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https://doi.org/10.33233/fb.v20i4.2652

RELATO DE CASO
Assistência fisioterapêutica a um paciente submetido à cirurgia de revascularização do
miocárdio com evolução de mediastinite como complicação pós-operatória
Physiotherapeutic assistance to a patient submitted to coronary artery bypass grafting
with mediastinitis as postoperative complication

Jonaína Fiorim Pereira de Oliveira, D.Sc.*, Lívia Maria Marques Bonomo, M.Sc.*, Flávia Azevedo
de Brito, M.Sc.*, Regina Mamede, D.Sc.*, Cleilda Ribeiro Tótola**, Fernando Luiz Torres Gomes,
D.Sc.***

*Fisioterapeuta do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM/UFES),

**Especialista em Saúde do Idoso e Biomecânica, Fisioterapeuta do HUCAM/UFES, ***Médico
do HUCAM/UFES

Recebido 14 de novembro de 2018; aceito em 27 de junho de 2019.

Correspondência: Flávia Azevedo de Brito, Av. Paulo Pereira Gomes, N.40, Cond. Monte Verde,
casa 02, Morada de Laranjeiras, 29166-828 Serra ES, E-mail: [email protected]; Jonaína
Fiorim Pereira Oliveira: [email protected]; Livia Maria Marques Bonomo:
[email protected]; Regina Mamede Costa: [email protected]; Cleilda Ribeiro
Tótola: [email protected]; Fernando Luiz Torres Gomes: [email protected]

Resumo
A fisioterapia integra os cuidados do paciente submetido à cirurgia cardíaca. Porém são escassos
estudos que relacionam esta ciência a pacientes que desenvolveram mediastinite pós-operatória.
O objetivo do estudo foi relatar o acompanhamento fisioterapêutico em um caso clínico de
mediastinite associada à Cirurgia de Revascularização Miocárdica realizada no Hospital
Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM). Desenvolveu-se um estudo de caso
relatando a abordagem fisioterapêutica realizada ao paciente durante o período de internação
hospitalar. O tratamento fisioterapêutico do paciente do estudo ocorreu duas vezes ao dia com
os objetivos de restabelecer as funções pulmonares e a mobilidade para o retorno às atividades
funcionais. As condutas aplicadas, junto às abordagens clínicas, visaram à melhora rápida e a
alta hospitalar precoce. Conclui-se que a diversidade dessas situações e a existência de poucos
estudos sobre a atuação fisioterapêutica nesses casos mostram uma lacuna de conhecimento
nesta área da saúde e a possibilidade de explorar o assunto para ampliar a atuação deste
profissional em futuros casos semelhantes.
Palavras-chave: mediastinite, doenças cardiovasculares, Fisioterapia.

Abstract
Physical therapy integrates the care of patients submitted to cardiac surgery. However, there are
few studies that relate this science to patients who developed postoperative mediastinitis. The
objective of the study was to report the physiotherapeutic follow-up in a clinical case of
mediastinitis associated with myocardial revascularization surgery (MRS) performed at the
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM). A case study was developed
reporting the physiotherapeutic approach performed during the period of hospital stay. The
physiotherapeutic treatment of the study patient occurred twice a day and the objectives were to
restore mobility and pulmonary functions aiming the returning to functional activities. The
physiotherapeutic conducts together with the clinical approaches aimed a rapid recovery and
early hospital discharge. It is concluded that the diversity of these situations and the existence of
few studies on physiotherapeutic performance in these cases shows a knowledge gap in this area
of health and the possibility of exploring the subject to expand the performance of this professional
in future similar cases.
Key-words: mediastinitis, cardiovascular diseases, Physical therapy specialty.
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Introdução

