Rev Bras Psiquiatr 2003;25(4):239-44

Revisão sobre o uso da terapia cognitiva-comportamental

na prevenção de recaídas e recorrências depressivas
Cognitive-behavioral therapy in prevention of depression relapses and
recurrences: a review
Alexander Moreira de Almeida e Francisco Lotufo Neto
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Resumo Objetivo: Fazer um levantamento das teorias e revisar as evidências existentes sobre o papel da terapia cognitiva-
comportamental (TCC) na prevenção de recaídas e recorrências de episódios depressivos.
Método: Revisão dos ensaios clínicos randomizados e controlados que investigam a eficácia da TCC na pre-
venção de recaídas e/ou recorrências depressivas. As bases de dados consultadas foram o Medline, Lilacs,
Cochrane, Biosis e a Embase. Foram verificadas as referências bibliográficas dos artigos selecionados, de arti-
gos de revisão e de livros sobre o tema.
Resultados: Foram encontrados 15 estudos de desenhos heterogêneos e vários deles com problemas metodoló-
gicos. A maioria comparou o uso de TCC e antidepressivos apenas na fase aguda. Em 12 deles a TCC diminuiu
a taxa de recorrência/recaídas de modo estatisticamente significativo. As publicações mais recentes apontam
para a utilidade da TCC nos sintomas depressivos residuais como estratégia preventiva de recorrências.
Conclusões: A TCC mostrou-se eficaz na redução de recaídas depressivas, mas ainda precisam ser mais bem
investigadas sua eficácia em relação ao uso de antidepressivos e qual estratégia de TCC (seu uso apenas na fase
aguda, na fase aguda e manutenção, na manutenção após antidepressivo na fase aguda ou o enfoque nos sinto-
mas residuais após antidepressivo na fase aguda) é mais eficaz para cada tipo de paciente.

Descritores Depressão. Prevenção. Terapia cognitiva-comportamental. Recaída. Recidiva.

Abstract Objectives: To revise theories and the available evidence about Cognitive Behavioral Therapy (CBT) role on
the relapse and recurrence prevention of depressive episodes.
Methods: Review of random and controlled clinical trials that investigated CBT efficacy on the relapse and
recurrence prevention of depressive episodes. The following databases were used: Medline, Lilacs, Cochrane,
Biosis and Embase. The reference sections of the selected articles, review articles and specialized books were
consulted.
Results: Fifteen studies with different experimental design were found, several with methodological problems.
The majority of them compared CBT with antidepressants at the acute treatment phase. In 12 studies CBT
significantly lowered the relapse/recurrence rate. Recent papers pointed to the CBT usefulness for treating
residual depressive symptoms as a recurrence prevention strategy.
Conclusion: CBT was effective for the depression relapse reduction. Its relationship with antidepressants as a
prevention tool and CBT strategies (using it only in the acute phase, or during acute and maintenance phases, or
after antidepressants withdrawal as a maintenance treatment, or focusing residual symptoms) need to be better
investigated.

Keywords Depression. Prevention. Cognitive therapy. Recurrence. Relapse.

Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.

Recebido em 28/6/2002. Aceito em 4/7/2003.

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Introdução torno dos sintomas após o término do tratamento pode ser ao

