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Prezado cliente, visando eficiência em seu atendimento solicitamos o preenchimento da presente

ficha. Destacamos que outros questionamentos lhe serão feitos por ocasião de sua consulta.

01) Possui senha cadastrada no sistema “Meu INSS”? ( )Sim ( )Não

Se sim, qual? ________________________________________________

- Meu INSS: Novo sistema do INSS onde cidadão cria a senha c/ código de acesso fornecido na agência

02) Nasceu em zona rural? ( )Sim ( )Não - Se sim, responder “Parte III”

03) Se homem, serviu o exército? ( )Sim ( )Não

04) Fez escola técnica? ( )Sim ( )Não

04.1) Foi aluno-aprendiz? ( )Sim ( )Não

05) Exerceu algum período de Serviço Público concursado? ( )Sim ( )Não

05.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição - CTC? ( )Sim ( )Não

05.2) Em caso positivo, qual era o regime de contratação? ( )Estatutário ( )CLT

05.3) É servidor público ativo? ( )Sim ( )Não - Se sim, em qual órgão/secretaria de

lotação? ________________________

06) Esteve sujeito a risco à saúde em sua profissão (atividade especial)? ( )Sim ( )Não

06.1) Em caso
positivo______________________________________________________
________________________________________________________________________

06.2) Possui SB40, DSS8030, DIRBEN8030, LTCAT, PPRA ou PPP? ( )Sim ( )Não
- SB40, DSS8030 e DIRBEN: Formulários concedidos pela empresa p/ comprovar exposição ao risco.
- LTCAT: Laudo Técnico Condições Ambientais de Trabalho. Gerado na empresa sobre ambiente do trab.
- PPP: Perfil Profissiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição a:
- Agentes nocivos: químicos (gases, vapores, ...) ou biológicos (bactérias, fungos, vírus, ...)
- Agentes físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade, umidade, ...)
- Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
- Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à tarde)
- Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica, ...

07) Já trabalhou como autônomo? ( )Sim ( )Não

07.1) Em caso positivo, possui alvará, contrato social, NFs, recibos, GFIP, fotos ou
outros documentos que comprovam este trabalho? ( )Sim ( )Não

07.2) Tempo de contribuição individual: ____________________________

08) Já trabalhou sem Carteira de Trabalho assinada? ( )Sim ( )Não

08.1) Em caso positivo, durante quanto tempo? _______________________

09) Gozou de licença no trabalho sem remuneração? ( )Sim ( )Não

 09.1) Em caso positivo, indique a(s) data(s) de início e de fim: ___/___/___ e
___/___/___

10) Recebe pensão por morte? ( )Sim ( )Não

10.1) Em caso positivo. Pensão do INSS ( ) Pensão de servidor público ( )

11) Recebe aposentadoria? ( )Sim ( )Não

11.1) Em caso positivo. Aposentadoria do INSS ( ) Aposentadoria servidor público ( )

12) Já moveu processo judicial trabalhista em face de alguém? ( )Sim ( )Não

13) Já recebeu ou pediu benefício previdenciário? ( )Sim ( )Não

13.1) Em caso positivo, possui a cópia do processo administrativo? ( )Sim ( )Não

14) Já teve processo judicial previdenciário? ( )Sim ( )Não

15) Já trabalhou fora do Brasil? ( )Sim ( )Não

15.1) Em caso positivo, em qual país? ________________________

15.2) Em que período? ____________________________________

15.3) Possui provas? ( )Sim ( )Não

15.4) Possui o passaporte? ( )Sim ( )Não

16) Já recolheu contribuição como autônomo em carnê (GPS)? ( )Sim ( )Não

17) Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou dificulte o trabalho? ( )Sim ( )Não

18) Já trabalhou na condição de pessoa com deficiência? ( )Sim ( )Não

19) Teve contrato de experiência? ( )Sim ( )Não

20) Encontra-se vinculado a algum sindicato? ( )Sim ( )Não

Caso sim, qual?________________________________________
 21) Já efetuou o saque de FGTS? ( )Sim ( )Não

22) Possui previdência complementar? ( )Sim ( )Não

22.1) Se sim, qual? ___________________________________

22.2) O plano é vinculado à empresa em que trabalha/trabalhou? ( )Sim ( )Não

23) Possui dependentes? ( )Sim ( )Não

23.1) Se sim, quantos? ________________________________

23.2) Possui plano de saúde? ( )Sim ( )Não

PARTE II: BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

(Aposentadoria p/ invalidez, aux. doença, ...)

