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Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Departamento de Ciências Neurológicas
Laboratório de Investigação Neuromuscular

MIOPATIAS - GENERALIDADES
Richard J. Barohn

Tradução e adaptação
Prof. Dr. João Aris Kouyoumdjian
[email protected]

Texto baseado no livro-texto Cecil (21 ed, 2000)

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Introdução

Doenças do músculo esquelético – miopatias – são desordens nas quais há um

defeito primário estrutural ou funcional envolvendo o músculo. Dessa forma, as
miopatias não incluem doenças do sistema nervoso central (SNC), neurônio motor
inferior (doenças do neurônio motor), nervos periféricos ou junção neuromuscular,
todas originando fraqueza muscular. Miopatias são diferenciadas de outras
doenças da unidade motora pelas características clínicas e achados laboratoriais.
Além disso, as desordens musculares podem ser categorizadas e subdivididas de
forma a ser possível o reconhecimento de uma miopatia particular baseado nos
seus achados distintos. As miopatias são inicialmente separadas em dois grandes
grupos: hereditárias e adquiridas (tabela 1).

Tabela 1 - Classificação das miopatias

Hereditárias
Distrofias musculares
Miopatias congênitas
Miotonias e Canalopatias
Miopatias metabólicas
Miopatias mitocondriais

Adquiridas
Miopatias inflamatórias
Miopatias endócrinas
Miopatias associadas com doenças sistêmicas
Miopatias medicamentosas e tóxicas

Organização e estrutura do músculo

Uma unidade motora consiste de quatro componentes: (1) um neurônio motor, (2)
seu axônio periférico e ramos terminais, (3) as junções neuromusculares de cada
nervo terminal, e (4) todas as fibras musculares esqueléticas inervadas pelo
axônio deste neurônio motor. O número de fibras musculares inervadas por um
único neurônio motor - formando a unidade motora - varia de músculo para
músculo. Músculos responsáveis por movimentos mais finos e delicados, como
por exemplo, os músculos oculares extrínsecos, podem ter 10 ou até menos fibras
musculares por neurônio. Já músculos proximais dos membros, mais grosseiros e
potentes, podem ter 1000 a 2000 fibras musculares por neurônio motor. Fibras
musculares individuais de diferentes unidades motoras estão misturadas e
distribuídas ao acaso no músculo. O músculo também contém tecido conjuntivo e
vasos sanguíneos e todos esses tecidos podem ser afetados em certas miopatias.
As fibras musculares consistem de filamentos grossos e finos (miofibrilas) que são
dispostas em unidades que se repetem – sarcômeros – limitados pelos discos Z.
Os filamentos finos (actina, troponina e tropomiosina) são ligados ao disco Z e
interdigitados entre os filamentos grossos (miosina) na região central (banda A) do
sarcômero. As miofibrilas estão associadas aos túbulos transversos (T), retículo
sarcoplasmático (RS), glicogênio e mitocôndria. A cabeça de cada molécula de
miosina atua como uma ponte transversa entre a miosina e a actina. Túbulos T
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são projeções internas da membrana da fibra muscular e servem para propagar o

potencial de ação para dentro da fibra. O RS contém cálcio e circunda
parcialmente os túbulos T. A despolarização dos túbulos T desencadeia a abertura
dos canais de cálcio do RS para o espaço dos miofilamentos. O cálcio se liga à
troponina nos filamentos finos que atua no tropomiosina permitindo as ligações
repetidas em pontes da miosina com a actina. As alterações de conformação nas
ligações em ponte miosina-actina movem os filamentos finos em direção ao centro
do sarcômero e os discos-Z puxados e encolhidos, produzindo a contração da
fibra muscular. Essa contração é dependente de energia requerendo adenosina
trifosfato (ATP) que é quebrada pela ATPase nas ligações em ponte.

As miofibrilas e os constituintes associados estão circundados pela membrana

sarcolemal e lâmina basal. Nos últimos anos muitas pesquisas têm sido focadas
para esta região, pois muitas formas de distrofia muscular devem-se a defeitos
genéticos nesta zona. Os componentes sarcolemais são conhecidos como
complexo distrofina-glicoproteína (DGC). O DGC é um complexo de proteínas e
glicoproteínas trans-sarcolemal que liga o cito-esqueleto subsarcolemal com a
matriz extracelular. O papel do DGC é oferecer suporte estrutural ao sarcolema
durante a contração muscular e o estiramento. Além disso, o DGC pode ter papel
na regulação da concentração do cálcio intracelular e na sinalização da
transdução. Distrofina foi a primeira proteína bem caracterizada do DGC. A
distrofina é uma molécula em formato de bastonete localizada no lado
citoplasmático do sarcolema cardíaco e esquelético. Consiste de um domínio
amino-terminal que se liga aos filamentos finos de actina citoesqueletais. O
domínio midróide e o domínio carbóxi-terminal são importantes na ligação da
distrofina com outras glicoproteínas do DGC. Estes componentes do DGC são o
complexo distroglicano (alfa e beta), o complexo sarcoglicano (alfa, beta, gama e
delta) e o complexo sintrofina (alfa, beta1, beta2). As relações exatas entre todos
os componentes do DGC ainda estão em investigação. Muita próxima e aderente
à parte extracelular do sarcolema está a lâmina basal, composta pelos colágenos
tipos I e IV, proteoglicano heparino-sulfato, entactina, fibronectina e laminina.
Laminina é um heterótrimer composto de cadeias alfa, beta e gama mantidas
juntas por meio de pontes de dissulfeto. Merosina é o nome coletivo das lamininas
que tem em comum a cadeia alfa2. A alfa-distroglicano liga-se à laminina,
ancorando a lâmina basal ao sarcolema. Integrinas são outro grupo de proteínas
transmembranas distintas da DGC que ligam a matriz extracelular ao sarcolema.
Integrinas também ligam merosina ao esqueleto muscular, e, essa integração
parece ser tão importante quanto a ligação do alfa-distroglicano para oferecer
estabilidade estrutural. Integrinas são também importantes na transdução de
sinais da matriz extracelular para a célula.

