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    Autodeclaraca OK

    Enviado por

    Cremilda Barros
    Este documento é uma autodeclaração de uma pescadora para fins de obtenção de benefícios previdenciários. Ele contém informações como nome, data de nascimento, endereço, períodos de atividade pesqueira, condição em relação à embarcação, outras atividades e rendas. A declaração deve ser assinada em todas as páginas sob pena de crime de falsidade documental.

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    Este documento é uma autodeclaração de uma pescadora para fins de obtenção de benefícios previdenciários. Ele contém informações como nome, data de nascimento, endereço, períodos de atividade pesqueira, condição em relação à embarcação, outras atividades e rendas. A declaração deve ser assinada em todas as páginas sob pena de crime de falsidade documental.

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    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    ANEXO II
    OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE
    2019.
    AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – PESCADOR
    TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

    1. Dados do Segurado:

    NOME: AUDEVANDA MARIA PAIVA CASTRO APELIDO: VANDA

    DATA DE NASCIMENTO/DN: 31/12/1965 LOCAL DE NASCIMENTO: SAO LUIS - MA

    ENDEREÇO RESIDENCIAL: RUA DO FIO, 10, MOCAJITUBA MUNICÍPIO: PAÇO DO LUMIAR UF: MA

    CPF: 272.553.363-53 RG: 061999492017-0 DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: 05/05/2017 SSP MA

    RGP: MATRÍCULA CEI/CAEPF:

    2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) LOCAL ONDE EXERCE A SITUAÇÃO
    ATIVIDADE*
    03/04/2000 A 31/05/2022 MOCAJITUBA – ZONA RURAL Individualmente
    Regime de economia familiar
    Individualmente
    Regime de economia familiar
    Individualmente
    Regime de economia familiar
    *Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa

    2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo:
    Titular Componente

    2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo
    familiar:

    NOME
    DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME
    DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME
    DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME
    DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    3. Informe a condição de pescador em relação à embarcação onde exerce/exerceu a atividade:


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) CONDIÇÃO EM RELAÇÃO A ARQUEAÇÃO BRUTA DA
    EMBARCAÇÃO* EMBARCAÇÃO (AB)
    PESCADOR

    NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas
    páginas.
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    *Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou mariscador sem embarcação

    3.1. Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    3.2. Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:


    NOME CPF PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    3.3. Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):


    ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA

    3.4 Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
    produção: SIM NÃO
    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    3.5. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM


    NÃO Especificar.
    NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas
    páginas.
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:


    ATIVIDADE* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    * Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.

    4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal,
    dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM NÃO

    ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *


    xx/xx/xxxx)

    * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria


    prima. Para mandato de vereador, informar o Município.
    Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.

    4.2. Informe se participa de cooperativa: SIMNÃO


    ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
    OU DE CRÉDITO RURAL

    COLONIA DE PESCADORES- Z-12 07310634/0001-90

    Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente
    das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

    Local: PAÇO DO LUMIAR – MA Data: 01/06/2022

    Assinatura do segurado/requerente

    POLEGAR DIREITO

    Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou
    fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar
    a verdade sobre fato juridicamente relevante.
    Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o
    documento é particular.

    NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas
    páginas.

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