24) Qual era sua atividade habitual/trabalho? __________________________________

25) Quais atividades eram realizadas? Descrever resumidamente: __________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

26) Depois de ficar incapacitado para o trabalho/atividade habitual, de que maneira as

doenças lhe impossibilitam o trabalho?______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

27) Quando foi vertida a última contribuição para o INSS? _______________________

28)Quais são as doenças que lhe acometem? ____________________________________
_____________________________________________________________________________

28.1) Em que ano iniciaram?__________________________________

29) Recebeu auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez?

( ) Sim, auxílio-doença ( ) Sim, aposentadoria por invalidez ( ) Não
 29.1) Qual era o valor? ______________________________________

30) Caso a resposta "sim" no item 07, qual o valor do benefício quando começou a
receber, se lembrar, qual foi o último valor recebido quando da cessação:

( ) Não se aplica

Valor do início do recebimento: R$ ___________________

Valor do último pagamento antes do corte pelo INSS: R$ ____________________

31) Quando o benefício acima foi concedido?

( ) Foi concedido, sendo a data de início _________________

( ) Não foi concedido

( ) N/A

32) Quando o benefício acima foi cessado?

( ) Foi cessado, sendo a data ____________________

( ) Não foi cessado

( ) N/A

33) O benefício resultou de acidente de trabalho/doença ligada ao trabalho?

( )Sim ( )Não

33.1) Houve abertura de CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho? ( )Sim ( )Não

34) Quantas perícias já fez no INSS? ___________________

34.1) Saberia informar os nº de benefício (NB)? ( ) Não ( ) Sim, __________________

_____________________________________________________________________________

35) Vem realizando tratamento médico? Possui documentação médica recente?

( ) Sim, realizo tratamento e tenho documentos recentes ( ) Não venho me tratando

PARTE III: ATIVIDADE EM ZONA RURAL

 36) Período: início (ano) ______ fim (ano) _______ Cidades _________________________
_____________________________________________________________________________
37) A terra era dos pais? ( )Sim ( )Não

37.1) Qual era aproximadamente a área? (em hectares ou módulos rurais)_____________

________________________________________________________________________

37.2) Em caso negativo eram arrendadas, meação, comodato ou outro sistema?________

________________________________________________________________________

37.3) Qual era aproximadamente esta área arrendada, cedida? (hectares ou módulos
rurais) __________________________________________________________________

38) Quantos irmãos o autor teve? Número de irmãos, qual posição (1º, 2º, ... filho)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

39) Tem registro de imóveis da terra? ( )Sim ( )Não

39.1) Nome da propriedade/fazenda: __________________________________________

39.2) Desta fazenda: Qual é área total ?_____________ Área cultivada ______________

39.3) Nome do proprietário __________________________ CPF __________________

39.4) Município ________________________________________ Estado ___________

40) O que plantavam na propriedade? Produção era para subsistência ou

comercialização?________________________________________________________
____________________________________________________________________________

40.1) Houve beneficiamento/industrialização artesanal c/ IPI (produção de queijo, farinha

etc.)?
41) Recebeu outra renda e/ou exerceu outra atividade, diferente de segurado especial
(emprego, prestação de serviço, benefício, atividade turística, artesanal, dirigente
sindical ou de cooperativa):________________________________________________
_____________________________________________________________________________

42) Houve afastamento da atividade rural? ( )Sim ( )Não

42.1) Se sim, início (ano) __________ fim (ano) __________

42.2) Motivo do afastamento _______________________________________________

43) Adotavam o sistema de troca de dia? ( )Sim ( )Não

43.1) Havia empregados ou prestadores de serviço contratados? ( )Sim ( )Não

44) Tem certidão do INCRA? ( )Sim ( )Não

45) Frequentou hospital/posto de saúde na zona rural em que possua cadastro?

( )Sim ( )Não

46) Fez escola rural? ( )Sim ( )Não

47) Se homem, tem o certificado de reservista original/declaração equivalente?

( )Sim ( )Não

48) Casou-se na zonal rural? ( )Sim ( )Não

49) Tem NFs ou equivalentes sobre a aquisição de insumos ou venda de produtos?

( )Sim ( )Não

50) Os pais ou irmãos contaram tempo rural para se aposentarem? ( )Sim ( )Não

51) Há testemunhas? Podem comprovar todo o tempo ou períodos distintos?

( )Sim ( )Não

IMPORTANTE: As testemunhas não podem ser seus parentes ou seus amigos íntimos

Testemunhas:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Certifico e dou fé dos dados descritos acima.

Cidade:______________________________________ Data ___________________________
Nome completo do cliente: ______________________________________________________