes efeitos anticolinérgicos também
podem criar problemas de memória. Muitos pacientes me disseram que não conseguem se
lembrar de uma palavra que desejam usar ou que se esquecem do nome de alguém quando
tomam esses medicamentos. Os efeitos de memória estão relacionados à dose e devem
desaparecer quando você parar de tomar o medicamento.
Você pode ver que duas das drogas tricíclicas na Tabela 20-2 (desipramina e nortriptilina)
têm efeitos anticolinérgicos relativamente fracos. Esses dois medicamentos serão os menos
propensos a causar efeitos colaterais, como boca seca e esquecimento.
Esses dois também tendem a ter efeitos mais fracos na histamina e nos receptores alfa-
adrenérgicos. Por terem menos efeitos colaterais, estão entre os antidepressivos tricíclicos
mais populares.
Os efeitos das drogas antidepressivas nesses três sistemas de receptores cerebrais não
explicam completamente todos os seus efeitos colaterais. Na coluna da direita, listei muitos
dos efeitos colaterais mais comuns ou significativos de cada medicamento. Por exemplo, você
verá que alguns deles podem causar erupções cutâneas.
Alguns tricíclicos, principalmente a clomipramina (Anafranil), podem causar convulsões e,
portanto, esse medicamento não seria uma boa escolha para indivíduos com epilepsia.
a
Tabela 20–2. Efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos
aAs classificações de + a + + + nesta tabela referem-se à probabilidade de desenvolvimento de um determinado efeito

colateral. A intensidade real do efeito colateral variará entre os indivíduos e também dependerá de quão grande é a
dose. A redução da dose geralmente pode reduzir os efeitos colaterais sem reduzir a eficácia.
bMuitos efeitos colaterais, se problemáticos, podem ser minimizados por uma redução na dosagem. Os efeitos
colaterais geralmente são maiores nos primeiros dias e tendem
a desaparecer mais tarde. cAs drogas que são mais sedativas também podem ter maiores efeitos ansiolíticos. Em
outras palavras, eles podem acalmá-lo e deixá-lo menos nervoso. Quando administrados à noite, os agentes sedativos
ajudam a reduzir a insônia.
Se você e seu médico estiverem escolhendo um dos antidepressivos listados

na Tabela 20-2, convém considerar o perfil de efeitos colaterais ao fazer sua
escolha. Isso ocorre porque todos esses medicamentos são comparativamente
eficazes, portanto, seus efeitos colaterais podem ser o critério mais importante
para você decidir entre eles. Então, se você está tendo problemas para dormir à
noite, um dos antidepressivos mais sedativos pode ser útil. Esses agentes sedativos também são
um pouco calmantes e, portanto, podem ser úteis se você estiver ansioso.
Muitos dos efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos listados na Tabela 20-2
ocorrem nos primeiros dias. Com exceção da boca seca e ganho de peso, esses efeitos
colaterais freqüentemente diminuem à medida que você se acostuma com a droga. Se
você simplesmente aguentar os efeitos colaterais, muitos deles desaparecerão após alguns
dias. Se os efeitos forem fortes o suficiente para deixá-lo desconfortável, seu médico pode
decidir reduzir a dose, o que geralmente ajuda.
Alguns efeitos colaterais sugerem que você está tomando uma dose excessiva. Estes
incluem dificuldade em urinar, visão turva, confusão, tremores graves, tonturas substanciais
ou aumento da sudorese. Uma redução da dose para tais sintomas é definitivamente
indicada. Um amaciante de fezes ou laxante pode ajudar se a constipação se desenvolver.
Conforme observado acima, é mais provável que a tontura ocorra quando você se levanta
repentinamente, porque o fluxo sanguíneo para o cérebro diminui temporariamente. A
sensação de tontura geralmente persiste por apenas alguns segundos. Se você se levantar
com mais cuidado e devagar, ou se exercitar as pernas antes de se levantar (contraindo e
depois relaxando os músculos das pernas, como quando corre sem sair do lugar), isso não
deve ser um problema. O movimento das pernas faz com que os músculos das pernas
“bombeiem” o sangue de volta para o cérebro. Meias de apoio também podem ajudar.
Alguns pacientes descrevem sentir-se “estranhos”, “estranhos” ou “irreais” por vários

dias quando começam a tomar um antidepressivo tricíclico. Na minha experiência, um dos
tricíclicos chamado doxepin (Sinequan) parece mais provável de causar esse efeito
“espaçado”. Quando os pacientes relatam sentir-se estranhos no primeiro ou segundo dia
de uso de um antidepressivo, geralmente os aconselho a continuar com ele. Em quase
todos os casos, a sensação desaparece completamente em poucos dias.
Se você der aos pacientes pílulas de açúcar (placebos) que eles acham que são
antidepressivos, eles também relatarão efeitos colaterais semelhantes aos efeitos colaterais
relatados por pacientes que tomam antidepressivos. Por exemplo, em um estudo, 25 por
cento dos pacientes que tomaram clomipramina relataram dificuldades para dormir, então
você pode concluir que essa droga causa insônia em um quarto das pessoas que a tomam.
No entanto, 15 por cento dos pacientes no mesmo estudo que receberam apenas placebo
também relataram insônia. Portanto, a probabilidade de insônia realmente causada pela
clomipramina seria de 25% menos 15%, ou 10%.
Claramente, esse efeito colateral é “real”, mas é um pouco menos comum do que você
poderia esperar a princípio.
Esses estudos indicam que muitos “efeitos colaterais” podem não ser realmente
causados pela medicação que você está tomando. Alguns efeitos colaterais podem
resultar de medos sobre a medicação, ou da própria depressão, ou de outros eventos
estressantes em sua vida, como um conflito com seu cônjuge, e não da droga em si.
Efeitos colaterais dos antidepressivos tetracíclicos. Você pode ver na Tabela 20-3
nas páginas 536-537 que os efeitos colaterais dos antidepressivos tetracíclicos são
semelhantes aos dos antidepressivos tricíclicos. No entanto, eles têm alguns efeitos
colaterais especiais que devem ser considerados se você estiver tomando um desses
medicamentos. Maprotilina (Ludiomil) parece ser mais provável do que os oito
antidepressivos tricíclicos para causar convulsões, um efeito colateral particularmente
problemático. Embora a probabilidade de convulsões seja baixa, os pacientes com
história de convulsões ou traumatismo craniano provavelmente devem evitar esse medicamento.
Estudos recentes sugerem que a probabilidade de convulsões com maprotilina é
significativamente maior quando a dose é aumentada muito rapidamente ou quando
os pacientes são mantidos em doses maiores que as recomendadas (225 a 400 mg
por dia) por mais de seis semanas. 16 Portanto, o fabricante sugere que a maprotilina
seja iniciada e aumentada muito lentamente, e que a dose seja mantida em não mais
que 175 mg por dia se os pacientes tomarem essa droga por mais de seis semanas.
Amoxapina (Asendin) tem um tipo distinto e problemático de efeito colateral não

compartilhado com a maioria dos outros antidepressivos. Isso ocorre porque um de
seus metabólitos bloqueia os receptores de dopamina no cérebro, assim como os
antipsicóticos, como a clorpromazina (Thorazine) e muitos outros usados no tratamento
da esquizofrenia. Assim, os pacientes que tomam amoxapina podem, em casos raros,
desenvolver alguns dos mesmos tipos de efeitos colaterais que ocorrem em pacientes
que tomam medicamentos antipsicóticos. Por exemplo, as mulheres podem apresentar
galactorreia (a produção de leite pela mama). Qualquer uma das chamadas reações
“extrapiramidais” também pode se desenvolver. Uma delas, chamada acatisia, é uma
síndrome de inquietação motora. Este é um tipo incomum de “coceira” muscular –
seus braços ou pernas ficam intensamente inquietos e você não consegue ficar
parado. Você sente a compulsão de continuar se movendo ou andando de um lado
para o outro. A acatisia é desconfortável, mas não perigosa.
Em casos raros, a amoxapina também pode causar sintomas que imitam a doença
de Parkinson. Os sintomas incluem inatividade passiva, tremor de “rolar pílula” do
polegar e dos dedos em repouso, diminuição do balanço dos braços ao caminhar,
rigidez, postura curvada e outros. Se esses sintomas
desenvolver, informe o seu médico imediatamente. Ela ou ele provavelmente vai querer
que você interrompa a droga e tente uma medicação alternativa. Embora alarmantes,
esses sintomas não são perigosos e devem desaparecer quando você parar de tomar a
amoxapina.
No entanto, um efeito colateral mais grave da amoxapina (assim como de muitos
outros medicamentos antipsicóticos) é chamado de “discinesia tardia”. Os pacientes com
discinesia tardia desenvolvem movimentos involuntários e repetitivos da face,
especialmente dos lábios e da língua. Os movimentos anormais também podem envolver
os braços e as pernas. Uma vez iniciada, a discinesia tardia às vezes se torna irreversível
ou difícil de tratar. O risco parece ser maior entre mulheres idosas, mas pode ocorrer
com qualquer paciente. O risco de discinesia tardia também aumenta quanto mais tempo
você toma o medicamento, mas pode se desenvolver após apenas um breve período de
tratamento com uma dose baixa.
a
Tabela 20–3. Efeitos colaterais dos antidepressivos tetracíclicos
aAs classificações de + a + + + nesta tabela referem-se à probabilidade de desenvolvimento de um determinado

efeito colateral. A intensidade real do efeito colateral variará entre os indivíduos e também dependerá de quão grande
é a dose. A redução da dose geralmente pode reduzir os efeitos colaterais sem reduzir a eficácia.
bEPS = sintomas extrapiramidais (descritos no texto) incluindo acatisia e reações distônicas e discinesia tardia.
CNMS = síndrome neuroléptica maligna. Esta é uma reação potencialmente fatal que também ocorre em reação a
medicamentos antipsicóticos (também conhecidos como neurolépticos). Os sintomas incluem febre alta, músculos
rígidos, estado mental alterado, pulso ou pressão sanguínea irregulares, coração acelerado, sudorese profusa e
ritmos cardíacos anormais.
Finalmente, como se isso não bastasse para assustá-lo, a amoxapina pode, em casos
raros, causar uma temida complicação conhecida como síndrome neuroléptica maligna,
ou SNM. A SNM consiste em febre alta, delírio e rigidez muscular, juntamente com
alterações na pressão arterial, frequência e ritmo cardíacos e, às vezes, morte.
Obviamente, todos esses riscos devem ser cuidadosamente ponderados em relação a
quaisquer benefícios potenciais da amoxapina; às vezes pode ser difícil justificar o uso
desse medicamento quando tantos medicamentos igualmente eficazes e seguros estão
prontamente disponíveis.
Interações Medicamentosas dos Antidepressivos Tricíclicos e Tetracíclicos (TCA).

Descrevi o problema das interações medicamentosas no Capítulo 19. Resumidamente,
quando você está tomando mais de um medicamento, existe a possibilidade de que os
medicamentos interajam de maneiras que serão prejudiciais para você. Um medicamento
pode fazer com que o nível do segundo medicamento aumente ou diminua no sangue.
Como resultado, o segundo medicamento pode causar efeitos colaterais excessivos (se
seu nível sanguíneo ficar muito alto) ou pode se tornar ineficaz (se seu nível sanguíneo
cair). Além disso, às vezes a interação de dois medicamentos pode levar a reações
tóxicas bastante perigosas.
Várias interações medicamentosas para os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
estão listadas na Tabela 20-4 nas páginas 540-547. Esta lista não é abrangente, mas
inclui muitas das interações mais comuns ou importantes. Se você estiver tomando
qualquer outro medicamento junto com um TCA, seria sensato revisar esta tabela.
Observe que estão listados medicamentos prescritos e não prescritos, incluindo também
muitos medicamentos psiquiátricos e não-psiquiátricos. Além disso, você deve perguntar
ao seu médico e farmacêutico se há alguma interação medicamentosa entre os
medicamentos que você está tomando.
Você pode ver na Tabela 20-4 que fumar cigarros e beber álcool podem fazer com
que o nível sanguíneo de um TCA caia, reduzindo assim a probabilidade de que a droga
seja eficaz. Seu médico pode precisar fazer um exame de sangue para descobrir se seu
nível sanguíneo é adequado. Além disso, o álcool pode potencializar os efeitos sedativos
dos antidepressivos tricíclicos, uma combinação que pode ser bastante perigosa se você
estiver dirigindo ou operando máquinas perigosas.
Certos antidepressivos podem ser particularmente perigosos para indivíduos com
condições médicas específicas. Em particular, os tricíclicos podem ser perigosos para
indivíduos com doenças cardiovasculares, incluindo aqueles com um ataque cardíaco
anterior, anormalidades no ritmo cardíaco ou pressão alta. Precauções especiais também
devem ser tomadas para indivíduos com doenças da tireoide. Certifique-se de mencionar
quaisquer problemas médicos que você tenha ao médico que está
prescrever seu antidepressivo para que ela possa tomar as devidas precauções.
Conforme observado acima, vários dos antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos

podem causar convulsões em casos raros. Uma incidência de convulsões de 1% a 3%
foi relatada com clomipramina, imipramina e maprotilina.
17
Essas estimativas podem ser excessivamente altas. De qualquer
forma, o risco pode ser reduzido certificando-se de que a dose não seja excessiva e
aumentando-a gradualmente. No entanto, esses medicamentos devem ser usados
com cautela, se for o caso, em indivíduos com histórico de distúrbios convulsivos,
traumatismo craniano ou outros distúrbios neurológicos associados a convulsões.
Além disso, deve-se ter cuidado se esses medicamentos forem combinados com
outros medicamentos que possam diminuir o limiar convulsivo, como os tranquilizantes
maiores (neurolépticos) e outros. A retirada rápida de agentes sedativos, como álcool,
tranqüilizantes menores e barbitúricos também pode desencadear convulsões e,
portanto, clomipramina, imipramina e maprotilina devem ser usadas com muita cautela
em combinação com esses agentes.
Tabela 20–4. Guia de Interação Medicamentosa para Antidepressivos Tricíclicos e

a
Tetracíclicos (TCAs)
Nota: As drogas na coluna da esquerda podem interagir com TCAs. Os comentários descrevem os tipos de interações. Essa lista não é
exaustiva; novas informações sobre interações medicamentosas surgem com frequência. Se você estiver tomando um TCA e qualquer
outro medicamento, pergunte ao seu médico e farmacêutico se há alguma interação medicamentosa que você deva conhecer.
Antidepressivos
Medicamento
Comente
antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos (TCAs podem causar desipramina um ÿ em outros ADTs - interação anormal com outros
ADTs) pode resultar em ritmos cardíacos
SSRIs Os níveis de TCA podem ÿ (até 2 a 10 vezes);
podem ocorrer ritmos cardíacos anormais; Os níveis de SSRI também
podem ÿ
MAOIs b
síndrome da serotonina [especialmente clomipramina
(Anafranil)];
pressão sanguínea
baixa; reações hipertensivas
antagonistas da serotonina, incluindo trazodona (Desyrel) nefazodona pode causar pressão arterial baixa e nefazodona
(Serzone)
bupropiona (Wellbutrin) ÿ em risco de convulsões; extrema cautela necessária
venlafaxina (Effexor) provavelmente está bem; em teoria, o TCA poderia causar ÿ em

níveis sanguíneos de venlafaxina
mirtazapina (Remeron) informações ainda não disponíveis

antibióticos
Medicamento
Comente
cloranfenicol (cloromicetina) doxiciclina Níveis de TCA e toxicidade podem ÿ
(vibramicina) isoniazida (INH, Os níveis e a eficácia do TCA podem ÿ
Nydrazid) Níveis de TCA e toxicidade podem ÿ
Antifúngicos
Medicamento
Comente
imidazóis como fluconazol (Diflucan), Níveis de TCA podem ÿ, especialmente nortriptilina

itraconazol (Sporanox), cetoconazol (Nizoral) e miconazol
(Monistat supositórios vaginais ou creme) griseofulvina (Fulvicin)
Os níveis de TCA podem ÿ
Medicamentos para diabetes
Medicamento
Comente
insulina queda maior do que o esperado no açúcar no sangue
hipoglicemiantes orais queda maior do que o esperado no açúcar no sangue
Condições médicas
Doença Comente
glaucoma TCA altamente anticolinérgico pode desencadear ataques de

glaucoma de ângulo estreito; os sintomas incluem dor nos
olhos, visão turva e halos ao redor das luzes; use TCA
doença cardíaca com extremo cuidado; pode desencadear ritmos cardíacos anormais;
use TCA com
doença hepática cautela; o metabolismo pelo fígado pode ser prejudicado, com
níveis sanguíneos excessivamente altos e aumento dos
efeitos colaterais e efeitos tóxicos
transtorno convulsivo use TCA com cautela; TCA pode causar ÿ em convulsões
(TCA reduz o “limiar” de convulsão) use TCA
doença da tireóide com cautela em pacientes com doenças da tireoide ou naqueles que
tomam medicamentos para tireoide; pode desencadear
ritmos cardíacos anormais
Medicamentos para ritmos cardíacos anormais
Medicamento
Comente
disopiramida (Norpace) ritmos cardíacos anormais
epinefrina O TCA pode aumentar os efeitos, levando a batimentos cardíacos

acelerados, ritmos cardíacos anormais e ÿ na
quinidina PA, níveis sanguíneos de quinidina e TCA podem ÿ; ritmos

cardíacos anormais e músculo cardíaco enfraquecido podem
levar à insuficiência cardíaca congestiva
Medicamentos para pressão alta
Medicamento
Comente
betabloqueadores como propranolol (Inderal) betabloqueadores podem causar aumento da depressão; TCA pode
causar queda maior do que o esperado na PA TCA [por
clonidina (Catapres) exemplo, desipramina (Norpramin)] pode reduzir a eficácia da

clonidina porque os níveis sanguíneos ÿ
bloqueadores dos canais de cálcio A queda da PA pode ser maior do que o esperado
guanetidina (Ismelina) pode perder o efeito anti-hipertensivo quando combinado com TCA
[por exemplo, desipramina (Norpramin)]
metildopa (Aldomet) A queda da PA pode ser maior que a esperada, especialmente

com amitriptilina (Elavil); alguns TCAs [por exemplo,
desipramina (Norpramin)] podem reduzir o efeito anti-
hipertensivo
prazosina (Minipress) A PA pode ÿ porque os níveis de prazosina podem ÿ
reserpina (Serpasil) causar uma queda maior do que a esperada na PA; poderia
também causam estimulação excessiva
diuréticos tiazídicos , como hidroclorotiazida a queda da pressão arterial pode ser maior do que o esperado;
(Diazida) efeitos do TCA podem aumentar
Medicamentos para pressão arterial baixa (para pacientes em choque)
Medicamento
Comente
epinefrina O TCA pode aumentar os efeitos, levando a batimentos cardíacos

acelerados, ritmos cardíacos anormais e ÿ na PA
Estabilizadores de humor e anticonvulsivantes
Medicamento
Comente
carbamazepina (Tegretol) níveis sanguíneos de TCA e carbamazepina podem ÿ; TCA pode

aumentar a probabilidade de convulsões
lítio (Eskalith) fenitoína pode aumentar os efeitos antidepressivos os
(Dilantin) níveis sanguíneos de TCA podem ÿ ou ÿ; O TCA pode aumentar

a probabilidade de
ácido valpróico (Depakene) convulsões ÿ nos níveis sanguíneos de amitriptilina (Elavil) e valpróico
ácido
Medicamentos para dor e anestésicos
Medicamento
Comente
acetaminofeno (Tylenol) aspirina Os níveis de TCA podem ÿ; os níveis de paracetamol podem ÿ
halotano Os níveis de TCA podem ÿ
(Fluotano) Os níveis de TCA podem ÿ; TCA com fortes efeitos anticolinérgicos

pode causar ritmos cardíacos anormais
ciclobenzaprina (Flexeril) (um relaxante muscular usado para pode causar ritmos cardíacos anormais
tratar espasmos musculares)
metadona (Dolophine) pode ter efeito narcótico maior do que o esperado; para
por exemplo, desipramina (Norpramin) pode dobrar o nível
sanguíneo de metadona
meperidina (Demerol) efeito narcótico maior do que o esperado; doses mais baixas de
meperidina ou outro analgésico podem ser necessárias efeito
morfina (MS Contin) narcótico maior do que o esperado e sedação;

Os níveis de TCA podem ÿ
pancurônio (Pavulon) ritmos cardíacos anormais, especialmente TCA com fortes efeitos
anticolinérgicos
Sedativos e Tranquilizantes
Medicamento
Comente
álcool Pode ter efeitos sedativos aumentados. Isso pode ser perigoso ao
dirigir ou operar máquinas perigosas. Pode fazer com que os
níveis de TCA ÿ aumentem os efeitos sedativos;
barbitúricos (como fenobarbital) buspirona pode fazer com que os níveis de TCA ÿ aumentem os efeitos sedativos
(BuSpar) hidrato de cloral conforme descrito acima
(Noctec) etclorovinol (Placidyl) Os níveis de TCA podem ÿ
Confusão mental temporária foi relatada quando combinada com

amitriptilina (Elavil), mas pode ocorrer com outros ADTs, bem
como os níveis de TCA e neurolépticos fenotiazínicos
tranquilizantes maiores (neurolépticos) [como clorpromazina (Thorazine)] podem ÿ, levando a mais efeitos
colaterais e maior potência; ritmos cardíacos anormais foram
observados com tioridazina (Mellaril), clozapina (Clozaril) e
pimozida (Orap) efeitos sedativos aumentados
tranquilizantes menores (neurolépticos)
Estimulantes (Pílulas estimulantes) e drogas ilícitas
Medicamento
Comente
anfetaminas (“speed” ou “crank”) cocaína Essas drogas podem aumentar os níveis sanguíneos e os efeitos de
alguns TCA [(por exemplo, imipramina (Tofranil),
clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin)]
benzedrina
e vice-versa; ritmos cardíacos anormais e aumento da
pressão arterial foram observados com cocaína, mas parecem
benzfetamina (Didrex)
possível quando quaisquer estimulantes são combinados com TCA
dextroanfetamina (Dexedrine)
metanfetamina (Desoxyn)
metilfenidato (Ritalina)
Medicamentos para perda de peso e supressão do apetite
Medicamento
Comente
fenfluramina (Pondimin) Possível síndrome serotoninérgica quando combinada com

clomipramina; aumento dos níveis de TCA
Outros medicamentos
Medicamento
Comente
anti-histamínicos aumento da sonolência; é mais seguro usar anti-histamínicos que não

sejam sedativos
acetazolamida (Diamox) pílulas Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ; pressão arterial pode cair
anticoncepcionais e outros medicamentos contendo Níveis sanguíneos de TCA podem ÿ, com maiores efeitos colaterais;
estrogênio doses mais altas de estrogênio podem reduzir os efeitos de
TCA
cafeína (no café, chá, refrigerante, chocolate) Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ
comprimidos de carvão Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ devido à má absorção do

estômago e do trato intestinal
colestiramina (Questran) cimetidina Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ
(Tagamet) dissulfiram Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ (maiores efeitos colaterais)
(Antabuse) Níveis sanguíneos de TCA podem ÿ (maiores efeitos colaterais); em dois

casos relatados, dissulfiram mais amitriptilina
(Elavil) causou uma reação cerebral grave (síndrome do cérebro
orgânico) com confusão mental e desorientação
efedrina (pode ser encontrada em Bronkaid, Marax, TCA pode bloquear o ÿ na PA normalmente causada por efedrina;
Primatene, Quadrinal, gotas nasais Vicks Vatronol e vários outros níveis e efeitos de efedrina podem ÿ
medicamentos para asma e resfriado) dieta rica em fibras
Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ devido à má absorção do

liotironina (T3, Cytomel) pode potencializar os efeitos do TCA; podem ocorrer ritmos
cardíacos anormais; Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ
Medicamento
Comente
proclorperazina (Compazine) Níveis sanguíneos de TCA podem ÿ com aumento de efeitos colaterais
e efeitos tóxicos
psílio (Metamucil) Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ devido à má absorção do

escopolamina (Transderm) pode causar ÿ nos níveis sanguíneos de TCA
L-dopa (Sinemet) absorção de TCA do estômago e intestino

trato no sangue pode ÿ; efeitos do TCA e
L-dopa pode ÿ
teofilina (Bronkaid) tabaco Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ
(fumar) Os níveis sanguíneos de TCA podem ÿ
a
As informações nesta tabela foram obtidas de várias fontes, incluindo o Manual of Clinical and Psychotropic Drugs
1 17
Psicofarmacologia Fast Facts. Estas excelentes referências são altamente
recomendada.
bEsta é uma síndrome perigosa e potencialmente fatal que inclui mudanças rápidas nos sinais vitais (febre,
oscilações na pressão arterial), sudorese, náusea, vômito, rigidez muscular, mioclonia, agitação, delírio, convulsões
e coma.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)
Atualmente, os antidepressivos mais populares são os inibidores seletivos

da recaptação da serotonina, ou ISRSs. Neste momento, cinco SSRIs são
prescritos nos Estados Unidos. Estes incluem citalopram (Celexa), o mais
novo SSRI lançado nos EUA em 1998, fluoxetina (Prozac), o primeiro SSRI
lançado em 1988, e fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil) e sertralina
(Zoloft). Os efeitos desses ISRSs no cérebro são muito mais específicos e
seletivos do que os medicamentos tricíclicos e tetracíclicos mais antigos discutidos.
acima. Em vez de interagir com muitos sistemas diferentes no cérebro, essas drogas
têm efeitos seletivos nos nervos que usam a serotonina como substância transmissora.
Quando apareceu pela primeira vez no mercado, houve muita empolgação com o
Prozac porque era quimicamente muito diferente dos antidepressivos mais antigos. Ao
contrário das drogas tricíclicas e tetracíclicas, tem efeitos específicos sobre os nervos
serotoninérgicos no cérebro. Uma vez que uma deficiência de serotonina foi considerada
a causa da depressão, esperava-se que o Prozac fosse dramaticamente mais eficaz do
que as drogas tricíclicas e tetracíclicas que pareciam afetar tantos sistemas diferentes
no cérebro de uma maneira menos específica. Também se esperava que o Prozac (e
os outros ISRSs) tivesse menos efeitos colaterais do que os medicamentos tricíclicos e
tetracíclicos. Isso ocorre porque o Prozac não tem efeitos tão fortes nos receptores
histamínicos, alfa-adrenérgicos e muscarínicos.
Apenas uma dessas duas esperanças foi realizada. O Prozac e os outros quatro
ISRSs causam significativamente menos efeitos colaterais do que os antidepressivos
tricíclicos e tetracíclicos e são mais agradáveis de tomar. Por exemplo, eles são menos
propensos a causar sonolência, ganho de peso, boca seca, tontura e assim por diante.
Eles também são muito mais seguros, pois têm menos probabilidade de causar efeitos
adversos no coração e têm muito menos probabilidade de resultar em morte se um
paciente tomar uma overdose intencionalmente ou não. Os bioquímicos que criaram
essas novas drogas merecem crédito a esse respeito.
Infelizmente, os SSRIs não são mais eficazes do que as drogas mais antigas. Até
60% a 70% dos pacientes deprimidos melhorarão quando tratados com ISRSs, e essas
porcentagens não são melhores do que as drogas mais antigas.
Entre os pacientes cronicamente deprimidos, a probabilidade de responder parece ser
menor. Os ISRS também parecem ser um pouco menos eficazes do que os
antidepressivos tricíclicos mais antigos para pacientes com depressão mais grave. Além
disso, a quantidade de melhora geralmente é apenas parcial - o paciente pode ficar
menos deprimido, mas pode não retornar à auto-estima plena e à vida diária alegre.
Este é um problema para todos os antidepressivos, e não apenas para os ISRSs.
Embora não sejam mais eficazes, os ISRSs são dramaticamente mais caros do que os
medicamentos mais antigos. Além disso, os SSRIs têm alguns efeitos colaterais novos
e diferentes descritos abaixo que não foram divulgados quando foram lançados pela primeira vez.
Por causa de seu registro de segurança favorável e efeitos colaterais diminuídos, os
SSRIs realmente conquistaram o mercado de antidepressivos. Mais dinheiro foi gasto
com o Prozac em 1995 (US$ 2,5 bilhões) do que com todos os outros antidepressivos
em 1991 (US$ 2,0 bilhões). Uma razão para o aumento da
popularidade é que os médicos de cuidados primários agora se sentem à vontade para

prescrever antidepressivos porque os ISRSs são muito seguros. Como resultado, muitos
pacientes deprimidos que não pensariam em ir a um psiquiatra ou psicólogo recebem
ISRSs de seus médicos de família.
Como os SSRIs são usados tão amplamente e receberam tanta atenção da mídia,
muitas pessoas acreditam que eles são incrivelmente poderosos e quase magicamente
eficazes. Mas isso simplesmente não é o caso, como observado acima.
Para algumas pessoas deprimidas, os ISRSs podem ser muito eficazes. Para muitos
outros, eles são apenas um pouco eficazes. E muitas vezes eles não parecem ter nenhum
efeito antidepressivo. É a mesma história com todos os antidepressivos atualmente
disponíveis - eles são ferramentas valiosas para combater a depressão, mas muitas vezes
não são a resposta completa e certamente não são uma panacéia para o que o aflige.
O fato de os ISRSs não serem mais eficazes do que as drogas mais antigas levou os
cientistas a reconsiderar a validade da teoria da “serotonina” da depressão, que descrevi
no Capítulo 17. Você deve se lembrar que, de acordo com essa teoria, uma deficiência de
serotonina no cérebro causa depressão, e um aumento na serotonina deve revertê-la. Se
essa teoria fosse válida, os ISRS deveriam fazer com que os pacientes deprimidos
voltassem à depressão quase imediatamente — mas o Prozac pode levar de cinco a oito
semanas para fazer efeito.
Independentemente do que causa a depressão ou por que os antidepressivos funcionam,
os ISRSs têm sido úteis para muitos indivíduos deprimidos.
Doses de ISRS. As doses dos cinco ISRSs estão listadas na Tabela 20-1, na página
520. Ao contrário dos antidepressivos mais antigos, que geralmente são prescritos em
doses muito baixas, os ISRSs costumam ser prescritos em doses desnecessariamente
altas. Por terem tão poucos efeitos colaterais, os médicos se sentem à vontade para
prescrever altas doses e podem prescrever mais do que o realmente necessário. Por
exemplo, embora 20 mg a 80 mg por dia fosse a faixa de dose inicialmente recomendada
para o Prozac, uma dose única de 10 mg por dia será suficiente para muitos pacientes.
Depois de se sentirem melhor, muitos pacientes precisam apenas de 5 mg por dia, ou até
menos. Essas doses menores são muito menos dispendiosas e produzirão menos efeitos
colaterais.
Essas doses baixas são eficazes porque o Prozac permanece no corpo por um período
de tempo muito mais longo do que a maioria das outras drogas - até várias semanas.
Quando você toma Prozac, seu nível sanguíneo continua a aumentar a cada dia porque o
Prozac deixa seu corpo muito lentamente. Depois de um tempo, seu nível sanguíneo torna-se
bastante alto. É por isso que você pode precisar apenas de uma pequena dose se estiver
tomando Prozac por várias semanas ou mais.
Para entender isso melhor, vamos voltar à analogia da banheira que apresentei no
Capítulo 19 para explicar as interações medicamentosas. Vamos imaginar que o Prozac
que você está tomando é como a água entrando na banheira, mas o buraco no fundo da
banheira é minúsculo. Com o tempo, o nível da água aumenta, porque mais água entra na
banheira do que sai. O nível de água pode ser comparado ao nível de Prozac em seu
sangue. Depois de quatro a cinco semanas, o nível da água finalmente atinge a faixa
terapêutica correta. Agora você pode abaixar um pouco a torneira para que o nível da
cuba não continue aumentando e transbordando. Isso seria análogo a reduzir a dose de
Prozac após várias semanas de uso. Paradoxalmente, agora você está tomando doses
muito menores do que quando começou a tomar o Prozac, mas seu nível sanguíneo é
muito maior.
Tecnicamente, dizemos que o “estado estacionário” foi alcançado. O estado estacionário

significa que o nível sanguíneo permanece mais ou menos constante, porque a quantidade
que você ingere por dia é semelhante à quantidade que seu corpo elimina a cada dia. Os
outros quatro SSRIs não têm essa propriedade, porque saem do corpo muito mais rápido
que o Prozac. Você geralmente não pode reduzir as doses após várias semanas.
A eficácia de doses muito baixas de Prozac agora é bem conhecida entre os

psiquiátricos, mas aprendi isso com meus pacientes logo depois que o Prozac foi lançado
no mercado. Muitos pacientes relataram que, depois de tomarem Prozac por um ou dois
meses, pareciam precisar apenas de pequenas doses, muitas vezes apenas um décimo
de comprimido por dia, e às vezes até menos. A princípio, pensei que esses pacientes
tinham uma imaginação excessivamente viva, mas logo muitos pacientes relataram a
mesma coisa. Aconselhei-os a tomar uma pílula de Prozac, triturá-la e dissolvê-la em água
ou suco de maçã para guardar na geladeira. Em seguida, eles ajustaram a dose de Prozac
bebendo uma certa quantidade do líquido todos os dias. Assim, por exemplo, se você
dissolveu um comprimido de 20 mg em um pouco de suco de maçã e bebe um décimo do
suco por dia, isso corresponderia a uma dose de 2 mg por dia. Mas se você tentar isso,
certifique-se de rotular o suco claramente para que ninguém beba seu Prozac no café da
manhã! Além disso, certifique-se de conversar com seu médico e de que ele aprova o que
você está fazendo.
Também é importante que você saiba que, depois de parar de tomar Prozac, ele
permanecerá em seu corpo por muito tempo porque sai de seu corpo muito lentamente.
Isso seria como uma banheira que leva um tempo extraordinariamente longo para esvaziar
depois de puxar o plugue porque o dreno está entupido. Depois que você não estiver mais tomando
o Prozac, níveis significativos permanecerão em seu sangue por até cinco semanas ou mais antes
que a droga seja totalmente eliminada de seu sistema. Muitos medicamentos podem ser perigosos
para misturar com o Prozac. Você não deve tomar esses medicamentos específicos até que esteja
completamente sem o Prozac por pelo menos cinco semanas. Por exemplo, a tranilcipromina
(Parnate) é um antidepressivo conhecido como inibidor da MAO que será discutido abaixo.
A tranilcipromina (assim como outros inibidores da MAO) pode causar reações perigosas e
potencialmente fatais se misturada com Prozac. Depois de parar de tomar Prozac, será necessário
um atraso de pelo menos cinco a oito semanas antes que você possa começar a tomar
tranilcipromina com segurança.
Os outros ISRSs, como citalopram (Celexa), fluvoxamina (Luvox), sertralina (Zoloft) e paroxetina
(Paxil), deixam o corpo mais rapidamente do que o Prozac, mas ainda são metabolizados
lentamente. Por exemplo, se você parar de tomar um desses medicamentos, seu corpo levará
aproximadamente um dia para se livrar de metade da quantidade em seu corpo. Levará
aproximadamente de quatro a sete dias para que a maior parte ou todo o medicamento deixe seu
corpo. Isso é muito mais rápido que o Prozac. Portanto, esses outros medicamentos SSRIs não se
acumulam em níveis tão altos no sangue depois que você os toma por mais de algumas semanas.
Como entram e saem do sangue mais rapidamente, geralmente são tomados várias vezes ao dia,
enquanto o Prozac pode ser tomado uma vez ao dia.
A idade também pode influenciar suas necessidades de dose se você estiver tomando um SSRI.
Por exemplo, os níveis de citalopram (Celexa), fluoxetina (Prozac) e paroxetina (Paxil) são
aproximadamente duas vezes maiores em indivíduos mais velhos (acima de 65 anos de idade) do
que em indivíduos mais jovens. Se você estiver tomando um desses medicamentos e tiver mais de
65 anos, precisará de uma dose menor. Os níveis sanguíneos de sertralina (Zoloft) também são
mais altos em indivíduos mais velhos, embora as diferenças não sejam tão pronunciadas. Em
contraste, os níveis sanguíneos de fiuvoxamina (Luvox) não parecem ser afetados pela idade.
Às vezes, o gênero também pode desempenhar um papel. Por exemplo, os níveis sanguíneos
de fluoxetina (Prozac) são 40% a 50% mais baixos nos homens do que nas mulheres. Da mesma
forma, os homens jovens desenvolvem níveis sanguíneos de sertralina (Zoloft) que são 30% a 40%
mais baixos, em média, do que as mulheres jovens. Os homens podem precisar de doses
relativamente mais altas desses medicamentos, enquanto as mulheres podem precisar de doses
relativamente mais baixas.
Problemas de saúde também podem influenciar suas necessidades de dose. Indivíduos com
doenças hepáticas, renais ou cardíacas podem não se livrar dos ISRSs tão rapidamente e, portanto,
doses menores podem ser necessárias. Certifique-se de perguntar ao seu médico sobre isso
se estiver sendo tratado para uma doença hepática, renal ou cardíaca.
Efeitos colaterais dos ISRSs. Os efeitos colaterais mais frequentes dos cinco ISRSs estão
listados na Tabela 20–5 nas páginas 553–554. Conforme observado acima, os efeitos colaterais
dos ISRSs são mais brandos do que os medicamentos mais antigos, e esta é a razão de sua
enorme popularidade. Eles são menos propensos do que os antidepressivos tricíclicos a causar
boca seca, constipação ou tontura. Eles não estimulam o apetite quando você começa a tomá-
los; na verdade, alguns pacientes que tomam ISRSs perdem peso no início. Infelizmente,
quando os ISRSs são tomados por um período prolongado de tempo, seus efeitos colaterais
às vezes aumentam. Por exemplo, alguns pacientes que tomam esses agentes relatam
aumento do apetite e ganho de peso depois de um tempo, embora tenham perdido peso no
início.
Tabela 20–5. Efeitos colaterais dos antidepressivos ISRS
23
Nota: Esta tabela foi adaptada com permissão da Preskorn e das informações de prescrição do citalopram. Apenas
os efeitos colaterais mais comuns de cada medicamento são listados. Os números na tabela representam a
porcentagem de pacientes que receberam o medicamento e relataram cada efeito colateral menos a porcentagem
de pacientes que receberam placebo e relataram o mesmo efeito colateral. Por exemplo, se 20% dos pacientes
com Prozac relatassem nervosismo como efeito colateral, enquanto 10% dos pacientes com placebo relatassem
esse mesmo efeito colateral, o número 10% apareceria neste gráfico. Esta seria uma estimativa do “verdadeiro”
nervosismo realmente causado pelo Prozac. Para cada efeito colateral, a droga ou drogas com as maiores
porcentagens são indicadas em negrito.
aUm traço significa que a incidência desse efeito colateral não foi maior que o placebo. bDurante
os estudos iniciais de testes de drogas, os pacientes não foram explicitamente questionados sobre os efeitos colaterais sexuais.
Consequentemente, as estimativas de efeitos colaterais sexuais no PDR são muito baixas.
Alguns dos efeitos colaterais mais comuns e problemáticos dos ISRS

