Lidando com comportamentos perigosos e disruptivos através da

Avaliação funcional prática e tratamento baseado em habilidades

Pontos Principais:

• Todas as crianças se envolvem em algum comportamento-problema, mas para algumas, acontece muitas vezes e/ou
a intensidade é tão alta que gera muita preocupação.
• Esses comportamentos podem incluir autolesão, agressão física contra outras pessoas, destruição de propriedade
etc.
• O comportamento-problema severo acontece, em grande parte, porque produz resultados pessoalmente relevantes
(reforços) para a pessoa que o exibe.
• Todas as crianças, incluindo aquelas com autismo ou outros diagnósticos, podem viver uma vida livre de
comportamentos-problema severos.
• É possível ficar livre dos comportamentos-problema quando:
- São explicitamente ensinadas às crianças, habilidades de comunicação, tolerância e outros comportamentos
apropriados
- Nos tipos de situações desafiadoras que produziram os comportamentos-problema no passado
- E então as habilidades são generalizadas para outros contextos

O Processo

• Uma avaliação funcional prática (PFA do inglês practical functional assessment) é usada para orientar um
tratamento baseado em habilidades (SBT do inglês skill-based treatment).
• A PFA consiste em três etapas:
(1) Uma entrevista para coletar informações sobre as situações em que o comportamento-problema tende a
ocorrer
(2) Projetar e implementar um contexto no qual os reforços pessoais da criança estejam livremente disponíveis e
não existam "gatilhos" para o comportamento-problema. O objetivo é estabelecer confiança, construir
relacionamento, garantir que zero taxas de comportamento-problema e altos níveis de engajamento sejam
alcançáveis.
(3) Apresentar desafios (situações evocativas) à criança. Após a primeira ocorrência de comportamento-problema
ou qualquer indicação de que o comportamento-problema irá ocorrer, remova imediatamente os desafios e
forneça acesso a todos os reforços. O objetivo é confirmar que a equipe entende alguns dos fatores que
desencadeiam o comportamento-problema dessa criança específica, bem como, parar com segurança o
comportamento-problema quando ele inicia.
Essa interação deve ser repetida para confirmar que a equipe tem uma forte compreensão das necessidades da
criança.
• As prioridades na PFA são segurança, dignidade e construção de relacionamento.
• O tratamento segue diretamente após a PFA.
• O tratamento consiste em ensinar progressivamente: comunicação, tolerância à frustração e uma série de
comportamentos contextualmente apropriados (CABs do inglês contextually appropriate behaviors). Os CABs
comuns incluem renunciar a itens favoritos, fazer a transição para um espaço de trabalho, completar o trabalho
acadêmico, jogar de forma independente, jogar de acordo com as regras de um jogo, completar tarefas ou
completar tarefas de autocuidado.
• A prática repetida é essencial para a construção dessas habilidades, assim como o reforço em um cronograma
imprevisível e intermitente.

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• O objetivo geral do tratamento é ensinar as crianças a se comportarem de forma segura e produtiva apesar das
ambiguidades normais, imprevisibilidade e decepções da vida cotidiana. Relações fortes e confiáveis entre crianças e
cuidadores são desenvolvidas e mantidas mesmo quando os cuidadores desafiam as crianças.

Perguntas frequentes

Vez da criança (Reforço)

Durante a PFA, projetaremos um contexto em que a criança tenha livre acesso aos seus reforços pessoais e em que não
haja gatilhos para o comportamento-problema. Voltaremos a esse contexto muitas vezes no tratamento, como uma
consequência (boa!) quando a criança trabalha duro em novas habilidades. Embora cada criança seja diferente,
geralmente sugerimos as seguintes diretrizes para este momento:

Faça: Não faça:

A. ___Deixe muitos dos itens/atividades favoritos da sua criança A. ___Evite dar instruções ou fazer perguntas
disponíveis B. ___Não corrija sua criança
B. ___Esteja disponível e engajado com a sua criança (próximo, não C. ___Não manipule os brinquedos da sua criança,
distraído) a menos que ela demonstre querer isso.
C. ___Acate todos os pedidos possíveis de itens, atenção ou
dizer/fazer as coisas de uma certa maneira
D. ___Se a sua criança fizer um pedido irracional, seja honesto e
redirecione para as opções disponíveis
E. ___Se mantenha aqui até que sua criança esteja feliz, relaxada e
engajada por pelo menos 30 segundos

Muitas vezes as pessoas têm dúvidas sobre essas diretrizes. Aqui estão algumas dúvidas comuns e nossas respostas.