Avaliação Clínica
O aspecto mais importante na avaliação do paciente com miopatia é a informação
obtida da história. Após a obtenção da história, o médico deve formular um
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diagnóstico preliminar razoável colocando o paciente em uma das categorias da

tabela 2. Os achados do exame físico, particularmente o padrão da fraqueza,
ajuda na definição do diagnóstico. Os resultados dos exames complementares -
exames de sangue, particularmente enzima creatino-quinase ou CK,
eletromiografia, biópsia muscular e estudos moleculares - servem para confirmar o
diagnóstico preliminar feito por meio da história e exame físico.

Tabela 2 - Papel da história e exame físico para o diagnóstico das miopatias

História

Sintomas

Negativos
Fraqueza
Sintomas de fraqueza proximal, distal ou cranial
Constante ou episódico?
Monofásico ou recidivante?
Progressivo ou não-progressivo?
Agudo, subagudo ou crônico?
Fatiga e intolerância ao exercício?

Positivos
Dor - mialgia
Cãibras
Contraturas
Rigidez ou inabilidade para o relaxamento - miotonia
Urina escura (vermelho-escura)

Idade de início
História familial
Fatores precipitantes: fármacos ou exposição a toxinas; exercício; dieta; temperatura

Exame Neurológico
Distribuição da fraqueza
Proximal: "cintura dos membros"
Proximal nos MMSS e distal nos MMII: "escápulo-peroneal"
Proximal nos MMII (Quadriceps) e distal nos MMSS (dedos e flexores do pulso): "miosite por
corpos de inclusão"
Distal: "miopatia distal"
Ocular ou faríngea
Extensores do pescoço
Atrofia ou aumento de massa muscular
Miotonia ou rigidez

História

Sintomas de doença muscular podem ser divididos em "negativos" e "positivos".

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Sintomas Negativos

O sintoma mais comum do paciente com doença muscular é fraqueza. Se esta

ocorrer nos membros inferiores os pacientes se queixarão de dificuldade para
subir escadas ou se levantar de cadeiras baixas, do vaso sanitário ou do solo.
Quando os membros superiores são envolvidos os pacientes se queixarão de
dificuldade para erguer objetos (especialmente acima da cabeça) ou lavar os
cabelos e pentear-se. Esses tipos de sintomas nos membros superiores e
inferiores aponta para fraqueza proximal, que é provavelmente o local mais
comum de fraqueza nas desordens miopáticas. Contudo, ocasionalmente
pacientes com miopatias podem se queixar de fraqueza para preensão palmar
(dificuldade para abrir garrafas ou fechaduras de portas) nos membros superiores
ou tropeços freqüentes devido a fraqueza no tornozelo causado pelo envolvimento
de músculos distais nos membros inferiores. Algumas miopatias envolvem
músculos dependentes de nervos cranianos e os pacientes se queixam de
alteração na fala (disartria), na deglutição (disfagia), na elevação das pálpebras
(ptose) ou mais raramente visão dupla (diplopia).

É importante determinar o tempo de doença. Pacientes devem ser inquiridos se a

fraqueza está presente todo o tempo (constante ou estável sem oscilações) ou se
é intermitente. Miopatias podem se apresentar tanto sob a forma de fraqueza fixa
(exemplos, distrofias musculares e miopatias inflamatórias) ou quadro de fraqueza
episódica com força muscular normal fora das crises (exemplos, paralisia
periódica por canalopatia e miopatias metabólicas devido a certos bloqueios na via
glicolítica). Miopatias podem evoluir com fraqueza em menos que 4 semanas
(agudas) em 4 a 8 semanas (subagudas) ou em mais do que 8 semanas
(crônicas). Claro, as desordens com fraqueza episódica tem quadro agudo e
retornam ao normal em horas ou dias. O tempo das desordens com fraqueza
persistente pode variar: (1) agudo ou subagudo em algumas miopatias
inflamatórias (dermatomiosites e polimiosites), (2) progressão crônica lenta ao
longo de anos (principalmente distrofias musculares), (3) fraqueza fixa com pouca
alteração ao longo de décadas (miopatias congênitas). Finalmente, tanto as
desordens miopáticas constantes e episódicas podem ter sintomas que podem ser
monofásicos ou polifásicos (recidivantes). Por exemplo, uma miosite pode
ocasionalmente ter um curso monofásico agudo e retornar força muscular normal
em semanas ou meses. Pacientes com canalopatias ou miopatias metabólicas
podem ter ataques recorrentes de fraqueza ao longo de anos, enquanto que um
paciente com rabdomiólise aguda devido a um agente tóxico, como por exemplo a
cocaína, pode ter episódio único. Embora a fraqueza seja o sintoma mais confiável
de um paciente com miopatia, muitos casos que se queixam de "fraqueza"
generalizada (global) ou fadiga não tem doença muscular, particularmente se o
exame neurológico estiver normal. Fadiga é um sintoma não específico. Por outro
lado, fatigabilidade anormal após exercício pode ocorrer em certas miopatias
metabólicas ou mitocondriais; é importante definir a duração e a intensidade do
exercício que provocam tal sintoma.
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Sintomas Positivos