Nas últimas décadas, a prevalência de doenças cardiovasculares tem aumentado

expressivamente, sendo causa de grande morbimortalidade entre a população mundial [1,2]. No
Brasil, essas doenças ocupam a liderança das causas de morte e de internação hospitalar,
correspondendo a 32,6% das causas de óbitos de causa determinada [3].
De acordo com a complexidade da doença cardíaca apresentada pelo paciente, pode-
se realizar tratamento com enfoque clínico ou, se necessário, cirúrgico. As cirurgias cardíacas
são procedimentos amplamente utilizados e as taxas de complicações pós-operatórias a elas
relacionadas permanecem expressivas, despontando entre elas, as complicações pulmonares
[1,3,4,5], seguidas pela mediastinite [4].
As complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca são um problema clínico importante, com impacto negativo na morbidade, na
mortalidade, no tempo de hospitalização e nos custos de saúde [1,4-6]. A causa da disfunção
pulmonar após a cirurgia cardíaca resulta da associação multifatorial entre anestesia, trauma
cirúrgico, tempo de ventilação mecânica, tempo de circulação extracorpórea, dor, comorbidades
associadas à função pulmonar pré-operatória, tipo do procedimento cirúrgico e seu tempo de
duração [4,6].
As lesões pulmonares após a cirurgia cardíaca abrangem comprometimentos funcionais,
fisiológicos, bioquímicos e histológicos. Os pacientes apresentam redução importante dos
volumes pulmonares, prejuízos na mecânica respiratória, diminuição da complacência pulmonar
e aumento do trabalho respiratório. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui
para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de
difusão [3].
Atelectasia e hipoxemia encontram-se entre as principais complicações pulmonares no
pós-operatório de cirurgia cardíaca. Porém, também podem ser observadas tosse seca ou
produtiva, dispneia, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax,
insuficiência ventilatória e reintubação [2-4,7].
Outra complicação pós-operatória da cirurgia cardíaca é a mediastinite, infecção grave
que envolve o espaço mediastinal e o osso esterno. Os riscos de mediastinite aumentam com a
presença de algumas afecções pré-existentes ou procedimentos associados, como: sexo
masculino; idade avançada; diabetes mellitus; revascularização do miocárdio utilizando-se as
duas artérias mamárias internas; uso de corticoterapia prévia; cirurgia prolongada; longo período
de internação hospitalar; ventilação mecânica por mais de 72 horas; doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), tabagismo, entre outros. O tabagismo crônico associado à DPOC causa
problemas ventilatórios, levando à instabilidade do esterno, favorecendo maior incidência de
mediastinite. O tratamento da mediastinite varia desde o uso de antimicrobianos, sem
procedimento cirúrgico associado, até completa esternectomia, procedimentos plásticos
reconstrutivos e oxigenoterapia hiperbárica [6].
Já está bem descrito na literatura que a fisioterapia respiratória é parte integrante na
gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no período pré-operatório (visando prevenção
de complicações pulmonares) quanto no período pós-operatório (com manobras de higiene
brônquica e reexpansão pulmonar) [1,2,4,8]. No entanto, estudos que relacionam a atuação da
fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca com mediastinite são escassos. Portanto, o
objetivo desse relato é apresentar os efeitos do acompanhamento fisioterapêutico de um caso
de pós-operatório de cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio) com evolução de
mediastinite como complicação pós-operatória, expondo as técnicas selecionadas e a
repercussão clínica dos procedimentos aplicados.

Apresentação do caso

O presente trabalho trata-se de um estudo de caso, realizado com um paciente internado

no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM), localizado no município de
Vitória, Espírito Santo, Brasil. A escolha desta abordagem se deu pelo fato da complicação
apresentada pelo paciente ser relevante para elucidar os cuidados da fisioterapia hospitalar
nesse contexto. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Espírito Santo (CEP-UFES), através do parecer nº 2.627.165 de 2018. Houve uma
preocupação ética, de explicar pausadamente para o paciente do estudo todos os aspectos
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inerentes à pesquisa e participação dele na mesma, conforme resolução 466/12, em seguida o