➢ Por que você não faz perguntas ou oferece dicas para linguagem durante a brincadeira? Isso não é importante
para o desenvolvimento da linguagem?

Conversar com crianças é importante para o desenvolvimento da linguagem, e você pode fazer comentários e elogiar
durante a brincadeira. No entanto, pesquisas também mostram que se os adultos tentam transformar a brincadeira em
uma aula de idiomas, isso diminui o apelo do brincar para algumas crianças (Heal & Hanley, 2011). Queremos que esse
contexto seja o mais atraente possível, pois esperamos usá-lo como uma consequência boa para motivar a criança a
aprender novas habilidades. Ensinaremos ativamente habilidades linguísticas durante esse processo — mas não durante
a vez da criança.

➢ Como você brinca se não deve tocar nos brinquedos da criança?

Você pode tocar nos brinquedos da criança se ela quiser que você o faça — o que você aprenderá observando
cuidadosamente o que ela está fazendo. Aqui estão algumas sugestões:

• Veja o que a criança está fazendo. Ela está interessada em alguma coisa? Aja de forma interessada também, mas
mostre seu interesse de uma forma não intrusiva. Olhe para onde ela está olhando; elogie o que está fazendo;
faça comentários sobre o que ela estiver demonstrando interesse (por exemplo, "Aquele é um caminhão").
• Tente garantir que sua linguagem corporal mostre à criança que ela está no comando. Posicione-se para que
você esteja no nível ou abaixo do olho da criança (por exemplo, sentada no chão ao lado deles se eles estiverem
sentados no sofá).
• Tenha uma expressão facial e tom de voz relaxados e alegre, e linguagem corporal "aberta" (por exemplo,
braços descruzados, músculos relaxados).

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 • Oriente seu corpo e seu rosto em direção à criança. Continue fazendo isso mesmo que ele ou ela não pareça
estar olhando para você.
• Evite tarefas múltiplas ou falar com outras pessoas.
• Faça declarações como: "Podemos fazer o que quiser", "Podemos falar sobre o que quiser", "Você está no
comando", "Você é o chefe".
• Acenar, sorrir, fazer comentários encorajadores se a criança começar a fazer algo (para enfatizar que ela tem
permissão para fazê-lo).

➢ Por que não pedir para a criança guardar os brinquedos antes de pegar um brinquedo novo??

Queremos que o tempo de reforço da criança seja o mais atraente possível. Assim, fornecemos às crianças uma
variedade de itens que conhecemos ou pensamos que gostam, e seguimos a sua liderança indo de uma atividade a outra
sem impor quaisquer regras (exceto aquelas relacionadas a preocupações de segurança iminentes). Não se preocupe...
vamos começar a arrumar. Isso vai acontecer durante a “Vez do adulto".

➢ Por que você deixa a criança se envolver em comportamentos auto-estimulatórios?

Algumas crianças gostam muito de se envolver em comportamentos auto-estimulatórios. Eles podem gostar mais disso
do que brincar com brinquedos de uma maneira convencional. Queremos que a vez da criança seja o mais motivador
possível, por isso permitimos que a criança faça essas coisas, desde que não sejam perigosas. Também ajuda a construir
relações fortes e confiáveis com as crianças quando mostramos que respeitamos seus interesses. Mais tarde, podemos
ensinar a criança a controlar seu comportamento auto-estimulatório em determinadas situações. Decidiremos isso
individualmente.