Dor muscular (mialgia) é outra queixa não específica que acompanha certas
miopatias. Mialgias podem ser episódicas (exemplo, miopatias metabólicas) ou
quase constantes (exemplo, miopatias inflamatórias). Contudo, a dor muscular é
surpreendentemente pouco freqüente na maioria das doenças musculares e as
dores nos membros que aparecem estão mais relacionadas a desordens ósteo-
articulares. É rara uma doença muscular ser responsável pela dores vagas e
desconforto em regiões musculares na presença de exame neurológico e achados
laboratoriais normais.

Uma categoria específica de dor muscular é a cãibra involuntária muscular.

Cãibras são geralmente localizadas em uma região particular do músculo e dura
segundos a minutos. Em geral são benignas, ocorrendo em indivíduos normais e
não refletem doenças de base e são particularmente incomuns como achado de
miopatia primária. Cãibras podem ocorrer em desidratação, hiponatremia,
azotemia e mixedema e ainda em doenças do neurônio motor (especialmente
esclerose lateral amiotrófica) ou nervo.

Contraturas musculares são incomuns mas podem superficialmente lembrar

cãibras. Elas geralmente duram mais que as cãibras e são provocadas por
exercícios em pacientes com defeitos enzimáticos glicolíticos. Também são
distintas das cãibras pela eletromiografia de agulha: contraturas são eletricamente
silentes enquanto que cãibras estão associadas a descargas rápidas dos
potenciais de ação das unidades motoras. Contraturas musculares não devem ser
confundidas com contraturas tendinosas fixas.

Miotonia é um fenômeno de dificuldade ao relaxamento muscular após contração

voluntária vigorosa. Pacientes podem se queixar de rigidez muscular ou contração
persistente em quase todos os grupos musculares, mas envolvem particularmente
os músculos da mão e os palpebrais. Pode ser facilmente notada dificuldade em
"soltar" a mão após aperto de mão com outra pessoa, durante o ato de abrir uma
garrafa ou abrir uma porta. Se os pacientes fecham os olhos vigorosamente,
haverá momentaneamente dificuldade para abri-los. Com a repetição do exercício
a miotonia tende a melhorar: fenômeno do aquecimento. Paramiotonia é um
fenômeno paroxístico no qual o exercício faz a miotonia piorar. A miotonia deve-se
a despolarização repetitiva da membrana muscular. Exposição ao frio piora tanto a
miotonia como a paramiotonia.

Se houver queixa de fraqueza induzida por exercício e mialgias, o paciente deve

ser inquirido se a urina fica escura ou vermelha durante ou após os episódios,
indicando mioglobinúria. Mioglobinúria aparece após liberação excessiva de
mioglobina do músculo durante períodos de rápida destruição muscular
(rabdomiólise).

Outro ponto crucial na história é a idade de início dos sintomas. A fraqueza (ou
outros sintomas) apareceu já ao nascimento ou depois durante a primeira,
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segunda, terceira ou décadas posteriores? A identificação da idade de início

oferece pistas importantes para o diagnóstico. Por exemplo, nas distrofias
muscular, a forma de Duchenne é geralmente notada aos 3 anos de idade,
enquanto que na facio-escápulo-humeral e na "cintura dos membros" começam na
adolescência ou mais tarde. Desordens como a distrofia miotônica ou distrofia
oculofaríngea podem não ser sintomáticas até 40 anos ou mais. Nas miopatias
inflamatórias, a dermatomiosite ocorre em crianças e adultos, a polimiosite
raramente ocorre em crianças mas podem aparecer em qualquer década nos
adultos e a miosite por corpos de inclusão aparece mais tardiamente em adultos e
em idosos.

A história familial é obviamente de grande importância para o diagnóstico correto

das miopatias hereditárias. A árvore genealógica (heredograma) detalhada deve
ser obtida para auxiliar na definição dos padrões de herança autossômico
dominante, recessivo, recessivo ligado ao X e materna vertical (mitocondrial). A
identificação dos padrões de herança não apenas auxilia no diagnóstico, como
também é muito importante para o aconselhamento genético.

Finalmente, os fatores precipitantes devem ser explorados na história. O paciente

está em uso legal ou ilegal de fármacos ou drogas? Está exposto a produtos
potencialmente tóxicos? O exercício provoca ataques de fraqueza, dor ou
alteração da cor da urina, levantando a possibilidade de defeitos na via glicolítica?
Os episódios de fraqueza são precedidos ou associados a febre como ocorre na
deficiência de carnitina palmitoil transferase? A ingestão de carboidratos precedeu
o aparecimento de fraqueza sugerindo canalopatia? A exposição ao frio precipitou
rigidez muscular, achado característico das miopatias com miotonia?

