Fraqueza Muscular

Sinais e Sintomas em Medicina Clínica

• Fraqueza muscular ou paresia caracteriza uma o Fraqueza unilateral pegando um dermátomo
diminuição da força muscular do paciente, ou miótomo específicos = compressão das
documentada objetivamente por testes raízes do nervo espinhal
específicos o Fraqueza bilateral, rebaixamento do nível de
• Algumas vezes, apesar da queixa de fraqueza, o consciência = acometimento central
paciente não apresenta uma verdadeira o Disfunção da bexiga ou déficit sensorial =
diminuição da força muscular: mielopatia
o É importante distinguir a fraqueza muscular o Queixa de não conseguir subir escadas ou não
da astenia ou de uma limitação do ter força para levantar o braço e pentear o
movimento devido a uma doença articular cabelo = fraqueza proximal causada por
• A dor muscular pode cursar com fraqueza, como miopatia
nos pacientes com diversos tipos de miopatia. Já o Fraqueza súbita, bilateral, recorrente, com
nos pacientes com fibromialgia e polimialgia duração de horas a dias, com resolução
reumática, apesar de a fraqueza ser uma queixa espontânea = paralisia periódica causada por
frequente, ela ocorre por conta da dor muscular, distúrbios de regulação do potássio
sendo a força muscular normal ao exame físico
EXAME FÍSICO
• Conceitos importantes: • Deve-se avaliar o grau de comprometimento da
o Paresia = diminuição da força muscular, força muscular, os reflexos miotáticos profundos,
porém ainda há atividade daquele musculo o tônus, o trofismo muscular
o Parestesia = diminuição na sensibilidade de • Sinais e sintomas: clônus, fasciculação, sinais
uma região inflamatórios (dor, eritema e edema musculares)
o Plegia (ou paralisia) = Ausência ou resquício • Alteração da força muscular é o sintoma cardinal
mínimo da função muscular da paresia

ANAMNESE
• Qualidade: como é essa fraqueza? Ela ocorre em
alguma situação específica? Existe alguma
atividade que está mais difícil de realizar
atualmente?
• Intensidade: A fraqueza é constante ao longo do
dia? E desde o início do quadro?
• Localização: Onde houve a maior perda de força?
Foi no corpo inteiro ou em alguma região
• É importante avaliar todos os grupos musculares,
específica?
tanto distais quanto proximais, assim como os
• Duração: Há quanto tempo começou essa perda grupos extensores e flexores para determinar a
de força? distribuição da fraqueza
• Fatores de melhora e piora o Lesões de origem central afetam, em geral, a
• Manifestações associadas: A fraqueza vem junto musculatura extensora dos MMSS e flexora
de outro sintoma? Cefaleia? Febre? Tremores? dos MMII
Espasmos? Afasia? Diplopia?
• Correlações clínicas: Manobras deficitárias:
o Fraqueza facial unilateral = lesão acima da • Prova dos braços estendidos:
medula espinhal, tanto no tronco como no o Pede- se ao paciente para manter os braços
córtex cerebral estendidos por 1 minuto, sendo o teste
positivo quando um dos braços não for
 sustentado, indicando lesão da musculatura • Exame dos reflexos:
proximal naquele braço

• Teste de Mingazzini: o É imprescindível comparar os dois lados do

o Com o paciente em decúbito dorsal, pede-se corpo, pois a assimetria de reflexos apresenta
que ele flexione a coxa em 90° e flexione o valor semiológico importante
joelho sobre a coxa em 90; o teste é positivo
quando o paciente não consegue manter o o Pacientes com hiperreflexia e reflexo
joelho flexionado cutaneoplantar em extensão (Sinal de
Babinsky positivo) e fraqueza muscular =
Lesão de primeiro neurônio motor ou lesão
piramidal (AVC, TCE, doença desmielinizante
e componente medular)
o Pacientes com hiporreflexia ou reflexo abolido
= lesão no segundo neurônio motor,
interrompendo o arco reflexo (poliomielite,
miopatia, polineuropatia periférica)