incluem náusea, diarréia, cólicas, azia e outros sinais de dor de estômago.
Aproximadamente 20% a 30% dos pacientes relataram esses sintomas nos
18
primeiros estudos com os ISRSs. que a Você verá na Tabela 20–5
fluvoxamina (Luvox) é a mais provável de causar constipação, enquanto
sertralina (Zoloft) é mais provável de causar diarréia. Os pacientes que tomam paroxetina
(Paxil) e sertralina (Zoloft) são mais propensos a reclamar de boca seca devido aos efeitos
anticolinérgicos dessas drogas. Em alguns estudos, até 20% dos pacientes que tomaram
paroxetina (Paxil) relataram boca seca. (No entanto, as porcentagens na tabela são muito
menores porque os efeitos do placebo foram subtraídos).
A maioria desses efeitos no estômago e no trato intestinal tendem a ocorrer na primeira

ou segunda semana e depois desaparecem à medida que o corpo se ajusta ao medicamento.
Além disso, se você iniciar o ISRS com uma dose baixa e depois aumentar a dose
gradualmente, é menos provável que esses efeitos colaterais ocorram. Também pode ajudar
se você tomar a medicação com as refeições. (As drogas tricíclicas e tetracíclicas discutidas
na seção anterior também podem ser tomadas com as refeições para minimizar quaisquer
efeitos adversos no estômago e no trato gastrointestinal.)
Os medicamentos SSRI podem ocasionalmente causar dores de cabeça quando você
começa a tomá-los. Na Tabela 20-5, as taxas de cefaléia parecem ser as mais altas para
fluoxetina (Prozac) e fluvoxamina (Luvox); em contraste, as taxas de citalopram (Celexa),
paroxetina (Paxil) e sertralina (Zoloft) parecem não ser maiores do que as taxas de dores de
cabeça relatadas por pacientes que tomam placebos.
Sudorese excessiva também foi relatada, especialmente com paroxetina (Paxil), mas isso
geralmente não é grave. Os pacientes que tomam altas doses de ISRS também podem se
queixar de tremor, e esse efeito colateral parece ser igualmente comum entre todos os
medicamentos ISRS.
Embora inicialmente relatado como um efeito colateral “raro”, agora está claro que o
atraso no tempo para o orgasmo é bastante comum em homens e mulheres que tomam ISRSs.
Alguns pacientes também se queixam de perda de interesse em sexo ou incapacidade de
atingir uma ereção. Esses efeitos colaterais foram relatados em menos de 5% dos pacientes
durante os ensaios de pesquisa pré-comercialização. No entanto, agora que os medicamentos
são amplamente utilizados, ficou claro que esses efeitos colaterais são muito mais comuns
do que os relatados em ensaios clínicos e podem ocorrer em 30% ou mais dos pacientes.
Os efeitos colaterais sexuais podem ser uma compensação razoável se o medicamento o
ajudar a superar sua depressão. Lembre-se de que a perda de interesse por sexo também
pode ser um sintoma da própria depressão. Além disso, você provavelmente não precisará
ficar com a droga indefinidamente. Assim que você se sentir melhor e parar de tomar o
ISRS, seu funcionamento sexual deve voltar ao normal.
Você pode se perguntar por que esses efeitos colaterais não foram observados nos
estudos de pesquisa pré-marketing. Na Conferência de Psicofarmacologia de Stanford em
1998, um dos palestrantes mencionou, brincando, que as empresas farmacêuticas parecem
ter uma política de “não pergunte, não diga” sobre certos tipos de efeitos adversos.
efeitos colaterais, incluindo efeitos colaterais sexuais. Acho que a ideia é que o que você não sabe
não vai te machucar. Acho que essa política é lamentável, porque o FDA (e os consumidores em
potencial) pode receber uma imagem excessivamente otimista sobre a eficácia, o perfil de efeitos
colaterais e a segurança de um novo medicamento. Após o uso generalizado da droga por vários
anos, muitas vezes surge um quadro diferente.
Os efeitos sobre o sexo são tão previsíveis que uma dessas drogas, a paroxetina (Paxil), é
agora reconhecida como um tratamento eficaz para homens que sofrem de ejaculação precoce (ter
orgasmos muito rapidamente durante o sexo). Algumas pessoas não experimentam um orgasmo
retardado com ISRSs. Outros o experimentam, mas não se incomodam, e alguns realmente o veem
como um benefício. O importante é que, se isso parecer um problema para você, converse com
seu médico antes de interromper o medicamento por conta própria. Pode ser possível reduzir a
dose sem perda dos efeitos antidepressivos.
Várias drogas podem ser combinadas com um ISRS na tentativa de combater as dificuldades
sexuais. Quatro que se mostram promissores incluem bupropiona (Wellbutrin, em doses de até 225
mg a 300 mg por dia), buspirona (BuSpar; 15 a 30 mg por dia), ioimbina (5 mg três vezes ao dia)
ou amantadina (100 mg três vezes ao dia). vezes ao dia).
Citalopram (Celexa), um dos mais novos SSRIs no mercado americano, pode ter menos efeitos
colaterais sexuais do que os outros ISRSs. Você pode ver na Tabela 20–5 que parece ter menos
efeitos colaterais em geral do que os outros quatro ISRSs. Além disso, existe a esperança de que
seja mais eficaz para depressões graves do que os ISRSs. Será interessante ver se o citalopram
(Celexa) é mais eficaz e realmente tem menos efeitos colaterais depois que a droga está em uso
generalizado por um período de tempo.
Às vezes, as alegações de marketing quando os medicamentos são lançados pela primeira vez
acabam não sendo apoiadas pela experiência clínica ou por pesquisas subsequentes de
investigadores independentes.
Entre os ISRSs, a fluoxetina (Prozac) parece ser o mais ativador (estimulante), embora a
fluvoxamina (Luvox) pareça ter quase a mesma probabilidade de causar esse efeito colateral.
Como a fluoxetina (Prozac) é estimulante, às vezes ela é administrada pela manhã e ao meio-dia,
em vez de na hora de dormir. A estimulação muitas vezes pode ser um benefício para pacientes
deprimidos que se sentem cansados, lentos e desmotivados. Por outro lado, a fluoxetina (Prozac)
e a fluvoxamina (Luvox) também podem causar ansiedade ou nervosismo em até 10% a 20% dos
pacientes. Às vezes, esses efeitos colaterais podem criar dificuldades adicionais para pacientes
deprimidos que já apresentam esses tipos de sintomas.
Os efeitos estimulantes da fluoxetina (Prozac) não são necessariamente ruins, mesmo para
pacientes ansiosos. Ansiedade e depressão quase sempre andam de mãos dadas até certo ponto, e
muitos pacientes precisam de tratamento para ambos os tipos de problemas. Pacientes com
ansiedade significativa, como preocupação crônica, ataques de pânico ou agorafobia, costumam
reclamar que a fluoxetina (Prozac) os deixa mais nervosos inicialmente. Costumo dizer a esses
pacientes que o nervosismo que sentem é uma coisa boa, porque mostra que a droga está
funcionando no cérebro. Eu os encorajo a continuar, porque em algumas semanas ou menos eles
podem notar uma melhora significativa em sua depressão, bem como em sua ansiedade. A maioria
dos pacientes ansiosos conseguiu continuar com a fluoxetina (Prozac), e a melhora prevista
geralmente ocorre.
Isso ilustra como uma atitude positiva às vezes pode ajudar os pacientes a superar os efeitos
colaterais dos medicamentos.
Embora qualquer um dos ISRSs possa causar problemas para dormir, nem todos são tão
estimulantes quanto a fluoxetina (Prozac). Na verdade, a paroxetina (Paxil) e a fluvoxamina (Luvox)
podem ser bastante sedativas para alguns pacientes. Em outras palavras, essas drogas tendem a
relaxar ou cansar você, em vez de estimulá-lo como a fluoxetina (Prozac) faz. Na verdade, a
paroxetina (Paxil) às vezes é administrada duas horas antes de dormir, para que a sonolência máxima
ocorra na hora em que você costuma dormir. Paroxetina (Paxil) ou fluvoxamina (Luvox) podem ser
boas escolhas se a insônia for um aspecto importante de sua depressão. Observe, no entanto, que
os pacientes que tomam paroxetina (Paxil) também são um pouco mais propensos a reclamar de
músculos fracos ou fatigados. Citalopram (Celexa) e sertralina (Zoloft) parecem estar no meio do
caminho - eles normalmente não causam estimulação ou sedação excessiva, mas são mais neutros
a esse respeito.
Na seção abaixo sobre os antagonistas da serotonina, descreverei um antidepressivo chamado

trazodona (nome comercial Desyrel), que possui propriedades calmantes e sedativas. A trazodona
pode ser administrada em pequenas doses (50 a 100 mg ao deitar) a pacientes que estejam tomando
ISRSs. Isso tem três benefícios potenciais: (1) os efeitos calmantes da trazodona reduzirão o
nervosismo causado pelos ISRSs; (2) a trazodona pode ser administrada na hora de dormir para
melhorar o sono; (3) a trazodona pode às vezes potencializar os efeitos antidepressivos do ISRS e
aumentar a probabilidade de recuperação.
Apesar dessas vantagens, geralmente tento tratar os pacientes com um medicamento de cada
vez. Isso evita quaisquer efeitos colaterais extras e minimiza a possibilidade de interações
medicamentosas adversas. Na minha experiência, o tratamento com um medicamento de cada vez
geralmente é bem-sucedido. Se você reduzir a dose de qualquer ISRS, geralmente poderá minimizar
os efeitos colaterais sem precisar adicionar medicamentos adicionais. Eu vou
aborde o problema de usar mais de uma droga ao mesmo tempo no final deste
capítulo.
Por exemplo, se você está iniciando a fluoxetina (Prozac) e está incomodado com
nervosismo, insônia ou dor de estômago, pode tomar uma dose menor e aumentá-la
gradualmente. Além disso, se você estiver tomando fluoxetina (Prozac) por várias
semanas ou mais, há uma excelente chance de reduzir a dose, geralmente de forma
bastante drástica. Isso geralmente minimiza os efeitos colaterais sem interferir nos
efeitos antidepressivos desse medicamento. Conforme observado acima, isso ocorre
porque os níveis de fluoxetina (Prozac) se acumulam após um período de tempo;
portanto, a mesma dose pode produzir muito mais efeitos colaterais porque seu nível
sanguíneo ficou muito mais alto. Realmente não há necessidade de grandes doses
ou níveis sanguíneos excessivamente altos de qualquer um dos ISRSs, porque
doses baixas demonstraram ser tão eficazes quanto doses altas.
Interações Medicamentosas ISRS. Várias interações medicamentosas comuns

para os ISRSs estão listadas na Tabela 20–6 nas páginas 560–563. Você verá na
Tabela 20-6 que muitas outras drogas psiquiátricas podem interagir com os ISRSs,
incluindo antidepressivos, tranquilizantes maiores e menores e estabilizadores do humor.
Interações importantes com drogas não psiquiátricas também são listadas. Se você
estiver tomando um ISRS e um ou mais medicamentos adicionais ao mesmo tempo,
seria sensato revisar esta tabela. Certifique-se também de perguntar ao seu médico
e farmacêutico se houver alguma interação medicamentosa da qual você deva estar
ciente. Isso inclui medicamentos prescritos e não prescritos vendidos sem receita.
Como você pode ver, os ISRSs tendem a aumentar os níveis sanguíneos de

outros antidepressivos. Isso ocorre porque os ISRSs retardam o metabolismo dessas
outras drogas no fígado, conforme discutido no Capítulo 19. Em alguns casos, isso
pode ser perigoso. Por exemplo, a combinação de um ISRS com um antidepressivo
tricíclico pode potencialmente causar ritmos cardíacos anormais. Embora essa
complicação seja rara, os efeitos no coração podem ser graves. A combinação de
um ISRS com bupropiona (Wellbutrin) pode aumentar o risco de convulsões - um
efeito colateral incomum, mas grave, da bupropiona. No entanto, conforme observado
acima, a bupropiona é frequentemente adicionada a um ISRS em doses baixas para
tentar minimizar os efeitos colaterais sexuais dos ISRSs. Isso geralmente pode ser
feito com segurança. Certifique-se de informar o seu médico se tiver qualquer
histórico de traumatismo craniano ou convulsões, porque esta combinação de drogas
em particular pode não ser aconselhável para você.
Conforme mencionado no Capítulo 19, a interação de um ISRS com um antidepressivo

MAOI é extremamente perigosa, independentemente da dose de qualquer uma das drogas.
Essa combinação deve ser evitada porque pode resultar na “síndrome da serotonina”
potencialmente letal descrita no Capítulo 19. Além disso, lembre-se de que tanto os ISRS
quanto os MAOIs podem levar um período de tempo considerável para serem eliminados do
corpo após a interrupção. levando-os. Se você parasse de tomar Prozac e iniciasse um MAOI
várias semanas depois, isso poderia desencadear a síndrome da serotonina porque o Prozac
ainda estaria presente em sua corrente sanguínea. Da mesma forma, se você iniciar o Prozac
dentro de duas semanas após interromper um MAOI, isso também pode desencadear a
síndrome da serotonina. Os efeitos dos MAOIs duram apenas uma a duas semanas, então
você não terá que esperar tanto tempo quando mudar de um MAOI para um SSRI quanto
quando mudar na direção oposta.
Tabela 20–6. Guia de Interação Medicamentosa para Antidepressivos ISRS.a
Antidepressivos
Medicamento
Comente
antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos SSRIs podem causar níveis de TCA para ÿ; ritmos cardíacos
anormais podem resultar
antidepressivos ISRS geralmente não combinados; ÿ nos níveis sanguíneos de ISRS podem
resultado
b
inibidores da monoamina oxidase (MAOIs) síndrome da serotonina
antagonistas da serotonina [trazodona (Desyrel) e nefazodona níveis sanguíneos de nefazodona ou trazodona e seus metabólitos
(Serzone)] bupropiona (mCPP) podem ÿ e causar ansiedade ÿ risco de convulsões;
(Wellbutrin) venlafaxina cautela necessária pode causar ÿ nos níveis
(Effexor) mirtazapina de venlafaxina ainda não há informações
(Remeron) disponíveis
Anti-histamínicos
Medicamento
Comente
terfenadina (Seldane) e astemizol (Hismanal) fluvoxamina (Luvox) podem ÿ níveis de terfenadina e

astemizol; podem ocorrer ritmos cardíacos fatais
ciproheptadina (Periactina) podem reverter os efeitos dos ISRSs
Medicamento
Comente
tolbutamida (Orinase) fluvoxamina (Luvox) pode ÿ níveis de tolbutamida;

baixo nível de açúcar no sangue pode resultar
insulina fluvoxamina (Luvox) pode causar ÿ no açúcar no sangue; os níveis

de insulina podem precisar ser ajustados
Medicamentos para o coração e pressão arterial
Medicamento
Comente
digoxina (Lanoxin) e digitoxina (Crystodigin) ÿ nos níveis sanguíneos de digitoxina e potenciais efeitos
tóxicos, incluindo confusão mental, níveis
medicamentos para pressão alta de betabloqueadores, incluindo metoprolol
(Lopressor) e propranolol (Inderal) também usados para
angina podem ÿ, levando a lentidão cardíaca excessiva e
anormalidades no ECG; bloqueadores dos canais de cálcio,
incluindo nifedipina (Procardia) e verapamil
(Calan) também pode ÿ, levando a efeitos mais potentes na
pressão arterial
medicamentos para ritmos cardíacos anormais SSRI pode ÿ risco de ritmos cardíacos anormais quando
combinado com medicamentos para controlar os ritmos
cardíacos, como flecainida (Tambocor), encainida, mexiletina
(Mexitil) e propafenona (Rythmol)
Outras drogas psiquiátricas
Medicamento
Comente
benzodiazepínicos (tranquilizantes menores), incluindo níveis de benzodiazepínicos podem ÿ; excesso de

alprazolam (Xanax), diazepam (Valium) e outros sonolência ou confusão; doses mais baixas de benzodiazepínicos
podem ser necessárias, fluvoxamina
(Luvox) tem efeito mais forte, mas também foram
relatados problemas com fluoxetina (Prozac);
clonazepam (Klonopin) e temazepam (Restoril) podem ser
mais seguros do que alprazolam (Xanax) e
diazepam (Valium)
buspirona (BuSpar) podem potencializar os efeitos dos ISRSs; no entanto,
fluoxetina (Prozac) pode reduzir a eficácia do
BuSpar, alguns pacientes com transtorno obsessivo-
compulsivo que receberam essa combinação
experimentaram uma piora dos sintomas ÿ ou
lítio ÿ níveis podem resultar; pode levar à toxicidade do lítio em
níveis normais de lítio
L-triptofano pode causar agitação, inquietação e dor de estômago

assim como a síndrome da serotonina
tranquilizantes maiores (neurolépticos), como os níveis sanguíneos de tranquilizante maior podem ÿ levar
haloperidol (Haldol), perfenazina (Trilafon) e tioridazina a efeitos colaterais aumentados; fluvoxamina (Luvox) pode
(Mellaril) ser o ISRS mais seguro para combinar com neurolépticos;
risperidona (Risperdal) e clozapina (Clozaril) podem
bloquear os efeitos antidepressivos dos ISRSs
metadona (Dolophine) fluvoxamina (Luvox) leva a ÿ nos níveis sanguíneos
estabilizadores de humor e anticonvulsivantes SSRIs, especialmente fluvoxamina (Luvox) e
fluoxetina (Prozac), pode causar ÿ nos níveis de
carbamazepina (Tegretol) e fenitoína (Dilantin
A combinação de um ISRS com fenitoína pode causar
toxicidade à fenitoína
Outros medicamentos
Medicamento
Comente
álcool aumento da sonolência
cafeína (no café, chá, refrigerante, chocolate) fluvoxamina (Luvox) faz com que os níveis ÿ; excesso
nervosismo pode resultar
Cisaprida (Propulsid) fluvoxamina (Luvox) pode ÿ níveis de cisaprida; podem ocorrer
ritmos cardíacos fatais
ciclosporina (Sandimmune; Neoral) (níveis de ciclosporina podem ÿ medicamento imunossupressor
usado em transplantes de órgãos) alucinações relatadas com
dextrometorfano (um supressor da tosse em muitos fluoxetina (Prozac),
medicamentos de venda livre) tacrina possível com qualquer SSRI
(Cognex) tabaco fluvoxamina (Luvox) leva a ÿ nos níveis sanguíneos níveis
(tabagismo) teofilina de fluvoxamina (Luvox) pode ÿ fluvoxamina
(Bronkaid) (Luvox) leva a ÿ nos níveis sanguíneos e pode produzir efeitos
tóxicos, incluindo excesso
nervosismo
varfarina (Coumadin) (um anticoagulante) fluvoxamina (Luvox) pode ÿ níveis de varfarina

(Coumadin); aumento do sangramento pode resultar. O
aumento do sangramento também pode ocorrer sem
alterações no teste de protrombina (este teste de sangramento
é usado para monitorar a dose de varfarina). Isso ocorre
porque os ISRSs também podem prejudicar a coagulação por
meio de seus efeitos nas plaquetas sanguíneas, enquanto a
varfarina afeta as proteínas da coagulação.
a
1 17
recomendada.
bEsta é uma síndrome perigosa e potencialmente fatal que inclui mudanças rápidas nos sinais vitais (febre,
oscilações na pressão arterial), sudorese, náusea, vômito, rigidez muscular, mioclonia, agitação, delírio, convulsões
e coma.
Várias outras interações importantes listadas na tabela envolvem medicamentos

comuns que muitas pessoas podem tomar para resfriados ou gripes, diabetes, pressão
alta, alergias e assim por diante. Por exemplo, o dextrometorfano é um supressor da
tosse em muitas preparações frias de venda livre. Quando combinado com um ISRS,
o dextrometorfano pode causar alucinações visuais. Isso foi relatado com fluoxetina
(Prozac), mas teoricamente poderia ocorrer com qualquer ISRS. Você também verá
que dois anti-histamínicos comuns, a terfenadina (Seldane) e o astemizol (Hismanal),
podem produzir anormalidades anormais e potencialmente fatais no ritmo cardíaco
quando combinados com certos ISRSs, e um terceiro anti-histamínico chamado
ciproheptadina (Periactin) pode bloquear os efeitos antidepressivos de um SSRI.
Certifique-se de revisar esta tabela se estiver tomando um SSRI. Se você tiver

alguma dúvida, discuta-a com seu médico e farmacêutico. Os SSRIs são seguros para
a esmagadora maioria dos indivíduos que os tomam. Com um pouco de trabalho em
equipe entre você e seu médico, sua experiência com um SSRI pode ser positiva.
Inibidores da MAO
A Tabela de Antidepressivos nas páginas 514–515 lista quatro medicamentos
conhecidos como inibidores da monoaminoxidase (MAOIs). Eles incluem isocarboxazida
(Marplan), fenelzina (Nardil), selegilina (Eldepryl) e tranilcipromina (Parnate). Você
deve se lembrar do Capítulo 17 que os MAOIs caíram em relativo desuso quando os
compostos mais novos e seguros foram desenvolvidos. Eles provavelmente são muito
subutilizados porque podem ser bastante perigosos se misturados a vários alimentos
comuns (como queijo) e medicamentos (incluindo muitos remédios comuns para
resfriado, tosse e febre do feno) e porque exigem bastante sofisticação habilidades
médicas por parte do médico prescritor.
Nos últimos anos, os MAOIs experimentaram um merecido ressurgimento de

popularidade porque muitas vezes são notavelmente eficazes para pacientes que não
respondem a outros tipos de antidepressivos. Muitos desses pacientes experimentaram
tantos anos de depressão crônica que sua doença se tornou um estilo de vida
indesejável. Os efeitos benéficos dos MAOIs às vezes podem ser bastante
impressionantes.
Os MAOIs também podem ser particularmente eficazes em uma “depressão atípica”
caracterizada pelos seguintes tipos de sintomas:
• comer demais (ao contrário da perda de apetite na depressão clássica); •

fadiga e dormir demais (em vez de problemas para dormir); • irritabilidade
ou hostilidade (além da depressão); • extrema sensibilidade
à rejeição.
Os pacientes com essa forma de depressão às vezes também enfatizam sentimentos

crônicos de fadiga, bem como uma “paralisia de chumbo”. Não está claro se isso
realmente representa um subtipo de depressão ou simplesmente um grupo particular
de sintomas que qualquer indivíduo deprimido pode experimentar.
No entanto, estudos conduzidos na Universidade de Columbia sugerem que os
MAOIs podem realmente ser melhores do que os antidepressivos cíclicos para
pacientes com esses tipos de sintomas. Os MAOIs também podem ser notavelmente
eficazes quando altos níveis de ansiedade acompanham a depressão, incluindo fobias
(como fobia social), ataques de pânico ou queixas hipocondríacas.
Pacientes com pensamentos obsessivos recorrentes e hábitos compulsivos, ritualísticos
e absurdos (como lavagem recorrente das mãos ou verificação repetitiva das fechaduras
das portas) também podem sentir alívio quando tratados com MAOIs.
Os MAOIs também podem ser úteis quando a raiva crônica ou comportamento
autodestrutivo impulsivo acompanha a depressão. Os pacientes com essas
características às vezes são diagnosticados como tendo “transtorno de personalidade limítrofe”.
Embora esses indivíduos às vezes possam ser bastante difíceis de tratar, tenho visto
muitos que foram dramaticamente ajudados pelos MAOIs. Claro, todos os pacientes
que tomam MAOIs devem concordar em seguir religiosamente as restrições dietéticas
e as diretrizes de medicação. Se um paciente não for confiável ou não concordar com
isso, outros tipos de medicamentos devem ser usados.
O mecanismo de ação dos MAOIs é diferente dos demais antidepressivos. Você
aprendeu no Capítulo 17 que a maioria dos antidepressivos agem bloqueando as
bombas dos neurotransmissores nas terminações nervosas. Como resultado, os níveis
dos transmissores químicos, como serotonina, norepinefrina ou dopamina, aumentam
nas regiões sinápticas. Em contraste, os MAOIs parecem funcionar impedindo a quebra
de mensageiros químicos dentro dos nervos.
Como resultado, os níveis de serotonina, norepinefrina e dopamina se acumulam
dentro dos terminais nervosos e esses mensageiros são liberados nas sinapses em
concentrações muito mais altas quando os nervos disparam. Isso resulta em uma maior
estimulação dos nervos do outro lado das junções sinápticas.
Os MAOIs requerem uma gestão médica cuidadosa e um trabalho de equipa próximo
com o seu médico. Eles valem o esforço porque às vezes podem levar a profundas
transformações de humor, mesmo quando outras drogas foram usadas.
ineficaz. Por poderem causar aumento da pressão arterial, geralmente não são
recomendados para pessoas com mais de sessenta anos ou com problemas
cardíacos. Além disso, eles geralmente não são prescritos para indivíduos com
distúrbios cerebrovasculares significativos, como acidentes vasculares cerebrais ou
aneurismas, ou indivíduos com tumores cerebrais. Paradoxalmente, porém, às vezes
eles podem ser usados com indivíduos com pressão alta porque geralmente causam
a queda da pressão arterial. 19 A consulta com um cardiologista seria necessária
para garantir que não haja interações perigosas com seus outros medicamentos para
pressão arterial.
Como outros antidepressivos, os MAOIs geralmente requerem pelo menos duas
ou três semanas para se tornarem eficazes. Seu médico provavelmente desejará
obter uma avaliação médica antes de iniciar esse tipo de medicamento. Essa
avaliação pode incluir um exame físico, uma radiografia de tórax, um eletrocardiograma,
um hemograma, testes de química do sangue e um exame de urina.
Doses de MAOIs. As doses dos MAOIs estão listadas na Tabela 20-1 na página
520. Os dois medicamentos mais comumente prescritos para depressão e ansiedade
são tranilcipromina (Parnate) e fenelzina (Nardil). Um dos MAOIs, isocarboxazid
(Marplan), não está mais disponível nos Estados Unidos, mas está disponível em
alguns outros países, incluindo o Canadá. Além disso, a selegilina (Eldepryl) raramente
é usada para depressão, mas é frequentemente usada em pequenas doses (5 mg a
10 mg por dia) no tratamento da doença de Parkinson. Está apenas começando a ser
usado para depressão e alguns outros transtornos psiquiátricos, embora em doses
mais altas do que para a doença de Parkinson, conforme indicado na Tabela 20-1.
Embora a Food and Drug Administration (FDA) ainda não tenha aprovado a selegilina
para uso em transtornos psiquiátricos, estudos recentes indicam que ela também
pode ser eficaz para pacientes com depressão atípica, bem como para aqueles com
depressão crônica grave.
Um erro comum de prescrição dos MAOIs é administrar uma dose muito grande
cedo demais. Por exemplo, você verá na Tabela 20–1 na página 520 que a faixa de
dose usual para tranilcipromina (Parnate) é de 10 mg a 50 mg por dia. Alguns médicos
prescrevem doses maiores, mas tenho visto muitos pacientes responderem a apenas
um ou dois comprimidos por dia. Como os MAOIs podem ter alguns efeitos colaterais
tóxicos, acho prudente iniciá-los em doses baixas, aumentá-las muito lentamente e
não aumentar muito a dose. Eu costumo iniciar o paciente com apenas uma pílula por
dia de um IMAO na primeira semana e depois aumentar para duas pílulas por dia.
Se o paciente não responder a uma dose razoável, digamos três ou quatro
comprimidos por dia de tranilcipromina ou fenelzina, geralmente não aumento a dose
mais longe, mas tente uma medicação alternativa junto com uma estratégia psicoterapêutica
diferente.
Quanto tempo você deve ficar em um IMAO se ele não parece estar funcionando?
Parece óbvio para mim que, se você não teve uma resposta bastante dramática após três
ou quatro semanas, conforme confirmado por suas pontuações semanais no teste de humor
do Capítulo 2, provavelmente você experimentou a droga com justiça. Você pode responder
melhor a outro tipo de droga ou às técnicas de terapia cognitiva descritas neste livro.
Quanto tempo você deve permanecer em um IMAO se responder favoravelmente? Como

acontece com qualquer antidepressivo, você terá que discutir isso com seu médico, e muitas
abordagens diferentes estão em voga. Alguns médicos acreditam que os pacientes precisam
de antidepressivos indefinidamente para corrigir um “desequilíbrio químico”, mas geralmente
não considero necessário manter os pacientes com MAOIs ou outros antidepressivos
indefinidamente. Descobri que os pacientes quase sempre se saem bem quando
descontinuam seus MAOIs após um período razoável de bem-estar. Às vezes, isso pode
durar apenas três meses, às vezes até seis a doze meses.
Como acontece com a maioria dos antidepressivos, você deve diminuir gradualmente um
MAOI para que não haja efeitos de abstinência. A redução muito rápida fez com que alguns
pacientes experimentassem reações maníacas repentinas. A interrupção repentina da
selegilina pode causar náuseas, tonturas e alucinações, por isso é preciso ter um cuidado
especial para diminuir lentamente.
E se você sair do MAOI e ficar deprimido novamente no futuro? Se você respondeu a um
IMAO no passado, pode responder mais rapidamente se tomar o mesmo IMAO novamente
no futuro. Em minha prática, tive muitos pacientes que experimentaram uma resposta
positiva a um MAOI (geralmente Parnate) e continuaram a não se sentir deprimidos por
muitos anos depois de terem parado de tomar a droga. Por fim, alguns deles ficaram
deprimidos novamente e marcaram uma consulta de “ajuste”. Eu sempre dava a eles os
primeiros horários disponíveis.
Se eles parecessem bastante deprimidos, eu lhes dizia para começar a medicação
novamente. Eu também disse a eles para começarem a fazer o dever de casa da psicoterapia
novamente, especialmente o exercício de escrever e desafiar seus pensamentos negativos.
Quando os vi alguns dias depois, muitos deles já estavam se sentindo melhor. Alguns deles
me disseram que começaram a melhorar em menos de um dia ou menos quando tomaram
o MAOI pela segunda vez. Acredito que tanto a medicação quanto a terapia cognitiva
contribuíram para a rápida melhora.
Não vi essa resposta rápida com outros tipos de antidepressivos e não sei por que às
vezes acontece com IMAOs. Vários pacientes
explicou que seus corpos pareciam “reconhecer” os efeitos do MAOI imediatamente,

especialmente a estimulação prazerosa que a tranilcipromina (Parnate) causa.
Isso os ajudou a “lembrar” como era não se sentir deprimido. Em alguns casos, a
melhora do humor ocorreu uma ou duas horas após as primeiras pílulas que
tomaram. Na maioria dos casos, uma ou duas sessões de terapia cognitiva
parecem reverter a recaída da depressão.
Efeitos colaterais dos MAOIs. Os efeitos colaterais mais frequentes estão

listados na Tabela 20–7 nas páginas 572–573. Como observado acima, a
tranilcipromina (Parnate) tende a ser estimulante. Os efeitos estimulantes da
tranilcipromina (Parnate) podem ser especialmente úteis para indivíduos deprimidos
que se sentem cansados, letárgicos e desmotivados. A tranilcipromina (Parnate)
pode fornecer a eles um "força de ação" muito necessária. Como a tranilcipromina
(Parnate) tende a ser estimulante, ela também pode causar insônia. Para minimizar
a insônia, a dose inteira pode ser tomada uma vez ao dia pela manhã ou em doses
divididas pela manhã e ao meio-dia. O último horário recomendado para tomar
tranilcipromina (Parnate) é às 18h. A fenelzina (Nardil) é menos estimulante que a
tranilcipromina (Parnate) e pode ser uma opção atraente para pacientes que se
sentem muito estimulados pela tranilcipromina (Parnate).
Os outros efeitos colaterais dos IMAOs são semelhantes aos das drogas
tricíclicas e tetracíclicas descritas anteriormente, mas geralmente são leves,
especialmente quando os IMAOs são administrados em doses baixas. Como você
pode ver na Tabela 20-7, os IMAOs não têm efeitos fortes sobre os receptores
muscarínicos (você deve se lembrar que eles também são chamados de receptores
colinérgicos). Consequentemente, não é provável que causem boca seca, visão
turva, constipação ou atraso no início do fluxo de urina. O ganho de peso também
não parece ser um grande problema com essas drogas, embora alguns pacientes
experimentem aumento do apetite. O ganho de peso parece ser um problema
menor com tranilcipromina (Parnate) do que com fenelzina (Nardil). Como a
tranilcipromina é estimulante, ela pode realmente reduzir o apetite, assim como
alguns dos ISRSs, incluindo a fluoxetina (Prozac).
Alguns pacientes sentem tontura ao se levantar repentinamente porque essas
drogas têm efeitos relativamente fortes nos receptores alfa-adrenérgicos. Se
ocorrer tontura, as intervenções descritas anteriormente podem ajudar. Estes
incluem: (1) pergunte ao seu médico se você pode diminuir a dose - muitas vezes
você ainda pode manter o efeito antidepressivo; (2) levante-se mais devagar e
exercite as pernas caminhando no mesmo lugar imediatamente ao se levantar; (3) desgaste
meias de apoio; (4) beba líquidos adequados e certifique-se de comer alimentos com
sal suficientes para manter os eletrólitos do seu corpo.
Como a maioria dos antidepressivos, os MAOIs às vezes podem causar erupções
cutâneas, embora eu não me lembre de ter visto isso. Um afrouxamento das fezes ou
constipação também pode ocorrer. Alguns pacientes relatam dor de estômago. Tomar
a medicação com as refeições pode aliviar isso. Alguns pacientes relatam espasmos
musculares, mas isso geralmente não é perigoso. Se você sentir dores musculares,
cãibras ou formigamento nos dedos - efeitos colaterais que nunca observei - uma dose
diária de 50 a 100 mg de vitamina B6 (piridoxina) pode ajudar. Isso ocorre porque os
IMAOs podem interferir no metabolismo da piridoxina, portanto, tomar piridoxina extra
pode compensar esse efeito. Alguns médicos recomendam tomar vitamina B6
rotineiramente se você estiver tomando um MAOI.
Às vezes, os MAOIs podem interferir no funcionamento sexual, especialmente em
doses mais altas. Alguns pacientes experimentam uma diminuição do interesse em sexo
e dificuldades em manter uma ereção ou atingir o orgasmo. A esse respeito, os MAOIs
são muito parecidos com os SSRIs descritos anteriormente. Os efeitos colaterais
sexuais podem resultar de seus efeitos nos receptores de serotonina no cérebro, mas
isso não é conhecido com certeza. Embora os efeitos colaterais sexuais possam ser
desconcertantes, essas dificuldades podem valer a pena se a medicação estiver tendo
um efeito benéfico em seu humor. Você deve ter certeza de que os efeitos colaterais
sexuais estão relacionados à dose e geralmente desaparecem completamente quando
você não está mais tomando o IMAO.
Um jovem que tratei realmente achou os efeitos colaterais sexuais úteis. Ele relatou
que sempre teve um problema com a ejaculação precoce. Depois que ele começou a
tomar tranilcipromina (Parnate), o problema desapareceu. Na verdade, ele relatou que
podia fazer amor por períodos prolongados sem nenhum perigo de ter um orgasmo
prematuro. Ele disse que sua namorada achou isso um grande milagre e me aconselhou
a comprar ações da empresa que fabricava a droga!
Um efeito colateral agradável de um MAOI é uma reação excessivamente positiva à

droga. Em outras palavras, muitos pacientes não apenas superam suas depressões,
mas também começam a se sentir eufóricos ou elevados. Isso não é necessariamente
ruim, mas em alguns casos pode se tornar tão extremo que o paciente apresenta
sintomas de mania leve. No raro paciente com história de doença maníaco-depressiva
bipolar (pacientes com altos e baixos extremos anteriores que não foram causados por
drogas ou álcool), existe a possibilidade de que um MAOI possa desencadear um
episódio maníaco completo. Isso é verdade para a maioria dos antidepressivos, e não
apenas para os MAOIs.
Tabela 20–7. Efeitos colaterais dos inibidores da monoamina oxidase a
aAs classificações de + a + + + nesta tabela referem-se à probabilidade de desenvolvimento de um determinado efeito

colateral. A intensidade real do efeito colateral variará entre os indivíduos e também dependerá de quão grande é a
dose. A redução da dose geralmente pode reduzir os efeitos colaterais sem reduzir a eficácia.
bMuitos dos efeitos colaterais dos MAOIs muitas vezes podem ser reduzidos ou eliminados com a redução da dose.
Eles geralmente têm poucos efeitos colaterais e podem ser bastante eficazes em pequenas
doses. cIsso ocorre porque esse medicamento geralmente é prescrito para pacientes com parkinsonismo que tomam
muitos outros medicamentos e também apresentam muitos sintomas devido à doença. Portanto, é difícil determinar
com que frequência a selegilina causaria efeitos colaterais em indivíduos deprimidos. Em doses mais altas, os efeitos
colaterais da selegilina são provavelmente muito semelhantes aos de outros MAOIs.
Se você começar a se sentir excepcionalmente feliz, seria sensato manter contato com
seu médico para garantir que esses sentimentos não saiam do controle. Na minha
experiência, isso geralmente não é um problema sério - os sentimentos eufóricos fornecem
um alívio bem-vindo da depressão e tendem a diminuir em uma semana ou mais. Os
sentimentos eufóricos também respondem a uma redução na dose.
1
Dr. Alan Schatzberg e seus colegas apontaram que alguns pacientes
podem parecer embriagados ou intoxicados ao tomar MAOIs. Os pacientes também
podem se sentir confusos e ter problemas de coordenação. Essas reações adversas
são mais prováveis quando as doses são elevadas a níveis muito altos.
Obviamente, a dose deve ser reduzida imediatamente se esses efeitos tóxicos se
desenvolverem. Pessoalmente, nunca vi esses efeitos porque nunca forcei as doses
de MAOIs a níveis excepcionalmente altos.
Duas das drogas IMAO, fenelzina (Nardil) e isocarboxazida (Marplan), podem ter
efeitos negativos no fígado. Portanto, seu médico pode querer fazer um exame de
sangue para monitorar os níveis de certas enzimas que refletem a função hepática
antes de iniciar esses medicamentos e, novamente, a cada poucos meses enquanto
os estiver tomando. Pacientes com doença hepática ou testes de função hepática
anormais geralmente são aconselhados a não tomar nenhum dos IMAOs, incluindo
tranilcipromina (Parnate).
1
Dr. Alan F. Schatzberg e seus colegas apontaram que a selegilina
(Eldepryl) pode ter menos efeitos colaterais do que os outros IMAOs, pelo menos em
doses baixas. Em doses baixas, a selegilina parece menos propensa a causar tontura
ao ficar de pé, problemas sexuais ou dificuldades para dormir. No entanto, a selegilina
é muito mais cara do que os outros MAOIs e, na maioria dos casos, os outros MAOIs
farão o trabalho com a mesma eficácia. Além disso, os efeitos colaterais de todos os
antidepressivos MAOI tendem a ser mínimos em doses mais baixas. Em minha
experiência, muitos pacientes responderam favoravelmente a baixas doses de MAOIs,
então a selegilina pode não ter nenhuma vantagem significativa sobre as duas drogas
mais antigas e baratas.
Como você aprenderá a seguir, todos os MAOIs podem causar elevações perigosas
da pressão arterial quando os pacientes ingerem os alimentos proibidos. É menos
provável que a selegilina tenha esse efeito, mas apenas se a selegilina for tomada em
pequenas doses (10 mg por dia ou menos). Doses maiores de selegilina são
frequentemente necessárias para problemas psiquiátricos. Nessas doses mais altas, é
necessário observar as mesmas precauções dietéticas que você observaria com
qualquer IMAO. Isso é lamentável porque inicialmente se esperava que os pacientes
deprimidos pudessem tomar selegilina e não precisassem restringir suas dietas tão religiosamente.
Crises Hipertensivas e Hiperpiréticas. Em casos raros, os MAOIs podem produzir