Sinais do exame neurológico

Para se determinar se um grupo muscular está fraco, é importante saber quais

músculos testar e como fazer a gradação de força muscular na beira do leito. No
exame de membros superiores é necessário avaliar a abdução, adução, rotação
externa e interna do ombro, a flexão e extensão do cotovelo, a flexão e extensão
do pulso e a extensão, flexão e abdução dos dedos e polegar. Nos membros
inferiores os grupos a serem testados são a flexão, extensão, abdução e adução
do quadril, a flexão e extensão do joelho, a dorsiflexão do tornozelo, a flexão,
inversão e eversão plantar e a extensão e flexão do hálux. Os flexores do pescoço
devem ser pesquisados na posição supina e os extensores na posição prona.
Finalmente os músculos dos nervos cranianos como os palpebrais, os que
controlam a motricidade ocular extrínseca, os da expressão facial superiores e
inferiores, língua e pálato devem ser examinados. Todos os grupos musculares
devem ser testados bilateralmente e preferencialmente contra a gravidade.
Extensão do joelho e flexão do quadril devem ser testados na posição sentada;
flexão do joelho na posição prona; abdução do quadril em decúbito lateral. Se o
teste contra a gravidade não for feito, a presença de fraqueza muscular pode
passar despercebida.
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A gradação da força muscular é geralmente baseada no Medical Research

Council (MRC) do Reino Unido com escala de 0 a 5:

5 - Normal.
4 - Vence a gravidade com contra-resistência diminuída ao examinador.
3 - Vence a gravidade sem contra-resistência ao examinador.
2 - Movimenta apenas sem a ação da gravidade.
1 - Contrações musculares perceptíveis sem movimentação segmentar.
0 - Plegia.

Além do teste manual de força, os músculos devem ser inspecionados para a

detecção de atrofia ou hipertrofia. Atrofia dos músculos proximais dos membros é
comum nas miopatias de longa duração. Contudo, certas miopatias tem atrofia em
músculos específicos correspondentes ao déficit motor que pode ser pista
importante para o diagnóstico. Atrofia ao redor dos músculos periescapulares
podem estar associados a escápula alada. Atrofia seletiva nos músculos do
quadriceps e flexores no antebraço é muito sugestiva de miosite por corpos de
inclusão. Miopatias distais podem evoluir com acentuada atrofia nos
compartimentos anterior ou posterior das pernas. Músculos podem evoluir para
hipertrofia difusa em algumas desordens miotônicas como por exemplo a miotonia
congênita. Hipertrofia muscular pode também ocorrer em desordens como a
amiloidose, sarcoidose e miopatia do hipotiroidismo. Na distrofia muscular formas
de Duchenne e Becker, as panturrilhas podem aumentar por hipertrofia e/ou
substituição por tecido conjuntivo e gordura. Aumentos localizados (focais) dentro
do músculo pode indicar processo inflamatório ou neoplásico, ossificação
ectópica, ruptura de tendão ou, raramente, desnervação parcial por causas
diversas. Contraturas tendíneas (distintas das contraturas musculares episódicas
da miopatia metabólica) podem ocorrer em muitas miopatias de longa duração.
Algumas contraturas, contudo, podem se desenvolver precocemente no curso da
doença, especialmente nos cotovelos, sendo pista importante para o diagnóstico
da distrofia muscular Emery-Dreifuss e miopatia de Bethlem.

Pequenas contrações musculares ou fasciculações podem ser observadas à

inspeção. Contudo, as fasciculações geralmente não decorrem de miopatias, mas
sim de processos desnervatórios ou em condições benignas.

É importante observar o paciente realizar atividades funcionais: deambulação

(marcha anserina com base alargada e hiperlordose, que é um sinal de fraqueza
em musculatura pélvica); levantar da cadeira, da posição agachada ou da posição
sentada no solo (sinal de Gowers); subir escadas (notar se há necessidade do uso
das mãos, outro sinal de fraqueza nos membros inferiores). Dificuldade em andar
nas "pontas dos pés" ou "nos calcanhares" pode indicar fraqueza nos músculos
distais posteriores ou anteriores das pernas. Observe o paciente falar e sorrir para
determinar se há fraqueza facial. Existe o chamado "sorriso horizontal", indicando
fraqueza dos músculos faciais inferiores? O paciente é capaz de fechar os olhos
completamente ("esconder os cílios"), que poderia indicar fraqueza de músculos
faciais superiores? As pálpebras estão caídas a ponto de esconder as pupilas,
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indicando ptose? A fala está anasalada, indicando envolvimento da musculatura

palatal?

Finalmente, se o paciente queixa-se de rigidez muscular, o examinador deve

tentar desencadear miotonia. Isso pode ser feito pedindo-se ao paciente para
apertar o dedo do examinador com força e depois observando se há dificuldade no
relaxamento da preensão palmar. Além disso, os músculos podem ser percutidos
com o martelo do exame de reflexos; em caso de miotonia observa-se lenta e
persistente contração localizada com relaxamento retardado. Os músculos que
mais facilmente podem ser percutidos para desencadear miotonia são os da
região tenar e o grupo dos extensores do pulso e dedos. Miotonia facial pode ser
observada pedindo-se ao paciente para cerrar os olhos com força e depois
observar a dificuldade na abertura.

Outros aspectos do exame neurológico necessitam ser avaliados em casos

suspeitos de miopatia, para garantir que anormalidades em outras topografias não
estejam envolvidas. O exame de sensibilidade deve estar normal nas miopatias.
Os reflexos estão geralmente preservados na fase inicial da doença e podem se
tornar hipoativos ou ausentes em fases adiantadas. Evidência de envolvimento do
neurônio motor superior (espasticidade, respostas plantares extensoras e clônus)
apenas ocorre se houver coincidência de miopatia com doenças do sistema
nervos central.