O impacto global da depressão maior (DM) tem sido menos tão importante quanto sua capacidade de tratar o episó-
grandemente subestimado. Em recente estudo promovido pelo dio atual. Não há evidências de que a farmacoterapia forneça
Banco Mundial e Organização Mundial da Saúde, “The Glo- qualquer proteção contra o retorno de sintomas após a sua sus-
bal Burden of Disease”, ficaram evidentes os devastadores efei- pensão. Defensores das intervenções psicossociais argumentam
tos da DM em todo o mundo. A depressão foi a quarta maior que a psicoterapia provê ganhos permanentes, que persistem à
causa de incapacitação, sendo responsável por mais de 10% descontinuação das sessões e reduz os riscos subseqüentes. 10
dos anos vividos com incapacitação em todo o mundo. As pro- Uma modalidade de psicoterapia que tem recebido bastante
jeções para as próximas décadas são que essas cifras se tornem atenção nas últimas décadas é a terapia cognitiva-
ainda mais expressivas, apontando para a necessidade, entre comportamental (TCC). A teoria cognitiva defende a existên-
outras medidas, da disponibilidade de terapias psicológicas cia de um transtorno do pensamento no cerne das síndromes
seguras e efetivas.1,2 psiquiátricas como depressão e ansiedade. Esse transtorno se
Para a maioria das pessoas com DM, esta é uma enfermida- refletiria em um modo distorcido de interpretar as diversas si-
de recorrente e crônica. Em um estudo prospectivo, 85% dos tuações do cotidiano, que determinaria sentimentos e compor-
380 pacientes recuperados de um episódio depressivo sofre- tamentos disfuncionais. A avaliação realista e modificação dos
ram pelo menos uma recorrência durante os 15 anos de segui- pensamentos distorcidos resultariam numa melhora do humor
mento. Mesmo entre aqueles que permaneceram bem por cin- e do comportamento. A melhora duradoura resultaria da modi-
co anos após o tratamento inicial, 58% apresentaram recorrência ficação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes.11 Beck
nos 10 anos seguintes.3 et al12 definem terapia cognitiva como uma abordagem
Um grande desafio que se tem colocado frente aos profissio- estruturada, ativa, diretiva, limitada no tempo, para tratar al-
nais de saúde mental é a preservação do bem-estar após a recu- guns transtornos psiquiátricos, lidando com as cognições que
peração de um episódio depressivo. 4 Com tal fim, o o indivíduo apresenta. Apesar da TCC ter mostrado considerá-
antidepressivo (AD) eficaz na fase aguda é continuado por ao vel sucesso no tratamento agudo da depressão,13 ainda restam
menos 20 semanas, sendo a fase de continuação, que tem por dúvidas sobre sua eficácia profilática a longo prazo.
fim evitar uma recaída dentro do mesmo episódio depressivo. O objetivo do presente trabalho é investigar as evidências
Caso o paciente tenha alto risco de apresentar novos episódios existentes sobre o papel da TCC na prevenção de recaídas e
no futuro, é feito o tratamento de manutenção. Mas ainda são recorrências de episódios depressivos.
limitadas as informações que possam guiar a conduta do clíni-
co no tratamento de manutenção. Não se sabe ao certo qual Método
deve ser a duração dessa terapêutica que, muitas vezes, pro- Buscou-se identificar todos os ensaios clínicos aleatorizados
longa-se indefinidamente. 5,6 O prosseguimento do uso de que avaliassem a eficácia da TCC na prevenção da recaída ou
antidepressivos (AD) por tempo indeterminado traz uma série recorrência depressiva em comparação com algum grupo con-
de problemas, como o custo, baixa aderência, efeitos colaterais trole. As bases de dados consultadas foram o Medline, Biosis,
(mesmo com as drogas mais novas, ex.: disfunções sexuais com Cochrane, Lilacs e a Embase, para publicações até maio de
inibidores seletivos da recaptação de serotonina), falta de estu- 2002, cruzando as seguintes palavras-chave: cognitive therapy,
dos sobre as conseqüências a longo prazo do uso dessas medi- prevention, depression, relapse e recurrence. Também foram
cações, entre outros.7 verificadas as referências bibliográficas dos artigos seleciona-
A presença de sintomas subsindrômicos de depressão pare- dos, de artigos de revisão e de livros sobre o tema. Todos os
ce ser um dos mais poderosos preditores de recorrência.3 Frank artigos que não preenchiam os critérios de inclusão foram ex-
et al4 definiram remissão parcial como a melhora de magnitu- cluídos. Ao todo foram encontrados 15 ensaios clínicos con-
de suficiente para que o indivíduo não preencha mais os crité- trolados e randomizados.
rios para o transtorno, mas continue a apresentar mais que sin- Devido à heterogeneidade de desenhos, não foi possível a
tomas mínimos. A remissão parcial é estimada ocorrer em apro- realização de uma meta-análise. Duas informações principais
ximadamente 30% dos pacientes que receberam tratamento AD foram extraídas das publicações: a metodologia e a taxa de
adequado e pode aumentar o risco de novos episódios recaída/recidiva nos grupos recebendo TCC e no controle. Pro-
depressivos e afetar o desempenho social e laborativo. A res- curou-se identificar as limitações metodológicas dos estudos,
posta parcial é vista por alguns autores como uma forma de bem como a eficácia da TCC na prevenção de recaídas/
resistência ao tratamento,8 o que levanta questões de qual seria recorrências depressivas.
a abordagem mais adequada (continuação da medicação, Para o levantamento da “teoria cognitiva para a recidiva
farmacoterapia mais agressiva e/ou psicoterapia ?). O que tem depressiva e sua prevenção”, foram consultadas as publicações
emergido da literatura atual é a necessidade de se buscar a re- identificadas pelo procedimento acima.
missão completa como um objetivo primordial da terapêutica
antidepressiva.9 Teoria cognitiva para a recidiva depressiva e sua prevenção
Dentro da atual percepção de que a DM para a grande maioria Beck12 sugere que a psicoterapia, a longo prazo, seria mais
dos pacientes é uma condição recorrente, tem sido levantada a benéfica que a farmacoterapia, já que o paciente aprenderia
questão de que a capacidade de uma intervenção prevenir o re- com sua experiência psicoterapêutica. Aprenderia a monitorar,