Vez do Adulto (EO)

Durante a PFA, apresentaremos alguns desafios à criança. Se isso se mostrar difícil — de tal forma que leve a
comportamentos-problema ou a sinais de que ele está chegando – então voltaremos a esses tipos de situações em
tratamento. Ensinaremos explicita e sistematicamente à criança uma maneira melhor de responder. Estas são algumas
diretrizes gerais sobre como fazemos isso:

Faça: Não faça:

F. ___Dê uma instrução clara para encerrar a vez da criança D. ___Não negocie, argumente, racionalize ou
G. ___Deixe todas as instruções claras, concisas e específicas persuada
H. ___Use dicas/ajudas combinadas para ensinar a resposta E. ___ Não concorde com as tentativas da criança
desejada de liderar a instrução (por exemplo, "Eu quero
I. ___Somente permita o acesso a materiais relevantes para a limpar antes de me sentar à mesa")
tarefa em questão F. ___Não apresente instruções como
J. ___Somente dê atenção relevante à tarefa em questão perguntas/opções
(oferecendo dicas/ajudas dentro da sequência acordada; G. ___Não altere a tarefa contingente ao
elogiando a cooperação) comportamento-problema — solicite a resposta
desejada e reforce
K. ___A troca da vez do adulto para a vez da criança ocorre após H. ___ Não preveja quais habilidades serão
comunicação funcional, resposta de tolerância ou cooperação reforçadas ou quanto trabalho precisará ser
L. ___Cada habilidade consome algum tempo (recompensar cada feito
uma imediatamente em pelo menos 1/5 das oportunidades)
M. ___Algumas vezes surpreenda recompensando pequenas
quantidade de cooperação (1-2 instruções)
N. ___Ofereça ajuda/dicas para as habilidades se seu filho não as
usa de maneira independentemente quando necessário

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Aqui estão algumas das perguntas que as pessoas geralmente têm feito, juntamente com nossas respostas.

➢ Por que você ensina um pedido não específico como "minha vez"?

Quando as crianças vêm até nós com um comportamento-problema grave, nossa prioridade é abordar esse
comportamento, o que nos permitirá focar no desenvolvimento da linguagem. Começamos com essa solicitação de som
geral (às vezes chamada de "pedido omnibus" – pode ser entendido com um mando controlado por múltiplas operações
estabelecedoras e múltiplos reforçadores) porque ela pode ser ensinada rapidamente e produz vários reforços ao
mesmo tempo. Ensinar várias solicitações específicas diferentes leva mais tempo, e pesquisas mostraram que o
comportamento-problema persiste até que todos os pedidos específicos relevantes tenham sido ensinados
(Ghaemmaghami et al., 2016)

Algumas crianças podem já ter alguns pedidos específicos em seu repertório. No entanto, em muitos casos, eles não
usam essas palavras com precisão — ou seja, fazem um pedido, mas não parecem querer o que pediram — ou não usam
as palavras quando realmente precisam (ou seja, em situações desafiadoras). Portanto, precisaremos trabalhar com eles
nisso. Quando ensinamos um pedido omnibus, muitas vezes serve como uma forma de controlar o acesso a todos os
reforçadores. Ou seja, a criança pode começar a usar pedidos específicos depois disso. Se a criança não usar pedidos
específicos, vamos ensiná-los explicitamente após o pedido omnibus ter sido aprendido. Pesquisas mostram que o
ensino de um pedido omnibus não impede o desenvolvimento posterior de pedidos específicos, e temos orientações de
como ensinar pedidos específicos após o pedido omnibus se eles não se desenvolverem por conta própria (Ward et al.,
em revisão).

Por fim, é importante lembrar que para muitas crianças, estar "no comando" é um reforço muito mais importante do
que qualquer item em particular. Portanto, um pedido omnibus como "minha vez" na verdade pode comunicar a
informação mais importante, mesmo para um ouvinte novo (ou seja, "minha vez" significa "siga minha liderança, faça o
que você acha que eu quero" enquanto um pedido de Tablet não diz nada ao ouvinte sobre como se comportar depois
que ele entregou o Tablet).

➢ Não gosto de como “minha vez” soa. Acriança tem que dizer isso?