paciente assinou e recebeu uma cópia do termo de consentimento livre e esclarecido.
ANG, sexo masculino, 56 anos, branco, ex-tabagista (30 maços/ano), ex-etilista, com
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e história pregressa de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
em parede inferior de ventrículo direito (VD), tratado com Angioplastia através de implante de um
stent convencional para coronária direita em maio de 2016 no Hospital Universitário Cassiano
Antônio de Moraes (HUCAM).
Em 06/04/2017 realizou cateterismo (Figura 1) com os seguintes acometimentos:
Coronária Direita (CD) com re-estenose de 90%; Circunflexa (CX) calcificada e Descendente
anterior (DA) com 80% oclusão.
Optou-se pela cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM) realizada em
17/04/2017 com utilização da mamária para revascularização da artéria descendente anterior
(DA) e safena para coronária direita (CD). A cirurgia apresentou tempo de circulação
extracorpórea de (CEC) 37 minutos e tempo de pinçamento da artéria aorta de 31 minutos.
Paciente recebeu alta hospitalar no 8° dia de pós-operatório de CRVM (25/04/2017), com queixa
de tosse produtiva com expectoração purulenta, sem ocorrência de febre. Na ocasião, a ferida
operatória apresentava-se com esterno estável, sem saída de secreções, sem hiperemia
significativa em esternotomia e leve hiperemia em ferida operatória de safenectomia.
No 18° dia de pós-operatório de RVM, retornou ao ambulatório de Cardiologia do
HUCAM (em 05/05/2017) com quadro de febre aferida (37,5°C), hiporexia, tosse secretiva e
saída de secreção purulenta em ferida operatória da esternotomia (Figura 2). No momento da
avaliação, apresentava-se taquicárdico, hipotenso e com tremores. Na mesma data, foi
encaminhado para internação hospitalar e admitido no Pronto Socorro deste hospital, com início
de antibioticoterapia e aberto protocolo de sepse.
No dia seguinte, em 06/05/2017, foi avaliado pela equipe de cirurgia cardiovascular do
HUCAM. Ao exame, observou-se ferida operatória com pequena deiscência em terço médio com
drenagem de secreção purulenta em moderada quantidade e esterno estável à palpação, sendo
também interrogado provável diagnóstico de pneumonia (confirmada posteriormente) associado
ao quadro geral. Coletado amostra para cultura da secreção de ferida operatória.
A tomografia computadorizada de tórax sem contraste realizada em 06/05/2017
evidenciou alterações cirúrgicas em toda extensão do esterno, associadas a proeminente
densidificação do tecido subcutâneo e mioadiposo adjacente, com formação de pequenas
coleções hipoatenuantes subjacentes e bolhas gasosas de permeio, que se estendem ao
mediastino anterior, sem, contudo, invadir os limites do pericárdio, devendo corresponder a
processo inflamatório/infeccioso local, na dependência de correlação clínico-laboratorial.
Em 12/05/2018, foi submetido à tomografia computadorizada com contraste que
evidenciou redução da densificação do tecido subcutâneo e mioadiposo adjacente às alterações
cirúrgicas do esterno, bem como das pequenas coleções hipoatenuantes subjacentes e bolhas
gasosas de permeio no mediastino.
Realiza ainda, em 16/05/2017, uma biópsia incisional do mediastino cujo resultado do
exame anátomo-patológico revelou quadro histológico consistente com Nocardiose, sendo
também possível considerar Actinomicose e Micobacteriose não tuberculosas.
Mediante a todos os achados referentes ao caso, em 29/05/2017, foi proposto os
diagnósticos de mediastinite e osteomielite.
O tratamento clínico proposto contemplou a utilização de antibiotioterapia associada à
procedimentos cirúrgicos e oxigenoterapia hiperbárica. Foram realizadas reabordagens da ferida
operatória (FO) pela cirurgia cardíaca em 17/05/2017 (com abertura do esterno, desbridamento
e relato de saída de secreção purulenta) e em 02/06/2017 (com desbridamento do manúbrio do
esterno e de partes moles e retirada dos fios de aço) respectivamente. Após os procedimentos
cirúrgicos descritos a FO manteve-se aberta.
Adicionalmente, foi realizado tratamento com hiperbárica (12/06/2017 à 11/07/2017) e
em 12/07/2017 foi realizado novo procedimento cirúrgico para reaproximação das bordas
esternais e inserção de dreno de tórax em região esternal. A retirada deste dreno ocorreu em
16/07/2017.
Em 19/07/2017 (92 dias após a cirurgia de RVM), paciente recebe alta hospitalar, estável
clínica e hemodinamicamente, sem febre, com encaminhamentos médicos e retorno ambulatorial
agendado. Realizada orientação sobre adesão medicamentosa e retorno ao serviço deste
hospital em caso de febre ou outros sintomas.
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Figura 1 - Linha do tempo.

Figura 2 - Evolução da ferida operatória ao longo período de internação.

Fisioterapia

Durante todo o período de internação deste paciente na enfermaria de Cardiologia do

HUCAM, a abordagem fisioterapêutica foi realizada duas vezes ao dia (turnos matutino e
vespertino). Os sinais vitais do paciente foram avaliados por um fisioterapeuta no início e no final
de cada atendimento. Eram checados: frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação
de oxigênio no sangue (através da oxímetria de pulso), pressão arterial e o estado geral do
paciente.
As técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas foram: Técnicas de higiene brônquica;
técnicas de reexpansão pulmonar (inspiração em três tempos, inspiração sustentada,
incentivador respiratório a fluxo, exercício ativo de MMSS associado à respiração - máximo 90
graus); reeducação diafragmática; e estímulo à tosse com proteção da FO.
Para a realização da fisioterapia motora foram avaliados alguns sinais e sintomas que
indicariam intolerância ao esforço, tais como fadiga, cianose, palidez, náusea, sudorese, queda
da saturação parcial de oxigênio, hipotensão postural ou aumento da frequência cardíaca (FC)
acima de 20 bpm em relação à FC basal o qual poderia implicar na interrupção da sessão.
Inicialmente foram realizados exercícios ativos de membros superiores (MMSSs) (metabólicos,
abrir e fechar as mãos) e exercícios ativos de membros inferiores (MMIIs) (metabólicos,
flexão/extensão). A cinesioterapia foi realizada em decúbito dorsal, sentado e em ortostase
progressivamente.
Em sequência foi realizada marcha estacionária, deambulação assistida com aumento
progressivo da distância, respeitando os limites individuais do paciente. A progressão do esforço
obedeceu a alguns critérios: manutenção da estabilidade clínica, adequada resposta da FC e da
pressão arterial (PA), e disposição do paciente.
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Durante os atendimentos na enfermaria foram realizadas orientações para as atividades