o Em caso de dúvida durante a tomada dos

reflexos, pode-se conversar com o individuo
ou pedir-lhe que faça alguma manobra de
distração, como o sinal de Hoover, puxar as
• Teste de Barré: mãos com força ou fazer o gesto de contar
o Com o paciente em decúbito ventral, pede-se dinheiro
que ele mantenha a coxa estendida e flexione • Avaliar o trofismo muscular através da palpação
os joelhos em 90°; o teste é positivo quando o também é importante → a atrofia muscular
paciente não consegue manter o joelho sugere lesão de segundo neurônio motor ou
flexionado miopatia (achados mais tardio)
• Lesões de segundo neurônio motor, em geral,
cursam com hipotonia, seguida de flacidez
muscular
• Lesões do primeiro neurônio motor cursam com
hipertonia ou espasticidade (resistência ao
movimento passivo principalmente na
musculatura flexora dos MMSS e extensora dos
MMII e determinada pela presença do sinal do
canivete)
o Sinal do canivete: É positivo quando há
grande resistência à movimentação articular,
que aumenta com o implemento da força do
examinador imposta para realizar o
movimento, de modo que, próximo ao final
do movimento, a resistência cede
abruptamente = indica espasticidade
EXAMES COMPLEMENTARES
• Espasticidade: • Bioquímica e sumário de urina:
o Hipertonia piramidal o Elevações na dosagem sérica das enzimas
o Eletiva → Atinge globalmente os músculos, musculares (CK, aldolase, LDH, TGO, TGP) são
mas predomina nos flexores dos MMSS e muito sugestivas de miopatias, contudo
extensores do MMII = posição de Wernicke- podem estar elevadas no trauma muscular,
Mann após exercício extenuante ou em doenças do
o Elástica → O segmento retorna à posição neurônio motor
inicial após cessar o movimento passivo o Teste positivo para hematúria, com ausência
• Rigidez: de hemácias no sedimento urinário, sugere
o Hipertonia extrapiramidal mioglobinúria
o Não eletiva → Acomete a musculatura de
forma global, sem predileção por algum grupo • Testes sorológicos:
muscular o FAN, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm e anti-
o Plástica → A resistência ao movimento RNP e anti-Jo-1, pensando em miopatias
passivo é constante, com interrupções inflamatórias idiopáticas e colagenoses
sucessivas ao movimento, gerando o sinal da
roda denteada • Eletromiografia:
o Deve ser solicitada em caso de suspeita de
• Outro sinal que pode ser encontrado no exame lesão no SNP, na junção neuromuscular ou no
físico é o clônus → presença de contrações e músculo
relaxamentos involuntários, rapidamente
sucessivos, desencadeados pela manutenção do • Exames de imagem:
estiramento de músculos hipertônicos o Deve ser realizada TC de crânio em casos de
o Clônus, em geral, vem acompanhado de AVC isquêmico, TCE ou quadros de
hiperreflexia, sinal de Babinsky e hemiparesia/ tetraparesia aguda,
espasticidade = síndrome do primeiro principalmente se o paciente apresentar
neurônio motor rebaixamento do nível de consciência
• Fasciculação → Contração muscular visível e/ou o Nos demais casos, a RM de crânio deve ser o
palpável involuntária, que pode ser encontrada exame de escolha e, caso não se feche o
em lesões periféricas, notadamente, lesão do diagnóstico, deve-se solicitar uma RM de
segundo neurônio motor coluna vertebral

• Biópsia muscular:
o Em caso de dúvida no diagnóstico das
miopatias
 • Causas agudas/ subagudas:
o Infecções do SNC (meningite, encefalite,
LEMP, AIDS, paraparesia espástica tropical,
CMV)

• Causas crônicas:
o Neoplasias do SNC
o Esclerose múltipla
o Esclerose lateral amiotrófica
o Paraparesia espástica familiar