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testar na realidade e modificar padrões estereotipados de pen- número de sessões, até poderem ser programadas sessões de re-
samentos negativos. Assim, seriam desenvolvidas novas for- forço uma a duas vezes ao ano que darão ao paciente a possibi-
mas de pensar sobre si mesmo e sobre o mundo. Tais habilida- lidade de continuar a consolidar os ganhos feitos na terapia.12
des permitiriam lidar mais eficazmente com as depressões pos- É importante que o paciente saiba lidar com um possível re-
teriores, abortar depressões incipientes, e, possivelmente, até torno dos sintomas depressivos para que eles não evoluam para
mesmo prevenir novas depressões. Para se atingir tal mister, um novo episódio depressivo. Pacientes que respondem à
faz-se imprescindível deixar claro o caráter pedagógico da te- recorrência de sintomas depressivos com ruminações sobre es-
rapia cognitiva. A fim de que o paciente incorpore as técnicas ses sintomas e suas implicações têm maior risco de recaída.17
cognitivo-comportamentais ao seu repertório de habilidades de Recentemente, Teasle et al18,19 têm investigado os mecanismos
enfrentamento, são sugeridos alguns passos: que mediariam a prevenção de recaídas pela TCC. Os achados
• Desde o início, frisar que a terapia é de tempo limitado, já não têm endossado a clássica visão de que o efeito preventivo
que o objetivo é ensinar ao paciente como lidar por si mes- se daria através da modificação de crenças disfuncionais. Um
mo com seus problemas psicológicos. fator que tem emergido das investigações é a “Consciência
• Desmistificar a crença no “poder mágico” da terapia, Metacognitiva” ou “Metacognitive Awareness”. Este conceito
explicitando as técnicas que trouxeram melhora ao pacien- envolve um funcionamento cognitivo em que pensamentos/sen-
te e buscando generalizar sua aplicabilidade a diversas ou- timento negativos são vivenciados como eventos mentais e não
tras situações no futuro. como a expressão da realidade. O indivíduo tenderia a não acei-
• Atribuir ao paciente os progressos alcançados, estimulan- tar automaticamente os pensamentos negativos (geralmente ex-
do a independência e autoconfiança. tremos, absolutistas e dicotômicos, em termos de “tudo ou
• Ao longo da terapia, o paciente deve desempenhar um pa- nada”) que surgem durante períodos de disforia e estresse. Ao
pel cada vez mais ativo. aumentar a “consciência metacognitiva”, a TCC ensinaria o
A meta da terapia cognitiva é facilitar a remissão da DM e paciente a lidar de modo mais saudável com os sintomas
ensinar ao paciente a ser seu próprio terapeuta. Um terapeuta depressivos e as situações problemáticas, evitando a espiral
que se vê responsável por ajudá-lo com cada problema arrisca depressiva que conduziria à recaída. Esse parece ser um cam-
gerar ou reforçar uma dependência e priva-o da oportunidade po promissor para desvendar o mecanismo de ação da TCC.
de testar e fortalecer suas próprias habilidades.11 Uma outra tática na prevenção de recaídas depressivas pela
Um outro ponto crucial a fim de evitar recaídas no futuro é a TCC que vem se destacando na última década é o tratamento
discussão com o paciente de sua conceituação cognitiva. Esta dos sintomas depressivos residuais. Esse enfoque se baseia no