de vida diária (AVDs), como mudanças de decúbito frequentes, procurando não forçar os
membros superiores (MMSSs) e utilizando a força em membros inferiores (MMIIs); a maneira
correta de levantar-se do leito, ou seja, que o paciente fique em decúbito lateral para o lado em
que for sair do leito, e ao mesmo tempo abaixar os MMIIs e elevar o troco inicialmente com auxílio
de acompanhante/cuidador. Foram realizadas também orientações quanto à maneira correta de
sentar e levantar-se da cadeira/poltrona, dando ênfase à inclinação do tronco para à frente, e
que a força de impulsão fosse realizada pelos MMIIs. Além disso, o paciente foi instruído a não
permanecer em decúbito lateral.
Para alta hospitalar foram realizadas as orientações para as AVDs (vestir-se,
transferências posturais e outras); exercícios metabólicos de MMSSs e MMIIs, exercícios
respiratório diafragmático, incentivador respiratório fluxo e deambulação em terrenos planos.

Discussão

O pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é considerado

um período crítico, quando as complicações podem influenciar a recuperação do paciente.
Ressalta-se que a assistência fisioterapêutica precoce não deve se concentrar apenas na
prevenção de complicações e morbidades como também na recuperação funcional do paciente
[9-11]. Apesar de o cirurgião exercer um papel fundamental nos desfechos da cirurgia, a eficácia
e segurança do procedimento também dependem dos esforços de toda a equipe multidisciplinar
nos cuidados pré e, sobretudo, nos cuidados pós-operatório, uma vez que os riscos de
complicações são maiores durante e logo após a cirurgia [12,13].
Desse modo os principais objetivos da assistência fisioterapêutica ao paciente submetido
à CRVM com evolução de mediastinite como complicação pós-operatória são prevenir/ minimizar
as disfunções pulmonares e manutenção/ganho mobilidade para as atividades funcionais.
A mediastinite é uma das mais graves complicações pós-operatória da cirurgia cardíaca.
É definida como a infecção dos tecidos profundos da ferida operatória associada à osteomielite
de esterno, podendo comprometer também o espaço retroesternal [12].
Várias são as possibilidades de portas de entrada para agentes patogênicos nos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, pelo comprometimento da irrigação do esterno; uso
das artérias torácicas internas na cirurgia de revascularização do miocárdio e utilização de
próteses em contato com a corrente sanguínea [13]. A incidência de mediastinite nas
esternotomias é de 5% e o óbito provocado pela mediastinite está em torno de 15% [12].
De acordo com Pinto et al. [14], os fatores de risco associados à mediastinite são
divididos em pré-cirúrgicos, cirúrgicos e pós-cirúrgicos. Dentre os pré-cirúrgicos, destacam-se:
idade avançada, sexo masculino, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
hipertensão pulmonar e a diabetes mellitus. Já está bem descrito na literatura que o paciente
diabético apresenta alterações na microcirculação e na cicatrização, contribuindo para maior
incidência de infecção operatória [12-14].
O relato de caso descrito acima reforça os achados de outros autores que mostraram
que o sexo masculino está sob maior risco de mediastinite [14,15]. Um dos mecanismos
prováveis se relaciona com os aspectos anatômicos do homem (folículos pilosos na região da
esternotomia), favorecendo o crescimento e a infecção bacteriana [14]. Além disso, esses grupos
de pesquisadores também demonstraram que o tabagismo crônico é um fator de risco para
problemas respiratórios, levando à instabilidade de esterno, favorecendo a maior incidência de
mediastinite [14,15].
Dentre os fatores de risco cirúrgicos destacam-se [11]: tipo de cirurgia (eletiva ou
urgência), tempo cirúrgico prolongado, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM)
utilizando artérias mamárias bilaterais e a inserção de balão intra-aórtico. Corroborando os
resultados encontrados pelos autores supracitados, o paciente do presente estudo de caso
realizou CRVM utilizando artéria mamária.
Já os fatores pós-cirúrgicos, destacam-se os tempos prolongados de internação
hospitalar, e de permanência nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sangramento e
complicações respiratórias [14].
Como já descrito previamente, na cirurgia cardíaca, considerada de grande porte, muitas
complicações podem ocorrer, entre elas as pulmonares [1,3-5]. Estudos realizados em diferentes
serviços de saúde destacam as complicações pulmonares como fator de risco associado à
mediastinite [1,4,14].
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As complicações pulmonares após cirurgia cardíaca estão associadas à anestesia geral