SÍNDROME DO SEGUNDO NEURÔNIO

MOTOR
• Síndrome extrapiramidal
• Resulta da lesão nos corpos celulares dos
SÍNDROME DO PRIMEIRO NEURÔNIO neurônios motores inferiores (localizados nos
MOTOR núcleos motores do córtex cerebral ou no corno
• Síndrome piramidal anterior da medula espinhal), sendo, ainda,
• Ocorre nos pacientes com lesão da via córtico- resultante de lesão nos axônios desses neurônios
espinhal (córtex motor pré-rolândico, com durante seu trajeto pelos músculos esqueléticos
neurônios que fazem sinapse com outros • A redução de neurônios motores funcionantes
neurônios situados no corno anterior da medula) diminui a quantidade de fibras musculares
• Presença de sintomas deficitários: ativadas, gerando fraqueza, hipotonia, hipotrofia
o Fraqueza e hiporreflexia
o Diminuição dos reflexos cutaneoabdominais e o Em caso de arreflexia, suspeita-se de um
trofismo muscular normal (porém, pode haver acometimento de fibras aferentes do fuso
atrofia tardiamente) muscular
• Presença de sintomas de liberação (ou positivos): • O paciente pode apresentar fasciculações,
o Sinal de Babinsky positivo decorrentes de descargas espontâneas das fibras
o Hiperreflexia musculares desnervadas, sendo visíveis e/ou
o Clônus palpáveis ao exame físico, ou detectáveis pela
o Espasticidade eletromiografia
• Em lesões agudas da via piramidal (como no
choque medular), pode ocorrer paralisia, • Causas súbitas:
hipotonia e arreflexia, de modo que os sintomas o Trauma raquimedular
positivos surgem dentro de alguns meses, com
regressão parcial da paralisia • Causas agudas/ subagudas:
• Acometimento corticobulbar → Fraqueza apenas o Poliomielite anterior aguda
na parte inferior da face e na língua o Siringomielia
o Se este acometimento é bilateral, ocorre a o Doenças infecciosas (AIDS, CMV e hanseníase)
paralisia corticobulbar, caracterizada por o Síndrome do túnel do carpo
disartria, disfagia, disfonia e labilidade o Hérnia de disco
emocional que acompanham um quadro de
fraqueza facial bilateral e espasmo • Causas crônicas:
mandibular o Causas metabólicas (neuropatia diabética,
neuropatia urêmica, porfiria e deficiência de
• Causas súbitas: vitamina B12)
o AVC (isquêmico e hemorrágico) o Causas tóxicas (álcool e fármacos)
o TCE o Causas autoimunes (Síndrome de Guillain-
o Trauma raquimedular Barré, ELA)
DOENÇAS DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR o Paciente apresenta-se clinicamente com
fraqueza muscular proximal bilateral
• Os distúrbios das fibras musculares geram (dificuldade para subir escadas, levantar-se
fraqueza, seja ela decorrente da perda de fibras de uma cadeira ou pentear os cabelos),
musculares (como nas miopatias) ou da hiporreflexia e disfunção autonômica
incapacidade de ativá-las (como nas doenças da o É uma síndrome paraneoplásica encontrada
junção neuromuscular) em até 4% dos pacientes com carcinoma de
• Ao nível da placa motora, para que a contração pequenas células
muscular ocorra, é necessária a liberação de uma o Reflexos tendinosos profundos → estão
quantidade normal de acetilcolina no terminal preservados na miastenia gravis e encontram-
pré-sináptico e a abertura de um número se diminuídos (ou até abolidos) na síndrome
suficiente de receptores pós-sinápticos de de Lambert- Eaton
acetilcolina na placa muscular
o Nas doenças da junção neuromuscular, • Causas tóxicas:
entretanto, há uma diminuição da ativação o Envenenamento por organofosforados e
das fibras musculares causada, por exemplo, carbamato
por uma redução na quantidade de o Ambos causam inibição irreversível da enzima
receptores disponíveis para interagir com a acetilcolinesterase, com manutenção da
acetilcolina acetilcolina ligada aos receptores pós-
• Caracteriza-se pela presença de fadiga insidiosa e sinápticos e despolarização sustentada do
fraqueza flutuante (com oscilações diurnas e neurônio pós-sináptico, com manutenção dos
piora ao final do dia), piorando com a repetição efeitos muscarínicos e depressão dos efeitos
de movimentos e melhorando com o uso de nicotínicos
drogas anticolinesterásicas o O paciente apresenta um quadro clínico de