Com certeza que não! Converse com o terapeuta sobre diferentes opções. É importante ensinar às crianças palavras que
aqueles ao seu redor acham aceitáveis. O importante é que ensinemos às crianças uma maneira rápida e fácil de se
comunicar no início. O comportamento-problema muitas vezes é apenas uma comunicação pobre, e muitas crianças
têm "praticado" essa forma de se comunicar por muito tempo. Queremos ensinar uma nova forma de comunicar que
será fácil para a criança aprender e usar.

➢ Por que você pratica interações desse tipo tantas vezes??

As crianças precisam de muito mais prática para aprender novas habilidades do que nós, como adultos, tendemos a
esperar. É por isso que alguns adultos ficam tão frustrados quando corrigem uma criança, e então cinco minutos depois
a criança comete o mesmo erro. Uma vez — ou até 10 vezes — simplesmente não é suficiente em muitos casos.

Se esperamos por oportunidades naturais para praticar uma habilidade, considere quanto tempo uma criança pode
levar para aprender a fazê-lo bem. Se uma criança tende a ter acessos de raiva quando pedem para ela escovar os
dentes, e os adultos tentam usar oportunidades naturais de ocorrência para ensiná-la uma resposta melhor, a maioria
das crianças só terá duas oportunidades de prática todos os dias. Nesse ritmo, levará muito tempo para a criança ter
prática suficiente para começar a usar uma resposta mais apropriada por conta própria.

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É por isso que criamos oportunidades de práticas concentradas em nosso tratamento... para que as crianças tenham a
prática de que precisam para se tornarem ótimas nessas habilidades.

Você saberá que uma criança aprendeu as novas habilidades quando as usar de forma rápida, fácil e independente
durante as oportunidades de prática. Quando isso acontecer, não teremos que praticar com tanta frequência. Você será
capaz de seguir suas rotinas regulares e esperar que a criança use suas habilidades à medida que as oportunidades
surgirem.

➢ E se uma criança parece ficar frustrada com a prática?

A prática é um trabalho árduo. Assim como as repetições na academia, sua quinta repetição é mais difícil do que a
primeira, mas você não fica forte muito rapidamente se fizer apenas uma repetição. No entanto, não queremos que as
crianças fiquem frustradas com esse processo. Se você perceber que seu filho está frustrado, avise o terapeuta dele. Há
uma série de coisas que ele pode fazer para ajudar, como tornar o intervalo de reforço (vez da criança) mais longo e
mais variado em duração, ou ter alguma discussão pré-sessão e conversa esclarecedora ao fim da sessão com a criança,
conforme apropriado.

➢ Por que está trabalhando a cooperação em apenas uma direção? Geralmente temos um problema com
tarefas longas.

A partir da avaliação, muitas vezes aprendemos que as crianças se envolvem em comportamentos-problema quando são
solicitadas a fazer tarefas particulares. Se este for o caso do seu filho, queremos ensiná-lo que essas tarefas não são tão
ruins — nem tão longas, nem muito desagradáveis - que se ele cooperar, vai valer a pena. Começamos com muita
exposição a partes pequenas e fáceis da tarefa e com recompensas de alta qualidade, e então elas ficam mais longas e
mais difíceis conforme seu filho desenvolve suas habilidades de enfrentamento.

➢ Se uma criança aprendeu uma habilidade específica, por que você continua recompensando-a?

Todas as pessoas param de fazer coisas que compensam. Queremos que as crianças continuem usando suas palavras e
respondendo maduramente à decepção, então precisamos ter certeza de que esses comportamentos vão valer a pena
de vez em quando, mesmo que sejam realmente bons neles.

➢ Por que não diz às crianças quanto trabalho elas têm que fazer? As crianças não vão cooperar mais se
souberem que é só por um tempo?

Sim, mas isso só ajuda quando é só por um tempo. Quando é muito trabalho, essa estratégia tende a não ajudar.
Queremos ensinar as crianças a cooperar o tempo todo, não apenas quando é só por um tempo. Uma boa maneira de
fazer isso é nunca especificar quanto trabalho será necessário, mas às vezes recompensar a cooperação alegre
terminando o trabalho mais rápido.

Outros

➢ O que faço fora das sessões de treino?