se constitui numa tentativa de esquematizar o funcionamento fato de que os sintomas residuais se assemelham aos sintomas
cognitivo de um indivíduo. Inicia-se nas crenças centrais (con- prodrômicos da DM20 e que os pródromos da recaída depressiva
vicções básicas que desenvolvemos sobre nós mesmos e o mun- tendem a espelhar os do episódio inicial.21 A TCC poderia agir
do) e descreve o modo como elas determinam os pensamentos, nos sintomas residuais que progridem para se tornarem sinto-
sentimentos e comportamentos. Especial atenção deve ser dada mas prodrômicos de recaída.22 A ansiedade e a irritabilidade têm
à reestruturação das crenças centrais disfuncionais. Já que as se mostrado como importantes alvos desse tipo de abordagem.20,23
crenças centrais são as bases sobre as quais se desenvolvem os
pensamentos automáticos (que são as interpretações imediatas Evidências fornecidas pelos ensaios clínicos
que fazemos de nossas experiências) que, por sua vez, influen- Há duas décadas vêm sendo desenvolvidos estudos avalian-
ciam as emoções da pessoa.11 Eventos vitais negativos têm do a eficácia da TCC na prevenção do retorno de episódios
maior chance de desencadear sintomas ou recidivas depressivas depressivos. Durante esse período, as pesquisas têm aprimora-
se forem relacionados com as crenças disfuncionais centrais do seus métodos, fornecendo evidências de maior peso. Al-
dos pacientes.14,15 A diminuição da vulnerabilidade a futuros guns dos problemas têm sido amostras pequenas, grupos hete-
episódios se daria pelo enfraquecimento dos pressupostos fun- rogêneos de pacientes, desenhos naturalísticos, avaliações ape-
damentais nos quais o pensamento depressivo se baseia. A con- nas semestrais, não distinção entre recaída e recorrência e a
testação das crenças centrais e sua substituição por outras mais falta de tratamento AD de continuação nos grupos controle. A
realistas e funcionais geralmente demandam um trabalho per- parada da medicação logo após a fase aguda não reflete a prá-
sistente, pois muitas vezes são crenças muito enraizadas.16 tica clínica de uso do tratamento de continuação,5 favorecendo
Na prevenção de recaídas, um aspecto merece ser menciona- altos índices de recaída nos primeiros meses de seguimento.10,24
do: evitar o encerramento prematuro quando houve alívio rápi- A maioria dos trabalhos não distingue recaída de recorrência,
do dos sintomas após poucas sessões. Essa melhora precoce pode ou seja, se o retorno dos sintomas ocorre dentro do mesmo ou
se dever a inúmeros fatores que não a ação dos componentes de um novo episódio depressivo. Há a falta de uma
específicos da terapia cognitiva. Na maioria dos casos, o encer- operacionalização destes conceitos. Klerman25 propôs um cri-
ramento prematuro é desaconselhável, pois os fatores psicológi- tério, mas que ainda dá margem a dúvidas. A recaída seria o
cos que predispuseram o paciente à depressão não terão sido retorno dos sintomas depressivos dentro de até seis a nove meses
explicitados e/ou modificados. A freqüência e a gravidade das após o início do episódio índice, implicando que o retorno dos
recaídas seriam reduzidas quando o período inicial da terapia sintomas é parte deste episódio. A recorrência seria o retorno
fosse complementado através do espaçamento progressivo do sintomatológico após um período livre de sintomas de ao me-