• Apesar de sua distribuição difusa, a fraqueza fraqueza generalizada, miose, lacrimejamento
costuma acometer os músculos faciais, elevadores intenso, sialorreia, bradicardia e
da pálpebra, oculares e da deglutição broncoespasmo, podendo evoluir com
• Tônus muscular, reflexos, trofismo e fraqueza do diafragma e insuficiência
sensibilidade estarão preservados nesses respiratória aguda hipercápnica
pacientes
• Miastenia Gravis:
o São produzidos autoanticorpos contra os MIOPATIAS
receptores de acetilcolina da placa motora, • A fraqueza é explicada por uma diminuição no
principalmente no terminal pós-sináptico número ou na força das fibras musculares
o Sintomas oculares (diplopia e ptose palpebral) ativadas dentro das unidades motoras, secundária
o Sintomas bulbares (disartria, disfagia e a entidades como distrofias musculares, miopatias
fatigabilidade) com oscilações diurnas e piora inflamatórias ou miopatias com necrose de fibras
ao final do dia musculares
o Podem apresentar, ainda, fraqueza • São caracterizadas clinicamente por fraqueza
diafragmática com dispneia e insuficiência proximal bilateral, hipotonia, preservação do
respiratória aguda hipercápnica volume muscular (porém, tardiamente,
o Apresenta associações com doenças do timo encontra-se atrofia), preservação (ou leve
em 75% dos casos (65% hiperplasia e 10% diminuição) dos reflexos, manutenção da
timoma) sensibilidade e ausência de fasciculações
• A miotonia, determinada pela dificuldade em
• Síndrome Miastênica de Lambert- Eaton: relaxar um músculo que foi contraído e com piora
o Causada pela produção de autoanticorpos no frio, está presente especificamente em alguma
contra os canais de cálcio sensíveis à voltagem miopatias, tais como: a miotonia de Steinert, de
presentes nos neurônios pré-sinápticos, Thomsen e paramiotonia
diminuindo a liberação de acetilcolina na
fenda sináptica e o recrutamento de fibras • Miopatia inflamatória idiopática:
musculares o Poliomiosite ou dermatomiosite
 o A polimiosite, doença inflamatória de caráter • Outras miopatias:
autoimune, cursa com fraqueza muscular o Genéticas → distrofia de Duchenne
proximal, bilateral, podendo evoluir com o Metabólicas → miopatia alcoólica,
comprometimento da marcha, gerando a medicamentosa e associada ao
marcha bamboleante ou anserina hipotireoidismo
o Fraqueza, com dores musculares contínuas e o Infecciosas
de moderada intensidade, que pioram à o Miosite
palpação do músculo acometido o Rabdomiólise
o Pode haver comprometimento da faringe,
levando à disfonia, e do esôfago, levando à
disfagia alta, refluxo e perda de peso HEMIPARESIA E MONOPARESIA
o Pode haver fibrose muscular, levando a uma • Resulta de uma lesão do primeiro neurônio
consistência muscular endurecida, motor, acima da medula espinhal mesocervical
deformidades articulares por retração de
• Se a paciente apresenta hemiparesia com
músculos adjacentes e edema muscular
distúrbios de linguagem, déficits cognitivos,
anormalidades na integração visual-espacial,
o Na dermatomiosite, além do
apraxia e/ou convulsões = suspeita de lesão
comprometimento muscular semelhante ao
cortical
da polimiosite, o paciente apresenta
• Defeitos homônimos do campo visual refletem
comprometimento cutâneo, caracterizado por
lesão hemisférica cortical ou subcortical
eritema na região V do decote, na região
• Hemiparesia de face, braço ou perna, sem
dorsal superior (sinal do xale), nas pálpebras,
alteração de sensibilidade, sugere lesão do ramo
no dorso do nariz, nas regiões malares e na
posterior da cápsula interna, no pedúnculo
superfície extensora de joelhos e cotovelos
cerebral ou na parte superior da ponte
o Lesões eritemato-descamativas no dorso das
• Lesões de tronco encefálico podem causar as
interfalangianas proximais e
hemiparesias “trocadas ou cruzadas”, pegando o
metacarpofalangianas = sinal de Gottron e,
nervo craniano ipsilateral à lesão e gerando déficit
quando se associam a um componente
motor contralateral
papular, denominam-se pápulas de Gottron
o O sinal do heliotropo é caracterizado como
• Síndrome de Brown- Sequard:
um eritema violáceo finamente descamativo
o Hemissecão transversa lateral da medula