dois tipos de reações tóxicas graves se não forem usados adequadamente.
É por isso que tantos médicos evitam usá-los. Com boa educação e medicamentos
preventivos, os MAOIs podem ser administrados com segurança, mas você precisará
estudar esta seção com bastante cuidado se estiver tomando um MAOI.
Uma das reações perigosas é chamada de “crise hipertensiva”. “Hiper” significa alto e
“tenso” refere-se à pressão arterial, portanto, uma crise hipertensiva é um aumento súbito
da pressão arterial. Aumentos na pressão arterial geralmente não são perigosos e podem
ocorrer em muitas situações normais, mesmo se você não estiver tomando medicamentos.
Por exemplo, quando você está levantando pesos, sua pressão arterial pode facilmente
entrar na faixa de 180/100 ou mais no momento em que você está se esforçando e
fazendo o máximo esforço para levantar a barra.
Nossos corpos estão acostumados a essas elevações temporárias na pressão sanguínea.
No entanto, se você tomasse um MAOI e comesse um dos alimentos proibidos, sua
pressão arterial poderia subir a níveis perigosos e permanecer elevada por uma hora ou
mais. Se você continuasse a comer os alimentos proibidos que interagem com os MAOIs,
mais cedo ou mais tarde um vaso em seu cérebro poderia se romper devido ao estresse
mecânico. Isso causaria um derrame, certamente um preço excessivo a pagar por tomar
um antidepressivo.
Os sintomas iniciais de um vaso rompido ou com vazamento no cérebro podem incluir
dor de cabeça insuportável, torcicolo, náusea, vômito e sudorese. À medida que o
sangramento continua, pode ocorrer paralisia, coma e morte.
Devido ao perigo de reações hipertensivas, seu médico verificará sua pressão arterial a
cada sessão. O risco de um derrame é maior em indivíduos com mais de sessenta anos
porque nossas artérias se tornam menos resistentes com a idade e são mais propensas
a rasgar ou romper quando submetidas ao estresse de um aumento súbito da pressão
arterial. Independentemente da sua idade, você precisará monitorar sua pressão arterial
e observar sua dieta cuidadosamente ao tomar um IMAO.
Essas crises hipertensivas às vezes também são chamadas de “crises noradrenérgicas”
porque se acredita que sejam devidas a uma liberação excessiva de norepinefrina.
A norepinefrina é uma substância transmissora usada pelos nervos do cérebro e do corpo.
As crises hipertensivas geralmente ocorrem se você comer certos alimentos proibidos que
contêm uma substância chamada tiramina ou se você tomar uma das drogas proibidas
que descreverei em detalhes a seguir. Se você for cuidadoso, o risco de uma crise
hipertensiva grave é muito pequeno.
A outra reação perigosa a um MAOI é chamada de “crise hiperpirética”.
“Pirético” refere-se a fogo ou febre. O paciente com crise hiperpirética pode desenvolver
febre alta juntamente com uma série de sintomas alarmantes que podem incluir
sensibilidade à luz, mudanças rápidas na pressão sanguínea, respiração rápida, sudorese,
náusea, vômito, músculos rígidos, espasmos e espasmos, confusão, agitação , delírio,
convulsões, choque, coma e morte. Às vezes, uma crise hiperpirética também é chamada
de “síndrome da serotonina” porque ocorre devido a um aumento anormal e perigoso dos
níveis de serotonina no cérebro. A
crise hiperpirética ocorre quando o paciente toma certos medicamentos proibidos que
não devem ser combinados com os IMAOs. Essas drogas causam um aumento nos
níveis de serotonina no cérebro. Obviamente, uma crise hiperpirética requer a
interrupção imediata do IMAO juntamente com o tratamento médico de emergência. O
tratamento pode incluir fluidoterapia intravenosa e tratamento com o antagonista da
serotonina, ciproheptadina (Periactin), na dose de 4 mg a 12 mg.
Várias décadas atrás, quando os MAOIs foram disponibilizados pela primeira vez,
os médicos não estavam tão cientes das elevações da pressão arterial resultantes da
ingestão de alimentos contendo tiramina ou de tomar os tipos de drogas descritos
abaixo e, portanto, essas reações hipertensivas eram mais comuns e graves. Agora
médicos e pacientes estão muito mais conscientes do problema e o risco é muito
menor. De fato, reações hipertensivas e hiperpiréticas extremas são bastante raras.
Pessoalmente, conheço apenas um paciente, tratado por um colega em Boston, que
desenvolveu um derrame devido a uma crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
durante o uso de IMAO. Tive cerca de meia dúzia de pacientes ao longo dos anos que
me procuraram porque desenvolveram repentinamente pressão arterial elevada. Eu
disse a cada um deles para ir ao pronto-socorro de um hospital local para observação.
Em todos os casos, a pressão arterial baixou rapidamente sem nenhum tratamento
além da observação. Nenhum desses pacientes apresentou efeitos adversos. Nunca
vi um paciente que desenvolveu uma crise hiperpirética (síndrome da serotonina)
durante o uso de IMAO.
Isso ocorre porque sabemos muito sobre o que causa esses dois tipos de reações e
como elas podem ser evitadas. Se você estiver tomando um MAOI, precisará se educar
estudando cuidadosamente as seções a seguir. Você terá que evitar tomar certos tipos
de drogas e exercer um pouco de autodisciplina em sua dieta para estar seguro. Você
descobrirá que vale a pena o esforço extra necessário para se proteger.
Como evitar uma crise hipertensiva ou hiperpirética. Existem duas chaves importantes
para prevenir uma crise hipertensiva ou hiperpirética se você estiver tomando um
MAOI. Primeiro, você deve obter um manguito de pressão arterial e monitorar sua
própria pressão arterial cuidadosamente. Em segundo lugar, você deve evitar
cuidadosamente certos alimentos ou medicamentos (incluindo algumas drogas de rua)
que previsivelmente desencadearão essas reações. Descreverei esses alimentos e
medicamentos proibidos em detalhes abaixo. Você verá que as substâncias que podem
desencadear uma crise hipertensiva são um pouco diferentes das substâncias que
podem desencadear uma crise hiperpirética.
Você pode obter um medidor de pressão arterial em sua farmácia local para que possa
monitorar sua própria pressão arterial sempre que quiser. Pratique o uso da braçadeira.
Embora possa parecer um pouco estranho ou confuso no início, você descobrirá que fica
muito fácil medir sua pressão arterial depois de praticar algumas vezes. Em minha
prática, exigi que todos os pacientes que tomam um MAOI façam isso. Nas raras
situações em que um paciente não quis se dar ao trabalho de obter um manguito e
aprender a usá-lo, recusei-me a prescrever um IMAO.
Inicialmente, você pode monitorar sua pressão arterial uma vez por dia ou até duas
vezes por dia, se desejar. Depois de tomar o MAOI por algumas semanas, você não
precisará monitorar sua pressão arterial com tanta frequência. Uma vez por semana
geralmente será suficiente. Você pode verificar sua pressão arterial se esquecer e comer
um dos alimentos proibidos. Você também pode verificar se sentir tonturas ou náuseas
ou se tiver uma dor de cabeça insuportável ou intensa. Todos nós temos dores de cabeça
de vez em quando, e elas raramente indicam um derrame.
No entanto, se você tiver um manguito de pressão arterial, poderá verificar sua pressão
arterial e garantir que ela não esteja perigosamente elevada.
Se a sua pressão arterial subir para um nível perigoso, você deve ligar para o seu
médico ou ir a um pronto-socorro. Quanta elevação é perigosa? A pressão arterial
consiste em dois números. O número mais alto é chamado de pressão arterial “sistólica”
e o número mais baixo é chamado de pressão arterial “diastólica”. Um valor de 120/80,
por exemplo, seria considerado normal para a maioria das pessoas. A maioria dos
médicos de pronto-socorro não ficaria particularmente preocupada até que esses
números atingissem a faixa de 190 a 200 acima de 105 a 110.
Nesse nível, eles podem observá-lo cuidadosamente e monitorar sua pressão arterial a
cada poucos minutos. Na maioria das vezes, a pressão arterial elevada diminui sem
tratamento. Se a sua pressão arterial continuar a subir, o médico do pronto-socorro pode
lhe dar um antídoto (como fentolamina ou prazosina) para baixar a pressão arterial de
volta a uma faixa segura.
A melhor altura para medir a pressão arterial é cerca de uma a uma hora e meia
depois de ter tomado o medicamento. Cerca de 25 por cento dos meus pacientes
notaram elevações modestas da pressão arterial neste momento, mesmo que não
tenham comido nenhum dos alimentos proibidos na Tabela 20-8 nas páginas 580-581 ou
tomado os remédios na Tabela 20-9 nas páginas 584-590. . Esses aumentos geralmente
não eram extremos ou perigosos - uma elevação de 20 ou 30 pontos na pressão arterial
sistólica era típica. No entanto, nesses casos, recomendei a interrupção da medicação
porque esses pacientes pareciam excessivamente sensíveis aos efeitos do MAOI em
sua pressão arterial. Simplesmente não parecia valer a pena
preocupação e risco, especialmente porque um antidepressivo diferente pode ser tão

eficaz.
Alimentos a evitar. Podem ocorrer crises hipertensivas se você comer alimentos (ver
Tabela 20-8) que contenham uma substância conhecida como tiramina. Se você estiver
tomando um MAOI, muita tiramina pode interferir na capacidade do cérebro de regular a
pressão arterial. A tiramina faz com que os nervos liberem mais norepinefrina nas regiões
sinápticas que os separam dos nervos pós-sinápticos.
Esses nervos pós-sinápticos podem ficar excessivamente estimulados quando muita
norepinefrina é liberada. Como esses nervos ajudam a regular a pressão sanguínea, toda
a norepinefrina extra liberada pode causar um aumento perigoso e súbito da pressão
sanguínea.
Você deve se lembrar do Capítulo 17 que uma enzima chamada monoamina oxidase
(MAO) está localizada dentro dos nervos pré-sinápticos. Essa enzima geralmente destrói
qualquer excesso de norepinefrina que se acumula dentro desses nervos e impede que
esses nervos liberem muita norepinefrina quando disparam.
Mas as drogas MAOI bloqueiam essa enzima e, portanto, os níveis de norepinefrina
dentro desses nervos aumentam substancialmente. Quando você ingere alimentos que
contêm tiramina, toda aquela norepinefrina extra se espalha repentinamente na região
sináptica, causando uma estimulação maciça dos nervos que regulam a pressão
sanguínea.
Tabela 20–8. Alimentos e bebidas a serem evitados se você estiver tomando um inibidor
da monoamina oxidase (MAOI)a
Alimentos a evitar completamente
Queijos, especialmente queijos fortes ou envelhecidos (requeijão e requeijão são permitidos)

Cerveja e ale: particularmente cervejas de pressão, cervejas de microcervejarias e cervejas fortes
Vinho tinto: especialmente vinho Chianti
Pastilhas de levedura de cerveja ou extratos de levedura (pães e formas cozidas de levedura são seguros. Os extratos de levedura de
lojas de produtos naturais são perigosos. Extratos de levedura podem ser encontrado em certas sopas. Alguns suplementos
dietéticos de proteína em pó contêm extratos de levedura.)
Vagens de favas, também chamadas de vagens italianas (as vagens comuns são seguras)
Carne ou peixe defumado, seco, fermentado, não refrigerado ou estragado, incluindo:
• salsichas fermentadas ou secas ao ar, como salame e mortadela (alguns especialistas afirmam que calabresa à bolonhesa,
salsicha de verão, carne enlatada e linguiça de fígado são seguras) • arenque em 17
conserva ou salgado • fígado

(carne ou frango), especialmente fígado de galinha velho ( fígado de galinha fresco é seguro)
Bananas ou abacates maduros demais (a maioria das frutas é totalmente segura)

Chucrute
Algumas sopas, incluindo aquelas feitas de caldo de carne ou caldos de sopa asiáticos (por exemplo, sopa de missô). (Sopas enlatadas e
embaladas são consideradas seguras, a menos que sejam feitas de caldo de carne ou extratos de carne)
Alimentos ou bebidas que podem causar problemas em grandes quantidades
Vinho branco ou álcool claro, como vodka ou gim
Nata
Iogurte: deve ser pasteurizado e ter menos de 5 dias para ser seguro
Molho de soja
NutraSweet (o adoçante artificial)
Chocolate
Cafeína em bebidas (café, chá e refrigerante) e chocolate
Alimentos ou bebidas que se pensava causar problemas que provavelmente são seguros em pequenas quantidades
Figos (evitar figos muito maduros)
Amaciadores de carne
Caviar, caracóis, peixe enlatado, patê
Passas de uva
aModificado de B. McCabe e MT Tsuang, “Dietary Considerations in MAO Inhibitor Regimens,”

Journal of Clinical Psychiatry 43 (1982): 178–181.
Se você observar cuidadosamente sua dieta, é bem provável que não

experimente elevação adversa da pressão arterial. O gatilho mais comum é o
queijo, especialmente o queijo forte. Você terá que desistir de pizza e sanduíches
de queijo grelhado por um tempo se estiver tomando um MAOI.
A maioria dos alimentos proibidos contém os produtos de degradação das
proteínas — incluindo a tiramina. Assim, por exemplo, frango recém-cozido é
perfeitamente seguro, mas restos de frango cozidos que estão sentados por
alguns dias podem ser perigosos porque a tiramina se forma quando a carne se
decompõe. Um dos meus pacientes em tranilcipromina (Parnate) comeu um pouco
de frango que estava na geladeira por vários dias. Logo depois de comê-lo, ele
experimentou uma elevação significativa da pressão arterial. Isso ocorreu porque
o frango havia se decomposto parcialmente devido aos efeitos das bactérias.
Felizmente, ele não foi ferido, mas essa experiência serviu como um aviso útil
para ter cuidado. As carnes fermentadas ou parcialmente decompostas na lista da
Tabela 20-8, como linguiça forte ou peixe defumado, bem como queijo forte,
podem conter grandes quantidades de tiramina e podem ser especialmente perigosas. Alguns es
desaconselho comer comida chinesa enquanto estiver tomando MAOIs. Isso pode ser
devido ao molho de soja, ao glutamato monossódico ou a outros ingredientes.
Quanta tiramina é necessária para causar uma reação hipertensiva? Isso varia bastante
de pessoa para pessoa. Em média, alimentos contendo pelo menos 10 mg de tiramina
serão suficientes para causar uma crise hipertensiva se você estiver tomando fenelzina
(Nardil). Apenas 5 mg de tiramina podem ser suficientes se você estiver tomando
tranilcipromina (Parnate). Quais alimentos contêm essa quantidade de tiramina? Bem, a
maioria das cervejas contém menos de 1,5 mg de tiramina e muitas contêm menos de 1
mg, então você teria que beber várias cervejas para correr um risco significativo. No
entanto, algumas cervejas contêm 3 mg de tiramina por porção, e algumas cervejas
também podem ser particularmente arriscadas. Por exemplo, uma porção de Kronen-bourg,
Rotterdam's Lager, Rotterdam's Pilsner ou Upper Canadian Lager contém entre 9 e 38 mg
de tiramina. Portanto, mesmo um copo dessas cervejas pode17 . perigoso.
ser
Os queijos também podem variar muito. O queijo americano processado contém apenas
cerca de 1 mg de tiramina por porção, mas Liederkranz, cheddar do estado de Nova York,
Stilton inglês, queijo azul, queijo suíço, queijo branco envelhecido e Camembert contêm
mais de 10 mg por porção. 17
Suponha que você coma um dos alimentos proibidos por acidente e, então, verifique
sua pressão arterial e descubra que ela não sobe. O que isto significa? Há muita variação
individual na sensibilidade aos efeitos dos alimentos proibidos. Você pode ser um daqueles
indivíduos com probabilidade significativamente menor de reagir com uma elevação da
pressão arterial. No entanto, você não deve se tornar complacente, porque essas reações
hipertensivas são imprevisíveis. Se você trapacear e comer os alimentos proibidos de vez
em quando, é como jogar roleta russa. Você pode se safar por um tempo e depois descobrir
que já experimentou muitas vezes. Por exemplo, você pode comer um pedaço de pizza
em nove ocasiões distintas sem qualquer aumento na pressão sanguínea e concluir que é
seguro comer pizza. Mas isso pode ser muito enganoso, porque na décima vez que você
comer um pedaço de pizza, poderá sentir um aumento súbito e severo da pressão arterial.
Não se sabe por que isso acontece, mas ressalta a importância de uma autodisciplina
consistente se você estiver tomando um IMAO.
Medicamentos e drogas a evitar. Vários medicamentos prescritos, medicamentos não

prescritos e drogas de rua que podem causar uma crise hipertensiva ou hiperpirética
quando combinados com MAOIs estão listados na Tabela 20-9 nas páginas 584-590.
Essas reações são especialmente perigosas e, portanto, você deve evitar cuidadosamente
esses medicamentos. Alguns dos medicamentos que interagem com
IMAOs não causam reações tão graves. Por exemplo, a cafeína pode fazer com que você
fique mais nervoso e nervoso do que o normal. No entanto, quantidades moderadas de
cafeína são razoavelmente seguras. (Você pode pensar na cafeína mais como um alimento
do que como uma droga, mas é um estimulante suave.)
A lista de medicamentos que interagem com MAOIs inclui:
• a maioria dos antidepressivos – praticamente qualquer um deles pode

ser perigoso; • muitos
medicamentos antiasmáticos; • muitos medicamentos para resfriado comum, alergia à
tosse, sinusite, descongestionante e febre do feno que contêm agentes
simpatomiméticos (discutidos em detalhes abaixo) ou dextrometorfano, o supressor
da tosse. Você terá que verificar os rótulos com cuidado, porque muitos medicamentos
vendidos sem
receita contêm essas substâncias; • medicamentos utilizados no tratamento da diabetes
– podem tornar-se mais potentes do que o habitual se estiver a tomar um IMAO e
podem fazer com que o seu
nível de açúcar no sangue caia mais do que o esperado; • alguns medicamentos
usados no tratamento da pressão arterial baixa ou alta – ambos os tipos de
medicamentos podem, em
alguns casos, causar elevações da pressão
arterial quando combinados com MAOIs; • estabilizadores do humor e
anticonvulsivantes; • alguns analgésicos, incluindo alguns anestésicos locais e gerais;
• sedativos (incluindo álcool) e tranqüilizantes – eles podem ter efeitos mais
pronunciados do que o normal quando você está tomando um IMAO.
O aumento da sonolência pode ser perigoso
se você estiver dirigindo; • L-triptofano — o
aminoácido natural; • estimulantes (pílulas estimulantes) e
drogas de rua; • muitos medicamentos para perda de peso (redução do apetite); •
cafeína, que está presente no café, chá, muitos refrigerantes, chocolate quente e
chocolate. A cafeína também está presente em vários medicamentos prescritos e não
prescritos, como supositórios e comprimidos Cafergot, Darvon Compound-65, NÿDÿz,
Fiorinal, Excedrin e
muitas outras preparações para resfriado ou dor; •
Disulfiram (Antabuse), usado para tratar o alcoolismo; • Levo-dopa, utilizado no tratamento da doença d
Tabela 20–9. Medicamentos prescritos e medicamentos de venda livre a serem evitados

a
se você estiver tomando um inibidor da monoamina oxidase (MAOI)
Observação: esta lista não é exaustiva; novas informações sobre interações medicamentosas surgem com frequência. Se você estiver tomando
um MAOI e qualquer outro medicamento, pergunte ao seu médico e farmacêutico se houver alguma interação medicamentosa.
Antidepressivos
Medicamento
Comente
b
antidepressivos tricíclicos, especialmente desipramina Alguns (por exemplo, clomipramina) podem causar uma crise
(Norpramin, Pertofrane) e clomipramina hiperpirética ou convulsões; outros (por exemplo, desipramina)
(Anafranil) podem causar uma crise hipertensiva
antidepressivos tetracíclicos, especialmente bupropiona crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)

(Wellbutrin)
SSRIs (todos são extremamente perigosos) crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica) crise
outros MAOIs hiperpirética (síndrome serotoninérgica);
crise hipertensiva (síndrome não adrenérgica)
antagonistas da serotonina, incluindo trazodona (Desyrel) crise hiperpirética (síndrome da serotonina) e nefazodona (Serzone)
mirtazapina (Remeron) crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica) crise hipertensiva
venlafaxina (Effexor) (síndrome noradrenérgica)
Medicamentos para asma
Medicamento
Comente
efedrina, um broncodilatador contido no Marax, crise de hipertensão

Quadrinal e outros inalantes para asma que
contenham albuterol (Proventil, elevações da pressão arterial e batimentos cardíacos acelerados;

Ventolin), metaproterenol (Alupent, Metaprel) ou outros beclometasona e outros inaladores de esteroides não sistêmicos
broncodilatadores beta-adrenérgicos teofilina são geralmente mais seguros para
(Theo-Dur), um ingrediente comum em medicamentos para asma coração acelerado e ansiedade
Medicamentos para resfriado, tosse, alergia, sinusite, descongestionante e febre do feno (incluindo comprimidos, gotas ou sprays)
Medicamento
Comente
anti-histamínicos: terfenadina (Seldane-D) pode causar um aumento nos níveis sanguíneos de MAOI
dextrometorfano pode ser encontrado em muitos medicamentos para crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica); também pode causar
resfriado e tosse, especialmente qualquer medicamento com DM breves episódios de psicose ou comportamento bizarro
ou Tuss em seu nome. Estes incluem Bromarest-DM ou -DX, xarope
para tosse Dimetane-DX, Dristan Cold & Flu, Phenergan com

Dextrometorfano, Robitussin-DM, várias preparações para
resfriado, tosse e gripe de Tylenol e muitas outras efedrina podem
ser encontradas em Bronkaid, Primatene ,
Gotas nasais Vicks Vatronol e vários outros medicamentos para crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
asma e resfriado.
gotas ou sprays nasais de oximetazolina (Afrin) usados para tratar a crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
descongestão nasal fenilefrina
podem ser encontrados em Dimetane, descongestionante Dristan, crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
spray nasal Neo-Synephrine e
gotas nasais e muitas outras preparações semelhantes,

incluindo alguns colírios, a fenilpropanolamina
está contida em Alka-Seltzer crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
Além de remédios para resfriado e resfriado noturno, Allerest,
descongestionantes Contac, descongestionantes Coricidin
D, pílulas de apetite Dexatrim, xarope para tosse
Dimetane-DC, Ornade Spansules, Robitussin-CF, Sinarest,
St.
pseudoefedrina pode ser encontrada em Actifed, Allerest crise hipertensiva (sinaromo noradrenérgico)
Nenhuma fórmula de sonolência, combinações de Benadryl,
CoAdvil, xarope para tosse Dimetane-DX, Dristan Cold
Força Máxima, xarope de Robitussin-DAC,
Robitussin-PE, Seldane-D comprimidos, Sinarest Não
Sonolência, Sinutab, Sudafed, Triaminic Nite
Preparações leves e numerosas para alergia a Tylenol, sinusite,
gripe e resfriado, bem como vários produtos Vicks, incluindo
NyQuil, para mencionar apenas alguns
Medicamento
Comente
insulina pode causar uma queda maior no açúcar no sangue
hipoglicemiantes orais como acima
Medicamentos para pressão arterial baixa (para pacientes em choque)
Medicamento
Comente
aminas simpaticomiméticas incluindo: • crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica) porque esses

dopamina (Intropin) medicamentos causam constrição dos vasos sanguíneos
• epinefrina (adrenalina)
• isoproterenol (Isuprel)
• metaraminol (Aramine)
• metildopa (Aldomet)
• norepinefrina (Levophed)
Medicamentos para pressão alta
Medicamento
Comente
guanadrel (Hylorel) guanetidina (Ismelina) hidralazina Esses medicamentos para pressão arterial podem causar
(Apresolina) metildopa (Aldomet) reserpina (Serpasil) um aumento paradoxal da pressão arterial quando
combinados com MAOIs.
bloqueadores beta pode ser mais potente quando combinado com MAOIs,
levando a uma queda maior do que o esperado na pressão
arterial e tontura quando em pé parecem ser
bloqueadores dos canais de cálcio razoavelmente seguros quando combinados com
MAOIs. Verifique com seu médico e monitore a pressão arterial
de perto. Fique atento a uma queda maior do que o esperado
na pressão arterial fique
diuréticos atento a uma queda maior do que o esperado no sangue
pressão. Pode aumentar o nível sanguíneo de MAOI
Estabilizadores de humor
Medicamento
Comente
carbamazepina (Tegretol) crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica); IMAO pode causar

queda nos níveis de carbamazepina, então epilépticos
podem sofrer convulsões
lítio (Eskalith) pode causar crise hiperpirética (síndrome da serotonina) em
estudos com animais
Analgésicos e Anestésicos
Medicamento
Comente
anestésicos: geral Informe ao seu anestesiologista que você está tomando um IMAO. Se
possível, interrompa o IMAO duas semanas antes da cirurgia
eletiva
Relaxantes musculares como succinilcolina e
A tubocurarina pode ter um efeito mais pronunciado ou
prolongado. Os anestésicos gerais, como o halotano,
podem causar excitação, depressão excessiva do
cérebro ou reações hiperpiréticas. Alguns contêm epinefrina
anestésicos: locais ou outros simpatomiméticos — certifique-se de informar ao
dentista que está tomando um IMAO
Medicamentos para dor e anestésicos cont.
Medicamento
Comente
ciclobenzaprina (Flexeril) (um relaxante muscular usado para crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica) ou
tratar espasmos musculares) convulsões
meperidina (Demerol) Uma única injeção pode causar convulsões, coma e

morte (síndrome serotoninérgica). A maioria dos outros
narcóticos, incluindo morfina e codeína, tem sido usada
com segurança com MAOIs
Sedativos e Tranquilizantes
Medicamento
Comente
álcool Pode ter efeitos sedativos aumentados, especialmente quando

combinado com fenelzina (Nardil). Isso pode ser perigoso ao
dirigir ou operar máquinas perigosas
barbitúricos (como fenobarbital) buspirona efeitos sedativos aumentados conforme descrito acima
(BuSpar) tranquilizantes efeitos sedativos aumentados conforme descrito acima
principais (neurolépticos) efeitos sedativos intensificados conforme descrito acima;

alguns neurolépticos podem causar uma queda na pressão
arterial quando combinados com MAOIs
tranquilizantes menores (benzodiazepínicos), como efeitos sedativos aumentados conforme descrito acima
alprazolam (Xanax), diazepam (Valium) e outras pílulas para
dormir efeitos sedativos aumentados conforme descrito acima
L-triptofano crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica); sangue

elevações de pressão; desorientação, comprometimento da

memória e outras alterações neurológicas
Estimulantes (Pílulas estimulantes) e drogas ilícitas
Medicamento
Comente
anfetaminas (speed ou crank) cocaína a crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica) é

benzedrina possível; metilfenidato é considerado um pouco menos arriscado do
benzfetamina que as anfetaminas
(Didrex) dextroanfetamina
(Dexedrine) metanfetamina (Desoxyn)
metilfenidato (Ritalina)
Medicamentos para perda de peso e supressão do apetite
Medicamento
Comente
pemolina (Cylert) as interações medicamentosas não foram estudadas em humanos;

grande cuidado deve ser usado; alguns especialistas relatam que a
pemolina foi combinada com MAOIs em
1 alguns casos
fenfluramina (Pondimin) crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica) crise
fendimetrazina (Plegine) fentermina hipertensiva (síndrome noradrenérgica) crise hipertensiva
e alguns medicamentos de venda livre fenilpropanolamina (síndrome noradrenérgica) crise hipertensiva (síndrome
(Acutrim) estimulantes (listados acima) noradrenérgica) crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
Outras interações medicamentosas com MAOI
Medicamento
Comente
cafeína (no café, chá, refrigerante, chocolate) Provavelmente seguro em quantidades moderadas; evitar grandes
quantidades; pode causar elevações da pressão arterial, coração
acelerado e ansiedade
dissulfiram (Antabuse) (usado para tratar o alcoolismo) Reações graves quando misturado com um MAOI
L-dopa (Sinemet) (usado para tratar a doença de Parkinson) crise hipertensiva (síndrome noradrenérgica)
a
1 17
recomendada.
bMuitos pacientes foram tratados com sucesso com uma combinação de um MAOI e um antidepressivo tricíclico
sob observação cuidadosa, mas essas combinações de drogas são perigosas e requerem um alto nível de
supervisão especializada.
Os medicamentos classificados como simpatomiméticos são particularmente

perigosos porque estão contidos em muitos medicamentos de venda livre para
doenças comuns, como resfriados. Eles são chamados de simpatomiméticos
porque tendem a imitar os efeitos do sistema nervoso simpático, que está
envolvido no controle da pressão arterial.
Vários medicamentos simpatomiméticos são encontrados em grande número de

preparações para resfriados prescritas e de venda livre, medicamentos para tosse,
descongestionantes e medicamentos para febre do feno. Estes incluem efedrina, fenilefrina,
fenilpropanolamina e pseudoefedrina. Por exemplo, a efedrina pode ser encontrada em gotas
nasais Bronkaid, Primatene, Vicks 'Vatronol e vários outros medicamentos para resfriado e
asma. A fenilefrina pode ser encontrada em Dimetane, descongestionantes Dristan, spray
nasal Neo-Synephrine e gotas nasais e muitas outras preparações semelhantes. A
fenilpropanolamina está contida em Alka-Seltzer Plus Cold Medicines, descongestionantes
Contac, descongestionantes Coricidin D, pílulas supressoras de apetite Dexatrim, xarope para
tosse Dimetane-DC, Ornade Spansules, Robitussin-CF, Sinarest, St. A pseudoefedrina pode
ser encontrada em Actifed, Advil Cold & Sinus, fórmula Allerest No-Drowsiness, combinações
Benadryl, xarope Dimetane-DX Cough, Dristan Cold Maximum Strength, xarope Robitussin-
DAC, Robitussin-PE, comprimidos Seldane-D, Sinarest No Drowsiness, Sinutab, Sudafed,
Triaminic Nite Light e várias preparações para alergia a Tylenol, sinusite, gripe e resfriado,
bem como vários produtos Vicks, incluindo NyQuil, para mencionar apenas alguns.
Algumas preparações para resfriado e tosse contêm dextrometorfano. Este não é um

medicamento simpatomimético, mas um supressor da tosse. O dextrometorfano está na lista
de medicamentos proibidos porque pode causar uma crise hiperpirética.
O dextrometorfano pode ser encontrado em qualquer medicamento com “DM” ou “Tuss” em
seu nome, bem como em muitas preparações sem esses sufixos. Alguns exemplos são
Bromarest-DM ou -DX, xarope para tosse Dimetane-DX, Dristan Cold & Flu, Phenergan com
Dextrometorfano, Robitussin-DM, várias preparações para resfriado, tosse e gripe de Tylenol
e muitos outros medicamentos também.
Como muitos medicamentos comuns de venda livre contêm simpatomiméticos ou
dextrometorfano, é quase impossível acompanhar todos eles. Você pode se proteger melhor
lendo os rótulos de advertência que acompanham esses medicamentos e consultando seu
médico ou farmacêutico antes de combinar qualquer um com um IMAO.
Os diabéticos que tomam MAOIs precisam saber que os MAOIs também podem causar
aumento dos níveis de insulina no sangue, bem como de alguns agentes hipoglicemiantes orais.
Como resultado, o açúcar no sangue pode cair mais do que o esperado. Isso pode causar
uma reação hipoglicêmica, com tontura, desmaio, sudorese e assim por diante, porque seu
cérebro não obtém açúcar suficiente do sangue. O seu médico pode ter de ajustar as doses
dos seus medicamentos para diabéticos se estiver a tomar um IMAO.
Qualquer um dos MAOIs pode diminuir sua pressão arterial e, portanto, pode
intensificar os efeitos de outros medicamentos para pressão arterial prescritos pelo seu
médico, incluindo diuréticos e betabloqueadores. Os MAOIs também podem fazer com
que os níveis sanguíneos de vários medicamentos para pressão arterial aumentem.
Isso também tende a intensificar seus efeitos. Conforme observado acima, alguns
medicamentos para pressão arterial podem ter o efeito paradoxal de causar um
aumento na pressão arterial se você estiver tomando um IMAO. Certifique-se de
informar seu médico sobre o IMAO. Muitos tranquilizantes importantes (neurolépticos)
também podem causar queda da pressão arterial, e os MAOIs também podem aumentar esse efeito.
Alguns analgésicos devem ser evitados se você estiver tomando um IMAO. Por
exemplo, sabe-se que uma única injeção do analgésico meperidina (Demerol) causa
convulsões, coma e morte em pacientes que tomam MAOIs. Outros opiáceos, incluindo
a morfina, são considerados mais seguros. A maioria dos analgésicos leves sem receita
médica, como aspirina ou Tylenol, também são considerados seguros, desde que não
contenham cafeína. No entanto, a ciclobenzaprina (Fiexeril), que é comumente usada
para tratar espasmo muscular local, pode causar febre, convulsões e morte. Este
medicamento deve ser totalmente evitado.
Muitos anestésicos locais e gerais também podem interagir com os MAOIs.
Alguns anestésicos locais contêm epinefrina ou outras drogas simpatomiméticas que
podem criar reações hipertensivas. Informe ao seu dentista que você está tomando um
MAOI para que ele possa escolher um anestésico local que seja seguro para você.
Se você precisar de cirurgia eletiva enquanto estiver usando um MAOI, seria melhor
descontinuar o MAOI por uma ou duas semanas antes da cirurgia. Alguns anestésicos
gerais, como o halotano, podem causar excitação ou sedação excessiva, bem como
reações hiperpiréticas quando combinados com um IMAO.
Os relaxantes musculares usados pelos anestesiologistas, como succinilcolina ou
tubocurarina, também podem ter efeitos mais potentes. Certifique-se de informar o seu
anestesiologista se estiver tomando um IMAO.
Drogas sedativas, incluindo álcool, tranquilizantes maiores (neurolépticos) e
tranquilizantes menores, barbitúricos e pílulas para dormir, podem interagir com MAOIs.
Isto é especialmente verdadeiro para a fenelzina (Nardil). Como a fenelzina também
tende a ser sedativa, ela pode potencializar os efeitos de qualquer outro agente
sedativo. Você deve tentar evitar a combinação de MAOIs com drogas sedativas
porque a sonolência que você sente pode ser perigosa, especialmente se você estiver
dirigindo ou operando máquinas perigosas.
O L-triptofano é outro agente sedativo que não deve ser combinado com IMAOs
porque pode causar uma crise hiperpirética (síndrome serotoninérgica). L triptofano é
um aminoácido essencial que está presente em certos alimentos, como
carnes e laticínios. Costumava estar disponível em lojas de produtos naturais e tem sido
ativamente promovido como um agente sedativo natural para ajudar pessoas com insônia.
Também tem sido usado como tratamento para depressão, mas as evidências de seus
efeitos antidepressivos são, na melhor das hipóteses, escassas. Após a ingestão, o L-
triptofano acumula-se rapidamente no cérebro, onde é convertido em serotonina. Se a dose
de L-triptofano for grande o suficiente, você começará a sentir sono. Se você estiver
tomando um MAOI, o aumento da serotonina no cérebro pode ser enorme. Isso ocorre
porque seu cérebro não pode metabolizar o excesso de serotonina quando você está
tomando um MAOI, então os níveis de serotonina podem aumentar para níveis perigosos,
desencadeando a síndrome da serotonina.
No entanto, alguns pesquisadores trataram propositalmente pacientes deprimidos com
IMAO mais 2 a 6 gramas por dia de L-triptofano, na tentativa de tornar o tratamento com
IMAO mais eficaz. O objetivo dessas estratégias de aumento é converter um não
respondedor à droga em um respondedor à droga. Alguns estudos indicaram que essa
combinação pode ser mais potente do que o tratamento apenas com IMAO. Tal tratamento
é um tanto perigoso e provavelmente deveria ser administrado por especialistas e reservado
para pacientes com
20
depressões muito difíceis e resistentes. Dr. Jonathan Cole e seus colegas deram
doses de 3 a 6 gramas de L-triptofano para pacientes que estavam tomando um IMAO por
várias semanas ou mais. 1 Eles observaram alguns sinais
precoces da síndrome da serotonina nesses pacientes, sugerindo que os benefícios