Padrões da fraqueza

Após os músculos terem sido inspecionados e testados com relação a força e a

atividade funcional observada, deve ser feita uma tentativa de enquadrar os
pacientes em algum dos padrões de fraqueza muscular que ocorrem nas
miopatias, que podem ser categorizados em 6 grandes grupos:

1. O padrão mais comum encontrado nas doenças musculares é fraqueza

exclusiva ou predominante em musculatura proximal de membros superiores e
inferiores, chamada de distribuição “nas cinturas dos membros”. Os músculos
flexores e extensores do pescoço podem também estar afetados. Este padrão de
fraqueza pode ser encontrado em muitas miopatias hereditárias e adquiridas e,
dessa forma, é pouco sensível para diagnósticos específicos. Não se sabe porque
a maioria das miopatias envolvem seletivamente a musculatura proximal.

2. O padrão de fraqueza distal em membros superiores (grupo muscular extensor)

ou membros inferiores (grupos musculares do compartimento anterior ou posterior
da perna) aparece mais frequentemente nas neuropatias sendo pouco comum
como afecção muscular primária e, nestes casos, é denominada de miopatia
distal.

3. O padrão de fraqueza proximal em membros superiores ocorrendo nos

músculos peri-escapulares associado a fraqueza em membros inferiores no
compartimento anterior é chamado de padrão escápuloperoneal. A fraqueza dos
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músculos escapulares geralmente se acompanha de escápula alada. Quando

esse padrão associa-se a fraqueza facial, é muito sugestivo de distrofia fácio-
escápulo-humeral. Outras miopatias hereditárias podem estar associadas à
síndrome escápuloperoneal, como por exemplo a distrofia escápuloperoneal,
distrofia Emery-Dreifuss, deficiência de maltase ácida e algumas miopatias
congênitas.

4. O padrão de fraqueza distal dos membros superiores (músculos flexores do

pulso e dos dedos) associado a fraqueza proximal dos membros inferiores
(músculos extensores do joelho, Quadriceps) é quase patognomônico de miosite
por corpos de inclusão. Além disso, a fraqueza é frequentemente assimétrica,
achado incomum na maioria das miopatias.

5. Envolvimento predominante em músculos faríngeos e oculares, combinando

ptose, oftalmoplegia sem diplopia e fraqueza faríngea sugere o diagnóstico de
distrofia óculofaríngea, especialmente se o início ocorrer em adultos não idosos ou
até mais tardiamente. Ptose e oftalmoplegia sem envolvimento faríngeo
proeminente são achados marcantes das miopatias mitocondriais. Ptose e
fraqueza facial sem oftalmoplegia ou fraqueza faríngea são achados comuns na
distrofia miotônica. Dessa forma, a presença de envolvimento de musculatura
ocular ou faríngea pode sugerir uma doença muscular específica. Pacientes com
envolvimento ocular ou faríngeo podem também apresentar fraqueza típica das
"cinturas dos membros".

6. Fraqueza proeminente dos músculos extensores do pescoço aparece como

manifestação em algumas miopatias e o termo "síndrome da cabeça caída"
("drooped head syndrome") pode ser usada. Os flexores do pescoço podem ou
não estar fracos. A fraqueza nos extensores do pescoço pode ocorrer em
associação com o padrão muscular "cinturas dos membros". Tal fraqueza também
ocorre em outras duas doenças neuromusculares: esclerose lateral amiotrófica e
miastenia gravis.

Esses 6 padrões de miopatia tem limitações, mas são úteis para reduzir o
diagnóstico diferencial. Além das miopatias, outras doenças neuromusculares
podem se apresentar com algum destes padrões de fraqueza. Por exemplo,
embora a fraqueza proximal seja maior que a distal nas miopatias, pacientes com
neuropatias desmielinizantes adquiridas (síndrome de Guillain-Barrè e
polineuropatia inflamatória crônica desmielinizante), frequentemente apresentam
fraqueza proximal em igual proporção que distal; tais neuropatias apresentam,
claro, achados adicionais sensitivos e perda de reflexo, não encontrados nas
miopatias. Fraqueza ocular, faríngea e proximal em membros é característica das
doenças da junção neuromuscular como a miastenia gravis. Contudo, tais
pacientes também apresentam diplopia, fraqueza flutuante e achados laboratoriais
adicionais que conduzirão ao diagnóstico correto. A tabela 6 sumariza os pontos
de distinção entre desordens do músculos, corno anterior da medula, nervo
periférico e junção neuromuscular.
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Tabela 3 - Miopatias com fraqueza distal proeminente

Miopatia distal tardia do adulto tipo 1 (Welander)

Miopatia distal tardia do adulto tipo 2 (Markesbery/Udd)
Miopatia distal precoce do adulto tipo 1 (Nonaka)
Miopatia distal precoce do adulto tipo 2 (Miyoshi)
Miopatia distal precoce do adulto tipo 3 (Laing)
Miopatia desmínica
Distrofia miotônica
Distrofia fácio-escápulo-humeral
Distrofia escápulo-peroneal*
Distrofia óculofaríngea
Distrofia úmero-peroneal Emery-Dreifuss*
Miopatias inflamatórias
Miosite por corpos de inclusão
Miopatias metabólicas
Deficiência de enzima desramificadora
Deficiência de maltase ácida*
Miopatia congênita
Miopatia nemalínica*
Miopatia central-core*
Miopatia centronuclear
* pode ocorrer com padrão escápuloperoneal

Tabela 4 - Miopatia com ptose ou oftalmoplegia

Ptose geralmente sem oftalmoplegia

Distrofia miotônica
Miopatias congênitas
Miopatia centronuclear
Miopatia nemalínica
Miopatia central core
Miopatia por acúmulo de desmina

