INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ANEXO I
OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

1. Dados do Segurado:
NOME:_________________________________________________________________ Apelido: ___________________________
DATA DE NASCIMENTO/DN: _____________________LOCAL DE NASCIMENTO: __________________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________ MUNICÍPIO: _______________________________________UF_______
CPF:___________________________ RG:_____________________ DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:_____________________

2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):

CONDIÇÃO EM RELAÇÃO AO
PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) IMÓVEL* SITUAÇÃO

Acampado
( ) Individualmente
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
.
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
.
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
.
( ) Regime de economia familiar
( ) Individualmente
.
( ) Regime de economia familiar
*Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro / Assentado / Acampado

2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data
do requerimento:
( ) Titular ( ) Componente

2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os
componentes do grupo familiar:
NOME____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO ______________________________ CPF (NÚMERO)______________________________________
*Separado de Fato
ESTADO CIVIL:_______________________________________ Outros
PARENTESCO ______________________________________
NOME____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO ______________________________ CPF (NÚMERO)______________________________________
*Separado de Fato
ESTADO CIVIL:_______________________________________ Outros
PARENTESCO ______________________________________
NOME____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO ______________________________ CPF (NÚMERO)______________________________________
*Separado de Fato
ESTADO CIVIL:_______________________________________ Outros
PARENTESCO ______________________________________
NOME____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO ______________________________ CPF (NÚMERO)______________________________________
*Separado de Fato
ESTADO CIVIL:_______________________________________ Outros
PARENTESCO ______________________________________
NOME____________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO ______________________________ CPF (NÚMERO)______________________________________
*Separado de Fato
ESTADO CIVIL:_______________________________________ Outros
PARENTESCO ______________________________________

_______________________________________________________________________
NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
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3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra,

informar:

FORMA DE CESSÃO * PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) ÁREA CEDIDA em hectare – há

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
* se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.

Registro ITR, se possuir_____________________________________________

Nome da propriedade_______________________________________________ Município/UF______________________________
Área total do imóvel (ha) ____________________________ Área explorada pelo requerente (ha) ____________________________
Nome do proprietário: ______________________________________________ CPF do Proprietário _________________________

Registro ITR, se possuir_____________________________________________

Nome da propriedade_______________________________________________ Município/UF______________________________
Área total do imóvel (ha) ____________________________ Área explorada pelo requerente (ha) ____________________________
Nome do proprietário: ______________________________________________ CPF do Proprietário _________________________

Registro ITR, se possuir_____________________________________________

Nome da propriedade_______________________________________________ Município/UF______________________________
Área total do imóvel (ha) ____________________________ Área explorada pelo requerente (ha) ____________________________
Nome do proprietário: ______________________________________________ CPF do Proprietário _________________________

Registro ITR, se possuir_____________________________________________

Nome da propriedade_______________________________________________ Município/UF______________________________
Área total do imóvel (ha) ____________________________ Área explorada pelo requerente (ha) ____________________________
Nome do proprietário: ______________________________________________ CPF do Proprietário _________________________

3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA

3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
produção: SIM ( ) NÃO ( )

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

_______________________________________________________________________
NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.
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3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.

NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar

ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal,
dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *

Mandato de Vereador

Mandato de Vereador

Mandato de Vereador
* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.
Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA

OU DE CRÉDITO RURAL

Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Local: ____________________________________________ Data: ___________________________

___________________________________________________________________________________
Assinatura do segurado/requerente
POLEGAR DIREITO .

Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa,
se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

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NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas.