Ficha Avalia Ço Corporal Masculina

AVALIAÇÃO CORPORAL
Nome do paciente:
Data de nascimento: Profissão: Estado civil:
Endereço:
CPF: E-mail: Celular:

Contato de emergência: Tipo sanguíneo:
O questionário abaixo tem por finalidade avaliar o seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida, pois, delas depende a
realização adequada de seu tratamento estético. As informações fornecidas são de caráter confidencial e serão guardadas por força de sigilo
profissional.
1. Como é a sua alimentação habitual? ___________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Como é seu funcionamento intestinal? _________________________________________
3. Quantidade de água ingerida por dia: __________________________________________
4. Realiza atividade física: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e com que frequência? ____________
__________________________________________________________________________
5. Como é o seu sono? ________________________________________________________
6. Está fazendo algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? __________________
__________________________________________________________________________
7. Algum medicamento em uso? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
__________________________________________________________________________
8. Já teve alergia a anestésico odontológico? ( ) sim ( ) não
9. Apresenta hipertensão ou hipotensão arterial? ( ) sim ( ) não. Se sim, usa algum medicamento?
______________________________________________________________
10. Alguma patologia vascular? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
11. Alguma patologia endócrina? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _______________________
12. Alguma patologia renal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ___________________________
13. Alguma patologia urológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _________________________
14. Alguma patologia imunológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ______________________
15. Alguma patologia gastrointestinal? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ____________________
16. Alguma patologia Psicológica/Psiquiátrica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _____________
17. Alguma patologia oncológica? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ________________________
18. Alguma patologia hepática? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? _________________________
AV. Mboi Guaçu , 759 – São Paulo, SP

(11)9132270169 email: [email protected]
19. É HIV positivo? ( ) sim ( ) não
20. Tem tendência a formar queloides? ( ) sim ( ) não
21. Já teve algum episódio epilético, convulsão ou desmaio? ( ) sim ( ) não
22. Alguma outra doença não mencionada acima? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual? ____________
__________________________________________________________________________
23. Se expôs ao sol nas últimas 4 semanas? ( ) sim ( ) não
24. Está bronzeado na área a ser tratada? ( ) sim ( ) não
25. Já teve câncer de pele? ( ) sim ( ) não
26. Está utilizando algum antibiótico ou anti-inflamatório? ( ) sim ( ) não
27. Utilizou isotretinoína (Roacutan®) nos últimos 6 meses? ( ) sim ( ) não
28. Algum tratamento estético corporal anterior? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e quais foram os resultados?
______________________________________________________________
29. Cirurgia plástica estética? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo? ___________
__________________________________________________________________________
30. Algum implante corporal? ( ) sim ( ) não. Se sim, onde e qual o tipo (PMMA, silicone, Metacrilato, etc)?
____________________________________________________________
31. Tem marca-passo cardíaco, próteses, pinos ou placas metálicas no corpo? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e onde?
_____________________________________________________
32. Já se submeteu a cirurgia por motivos médicos ou cirurgia reparadora? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e há quanto tempo?
________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO CORPORAL
ANTROPOMETRIA E DOSAGENS
DATA DATA DATA DATA DATA DATA

Estatura (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
Abdome inferior (cm)
Abdome superior (cm)
Dobra cutânea abdominal (mm)
Dobra cutânea subescapular
(mm)
Perímetro da cintura (cm)
Perímetro do culote (cm)
Perímetro do quadril (cm)
Pressão arterial (mmHg)
Glicemia (mg/dL)
% de gordura corporal
% de massa magra
EXPECTATIVAS E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________
Principais achados e queixas relatadas: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
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EDEMA:
1. Localização das áreas com edema: ___________________________________________________
2. Teste de Cacifo: ( ) positivo ( ) negativo
3. Sensação de peso ou cansaço nos membros inferiores? ( ) sim ( ) não
Observações:______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
GORDURA CORPORAL:
1. Biotipo: ( ) ginoide ( ) androide ( ) normolíneo
2. Tipo de gordura: ( ) compacta ( ) flácida
3. Distribuição da gordura: ( ) localizada ( ) generalizada
______________________________________________
4. Localização dos acúmulos de gordura: _________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
_________________________________________________________________
FLACIDEZ CORPORAL:
1. Grau de flacidez tissular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
2. Locais com flacidez tissular: ________________________________________________________
Sua Cidade, ________ de ____________________ de 2024.
__________________________________________________________________________________
3. Grau de flacidez muscular: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
4. Locais com flacidez muscular: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________
ESTRIAS:
1. Cor: ( ) rubra/violácea ( ) alba
2. Espessura e tipo: ( ) finas ( ) largas / ( ) atróficas ( ) hipertróficas
3. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
4. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento das estrias: ________________________
_________________________________________________________________
MICROVASOS:
11 Tipo de varizes: ( ) tipo 1 ( ) tipo 2 ( ) tipo 3 ( ) tipo 4
2. Quantidade: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) grave
3. Regiões afetadas, tempo e circunstâncias do aparecimento dos microvasos: ____________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________
Assinatura do(a) paciente ou responsável
São Paulo , ________ de ____________________ de 2024.


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DATA DATA DATA DATA DATA DATA

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São Paulo , de ____________ de 2024.

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