Ptose com oftalmoplegia

Distrofia muscular óculofaríngea
Miopatia óculofaríngea distal
Miopatia mitocondrial

Tabela 5 - Miopatias com fraqueza proeminente dos extensores do pescoço

Miopatia isolada dos extensores do pescoço

Polimiosite
Dermatomiosite
Miosite por corpos de inclusão
Deficiência de carnitina
Distrofia miotônica
Miopatia congênita
Hiperparatiroidismo
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Envolvimento associado de órgãos ou doenças sistêmicas

Envolvimento de outros órgãos ou tecidos além do músculo oferece pistas

diagnósticas adicionais. Doença cardíaca pode estar associada a distrofia
miotônica, distrofinopatias, distrofia de Emery-Dreifuss e certos tipos de paralisia
periódica. Hepatomegalia pode ocorrer na sarcoidose e em miopatias associadas
a deficiência de maltase ácida, enzimas ramificadoras e carnitina. Envolvimento
pulmonar intrínseco pode ser encontrado em algumas miopatias inflamatórias e na
sarcoidose. Evidência de doença sistêmica difusa pode indicar doença do
colágeno-vascular, amiloidose, sarcoidose, miopatias endócrinas ou desordens
mitocondriais.

Exames laboratoriais na investigação de miopatias

Enzimas séricas de origem muscular

Creatino-quinase (CK) encontra-se em concentração elevada no sarcoplasma do

músculo esquelético e cardíaco. A isoenzima MM da CK predomina no músculo
esquelético, a MB ocorre primariamente no músculo cardíaco e a BB predomina
no encéfalo. Quando ocorre lesão no músculo esquelético a CK pode passar para
a circulação e, dessa forma, sua concentração sérica está elevada em muitas
doenças musculares. Deve ser ressaltado contudo, que a normalidade da CK
sérica não afasta a possibilidade de miopatia, principalmente nos casos com
atrofia muscular grave. Além disso, a elevação da CK sérica não implica
necessariamente que o músculo seja o local primário da anormalidade. O nível de
CK está frequentemente aumentado durante alguns dias após exercício voluntário
intenso. Contração muscular involuntária prolongada devido a crises epilépticas
generalizadas motoras ou tetania pode elevar a CK sérica. Também está
aumentada em alguns indivíduos Africanos, em indivíduos com grande volume
muscular ou após micro-traumas (por exemplo, eletromiografia). Outras doenças
neuromusculares, como por exemplo doença do neurônio motor, podem produzir
elevações na CK de até 5 vezes. Os valores de CK estão normais nas neuropatias
periféricas e doenças da junção neuromuscular. Outras enzimas que podem ser
liberadas a partir de lesões do músculo esquelético são aspartato
aminotransferase (AST [SGOT]), alanina aminotransferase (ALT [SGPT]), e
desidrogenase láctica (LDH). Estas enzimas também ocorrem em elevada
concentração no fígado. A dosagem de CK sérica é a mais sensitiva para doença
muscular e raramente são necessárias mensurações das outras enzimas. As
enzimas AST e ALT estão elevadas nas hepatopatias e como são frequentemente
dosadas como parte de um pacote de outros exames na prática clínica, sua
elevação deve ser prontamente seguida de dosagem de CK para determinar se a
fonte do incremente enzimático é no fígado ou no músculo esquelético. Se um
paciente com miopatia inflamatória é tratado com droga que tem como efeito
colateral hepatopatia, não são suficientes a mensuração das enzimas ALT e AST;
deve ser solicitada a enzima hepato-específica gama-glutamil transferase (GGT).
Em geral, as isoenzimas da CK não são úteis para avaliação de miopatia. Níveis
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elevados de CK-MM são típicos de miopatia, mas a CK-MB também está elevada
nas miopatias e não indica presença de cardiopatia.

Eletromiografia (EMG)

EMG é o método complementar que faz a avaliação eletrofisiológica do sistema

neuromuscular, e consiste de duas partes: estudo da condução nervosa (ECN) e
eletromiografia por agulha. O princípio básico da EMG é baseado na
movimentação da onda de eletronegatividade tanto do nervo como do músculo e
sua medida por métodos de registro. Para ECN, o nervo é despolarizado com um
estimulador elétrico e o potencial elétrico é medido sobre o músculo (para ECN
motora) ou nervo (para ECN sensitivo). Os potenciais dos nervos sensitivos e
motores registrados são mensurados por meio de amplitude, latência e velocidade
de condução. Tanto o ECN motora ou sensitiva geralmente tem parâmetros
normais nas miopatias e anormais nas neuropatias. Na EMG por agulha, o
eletrodo é inserido diretamente no músculo e sua atividade elétrica é observada
em repouso e quando o paciente contrai voluntariamente o músculo. Os potenciais
registrados a partir do eletrodo de agulha são visualizados na tela; o examinador
também escuta os diferentes padrões de sons.

Tabela 6 - Achados clínicos diferenciais entre miopatias e neuropatias

MIOPATIA CORNO ANTERIOR DA MEDULA NEUROPATIA PERIFÉRICA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR

Distribuição Geralm/ proximal e simétrica Distal, assimétrica e bulbar Distal e simétrica Extraocular, bulbar, membros proximal
Atrofia Leve início; acentuada tardia Acentuada e precoce Moderada Ausente
Fasciculações Ausentes Freqüentes Presente algumas vezes Ausente
Reflexos Ausentes tardiamente Variável Ausentes precocemente Normal
Dor Difusa na miosite Ausente Variável, distal qdo presente Ausente
Cãibras Raras Freqüentes Ocasional Ausente
Perda sensitiva Ausente Ausente Geralmente presente Ausente
CK sérica Geralmente elevada Normal ou levemente elevada Normal Normal

Atividade anormal da EMG em repouso.