potenciais dessa combinação de medicamentos podem não valer o risco.
Em estudos com animais, a combinação de lítio com um MAOI também pode causar a
síndrome da serotonina. Isso ocorre porque o lítio faz com que o L-triptofano entre no
cérebro mais rapidamente. O L-triptofano está presente nos alimentos que ingerimos e uma
grande refeição pode conter até 1 grama de L-triptofano. Se você combinar lítio com um
MAOI, poderá obter um grande aumento de serotonina no cérebro após as refeições. No
entanto, alguns médicos adicionaram lítio a um MAOI se o MAOI não foi eficaz, da mesma
forma que podem adicionar L-triptofano para tentar aumentar o efeito antidepressivo do
MAOI. Se você receber lítio mais um MAOI, deverá ser monitorado de perto para garantir
que não desenvolva nenhum sintoma da síndrome da serotonina, como febre, tremor,
espasmos musculares ou confusão.
MAOIs são frequentemente combinados com lítio por outro motivo. Pacientes bipolares
com elevações episódicas anormais do humor, bem como depressão, são frequentemente
mantidos indefinidamente com lítio ou outro estabilizador do humor, conforme descrito
abaixo. Durante a fase depressiva do ciclo, muitos pacientes bipolares precisarão de um
antidepressivo, bem como de lítio para reverter o quadro.
depressão. Os MAOIs, assim como muitos outros tipos de antidepressivos, têm sido
usados com segurança e sucesso dessa maneira. No entanto, os pacientes precisam
ser monitorados de perto quanto a sinais de crises hiperpiréticas, bem como episódios
de mania, que podem ocorrer em raras ocasiões quando pacientes bipolares recebem
antidepressivos.
Estimulantes, pílulas estimulantes e pílulas para perda de peso são especialmente
perigosos quando combinados com MAOIs. Algumas dessas drogas são categorizadas
como simpatomiméticas e podem causar crises hipertensivas. Por exemplo, o
metilfenidato (Ritalina), amplamente utilizado no tratamento do transtorno de déficit de
atenção em crianças e adultos, é um simpatomimético que pode ter esse efeito. Vários
medicamentos comumente usados de forma abusiva ou prescritos também são
simpatomiméticos. Estes incluem as anfetaminas como benzedrina, dexedrina e
metedrina (também conhecida como “speed” ou “manivela”) e cocaína.
As anfetaminas costumavam ser prescritas para perda de peso, mas seu potencial de
abuso é tão alto que a maioria dos médicos não as prescreve mais para esse fim.
No entanto, algumas das drogas populares mais recentes para perda de peso também
podem ser bastante perigosas quando misturadas com MAOIs. Por exemplo, a
fentermina (Adipex; Fastin) pode causar reações hipertensivas e a fenfluramina
(Pondimin), a controversa droga para perda de peso que estava em voga recentemente,
pode levar a crises hiperpiréticas.
Como você sabe, a cafeína também é um estimulante suave. Pode causar
aceleração do coração, batimentos cardíacos irregulares ou aumento da pressão
arterial se você estiver tomando um IMAO. Embora café, chá, refrigerante e chocolate
contenham cafeína, eles não são estritamente proibidos, especialmente em quantidades
moderadas, porque seus efeitos geralmente são leves. No entanto, deve-se evitar a
cafeína em grandes quantidades, pois pode precipitar uma crise hipertensiva. Alguns
especialistas recomendam no máximo duas xícaras de café ou chá por dia, ou dois
refrigerantes. Além disso, se você monitorar sua pressão arterial com seu próprio
medidor de pressão arterial, conforme descrito acima, poderá ver se aquela ou duas
xícaras de café que você ama pela manhã estão realmente causando um aumento na
pressão arterial. Nesse caso, você deve reduzir ou desistir completamente da cafeína
enquanto estiver tomando o IMAO.
Você pode ver na Tabela 20-9 que a L-dopa (levodopa), que é usada no tratamento
da doença de Parkinson, também pode causar aumentos na pressão sanguínea
quando combinada com um MAOI. No entanto, os pacientes com doença de Parkinson
às vezes são tratados com o IMAO selegilina, bem como outros medicamentos.
Se esses pacientes receberem um MAOI junto com L-dopa, o L-dopa deve ser
começou com uma dose muito pequena e aumentou lentamente enquanto verificava a
pressão arterial.
Conforme observado acima, a maioria das drogas proibidas tem rótulos de advertência
para indicar que podem ser perigosas quando combinadas com alguns medicamentos
antidepressivos. Se você estiver tomando um MAOI, verifique cuidadosamente os rótulos de
advertência antes de tomar qualquer novo medicamento e sempre consulte seu farmacêutico
ou médico também. Para obter uma lista detalhada de medicamentos que causam reações
hipertensivas em pacientes em uso de MAOIs, consulte as páginas 157–160 de Psychotropic
17
Drugs Fast Facts dos Drs. Jerrold S. Max-men e Nicholas G. Ward.
O Physician's Desk
21
Reference (PDR) também lista interações medicamentosas perigosas para qualquer
medicamento prescrito que você esteja tomando. Está disponível em qualquer biblioteca,
farmácia ou clínica médica.
As listas de alimentos e medicamentos proibidos podem parecer um tanto confusas ou
avassaladoras. Se o seu médico prescrever um MAOI, ele ou ela pode lhe dar um cartão
para levar em sua carteira que lista os alimentos e medicamentos a serem evitados. Em
caso de dúvida, você pode verificar o cartão. Alguns especialistas aconselham os pacientes
em MAOIs a carregar cartões de alerta médico para que qualquer médico de emergência
saiba que está tomando um MAOI caso sofra um acidente ou seja encontrado inconsciente
e precise de tratamento de emergência. Assim, os médicos podem tomar as devidas
precauções ao administrar anestesia ou prescrever outros medicamentos para você.
Lembre-se de que os efeitos químicos de um MAOI permanecem em seu corpo por até
uma a duas semanas após você parar de tomá-lo. É por isso que você deve continuar a
observar os medicamentos e as precauções dietéticas por pelo menos duas semanas após
ter tomado seu último MAOI. Eu sugiro que você realmente espere um pouco mais. Então
você pode começar a comer os alimentos proibidos, como queijo, em pequenas quantidades
no início, seguido de verificações de pressão arterial. Se sua pressão arterial não for afetada,
você pode aumentar gradualmente a quantidade que come até que sua dieta volte ao normal.
Da mesma forma, se você estiver mudando de um MAOI para outro antidepressivo, terá que
ficar completamente livre de drogas por duas semanas depois de tomar seu último MAOI
antes de iniciar o novo antidepressivo.
O mesmo se aplica se você estiver iniciando um MAOI depois de ter tomado outro
medicamento - você terá que esperar um período de tempo, dependendo de qual
medicamento você tomou. Você deve se lembrar que tem que esperar pelo menos cinco
semanas antes de iniciar um IMAO depois de parar de usar o Prozac porque esta droga
permanece no seu sangue por um tempo prolongado. A maioria dos outros ISRSs é
eliminada do corpo mais rapidamente do que o Prozac e, portanto, um período de espera de
duas semanas geralmente é suficiente. Alguns medicamentos antidepressivos, como nefazodona (Serzone)
e trazodona (Desyrel), deixam seu corpo ainda mais rápido, e você pode ter que esperar
apenas uma semana após tomá-los antes de iniciar um IMAO. Sempre verifique com seu
médico antes de fazer qualquer alteração em seus medicamentos.
Bem, agora você deve estar se perguntando se vale a pena tomar uma droga como
um MAOI que pode parecer tão complicado e perigoso. Esta questão é especialmente
relevante nos dias de hoje, quando tantos medicamentos novos e seguros estão
disponíveis. Normalmente, eu tentaria pelo menos duas outras drogas primeiro. Os
medicamentos SSRI, em particular, muitas vezes ajudam os mesmos tipos de pacientes
que costumavam se beneficiar dos MAOIs. Gostaria de enfatizar, no entanto, que, em
minha experiência, os MAOIs geralmente podem ser administrados com segurança. Eu
os prescrevi para muitos pacientes ao longo dos anos. Quando as doses são mantidas
em um nível modesto, os efeitos colaterais tendem a ser mínimos. E quando os MAOIs
funcionam, seus efeitos podem ser bastante fenomenais.
Na verdade, alguns dos meus sucessos mais impressionantes com medicamentos
foram com esses IMAOs, especialmente a tranilcipromina (Parnate). Além disso, usei
essas drogas com pacientes difíceis que haviam passado por muitos tratamentos
malsucedidos com drogas e também com psicoterapia. Quando esses indivíduos
melhoraram, o grau de melhora às vezes foi extremo.
Essas experiências positivas com MAOIs causaram uma forte impressão em mim. Acredito
que o entusiasmo dos médicos que usam os MAOIs é bastante justificado. Se o seu
médico sugerir um medicamento desse tipo, pode valer a pena o esforço extra necessário
(medir sua pressão arterial diariamente), sacrifício (nada de pizza!) e autodisciplina (evitar
certos alimentos e medicamentos).
Uma última observação é que um medicamento MAOI mais novo e seguro, a

moclobemida, está sendo comercializado em outras partes do mundo, incluindo Canadá,
Europa e América do Sul. Ao contrário dos MAOIs descritos acima, os efeitos da
moclobemida não persistem depois que você para de tomá-la. Além disso, não parece
interagir com a tiramina na dieta quase no mesmo grau. O Dr. Alan Schatzberg e seus
colegas apontaram1 que a moclobemida parece ter poucos efeitos colaterais e que o risco
de interações medicamentosas graves é relativamente baixo.

Os psiquiatras esperam que a moclobemida ou outro novo IMAO chamado brofaromina
seja finalmente comercializado nos Estados Unidos.
Antagonistas da serotonina
Dois medicamentos antidepressivos na tabela nas páginas 514–515 são classificados

como “antagonistas da serotonina”. Eles são trazodona (Desyrel) e nefazodona
(Serzona). Seu mecanismo de ação parece ser um pouco diferente da maioria dos outros
antidepressivos. A trazodona e a nefazodona podem aumentar a serotonina bloqueando sua
recaptação nas sinapses nervosas, assim como os ISRSs descritos acima. No entanto, essas
drogas têm efeitos menos potentes na bomba de serotonina do que os ISRSs, ou mesmo os
antidepressivos tricíclicos mais antigos, e provavelmente não é assim que essas drogas
funcionam.
Conforme descrito no Capítulo 17, a trazodona e a nefazodona parecem bloquear alguns
dos locais dos receptores de serotonina nas membranas nervosas pós-sinápticas. Pelo menos
quinze tipos diferentes de receptores de serotonina foram descobertos no cérebro. Os dois
receptores bloqueados pela trazodona e pela nefazodona são chamados de receptores 5-HT2A
e 5-HT2C . 5-HT é simplesmente uma abreviação de serotonina; o número e a letra após o 5-
HT identificam o tipo específico de receptor.
A trazodona e a nefazodona estimulam indiretamente outro tipo de receptor de serotonina
chamado receptor 5-HT1A. Acredita-se que esse receptor seja importante na depressão,
ansiedade e violência. De acordo com uma teoria, a estimulação desses locais do receptor 5-
HT1A pode explicar os efeitos antidepressivos da trazodona e da nefazodona. Além disso, a
trazodona e a nefazodona são medicamentos ansiolíticos eficazes. Se você tende a ficar
nervoso e preocupado, como muitos indivíduos deprimidos, esses medicamentos podem ser
especialmente úteis para você.
Doses de trazodona e nefazodona. A dose inicial de trazodona é de 50 a 100 mg por dia. A

maioria dos pacientes ficará bem com 150 mg a 300 mg por dia.
A dose inicial de nefazodona é de 50 mg duas vezes ao dia. As doses de ambos os
medicamentos podem ser aumentadas muito lentamente ao longo de várias semanas até um
máximo de 600 mg por dia.
A nefazodona e a trazodona têm meias-vidas curtas. A meia-vida é o tempo que seu corpo
leva para se livrar de metade da droga que está em seu sistema. Uma droga com meia-vida
curta sai do sangue rapidamente e deve ser tomada duas ou três vezes por dia. Em contraste,
uma droga como o Prozac, com uma meia-vida extremamente longa, deixa o corpo lentamente
e precisa ser tomada apenas uma vez por dia.
Como com qualquer antidepressivo, você deve monitorar seu humor com um teste como o
do Capítulo 2 enquanto estiver tomando trazodona e nefazodona. Isso mostrará se as drogas
estão funcionando e até que ponto. Se você não tiver melhorado substancialmente após três
ou quatro semanas, pode ser sensato mudar para outro medicamento. Embora os sintomas de
abstinência sejam bastante raros para esses medicamentos, é aconselhável reduzir lentamente
a nefazodona e a trazodona, em vez de interrompê-los repentinamente. Este é um bom
conselho com qualquer antidepressivo.
Efeitos colaterais da Trazodona e Nefazodona. Os efeitos colaterais mais comuns dessas

duas drogas estão listados na Tabela 20–10 na página 601. Um efeito colateral comum é dor de
estômago (como náusea). Esse efeito colateral também é comum com os ISRSs e outras drogas
que estimulam os sistemas de serotonina no cérebro.
A dor de estômago é mais provável quando a nefazodona e a trazodona são tomadas com o
estômago vazio e, portanto, pode ser útil tomá-los com alimentos, assim como os ISRSs.
Trazodona e nefazodona também podem causar boca seca em alguns pacientes.

Ambos os medicamentos também podem causar uma queda temporária da pressão arterial
quando você se levanta, resultando em tontura ou vertigem. A trazodona é muito mais propensa
a causar esses problemas do que a nefazodona. As pessoas idosas são mais propensas a
tonturas e desmaios e, portanto, a nefazodona pode ser uma escolha melhor para eles. Conforme
discutido acima, várias coisas podem aliviar esse problema: levante-se mais devagar; caminhe
no mesmo lugar ao se levantar para “bombear” o sangue de volta para o coração a partir das
pernas; usar meias elásticas; e tome quantidades adequadas de líquidos e sal para evitar
qualquer desidratação. Fale com o seu médico se tiver problemas com tonturas ou outros efeitos
secundários; ela ou ele pode ser capaz de diminuir a dose.
a
Tabela 20–10. Efeitos colaterais dos antagonistas da serotonina
aAs classificações de + a + + + nesta tabela referem-se à probabilidade de desenvolvimento de um determinado

efeito colateral. A intensidade real do efeito colateral variará entre os indivíduos e também dependerá de quão grande
é a dose. A redução da dose geralmente pode reduzir os efeitos colaterais sem reduzir a eficácia.
Outro efeito colateral importante da trazodona é que ela deixa você com sono. É por
isso que é melhor tomar à noite. Se você estiver tomando outro antidepressivo, seu
médico também pode prescrever uma pequena dose de trazodona na hora de dormir
para promover o sono. Isso ocorre porque alguns antidepressivos, como o Prozac e os
MAOIs, tendem a ser estimulantes e podem interferir no sono. A trazodona não causa
dependência e não causa dependência ou vício como algumas pílulas para dormir. Os
efeitos calmantes e sedativos da trazodona também ajudam a reduzir a ansiedade. Se
você tende a ficar preocupado e nervoso, isso pode ser uma boa droga para você. A
nefazodona é muito menos sedativa do que a trazodona e não é um medicamento útil
para a insônia. Na verdade, pode ocasionalmente ter o efeito oposto de causar
inquietação, da mesma forma que os ISRSs.
Outro efeito colateral adverso da trazodona é chamado de “priapismo”. O priapismo
é uma ereção involuntária do pênis. Felizmente, esse efeito colateral é bastante raro,
ocorrendo em aproximadamente um paciente do sexo masculino em 6.000. Foi relatado
em apenas algumas centenas de casos até agora. Pessoalmente, nunca vi um caso de
priapismo, mas os homens que tomam trazodona devem estar cientes de que é
remotamente possível. Se o priapismo não for tratado imediatamente, pode causar
danos ao pênis e impotência permanente (incapacidade de obter uma ereção). Alguns
pacientes necessitam de cirurgia para corrigir o priapismo. Injetar uma droga como
epinefrina diretamente no pênis às vezes pode neutralizar o priapismo se você o
detectar com rapidez suficiente. Se esse efeito colateral incomum ocorrer, ou se você
começar a notar uma ereção que não desaparece, entre em contato com seu médico
ou vá a um pronto-socorro imediatamente. A nefazodona, por outro lado, não causa
priapismo.
O priapismo parece assustador, mas não pretendo desencorajar os homens a tomar
esse medicamento. Se você ler cuidadosamente o Physician's Desk Reference , verá
que há uma chance remota de um efeito colateral perigoso de quase qualquer
medicamento que você possa tomar, incluindo a aspirina. O priapismo é um efeito
colateral muito improvável da trazodona e pode ser tratado em qualquer pronto-socorro
se você agir rapidamente quando o sintoma se desenvolver.
Alguns pacientes que tomam esses medicamentos relatam “trilhas” visuais ou
imagens residuais quando estão olhando para objetos em movimento. Esse efeito
colateral também é bastante incomum e semelhante em alguns aspectos às imagens
visuais relatadas por indivíduos que tomam LSD, mas não é perigoso. Esses rastros
visuais são mais comuns com nefazodona do que com trazodona e ocorrem em pouco
mais de 10% dos pacientes que tomam esse medicamento. Eles geralmente melhoram com o tempo.
Interações Medicamentosas para Trazodona e Nefazodona. Conforme observado

anteriormente, algumas combinações de drogas podem ser perigosas porque uma
droga faz com que o nível da outra droga no sangue fique excessivamente alto. A
nefazodona tem o efeito de aumentar o nível sanguíneo de vários medicamentos. Estes
incluem medicamentos comumente prescritos para ansiedade, incluindo muitos dos
tranquilizantes menores, como alprazolam (Xanax), triazolam (Halcion), buspirona
(BuSpar) e outros. Como resultado, você deve ser muito cauteloso ao combinar esses
medicamentos com nefazodona, porque você pode ficar excessivamente sonolento.
A trazodona também aumentará os efeitos sedativos de outros medicamentos

sedativos porque a própria trazodona o deixará sonolento. Consequentemente, a
trazodona ou a nefazodona podem potencializar os efeitos sedativos de qualquer
medicamento que cause sonolência, como álcool, barbitúricos, pílulas para dormir,
analgésicos, alguns tranquilizantes importantes (neurolépticos) e alguns antidepressivos.
Seja muito cauteloso se combinar quaisquer agentes sedativos com nefazodona ou
trazodona, especialmente se estiver dirigindo ou operando máquinas perigosas.
A nefazodona pode aumentar os níveis de vários antidepressivos tricíclicos no
sangue, especialmente amitriptilina (Elavil), clomipramina (Anafranil) e imipramina
(Tofranil), portanto, as doses desses medicamentos podem precisar ser menores do
que o normal.
Se a nefazodona for combinada com um dos ISRSs, existe a possibilidade de que
um metabólito da nefazodona chamado mCPP (m-clorofenilpiperazina) se acumule em
seu sangue. Esta substância pode levar a agitação ou sentimentos de pânico ou
infelicidade. Se você estiver mudando de um ISRS para nefazodona, o mCPP também
pode aumentar porque os efeitos dos ISRSs podem persistir em seu corpo por várias
semanas após você parar de tomá-los. Nem a trazodona nem a nefazodona devem ser
combinadas com um antidepressivo IMAO porque essa combinação pode desencadear
a síndrome da serotonina (crise hiperpirética) descrita anteriormente.
Se estiver a tomar nefazodona, certifique-se de que informa o seu psiquiatra sobre

qualquer medicamento para a pressão arterial que esteja a tomar e informe também o
seu médico geral. Sua pressão arterial pode cair mais do que o esperado se você
combinar trazodona com um medicamento para pressão arterial. Se a sua pressão
arterial cair muito, você pode sentir tontura ao se levantar repentinamente. Muitos
medicamentos psiquiátricos também podem baixar a pressão arterial, incluindo muitos
dos antidepressivos tricíclicos, bem como vários dos principais tranqüilizantes
(neurolépticos). Se esses medicamentos forem combinados com trazodona ou
nefazodona, a queda da pressão arterial pode ser acentuada.
A trazodona também pode causar aumento dos níveis sanguíneos do anticonvulsivante

fenitoína (Dilantin), bem como do medicamento para o coração, digoxina (Lanoxin).
Essas combinações podem levar a níveis sanguíneos tóxicos de fenitoína ou digoxina.
Certifique-se de que seu médico monitore cuidadosamente seus níveis sanguíneos de fenitoína
ou digoxina se você tomar trazodona, pois níveis excessivamente altos podem ser perigosos.
Os efeitos da trazodona no anticoagulante varfarina (Coumadin) são imprevisíveis. Os níveis
de varfarina podem aumentar ou diminuir. Se os níveis de varfarina aumentarem, você pode ter
maior tendência a sangrar e, se a varfarina diminuir, seu sangue pode ter maior tendência a
coagular. O seu médico pode monitorar quaisquer alterações com exames de sangue e ajustar
a dose de varfarina, se necessário.
Ainda mais perigosas são as interações descritas anteriormente entre a nefazodona e dois
anti-histamínicos comumente prescritos para alergias (terfenadina, nome comercial Seldane) e
astemizol (nome comercial Hismanal). A nefazodona faz com que os níveis desses dois anti-
histamínicos aumentem, o que pode resultar em alterações potencialmente fatais nos ritmos
cardíacos.
A nefazodona não deve ser combinada com cisaprida (nome comercial Propulsid, um
estimulante para o trato gastrointestinal) pelo mesmo motivo - pode ocorrer insuficiência
cardíaca súbita e fatal.
Bupropiona (Wellbutrin)
Três outros tipos de medicamentos antidepressivos estão listados na Tabela de antidepressivos
nas páginas 514–515. Estes incluem bupropiona (Wellbutrin), venlafaxina (Effexor) e mirtazapina
(Remeron). Eles são um pouco diferentes entre si e dos antidepressivos já discutidos.
A bupropiona deveria ser introduzida nos Estados Unidos em 1986, mas seu lançamento foi
adiado até 1989 porque vários pacientes com bulimia (compulsão alimentar seguida de vômito)
tratados com essa droga tiveram convulsões. Estudos posteriores indicaram que o perigo de
convulsões estava relacionado à dose de bupropiona e que o risco era muito menor em
pacientes que não apresentavam distúrbios alimentares, por isso a droga foi liberada novamente.
Devido ao aumento do risco de convulsões com a bupropiona, o fabricante recomenda que este
medicamento não seja prescrito a pessoas com histórico de epilepsia, traumatismo craniano
grave, tumor cerebral, bulimia ou anorexia nervosa.
A bupropiona não afeta o sistema de serotonina no cérebro. Em vez disso, parece funcionar
potencializando o sistema de norepinefrina, muito parecido com o antidepressivo tricíclico
chamado desipramina (Norpramin). Há também alguns
evidências de que pode estimular o sistema de dopamina no cérebro, mas esses efeitos
são muito mais fracos e não está claro se eles contribuem para os efeitos antidepressivos
da bupropiona. No entanto, a bupropiona às vezes é classificada como um “antidepressivo
noradrenérgico-dopaminérgico combinado”, por causa de seus efeitos nos sistemas de
norepinefrina e dopamina.
A bupropiona é usada para tratar pacientes deprimidos ambulatoriais e internados em
toda a faixa de gravidade da depressão. Estudos preliminares sugerem que também
pode ser útil para uma série de outros problemas, incluindo parar de fumar, fobia social
e transtorno de déficit de atenção. No entanto, esses efeitos generalizados da bupropiona
não significam que essa droga seja especial. Quase todos os antidepressivos foram
relatados como pelo menos parcialmente eficazes para uma ampla gama de problemas,
incluindo depressão, todos os transtornos de ansiedade, distúrbios alimentares, raiva e
violência, dor crônica e muitos outros problemas também.
Uma possível interpretação para esses achados é que esses medicamentos podem não
ser realmente antidepressivos específicos. Em vez disso, eles podem ter efeitos
generalizados em todo o cérebro.
Um novo uso da bupropiona é potencializar os efeitos dos antidepressivos SSRI.
Suponha, por exemplo, que você esteja tomando um medicamento como o Prozac, mas
não tenha respondido adequadamente a ele. Em vez de mudar para um novo
medicamento, seu médico pode adicionar uma dose baixa de bupropiona na tentativa de
aumentar o efeito do Prozac. A bupropiona, em doses de até 225 mg a 300 mg por dia,
foi adicionada aos antidepressivos ISRS na tentativa de combater os efeitos colaterais
sexuais dos ISRS, como perda da libido e dificuldade em ter orgasmos.
Em minha experiência clínica, os efeitos dessas combinações de drogas costumam

ser decepcionantes. Eu geralmente preferiria tentar outro medicamento em vez de
combinar medicamentos quando um medicamento não funciona. Estou pessoalmente
preocupado com o fato de que, em alguns casos, os pacientes correm o risco de serem
supermedicados por médicos que estão entusiasmados demais em adicionar mais e mais
medicamentos em doses cada vez maiores. Além disso, como dependo tanto de
intervenções psicoterapêuticas em meu próprio trabalho clínico, não sinto tanta pressão
para encontrar uma solução apenas com drogas. Portanto, não sinto tanta preocupação
quando um ou mais medicamentos não funcionam. Eu simplesmente mudo para outro
medicamento e continuo a tentar uma variedade de novas estratégias psicoterapêuticas,
uma combinação que considero mais bem-sucedida.
Doses de Bupropiona. Você pode ver na Tabela 20–1 nas páginas 518–523 que a
faixa de dose usual para bupropiona é de 200 a 450 mg por dia. Em doses abaixo de 450
mg por dia, o risco de convulsões parece ser de cerca de quatro pacientes por 1.000.
No entanto, o risco é dez vezes maior em doses acima de 450 mg por dia – quatro
pacientes em cada 100 sofrerão convulsões. Sempre que possível, é bom manter a
dose na faixa mais baixa para minimizar a chance de convulsões. Além disso, nenhuma
dose única deve ser superior a 150 mg.
Efeitos colaterais da bupropiona. Os efeitos colaterais mais comuns da bupropiona

estão listados na Tabela 20–11 nas páginas 608-609. Ao contrário dos tricíclicos, a
bupropiona não causa boca seca, constipação, tontura ou cansaço. Também não
estimula o apetite. Este é um grande bônus para pacientes que se incomodam com o
ganho de peso. No entanto, alguns pacientes relataram dor de estômago (náuseas).
A bupropiona também é um tanto ativadora e pode causar insônia. Portanto, pode

ser relativamente mais eficaz para pacientes deprimidos que tendem a se sentir
cansados, letárgicos e desmotivados - o efeito estimulante pode ajudá-lo a se mexer. A
este respeito, é semelhante a alguns dos antidepressivos tricíclicos (por exemplo,
desipramina), os SSRIs (por exemplo, Prozac) e os MAOIs (por exemplo, tranilcipromina).
Tabela 20–11. Efeitos colaterais de outros antidepressivosa

aAs classificações de + a + + + nesta tabela referem-se à probabilidade de desenvolvimento de

um determinado efeito colateral. A intensidade real do efeito colateral variará entre os indivíduos
e também dependerá de quão grande é a dose. A redução da dose geralmente pode reduzir os
efeitos colaterais sem reduzir a eficácia.
Interações Medicamentosas da Bupropiona. Como a bupropiona pode aumentar

substancialmente o risco de convulsões, ela não deve ser combinada com outros medicamentos
que também podem tornar a pessoa mais vulnerável a convulsões. Isso inclui muitas drogas
psiquiátricas, como os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos, os ISRSs, os dois antagonistas
da serotonina (trazodona e nefazodona) e muitos dos principais tranqüilizantes (neurolépticos).
Além disso, existe um risco muito maior de convulsões quando os alcoólatras param
repentinamente de beber ou quando os indivíduos param abruptamente de tomar tranquilizantes
menores (benzodiazepínicos como Xanax ou Valium), barbitúricos ou pílulas para dormir. A
bupropiona é, portanto, especialmente arriscada para alcoólatras e para indivíduos que tomam
sedativos ou tranqüilizantes regularmente.
Muitos medicamentos não psiquiátricos (por exemplo, corticosteroides) também podem

aumentar o risco de convulsões. Portanto, deve-se ter muito cuidado se a bupropiona for
combinada com qualquer um desses medicamentos, especialmente se a dose de bupropiona
for alta. Certifique-se de verificar com seu farmacêutico ou farmacêutico sobre as interações
medicamentosas se estiver tomando qualquer outro medicamento junto com a bupropiona.
Existem vários outros tipos de interações medicamentosas que você precisa considerar se
você está tomando bupropiona:
• Os barbitúricos podem fazer com que o nível de bupropiona no sangue diminua. Isso
pode tornar a bupropiona ineficaz. • A fenitoína
(Dilantin) também pode fazer com que os níveis de bupropiona caiam, tornando a bupropiona
menos eficaz. No entanto, a fenitoína é mais frequentemente
prescrito para epilepsia e, portanto, os pacientes que tomam fenitoína provavelmente

não receberão
bupropiona. • Cimetidina (Tagamet) pode aumentar os níveis de bupropiona no
sangue. Isso pode aumentar a probabilidade de efeitos colaterais ou tóxicos,
incluindo convulsões.
• A bupropiona não deve ser associada aos IMAOs devido ao risco de crise hipertensiva.
• L-dopa aumenta os
efeitos colaterais da bupropiona; é necessária cautela quando esses medicamentos
são combinados.
Venlafaxina (Effexor)
Este é um antidepressivo relativamente novo que está em uma classe distinta de outros
medicamentos antidepressivos. Lançado em 1994, é chamado de “inibidor de absorção
dupla” ou “inibidor de absorção mista”. Isto tem um significado muito simples. Isso leva ao
aumento de dois tipos de mensageiros químicos (também chamados de neurotransmissores)
no cérebro – serotonina e norepinefrina – ao bloquear as bombas que os transportam de
volta aos nervos pré-sinápticos depois de serem liberados nas sinapses.
Como você deve se lembrar do Capítulo 17, essa capacidade de aumentar os níveis
de dois tipos diferentes de mensageiros químicos não é nova. Muitos dos antidepressivos
tricíclicos mais antigos e baratos, como Elavil (amitriptilina), também fazem isso.
A diferença mais importante com a venlafaxina é que ela tem menos efeitos colaterais
porque não estimula os receptores cerebrais histamínicos, alfa-adrenérgicos e muscarínicos
que causam cansaço, tontura, boca seca e assim por diante. No entanto, como você verá
abaixo, a venlafaxina tem vários efeitos colaterais próprios. Alguns deles, como náusea,
insônia e dificuldades sexuais, são semelhantes aos antidepressivos ISRS, e alguns
(como cansaço) são semelhantes aos antidepressivos tricíclicos.
Afirma-se que o início da ação pode ser mais rápido com a venlafaxina por causa de
seus efeitos duplos nos receptores de serotonina e norepinefrina. Isso não parece
provável, porque os antidepressivos tricíclicos mais antigos também têm efeitos duplos
nos receptores de serotonina e norepinefrina no cérebro, mas não têm efeitos
antidepressivos rápidos. Pesquisas estão em andamento para tentar determinar se a
venlafaxina realmente funciona mais rapidamente.
Embora um antidepressivo de ação mais rápida represente um avanço importante,
provavelmente não devemos ficar muito otimistas sobre isso.
Alegações sobre as propriedades superiores dos novos antidepressivos muitas vezes não
foram substanciadas por pesquisas cuidadosas, sistemáticas e independentes após os

medicamentos estarem disponíveis no mercado por um período de tempo. Além disso,
você verá a seguir que a venlafaxina deve ser iniciada em doses baixas e aumentadas
muito lentamente para evitar o desenvolvimento de efeitos colaterais. Para a maioria dos
pacientes, isso impedirá que o medicamento tenha efeitos antidepressivos rápidos.
Estudos estão em andamento para examinar a questão mais ampla de saber se as
drogas com ação dupla têm efeitos antidepressivos mais fortes do que os ISRSs para
certos tipos de pacientes, especialmente pacientes gravemente deprimidos que estão hospitalizados.
Isso é importante porque os ISRS (como o Prozac), que agora são tão populares, não têm
sido particularmente eficazes para esses pacientes. Em um estudo, a venlafaxina foi mais
eficaz do que o Prozac no tratamento de pacientes internados com depressão “melancólica”.
A depressão “melancólica” refere-se a uma depressão mais grave com muitas características
orgânicas, como acordar muito cedo e perda de apetite e desejo sexual. Indivíduos com
depressões melancólicas também podem ter anedonia junto com sentimentos de culpa que
podem se tornar extremos ou até mesmo delirantes. A anedonia refere-se a uma perda
severa da capacidade de sentir prazer ou satisfação.
Como todos os antidepressivos, a venlafaxina também está começando a ser usada

para vários outros distúrbios. Estes incluem transtorno de dor crônica, bem como transtorno
de déficit de atenção do adulto (ADD). Lembre-se de que todos, ou quase todos, os
antidepressivos têm sido usados para uma grande variedade de distúrbios, portanto, não é
provável que os efeitos da venlafaxina sejam superiores para dor crônica ou para DDA.
Doses de Venlafaxina. Alguns especialistas recomendam iniciar a venlafaxina com 18,75

mg duas vezes ao dia, que é apenas metade da dose inicial recomendada pelo fabricante,
a fim de minimizar a probabilidade de desenvolvimento de náuseas.
1 Em seguida, a dose diária pode ser aumentada lentamente em 37,5 mg a cada
três dias até atingir uma dose total de 150 mg por dia ou mais. A maioria dos pacientes
responde a uma dose total de 75 mg a 225 mg por dia. Doses mais altas tendem a ser
mais eficazes, mas estão associadas a mais efeitos colaterais.
Anteriormente, ao discutir os ISRSs, falamos sobre a meia-vida das drogas - este é o
tempo necessário para o corpo eliminar metade da droga em seu corpo. A venlafaxina tem
uma meia-vida curta, o que significa que deixa o corpo em questão de horas. Portanto,
você deve tomar o medicamento duas ou três vezes ao dia para manter um nível adequado
na corrente sanguínea.
O fabricante comercializou recentemente uma versão de liberação prolongada (lenta) da
venlafaxina (chamada Effexor XR) que você precisa tomar apenas uma vez por dia, o que
é mais conveniente. Como você pode ver na Tabela 20–1 na página
521, as cápsulas de liberação prolongada parecem ser mais caras, mas isso é realmente
uma ilusão. Por exemplo, você pode ver na tabela que o preço médio no atacado de cem
cápsulas de 75 mg de Effexor é de US$ 118,66, enquanto o preço de cem das cápsulas
de liberação prolongada de 75 mg é de US$ 217,14, ou quase o dobro. Quando vi esses
números pela primeira vez, concluí naturalmente que as cápsulas de liberação prolongada
eram duas vezes mais caras que as pílulas comuns.
Mas vamos ver o que acontece em uma situação da vida real. Suponha que sua dose
seja de 75 mg por dia. Você pode tomar uma das pílulas regulares de 37,5 mg pela
manhã e uma segunda pílula de 37,5 mg à noite, por um custo total de $ 2,17 por dia, ou
uma das pílulas de liberação prolongada de 75 mg uma vez ao dia. Conforme observado
acima, o custo das pílulas de liberação prolongada de 75 mg também será de US$ 2,17
por dia. De qualquer forma, o Effexor é muito caro, já que a dose diária pode chegar a
375 mg por dia. O preço alto é especialmente impressionante quando você compara o
custo do Effexor com o custo de muitos dos antidepressivos tricíclicos genéricos que são
igualmente eficazes e estão disponíveis por menos de dez centavos por dia.
Como com qualquer antidepressivo, é melhor diminuir lentamente a venlafaxina. Pelo
menos duas semanas são recomendadas, e alguns pacientes podem precisar de até
quatro semanas.
Efeitos Colaterais da Venlafaxina. Os efeitos colaterais da venlafaxina estão listados

na Tabela 20–11 nas páginas 608–609. Como você pode ver, eles são semelhantes aos
compostos SSRI descritos acima. Os efeitos colaterais mais comuns da venlafaxina são
náusea, dor de cabeça, sonolência, insônia, sonhos anormais, sudorese, nervosismo e
tremores. A venlafaxina também pode causar os mesmos tipos de dificuldades sexuais
que os ISRSs, incluindo perda de interesse em sexo e dificuldade em atingir o orgasmo.
Esses efeitos colaterais sexuais tendem a ser bastante comuns, assim como os ISRSs.
Apesar da alegação de que a venlafaxina tem menos efeitos colaterais do que os
antidepressivos tricíclicos mais antigos, esse medicamento pode causar boca seca e
tontura em alguns pacientes. A tontura é particularmente provável se você parar de tomar
a droga muito rapidamente.
Um tipo distinto de efeito colateral observado com a venlafaxina é o aumento da
pressão arterial. No entanto, os aumentos da pressão arterial são normalmente
observados apenas em doses mais altas (225 mg por dia ou acima). No entanto, se você
tiver problemas com sua pressão arterial, você e seu médico devem monitorar sua
pressão arterial cuidadosamente, e este medicamento pode não ser uma boa escolha
para você. Em doses inferiores a 200 mg por dia, a probabilidade de aumento da pressão
arterial é de apenas cerca de 5%. A probabilidade aumenta para 10 por cento ou 15
por cento em doses superiores a 300 mg por dia. Aumentos de pressão sanguínea de 20 a
30 mm de mercúrio foram observados, por exemplo.
Interações Medicamentosas da Venlafaxina. Como a venlafaxina é relativamente nova,

as informações sobre suas interações com outras drogas ainda são relativamente limitadas.
A venlafaxina parece ser menos propensa a interagir de forma adversa com outros
medicamentos que você está tomando. Vários medicamentos podem causar aumento dos
níveis sanguíneos de venlafaxina e, portanto, doses mais baixas de venlafaxina podem ser necessárias.
Esses incluem:
• alguns antidepressivos tricíclicos; •

os antidepressivos SSRI; •
cimetidina (Tagamet).
A venlafaxina pode aumentar os níveis sanguíneos de vários dos principais tranquilizantes.

Estes incluem trifluoperazina (Stelazine), haloperidol (Haldol) e risperidona (Risperdal) e,
portanto, doses mais baixas desses medicamentos podem ser necessárias. Em teoria, esses
medicamentos também podem aumentar os níveis sanguíneos de venlafaxina.
A venlafaxina não deve ser combinada com antidepressivos MAOI devido ao perigo da
síndrome da serotonina (crise hiperpirética) descrita na página 576. Lembre-se de que leva
até duas semanas para que os efeitos de um MAOI sejam eliminados de seu corpo; será
necessário um período sem medicamento de uma semana se você parar de tomar um IMAO
e começar a tomar venlafaxina. Por outro lado, se você interromper a venlafaxina e começar
a tomar um IMAO, um período sem drogas de uma semana deve ser suficiente, porque a
venlafaxina deixa o corpo rapidamente.
Mirtazapina (Remeron)
A mirtazapina (Remeron) foi lançada nos Estados Unidos em 1996. Também aumenta a
atividade da norepinefrina e da serotonina, mas por meio de um mecanismo diferente da
venlafaxina. Estudos pré-comercialização sugerem que a mirtazapina pode ser eficaz para
pacientes ambulatoriais com depressão leve e também para pacientes internados com
depressão mais grave. Também pode ser particularmente útil para pacientes deprimidos que
estão muito ansiosos ou nervosos.
Doses de Mirtazapina. O intervalo de dose para mirtazapina é de 15 a 45 mg por dia. A

maioria dos médicos irá prescrever uma quantidade menor no início (7,5 mg por dia)
e depois aumentar lentamente a dose. Como a mirtazapina causa sonolência em mais

de 50% das pessoas que a tomam, ela pode ser administrada uma vez ao dia na hora de
dormir, geralmente em doses de 15 a 45 mg por dia. Alguns médicos relatam que a
mirtazapina tem menos probabilidade de causar menos sonolência quando a dose é aumentada.
Isso é o oposto do que você pode esperar intuitivamente. É porque a droga pode ter
alguns efeitos estimulantes em doses mais altas. Teremos que esperar até que haja mais
experiência clínica com esta droga para ver se isso é realmente verdade.
Efeitos colaterais da Mirtazapina. Os efeitos colaterais da mirtazapina estão listados

na Tabela 20–11 nas páginas 608–609. Você pode ver que ele bloqueia os receptores
histamínicos, alfa-adrenérgicos e muscarínicos da mesma maneira que os antidepressivos
tricíclicos mais antigos. Portanto, o perfil de efeitos colaterais da mirtazapina é muito
semelhante ao dos tricíclicos, especialmente amitriptilina, clomipramina, doxepina,
imipramina e trimipramina (ver Tabela 20-2). Os efeitos colaterais mais comuns incluem
cansaço (54 por cento dos pacientes) mencionados acima, aumento do apetite (17 por
cento), ganho de peso (12 por cento), boca seca (25 por cento), constipação (13 por
cento) e tontura (7 por cento). Lembre-se de que esses números são um tanto exagerados
porque não levam em consideração o efeito placebo. Por exemplo, 2 por cento dos
pacientes em placebo também relatam ganho de peso e, portanto, a verdadeira incidência
de ganho de peso que pode ser atribuída à mirtazepina seria de 12 por cento menos 2
por cento, ou 10 por cento. Não é provável que a mirtazepina cause dores de estômago,
insônia, nervosismo e problemas sexuais comumente observados com os ISRSs, como
o Prozac.
A mirtazapina tem alguns efeitos adversos únicos não compartilhados com outros
antidepressivos. Pode, em casos raros, fazer com que a contagem de glóbulos brancos caia.
Como essas células estão envolvidas na luta contra infecções, isso pode torná-lo mais
vulnerável a uma variedade de infecções. Se você desenvolver febre enquanto estiver
tomando este medicamento, entre em contato com seu médico imediatamente para que
ele possa obter um hemograma completo. Às vezes, a mirtazapina pode causar um
aumento nos níveis de gorduras no sangue, como colesterol e triglicerídeos.
Isso pode ser um problema se você estiver acima do peso ou tiver um problema cardíaco
ou se seus níveis de colesterol e triglicerídeos já estiverem elevados.
Interações Medicamentosas da Mirtazapina. Como a mirtazapina é relativamente nova,

há muito pouca informação disponível sobre suas interações medicamentosas. Não deve
ser combinado com antidepressivos MAOI devido ao risco de serotonina
síndrome (crise hiperpirética). Como pode ser bastante sedativo, aumentará os efeitos de
outros medicamentos sedativos. Estes incluem álcool, tranquilizantes maiores e menores,
pílulas para dormir, alguns anti-histamínicos, barbitúricos, muitos outros antidepressivos e o
ansiolítico buspirona (BuSpar). O aumento da sonolência que você sente quando essas
substâncias são combinadas com mirtazapina pode levar a dificuldades de coordenação e
concentração. Isso pode ser perigoso ao dirigir ou operar máquinas perigosas.
Estabilizadores de humor
Lítio
Em 1949, um psiquiatra australiano chamado John Cade observou que o lítio, um sal
comum, causava sedação em porquinhos-da-índia. Ele deu lítio a um paciente com sintomas
maníacos e observou efeitos calmantes dramáticos. Testes dos efeitos do lítio em outros
pacientes maníacos produziram resultados semelhantes. Desde aquela época, o lítio
lentamente ganhou popularidade em todo o mundo. Tem sido usado com sucesso no
tratamento de várias condições, incluindo:
Estados maníacos agudos. Embora o lítio seja usado para tratar pacientes com mania
grave, eles geralmente serão tratados com medicamentos mais potentes e de ação
mais rápida ao mesmo tempo, até que os sintomas graves da mania tenham diminuído.
Esses outros medicamentos incluem os antipsicóticos (também conhecidos como
tranquilizantes maiores ou neurolépticos), como clorpromazina (Thorazine), bem como
benzodiazepínicos (também chamados de “tranquilizantes menores”), como
clonazepam (Klonopin) ou lorazepam (Ativan). Essas drogas adicionais são usadas
até que a mania esteja sob controle. Uma vez que os sintomas maníacos graves
diminuem, as outras drogas são descontinuadas e o paciente continua tomando o lítio
para evitar futuras alterações de humor. • Alterações recorrentes do humor
maníaco e depressivo em indivíduos com doença maníaco-depressiva bipolar. O lítio
tem efeitos preventivos significativos, de modo que a probabilidade de futuros episódios
maníacos é reduzida. • Episódios únicos de depressão. Às
vezes, o lítio é adicionado em doses menores a um medicamento antidepressivo que
não está funcionando para tentar melhorar sua eficácia. Descreverei essa e outras
estratégias de aumento mais adiante neste capítulo.
• Episódios recorrentes de depressão em pacientes sem alterações maníacas de humor.