Agora, você deve continuar fazendo o que tem feito — apenas por enquanto. Seu filho precisará de algum tempo para
desenvolver habilidades dentro das sessões de prática, mas quando tiver desenvolvido, o terapeuta ajudará a transferir
o programa de sessões práticas para a implementação durante o dia todo. Há sempre a tentação de executar o
programa durante o dia todo, de uma vez, especialmente se você está experimentando uma série de desafios com o
comportamento do seu filho, mas descobrimos que isso muitas vezes sai pela culatra. O terapeuta pode ajudá-lo a
decidir sobre algumas estratégias de emergência se você não conseguir manter todos seguros fora dos momentos de
prática, e ele certamente poderá mantê-lo atualizado sobre o progresso do seu filho dentro da prática.

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Por favor, note que não esperamos que o comportamento do seu filho melhore fora das sessões de prática até que
direcionemos explicitamente isso. Habilidades de ensino levam tempo. Quanto tempo depende de quanta prática seu
filho recebe com o responsável. Se você quiser mover esse processo mais rápido, a melhor coisa que você pode fazer é
evitar cancelar qualquer sessão com o terapeuta e tentar organizar mais sessões, se possível.

➢ Quando começo a aplicar o programa em casa/em outros lugares/com outras pessoas?

Quando seu filho chegar ao passo relevante abaixo. O terapeuta pode informá-lo em que ponto seu filho está agora e
quão rápido ele está progredindo através das etapas. Seu terapeuta apresentará um plano detalhado a você quando for
a hora de começar a fazer o programa em novos lugares e com novas pessoas.

Passo Descrição
1 Entrevista realizada
2 Participaram do treinamento
3 Análise projetada e iniciada
4 Obtido zero comportamentos-problema e alto engajamento em contexto de reforço
Comportamentos-problema adequadamente controlados em análise com uma contingência de
5
reforço sintetizada e orientada por entrevista
6 Protocolo desenvolvido para momentos fora de sessões de prática
7 Tratamento iniciado dentro de sessões de práticas
Treinamento de comunicação funcional simples completo (FCT do inglês, functional
8
communication training)
9 FCT complexo concluído
10 Treinamento de tolerância completo
Ramificações de comportamento contextualmente apropriados (CAB do inglês, contextually
11
appropriate behavior) delineados
12 CAB 1: Encerrar atividade contínua e abandonar todos os reforços positivos
13 CAB 2: Transição para área alternativa e preparando-se para ouvir/aprender
CAB 3: Algumas (1-3) respostas/parcelas de tempo de cooperação dentro de uma única
14
atividade relevante
CAB 4: Algumas respostas/parcelas de tempo de cooperação dentro de múltiplas atividades
15
relevantes
16 CAB 5: 1 a 10 ou mais respostas/parcelas de tempo de cooperação em múltiplas atividades
CAB 6: 1 a 10 ou mais respostas/parcelas de tempo de cooperação em múltiplas atividades
17
enquanto está sendo desafiado
18 Modelagem completa de 2 ramificações CAB
19 Modelagem completa de 3 ramificações CAB
20 Efeitos transferidos para novas pessoas
21 Efeitos transferidos para novos locais
22 Efeitos transferidos em períodos prolongados
23 Validação social alcançada do resultado

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 ➢ Como uma criança aprenderá a se comportar se eu não contar quando ele se comporta mal?

Muitas crianças aprendem melhor com a experiência do que com as palavras. É por isso que focamos mais em organizar
experiências de aprendizagem do que em falar sobre comportamento. Por exemplo, se uma criança se envolver em um
comportamento desafiador quando solicitado a colocar sapatos, vamos organizar muitas oportunidades de apoio para
praticar colocar sapatos, com a ajuda que ele precisa para ser bem sucedido e consequências agradáveis para trabalhar
duro. Isso tende a ser uma maneira mais eficaz de mudar o comportamento de uma criança. Falar sobre
comportamento muitas vezes leva as crianças a fazer declarações sobre o que devem fazer, mas não realmente fazê-lo
quando surge uma oportunidade relevante.

➢ Por que não usa o time out?