presente em região palpebral
o Em geral, de causa traumática, consiste em
o Outro sinal típico é o sinal da manicure, que
hemiparesia, perda de propriocepção e perda
são lesões eritematosas puntiformes na
de sensibilidade vibratórias ipsilaterais à
região periungueal, correspondendo a ectasia
lesão, além da perda de sensibilidade térmica
capilar
e dolorosa contralateral
o Também é importante examinar as mãos
desses pacientes, em busca de fissuras e
• Causas súbitas de hemiparesia:
hiperpigmentação da pele espessa das mãos,
o AVC (isquêmico e hemorrágico)
conjunto que representa as mãos de
o TCE
mecânico, observadas em pacientes com
o Lesões focais inflamatórias como a EM →
anticorpo anti-Jo-1 positivo
Doença desmielinizante inflamatória de
caráter autoimune, mais comum em
• Miopatia por corpúsculos de inclusão:
mulheres, entre 35-50 anos
o Mais prevalente em homens com idade > ou
É uma doença crônica que se manifesta com
igual a 50 anos
surtos agudos ou subagudos de mono ou
o Há fraqueza distal (pegando, principalmente,
hemiparesia (que pode piorar com o aumento
os músculos flexores dos dedos e punhos, e os
da temperatura corpórea), com perda de
músculos extensores do pé) e hipotrofia
sensibilidade localizada
muscular segmentar (ou em faixa)
Pode haver, ainda, neurite óptica retrobulbar
o Em MMII, a fraqueza mantém o padrão
(dor ocular + diminuição da acuidade visual) e
proximal
diplopia, presentes na doença de Devic
 É comum a presença de dois ou mais déficits motor (lesões intracranianas sagitais) ou o
focais do SNC, que ocorrem em surtos segundo neurônio motor (síndrome da causa
equina e neuropatia periférica)
• Causas agudas/ subagudas de hemiparesia: • A paraparesia aguda pode não ser reconhecida
o Hematoma subdural, devendo ser lembrado precocemente como decorrente de lesão em
em pacientes idosos ou etilistas (risco maior medula espinhal se as pernas estiverem flácidas e
de quedas), ou que fazem uso de sem reflexos
anticoagulantes • Em geral, há perda sensorial de MMII, com um
o Infecções fúngicas, meningite e abscesso nível superior no tronco, perda sensorial
cerebral dissociada sugestiva de síndrome espinhal central
o A AIDS pode manifestar-se com hemiparesia, ou hiperreflexia em MMII com reflexos
afasia, apraxia, déficits hemissensoriais e em preservados em MMSS
diversos pares cranianos, tendo como • Outros diagnósticos diferenciais possíveis são
principais causas a neurotoxoplasmose (cursa lesões compressivas (tumor, abscessos,
com febre e confusão mental, tendo evolução hematoma epidural ou prolapso discal), infarto de
rápida de dias a semanas) e a medula espinhal (que poupa a propriocepção),
leucoencefalopatia multifocal progressiva ou fístula arteriovenosa ou mielite transversa
LEMP (com evolução de várias semanas) • A isquemia do território irrigado pela artéria
cerebral anterior também entra no DD
• Causas de monoparesia:
o Em caso de acometimento do segundo • Síndrome de Guillain-Barré:
neurônio motor, haverá monoparesia o Paraparesia de instalação em horas ou dias,
proximal com dor e possível perda de reflexos abolidos, hipotonia simétrica, perda
sensibilidade, como nas lesões de plexos de sensibilidade térmica e dolorosa
nervosos ou na síndrome do túnel do carpo o Caracterizada por uma polineuropatia
o No caso de monoparesias associadas a lesões inflamatória aguda, autolimitada, geralmente
do primeiro neurônio motor, haverá desmielinizante, de caráter autoimune
monoparesia distal dos músculos extensores infeccioso
dos MMSS e flexores dos MMII o Apresenta associação com Campylobacter sp
o Mononeuropatia múltipla da hanseníase → (diarreia aguda), CMV e EBV
- Em sua forma tuberculoide, M leprae o Inicia-se com um quadro de lombalgia,
acomete mais os nervos ulnar, radial, associada a disestesias nas extremidades dos
peroneal, mediano e retroauricular MMII, que se tornam paréticos. Essa paresia é
À palpação, pode-se detectar espessamento e do tipo flácida e cursa com abolição dos
dor no trajeto do nervo reflexos
O paciente começa com um quadro de dor, o Dias depois, evolui com paresia e arreflexia