A manutenção de lítio pode ajudar a prevenir recorrências de depressão após a
recuperação. Alguns estudos indicam que os efeitos preventivos do tratamento
prolongado com lítio podem ser semelhantes aos efeitos do tratamento prolongado
com um antidepressivo como a imipramina. No entanto, esse efeito preventivo na
depressão pode não funcionar para todos os pacientes. O lítio provavelmente tem
maior probabilidade de prevenir depressões em pacientes com forte histórico familiar
de doença bipolar (maníaco-depressiva). • Indivíduos com
raiva e irritabilidade episódicas ou explosões de raiva violenta. • Indivíduos com
esquizofrenia. O lítio pode ser combinado com um medicamento antipsicótico, e a

combinação pode ser mais eficaz do que o medicamento antipsicótico sozinho. A
melhora parece ocorrer em pacientes esquizofrênicos que também apresentam mania
ou depressão e em pacientes esquizofrênicos sem quaisquer sintomas de mania ou
depressão.
Você deve ter em mente que, em todas essas condições, o lítio às vezes é útil, mas
raramente curativo. Como a maioria dos medicamentos, é uma ferramenta valiosa, mas
não uma panacéia.
Conforme observado acima, a doença maníaco-depressiva às vezes também é chamada
de doença bipolar. “Bipolar” significa simplesmente “dois pólos”. Os pacientes com doença
bipolar experimentam mudanças de humor eufóricas incontroláveis que frequentemente se
alternam com depressões graves. A fase maníaca é caracterizada por um humor
extremamente extático e eufórico, graus inapropriados de autoconfiança e grandiosidade,
fala constante, hiperatividade ininterrupta, aumento da atividade sexual, diminuição da
necessidade de sono, aumento da irritabilidade e agressividade e comportamento impulsivo
autodestrutivo, como como farras de gastos imprudentes. Esta doença extraordinária
geralmente se desenvolve em um padrão crônico de altos e baixos incontroláveis que
podem ocorrer inesperadamente ao longo de sua vida, então seu médico pode recomendar
que você continue a tomar lítio (ou outra droga estabilizadora do humor) pelo resto de sua
vida.
Se você experimentou elevações anormais de humor junto com sua depressão, seu
médico quase certamente prescreverá lítio ou outro medicamento estabilizador de humor
comparável. Alguns estudos sugerem que, se você estiver deprimido e tiver um histórico
familiar definido de mania, poderá se beneficiar do lítio, mesmo que nunca tenha sido
maníaco. No entanto, a maioria dos médicos prescreveria primeiro um antidepressivo
padrão e observaria você
com cuidado. Embora os antidepressivos geralmente não causem euforia ou mania em

pessoas com depressão, eles podem ocasionalmente ter esse efeito em indivíduos com
doença maníaco-depressiva bipolar. A mania pode começar tão rapidamente quanto 24 a
48 horas após o início do antidepressivo.
Na minha prática clínica, o desenvolvimento de um episódio maníaco súbito e perigoso
após o início de um antidepressivo tem sido bastante raro, mesmo em pacientes com doença
bipolar. No entanto, se você tiver um histórico pessoal ou familiar de mania, é concebível
que você possa experimentar esse efeito colateral. Certifique-se de informar o seu médico
sobre isso para que você possa receber um acompanhamento cuidadoso após iniciar um
antidepressivo. Sua família também deve ser alertada sobre essa possibilidade.
Os membros da família geralmente estão cientes do desenvolvimento de um episódio
maníaco antes que o paciente perceba o que está acontecendo e podem alertar o médico
de que um problema se desenvolveu. Isso ocorre porque a distinção entre a felicidade
normal e o início da mania pode não ser clara para o paciente.
Além disso, a mania é tão boa no início que você pode não reconhecê-la como um efeito
colateral perigoso da medicação que está tomando.
Doses de lítio. Como você verá na Tabela 20-1, o lítio vem em dosagens de 300 mg e,
normalmente, são necessários três a seis comprimidos por dia em doses divididas.
Seu médico irá orientá-lo. Inicialmente, você pode tomar lítio três ou quatro vezes ao dia.
Uma vez estabilizado com lítio, você poderá tomar metade de sua dose diária total pela
manhã e metade antes de ir para a cama.
Essa programação duas vezes ao dia será mais conveniente.
Cápsulas de liberação sustentada contendo 450 mg também estão disponíveis. Como
esses medicamentos são liberados mais lentamente no estômago e no trato gastrointestinal,
eles podem causar menos efeitos colaterais e são mais convenientes porque você não
precisa tomá-los com tanta frequência. No entanto, seu custo aumentado, em comparação
com o lítio genérico, pode não justificar seu uso. Além disso, muitos pacientes relataram que
os efeitos colaterais das marcas genéricas e baratas de lítio não são diferentes das marcas
mais caras de liberação lenta.
Como as outras drogas usadas no tratamento de transtornos do humor, o lítio geralmente
requer entre duas e três semanas para fazer efeito. Quando tomado por um período
prolongado de tempo, sua eficácia clínica parece aumentar. Assim, se você tomá-lo por um
período de anos, pode ajudá-lo cada vez mais.
Infelizmente, parece haver um grupo de indivíduos que se dão bem com o lítio, param de
tomá-lo, tornam-se sintomáticos novamente e descobrem que o lítio é menos eficaz quando
começam a tomá-lo novamente. Esta é uma das razões
por que você não deve parar de tomar lítio, ou qualquer outro medicamento, sem primeiro
consultar o seu médico.
Teste de sangue de lítio. Muito lítio no sangue pode causar efeitos colaterais perigosos. Por
outro lado, se o seu nível sanguíneo estiver muito baixo, o medicamento não o ajudará. Como
existe uma “janela” estreita de eficácia do lítio, é necessário testar o nível de sangue para garantir
que sua dose não seja nem muito alta nem muito baixa. Inicialmente, seu médico solicitará
exames de sangue mais frequentes para que ele ou ela possa determinar qual deve ser a dose
adequada. Mais tarde, quando sua dose e sintomas estiverem estabilizados, você não precisará
fazer exames de sangue com tanta frequência.
Se você é um paciente ambulatorial e não está experimentando mania grave, seu médico
pode solicitar exames de sangue de lítio uma ou duas vezes por semana nas primeiras semanas
e, em seguida, uma vez por mês. Eventualmente, exames de sangue a cada três meses podem
ser suficientes.
Se estiver a ser tratado para um episódio de mania mais grave, serão necessárias análises
ao sangue mais frequentes. Isso ocorre porque geralmente são necessários níveis sanguíneos
mais altos de lítio para controlar os sintomas graves. Além disso, seu corpo tende a se livrar do
lítio mais rapidamente durante um episódio de mania, portanto, doses maiores podem ser
necessárias para manter o nível sanguíneo adequado. Conforme observado acima, durante um
episódio maníaco, seu médico quase certamente desejará combinar lítio com drogas mais
potentes nas primeiras semanas até que seus sintomas diminuam.
Seu sangue deve ser coletado oito a doze horas após sua última pílula de lítio.
A melhor hora para um exame de sangue é logo pela manhã. Se você esquecer e tomar sua
pílula de lítio na manhã de um exame de sangue, não faça o teste! Tente novamente outro dia.
Caso contrário, os resultados serão enganosos para o seu médico.
Tamanho do corpo, função renal, condições climáticas e outros fatores podem influenciar sua
necessidade de dose de lítio, portanto, exames de sangue devem ser realizados regularmente
quando você estiver em manutenção com lítio. Seu médico provavelmente tentará manter seu
nível sanguíneo entre 0,6 e 1,2 mg por cc, mas isso varia de acordo com o nível dos sintomas.
Durante um episódio de mania aguda, seu médico provavelmente desejará manter seu nível
sanguíneo mais próximo do topo da faixa terapêutica. Alguns médicos acham que níveis tão
baixos quanto 0,4 a 0,6 mg por cc podem ser eficazes para ajudar a prevenir um episódio de
depressão ou mania quando você está se sentindo bem.
Pacientes com irritabilidade crônica e raiva também podem responder ao lítio nesses níveis
sanguíneos mais baixos, mesmo que não sofram de sintomas claros de
doença maníaco-depressiva. A vantagem desses níveis mais baixos é que há menos

efeitos colaterais.
Outros exames médicos. Antes do tratamento, o médico avaliará sua condição médica
e solicitará uma série de exames de sangue e um exame de urina. Esses exames de
sangue geralmente incluem um hemograma completo, testes de função renal e da tireoide,
eletrólitos e açúcar no sangue. O funcionamento da sua tireoide deve ser testado em
intervalos de seis meses ou anualmente enquanto estiver tomando lítio, porque alguns
pacientes que tomam lítio desenvolvem bócio (um inchaço ou nódulo na glândula tireoide)
ou glândulas tireoidianas hipoativas. Sua função renal também deve ser avaliada
periodicamente devido a anormalidades renais relatadas em alguns pacientes que tomam
lítio. Seu médico pode solicitar um eletrocardiograma (ECG) antes de começar a tomar
lítio, especialmente se você tiver mais de quarenta anos ou se tiver um histórico de
problemas cardíacos. Seu médico também precisará saber sobre quaisquer outros
medicamentos que você esteja tomando, porque alguns deles podem causar elevações
no nível de lítio no sangue. Estes incluem certos diuréticos, bem como alguns
medicamentos anti-inflamatórios, como ibuprofeno, naproxeno e indometacina. Você
aprenderá a seguir que algumas drogas podem ter o efeito oposto de fazer com que seu
nível de lítio caia.
Efeitos colaterais do lítio. Os efeitos colaterais do lítio estão listados na Tabela 20-12
nas páginas 624-625 e comparados com os efeitos colaterais de dois outros estabilizadores
de humor que discutirei abaixo. Como você pode ver, o lítio tende a ter muitos efeitos
colaterais. A maioria deles é levemente desconfortável, mas não é grave.
Começando com os efeitos nos músculos e no sistema nervoso, você verá que o lítio
pode causar um leve tremor nas mãos e dedos em 30% a 50% dos pacientes. Esse
tremor estará presente quando suas mãos estiverem descansando e geralmente piora
quando você faz algo intencional com as mãos. Por exemplo, o tremor pode tornar mais
difícil segurar uma xícara de café ou escrever com clareza. A gravidade do tremor está
relacionada à dose e pode ser mais grave quando o lítio é prescrito junto com um dos
antidepressivos tricíclicos, que também podem causar tremor.
Esse tremor é uma das principais razões pelas quais alguns pacientes param de tomar
lítio. Um medicamento antitremor chamado propranolol (Inderal) pode ser administrado se
o tremor for especialmente grave e problemático, mas é minha política evitar a prescrição
de um medicamento adicional, se possível. Uma redução na dose também pode ajudar.
Se o seu médico prescrever propranolol, a dose usual para reduzir um tremor de lítio é
de 20 a 160 mg por dia, administrados em doses divididas. É melhor começar com
pequenas doses e aumentar gradualmente. A menor dose eficaz é
melhor. Isso ocorre porque o propranolol pode ter outros efeitos, incluindo desaceleração do
coração, queda da pressão arterial, fraqueza e fadiga, confusão mental e dor de estômago. O
propranolol também pode causar dificuldades respiratórias e não deve ser administrado a
pacientes com asma. Também é contra-indicado para pacientes com doença de Raynaud.
Metoprolol (25 a 50 mg) ou nadolol (20 a 40 mg), medicamentos semelhantes ao propranolol,
também têm sido usados para tratar tremor de lítio.
O lítio pode causar cansaço e fadiga inicialmente, mas esses efeitos geralmente desaparecem
com o tempo. Alguns pacientes se queixam de lentidão mental ou esquecimento, principalmente
os mais jovens. O esquecimento foi confirmado por testes de memória. Outros antidepressivos
com propriedades anticolinérgicas, como Elavil, também podem causar esquecimento. As queixas
sobre essas alterações mentais são muito comuns e fazem com que muitos pacientes parem de
tomar o lítio. As dificuldades de memória parecem ser mais pronunciadas em níveis sanguíneos
de lítio mais elevados, como seria de esperar, e muitas vezes melhoram quando a dose é reduzida.
Tabela 20–12. Efeitos colaterais dos estabilizadores de humor a
a
As informações nesta tabela foram obtidas em parte do Manual de Psicofarmacologia Clínica. Essas 1 e
17
Drogas Psicotrópicas Fast Fads. excelentes referências são altamente recomendadas.
Na mesma linha, alguns pacientes se queixam de fraqueza e fadiga substanciais. Esses

sintomas geralmente indicam um nível excessivo de lítio e uma redução da dose pode ser
indicada. Sonolência extrema com confusão mental, perda de coordenação ou fala
arrastada sugere um nível de lítio perigosamente elevado. Interrompa o medicamento e
procure atendimento médico imediato se tais sintomas aparecerem.
Alguns pacientes expressam o medo de perder a criatividade quando começam a tomar

lítio. Isso é especialmente preocupante para artistas e escritores que usaram seus altos e
baixos como fonte de inspiração dolorosa para a expressão criativa. De fato, muitos pintores
e poetas conhecidos ao longo dos séculos sofreram de doença maníaco-depressiva, e
seus humores se refletiam claramente em suas obras. No entanto, três quartos dos
pacientes que tomam lítio relatam que isso não parece reduzir sua criatividade e, em alguns
casos, sua
a criatividade aumenta. 1
Voltando ao sistema digestivo, o lítio pode causar dor de estômago ou diarreia que é
mais problemática durante os primeiros dias de tratamento.
Esses efeitos colaterais geralmente desaparecem com o tempo. Pode ajudar tomar o lítio
com alimentos ou tomá-lo em três ou quatro doses divididas ao longo do dia, para que seu
estômago não seja atingido por uma grande dose de uma só vez. Também pode ajudar a
aumentar a dose de lítio mais lentamente. Em casos raros, o lítio pode causar vômitos e
diarreia, e seu corpo pode ficar desidratado devido à perda de fluidos. Isso pode aumentar
os níveis de lítio no sangue e, portanto, a droga se torna mais tóxica. Isso, por sua vez,
pode causar mais náuseas e diarreia, criando um ciclo vicioso. Pode ser necessária atenção
médica para garantir que você esteja adequadamente hidratado até que o episódio passe.
Infelizmente, muitos pacientes que tomam lítio apresentam ganho de peso; isso é
outra razão comum pela qual os pacientes param de tomar o medicamento. O Dr. Alan 1
Schatzberg sugeriu que esse problema será maior se você já estiver acima do peso.
O ganho de peso resulta da estimulação do seu apetite. Isso geralmente é muito difícil de
controlar. Obviamente, se você se exercitar mais e comer menos, o ganho de peso pode
ser evitado ou revertido, mas isso é muito mais fácil dizer do que fazer! Se o ganho de peso
for excessivo ou problemático, pode ser útil mudar para um estabilizador de humor
alternativo, como a carbamazepina.
Aumento da sede e micção frequente também podem ocorrer ao tomar lítio.
Em alguns casos, os pacientes desenvolvem sede intensa devido à micção tão frequente e
volumosa que o lítio deve ser interrompido. Essa condição, conhecida como diabetes
insípido nefrogênico (NDI), resulta dos efeitos da
lítio nos rins. Geralmente é reversível quando o lítio é interrompido. Em alguns casos,
adicionar certos tipos de diuréticos também pode ajudar. No entanto, deve-se realizar
um monitoramento cuidadoso do lítio, porque esses diuréticos podem causar aumentos
nos níveis plasmáticos de lítio. Formas mais leves de micção aumentada provavelmente
ocorrem em metade a três quartos dos pacientes que tomam lítio.
O lítio pode causar uma forma de dano renal chamada “nefrite intersticial”.
Este termo significa simplesmente inflamação ou irritação do tecido. Quando relatado
pela primeira vez, os psiquiatras ficaram bastante alarmados com essa complicação.
Experiências subsequentes indicaram que, embora o problema possa ocorrer em 5%
ou mais dos pacientes que tomam lítio por muitos anos, o grau de comprometimento
renal geralmente é leve. No entanto, o seu médico irá querer monitorizar a sua função
renal periodicamente enquanto estiver a tomar lítio. Ela ou ele solicitará dois exames de
sangue chamados teste de creatinina e teste de nitrogênio ureico no sangue (BUN) uma
ou duas vezes por ano. Esses testes podem ser realizados ao mesmo tempo em que
você faz seu exame de sangue de lítio habitual. Se os testes indicarem uma alteração
na função renal, seu médico pode solicitar uma consulta com um urologista e solicitar
um teste de depuração de creatinina de 24 horas. Este é um teste mais preciso da
função renal e envolve guardar toda a sua urina por vinte e quatro horas em uma garrafa
especial que o laboratório clínico lhe fornecerá. Os resultados ajudarão seu médico a
avaliar se é seguro continuar tomando lítio.
Um paciente ocasional desenvolverá uma erupção cutânea, e os pacientes com

psoríase que tomam lítio geralmente apresentam um surto da doença. Isso pode exigir
consulta com um dermatologista, mudança para outra marca de lítio, interrupção
temporária do lítio ou mudança para um dos outros medicamentos estabilizadores do
humor. A acne também pode piorar durante o tratamento com lítio. Isso pode ser tratado
com antibióticos ou ácido retinóico, mas em alguns casos o lítio pode ter que ser
interrompido. Alguns pacientes se queixam de queda de cabelo, mas o cabelo
geralmente volta a crescer, independentemente de o paciente continuar ou não tomando
lítio. É interessante notar que a perda de cabelo relacionada ao lítio ocorre principalmente
em mulheres, e o cabelo pode desaparecer de qualquer parte do corpo. A perda de
cabelo às vezes é um sinal de hipotireoidismo (veja abaixo) e, portanto, seu médico
pode solicitar um exame de sangue da tireoide se o problema persistir.
O lítio pode causar uma variedade de alterações no eletrocardiograma (ECG), mas
geralmente não são graves. Pacientes mais velhos, bem como aqueles com doença
cardíaca, devem fazer um ECG antes de iniciarem o lítio, conforme observado acima. O
ECG pode ser repetido assim que você estiver estabilizado com lítio para verificar se há
alguma alteração no ritmo cardíaco que possa ser motivo de preocupação.
Você pode ver na Tabela 20–12 que o lítio também pode causar um aumento nos
níveis de glóbulos brancos. Estas são as células que normalmente combatem a
infecção. Uma contagem normal de glóbulos brancos está na faixa de 6.000 a 10.000.
A contagem de glóbulos brancos em pacientes que tomam lítio geralmente aumenta
para a faixa de 12.000 a 15.000 por cc, elevações que não são consideradas perigosas.
No entanto, se você for a um médico porque está doente, certifique-se de lembrá-lo de
que está tomando lítio e que o lítio pode causar uma falsa elevação na contagem de
glóbulos brancos. Caso contrário, seu médico pode concluir falsamente que você tem
uma infecção grave, mesmo que você realmente não o faça.
Finalmente, o lítio pode afetar o funcionamento da tireoide em até 20% dos
pacientes. Conforme observado acima, um efeito comum é um aumento no tamanho
da glândula tireoide (chamado de “bócio”) sem nenhuma alteração na função da tireoide.
Outros pacientes desenvolvem aumentos nos níveis de hormônio estimulante da
tireoide (TSH) no sangue. Isso indica que o corpo está se esforçando mais para
estimular a glândula tireoide. Até 5% dos pacientes que tomam lítio desenvolverão
hipotireoidismo, e isso pode exigir tratamento com tiroxina (0,05 a 0,2 mg por dia), uma
reposição do hormônio tireoidiano. O hipotireoidismo é mais comum em mulheres do
que em homens.
Interações Medicamentosas de Lítio. Como você pode ver na Tabela 20–13 nas
páginas 630–631, o lítio interage com muitas outras drogas. Certifique-se de revisar
esta lista com seu médico se estiver tomando outros medicamentos ao mesmo tempo
em que está tomando lítio.
Os medicamentos próximos ao topo da tabela podem aumentar os níveis de lítio no
sangue. Isso pode levar a mais efeitos colaterais, incluindo a toxicidade do lítio. A dose
de lítio pode precisar ser reduzida para manter os níveis sanguíneos na faixa adequada.
Essas drogas que causam aumento dos níveis de lítio incluem várias drogas
comumente usadas no tratamento da hipertensão arterial, como os chamados inibidores
da ECA, os bloqueadores dos canais de cálcio e a metildopa (Al domet). Os agentes
bloqueadores dos canais de cálcio, em particular, podem levar a uma maior toxicidade
do lítio, com sintomas como tremores, perda de coordenação, náuseas e vômitos,
diarréia e zumbido nos ouvidos. É necessário cuidado se você combinar lítio com
qualquer um desses medicamentos.
Muitos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) comuns, como o ibuprofeno (Advil,
Motrin e outros nomes comerciais), também podem aumentar os níveis de lítio. Vários
antibióticos aumentam os níveis de lítio, assim como o agente antifúngico comum
metronidazol (Flagyl), que é frequentemente usado para tratar infecções vaginais.
Vários anticonvulsivantes também estão listados na parte superior do
Tabela 20–13. Se você estiver tomando algum desses medicamentos, pode precisar de doses
mais baixas de lítio.
a
Tabela 20–13. Interações medicamentosas de lítio
17 Esse
aAlgumas informações nesta tabela foram obtidas em Psychotropic Drugs Fast Facts, pp. 213–215. livro é
uma excelente fonte de informações sobre medicamentos psiquiátricos.
Se você tem pressão alta, também pode ser tratado com um diurético (ou pílula de água).
Alguns diuréticos aumentam os níveis de lítio. Os diuréticos de alça e os diuréticos economizadores
de potássio na Tabela 20-13 não aumentam os níveis de lítio tanto quanto os diuréticos tiazídicos
listados ali. Nem todos os diuréticos aumentam os níveis de lítio. Por exemplo, você pode ver na
Tabela 20-13 que os diuréticos osmóticos, que funcionam um pouco diferente dos outros, podem
ter o efeito oposto de causar a queda dos níveis de lítio.
Seu médico pode prescrever uma dieta com baixo teor de sal se você tiver pressão alta.
No entanto, uma dieta com pouco sal pode aumentar os níveis de lítio. Isso ocorre porque
seus rins excretam menos sal na tentativa de preservá-lo. Como o lítio também é um sal
quimicamente muito semelhante ao sal de mesa, seu rim também excretará menos lítio. Da
mesma forma, se você suar muito durante os meses de verão, isso pode ter o mesmo efeito
de esgotar o sal do corpo e aumentar os níveis de lítio. Mais uma vez, seus rins tentarão
preservar sal e lítio também. Certifique-se de manter uma ingestão adequada de sal para
compensar o sal que você perderá se estiver suando muito.
O efeito contrário também pode ocorrer. Você também pode ver na Tabela 20–13 que
comer muito sal pode fazer com que os níveis de lítio caiam. Isso ocorre porque seus rins
sentirão que há muito sal em seu sangue e tentarão se livrar dele. Seus rins excretarão mais
lítio junto com o sal extra.
Em contraste, as drogas listadas no meio da Tabela 20-13 têm o efeito oposto de causar
a queda dos níveis de lítio no sangue. Como resultado, o lítio pode perder sua eficácia. Você
pode ver que vários medicamentos usados no tratamento da asma reduzem os níveis séricos
de lítio. A cafeína também tem o mesmo efeito, portanto, se você bebe muito café, pode ser
necessário reduzir o consumo de café ou tomar doses mais altas de lítio. Os corticosteróides,
que são usados em muitas condições, incluindo a hera venenosa, também podem causar a
queda dos níveis de lítio. A dose de lítio pode precisar ser aumentada para manter os níveis
sanguíneos na faixa adequada se você estiver tomando algum desses medicamentos.
Várias outras interações medicamentosas estão listadas na Tabela 20-13. Os psiquiatras

costumavam pensar que a combinação de lítio com certos medicamentos antipsicóticos
(especialmente o haloperidol) aumentava muito o risco de um efeito tóxico chamado SNM
(síndrome neuroléptica maligna). A SNM consiste em rigidez muscular severa e confusão,
juntamente com temperatura elevada, sudorese profusa, aumento da pressão arterial,
batimentos cardíacos e respiração acelerados, dificuldade para engolir, função renal e
hepática anormal e outros sintomas.
No entanto, embora qualquer paciente em uso de medicamentos antipsicóticos corra um
pequeno risco de desenvolver SNM, a experiência clínica recente indicou que a probabilidade
de SNM pode aumentar apenas ligeiramente quando os antipsicóticos são combinados com
lítio. O lítio agora é frequentemente usado em combinação com drogas antipsicóticas e pode
aumentar seus efeitos no tratamento da esquizofrenia, conforme descrito acima.
Como acontece com a maioria das drogas psiquiátricas, as mulheres grávidas devem
evitar o lítio, se possível, porque seu uso tem sido associado a defeitos congênitos envolvendo o
coração. Esta não é uma questão de tudo ou nada, e os benefícios potenciais devem ser
pesados contra os perigos potenciais. O risco de um defeito cardíaco conhecido como
anomalia de Ebstein é vinte vezes maior do que o normal em mães que tomam lítio, mas
a probabilidade ainda é inferior a 1%. Outros defeitos congênitos também podem ocorrer,
especialmente quando o lítio é usado durante o primeiro trimestre da gravidez. Além disso,
o lítio (bem como algumas outras drogas psiquiátricas) é secretado no leite humano e
deve ser evitado por mães que amamentam. Se o lítio for necessário, a amamentação
deve ser evitada.
Se você ou seu médico tiverem alguma dúvida sobre o lítio (bem como sobre os outros
estabilizadores de humor descritos abaixo), o centro de informações sobre lítio no Madison
22
Institute of Medicine, Madison, Wisconsin, pode ajudar.
Ácido valpróico
O ácido valpróico é geralmente usado no tratamento da epilepsia, mas foi recentemente

aprovado pela FDA para o tratamento do transtorno bipolar, especialmente da mania
aguda. Você pode ver na Tabela 20-1 na página 522 que este medicamento é prescrito
em uma de duas formas: ácido valpróico (Depakene) ou a forma de divalproato de sódio
ligeiramente mais cara (Depakote). As duas formas são igualmente eficazes.
Estudos comparando ácido valpróico com lítio indicam que os dois medicamentos são
comparativamente eficazes e ambos parecem ser duas vezes mais eficazes que um placebo.
O ácido valpróico, como o lítio, também parece ser eficaz na prevenção ou redução de
futuros episódios maníacos. A droga pode ser especialmente eficaz no tratamento da
forma de ciclagem rápida do transtorno bipolar. Pode ajudar pacientes que sofrem de
mania e depressão ao mesmo tempo (os chamados “estados mistos”), bem como
pacientes que sofrem das formas mais comuns de transtorno bipolar. É provavelmente
menos eficaz na prevenção e tratamento da depressão do que na prevenção e tratamento
da mania.
Doses de Ácido Valpróico. É melhor iniciar o ácido valpróico gradualmente, a fim de

minimizar os efeitos colaterais. A dose no primeiro dia pode ser de 250 mg administrada
com uma refeição. Durante a primeira semana, a dosagem pode ser aumentada
gradualmente até 250 mg administrados três vezes ao dia. Como acontece com qualquer
medicamento, a dose que você recebe pode ser ligeiramente diferente, dependendo do
seu tamanho, sexo e sintomas clínicos. Por exemplo, um homem que pesa 160 libras
pode começar com 500 mg duas vezes ao dia.
Durante a segunda e terceira semanas, a dose pode ser aumentada lentamente. A maioria dos
pacientes acaba com uma dose diária total na faixa de 1.200 a 1.500 mg, administrada em doses
divididas (por exemplo, 400 mg três vezes ao dia).
As doses individuais podem variar amplamente. Alguns pacientes respondem a apenas 750 mg por
dia e outros precisam de até 3.000 mg por dia. Como acontece com qualquer medicamento,
ocasionalmente são necessárias doses fora da faixa normal.
Alguma melhora deve ser observada dentro de duas semanas após atingir um nível sanguíneo
terapêutico. Se você responder ao ácido valpróico, seu médico pode sugerir que você permaneça nele
por um longo período de tempo, assim como o lítio.
Exame de Sangue. O seu médico irá pedir análises ao sangue para ajustar a sua dose de ácido
valpróico. Inicialmente, seu médico pode solicitar um exame de sangue uma vez por semana até que
sua dose e nível sanguíneo estejam estabilizados. Depois disso, você precisará de um exame de
sangue apenas a cada um ou dois meses.
O sangue deve ser coletado aproximadamente doze horas após sua última dose, assim como o
exame de sangue de lítio. A maioria dos pacientes toma ácido valpróico em doses divididas duas
vezes ao dia. Nesse caso, o sangue pode ser coletado pela manhã, antes de tomar a primeira dose
diária. A maioria dos médicos pensa que um nível sanguíneo de 50 a 100 microgramas por ml é
terapêutico, mas outros se sentem confortáveis com níveis sanguíneos de até 125 mcg por ml,
especialmente se o paciente for maníaco agudo. Claro, mais efeitos colaterais são observados nos
níveis sanguíneos mais elevados.
Antes do tratamento, seu médico provavelmente solicitará um exame de sangue para verificar suas
enzimas hepáticas, um teste de sangramento e um hemograma completo (que inclui contagem de
plaquetas). Esses exames de sangue adicionais são realizados porque, em casos raros, o ácido
valpróico pode causar hepatite (uma inflamação do fígado), bem como problemas de sangramento. De
vez em quando, depois de tomar ácido valpróico, seu médico repetirá esses testes para garantir que
não ocorram alterações. Muitos médicos acham que provavelmente é necessário verificar o hemograma
e as enzimas hepáticas apenas a cada seis a doze meses, especialmente se o paciente foi instruído a
relatar imediatamente quaisquer sinais ou sintomas que indiquem uma inflamação hepática, conforme
descrito abaixo. Você também deve informar o seu médico se notar qualquer sangramento excessivo
ou hematomas fáceis.
Aumentos temporários nas enzimas hepáticas foram relatados em até 15% a 20% dos pacientes
durante os primeiros três meses de tratamento. Na maioria dos casos, essas elevações não são
consideradas graves. No entanto, se as suas enzimas hepáticas se alterarem, o seu médico irá
provavelmente reduzir a dose de ácido valpróico e continuar a monitorizar as enzimas hepáticas. O
seu médico também vai querer que você seja informado sobre os sintomas da hepatite para que você
possa
entre em contato com ele imediatamente se eles se desenvolverem. A icterícia é o sintoma

clássico. A icterícia é uma condição na qual sua urina fica escura e sua pele e olhos ficam
amarelos. Além disso, seus movimentos intestinais tornam-se pálidos. Quando o fígado fica
inflamado, o pigmento que normalmente faz com que os movimentos intestinais fiquem
marrons fica retido no sangue, manchando os olhos, a pele e a urina. Outros sintomas da
hepatite incluem fadiga, náusea, perda de apetite, cansaço e fraqueza.
Felizmente, a hepatite raramente complica o tratamento com ácido valpróico e geralmente

pode ser tratada com sucesso, especialmente se você notificar seu médico imediatamente.
Embora a inflamação do fígado seja quase sempre leve, é importante observar

cuidadosamente esses sintomas porque eles podem, em teoria, progredir para insuficiência
hepática fatal. Esta complicação foi observada em lactentes e raramente é vista em adultos.
Geralmente ocorre em indivíduos que tomam outros anticonvulsivantes ao mesmo tempo.
De fato, alguns especialistas afirmam que não foi observado em adultos que tomam apenas
um anticonvulsivante. 17
Efeitos colaterais do ácido valpróico. Os efeitos colaterais do ácido valpróico estão listados
na Tabela 20–12 nas páginas 624–625. Em média, o ácido valpróico é geralmente melhor
tolerado pelos pacientes do que o lítio porque tem menos efeitos colaterais.
A sonolência é um efeito colateral comum. Tomar mais de sua dose diária à noite antes de ir
para a cama pode evitar que a sonolência seja problemática. O ácido valpróico também pode
causar dor de estômago, que pode assumir a forma de náusea, vômito, cólicas ou diarreia.
Esses efeitos no trato gastrointestinal são menos comuns e muitas vezes podem ser aliviados
tomando um medicamento como o Pepcid duas vezes ao dia. Drs. JS Maxmen e NG Ward
indicam que a frequência de dor de estômago é maior com ácido valpróico (15% a 20%) do
que com os comprimidos de divalproato de sódio (10%) com revestimento entérico e,
portanto, uma mudança para divalproato de sódio pode ajudar se esses sintomas são
problemáticos.
17
Você pode ver na Tabela 20-12 que o ácido valpróico também pode causar tremor. Assim
como acontece com o lítio, às vezes esse efeito pode ser atenuado com a redução da dose
ou com a adição de um dos medicamentos betabloqueadores (consulte a discussão sobre
tremor de lítio acima). Outros efeitos colaterais incomuns incluem perda de coordenação e
ganho de peso.
O ácido valpróico pode causar erupção cutânea em 5% dos pacientes, muito parecido
com os outros dois estabilizadores de humor listados na Tabela 20-12. Alguns pacientes
também relataram perda de cabelo e, se isso ocorrer, você deve descontinuar o medicamento (após
discutindo isso com seu médico, ou claro) porque pode levar vários meses para o cabelo
voltar a crescer. Acredita-se que a perda de cabelo se deva ao fato de que o ácido
valpróico pode interferir no metabolismo do zinco e do selênio.
Suplementos vitamínicos contendo esses dois metais podem ser tomados para tentar
evitar isso. Dr. Alan Schatzberg e seus colegas recomendam o suplemento vitamínico
1
Centrum Silver para esta finalidade.
Cerca de 20 por cento das mulheres relataram irregularidades menstruais enquanto
tomavam ácido valpróico. Isso pode ser devido ao fato de que o ácido valpróico pode
causar a queda dos níveis sanguíneos dos hormônios relevantes, resultando em ovulação
prejudicada. Paradoxalmente, o ácido valpróico também pode fazer com que certos
contraceptivos orais falhem, portanto, em teoria, você pode engravidar. Certifique-se de
discutir essa possibilidade com seu médico se estiver tomando contraceptivos orais.
O ácido valpróico, como vários outros anticonvulsivantes, pode levar a defeitos

congênitos e geralmente não deve ser tomado durante a gravidez. As deformidades
incluem lábio leporino, anormalidades de coagulação, espinha bífida e outras. Durante
as últimas fases da gravidez (terceiro trimestre), o ácido valpróico pode causar toxicidade
hepática para o bebê em desenvolvimento, especialmente quando os níveis sanguíneos
são superiores a 60 mcg por ml. Certifique-se de informar o seu médico se achar que há
alguma chance de engravidar enquanto estiver tomando este medicamento.
Precauções especiais são indicadas para mulheres com menos de vinte anos que
recebem tratamento prolongado com ácido valpróico. Alguns estudos sugeriram que elas
podem ter maior probabilidade de desenvolver ovários policísticos e aumentar os níveis
de hormônios sexuais masculinos, mas a incidência real dessa complicação não é
conhecida .
Interações Medicamentosas do Ácido Valpróico. O ácido valpróico não parece ter

tantas interações medicamentosas quanto o lítio ou a carbamazepina. Como o ácido
valpróico pode causar sonolência, ele pode potencializar os efeitos de outros
medicamentos sedativos, como álcool, tranquilizantes maiores e menores, barbitúricos ou pílulas para do
Essas combinações podem ser perigosas, especialmente ao dirigir ou operar máquinas
perigosas. Além disso, o ácido valpróico pode causar aumentos substanciais nos níveis
sanguíneos de barbitúricos, causando sedação extrema ou intoxicação. O ácido valpróico
também pode aumentar os níveis de diazepam (Valium). A depressão resultante do
sistema nervoso central pode ser grave e, portanto, deve-se ter muito cuidado se esses
medicamentos forem combinados com ácido valpróico.
Conforme observado acima, o ácido valpróico pode interferir no sangramento e na