O time out só é útil quando você tem certeza de que uma criança está se comportando mal por alguma razão além de
não gostar de uma tarefa. Se você pedir a uma criança para fazer algo, ele se comporta mal, e você o envia para o time
out, você está fornecendo-lhe uma pausa da tarefa que ele não queria fazer — então o time out provavelmente não vai
ensiná-lo a não se comportar mal. Com muitas crianças, tendemos a ver mau comportamento quando pedimos que
façam algo que não gostem. Então, não usamos time out nessas situações.

➢ Por que não usa a retirada de privilégios?

Tiramos as coisas temporariamente, até que uma criança faça o que pedimos. Não as retiramos por muito tempo como
castigo, porque as crianças precisam de muita prática para aprender. Portanto, queremos devolver as coisas, deixar a
criança brincar novamente e, em seguida, dar outra direção - para que a criança possa praticar responder como
esperamos. Praticamos muito isso, para ajudar a criança a aprender a seguir nossas instruções sem se comportar mal.

➢ Quero que meu filho seja intrinsecamente motivado a trabalhar duro. Recompensas vão minar isso?

Todos temos coisas para as quais somos intrinsecamente motivados a fazer e coisas para as quais não somos, mas que
ainda precisamos fazer. Afinal, a maioria das pessoas provavelmente pararia de ir trabalhar se parassem de ser pagas. Se
os adultos precisam ser pagos para fazer algumas coisas, pode não ser razoável esperar que as crianças façam tudo o
que precisam fazer sem "pagamento".

No entanto, quanto mais você faz algo e melhor você consegue, mais provável é que você esteja intrinsecamente
motivado a fazê-lo. Essa é uma razão pela qual praticamos tanto. À medida que as crianças ficam cada vez melhores
nessas habilidades, diminuímos a frequência com que damos recompensas, porque elas estarão desenvolvendo
motivação intrínseca. Basta ter em mente que muitas vezes as crianças levam muito mais tempo para aprender novas
habilidades do que os adultos esperam, então não reduza as recompensas muito rapidamente.

➢ Como isso é diferente do suborno?

Em suborno, o subornador diz: "Eu vou te dar ____ para fazer _____.". Na verdade, recomendamos que os adultos não
façam isso. Não prometemos nada à criança com antecedência. Nós não dizemos, "Eu vou te dar
(brinquedos/lanches/atenção) se você limpar" ou "Primeiro____, então ____.". Nós esperamos o bom comportamento,
ajudamos a criança a aprender o que fazer, e quando a criança atende às nossas expectativas, as surpreendemos com a
“sua vez”.

➢ Quando uma criança não coopera, por que não explica por que ele deve cooperar?

Normalmente, as crianças se envolvem em comportamento não cooperativo porque não querem fazer a tarefa que são
solicitadas a fazer. Quando tiramos um tempo para explicar por que a criança deve cooperar, estamos inadvertidamente
dando à criança uma pausa da tarefa — ele não precisa fazê-lo enquanto conversamos. Se dermos essa pausa após o
comportamento não cooperativo, estamos recompensando o comportamento não cooperativo com uma pequena
pausa.
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É possível dar uma justificativa junto com a direção original, se a criança tiver fortes habilidades linguísticas. Para
crianças com deficiências relacionadas à linguagem, as explicações podem ser confusas. Quanto mais palavras
dissermos, mais difícil será para a criança entender o que deve fazer.

Se você acha que seu filho pode compreender direções com mais linguagem, aqui estão alguns “o que fazer” e “o que
não fazer”:

O que fazer — dar uma justificativa junto com a direção original:

Adulto: "É hora do almoço. Por favor, coloquem seus brinquedos na caixa."

Se a criança não colocar brinquedos na caixa, o adulto fornece modelo, ajuda gestual, ou ajudas físicas leves.

O que não fazer — dar uma direção com justificativa após a criança não cooperar:

Adulto: "Por favor, coloquem seus brinquedos na caixa."

Criança: "não". (Continua brincando.)

Adulto: "Você tem que limpar porque é hora do almoço, e precisamos nos preparar." (Criança ainda está brincando
como conversa adulta.)

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 Referências selecionadas

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