hipoestesia e parestesia no território do nervo nas extremidades dos MMSS
acometido, podendo evoluir com fraqueza e o Pode acometer a face e musculatura bulbar,
atrofia musculares cursando com paresia facial periférica
- Na forma virchowiana, o paciente apresenta bilateralmente, disfagia, disfonia e disartria
uma polineuropatia distal, simétrica e o A forma crônica da SGB, denominada
sensitiva, com perda, principalmente, da polineuropatia desmielinizante inflamatória
sensibilidade térmico- dolorosa crônica (PDIC), apresenta-se com
Também há possibilidade de acometimento manifestações clínicas semelhantes á SGB,
motor porém com uma piora da fraqueza, um maior
comprometimento da sensibilidade e
períodos de exacerbação/ remissão, sendo
PARAPARESIA importante pesquisar neoplasia oculta (32%
• A causa mais comum é uma lesão infra espinhal dos casos é considerada uma síndrome
ao nível da coluna torácica superior ou acima paraneoplásica – principalmente do
dela, mas pode resultar de lesões em outras carcinoma de pequenas células)
localizações que acometem o primeiro neurônio
• Paraparesia Espástica Tropical: • A quadriparesia associada aos distúrbios da
o Paraparesia de instalação lenta, iniciada em unidade motora apresenta-se com função mental
MMII, com espasticidade, evoluindo com normal, hipotonia e hiporreflexia
perda do controle esfincteriano e das • Nos quadros agudos, importante lembrar as
sensações proprioceptivas lesões traumáticas e vasculares do SNC, distúrbios
o Ela é causada pelo HTLV-1, quando este atinge hidroeletrolíticos e intoxicações agudas
a medula espinhal, gerando um quadro • A SGB também entra no DD
neurodegenerativo crônico de evolução lenta • Esclerose Lateral Amiotrófica:
o O paciente inicia o quadro com uma o Perda exclusivamente motora, com fraqueza
paraparesia lentamente progressiva em MMII (inicialmente em um local e depois
(que pode ser uni ou bilateral), evoluindo com generalizada), espasticidade, hiperreflexia,
espasticidade, hiperreflexia, clônus, reflexo atrofia muscular e fasciculações, com queda
cutâneo – plantar extensor (sinal de do estado geral
Babinsky), dor lombar e perda do controle o Caracterizada como uma doença degenerativa
esfincteriano, levando à incontinência que acomete neurônios motores de forma
urinaria, nocturia e aumento da frequência progressiva e generalizada, atingindo tanto o
urinaria primeiro como o segundo neurônio motor
o Além disso, o paciente apresenta alterações o Clinicamente, apresenta-se com sinais de
sensitivas (parestesias e perda da sensação lesão no primeiro neurônio motor (fraqueza,
vibratória) e perda da propriocepção espasticidade, hiperreflexia e sinal de
o Investigar a vida sexual do paciente, tendo em babinsky positivo) e no segundo neurônio
vista que o HTLV é transmitido por via sexual motor (atrofia muscular e fasciculações), sem,
e, caso a sorologia seja positiva, deve-se pedir contudo, haver comprometimento da
a sorologia para o vírus na parceira sensibilidade ou da cognição
o Em geral, acomete a musculatura bulbar
• Degeneração combinada subaguda: gerando disartria, disfonia e disfagia
o Degeneração do corno dorsal e lateral da o Mesmo sendo exclusivamente motora, a
medula espinhal, por um defeito na formação doença não acomete todos os neurônios
da mielina motores, preservando a musculatura ocular
o Observada em pacientes com deficiência de extrínseca e os esfíncteres anal e urinário
vitaminas B12
o O quadro típico é uma polineuropatia em
“bota e luva” (acomete MMSS e MMII
inferiores bilateralmente, de forma
ascendente, pegando mais as pernas do que
os braços), iniciando com parestesia, ataxia,
perda da sensibilidade vibratória e da
propriocepção
o O paciente pode evoluir com fraqueza
progressiva e simétrica, com espasticidade,
clônus, paraplegia e incontinência urinária/
fecal

FRAQUEZA GENERALIZADA
• Ou quadriparesia é atribuída aos distúrbios do
primeiro neurônio motor ou da unidade motora
(doenças da junção neuromuscular e miopatias)
• Quando envolve o primeiro neurônio motor, em
geral, há alterações do nível de consciência ou
cognição, espasticidade, hiperreflexia e alterações
da sensibilidade