coagulação e, portanto, deve-se ter cautela se for combinado com outros medicamentos que
interferem no sangramento ou na coagulação, como varfarina (Coumadin) ou aspirina. Além
disso, o ácido valpróico pode levar ao aumento dos níveis sanguíneos de varfarina. Isso
também pode aumentar a tendência a sangrar.
Alguns cuidados devem ser tomados quando o ácido valpróico é combinado com um
antidepressivo tricíclico (especialmente nortriptilina e amitriptilina), porque os níveis sanguíneos
do antidepressivo podem aumentar. Seu médico pode solicitar um exame de sangue para
verificar o nível do antidepressivo para que a dose possa ser ajustada, se necessário.
Vários tipos de drogas podem causar o aumento dos níveis de ácido valpróico. Esses
incluem:
• antiácidos;
• anti-inflamatórios não esteróides, como aspirina, ibuprofeno (Advil, Motrin) e outros; •
cimetidina (Tagamet); •
eritromicina (Eritrocina); •
felbamato (Felbatol), um
anticonvulsivante; • lítio. O ácido valpróico também
faz com que os níveis de lítio subam e, portanto, os efeitos tóxicos de ambas as drogas
podem aumentar;
• algumas drogas antipsicóticas, especialmente fenotiazinas, como clorpromazina
(Thorazine); • Antidepressivos
SSRI, como fluoxetina (Prozac) e fluvoxamina (Luvox).
Se você estiver tomando algum desses medicamentos com ácido valpróico, seu médico pode
precisar reduzir sua dose de ácido valpróico.
Alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina (Tegretol), etossuximida (Zarontin),
fenitoína (Dilantin) e possivelmente fenobarbital (Donnatal) podem causar a queda dos níveis
sanguíneos de ácido valpróico e, portanto, as doses de ácido valpróico podem precisar ser
aumentadas. Ao mesmo tempo, o ácido valpróico pode aumentar os níveis de carbamazepina,
fenitoína, fenobarbital e primidona (Mysoline) e, portanto, pode ser necessário reduzir as
doses desses medicamentos quando combinados com o ácido valpróico. Pacientes com casos
difíceis de doença bipolar podem ser tratados com mais de um estabilizador de humor, e
alguma atenção cuidadosa a essas complexas interações medicamentosas será necessária.
Finalmente, o antibiótico rifampicina (Rifadin) pode causar a queda dos níveis

sanguíneos de ácido valpróico. Este antibiótico é usado no tratamento da tuberculose e
também como tratamento preventivo de dois a quatro dias para indivíduos que foram
expostos a pacientes com certos tipos de meningite.
carbamazepina
A carbamazepina (Tegretol) foi introduzida na década de 1960 como um tratamento para

um certo tipo de epilepsia que se origina nos lobos temporais do cérebro. Na década de
1970, pesquisadores japoneses descobriram que a carbamazepina era útil no tratamento
de pacientes maníaco-depressivos que não respondiam ao lítio.
Embora a FDA ainda não tenha aprovado oficialmente a carbamazepina para o tratamento
de mania e depressão, parece ser útil para 50% dos pacientes bipolares (maníaco-
depressivos) que não responderam ao lítio.
A carbamazepina pode ser combinada com lítio ou com um dos principais tranquilizantes
(também conhecidos como neurolépticos) para potencializar os efeitos dessas drogas no
tratamento da mania.
A carbamazepina também pode ser útil para alguns maníaco-depressivos de ciclo
rápido. Esses indivíduos têm mais de quatro episódios maníacos por ano e, às vezes,
podem ser difíceis de tratar. Alguns estudos também sugeriram que a carbamazepina
pode ser útil para pacientes maníaco-depressivos que experimentam raiva e paranóia
durante suas fases “altas”. Finalmente, alguns psiquiatras relatam que a carbamazepina
pode ser útil no tratamento de pacientes com transtorno de personalidade limítrofe
quando ansiedade, depressão e raiva graves coexistem com comportamento impulsivo e
autodestrutivo, como cortar o pulso. No entanto, em um estudo, os terapeutas, mas não
os pacientes, relataram que a carbamazepina foi útil. É difícil saber como interpretar tais
achados.
Muitos dos estudos da carbamazepina foram conduzidos em pacientes que também

tomavam outras drogas ao mesmo tempo, como lítio ou um neuroléptico. Essas drogas
também podem ter efeitos sobre a mania. O Dr. Alan Schatzberg e seus colegas
apontaram que isso torna difícil desvendar os verdadeiros efeitos da carbamazepina.
1
Os dados limitados e questões de patentes
podem explicar por que o medicamento ainda não foi aprovado como tratamento primário
para mania - porque a segurança e a eficácia do medicamento no tratamento da mania
ainda não foram demonstradas de forma convincente por meio de estudos amplos e bem
controlados.
Doses de Carbamazepina. A dose inicial de carbamazepina é de 200 mg duas vezes ao

dia durante dois dias. Pode então ser aumentado para 200 mg três vezes ao dia durante
cinco dias. Depois disso, a dose é gradualmente aumentada em 200 mg por dia a cada cinco
dias até um máximo diário total de 1.200 mg a 1.600 mg.
A carbamazepina geralmente leva pelo menos uma a duas semanas para ser eficaz,
assim como muitos medicamentos psiquiátricos. Se for útil, seu médico provavelmente
sugerirá que você continue tomando o medicamento por um longo período de tempo para
evitar uma recaída da mania.
Exame de Sangue. O exame de sangue com carbamazepina é necessário, assim como

para os dois estabilizadores de humor discutidos acima (lítio e ácido valpróico). Você
precisará de um exame de sangue toda semana durante os primeiros dois meses. Depois
disso, você precisará de um exame de sangue a cada um ou dois meses. Os resultados
orientarão seu médico na quantidade que ele prescrever. O nível sanguíneo efetivo usual de
carbamazepina está na faixa de 6 mg a 12 mcg por ml, mas alguns especialistas recomendam
níveis sanguíneos na faixa de 6 mg a 8 mcg por ml para a maioria dos pacientes com
depressão ou mania. Como qualquer medicamento, há menos efeitos colaterais em doses
mais baixas, mas se o nível sanguíneo ficar muito baixo, o medicamento perderá sua eficácia.
Os níveis de outras drogas no sangue podem cair se você estiver tomando carbamazepina.
Isso ocorre porque a carbamazepina estimula certas enzimas hepáticas e, portanto, o fígado
elimina essas drogas do sistema mais rapidamente do que o normal. Uma das drogas
afetadas pela carbamazepina é a carbamazepina!
Em outras palavras, depois de tomar o medicamento por várias semanas, você pode
descobrir que precisa de uma dose maior para manter o mesmo nível sanguíneo. Isso ocorre
porque seu fígado começa a metabolizar a carbamazepina mais rapidamente, deixando seu
corpo mais rapidamente.
Seu médico provavelmente desejará verificar os níveis sanguíneos de certas enzimas
hepáticas antes de iniciar a carbamazepina e, de tempos em tempos, quando estiver
tomando. Isso ocorre porque a carbamazepina pode causar uma elevação das enzimas
hepáticas no sangue, indicando possível inflamação ou dano hepático.
Anteriormente, você aprendeu que o ácido valpróico pode ter efeitos semelhantes no fígado.
Alguma elevação das enzimas hepáticas ocorre na maioria dos pacientes que tomam
carbamazepina, mas isso geralmente não é motivo de preocupação. No entanto, você ainda
deve ficar atento a quaisquer sinais de hepatite descritos na seção anterior sobre o ácido
valpróico.
Seu médico também solicitará hemogramas completos frequentes enquanto estiver
tomando carbamazepina. Isso ocorre porque a carbamazepina pode causar uma queda na
seus glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas. Essas células são todas
produzidas pela medula óssea e, às vezes, a carbamazepina pode tornar a medula óssea
menos ativa. Cada tipo de célula sanguínea tem uma função diferente.
Os glóbulos brancos ajudam a combater infecções. Se você não tivesse glóbulos brancos
suficientes, ficaria mais vulnerável a infecções. Conforme observado acima, uma contagem
normal de glóbulos brancos está na faixa de 6.000 a 10.000. Se sua contagem de glóbulos
brancos cair abaixo de 3.000, seu médico consultará imediatamente um hematologista
(especialista em sangue). Cerca de 10 por cento dos pacientes que tomam carbamazepina
experimentam uma queda na contagem de glóbulos brancos, e níveis abaixo de 3.500 são
comuns. Você deve ficar tranquilo ao saber que uma queda na contagem de glóbulos
brancos raramente se transforma em um problema sério. Se a carbamazepina estiver
ajudando você, a maioria dos médicos continuará a prescrevê-la enquanto sua contagem
de glóbulos brancos estiver acima de 1.000. No entanto, a contagem de glóbulos brancos
abaixo desse nível pode ser extremamente perigosa; portanto, seu médico monitorará sua
contagem de sangue com mais frequência se a contagem de glóbulos brancos começar a cair.
Os níveis de glóbulos vermelhos e plaquetas também podem cair se você estiver
tomando carbamazepina. Os glóbulos vermelhos transportam oxigênio e as plaquetas
fazem com que o sangramento pare. Se seus glóbulos vermelhos caíssem para níveis
muito baixos, você teria anemia. Você pode parecer pálido e se sentir cansado. Se suas
plaquetas caírem para níveis baixos, você pode ter uma tendência maior a sangrar. dr.
1 essas mudanças no hemograma são esperadas.
Alan Schatzberg e colegas afirmam que
Eles enfatizam que uma boa educação do paciente e rotina 1 Se você estiver fazendo
melhores maneiras de monitorá-los. carbamazepina, certifique- hemogramas são as
se de informar o seu médico imediatamente se desenvolver quaisquer sintomas que
sugiram uma alteração nos seus glóbulos brancos, plaquetas ou glóbulos vermelhos. Estes
incluem febre, dor de garganta ou feridas na boca (indicando possível infecção), hematomas
ou sangramento (indicando uma possível queda nas plaquetas no sangue) ou fadiga junto
com lábios e unhas pálidos (sugerindo anemia).
Em ocasiões extremamente raras, a carbamazepina pode causar uma falha perigosa e

potencialmente fatal da medula óssea. Nesses casos, todas as suas células sanguíneas
podem cair para níveis perigosamente baixos. Estimativas recentes de insuficiência grave
e perigosa da medula óssea variam de aproximadamente um paciente em 10.000 a um
em 125.000, portanto, você pode ver que essa complicação é muito rara.
Quando a carbamazepina foi introduzida pela primeira vez, essa possibilidade assustou
muitos médicos, que estavam compreensivelmente relutantes em usar a droga. Os
neurologistas têm sido, de longe, o maior grupo de médicos que prescrevem a
carbamazepina porque ela pode ser muito valiosa no tratamento da epilepsia, bem como
neuralgia do trigêmeo (dor no nervo facial). Os neurologistas já têm vasta experiência

com essa droga e estão bastante à vontade com seu uso. Mais psiquiatras também
estão começando a reconhecer que este medicamento pode ser usado com segurança.
Efeitos colaterais da carbamazepina. Vários efeitos colaterais comuns ou significativos

da carbamazepina estão listados na Tabela 20–12 nas páginas 624–625.
O cansaço é o efeito colateral mais comum, especialmente no início do tratamento.
Um terço dos pacientes sente cansaço e alguns (5%) também se queixam de fraqueza.
Aumentar a dose mais lentamente pode minimizar esses efeitos.
Normalmente, a sonolência desaparece com o tempo. A sonolência geralmente não se
deve à anemia, mas apenas às propriedades sedativas da droga.
Aproximadamente 10 por cento dos pacientes relatam tontura, especialmente quando
estão de pé. Isso ocorre devido a uma queda temporária da pressão arterial, porque o
sangue tende a se acumular nas pernas quando você se levanta. Como resultado, não
há sangue suficiente para o coração bombear para o cérebro e você fica tonto. Isso
geralmente pode ser minimizado levantando-se mais devagar e exercitando as pernas
(como caminhar sem sair do lugar) imediatamente ao se levantar. Isso “espreme” o
sangue das pernas para o coração, para que o coração possa bombear o sangue para o cérebro.
Você verá que a carbamazepina às vezes pode causar problemas de coordenação.
Isso foi relatado em até 25% dos pacientes.
Os pacientes podem parecer um pouco intoxicados e tendem a cambalear ao caminhar.
Isso às vezes indica que a dose é muito alta. Outros sintomas de uma dose excessiva
incluem visão dupla, fala arrastada, confusão mental, espasmos musculares, tremor,
inquietação e náusea, juntamente com respiração lenta ou irregular, batimento cardíaco
acelerado e alterações na pressão arterial. Atenção médica imediata é necessária se
esses sintomas ocorrerem, porque em casos extremos, overdoses podem levar ao
estupor, coma e morte.
Você também pode sentir algumas náuseas e vômitos no início. Esses efeitos
geralmente são temporários e geralmente podem ser controlados aumentando a dose
mais lentamente e tomando o medicamento com alimentos. Esses efeitos são
provavelmente menos comuns do que com ácido valpróico ou lítio. A maioria dos
pacientes que tomam carbamazepina por várias semanas não relata esses efeitos.
Como os antidepressivos tricíclicos, a carbamazepina às vezes pode causar boca
seca ou visão turva. Isso ocorre porque a carbamazepina bloqueia os receptores
colinérgicos (também chamados de receptores muscarínicos) no cérebro. Esses efeitos
anticolinérgicos são de preocupação especial para pacientes com glaucoma, que
apresentam aumento da pressão nos olhos, porque a carbamazepina pode causar
o glaucoma piorar. Se você tem glaucoma, sua pressão intraocular deve ser monitorada
de perto enquanto estiver tomando carbamazepina (ou qualquer medicamento com
propriedades anticolinérgicas).
Um efeito colateral que envolve os rins é chamado de síndrome da secreção
inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) ou intoxicação por água. Os pacientes
desenvolvem um grande aumento da sede junto com confusão mental e uma queda nos
níveis de sódio no sangue. Este efeito colateral foi relatado em até 5 por cento dos
pacientes que tomam carbamazepina. Se você desenvolver sede excessiva, seu médico
pode solicitar um teste de eletrólito para verificar se o sódio caiu. Ela ou ele pode querer
reduzir a dose, mudar para um medicamento diferente ou tratá-lo com um medicamento
chamado demeclociclina (Declomicina). Este medicamento muitas vezes pode corrigir o
problema de baixos níveis de sódio no sangue. Seu médico provavelmente monitorará
sua função renal de tempos em tempos, verificando seus níveis de nitrogênio ureico no
sangue (BUN) e creatinina.
A carbamazepina pode ter alguns efeitos adversos no coração. Se você tem mais de
cinquenta anos de idade, deve fazer um ECG antes de iniciar o uso do medicamento. O
ECG deve ser repetido depois que você estiver estabilizado com o medicamento para
garantir que nenhuma alteração de natureza grave tenha ocorrido. A carbamazepina
geralmente causa uma desaceleração do coração. Essas alterações parecem ser mais
comuns em mulheres mais velhas. Se você tem histórico de doença cardíaca, pode ser
melhor tomar outro medicamento estabilizador do humor com menos efeitos no coração,
como o ácido valpróico.
Até 5 por cento a 10 por cento dos pacientes que tomam carbamazepina podem
desenvolver uma erupção cutânea. Você verá na Tabela 20-12 que qualquer um dos
estabilizadores de humor (assim como muitos antidepressivos) pode causar erupção
cutânea, mas isso é um pouco mais comum com a carbamazepina. Às vezes, pode ajudar
evitar a luz solar direta (que pode provocar a erupção cutânea em alguns casos), tomar
um anti-histamínico ou mudar para uma marca diferente de carbamazepina. Isso ocorre
porque você pode ser alérgico a um ingrediente da pílula que não seja a própria
carbamazepina. Em ocasiões extremamente raras, duas erupções cutâneas graves e
potencialmente fatais (denominadas síndrome de Lyell e síndrome de Stevens-Johnson)
foram relatadas em pacientes tomando carbamazepina. Certifique-se de relatar quaisquer
alterações cutâneas graves ao seu médico imediatamente.
Como muitas outras drogas psiquiátricas, a carbamazepina pode causar defeitos
congênitos, especialmente espinha bífida. Várias outras anormalidades fetais também
foram relatadas recentemente, especialmente quando o medicamento é tomado durante
o primeiro trimestre da gravidez. Portanto, o benefício potencial deve superar claramente esse risco
se o medicamento for tomado durante a gravidez. O risco parece ser significativamente maior
quando a carbamazepina é combinada com outros anticonvulsivantes. Se uma mulher grávida
definitivamente precisa do medicamento, alguns especialistas recomendam suplementos de ácido
fólico que podem reduzir a probabilidade de defeitos congênitos.
A carbamazepina é secretada no leite materno. A concentração de carbamazepina no leite é de
aproximadamente 60% da concentração no sangue da mãe e, portanto, a questão da amamentação
deve ser discutida com o pediatra.
Interações Medicamentosas da Carbamazepina. Você pode ver na Tabela 20–14 nas páginas
648–650 que muitos medicamentos podem influenciar o nível sanguíneo de carbamazepina e vice-
versa, então você e seu médico terão que ter muito cuidado a esse respeito. No topo da tabela,
estão listados os medicamentos que causam aumento do nível e da toxicidade da carbamazepina.
Se você estiver tomando algum desses medicamentos, seu médico pode precisar reduzir a dose
de carbamazepina. Por exemplo, muitos dos antibióticos macrólidos (eritromicina é um exemplo
comum) podem duplicar o nível sanguíneo e a toxicidade da carbamazepina.
Você também pode ver na Tabela 20–14 que alguns medicamentos, como diuréticos (pílulas de
água) e outros medicamentos anticonvulsivantes, podem fazer com que o nível de carbamazepina
caia. Seu médico pode ter que lhe dar uma dose maior de carbamazepina para compensar isso.
Assim como certos medicamentos podem aumentar ou diminuir os níveis sanguíneos de

carbamazepina, a carbamazepina pode alterar os níveis de outros medicamentos que você está tomando.
Os níveis sanguíneos dos medicamentos listados a seguir na tabela podem cair quando combinados
com a carbamazepina. Isso ocorre porque a carbamazepina estimula as enzimas hepáticas que
metabolizam essas drogas. Como resultado, o fígado se livra dessas drogas mais rapidamente do
que o normal. Isso seria equivalente a puxar o plugue enquanto você tenta encher a banheira; a
água pode não subir ao nível adequado.
Um exemplo importante seria as pílulas anticoncepcionais. A consequência da diminuição do

nível sanguíneo é que as pílulas anticoncepcionais podem se tornar ineficazes e você pode
engravidar mesmo que esteja tomando as pílulas anticoncepcionais de forma consistente. Os
níveis de outros medicamentos listados na tabela que podem cair quando combinados com a
carbamazepina incluem alguns antidepressivos, medicamentos antipsicóticos, anticonvulsivantes,
antibióticos, hormônios tireoidianos e outros.
Às vezes, as interações medicamentosas funcionam em ambas as direções. Um medicamento

pode fazer com que o nível sanguíneo de carbamazepina caia, e a carbamazepina pode, em
por sua vez, faz com que o nível sanguíneo da outra droga caia. Por exemplo, se você estiver tomando
um medicamento antipsicótico como haloperidol (Haldol), que muitas vezes também é administrado
para mania, o haloperidol pode fazer com que o nível de carbamazepina caia. Ao mesmo tempo, a
carbamazepina pode fazer com que o nível sanguíneo de haloperidol caia substancialmente. Como
resultado, pode parecer que nenhuma das drogas está funcionando adequadamente e a mania pode
não ser controlada adequadamente. Seu médico pode precisar fazer exames de sangue para
determinar os níveis de ambos os medicamentos para que as doses possam ser ajustadas
adequadamente. A carbamazepina provavelmente também tem efeitos semelhantes em outras drogas
antipsicóticas.
Finalmente, várias outras interações medicamentosas potencialmente perigosas com a
carbamazepina estão listadas na parte inferior da tabela. Em particular, a carbamazepina não deve
ser combinada com nenhum dos IMAOs discutidos na página 564 devido ao risco da síndrome
serotoninérgica potencialmente fatal.
Tabela 20–14. Interações Medicamentosas da Carbamazepinaa

17
aAlgumas informações nesta tabela foram obtidas em Psychotropic Drugs Fast Facts, pp. 213–215. livro Esse
é uma excelente fonte de informações sobre medicamentos psiquiátricos.
Embora a Tabela 20-14 seja extensa, ela não é abrangente porque novos medicamentos e
novas informações sobre interações medicamentosas estão surgindo constantemente.
Conforme observado anteriormente, apenas uma pequena porcentagem das possíveis
interações medicamentosas foi estudada, e nosso conhecimento sobre elas está se expandindo
rapidamente. Outros medicamentos podem ter interações importantes com a carbamazepina,
portanto, certifique-se de que seu médico saiba todos os medicamentos que você está tomando.
Pergunte especificamente se algum deles interage com a carbamazepina.
Outros agentes estabilizadores do humor
Até recentemente, o lítio, o ácido valpróico e a carbamazepina eram as principais drogas

utilizadas no tratamento da doença bipolar. Recentemente, foram sintetizados novos
medicamentos que podem estar disponíveis em breve para tratar pacientes com esse distúrbio.
Muitas dessas novas drogas são, na verdade, anticonvulsivantes que foram desenvolvidos para
o tratamento da epilepsia. Pelo menos dois deles já estão sendo usados no tratamento da
doença bipolar (maníaco-depressiva), e muitos outros, sem dúvida, estarão disponíveis nos
próximos anos. Parece provável que pelo menos alguns deles forneçam novas ferramentas
poderosas para o tratamento da doença bipolar e possivelmente também de outros transtornos
psiquiátricos.
Essas novas drogas (assim como os três estabilizadores de humor discutidos anteriormente)
são bastante diferentes dos antidepressivos porque não
aumentar significativamente os níveis de serotonina, dopamina e norepinefrina no

cérebro. Em vez disso, eles parecem estimular uma substância transmissora chamada
GABA (ácido gama-aminobutírico) ou inibir uma substância transmissora conhecida
como glutamato. GABA e glutamato são usados por uma grande porcentagem dos
nervos no cérebro. Os anticonvulsivantes que estimulam o GABA tendem a causar
sonolência. Medicamentos nesta categoria incluem ácido valpróico, discutido acima,
bem como gabapentina (Neurontin), tiagabina (Gabitril), vigabatrina (Sabril) e vários
outros. Os anticonvulsivantes que inibem o glutamato tendem a causar estimulação e
ansiedade. Medicamentos nesta categoria incluem felbamato (Felbatol), lamotrigina
(Lamictal), topiramato (Topamax) e vários outros.
Embora não se saiba ao certo por que ou como essas drogas previnem a epilepsia
ou estabilizam a doença maníaco-depressiva, sabe-se que o sistema GABA e o sistema
glutamato no cérebro tendem a competir um com o outro. Pode ser por isso que as
drogas que estimulam o GABA ou inibem o glutamato são úteis para a epilepsia e para
a doença bipolar.
A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes também inibe o transporte de sódio
através das membranas nervosas do cérebro. O sódio, como você sabe, está presente
no sal de cozinha. É conhecido como um íon, porque carrega uma pequena carga
elétrica positiva quando é dissolvido em um fluido. Os impulsos elétricos dos nervos
resultam quando os canais iônicos nas membranas nervosas se abrem e íons
carregados positivamente, como sódio e potássio, repentinamente atravessam a
membrana. Esses fluxos de íons criam os impulsos elétricos nos nervos. Como essas
drogas inibem os canais de sódio, elas podem estabilizar a condução nervosa no
cérebro tornando os nervos menos excitáveis. Como quase todos os anticonvulsivantes
têm essa propriedade, às vezes são classificados como “bloqueadores de sódio”. Os
efeitos bloqueadores do sódio também podem explicar por que essas novas drogas
podem prevenir convulsões e estabilizar a doença maníaco-depressiva.
É claro que todas as novas drogas têm benefícios e riscos imprevistos, e as novas
drogas anticonvulsivantes não são exceção. Muitos testes serão necessários antes que
possamos identificar quais são mais promissores para pacientes com epilepsia e
doença bipolar. Há uma empolgação considerável com uma das novas drogas, chamada
gabapentina (Neurontin), porque parece ter poucos efeitos colaterais, um excelente
histórico de segurança e poucas ou nenhuma interação tóxica com outras drogas. Além
disso, não requer exames de sangue como os três estabilizadores de humor discutidos
acima.
Até agora, o FDA aprovou a gabapentina apenas para o tratamento da epilepsia.
Embora ainda não tenha sido oficialmente aprovado para transtornos psiquiátricos,
muitos psiquiatras estão começando a prescrever gabapentina para
pacientes com doença bipolar difícil que não responderam a outros medicamentos.
Seu eventual papel terá de ser determinado pela experiência clínica e por estudos de
resultados controlados.
Pelo menos oito estudos sobre o uso de gabapentina em transtornos do humor
foram publicados em 1997 e, sem dúvida, muitos outros serão publicados nos anos
subsequentes. Nesses estudos, foi relatado que a gabapentina é eficaz para muitos
pacientes com doença bipolar. A gabapentina também parece ter propriedades
antidepressivas e ansiolíticas, e pode ser útil no tratamento de dores crônicas (incluindo
enxaquecas), bem como TPM (síndrome pré-menstrual), transtorno do pânico e fobia
social.
Doses de Gabapentina. A dose atual de gabapentina para epilepsia é de 300 mg a

600 mg três vezes ao dia, para uma faixa de dose total de aproximadamente 900 a
2.000 mg por dia. Em estudos com pacientes bipolares, a dose média foi de cerca de
1.700 mg por dia, com alguns investigadores dando doses de até 3.600 mg por dia.
A absorção da gabapentina no estômago e no trato intestinal não é afetada pelos

alimentos. No entanto, o antiácido Maalox pode reduzir a absorção de gabapentina
pelo estômago em cerca de 20%. Portanto, você deve esperar pelo menos duas horas
após tomar Maalox antes de tomar gabapentina.
Cerca de metade de uma dose de gabapentina desaparece do corpo dentro de cinco
a sete horas, por isso deve ser tomada várias vezes ao dia, em vez de uma vez.
Se você tomar uma dose alta de gabapentina em uma única ocasião, uma proporção
menor da dose será absorvida pelo estômago e trato intestinal para o sangue. Por
exemplo, apenas 75% de uma dose única de 400 mg são absorvidos, em comparação
com 100% de uma dose de 100 mg. Do ponto de vista prático, isso não deve ser uma
preocupação se você estiver tomando gabapentina, pois estará tomando o medicamento
várias vezes ao dia em doses divididas.
Não há evidências de que homens e mulheres necessitem de doses diferentes

devido a diferenças no metabolismo, mas indivíduos com mais de 70 anos de idade
podem precisar de apenas cerca de metade das doses usadas para pessoas mais
jovens. Isso ocorre devido a alterações na função renal que ocorrem com o
envelhecimento. Como os rins excretam a gabapentina, os indivíduos com insuficiência
renal necessitarão de doses menores.
Ao contrário do lítio, carbamazepina e ácido valpróico, o exame de sangue não
parece necessário com a gabapentina. Esta é outra vantagem deste medicamento.
Efeitos Colaterais da Gabapentina. Os principais efeitos colaterais estão listados na

Tabela 20–15 nas páginas 656–657. Você pode ver que eles incluem sonolência,
mencionado acima, junto com tontura, tremor, problemas de coordenação, ganho de peso
e alguns efeitos colaterais visuais. Todos esses efeitos colaterais serão mais pronunciados
em doses mais altas e menos perceptíveis em doses mais baixas. No geral, o perfil de
efeitos colaterais da gabapentina é muito favorável, especialmente quando comparado
com os outros estabilizadores de humor atualmente disponíveis.
Nos estudos citados na Tabela 20-15, a gabapentina foi administrada a pacientes com
epilepsia que já estavam recebendo um ou mais outros anticonvulsivantes.
Portanto, os efeitos colaterais realmente devidos à gabapentina foram menores. A melhor
maneira de obter uma estimativa mais realista de qualquer efeito colateral é subtrair a
porcentagem observada no grupo placebo da porcentagem observada no grupo
gabapentina. Por exemplo, 11,0 por cento do grupo gabapentina experimentou fadiga,
enquanto 5,0 por cento do grupo placebo experimentou esse efeito colateral. A diferença
entre esses dois números é de 6,0%. Esta é uma estimativa melhor da verdadeira
incidência de fadiga que pode ser atribuída à gabapentina.
Como quase todas as drogas psiquiátricas, a gabapentina deve ser usada com muita
cautela em mulheres grávidas. Embora não existam estudos bem controlados dos efeitos
da gabapentina no feto em desenvolvimento em mulheres grávidas, foram observadas
anormalidades fetais quando a gabapentina foi administrada a camundongos e coelhos
grávidas. Embora os estudos em animais nem sempre prevejam as respostas em
humanos, a gabapentina deve ser usada na gravidez apenas se a necessidade for grande
e se o benefício potencial superar o risco potencial para o feto em desenvolvimento.
Embora ainda não se saiba se a gabapentina é excretada no leite humano, muitas drogas
são excretadas no leite humano; consequentemente, a gabapentina provavelmente não
deve ser usada por mães que estão amamentando.
Certamente, você deve discutir esse risco com seu médico.
Interações Medicamentosas da Gabapentina. A gabapentina tem uma propriedade

incomum e desejável; não é metabolizado pelo fígado, mas é excretado inalterado pelos
rins diretamente na urina. Por esta razão, não parece interagir de forma adversa com
outras drogas. Você deve se lembrar de discussões anteriores que todos os antidepressivos
e estabilizadores de humor têm interações bastante complicadas com muitos outros
medicamentos. Isso ocorre porque essas drogas competem entre si por certas enzimas
metabólicas no fígado.
Com a gabapentina, isso não é um problema, por isso é muito mais seguro combinar a
gabapentina com outros medicamentos. Na verdade, muitos especialistas acreditam que
a gabapentina não tem nenhuma interação metabólica com outras drogas. Um benefício
é que a gabapentina pode ser combinada com outros estabilizadores de humor para
pacientes com casos difíceis de doença bipolar ou epilepsia que não responderam a
outros medicamentos.
As propriedades da gabapentina são certamente muito atraentes. Existe uma
desvantagem? Às vezes, os problemas com novos medicamentos surgem depois que o
medicamento está em uso generalizado por um período de tempo e a empolgação inicial
já passou. A gabapentina pode não ser exceção. Uma preocupação já expressa por
alguns neurologistas e psiquiatras é que a droga pode não ser particularmente eficaz
para epilepsia ou doença bipolar. Isso seria decepcionante, já que a droga tem poucos
efeitos colaterais ou interações com outras drogas. Uma colega com considerável
experiência com gabapentina me disse que a está usando principalmente para ajudar
pacientes ansiosos com insônia, porque tem excelentes propriedades sedativas e
relaxantes e não causa dependência.
Infelizmente, ela acha que pode não ser poderoso o suficiente para ser um estabilizador
de humor primário para pacientes bipolares, mas pode ter valor quando usado em
combinação com outros medicamentos.
Tabela 20–15. Efeitos colaterais da gabapentina (Neurontin)
Nota: As informações nesta tabela foram adaptadas do 1998 Physician's Desk Reference
(PDR). Nesses estudos, gabapentina ou placebo foi administrado a indivíduos com
epilepsia que já tomavam pelo menos um outro medicamento para epilepsia. Os efeitos
colaterais em indivíduos que não tomam outros medicamentos provavelmente serão
menores. Apenas os efeitos colaterais mais comuns são listados.
Gabapentina (n = 543) Placebo (n = 378)
Sistema digestivo
ganho de peso 2,9% 1:6%
boca seca 1,7% 0,5%
dor de estômago 2,2% 0,5%
Energia
fadiga 11,0% 5,0%
sonolência 19,3% 8,7%
Sistema nervoso
tontura 17,1% 6,9%
problemas com coordenação

12,5% 5,6%
tremor 6,8% 3,2%
fala arrastada 2,4% 0,5%
problemas de memória 2,2% 0,0%
Olhos
nistagmo (tremor dos olhos) 8,3% 4,0%
visão dupla 5,9% 1,9%
visão embaçada 4,2% 1,1%
Outro novo anticonvulsivante, a lamotrigina (Lamictal), também foi aprovado pelo

FDA para o tratamento da epilepsia. Assim como a gabapentina, a lamotrigina tem
sido usada no tratamento da doença bipolar resistente ao tratamento. O Dr. Alan F.
Schatzberg e seus colegas apontam que muito poucos 1 estudos formais de lamotrigina
foram conduzidos em pacientes psiquiátricos e, portanto, os relatos de sua eficácia

ainda são principalmente anedóticos. Além disso, a lamotrigina tem alguns efeitos
colaterais significativos e preocupantes. Em particular, erupções cutâneas e reações
cutâneas ocorrem em até 5% ou mais dos adultos que tomam lamotrigina. Embora a
maioria dessas erupções não seja perigosa, a lamotrigina pode causar uma reação
cutânea grave e com risco de vida conhecida como síndrome de Stevens Johnson em
1% a 2% dos casos. Essas reações cutâneas são mais comuns em pacientes
pediátricos do que em adultos e, portanto, a lamotrigina não deve ser administrada a
indivíduos com menos de dezesseis anos de idade. Tomar lamotrigina em doses mais
altas ou em combinação com outros medicamentos, como o ácido valpróico, pode
aumentar a probabilidade dessas temidas reações cutâneas. Em ensaios pré-
comercialização, cinco pacientes que tomaram lamotrigina morreram de insuficiência hepática ou falên
A lamotrigina causa muitos outros efeitos colaterais, como dor de cabeça e dor no
pescoço, náusea e vômito, tontura, perda de coordenação, sonolência, dificuldade para
dormir, tremor, depressão, ansiedade, irritabilidade, convulsões, problemas de fala,
dificuldades de memória, corrimento nasal, erupções cutâneas, coceira , visão dupla,
visão turva, infecções vaginais e outros. A lamotrigina também apresenta várias
interações com outras drogas porque é metabolizada pelo fígado. Por apresentar
muitos efeitos colaterais, inclusive alguns perigosos, a lamotrigina deve ser usada com
muita cautela. Até aprendermos mais sobre isso, provavelmente deve ser reservado
para pacientes que não responderam aos estabilizadores de humor mais bem
estabelecidos discutidos acima.
E se meu antidepressivo não funcionar?

Como enfatizei, eu recomendaria fazer um teste de humor como o do Capítulo 2 para monitorar sua
resposta a qualquer tratamento, incluindo medicamentos ou psicoterapia. Você pode fazer o teste uma
vez por semana ou até com mais frequência e acompanhar suas pontuações. Suas pontuações
mostrarão se e até que ponto o tratamento está funcionando. O objetivo do tratamento é reduzir
substancialmente esses escores. Em última análise, você deseja que suas pontuações estejam na
faixa considerada normal e idealmente na faixa considerada feliz.
Se uma droga não ajuda, ou ajuda apenas um pouco, o que você deve fazer?
1. Certifique-se de ter feito um teste justo com o medicamento. Pergunte a si mesmo:
• A dose é adequada? • Você

tomou o medicamento por um período de tempo adequado?
2. Certifique-se de que não haja interações medicamentosas que impeçam a eficácia do

antidepressivo. Lembre-se de que alguns outros medicamentos podem fazer com que seu nível
de antidepressivo no sangue caia, mesmo se você estiver tomando a dose correta do
antidepressivo. Informe o seu médico sobre quaisquer outros medicamentos que esteja a tomar.
3. Você e seu médico podem querer considerar um dos aumentos

estratégias discutidas abaixo. 4.
Se esses procedimentos não forem bem-sucedidos, você e seu médico podem interromper
a medicação e tentar outro tipo de antidepressivo.
5. A psicoterapia nos moldes descritos neste livro, isoladamente ou em combinação com um
antidepressivo, muitas vezes pode ser muito mais eficaz do que o tratamento apenas com
drogas.
Vamos examinar cada um desses princípios. Primeiro, você precisa ter certeza de que a dose é
suficiente. Se, por qualquer motivo, o seu nível de antidepressivo no sangue for muito baixo, a
probabilidade de uma resposta positiva ao medicamento diminuirá.
No entanto, uma dose muito alta também pode ser menos eficaz. Isso ocorre porque os efeitos
colaterais em doses excessivamente altas podem neutralizar os efeitos antidepressivos. As
preocupações com as doses dos medicamentos antidepressivos são importantes porque pessoas
diferentes podem metabolizar esses medicamentos de maneira bastante diferente. Em outras palavras,
dada uma determinada droga em uma determinada dose, diferentes pessoas podem ter
níveis dramaticamente diferentes da droga em seu sangue. Na verdade, os níveis de um

antidepressivo tricíclico podem diferir em até trinta vezes em duas pessoas diferentes que recebem
doses comparáveis da mesma droga. Isso pode acontecer mesmo se as duas pessoas forem do
mesmo sexo, altura e peso.
Essas diferenças nos níveis sanguíneos podem resultar de diferenças nas formas como as
pessoas absorvem uma droga de seus tratos gastrointestinais e de diferenças na rapidez com
que as pessoas se livram de uma droga de seu sangue. A genética pode desempenhar um papel.
Por exemplo, aproximadamente 5 por cento a 10 por cento da população caucasiana na Europa
Ocidental e nos Estados Unidos carecem da enzima hepática chamada CYP2D6 (da família P450)
e 20 por cento da população asiática 23 Essas enzimas ajudam a metabolizar a falta da enzima
incluindo muitos antidepressivos. Indivíduos chamado CYP2C19. grande variedade de drogas,
que carecem de qualquer uma dessas enzimas podem desenvolver níveis sanguíneos
dramaticamente mais altos de certos antidepressivos porque suas enzimas hepáticas não
conseguem se livrar dessas drogas quase tão rapidamente quanto o indivíduo médio.
Condições médicas, como doenças hepáticas, renais ou cardíacas, podem afetar o nível
sanguíneo de antidepressivos. A idade também pode ser importante. Em média, crianças e idosos
requerem doses mais baixas da maioria dos medicamentos, incluindo antidepressivos. Você deve
se lembrar, por exemplo, que indivíduos com mais de 65 anos podem desenvolver níveis
sanguíneos de vários ISRSs, citalopram (Celexa), fluoxetina (Prozac) e paroxetina (Paxil), que
são aproximadamente 100% maiores do que os níveis sanguíneos de indivíduos mais jovens que
tomam doses idênticas. Às vezes, o gênero também pode desempenhar um papel.
Conforme observado anteriormente, os homens podem desenvolver níveis sanguíneos de

fluoxetina (Prozac) ou sertralina (Zoloft) que são 30% a 50% mais baixos do que as mulheres que
tomam doses semelhantes desses medicamentos.
O clima, seus hábitos pessoais ou outros medicamentos que você está tomando podem, às
vezes, influenciar os níveis sanguíneos de antidepressivos ou estabilizadores de humor. Por
exemplo, se você suar muito durante o verão, seu nível de lítio no sangue pode subir, então seu
médico pode precisar reduzir a dose. Se você é fumante, seu corpo decompõe os antidepressivos
tricíclicos mais rapidamente devido aos efeitos da nicotina. Consequentemente, você pode
precisar de uma dose mais alta desses antidepressivos. Muitas outras drogas que também podem
causar uma rápida degradação dos antidepressivos tricíclicos estão listadas na Tabela 20-5. Em
contraste, alguns medicamentos desta tabela podem retardar o metabolismo dos antidepressivos
tricíclicos pelo fígado, levando a níveis sanguíneos excessivamente altos dos antidepressivos.
Lembre-se de que essas interações medicamentosas podem funcionar nos dois sentidos:
um antidepressivo ou estabilizador de humor pode afetar o nível ou a atividade de outros

medicamentos que você está tomando e vice-versa.
Antes de você e seu médico decidirem que um determinado medicamento não está
funcionando, certifique-se de revisar a dose com ele. Pergunte sobre a possibilidade de
interações medicamentosas se estiver tomando mais de um medicamento. Seu médico pode
solicitar um exame de sangue para garantir que o nível no sangue seja adequado.
O teste de nível sanguíneo é mais comumente feito para os estabilizadores de humor e para as
drogas tricíclicas e tetracíclicas do que para outros tipos de antidepressivos listados na Tabela
20-1.
Se o nível sanguíneo for adequado e você estiver tomando o medicamento por um período
de tempo suficiente, mas seu antidepressivo ainda não estiver funcionando, seu médico pode
tentar trocá-lo por um tipo diferente de antidepressivo ou pode tentar uma estratégia de aumento.
Isso envolve a adição de uma pequena dose de um medicamento diferente para tentar aumentar
o efeito do antidepressivo. Vários tipos de estratégias de aumento atualmente em voga estão
listados na Tabela 20–16 nas páginas 664–669. Uma discussão completa está além do escopo
deste livro; Vou descrever apenas alguns deles para lhe dar uma ideia dessa abordagem. Os
leitores interessados podem querer consultar a excelente referência de Schatzberg e seus
colegas.
1
Duas drogas comumente usadas para aumentar os antidepressivos são o lítio, uma droga
sobre a qual você aprendeu neste capítulo, e um hormônio tireoidiano chamado liotironina
(também conhecido como Cytomel, ou T3 ). Seu médico pode adicionar 600 mg a 1.200 mg por
dia de carbonato de lítio ou 25 a 50 microgramas por dia de liotironina ao seu antidepressivo por
várias semanas se o antidepressivo não estiver funcionando adequadamente. Conforme
observado acima, o lítio é geralmente usado para tratar a doença bipolar (maníaco-depressiva)
e a liotironina é usada para tratar pessoas com glândulas tireoides hipoativas. No entanto, neste
caso, o objetivo é diferente – o objetivo de adicionar uma pequena dose de lítio ou liotironina é
tornar o antidepressivo mais eficaz. Não está claro por que o lítio e a liotironina às vezes têm
esse efeito de aumentar a eficácia dos antidepressivos.
Um teste de liotironina geralmente dura de uma a quatro semanas. Se você responder

positivamente, seu médico pode continuar a liotironina por mais dois meses. Então, ela ou ele
provavelmente reduzirá gradualmente a medicação de aumento ao longo de uma a duas
semanas.
A dose de lítio usada para aumento será ajustada com um exame de sangue para que seu
nível de sangue permaneça na faixa de cerca de 0,5 a 0,8 mEq por L. Esses níveis são um
pouco mais baixos do que os níveis usados para tratar pacientes com mania . Os níveis mais
baixos têm a vantagem de ter menos
efeitos colaterais. O teste de aumento de lítio geralmente dura duas semanas.