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nos seis a 12 meses, indicando que esses sintomas se constitui- com ao menos um episódio prévio de depressão, divididos em
riam num novo episódio. três tratamentos: manutenção de AD, TCC na fase aguda e men-
Para facilitar a análise, os estudos foram agrupados de acor- salmente como manutenção e o último grupo recebeu AD na
do com semelhanças em seu desenhos. fase aguda e TCC de manutenção. Eram pacientes que, em sua
maioria, apresentavam depressão moderada a grave e estavam
TCC na fase aguda para prevenção de recaída depressiva em em média no seu 3º episódio. Não houve diferença significativa
comparação ao uso do AD apenas na fase aguda estatisticamente na taxa de recaídas entre os três grupos ao fim
Nove ensaios clínicos compararam o uso por curto período de 24 meses (31% para manutenção com AD, 36% para AD na
da TCC versus AD com seguimento por um a 2,25 anos.10,24,26- fase aguda e TCC de manutenção e 24% para TCC aguda e de
32
Todos, com exceção de Beck et al,27 apontaram para um menor manutenção). Este foi o primeiro trabalho que investigou o uso
índice de recaídas após a TCC em relação aos AD. Entretanto, de uma sessão de TCC mensal como tratamento de manutenção
nos trabalhos de Kovacs et al26 e de Shea32, essa diferença não e apontou para uma eficácia semelhante à manutenção com AD.
alcançou significância estatística (Tabela). Apesar desses es-
tudos sofrerem da maior parte das limitações metodológicas TCC para sintomas residuais
supracitadas, são bastante sugestivos de um efeito superior da Os três estudos a seguir investigaram o efeito da abordagem,
TCC na fase aguda na prevenção de recaída depressiva em re- com TCC, de sintomas residuais de depressão tratada com AD.
lação ao AD apenas na fase aguda. Esses achados apontam Fava et al,5,20,34 em estudo prospectivo por seis anos, avaliou o
para um efeito protetor da TCC que perdura depois de seu tér- impacto da TCC para sintomas residuais de depressão (princi-
mino, o que não parece ocorrer com os AD. Mas é importante palmente irritabilidade e ansiedade). Todos os pacientes rece-
enfatizar que a retirada do AD logo após a fase aguda (dois a beram AD na fase aguda, que foi descontinuado, e depois fo-
três meses) não reflete a prática clínica corriqueira. Vários ram divididos em dois grupos: manejo clínico ou 10 sessões
outros ensaios clínicos foram desenvolvidos segundo um mé- TCC. Após seis anos, 50% dos pacientes no grupo TCC e 75%
todo mais rigoroso e buscando uma maior aproximação com a no grupo controle recaíram. A diferença entre as taxas de reca-
realidade terapêutica. ída, apesar de terem sido significativas estatisticamente até os
quatro anos de seguimento, esteve próxima da significância
TCC na fase aguda X AD fase aguda+continuação estatística (p=0,06) ao final dos seis anos. Essa falta de
Evans et al10 descreveu uma avaliação de dois anos de pacien- significância pode ter se devido ao pequeno tamanho da amos-
tes tratados em uma comparação controlada de imipramina versus tra. Entretanto, o grupo de TCC teve significativamente
TCC isoladamente ou associados. Foram excluídos os pacientes (p<0,05) menos novos episódios depressivos (média =0,80) que
que não apresentaram resposta inicial a qualquer um dos trata- o grupo controle (média =1,70). Os autores defendem um mo-
mentos. Um dos braços do estudo envolveu o uso do AD por um delo de psicoterapia para depressão “estágio-orientada”. Pro-
ano. Dos pacientes que realizaram TCC por 12 semanas, 18% põem que a TCC seja iniciada após o tratamento agudo com
recaíram, contra 50% dos que receberam imipramina por três AD para aqueles pacientes que apresentam sintomas residuais
meses e 32% dos que a receberam por 12 meses. Esse foi o pri- (grande maioria). Essa abordagem demonstrou-se eficaz em
meiro trabalho a apontar que a TCC pode ser ao menos tão efi- reduzir os sintomas residuais e o número de novos episódios.
caz quanto o tratamento AD de continuação. Outras vantagens seriam que alguns pacientes (12% no referi-
Gloaguen et al13 tentaram fazer uma meta-análise dos estu- do estudo) não precisariam de psicoterapia e que a duração da
dos de prevenção de recaída depressiva com TCC, mas devido TCC para aqueles com sintomas residuais pode ser menor que
ao pequeno número de publicações, variação no desenho e no a usual (10 sessões contra 16 a 20).
tempo de seguimento, foi possível realizar apenas uma sim- Em 1998, Fava et al36 publicaram um outro estudo em paci-
ples comparação do percentual de recaídas após TCC ou AD. entes com depressão recorrente, definida como a ocorrência de
Em média, 29,5% dos pacientes tratados com TCC recaíram pelo menos três episódios prévios. Após receberem AD por
no período de um a dois anos versus 60% daqueles tratados três a cinco meses, os pacientes tiveram medicação gradual-
com AD. Os autores concluíram que a TCC demonstrou um mente descontinuada e foram aleatoriamente distribuídos em
efeito de prevenção de recaídas que excedeu o dos AD, mas
advertem que seriam necessários mais estudos enfocando di-
Tabela - Estudos comparando TCC e antidepressivos apenas na fase
retamente a questão. aguda.
Nos trabalhos até então desenvolvidos, o que se realizou foi, Estudo Anos de seguimento TCC - recaída Controle – recaída
geralmente, apenas um seguimento dos pacientes que foram
tratados com TCC na fase aguda. Os estudos que citaremos Kovacs (1981) 1 35% (n=19) 56% (n=25)
Beck (1985) 1 45% (n=18) 18% (n=15)
adiante foram desenhados especificamente para a avaliação da Simons (1986)* 1 12% (24) 66% (n=24)
prevenção e adotaram diferentes estratégias terapêuticas. Blackburn (1986)* 2 21% (14) 78% (10)
Miller (1989)* 1 46% (14) 82% (17)
McLean (1990)* 2,25 36% 72%
TCC de manutenção X AD manutenção em depressão Bowers (1990)* 1 20% (10) 80% (10)
recorrente Evans (1992)*
Shea (1992)
2
1.5
21% (10)
36% (22)
50% (10)
50% (18)
Blackburn & Moore33 investigaram por dois anos pacientes *Estudos que alcançaram significado estatístico.

