Autodeclaracao Do Segurado Especial Rural

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
ANEXO I
OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS
OFICIAIS
1. Dados do Segurado:
NOME:___________________________________________________________ Apelido: ___________________

DATA DE NASCIMENTO/DN: _____________LOCAL DE NASCIMENTO:_____________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: ___________________________________________________________________
MUNICÍPIO__________________________________________________________________________ UF_____
CPF:___________________ RG: DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:___________________
2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):
PERÍODO CONDIÇÃO EM RELAÇÃO SITUAÇ
(XX/XX/XXXX A XX/XX/XXXX) AO IMÓVEL ÃO
( ) INDIVIDUAL
( )REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR
( )INDIVIDUAL
( ) INDIVIDUAL
( ) INDIVIDUAL
( ) INDIVIDUAL
* Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino /
Posseiro Assentado / Acampado
2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na
data do requerimento: ( ) Titular ( ) Componente
2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes
do grupo familiar:
NOME______________________________________________ DN:_______________________ CPF(NÚMERO)___________________
ESTADO CIVIL :_________________________ PARENTESCO _ _______________________________________________________

ESTADO CIVIL: __________________________ _ PARENTESCO _ _______________________________________________________
NOME_____________________________________________ _ DN:_______________________ CPF(NÚMERO)___________________


3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar:
FORMA DE CESSÃO* PERÍODO(XX/XX/XXXX A ÁREA CEDIDA em hectare - ha
XX/XX/XXXX)
*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.
3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
* se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
Registro ITR, se possuir____________________________ Nome da propriedade____________________________________
Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) ______ Área explorada pelo requerente (ha)_ ____
Nome do proprietário: ___________________________________________ CPF do Proprietário _______________________

Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) ______ Área explorada pelo requerente (ha)_____



Município/UF___________________________ Área total do imóvel (ha) ______ Área explorada pelo requerente (ha)_ ____
3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
ATIVIDA SUBSISTÊNCIA/VENDA
DE
3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produção:
SIM ( ) NÃO ( )
PERÍODO (XX/XX/XXXX A
XX/XX/XXXX)
3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ) NÃO ) Especificar

( (
NO CPF, se possuir PERÍODO (XX/XX/XXXX a
ME XX/XX/XXXX)
4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar
ATIVIDADE/RENDA* LOC PERÍODO (XX/XX/XXXX a
AL XX/XX/XXXX)
*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.
4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística,
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( )
ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS
xx/xx/xxxx) INFORMAÇÕES*
* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria

prima. Para mandato de vereador, informar o Município.
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercíci o.
4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

ENTIDA CN INFORMAR SE É
DE PJ AGROPECUÁRIA OU DE
CREDITO RURAL
Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.
Local: ___________________________________ Data:
Assinatura do segurado/requerente
POLEGAR DIREITO
Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é
particular.

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NOME:_________________________________________ Apelido: _

NOME__________________________________ DN:_ CPF(NÚMERO)_________

NOME_____________________________________________ _ DN:_____ CPF(NÚMERO)_

NOME__________________________________ DN:_ CPF(NÚMERO)_________

*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

Registro ITR, se possuir Nome da propriedade________

Registro ITR, se possuir Nome da propriedade________

Registro ITR, se possuir Nome da propriedade________

Registro ITR, se possuir Nome da propriedade________

3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ) NÃO ) Especificar

*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria

4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )

Local: ___________________________________ Data:

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