Resultados positivos foram relatados quando o lítio foi combinado com tricíclicos,
ISRSs e MAOIs. Estudos de pesquisa sugerem que até 50 a 70 por cento dos
pacientes que não respondem a um antidepressivo responderão mais favoravelmente
quando o lítio é adicionado. Se não houver melhora em sua depressão, seu médico
provavelmente interromperá o lítio e o antidepressivo e tentará outro medicamento.
Alguns médicos usam terapia combinada de antidepressivos para pacientes com

depressões difíceis. Por exemplo, uma nova abordagem é adicionar um SSRI quando
um tricíclico não funciona ou adicionar um tricíclico quando um SSRI não funciona.
Essa combinação pode causar grandes aumentos no nível sanguíneo da medicação
tricíclica e, portanto, seu médico pode diminuir o tricíclico primeiro e depois verificar
seu nível tricíclico com um exame de sangue depois de iniciar o ISRS. Seu médico
também pode solicitar um ECG para garantir que não haja efeitos adversos em seu
coração.
Um MAOI também pode ser combinado com um antidepressivo tricíclico como
uma estratégia antidepressiva combinada. Esta é uma forma avançada de tratamento
para o especialista e requer um trabalho de equipe cuidadoso entre você e seu médico.
Você deve se lembrar que reações perigosas podem resultar da combinação de
MAOIs com outras drogas antidepressivas ou com lítio. Embora o Physician's Desk
Reference desaconselha tais combinações de medicamentos, Schatzberg e colegas
relatam que a combinação pode ser segura e útil para alguns pacientes que não
respondem a medicamentos isolados. 1 Para maximizar a segurança,
esses investigadores recomendam: (1) o IMAO e o tricíclico devem ser iniciados ao

mesmo tempo; (2) a clomipramina deve ser evitada; (3) os tricíclicos mais seguros
para usar em combinação com MAOIs parecem ser amitriptilina (Elavil) e trimipramina
(Surmontil); (4) entre os dois MAOIs comumente prescritos, a fenelzina (Nardil)
parece ser mais segura do que a tranilcipromina (Parnate) para uso em combinação
com um tricíclico.
Tabela 20–16. Tabela de aumento de antidepressivos.

Você verá várias estratégias adicionais de ampliação listadas na Tabela

20–16. Minha experiência com essas estratégias de combinação e aumento
de antidepressivos foi limitada, mas não fiquei impressionado com os
resultados. Eu tentei aumento de lítio ou tireoide com vários pacientes,
mas nenhum deles parecia melhorar. Não fui encorajado a continuar com
essa abordagem. No entanto, se um paciente deprimido não respondeu a
uma tentativa adequada de vários antidepressivos, um de cada vez, de
diferentes classes químicas, pode valer a pena tentar uma combinação de
antidepressivos ou uma estratégia de potencialização.
Se você recebeu uma dose adequada de um antidepressivo por um período de tempo

apropriado e não está respondendo, qual antidepressivo você deve tentar a seguir? Muitos
médicos mudarão você para um antidepressivo de uma classe completamente diferente
para maximizar a chance de uma resposta positiva.
Essa ideia faz sentido, já que os diferentes antidepressivos têm efeitos ligeiramente
diferentes no cérebro. Se você não respondeu a um ISRS como a fluoxetina (Prozac), seu
médico pode tentar um tricíclico como a imipramina (Tofranil), por exemplo. O Prozac ativa
seletivamente os sistemas de serotonina no cérebro, enquanto a imipramina tem efeitos
em muitos sistemas diferentes.
Se você mudar para outro medicamento, geralmente precisará reduzir lentamente o

medicamento atual para evitar os efeitos da abstinência. Os antidepressivos não causam
dependência e não causam desejo quando você para de tomá-los.
No entanto, eles precisam ser descontinuados lentamente para evitar reações de
abstinência desconfortáveis. Por exemplo, os tricíclicos podem causar insônia e dor de
estômago se você os interromper abruptamente, conforme observado anteriormente.
Além disso, conforme observado acima, pode haver um período de espera obrigatório
quando você muda de um medicamento para outro. Isso ocorre porque os dois
medicamentos podem ser perigosos se misturados, e os efeitos do primeiro medicamento
podem persistir por algum tempo depois que você parar de tomá-lo. O exemplo clássico
seria a mudança de um ISRS, como a fluoxetina (Prozac), para um IMAO, como a
tranilcipromina (Parnate). A combinação dessas duas drogas pode causar a síndrome da
serotonina descrita anteriormente, que às vezes é fatal. Além disso, ambos os tipos de
drogas são eliminados do corpo lentamente e, portanto, é necessário um período sem
drogas antes de mudar de um para o outro. Ao mudar de Prozac, um SSRI, para Parnate,
um IMAO, esse período de espera pode ser de cinco semanas ou mais. Ao mudar de
Parnate para Prozac, o período de espera será de pelo menos duas semanas. Com
algumas combinações de medicamentos, no entanto, não é necessário um período de
espera. Verifique com seu médico sobre isso.
Suponha que todas essas estratégias falham em produzir uma resposta antidepressiva
ótima. O que então? Na minha experiência, isso não é incomum. Eu tenho visto muitos
pacientes que foram tratados por anos com todos os tipos de medicamentos e ainda
estavam gravemente deprimidos. No início da minha carreira, percebi que as drogas não
eram a solução para muitas pessoas. É por isso que dediquei tanto da minha carreira ao
desenvolvimento de novas técnicas psicoterapêuticas, como as descritas neste livro. Eu
queria ter mais ferramentas disponíveis do que apenas drogas.
Na minha experiência, a ideia de que apenas uma pílula resolverá seus problemas
e lhe trará alegria não é produtiva. Em contraste, a vontade de usar essas ferramentas
de terapia cognitiva, muitas vezes em combinação com um terapeuta compassivo,
persistente e criativo, geralmente leva a uma melhora substancial.
Outros medicamentos que seu médico pode prescrever
Os vários tipos de antidepressivos que descrevi são os que, na minha opinião, têm
uma indicação clara no tratamento da depressão. Descreverei vários tipos de drogas
que você pode querer evitar, embora haja exceções a essa regra.
Tranquilizantes menores (benzodiazepínicos). Alguns médicos usam tranquilizantes

menores (chamados benzodiazepínicos) ou sedativos para tratar o nervosismo e a
ansiedade. Os benzodiazepínicos incluem muitos medicamentos conhecidos, como
alprazolam (Xanax), clordiazepóxido (Librium), clonazepam (Klonopin), clorazepato
(Tranxene), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan), oxazepam (Serax) e prazepam
(Centrax). Tranquilizantes menores podem ser adicionados à mistura de medicamentos
prescritos pelo seu médico se você estiver deprimido. Como a maioria dos pacientes
deprimidos também sente ansiedade, essa prática infelizmente é bastante comum.
Geralmente não recomendo tranquilizantes menores porque podem causar
dependência e a sedação que produzem pode piorar sua depressão.
Na minha experiência, a ansiedade quase sempre pode ser tratada com sucesso sem
o uso dessas drogas. Dois colegas altamente estimados do Canadá, Dr. Henny A.
Westra, do Queen Elizabeth II Health Sciences Center, e Dr.
Sherry H. Stewart, da Dalhousie University, revisou recentemente a literatura mundial
sobre o tratamento de transtornos de ansiedade com terapia cognitivo-comportamental
versus medicamentos. Com base em sua revisão cuidadosa de muitos estudos de
resultados clínicos, os autores recomendaram o tratamento de transtornos de
1 Os autores
ansiedade com terapia cognitivo-comportamental em vez de medicamentos.
concluíram que a terapia cognitivo-comportamental sem drogas é um tratamento
altamente eficaz e duradouro para a ansiedade. Em comparação, eles enfatizam que
os benzodiazepínicos podem dar algum alívio limitado, mas apenas por um curto
período de tempo, tendem a perder sua eficácia com o tempo e são muito difíceis de
descontinuar. Se você tem um interesse sério neste tópico, o artigo acadêmico dos
Drs. Valeria a pena ler Westra e Stewart.
Embora os benzodiazepínicos como Ativan, Librium, Ritrovil (disponível no Canadá),

Valium, Xanax e outros possam ter efeitos maravilhosamente calmantes quase
imediatamente após a sua ingestão, o principal problema é que esses efeitos relaxantes
não duram. Assim que a droga deixar seu corpo algumas horas depois, há uma grande
probabilidade de você se sentir nervoso novamente. Além disso, se você tomar esses
medicamentos diariamente por mais de algumas semanas, poderá sentir efeitos de
abstinência ao tentar abandoná-los. Os sintomas de abstinência mais comuns são
ansiedade, nervosismo e problemas para dormir.
Ironicamente, essas são as razões exatas pelas quais você começou a tomar a droga
em primeiro lugar. Esses sintomas de abstinência levam você a pensar que ainda precisa
do medicamento e, assim, começa a tomá-lo novamente. É assim que o padrão de
dependência de drogas se desenvolve. Felizmente, os antidepressivos também são
eficazes no tratamento da ansiedade, assim como as técnicas de terapia cognitiva e
comportamental descritas neste livro, e esses tratamentos não causam dependência. É
por isso que evito os benzodiazepínicos no tratamento de indivíduos deprimidos ou
ansiosos.
Existem outras razões para evitar tranquilizantes menores no tratamento da ansiedade.
Um dos princípios fundamentais do tratamento é que os indivíduos ansiosos devem
enfrentar seus medos e se render a eles para superá-los.
Por exemplo, se você tem medo de altura, pode ter que subir até o topo de uma escada
e ficar lá até que a ansiedade desapareça. Eu poderia dar dezenas de exemplos de
pacientes que experimentaram melhorias dramáticas ou até mesmo recuperações
completas quando enfrentaram seus medos dessa maneira. Indivíduos ansiosos que
enfrentam seus medos geralmente sentem um tremendo alívio porque descobrem que
seus medos não eram realistas em primeiro lugar. Essa percepção pode não ocorrer se
você estiver simplesmente tomando tranqüilizantes e não enfrentando seus medos.
Mesmo que você consiga enfrentar seus medos com a ajuda de tranquilizantes, a
medicação tenderá a reduzir a eficácia de seus esforços. De fato, quando os médicos
prescrevem tranquilizantes para pacientes ansiosos, existe o perigo de que isso reforce
a idéia de que os medos são realmente perigosos e devem ser evitados e que os
sintomas desconfortáveis devem ser suprimidos. Essas mensagens são a própria
antítese das novas terapias de exposição que se mostraram tão promissoras no
tratamento da ansiedade.
Se o seu médico prescrever um benzodiazepínico ou sugerir esse tipo de medicamento,
seria indicada uma discussão dos prós e contras.
Lembre-se de que você é o consumidor e seu médico está trabalhando para você.
Você tem todo o direito de discutir seu tratamento de forma franca e respeitosa.
Esse senso de trabalho em equipe e colaboração é muito importante.
Sedativos. Muitas pílulas para dormir prescritas também podem ser viciantes e
facilmente abusadas: elas podem perder sua eficácia após apenas alguns dias de uso
regular. Então, doses cada vez maiores podem ser necessárias para fazê-lo dormir.
Isso pode levar a um padrão de tolerância e dependência de drogas. Se você tomá-los
diariamente, essas pílulas podem atrapalhar seu padrão normal de sono. Insônia grave
é um sintoma de abstinência de pílulas para dormir e, portanto, toda vez que você
tentar parar de tomar as pílulas, concluirá falsamente que precisa delas ainda mais.
Assim, eles podem piorar muito suas dificuldades para dormir.
Em contraste, existem vários medicamentos sedativos que melhoram o sono sem
exigir doses maiores. Na minha opinião, essas drogas representam uma abordagem
superior para tratar a insônia em indivíduos deprimidos. Três que são frequentemente
prescritos para esse fim são 25 a 100 mg de trazodona (Desyrel) ou doxepina
(Sinequan) ou 25 a 50 mg de difenidramina (Benadryl). Os dois primeiros são
antidepressivos que requerem receita médica. Benadryl é um medicamento antialérgico
que agora é vendido sem receita médica. Certifique-se de consultar o seu médico antes
de tomar qualquer medicamento, mesmo um que seja vendido sem receita, para
garantir que não haja interações medicamentosas perigosas com outros medicamentos
que você está tomando. Lembre-se de que muitos medicamentos de venda livre, como
o Benadryl, já estavam disponíveis apenas com receita médica, portanto, podem ser
tão perigosos quanto os medicamentos prescritos. O novo anticonvulsivante, a
gabapentina, também tem efeitos sedativos e ansiolíticos sem causar dependência, e
alguns médicos o prescrevem para esse fim.
Se você está tendo problemas para dormir, pode ter problemas pessoais que
dificultam o sono. Pode ser qualquer coisa — um problema na escola ou no trabalho,
ou um conflito com um familiar ou amigo. Algumas pessoas varrem esses problemas
para debaixo do tapete para não terem que lidar com eles. Em seguida, eles
desenvolvem uma variedade de sintomas. Algumas pessoas ficam ansiosas, outras
têm problemas para dormir e algumas desenvolvem dores que não têm origem orgânica.
causas.
Sempre achei melhor tentar identificar e resolver o problema do que mascará-lo com
tranqüilizantes ou pílulas para dormir. Em nossa cultura, a ideia de uma cura rápida é
tremendamente atraente para pacientes e médicos. É fácil prescrever um medicamento
que fará com que o problema desapareça. Isso contribui muito para a enorme
popularidade de pílulas para dormir e tranqüilizantes menores.
Estimulantes. E as “pílulas estimulantes” (estimulantes) como o metilfenidato

(Ritalina) e as anfetaminas que costumavam ser tão comumente prescritas para perda
de peso? É verdade que essas drogas podem produzir
uma estimulação temporária ou euforia (muito parecido com a cocaína), mas também
podem ser perigosamente viciantes. Quando você desce do estado temporário elevado,
pode ter a tendência de cair e experimentar uma sensação ainda mais profunda de
desespero. Quando administradas cronicamente, essas drogas às vezes podem produzir
uma reação agressiva, violenta e paranóide semelhante à esquizofrenia.
Não prescrevi estimulantes para pacientes deprimidos (ou para qualquer outro
problema) por causa de minhas preocupações com essas drogas, mas esta é claramente
uma área de controvérsia. Alguns psiquiatras prescrevem estimulantes para pacientes
idosos deprimidos sob certas circunstâncias, e são bastante populares no tratamento
de crianças e adolescentes hiperativos. Se o seu médico recomendar tomar essas
pílulas, você certamente deve discutir os prós e os contras. Você também pode querer
obter uma segunda opinião se se sentir desconfortável com o
tratamento.
Existem exceções a esta regra, como qualquer outra. Por causa de suas propriedades
energizantes, alguns médicos adicionam metilfenidato (Ritalina) a um antidepressivo
tricíclico. Esta combinação pode ser útil para alguns pacientes que são muito lentos e
desmotivados. No entanto, o metilfenidato também inibe a degradação da maioria dos
antidepressivos tricíclicos pelo fígado e, portanto, o nível sanguíneo desses outros
antidepressivos aumentará. Isso pode levar a efeitos colaterais maiores e pode exigir
uma redução na dose do antidepressivo.
Medicamentos antipsicóticos (neurolépticos). E os medicamentos antipsicóticos

(também chamados de neurolépticos ou “tranquilizantes principais”)? Algumas das
drogas mais antigas nesta categoria incluem clorpromazina (Thorazine), clorprotixeno
(Taractan), haloperidol (Haldol), flufenazina (Prolixin), loxapina (Loxitane), mesoridazina
(Serentil), molindona (Moban), perfenazina (Trilafon), pimozida (Orap), tiotixeno
(Navane), tioridazina (Mellaril) e trifluoperazina (Stelazine). Alguns dos medicamentos
mais recentes incluem clozapina (Clozaril), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel),
risperidona (Risperdal), sertindol (Serlect) e ziprasidona (nome comercial ainda não
disponível). Esses agentes são geralmente reservados para pacientes com esquizofrenia,
mania ou outros transtornos psicóticos. Eles não desempenham um papel importante
no tratamento da maioria dos pacientes deprimidos ou ansiosos. Pílulas que combinavam
um antidepressivo com um medicamento antipsicótico foram comercializadas e
promovidas no passado, mas a maioria dos estudos clínicos não documentou nenhuma
eficácia superior de tais preparações no tratamento da depressão.
Apenas uma minoria de indivíduos deprimidos se beneficia dos agentes antipsicóticos.

Estes incluem pacientes deprimidos que estão delirando - isto é, pacientes
que tiram conclusões falsas e altamente irrealistas sobre a realidade externa. Por
exemplo, um paciente deprimido pode ter a ilusão de que há vermes em seu corpo ou
que há uma conspiração contra ele. Pacientes idosos deprimidos parecem mais
propensos a desenvolver delírios paranóides.
Pacientes deprimidos que estão extremamente agitados e não conseguem parar de
andar às vezes também se beneficiam dos agentes antipsicóticos. No entanto, os
tranquilizantes maiores também podem causar um agravamento da depressão por
causa de sua tendência a causar sonolência e fadiga.
Além disso, ao contrário da maioria dos antidepressivos, muitos dos medicamentos
antipsicóticos apresentam o risco de um efeito colateral irreversível chamado discinesia
tardia. A discinesia tardia é uma anormalidade da face, lábios e língua; envolve
movimentos repetitivos e involuntários, como estalar os lábios repetidamente ou fazer
caretas. Às vezes, os movimentos anormais também podem incluir os braços, as
pernas e o tronco. Os principais tranqüilizantes também podem causar vários outros
efeitos colaterais alarmantes, mas reversíveis. Portanto, esses medicamentos devem
ser usados apenas quando são claramente necessários, de modo que seu benefício
potencial supere o risco potencial.
Polifarmácia
A polifarmácia refere-se à prática de prescrever mais de um medicamento psiquiátrico
por vez para um determinado paciente. A ideia é que, se um medicamento é bom, dois,
três ou mais serão ainda melhores. Os médicos podem combinar medicamentos
antidepressivos com outros tipos de antidepressivos, bem como com outros tipos de
medicamentos, como tranquilizantes menores e maiores. O paciente acaba tomando
um coquetel de vários tipos de drogas.
A polifarmácia costumava ser desaprovada. Agora a prática tornou-se mais aceita,
e muitos psiquiatras prescrevem rotineiramente dois ou mais medicamentos para
muitos de seus pacientes psiquiátricos. Por outro lado, se um médico de família estiver
tratando sua depressão, é muito menos provável que ele prescreva mais de um
medicamento psiquiátrico por vez. Isso ocorre porque um médico de família geralmente
está mais preocupado com seus problemas médicos e muito menos agressivo no
tratamento de problemas emocionais.
Em alguns casos, a polifarmácia pode ser útil no tratamento de transtornos do
humor. Por exemplo, descrevi várias estratégias de potencialização que podem
aumentar a eficácia de um antidepressivo. Também descrevi como o uso ocasional de
um segundo medicamento pode combater um efeito colateral do medicamento.
A polifarmácia racional também pode ser útil quando um paciente tem distúrbios separados que
requerem tratamento. Por exemplo, um paciente com esquizofrenia também pode estar deprimido
e pode se beneficiar de uma combinação de um medicamento antipsicótico com um antidepressivo.
Um paciente bipolar (maníaco depressivo) pode receber um antidepressivo além do lítio durante
um episódio de depressão. Durante um episódio de mania, o médico pode prescrever um
neuroléptico ou um benzodiazepínico além do lítio para combater os sintomas agudos, conforme
descrito anteriormente.
Embora existam casos específicos como esses em que combinações de medicamentos são
indicadas, geralmente não sou a favor da polifarmácia no tratamento de depressão ou ansiedade
devido ao aumento de efeitos colaterais, interações medicamentosas e custos. Além disso, a
polifarmácia tende a transmitir a mensagem de que todos os problemas do paciente podem ser
resolvidos com medicamentos.
O paciente pode tomar um ou dois medicamentos para depressão, um ou dois medicamentos
adicionais para tratar os efeitos colaterais dos antidepressivos, mais um medicamento para tratar
a ansiedade e assim por diante. E se o paciente estiver com raiva, ele ou ela pode receber outro
medicamento, como um estabilizador de humor, para tratar a raiva.
O paciente pode acabar em um papel bastante passivo, como uma espécie de tubo de ensaio
humano. Você pode pensar que estou exagerando, mas já vi muitos pacientes que estavam
exatamente nessa posição. Eles tomavam muitas drogas com muitos efeitos colaterais, mas
recebiam muito pouco benefício de qualquer uma delas. Tratei muitos desses pacientes com
sucesso com terapia cognitiva e sem drogas ou terapia cognitiva e apenas um antidepressivo.
Acredito que alguns psiquiatras dependem demais de drogas. Por
que é isso? Um problema é que a maioria dos programas de treinamento psiquiátrico enfatiza
fortemente as teorias biológicas sobre a depressão e enfatiza a importância dos tratamentos
medicamentosos para a depressão e outros transtornos. Além disso, muitos dos programas de
educação continuada para psiquiatras na prática são patrocinados por empresas farmacêuticas,
e o foco dessas conferências é quase sempre sobre medicamentos. As revistas psiquiátricas
também estão cheias de anúncios caros de empresas farmacêuticas promovendo os benefícios
dos medicamentos mais recentes para depressão ou ansiedade, mas nunca vi um anúncio
promovendo a mais recente técnica de psicoterapia. Isso ocorre porque simplesmente não há
dinheiro para pagar por tal anúncio! As empresas farmacêuticas também financiam grande parte
da pesquisa sobre medicamentos que aparece em revistas psiquiátricas, e preocupações foram
expressas sobre o potencial conflito de interesses inerente a tais acordos.
Não quero soar como um agitador! Esta não é uma questão de preto ou branco. Claramente,
a excelente pesquisa conduzida pela indústria farmacêutica
indústria tem sido um enorme benefício para a profissão psiquiátrica e para indivíduos
que sofrem de transtornos psiquiátricos. Minha preocupação é que a ênfase nas
drogas às vezes parece excessiva. Infelizmente, alguns psiquiatras não têm um bom
treinamento nas formas mais recentes de psicoterapia, incluindo a terapia cognitivo-
comportamental, que pode ser muito útil para indivíduos que sofrem de depressão e
ansiedade. Quando um paciente não responde aos medicamentos, a principal resposta
do psiquiatra pode ser aumentar a dose ou adicionar outro medicamento, porque é
para isso que o psiquiatra foi treinado. E quando um paciente se queixa de um efeito
colateral adverso, o psiquiatra pode decidir adicionar algum outro medicamento como
antídoto - porque é para isso que ele ou ela foi treinado.
O resultado, em alguns casos, é que os pacientes acabam tomando cada vez mais
remédios em doses cada vez maiores – sem nenhum benefício real. É quando a
polifarmácia pode ficar fora de controle.
Quando eu era um residente psiquiátrico, costumava ter a ideia de que, se pudesse
encontrar a “bala mágica” certa (em outras palavras, a pílula certa), poderia ajudar
todos os pacientes. Naquela época, tratávamos nossos pacientes com pílula após
pílula, mas muito pouca psicoterapia. Minha experiência clínica me ensinou repetidas
vezes que esse modelo não era suficiente - muitos de meus pacientes simplesmente
não se recuperavam, não importa quantas drogas eu usasse, isoladamente ou em
combinações.
Para piorar as coisas, a maioria dos psiquiatras não exige que os pacientes façam
testes de humor, como o do Capítulo 2, entre as sessões de terapia para acompanhar
o progresso. Como resultado, o psiquiatra pode concluir que o paciente está sendo
“ajudado” por uma droga quando o paciente realmente não melhorou substancialmente.
A meu ver, tratar pacientes sem avaliações sessão a sessão é anticientífico e
representa uma barreira para um bom tratamento e progresso na área.
Alguns psiquiatras e muitos pacientes estão quase exclusivamente comprometidos

com essas teorias biológicas e tratamentos para a depressão. Eles podem descontar
o valor de outras abordagens, às vezes com fervor religioso. Vários psiquiatras
conhecidos são bastante francos a esse respeito. A intensidade desses debates sobre
psicoterapia versus terapia medicamentosa às vezes lembra mais uma luta pelo poder
por território do que uma busca intelectual pela verdade. Felizmente, há uma tendência
crescente e saudável de reconhecer que todas as nossas drogas psiquiátricas atuais
são limitadas em sua eficácia. Além disso, há um crescente reconhecimento de que
uma combinação de medicamentos com as novas formas de psicoterapia (incluindo
terapia cognitivo-comportamental e
outros) geralmente fornece um resultado mais satisfatório do que o tratamento apenas com
medicamentos.
É claro que os antidepressivos podem ajudar alguns indivíduos, mas também é claro que
muitos pacientes não respondem adequadamente. Quando os pacientes não respondem,
prefiro mudar para um equipamento diferente e usar terapia cognitiva ou uma combinação de
terapia cognitiva e um medicamento antidepressivo por vez. A maioria das pessoas deprimidas
tem problemas reais em suas vidas, e quase todos nós precisamos de um relacionamento
compassivo e curador com outro ser humano para conversar às vezes. A ideia de que os
medicamentos sozinhos devem funcionar para curar a depressão e a ansiedade pode ser
atraente, mas essa abordagem costuma ser ineficaz.
Para ser justo, um foco exclusivo apenas na psicoterapia pode ser igualmente tendencioso.
Tenho visto pacientes que não responderam a muitas intervenções psicoterapêuticas que
administrei pessoalmente - semana após semana, suas pontuações de depressão no teste do
Capítulo 2 não mudaram. Às vezes, prescrevia um antidepressivo enquanto continuávamos
trabalhando com uma variedade de estratégias psicoterapêuticas. Em algumas semanas, a
depressão e a ansiedade muitas vezes começaram a melhorar e a psicoterapia de repente
começou a funcionar melhor. Nesses casos, fiquei feliz por ter os medicamentos disponíveis.
Um último problema que contribui para a polifarmácia é que muitos pacientes não são
assertivos. Mesmo que se sintam desconfortáveis com todos os medicamentos que estão
tomando, às vezes podem presumir que “o médico sabe melhor”. Isto é incompreensível. O
médico tem muito treinamento e o conhecimento do paciente geralmente é limitado. Além
disso, muitas vezes o paciente admira o médico e respeita seus conselhos. Mas na psiquiatria
e na psicologia, as abordagens de tratamento são muito mais subjetivas e variadas do que na
medicina interna, onde os tratamentos são muito mais precisos e uniformes. Seus sentimentos
sobre o tratamento são importantes e você tem todo o direito de compartilhar esses
sentimentos com seu médico.
Esta revisão das práticas de prescrição de medicamentos obviamente representa minha

própria abordagem. As ideias do seu médico podem diferir. A psiquiatria ainda é uma mistura
de arte e ciência. Talvez algum dia a “arte” não seja mais um ingrediente tão proeminente. Se
você se sentir inseguro sobre o seu tratamento, pergunte ao seu médico. Exponha suas
preocupações e peça ao seu médico que explique o tratamento em termos simples que você
entenda. Afinal, é o seu cérebro e o seu corpo que estão em risco, não os do médico. O senso
de trabalho em equipe e colaboração são importantes para o sucesso do tratamento. Contanto
que vocês dois concordem com um raciocínio,
estratégia compreensível e mutuamente aceitável para sua terapia, você terá

uma excelente chance de se beneficiar dos esforços de seu médico para ajudá-lo.
Recursos sugeridos
Outros livros do Dr. Burns

The Feeling Good Handbook (Nova York: Plume, 1990). O Dr. Burns mostra como
você pode usar a terapia cognitiva para superar uma ampla variedade de
problemas de humor, como depressão, frustração, pânico, preocupação crônica e
fobias, bem como problemas de relacionamento pessoal, como conflitos conjugais
ou dificuldades no trabalho.
Intimate Connections (Nova York: Signet, 1985). O Dr. Burns mostra como
flertar, como lidar com as pessoas que o perseguem e como fazer com que as
pessoas do sexo oposto (ou do mesmo sexo, se essa for a sua preferência) o
persigam.
Dez dias para a auto-estima e dez dias para a auto-estima: o manual do líder
(Nova York: Quill, 1993). Neste programa de dez etapas, o Dr. Burns fornece um
modelo prático e viável para romper com o mau humor que nos rouba a auto-
estima. Ele fornece instruções claras e fáceis de entender e ferramentas
específicas adquiridas em vinte anos de pesquisa sistemática e prática psiquiátrica.
O Manual do Líder mostra como desenvolver esse programa em hospitais,
clínicas, escolas e outros ambientes institucionais.
Workshops e Palestras do Dr. Burns

O Dr. Burns oferece workshops e palestras para profissionais de saúde mental e
também para o público em geral. Para obter uma lista de datas e locais, você está
convidado a visitar o site do Dr. Burns em www.FeelingGood.com
Fitas de áudio para o público em geral
Burns, O roteiro do perfeccionista para a autoderrota.

O Dr. Burns ajuda você a identificar tendências perfeccionistas e explica como elas
funcionam contra você. Ele mostra como parar de estabelecer padrões excessivamente
altos e aumentar a produtividade, criatividade e auto-satisfação.
Queimaduras, Sentindo-se Bem.

O Dr. Burns descreve dez padrões comuns de pensamento autodestrutivo que levam
à depressão, ansiedade, frustração e raiva. Ele explica como substituí-los por atitudes
mais positivas e realistas para que você possa sair do mau humor e desfrutar de uma
maior auto-estima agora e no futuro.
Fitas de áudio para profissionais de saúde mental
Estratégias para o Sucesso Terapêutico: Minhas Vinte Técnicas Mais Eficazes —

Volumes I e II. 8 cassetes
Neste workshop intensivo de dois dias, o Dr. Burns ilustra as técnicas de terapia mais
valiosas que desenvolveu durante duas décadas de prática clínica, treinamento e
pesquisa.
Sentindo-se bem: tratamentos rápidos e eficazes para depressão, ansiedade e resistência

terapêutica. 4 cassetes
Dr. Burns descreve os princípios básicos da TCC e ilustra métodos de tratamento
de última geração para depressão e transtornos de ansiedade. Ele também ilustra como
lidar com pacientes difíceis e raivosos que parecem sabotar o tratamento porque se
sentem desconfiados e desmotivados.
Sentindo-se Bem Juntos: Terapia Cognitiva Interpessoal 4 Cassetes

Neste workshop, o Dr. Burns mostra como modificar as atitudes que sabotam a
intimidade e levam à raiva e à desconfiança. Ele também explica como lidar com
pacientes que culpam os outros por seus problemas de relacionamento pessoal.
Tratamentos rápidos e econômicos para transtornos de ansiedade 4 cassetes

Neste workshop, o Dr. David Burns mostra como integrar três modelos poderosos no tratamento
de todo o espectro de transtornos de ansiedade, incluindo ansiedade generalizada, transtorno do
pânico (com ou sem agorafobia), fobias, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo, e
transtorno de estresse pós-traumático (incluindo vítimas de abuso sexual na infância).
Você pode solicitar as fitas de áudio para profissionais ou para o público em geral visitando a
página do Dr. Burns na Web em www.FeelingGood.com
Ferramentas de tratamento e avaliação para doenças mentais

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profissional de saúde mental. A compra inclui licenciamento para reprodução ilimitada em sua prática
clínica. Licenças de site estão disponíveis.
Sentir-se Bem Site
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em geral • fitas de treinamento para
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cognitivos em todo o país • descrição dos novos terapeutas do Dr. Burns Kit de
ferramentas • links para outros sites interessantes
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Índice
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Os números das páginas em itálico referem-se a figuras e tabelas. Um pequeno “n” após um
número de página refere-se a uma nota nessa página.
realizações, auto-estima e, 327–30 vantagens de,

328 desvantagens de,
328–29 trabalha com igual
valor, 331–41 empatia precisa, 185–91
realização
Pontuação do teste DAS e,

285 valor e, 327–41
armadilha de conquista, 346–51
ação, motivação e, 125–27 desejo de
morte ativo, 387
Adapin, 379
efeitos colaterais,
531 raiva adaptativa, 163–64
Adler, Alfred, 10n
rejeição adolescente, 301–2
Agras, Stuart,
controladores de tráfego aéreo
XXII, 409
álcool, 330 pensamento tudo ou nada, 32–33, 42
American Psychiatric Association, xxvi amitriptilina
(Elavil, Endep), 448–49, 518
efeitos colaterais, 499–500, 530

amoxapina (Asendin), 519
efeitos colaterais,
536 anfetaminas, 330
Anafranil, 484, 518
efeitos colaterais,
530 raiva, 149–
97 como terapia
adaptativa, 163–65 terapia cognitiva e, 153
Freud on, 153
frustração e, 195-96
internalizado, 153
declarações irracionais, 159-60
rotulagem, 157
ampliação, 158-59 como
mal-adaptativo, 164-94
leitura da mente, 158
como produtivo, 163-65
dez coisas para saber sobre, 194 –97
pensamentos e, 154–56
Análise de Custo-Benefício da Raiva, 166
hierarquia da raiva, 191–93, 192
rejeição raivosa, 303
Anhedonia, 90
terapia com drogas antidepressivas, 10, 11–17, 404, 513n–681
terapia cognitiva e, 10–18 drogas
antidepressivas, xxi, 404, 427, 441, 474–77 gráfico de
aumento, 664–69 estratégia de
aumento referente, 662–
71 sendo tratado com,
478 bupropiona (Wellbutrin),
605–7 guia do consumidor para ,
513n–681 custos de, 515–24 decidir
se deve ou não
tomar, 479–80 eficiência de, 483 genérico, 516
como saber se funcionam, 484–86

como funcionam, 443–54
ineficazes, 659–71
interações com outras drogas, 505–12
tempo para resultados relativos, 487 tempo
para tomar, 489–90
Inibidores da MAO, 444–48, 514, 520, 564–98
supervisão médica sobre, 480 mirtazapina
(Remeron), 615–17 elevação do
humor e, 486 estabilizadores
do humor, 515, 522, 617–59 mais
eficazes, 483–85 mitos
sobre , 464–68 nomes, doses
e custos de, 518–22 prevenção ou
minimização dos efeitos colaterais de, 501–5 razões
para efeitos colaterais de, 498–501
antagonistas da serotonina, 514, 521, 599–605
efeitos colaterais de, 492–
98 tomando diferentes simultaneamente, 486–87
Inibidores SSR, 449–50, 514, 520, 547–64
tabela de, 514–15
tomando em base de longo prazo, 490–
91 diminuindo
gradualmente, 491 tetracíclico, 514, 519,
524–27, 534–47 tratamento de suicídio
pacientes, 384 tricíclicos, 448–49, 501, 514, 518–19, 524–
34, 538–47 venlafaxina (Effexor),
611–15 quando não está
trabalhando, 487–89 que se
beneficia, 480–82 ver também nomes individuais
técnica antiheckler, 145 anti-
histamínicos, 500
Folha de antiperfeccionismo, 357
Folha de antiprocrastinação, 99
medicamentos antipsicóticos (neurolépticos), 675–77
Antonuccio, David O., xx, xxi, 463
transtornos de ansiedade, 484
terapia cognitiva para,

sintomas xxii de,
26 aprovação, 290-310
Pontuação do teste DAS e,
285 independência e autorrespeito, 296–309
necessidade de,
290–92 origem do problema, 293–
96 auto, 309–10
Arquivos de Psiquiatria Geral, 457
Asendin, 519
efeitos colaterais,
536 gráfico de aumento, 664–69
estratégia de aumento, 486, 662–71
Guia oficial para livros de autoajuda, xxix autonomia,
pontuação do teste DAS e, 288–89
Aventil, 517
efeitos colaterais, 532
média, 353
Baxter, Lewis R., Jr., xxi, 457 BDC.