Em indivíduos normais, não há registro da atividade elétrica quando o músculo

encontra-se em repouso. Descargas espontâneas rítmicas de uma única fibra
muscular são chamadas de fibrilações ou ondas agudas positivas, e ocorrem
quando há desconexão entre o nervo e o músculo por ele inervado. Fibrilações
ocorrem mais frequentemente nas doenças do nervo periférico, mas também
podem ocorrer em miopatias ativas. Desde que as fibrilações representam a
descarga de uma única fibra muscular, ela não pode ser detectada no exame
clínico, mas pode ser observada na EMG de agulha.

Miotonia é uma descarga espontânea anormal que ocorre no músculo em algumas

miopatias, como por exemplo distrofia miotônica, miotonia congênita, paralisia
periódica e deficiência de maltase ácida. Na EMG a miotonia consiste de
descargas repetitivas de elevada freqüência que espontaneamente aumentam e
diminuem de amplitude e freqüência e têm um som característico de motocicleta
passando. Miotonia representa despolarização repetida da fibra muscular devido a
irritabilidade da membrana muscular e indica miopatia. Um terceiro fenômeno
elétrico espontâneo é chamado de descarga repetitiva complexa e geralmente
aparece em doenças neurais. As descargas repetitivas complexas diferem da
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miotonia pois começam e terminam abruptamente sem aumento e diminuição de

amplitude/freqüência.

Fasciculações, diferentemente das fibrilações e miotonia, ocorrem como

descargas espontâneas da unidade motora. Unidade motora é definida como o
conjunto neurônio motor inferior e todas as fibras musculares que inerva; as fibras
musculares de uma unidade motora tem o mesmo tipo histoquímico. As
fasciculações podem ser visualizadas clinicamente como uma pequena contração
na massa muscular, sem produzir deslocamento do membro, tronco, pescoço ou
face. Os potenciais gerados pelas fasciculações e visualizados na eletromiografia
são de grande amplitude com despolarização simultânea involuntária de um grupo
de fibras musculares. Embora não impliquem necessariamente em doença
neuromuscular (podem ocorrer em indivíduos normais), elas frequentemente estão
associadas com as doenças do neurônio motor ou, menos frequentemente, com
doenças do nervo periférico. As fasciculações, tanto detectadas clinicamente
como por meio da eletromiografia, não são encontradas nas miopatias.

Atividade da EMG com o movimento.

Quando o paciente voluntariamente contrai o músculo, os potenciais de ação das
unidades motoras podem ser visualizados. Estes são normalmente trifásicos e um
potencial normalmente representa cerca de 10 fibras musculares inervadas pelo
mesmo axônio que são simultaneamente despolarizadas. As unidades motoras
individuais são analisadas para amplitude, duração e número de fases. Além
disso, podem ser observadas, freqüência de descarga e o padrão de recrutamento
das unidades motoras voluntárias. Existem 2 padrões anormais de potenciais de
unidades motoras: "neuropático" ou "miopático". O padrão neuropático apresenta
potenciais de unidades motoras com amplitude elevada (> 5 mV), duração elevada
(> 10 ms) e polifasia. Além disso, poucas unidades motoras são recrutadas e elas
tem freqüência de descarga elevada (> 15-20 Hz). Isso é indicativo que a perda de
unidades motoras é compensada pelo aumento na freqüência de descarga das
unidades remanescentes (recrutamento reduzido). O padrão miopático apresenta
potenciais de unidades motoras polifásicos de amplitude e duração diminuídas (<
4 ms) que são recrutados com pequeno esforço. Esse achado miopático ocorre
porque os neurônios motores das unidades motoras estão em número normal e as
fibras musculares em número reduzido; dessa forma, mais unidades motoras são
necessárias para produzir a mesma força. Tais padrões, neuropático e miopático,
encontrados na EMG de agulha, são generalizações, havendo exemplos de
doenças com desnervação que produz potenciais miopáticos e vice-versa. Além
disso, o resultado da EMG pode ser normal em pacientes com miopatia. Contudo,
se o exame de EMG de agulha demonstrar potenciais de unidades motoras com
anormalidade miopática, o paciente provavelmente terá mesmo uma desordem
muscular. O exame de agulha permite estudar múltiplos músculos em diferentes
segmentos corpóreos e ainda confirmar o envolvimento clínico fenotípico definido
pelo exame neurológico. O exame também oferece pistas sobre lesões
musculares recentes (necrose) e pode auxiliar na definição do melhor músculo
para biópsia.
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Biópsia muscular