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dois grupos: manejo clínico ou 10 sessões de TCC com três co, a continuação da TCC não trouxe benefícios adicionais.
componentes (TCC para sintomas residuais, modificação do
estilo de vida e terapia do bem-estar). Com a TCC houve dimi- Conclusões
nuição significativa (P<0,001) dos sintomas residuais e a taxa As evidências atualmente disponíveis apontam para um pa-
de recaída em dois anos foi de 25% comparada com 80% no pel da TCC na prevenção de recidivas depressivas. Esses da-
grupo de manejo clínico. O pequeno número de pacientes ava- dos colocam em questão o uso de AD de manutenção como
liados (40) e o desenho semi-naturalístico constituem-se em única opção na prevenção de recaídas e recorrências depressi-
limitações na generalização desses achados. vas, indicando que a TCC parece ser uma abordagem promis-
Teasdale et al37 publicaram um trabalho semelhante, envol- sora para futuros estudos.
vendo 145 pacientes com depressão recorrente que já haviam A TCC mostrou-se eficaz na prevenção de recaídas (mesmo
terminado o uso de AD e não estavam em um episódio depressivo. episódio) ainda que em pacientes com DM recorrente.33,36,39 Pa-
O grupo que recebeu uma forma modificada de TCC rece não haver mais necessidade de estudos que simplesmente
(Mindfulless-based cognitive therapy), enfocada na “consciên- acompanhem os indivíduos que realizaram TCC aguda para
cia metacognitiva”, teve a taxa de recaídas reduzida quase 50% DM, pois ela se mostrou mais eficaz na prevenção de recaídas
em relação ao grupo que teve seguimento clínico convencional. depressivas que o uso de AD apenas na fase aguda (que não
O ensaio clínico de Paykel et al38 apresenta um delineamento reflete a prática clínica, pois o AD é usualmente mantido na
bastante elegante: 158 pacientes em uso de AD e com sintomas fase de continuação).
depressivos residuais de moderada intensidade foram aleatoria- Entretanto, deve-se ressaltar que os pacientes estudados ge-
mente distribuídos para receber TCC por 20 semanas ou manejo ralmente não apresentavam distimia ou outra comorbidade psi-
clínico. Após essa fase, os pacientes foram seguidos por um ano. quiátrica. Outro ponto que pode comprometer a generalização
O AD foi mantido em todos os pacientes durante todo o estudo. desses achados para a prática clínica se deve ao fato de que as
Apesar de poucos pacientes terem atingido remissão (13% no sessões de TCC foram aplicadas por terapeutas com grande
grupo controle e 25% no grupo TCC), a diferença foi estatistica- experiência na técnica.
mente significativa (P=0,03). O resultado mais importante foi a A diversidade dos desenhos dos estudos dificulta a replicação
diminuição em 47% na taxa de recaídas em 17 meses pela TCC de resultados de estudos anteriores. Entretanto, as evidências
em comparação com o manejo clínico (45% no manejo clínico parecem apontar para certas conclusões, a necessitarem de con-
contra 29% no grupo TCC, P=0,02), a despeito da manutenção firmações posteriores. São necessários mais estudos para verifi-
com AD. Esse estudo foi o primeiro a sugerir que a TCC pode car se ocorre a replicação dos achados em que a TCC pareceu