Veja a Lista de Verificação de Depressão
de Beck BDI. Veja o Inventário de
Depressão de Beck Beck, Aaron T., 10n, 21n, 51, 53n, 115, 367,383,
413, 420 prefácio de,
interpretação xi–xiii,
21–27 Inventário de Depressão de Beck (BDI), xxiv, 46, 67, 250 , 386,
391 vantagens
de estar sozinho, 321
solidão e, 313–18
benzodiazepínicos, 671–73
Bergman, Kenneth S., xxii, 457
betabloqueadores,
502 biblioterapia, xxiii–xxix
estudos sobre, xxiii–xxix
tratamentos biológicos, 460–62
mitos relativos, 464–68 vs.
tratamentos psicológicos, 456–73
estudos relativos, 457-60

doença bipolar (maníaco-depressiva), 428–29, 461–62
sintomas de, 430
aumento da auto-estima, 53–80
transtorno de personalidade borderline (BPD), 484–85
BPD. Veja biologia cerebral do transtorno de
personalidade limítrofe,
433–38 research, 453–54
química do cérebro, desequilíbrios em, xxi-xxii, 431-33, 478
teorias relativas, 438-43
Brown, Helen Gurley, 334
bupropiona (Wellbutrin), 521, 605–7
doses, 607
interações medicamentosas,
610–11 efeitos colaterais, 607, 608
Lista de verificação de depressão para vagabundos (BDC), 20–21, 22
BuSpar, 450–51
buspirona (BuSpar), 450–51
Método de Refutação Mas, 107–9, 108
Cade, John, 617

Campbell, Barbara D., xxix
“Can't Lose” System, 124–25, 126
carbamazepina (Tegretol), 522, 640–41
exames de sangue, 641–
43 doses,
641 interações medicamentosas, 646–
51 , 648–50 efeitos
colaterais,
643–46 Celexa, 520 Center for Cognitive
Therapy, 13, 22n
quimioterapia, 233 citalopram
(Celexa), 520 Cleveland
Clinic, 463 clomipramine (Anafranil), 484,
518 efeitos
colaterais, 530 coerção, 92, 116–17
distorções cognitivas, 201, 238–39, 393, 402–3

definições de, 32–41, 42–43
de indivíduos suicidas, 392, 394, 401
ensaio cognitivo, 191, 194
terapia cognitiva, xvii–xxiiin, 57
raiva e, 153
terapia medicamentosa antidepressiva e,
13–14 para transtornos de
ansiedade, xxii para
depressão, 13–18, 15 diálogo entre cliente e
terapeuta, 410–11 para
transtornos
alimentares, xxiii eficácia
de, xx desamparo e,
419–20 hostilidade e,
411 –16 ingratidão e, 416–17
técnicas de
controle de humor de, 10–11
origem de, 9–10 para
transtornos de personalidade, princípios xxii de, 12–13 autocrítica
versus autodefesa, 62–68, 69, 76
–77, 134, 244, 261 estudos sobre, xx–xxxi, 18
para indivíduos
suicidas, 383–84, 393–
99, 401–3 teoria de, xvii–xix
incerteza e, 419–22 lentidão
compulsiva,
359–60 resfriamento
pensamentos quentes,
167-69 enfrentamento,
70-78 com críticas, 144
com desamparo, 419-22
com hostilidade,
411-16
com ingratidão,
416-17
com incerteza, 419-23 Cosmopolita, 334 críticas lidando com, 146 medo de, 92 superando o
Cronograma de atividades diárias, 94–98, 95

Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais, 65–67, 66, 100–4, 101–3, 106–7,
170, 208
Danton, William G., 463 DAS.
Ver Escala de Atitude Disfuncional desejo de
morte, 386-87 derrotando
a culpa, 205-28
técnica antichorão, 22 Registro
Diário de Pensamentos Disfuncionais, 208 desenvolvendo
perspectiva, 225–26 aprendendo a
manter suas armas, 218–22 Método moaner de
Moorey, 223–25 técnicas de remoção de
“deveria”, 208–18 DeNelsky, Gurland Y., xx ,
463 Depakene, 522 Depakote, 522
dependência, 311
necessidade de
amor e, 311, 312–
15, 324–26 depressão, xx, xxx–xxxi terapia com
drogas antidepressivas e, 13–
18 técnica antiheckler, 145 pontuações BDC,
avaliando, 24 –25 Inventário de
Depressão de Beck (BDI), xxiv, 46, 67,
250, 386, 391 desequilíbrio químico cerebral e, xxi–xxii terapia cognitiva como
tratamento para, 12–18 drogas como tratamento
para, xx–xxi efeitos de, 28 papel das influências
ambientais em, 428–31 Freud on, 144
papel das
influências genéticas em, 428–31, 460–62
desesperança e,
387, 405–6 identificação de suposições silenciosas
método de seta para baixo, 264–88
abordagem da ciência médica para, 403– 4 crônica leve, 24 Instituto Nacional de
Saúde Mental em, 16–17 autoavaliação
negativa, 54–56
pensamento negativo e, 28–29, 47–48, 58–59
sintomas físicos de, 25–26, 432

prevalência de, 9
como produto de deslizamento mental,
13 psicoterapia para, xxi–xxii
realista, 233
recaídas, xxvii–xxviii, 492
tristeza e, 231–32
esquizofrenia e, 57–58 auto-
antipatia e, 53 impulso
sexual e, 58 suicídio e,
383 força de
vontade e, 81 ver
também terapia medicamentosa antidepressiva; indivíduo suicida
Depressão: Causas e Tratamento (Beck), 53, 383n
Depressão: Aspectos Clínicos, Experimentais e Teóricos (Beck), 53n
Descartes, René, 455
desipramina (Norpramin, Pertofrane), 518 efeitos
colaterais, 531
Desyrel, 451–52, 484, 521, 599 doses,
600
603–5 efeitos colaterais, 600–3, 601
Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM), xxvi
desaprovação, 301-9
medo de, 290-92
auto-respeito e, 301-9
críticas desarmantes, 137-42
técnica de desarmamento, 117-19
desatribuição, 225-26
desqualificando o positivo, 34 –36, 42
divalproato de sódio (Depakote), 522 não
fazer nada, 81–130 coerção,
92 exemplos
de, 83 medo de
desaprovação ou crítica, 92 medo do
fracasso, 90–91 medo do
sucesso, 91–92
culpa, 93
desesperança, 82
tirar conclusões precipitadas, 89
baixa tolerância à frustração, 92-93
sobrecarregar-se, 89
perfeccionismo, 90
ressentimento, 92
métodos de auto-ativação, 94-130 auto-
acusação, 93
auto-rotulação, 89-90
subestimar o recompensas, 90
doxepin (Adapin, Sinequan), 484, 518 efeitos
colaterais, 531
DSM. Consulte o Manual de Diagnóstico e Estatística
Dunton, William G., xx Dyer,
Wayne, 162–63
Disfunctional Attitude Scale (DAS), 270–89, 296 interpretando
sua pontuação, 285–89 pontuação,
281–84 Disfunctional
Thoughts, Daily Record of, 65–67, 66, 100–4, 101–3, 106–7,
170, 208
transtorno distímico, 24
transtornos alimentares, terapia cognitiva para, xxiii

Effexor, 450, 521, 611–12
doses, 612–14
614–15 efeitos colaterais, 608, 614
Einstein, Albert, 160, 163
Elavil, 448–49, 518
efeitos colaterais, 499–500, 530
Eldepryl, 444
Ellis, Albert, 10n, 116
raciocínio emocional, 38, 42, 79
empatia, 135–37, 207
preciso, 184–85
método de empatia, 304-6

Endep, efeitos colaterais, 530
endossando a si mesmo, 109–10
manipulação esclarecida, 177–80 direito,
pontuação no teste DAS e, 287–88 influências
ambientais, papel na depressão, 428–31
Eskalith, 522
fatos, sentimentos e, 47–48

fracasso, medo de, 90–91
justiça, relatividade de, 160–62 medo
de críticas, 92
superação, 131–44 medo
da desaprovação, 92, 290–92 medo do
fracasso, 90–91 medo do
sucesso, 91–92 feedback,
141–44
Sentindo-se bem (queimaduras), xxix–xxx
Feeling Good Handbook (Burns), xxix sentimentos,
fatos e, 47–48
Floyd, Mark, xxviii
fluoxetina (Prozac), 449–50, 484, 520
efeitos colaterais, 503–
4 fluvoxamina (Luvox), 484, 520 erro de
cartomante, 37, 42
Freud, Sigmund, 55-56, 144, 153, 198 frustração,
195-96
gabapentina (Neurontin), 522, 651–53 doses,

653–54 interações
medicamentosas, 655–58 efeitos
colaterais, 654–55, 656–57 Gabitril,
651–52 Garfield, Sol
L., 459 medicamentos
genéricos, 516
influências genéticas, papel na depressão, 428–31, 460–62 The
Gerontologist, xxiii
Goldstein, Mark K., 178

gratificação, 316–18
método de “luto”, 308–9
culpa, 93–94, 198–228
ciclo de, 203–4
derrota, 207–28
distorções que causam,
199 declarações inapropriadas de “deveria”,
201–3 irresponsabilidade
de, 204–7 pensamentos que levam a, 198–99
gerenciamento de hábitos,
122 Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (HRSD),
xxiv-xxvii felicidade, sucesso e,
329-30 tristeza saudável,
254-55 desamparo,
88 enfrentamento,
419-22
heroína, 330 Hitler, Adolf,
292, 331 desesperança ,
88, 472–73 depressão e, 387–88,
404–5 indivíduos suicidas e, 386–87, 400, 404–5
Horney, Karen, 10n
hostilidade, lidando com, 411–16, 415
HRSD . Veja a escala de valor humano da Escala de
Avaliação de Hamilton
para Depressão, 235 crise
hiperpirética, 575–77
como evitar, 577–79 medicamentos e drogas para evitar
preocupação, 583–99 crise
hipertensiva, 575–77 alimentos para
evitar preocupação,
579–82 como evitar, 577–79 medicamentos e drogas para evitar preocupação, 583–98
ilusões, 31–32
técnicas de imagem, 169–72
imipramina (Tofranil), 13, 448–49, 519
vs. Prozac, 516

efeitos colaterais,
531 pamoato de imipramina (Tofranil PM), 519
independência, 296–309
análise de custo-benefício, 296–98
desaprovação e, 301–8
necessidade de amor, 312–13, 314, 324–
26 rejeição e, 301–9
modelo de autorrespeito, 298–300
técnicas verbais, 300–1
Inderal, 502
ingratidão, lidar com, 416–19, 418 diálogo
interno, 30 raiva
internalizada, 153 iproniazid,
443–44 declarações
irracionais, 159– 60 Quociente de
irritabilidade, 149 cálculo,
152–53 isocarboxazida
(Marplan), 572
Jamison, Christine, xxiii, xxviii

Judeus, 292
empregos, perda de, 240–50
Journal of Consulting and Clinical Psychology, xxiii tirando
conclusões precipitadas, 36, 42, 89
Instalação da Kaiser,
rotulagem 22n, 39–40, 43, 157
Lamictal, 522, 658–59
lamotrigina (Lamictal), 522, 658–59
Lázaro, Arnold, 10 anos
aprendendo a esperar loucura, 176–177
Ciclo de letargia, 86, 87
vida, perda de, 233–36
atitudes malignas em relação a, 234
membros, perda de, 237–
39 atitudes distorcidas em relação a, 237–38
lítio (Eskalith), 26, 522, 617–20 exames

de sangue, 621–22 doses,
medicamentosas, 629–34, 630–31
exames médicos antes do tratamento com, 621–22
efeitos colaterais, 502, 623–
29 solidão, estar sozinho e, 313–18 perda
do emprego, 240–50
perda da vida, 233–36
atitude maligna em relação a, 233–34
perda de um membro,
237–40 atitudes distorcidas em relação a, 234
perda de um ente querido, 251–
54 amor, 286–87
Pontuação do teste DAS e, 285
necessário para, 311–26
viciado em amor, análise das supostas “vantagens” de ser um, 314–15 ente querido,
perda de, 251–54 baixa
tolerância à frustração, 92–93
Ludiomil, 519
Luvox, 484, 520
ampliação, 37–38, 42, 158 raiva

desadaptativa, 164 mania,
sintomas de, 26–27 rejeição
manipuladora, 303–4
Manson, Charles, 292
MAO, 438
Inibidores da MAO, 444–48, 514, 520, 564–67 doses,
567–69 alimentos
a evitar ao tomar, 579–82, 580–81 medicamentos e
drogas a evitar ao tomar, 583–98, 584–90 nomes, doses , e custos, 520
efeitos colaterais, 569–75, 572–73
reações tóxicas causadas por,
575–79 maprotilina (Ludiomil), 519
efeitos colaterais,
536 Marplan,
572 Marshall, E.,
18n abordagens da ciência médica para a doença depressiva,
403–4 transtornos mentais, principais,
sintomas de, 26 filtro
mental, 34, 42 crise da
meia-idade, 400–3 leitura
da mente, 36 , 42, 143
minimização, 38, 42
Minnet, Ann M., xxix tranquilizantes menores
(benzodiazepínicos), 671–73 mirtazapina
(Remeron),
452, 521, 615 doses,
medicamentosas, 617
efeitos colaterais, 609 , 616 –17
rotulagem incorreta, 38–39, 43 monoamina oxidase. Ver
inibidores da
monoamina oxidase da MAO. Ver inibidores da MAO Monroe, Marilyn,
57 Mood Clinic (University of Pennsylvania), 10, 10n,
13, 412,413 técnicas
de controle do humor da terapia
cognitiva, 11 estabilizadores do
humor, 515 carbamazepina
(Tegretol), 640–51 gabapentina
(Neurontin) , 651 –58
lítio (Eskalith), 617–34 nomes,
doses e custos, 522
efeitos colaterais, 624–25
tiagabina (Gabitril), 651–52
ácido valpróico, 634–
40 vigabatrina (Sabril), 651–52
alterações
de humor, 263 , 385,
399 Moorey, Stirling, 223
Moorey moaner method, 223–24 motivação ação e, 125–27 coerção e, 92, 116–17 paralisia mot
“Luto e melancolia” (Freud), 56 Murphy,

George E., 459
musterbation, 39, 116
Nardil, 444, 520

efeitos colaterais,
572 Instituto Nacional de Saúde Mental, 17–18
necessidade de amor,
311–26 modificação de atitude,
320–26 dependência e, 311, 312–15, 324–
25 independência e, 313–14, 324–25
Folha de previsão do prazer, 318–24
nefazodona (Serzone), 451–52, 521, 599
doses, 600
603–5 efeitos colaterais,
600–3, 601 autoavaliação negativa,
53–54 pensamento
negativo , 244 depressão e, 28–29, 48–
49, 57–58 negociação, 142–44,
182–84 neurolépticos,
675–76 Neurontin, 522,
651–53 doses,
medicamentosas, 655–58 efeitos
colaterais ,
654–55, 656–57 niilismo,
394 terapia não
diretiva, 60
Norpramin, 518 efeitos
colaterais, 531
nortriptilina (Aventyl), 519 efeitos colaterais, 532 Novaco, Raymond W., 150n
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 484

TOC. Consulte transtorno obsessivo-compulsivo
fantasias incestuosas edipianas,
onipotência 198, pontuação no teste DAS e, 288
operacionalização, 339
pecado original, 198
superação do perfeccionismo, 352–80
absurdo de pensar tudo ou nada, 372 vantagens e
desvantagens, 354
Ficha de Antiperfeccionismo, 356–58
beneficiando-se do fracasso, 361–66
desenvolvendo a orientação do processo, 367–69
focando em memórias felizes, 378–79 focando
no lado positivo, 372 aprendendo a
cometer erros, 370–71 aprendendo com os
erros, 380 diminuindo os próprios
padrões , 354, 379 divulgação pessoal, 374–
78 como uma meta realista, 358
Formulário de Prevenção de Resposta, 361–

62 o papel do medo, 360
estabelecendo limites de tempo para as próprias
atividades, 370 supergeneralização,
33–34, 42 sobrecarregando a si mesmo, 89
Parnate, 444, 484

efeitos colaterais,
573 paroxetina (Paxil), 520
tipo passivo-agressivo, 85 desejo
de morte passiva, 386 Paxil,
520 PDR.
Consulte Perfeccionismo de referência do
Physician's Desk,
pontuação de teste de 90 DAS
e, superação de 285,
inadequação pessoal de 352–80,
transtornos de personalidade de 53–55, terapia cognitiva para,
personalização xxii, 40–41, 200
Pertofrane, efeitos colaterais, 531
PET scan . Ver tomografia por emissão de pósitrons fenelzina
(Nardil), 444, 520
efeitos colaterais,
572 deficiências físicas, 237–
40 Physician's Desk Reference (PDR), 512
Pleasure-Predicting Sheet, 104–7, 105, 318–22, 579, 349, 350
polifarmácia, 476–77, 677–81
positivo, o , desqualificante, 34–35, 42
tomografia por emissão de pósitrons (PET scan), xxii
mulheres grávidas, antidepressivos e, 480
Prinze, Freddie, 57
procrastinação, 38, 83–84, 86
raiva produtiva, 163–64
escala de produtividade,
235 propranolol ( Inderal),
502 protriptilina (Vivactil), 519
efeitos colaterais,
532 Prozac, 427, 449–50, 484, 501,
520 vs. imipramina,
516 efeitos
colaterais, 503–4
psicoterapia, 12, 403 vs. tratamentos
biológicos, 456– 73 mitos a
respeito, 468–73 estudos a respeito, 457–60
“Psicoterapia vs. Medicação para Depressão,” xx
“Psicoterapia Funciona, mas para Quem?” (Marshall), 18n
respostas racionais (autodefesa), 244

depressões realistas, 232–33
raciocínio, emocional, 38, 42, 79
reduzindo a raiva, métodos
de empatia precisa, 184–91
hierarquia da raiva, 191–
92 ensaio cognitivo, 191–94
pensamentos quentes
refrescantes , 167–69
desenvolver o desejo, 165–67
manipulação iluminada, 177–
80 técnicas de imagem, 169–72 aprender a esperar loucura, 176–77
estratégias de negociação, 182–

84 juntando tudo, 191–94
reescrever as regras, 172–
74 redução do “deveria”,
180 interrupção do
pensamento, 172
rejeição, 301–7 recuperação
de, 308–9 relatividade da justiça,
160–62 Remeron , 452,
521, 615 doses,
medicamentosas, 617 efeitos
colaterais, 609,
616–17 remorso,
199 ressentimento, 92
prevenção de resposta, 360
Formulário de Prevenção de Resposta, 361
vingança , desenvolvimento do
desejo de, 165–67 reescrever o regras, 172–74 Rothko, Mark, 57.
Sabril, 651–52
tristeza
depressão e, 231–32 sem
sofrimento, 254–55
Santrock, John W., xxix
Schatzberg, Alan F., 574, 598, 627, 640, 643, 658, 662, 663
esquizofrenia, depressão e, 57
Schwartz, Jeffrey M., xxi–xxii, 457
Science, 18n
Scogin , Forest, xxiii, xxiv, xxviii
sedatives, 673-75
inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Consulte os
inibidores de SSR selegilina
(Eldepryl), 444
efeitos colaterais, 573 Métodos de autoativação,
sinopse de, 128–30
autoaprovação, 309–10 autoculpa, 93
autocrítica, 62–67, 68, 76–77, 134, 243, 261 técnica

de coluna tripla relativa a, 63 comportamento
autodestrutivo, 84–85 autodefesa,
62–67, 68, 76–77, 134, 141, 244, 248–49 antipatia por si
mesmo, 53
autoestima, 235, 261–62
realizações e, 327–40 a armadilha
da conquista, 345–51 impulso,
53–80 quatro
caminhos para, 341–45
Folha de Previsão do Prazer, 349–50
métodos específicos para, 62–
80 autoavaliação, negativa, 55–56
auto-rotulação, 89–90
auto-respeito, 296–309
plano para, 298–300
análise de custo-benefício, 296–98, 297–98
desaprovação e, 301–9
rejeição e, 301–9
técnicas verbais, 300–1
senso de inutilidade, superação, 59–61 serotonina,
440–41 antagonistas
da serotonina, 514, 599 doses, 599
interações
medicamentosas, 603–5
nomes, doses e custos, 521
efeitos colaterais,
601 sertralina (Zoloft), 520
Serzone, 451–52, 521, 599
doses, 600
600–3, 601 desejo sexual, depressão e,
58–59 declarações “deveria”, 39, 42, 175, 181, 208–
11 efeitos colaterais, drogas antidepressivas,
lista de verificação
492–98, 494–96 prevenir ou minimizar, 501–5
razões para, 498–501

suposições silenciosas, 262–
63 método de custo-benefício para avaliação,
297–98 técnica de seta para baixo, 264–
70 Escala de atitude disfuncional, 270–89, 296
técnica de seta vertical, 263–70
Simons, Anne D., 459
Sinequan, 484, 518
efeitos colaterais,
531 lentidão, compulsivo, 315–17
Smith, Nancy, xxviii
SSR inibidores, 449–50, 501, 514, 547–49
doses, 549–52
interações medicamentosas, 559–64 ,
560–63 nomes, doses e custos,
520 efeitos colaterais, 552–59,
553–54 Stanford University Medical Center,
255 estimulantes, 675
sucesso
medo de, 91–
92 felicidade e, 330
visualização, 119
impulsos suicidas, avaliação, 386–88
drogas
antidepressivas individuais suicidas no tratamento
de, 383–85 avaliando impulsos
de, 386–88 perspectiva
sombria de, 384–85 distorções cognitivas
de, 393–94, 402–3 tratamento de terapia cognitiva de,
384, 393–400, 401–4 convicção de dilemas
insolúveis, 400 grau de desesperança de, 387–
88, 404–5 desejo de automutilação,
389–90 ilógica do suicídio,
389–401 crise da meia-idade
e, 400–3 teoria niilista de,
394–99 suicídio,
251–57 depressão e, 383
ilógica de, 389–401

taxa entre a população em geral, 383
sensação irreal de desesperança e, 385–86 jovens e,
383
superrealizadores, 329
Surmontil, 519
Cognições que Interferem em Tarefas (TICs), 112–13

Cognições Orientadas a Tarefas (TOCs), 112–13
Tegretol, 522, 640–41
43 interações medicamentosas, 646–51,
643–46 Dez Mandamentos,
161 testando seus “não posso”,
123–24 antidepressivos tetracíclicos, 514, 524–
26 doses, 525–
27 interações medicamentosas, 538–47,
540–47 nomes, doses e custos,
519 efeitos colaterais, 534–38,
536 interrupção do
pensamento, 172 tiagabina
(Gabitril), 651–52 TICs. Consulte Técnica TIC-
TOC de Cognições que Interferem em Tarefas,
110–11, 112–13 TOCs. Consulte Task-
Oriented Cognitions Tofranil,
13, 448–49, 519
efeitos colaterais,
531 Tofranil PM,
519 tranquilizantes, 9 menores
(benzodiazepínicos), 671–73 tranilcipromina
(Parnate), 444, 484
efeitos colaterais, 573 trazodona (Desyrel), 451–52,
484, 521,
599 doses, 600 interações
medicamentosas, 603–5 efeitos colaterais, 600–3, 601
antidepressivos tricíclicos, 448–49, 501, 574, 524–25 doses,

medicamentosas, 538–47, 540–47 nomes,
doses e custos, 518–19 efeitos
colaterais, 527–34, 530–32
trimipramina (Surmontil), 519 efeitos
colaterais, 532
Tuskegee Veterans Affairs Medical Center, xxviii
UCLA School of Medicine, 457 incerteza,

lidar com, 419–23, 421–22 recompensas
subestimadas, 90
Universidade do Alabama, xxiii, xxviii
Universidade da Califórnia (Irvine), 150
Universidade de Nevada, xx, 463
Escola de Medicina da Universidade da Pensilvânia, 9, 10, 241, 390
Universidade do Texas (Dallas), xxix
ácido valpróico (Depakene), 522, 634

36 doses, 634–
35 interações medicamentosas,
638–40 efeitos colaterais, 636–38
venlafaxina (Effexor), 450, 521, 611–12 doses,
medicamentosas, 614–15
efeitos colaterais, 608,
614 técnica de seta vertical para identificar suposições silenciosas, 263–70, 296 vigabatrina
(Sabril), 651– 52 visualizando o
sucesso, 108–9
Vivactil, 519
Washington University School of Medicine (St. Louis), 459 blues de fim de

semana/feriado, 97 Weissman,
Arlene, 271–79 Wellbutrin, 521,
605–7
doses, 607
607, 608 força de vontade, depressão
e, 81 trabalho, valor e, 331–40
workaholics, 328
conquistas dignas e, 327–30

quatro caminhos para si
mesmo, 345–51 como apenas um conceito, 341–43
Folha de previsão do prazer, 349, 350
trabalho e, 331–40
inútil como conceito, 341–44 inutilidade,
sensação de superação, 59–61
jovens, suicídio e, 383

Suas Zonas Errôneas (Tintureiro), 163
Zoloft, 520
Agradecimentos
Sou grato a minha esposa, Melanie, por sua assistência editorial, paciência e
encorajamento nas longas noites e fins de semana gastos na preparação deste
livro. Também gostaria de agradecer a Mary Lovell por seu entusiasmo e por
sua assistência técnica na digitação do manuscrito.
O desenvolvimento da terapia cognitiva tem sido um esforço de equipe
envolvendo muitos indivíduos talentosos. Na década de 1930, o Dr. Abraham
Lowe, um médico, iniciou um movimento gratuito de auto-ajuda para indivíduos
com dificuldades emocionais, chamado “Recovery Incorporated”, que ainda
existe hoje. Dr. Lowe foi um dos primeiros profissionais de saúde a enfatizar o
importante papel de nossos pensamentos e atitudes em nossos sentimentos e comportamento
Embora muitas pessoas não conheçam seu trabalho, o Dr. Lowe merece muito
crédito por ser pioneiro em muitas das ideias que ainda estão em voga hoje.
Na década de 1950, o notável psicólogo de Nova York, Dr. Albert Ellis, refinou
esses conceitos e criou uma nova forma de psicoterapia chamada Terapia
Racional Emotiva. O Dr. Ellis publicou mais de cinquenta livros que enfatizam o
papel do diálogo interno negativo (como “deveria” e “deveria”) e crenças
irracionais (como “Devo ser perfeito”) em uma ampla variedade de problemas
emocionais. Como o Dr. Lowe, suas brilhantes contribuições às vezes não são
suficientemente reconhecidas por pesquisadores e estudiosos acadêmicos. Na
verdade, quando escrevi a primeira edição de Feeling Good, não estava muito
familiarizado com o trabalho do Dr. Ellis e não apreciava realmente a importância
e a magnitude de suas contribuições. Eu quero esclarecer as coisas aqui!
Finalmente, na década de 1960, meu colega da Faculdade de Medicina da
Universidade da Pensilvânia, Dr. Aaron Beck, adaptou essas ideias e técnicas
de tratamento ao problema da depressão clínica. Ele descreveu a visão negativa
do paciente deprimido sobre si mesmo, o mundo e o futuro, e propôs uma nova
forma de “terapia do pensamento” para a depressão, que ele chamou de “terapia
cognitiva”. O foco da terapia cognitiva era ajudar o
paciente deprimido mudar esses padrões de pensamento negativo. As

contribuições do Dr. Beck, como as dos Drs. Lowe e Ellis, foram substanciais.
Seu Inventário de Depressão de Beck, publicado em 1964, permitiu que médicos
e pesquisadores medissem a depressão pela primeira vez. A ideia de que
poderíamos medir a gravidade da depressão de um paciente e acompanhar as
mudanças em resposta ao tratamento foi revolucionária. O Dr. Beck também
enfatizou a importância da pesquisa sistemática e quantitativa para que
possamos obter informações objetivas sobre como os diferentes tipos de
psicoterapia realmente funcionaram e como são eficazes em comparação com
a terapia medicamentosa antidepressiva.
Desde a época desses três primeiros pioneiros, muitas centenas de
pesquisadores e clínicos talentosos em todo o mundo contribuíram para essa
nova abordagem. Na verdade, provavelmente tem havido mais pesquisas
publicadas sobre terapia cognitiva do que sobre qualquer outra forma de
psicoterapia já desenvolvida, com a possível exceção da terapia comportamental.
Claramente, não posso mencionar todos os indivíduos que fizeram contribuições
importantes para o desenvolvimento da terapia cognitiva. Nos primórdios da
terapia cognitiva, na década de 1970, trabalhei com vários colegas da Escola
de Medicina da Universidade da Pensilvânia, que ajudaram a criar muitas das
técnicas de tratamento ainda em uso hoje. Eles incluíram os drs. John Rush,
Maria Kovacs, Brian Shaw, Gary Emery, Steve Hollon, Rich Bedrosian, Ruth
Greenberg, Ira Herman, Jeff Young, Art Freeman, Ron Coleman, Jackie Persons
e Robert Leahy.
Várias pessoas me deram permissão para referir-me detalhadamente ao seu
trabalho neste livro, incluindo os Drs. Raymond Novaco, Arlene Weissman e
Mark K. Goldstein.
Gostaria de fazer uma menção especial a Maria Guarnaschelli, a editora
deste livro, por sua centelha e vitalidade infinitas, que foram uma inspiração
especial para mim.
Durante o período em que estive envolvido no treinamento e na pesquisa
que levaram a este livro, fui bolsista do Foundations' Fund for Research in
Psychiatry. Gostaria de agradecê-los pelo apoio que tornou esta experiência
possível.
E meus agradecimentos a Frederick K. Goodwin, MD., ex-chefe do Instituto
Nacional de Saúde Mental, por sua valiosa consulta com relação ao papel dos
fatores biológicos e dos medicamentos antidepressivos no tratamento
Transtornos de Humor. Dois colegas de Stanford, Drs. Greg Tarasoff e Joe

Bellenoff forneceram feedback útil sobre os novos capítulos sobre drogas.
Gostaria de agradecer a Arthur P. Schwartz por seu encorajamento e
persistência. Também gostaria de agradecer a Ann McKay Thoroman, da Avon
Books, pela ajuda editorial nos novos capítulos de psicofarmacologia.
Por fim, gostaria de agradecer à minha filha. Signe Burns, por sugestões
extraordinariamente úteis e edição meticulosa do novo material nesta edição de
1999.
Sobre o autor
DAVID D. BURNS, MD, é professor clínico adjunto de psiquiatria e ciências

comportamentais na Escola de Medicina da Universidade de Stanford e atuou como
pesquisador visitante na Escola de Medicina de Harvard. Seu livro best-seller, Feeling
Good: The New Mood Therapy, vendeu mais de quatro milhões de cópias em todo o
mundo e é o livro mais frequentemente recomendado por profissionais de saúde
mental para pacientes que sofrem de ansiedade e depressão.
Visite www.AuthorTracker.com para obter informações exclusivas sobre seus autores

favoritos da HarperCollins.
Sobre o livro
VOCÊ DEVE A SI MESMO SENTIR-SE BEM!
Em uma pesquisa nacional com mais de 1.000 livros de autoajuda,

Feeling Good, do Dr. David Burns , foi classificado como o livro mais útil
sobre depressão — o mais frequentemente recomendado por profissionais
de saúde mental americanos. Cinco estudos de resultados controlados
publicados em revistas científicas indicaram que 70% dos indivíduos
deprimidos que leram Feeling Good melhoraram em quatro semanas,
sem receber outro tratamento - e mantiveram sua melhora durante
períodos de acompanhamento de até três anos.
Os efeitos antidepressivos de Feeling Good parecem ser tão

fortes quanto medicamentos antidepressivos ou psicoterapia
individual para pacientes que sofrem de episódios de depressão maior!
Embora o Dr. Burns não recomende nenhum livro de auto-ajuda como

substituto para a terapia profissional, Feeling Good deve ser imensamente
esclarecedor para quem sofre de depressão ou ansiedade.
“Eu pessoalmente avaliaria Feeling Good , de David Burns , como um

dos livros mais significativos do último terço do século XX.” Dr. David
F. Maas, Professor de Inglês, Ambassador University
Notas e Referências (Capítulos 17 a 20)
1. Schatzberg, AF, Cole, JO, & DeBattista, C. (1997) Manual of Clinical

Psychopharmacology. Terceira edição. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
2. Alguns psicólogos estão fazendo lobby pelo direito de prescrever medicamentos,

e alguns psicólogos das forças armadas já foram licenciados para prescrever
medicamentos. Há intensa controvérsia sobre os méritos desta proposta. Alguns
psicólogos argumentam que o direito de prescrever medicamentos é desejável
porque os colocará em pé de igualdade para competir com os psiquiatras pelos
pacientes. Outros psicólogos argumentam que a prescrição de medicamentos
requer treinamento médico extensivo e que a profissão perderá uma parte
importante de sua identidade se os psicólogos conquistarem o direito de
prescrever medicamentos. Eles também apontam que o papel do psiquiatra,
particularmente em situações de cuidado gerenciado, tornou-se pouco atraente.
Muitos psiquiatras que trabalham para HMOs agora são forçados a atender um
grande número de pacientes em visitas extremamente breves, consistindo
apenas em discussões sobre medicamentos, sem tempo para fazer psicoterapia
ou aprender sobre os problemas na vida de seus pacientes.
3. Baxter, LR, Schwartz, JM, & Bergman, KS, et al. (1992). Acompanhe as
alterações na taxa metabólica da glicose com drogas e terapia comportamental
para transtornos obsessivo-compulsivos. Archives of General Psychiatry 49,
681-689.
4. Simons, AD, Garfield, SL e Murphy, GE (1984). O processo de mudança em

terapia cognitiva e farmacoterapia para depressão.
Archives of General Psychiatry 41, 45–51.
5. Antonuccio, DO, Danton, WG e DeNelsky, GY (1995).

Psicoterapia versus medicação para depressão: desafiando a sabedoria
convencional com dados. Psicologia Profissional: Pesquisa e Prática 26 (6)
574–585.
6. Dobson, KS (1989). Uma meta-análise da eficácia da terapia cognitiva para

a depressão. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(3), 414–419.
7. Hollon, SD e Beck, AT (1994). Terapias cognitivas e cognitivo-

comportamentais. Capítulo 10 em AE Bergin & SL Garfield (Eds.), Handbook
of Psychotherapy and Behavioral Change (pp. 428–466). Nova York: John
Wiley & Sons, Inc.
8. Robinson, LA, Berman, JS, & Neimeyer, RA (1990).

Psicoterapia para o tratamento da depressão: revisão abrangente da
pesquisa de resultados controlados. Boletim Psicológico, 108, 30–49.
9. Scogin, F, Jamison, C., & Gochneaut, K. (1989). A eficácia comparativa da

biblioterapia cognitiva e comportamental para idosos com depressão leve e
moderada. Journal of Consulting and Clinical Psychology 57, 403–07.
10. Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Biblioterapia para idosos
deprimidos: uma alternativa de autoajuda. O Gerontologista 27, 383-387.
11. Scogin, F., Jamison, C., & Davis, N. (1990). Um acompanhamento de dois
anos dos efeitos da biblioterapia para idosos deprimidos. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 58, 665–667.
12. Jamison, C., & Scogin, F. (1995). Resultado da biblioterapia cognitiva com
adultos deprimidos. Journal of Consulting and Clinical Psychology 63, 644–
650.
13. Smith, NM, Floyd, MR, Jamison, C., & Scogin, F. (1997). Acompanhamento
de três anos de biblioterapia para depressão. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 65 (2), 324–327.

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Este livro é dedicado a Aaron T. Beck, MD, em admiração por seu

Parte II. APLICAÇÕES PRÁTICAS 4. Comece

Parte III. DEPRESSÕES “REALISTAS” 9.

Parte IV. PREVENÇÃO E CRESCIMENTO PESSOAL 10. A

Parte V. DERROTANDO A DESESPERO E O SUICDIO 15. A Vitria

Parte VII. A QUÍMICA DO HUMOR 17. A Busca pela “Bílis

18. O problema mente-corpo 19.

princípios e técnicas. Os resultados promissores desta investigação despertaram o

Introdução (edição revisada, 1999)

Fiquei impressionado com o interesse pela terapia cognitivo-comportamental que se

Antes de explicar alguns dos novos desenvolvimentos empolgantes, deixe-me explicar

estudos revisados compararam os medicamentos antidepressivos com a psicoterapia no

• Embora a depressão seja convencionalmente vista como uma doença médica,

formas de psicoterapia, especialmente a terapia cognitiva, podem ser pelo menos

antes e depois do tratamento. 2

A terapia cognitiva também está ganhando popularidade no tratamento de muitos

ou psicoterapia. Na verdade, a pontuação do BDI foi quase idêntica às pontuações

Figura 1. Os pacientes do Grupo Biblioterapia Imediata (Gráfico superior)

Essas mudanças na depressão foram muito significativas. Você também pode

Em contraste, você pode ver na Figura 1 que os pacientes do Grupo de

Em contraste, apenas 3% dos pacientes do Grupo de Biblioterapia Tardia se

tratamento parecia funcionar significativamente mais rápido. Minha própria experiência

Os achados diagnósticos na avaliação de três anos confirmaram isso – 72% dos

Lembre-se de que você pode usar a biblioterapia cognitiva entre as sessões de

perguntaram se eles “prescreveram” livros para os pacientes lerem entre as sessões

1. Antonuccio, DO, Danton, WG e DeNelsky, GY (1995).

3. Scogin, F., Jamison, C., & Gochneaut, K. (1989). A eficácia comparativa da

e Clinical Psychology, 58, 665-667.

6. Jamison, C., & Scogin, F. (1995). Resultado da biblioterapia cognitiva

Um avanço no tratamento do humor

A depressão tem sido considerada o problema de saúde pública número um do mundo.

Tenho estado fundamentalmente envolvido no desenvolvimento da terapia cognitiva,

1. Melhora sintomática rápida. Em depressões mais brandas, o alívio de seus

As técnicas de solução de problemas e enfrentamento que você aprender

O terceiro princípio é de importância filosófica e terapêutica substancial. Nossa pesquisa

As implicações são importantes. Sua depressão provavelmente não é baseada em

Quão eficaz é a terapia cognitiva em comparação com outros métodos estabelecidos e

Tofranil e nenhuma terapia. Esse desenho de pesquisa ou ou-ou-outro foi escolhido

Tabela 1–1. Situação de 44 pacientes gravemente deprimidos, 12 semanas após

Pacientes Tratados Pacientes tratados

Número de quem se recuperou 15 5

Quanta melhoria você pode esperar? O paciente médio tratado cognitivamente

Quanto tempo duram os efeitos? Os resultados dos estudos de acompanhamento

eficácia da terapia cognitiva com a eficácia dos medicamentos antidepressivos, bem

Como diagnosticar seu humor: o primeiro

Talvez você esteja se perguntando se de fato está sofrendo de depressão. Vamos

Ao preencher o questionário, leia cada item cuidadosamente e marque a caixa

Tabela 2–1. Lista de Verificação de Queimaduras Depressivas*

*Copyright © 1984 de David D. Burns, MD (revisado, 1996.)

Interpretando a Lista de Verificação de Depressão para Queimaduras. Agora que

Tabela 2–2. Interpretando a Lista de Verificação de Queimaduras e Depressão

Pontuação total Nível de Depressão*

0–5 sem depressão

6–10 normal mas infeliz

11–25 depressão leve

26–50 depressão moderada

51–75 Depressão severa

76–100 depressão extrema