Fragmento muscular pode ser obtido por meio de biópsia a céu aberto ou
procedimento fechado (agulha ou "punch"). Independente do método, o tecido
deve ser processado em laboratório especializado com pessoal treinado na
manipulação de técnicas para análise tecidual. Músculos fixados em parafina têm
pouco auxílio para o diagnóstico. Os músculos escolhidos para biópsia devem
estar moderadamente fracos, evitando-se aqueles com fraqueza grave (MRC 2);
deve-se evitar também aqueles submetidos a EMG de agulha recente. O tecido
muscular da biópsia é analisado por microscopia óptica e eletrônica, estudos
bioquímicos e estudos por genética molecular. Na maioria dos casos, o estudo por
microscopia óptica é suficiente para o diagnóstico patológico. O tecido muscular
examinado por este método é primariamente realizado usando-se material
congelado. O tecido é examinado observando-se o tamanho e forma das fibras
musculares, a distribuição dos tipos de fibras, presença de degeneração (necrose)
e regeneração das fibras musculares. Anormalidades estruturais, tais como
núcleos centrais, desorganização das miofribrilas e do sarcoplasma (exemplos,
fibras em alvo, fibras em anel, "core" centrais) e vacúolos podem ser observados.
O tecido conjuntivo e os vasos sanguíneos são observados para inflamação e
para aumento de colágeno e gordura. As colorações de ATP-ase da miosina em
pH alcalino (9,4) e ácido (pH 4,3 e 4,6) distinguem as fibras musculares 1 e 2. As
fibras musculares tipo 1 (contração lenta, resistente à fadiga e com metabolismo
oxidativo) ficam claras no pH alcalino e escuras no pH ácido. As fibras musculares
tipo 2 (contração rápida, pouco resistente à fadiga e com metabolismo glicolítico)
ficam escuras no pH alcalino e claras no pH ácido. As colorações para enzimas
oxidativas (dinucleotídeo de nicotinamida-adenina reduzida ou NADH, succinato
desidrogenase ou SDH e citocromo-c-oxidase ou COX) são úteis para
identificação de anormalidades miofibrilares ou mitocondriais. Colorações para
enzimas bioquímicas qualitativas podem ser realizadas para fosforilase e
fosfofrutoquinase. Técnicas imunológicas podem ser utilizadas para corar
proteínas musculares deficientes em algumas distrofias musculares.

O resultado da biópsia muscular pode ser útil para a diferenciação entre desordem
neuropática ou miopática. Nas desordens neuropáticas pode haver atrofia por
desnervação com fibras pequenas angulares, grupos de fibras atróficas, e, como
resultado da reinervação, grupos de fibras musculares com o mesmo tipo
histoquímico, além de fibras em alvo. Tais achados não são encontrados nas
miopatias. As anormalidades miopáticas típicas incluem núcleos centrais, fibras
musculares pequenas e hipertróficas arredondadas, fibras fendidas e fibras em
degeneração/regenerativas. Miopatias inflamatórias produzem células
inflamatórias mononucleares no tecido conjuntivo endo e perimisial entre as fibras
musculares e, ocasionalmente, ao redor dos vasos sanguíneos. A atrofia de fibras
musculares na periferia dos fascículos (atrofia perifascicular), é particularmente
comum na dermatomiosite. Miopatia crônica de longa duração pode produzir
aumento de tecido conjuntivo e gordura. Desordens mitocondriais são muito
prováveis quando aparecem as fibras rasgadas vermelhas ("ragged-red fibers") na
coloração pelo Gomori e várias anormalidades nas colorações oxidativas. As
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técnicas enzimáticas podem demonstrar predomínio inespecífico de fibras tipo 1

em muitas miopatias.

A microscopia eletrônica (ME) avalia os componentes ultra-estruturais das fibras

musculares. Na maioria das miopatias a ME não é necessária para o diagnóstico
patológico, sendo seus achados raramente importantes. Contudo, a ME é
importante para o estudo de algumas doenças com anormalidade na microscopia
óptica, tais como as miopatias congênitas (e.g., nemalínica e "central core") e as
desordens mitocondriais. Na avaliação de miopatias metabólicas e mitocondriais,
uma parte do tecido muscular pode ser processada para análise bioquímica para a
determinação do defeito enzimático específico. Exames por western blot a partir
do tecido muscular pode ser realizada para proteínas musculares, como por
exemplo, distrofina.

Estudos genéticos moleculares.

O defeito genético molecular específico já é conhecido (e vem aumentando muito)
em várias miopatias. Testes genéticos moleculares são importantes tanto para o
diagnóstico dos pacientes como para detecção dos portadores.

Outros testes

Testes endócrinos e imunológicos e avaliação dos eletrólitos são indicados para o

diagnóstico de várias doenças sistêmicas. Redução sérica do nível com creatinina
é um indicador útil de redução de massa muscular. Teste com exercício do
antebraço em pacientes com suspeita de miopatia metabólica é frequentemente
realizado para determinar se há ou não defeito enzimático na via glicolítica. Após
exercício vigoroso, os níveis de lactato e amônia séricos são medidos. Nas
doenças como deficiência de fosforilase (doença de McArdle), a elevação
característica dos níveis de lactato sérico após exercício não ocorre. Análise da
urina pode detectar presença de mioglobinúria; esta pode ser suspeitada se o
teste de urina for positivo para sangue mas não para glóbulos vermelhos. Exame
quantitativo da excreção urinária de creatinina é útil para determinar se há redução
da massa muscular, mas requer que o paciente esteja em dieta sem ingerir carnes
e deve ser feita em um período de pelo menos 72 horas. Estudos por
espectroscopia e imagem incluem tomografia computadorizada, ressonância
magnética e ultrassom. O exame de imagem do músculo é raramente útil para o
diagnóstico da miopatia. Contudo, em pacientes selecionados para fazer biópsia
muscular nos quais o exame neurológico e a EMG por agulha não muito claros,
um exame de imagem pode ser útil na escolha do músculo.