ter efeito aditivo ao AD de manutenção na prevenção de recaí- ser tão eficaz na prevenção de recidivas e recorrências quanto à
das. Esse trabalho de Paykel et al38 deu origem a dois outros18-9 continuação ou manutenção com AD. A abordagem dos sinto-
que investigaram o mecanismo pelo qual a TCC previne a reca- mas residuais de depressão pode ser uma estratégia promissora
ída depressiva e que foram citados na seção de Mecanismos. Em na prevenção da depressão. Talvez os pacientes com depressão
resumo, esses artigos apontam para a importância da mudança recorrente sob maior risco (início precoce dos episódios e me-
no modo como o paciente lida com os seus pensamentos lhora instável ao final da fase aguda) tenham maior indicação de
disfuncionais desencadeados por disforia e situações estressantes. uma continuação com TCC após o tratamento agudo.
Ou seja, passa a encará-los como interpretações e não como a Uma das questões mais importantes que precisam ser res-
expressão absoluta da realidade. Sugerem que a TCC preveniria pondidas diz respeito a qual abordagem de TCC é mais eficaz
recaídas ao aumentar a “metaconsciência cognitiva”. na prevenção ou se cada uma é mais útil em determinado perfil
A investigação publicada mais recentemente39 procurou de pacientes. Para isso pode ser de extrema valia o aprofun-
identificar quais pacientes com depressão recorrente se bene- damento das investigações sobre o(s) mecanismo(s) pelo(s)
ficiariam da continuação da TCC após o tratamento agudo da qual(is) a TCC exerce seu efeito preventivo.
depressão. Os pacientes que responderam positivamente a 20 Entre as estratégias de TCC utilizadas temos:
sessões de TCC (n=84), foram aleatoriamente separados en- • Seu uso apenas na fase aguda
tre um grupo de seguimento clínico e outro para receber TCC • Fase aguda e manutenção
de continuação por oito meses, enfocando os sintomas resi- • Manutenção após AD na fase aguda
duais e manutenção das habilidades adquiridas na fase aguda • Enfoque nos sintomas residuais após AD na fase aguda,
do tratamento. Durante esses oito meses, o grupo de continu- que pode ou não ser mantido
ação apresentou menores taxas de recidivas (10%) que o gru- O desenvolvimento de diferentes opções de tratamentos pre-
po controle (31%) (p=0,02). Num seguimento total de 24 ventivos para futuros episódios depressivos nos ajudaria na
meses após a TCC de fase aguda, o acréscimo da TCC de prática clínica a individualizar a terapêutica com vistas à
continuação diminuiu as recaídas apenas entre os pacientes maximização da eficácia e diminuição do pesado ônus que a
com maior risco {início do transtorno depressivo antes dos DM causa aos seus portadores.
18 anos [16% (TCC aguda + continuação) vs 67% (TCC agu- Em suma, a TCC vem apresentando resultados promissores
da), p=0,009] ou remissão instável ao final da fase aguda [37% nos ensaios clínicos, mas que precisam ser refinados e replica-
(TCC aguda+continuação) vs 62% (TCC aguda), p=0,02]}. dos para uma melhor definição do seu uso na prevenção de
Para os pacientes que não possuíam um desses fatores de ris- recaídas e recorrências depressivas.

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