Autodeclaracao Do Segurado Especial Pescador PDF

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
ANEXO II
OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE
2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – PESCADOR
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS
1. Dados do Segurado:
NOME: RUANY KELLY COUTO PINHEIRO

APELIDO:
DATA DE NASCIMENTO/DN: 25/10/1993 LOCAL DE NASCIMENTO:
SÃO LUIS-MA
ENDEREÇO RESIDENCIAL: Rua Palmeirão, S/n, Vinagre MUNICÍPIO Viana UFMA
CPF:
072422193-02 RG: 048.734.472.013-5 DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: SÃO LUIS-10/09/2012
*RGP:
MATRÍCULA CEI/CAEPF:
2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) LOCAL ONDE SITUAÇ
EXERCE A ÃO
ATIVIDADE*
22/05/2019 a 20/09/2020 PRAIA Individualmente
Regime de economia familiar
18/04/2021 a 27/10/2021 PRAIA Individualmente
Individualmente
*Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa
2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo:
Titular Componente
2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo
familiar:
NOME
DN:
CPF (NÚMERO)
ESTADO CIVIL: PARENTESCO:
NOME
DN:
CPF (NÚMERO)
NOME
DN:
CPF (NÚMERO)
NOME
DN:
CPF (NÚMERO)
3. Informe a condição de pescador em relação à embarcação onde exerce/exerceu a atividade:

PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) CONDIÇÃO EM RELAÇÃO ARQUEAÇÃO BRUTA
A DA
EMBARCAÇÃO* EMBARCAÇÃO (AB)
NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas
páginas.
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
22/05/2019 a 20/09/2020 MARISCADOR SEM
EMBARCAÇÃO
NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas
páginas.
18/04/2021 a 27/10/2021 MARISCADOR SEM EMBARCAÇÃO
*Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou mariscador sem embarcação
3.1. Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:

PERÍODO (xx/xx/xxxx a
xx/xx/xxxx)
3.2. Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:

NOM C PERÍODO (xx/xx/xxxx a
E P xx/xx/xxxx)
F
3.3. Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):

ATIVIDA SUBSISTÊNCIA/VENDA
DE
PESCA DE OSTRA SUBSISTÊNCIA
PESCA DE CARANGUEIJO SUBSISTÊNCIA
PESCA DE SURURU SUBISISTÊNCIA
3.4 Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
produção: SIM NÃO
PERÍODO (xx/xx/xxxx a
xx/xx/xxxx)
3.5. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM

NÃO Especificar.
NOM CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
E
4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:
ATIVIDADE* LOC PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
AL
* Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.
4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal,
dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM NÃO
ATIVIDADE PERÍODO RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *

(xx/xx/xxxx a
xx/xx/xxxx)
* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria

prima. Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.
ENTIDADE INFORMAR SE É
C de cooperativa: SIMNÃO
4.2. Informe se participa
NP AGROPECUÁRIA OU DE
J CRÉDITO RURAL
Sinatrefav 08.296.441/0001-94
Sindicato Agropesqueiro
Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente
das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Local: São Luis-MA Data: 19/10/2021
Assinatura do segurado/requerente
POLEGAR DIREITO
Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar
a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o
documento é particular.

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NOME: RUANY KELLY COUTO PINHEIRO

2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):

3. Informe a condição de pescador em relação à embarcação onde exerce/exerceu a atividade:

3.1. Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:

3.2. Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:

3.3. Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):

PESCA DE CARANGUEIJO SUBSISTÊNCIA

PESCA DE SURURU SUBISISTÊNCIA

3.5. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM

* Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.

ATIVIDADE PERÍODO RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria

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