FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA

Atendimento feito por: ___________________________________________ Data: ____/_____/_____

Reclamante: _________________________________________________________________________
Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros ___________________________________________________
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros ________________________
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: ____________________________
RG nº: __________________________________CPF nº: ____________________________________
Data de nascimento: ___/___/___Nome da mãe: __________________________________________
______________________________________________________________________ nº __________
Complemento: ________________________ Bairro: _________________________________________
Cidade: _________________________________________ Estado: ______ CEP:___________________
Telefone residencial: __________________________Telefone recado: __________________________
Telefone Celular: ______________________________email: __________________________________

1ª Reclamada: _______________________________________________________________________
______________________________________ CNPJ: ________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2ª Reclamada: _______________________________________________________________________
______________________________________ CNPJ: ________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________
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CONTRATO DE TRABALHO
Local de trabalho: _____________________________________________________________________
Data admissão:____/____/____ Data Registro: ____/____/____ Data Demissão: ____/____/____
FUNÇÃO
Função inicial: _____________________________Função Final: ______________________________
Alterou a função no decorrer do contrato? ( ) não, sempre foi a mesma ( ) sim, realizou função diversa
da que foi contratado a partir de ____/____/____, quando passou para a função de _________
___________________________________________________________________________________.
Se alterou, essa nova função foi anotada em CTPS? ( ) sim ( ) não, continuou com o registro inicial.
Se não foi anotada em CTPS, tem paradigma? ( ) não ( ) sim, Sr. ______________________________
que recebia salário de R$ ________________________.
Acumulou funções? ( ) não ( ) sim, de ___________________________________________________
Outras observações: __________________________________________________________________
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SALÁRIO
Último salário “por dentro”: R$ __________________________________________________________
Recebia salário “por fora”?( ) não ( ) sim, de R$ ________________________, pagos com base em
___________________________________________________ ( ) em mãos ou ( ) depósito na conta.
Recebia adicional de periculosidade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até ___/___/____ ( ) só recebeu
a partir de ___/___/___ ( ) sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas ____ %.
Outras observações: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Recebia adicional de insalubridade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até ___/___/____ ( ) só recebeu
a partir de ___/___/___ ( ) sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas ____ %.
Outras observações: __________________________________________________________________
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JORNADA DE TRABALHO
Horário de trabalho: de ______________ a ______________ das _____:_____ hs às _____:_____ hs.
Folgas por mês:( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 Que dia? __________________________________________
Intervalo para refeição:( ) 1 hora ( ) 30 min ( ) 20 min ( ) 15 min ( ) outro: _________________
Recebia horas extras?( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes
Tinha cartão de ponto?( ) não ( ) sim, assinava corretamente ( ) sim, mas era assinado conforme
determinado pela empresa.
Outras observações: __________________________________________________________________
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BENEFÍCIOS
Recebia Vale Transporte?( ) sim ( ) não, a empresa não pagava ( ) não, usava o veículo da empresa
Recebia Vale Refeição?( ) sim ( ) não
Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados?( ) sim ( ) não
Outras observações: __________________________________________________________________
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DESCONTOS
Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeição ( ) assistência médica ( )
assistência médica ( ) assistência odontológica ( ) seguro de vida ( ) farmácia ( ) multas de transito
( ) avaria de veículo ( ) ferramental ( ) material ( ) outros: ________________________
___________________________________________________________________________________
Outras observações: __________________________________________________________________
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RESCISÃO DO CONTRATO
( ) demitido sem justa causa ( ) demitido por justa causa ( ) quer pedir rescisão indireta ( ) pediu
demissão ( ) foi vexatória ( ). Nos casos de justa causa, rescisão indireta ou pedido de demissão, relatar
o motivo: ___________________________________________________________________________
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Recebeu verbas rescisórias? ( ) sim ( ) não Deu baixa na CTPS? ( ) sim ( ) não
Recebeu as guias para FGTS e SD? ( ) sim ( ) não Aviso Prévio: ( ) trabalhado ( ) indenizado
Possui saldo de salário? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____.
Possui férias vencidas? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____.
Outras observações: __________________________________________________________________
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CCP
Fez CCP? ( ) não ( ) sim, no dia ___/___/_____, no local _________________________________,
recebeu R$ ________________________, pelo motivo ______________________________________

Fazia os mesmos serviços que outro colega de trabalho e recebia menos? ____ qual é o nome deste
colega ____________________________________________________ e quais as funções que ele fazia,
___________________________________________________________, qual horário de trabalho dele
_________________ e quando este colega passou a fazer as mesmas funções que o Reclamante?
_______.

Sofreu ACIDENTE DE TRABALHO: ( ) AFASTAMENTO – DE: _____/______/_______

POSSUI COPIA DO CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________

Sofreu alguma DOENÇA OCUPACIONAL: ( ) AFASTAMENTO – DE: _____/_____/_____ EXTRATO

AFASTAMENTO AUXILIO DOENÇA: DE ____/___/____ á _____/_____/_____.

Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral : ( ) Não ( )Sim. Descrever detalhadamente as humilhações

que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos termos usados – mesmo que sejam palavrões.

Atenção detalhar esse tópico será muito

importante:__________________________________________________________________________

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Houve Registro de B.O.: ( )Não ( )Sim.

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Observações:_____________________________________________________________________________________________________________

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Declaro para os devidos fins de direito que todas as informações acima prestadas são verdadeiras,
ciente das penalidades da lei.
Local, ________de ______________________de_____________.

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Assinatura do(a) Reclamante