que parece reduzir a capacidade residual funcional (CRF) em cerca de 20%; a incisão
(esternotomia) e a presença de drenos pleurais, que por sua vez, reduzem o volume residual
(VR), a capacidade vital (CV), a capacidade pulmonar total (CPT), levando à formação de
atelectasias, com alterações da ventilação-perfusão (V/Q), da pressão parcial de gás carbônico
no sangue arterial (PaCO2) e pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) [16].
Além disso, as reações inflamatórias desencadeadas pela circulação extracorpórea
(CEC) promovem extravazamento de líquido extravascular pulmonar e inativação do surfactante
e o colapso de algumas regiões prejudicando as trocas gasosas e causando aumento do trabalho
respiratório no período pós-operatório [16].
Já está bem estabelecido na literatura científica que a atelectasia, pneumonia e a
hipoxemia encontram-se entre as principais complicações pulmonares no pós-operatório de
cirurgia cardíaca [17]. No caso descrito, o paciente evoluiu com tosse produtiva e pneumonia.
Os mesmos autores [17] também relatam que a dor pós-operatória é outro aspecto que
pode dificultar a capacidade do paciente tossir, respirar e movimentar-se adequadamente. Em
pacientes que evoluíram com diagnóstico de mediastinite essa dificuldade pode ser maximizada.
O paciente do referido relato de caso evoluiu com dor em FO, dificuldade para tossir e respiração
superficial. Técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica, orientação quanto à proteção da FO
durante a tosse e redução diafragmática foram utilizadas no manejo da reabilitação pulmonar.
O tratamento da mediastinite pós-esternotomia ainda representa um desafio. Já está
bem estabelecida uma abordagem interdisciplinar no manejo do paciente com mediastinite. Os
avanços alcançados até o momento propiciaram novas opções terapêuticas para essas
infecções graves. As evidências indicam que abordagens agressivas e precoces, associadas ao
uso de antimicrobianos, representam importante forma de tratamento. Neste contexto, a
oxigenoterapia hiperbárica surge como uma terapêutica adjuvante no tratamento da mediastinite
[18].
No referido relato de caso, além da utilização de antibiotioterapia e procedimentos
cirúrgicos, outra modalidade de tratamento utilizada foi a oxigenoterapia hiperbárica. A
oxigenoterapia hiperbárica [6] é uma modalidade terapêutica que consiste na utilização de
oxigênio puro (100%) a pressões maiores que a atmosférica, com o paciente no interior de
câmara especialmente preparada. Seu mecanismo básico de atuação é a aceleração da
formação de tecido de granulação, além de agir como coadjuvante no controle de infecções,
objetivando um processo de cura mais acelerado.
Uma publicação de 2013 mostrou resultados favoráveis, como diminuição de tempo de
hospitalização e custos hospitalares, em relação à utilização da oxigenoterapia hiperbárica como
terapêutica adjuvante no tratamento mediastinite [18].
Estudos realizados em diferentes serviços mostram a importância e a necessidade da
equipe multidisciplinar atuar de forma interdisciplinar, estruturada e harmoniosa, com funções
distintas na abordagem ao paciente. A fisioterapia desponta como um colaborador na prevenção
e no tratamento de complicações no pós-operatório, principalmente quando esse profissional
compreende as alterações ocorridas na cirurgia e suas consequências, tornando dessa forma
mais eficaz o seu manejo no tratamento a ser tomado com este paciente.
Para este paciente, os objetivos fisioterapêuticos foram restabelecer as funções
pulmonares e manutenção/ganho de mobilidade para o retorno às atividades funcionais,
condutas que, junto às abordagens clínicas, visam a melhora rápida e alta hospitalar precoce.
Atender uma condição tão particular no âmbito hospitalar nos permite amadurecer como
profissionais, buscando técnicas mais adequadas para reabilitar o paciente com todas as suas
especificidades, além de incitar a pesquisa e a difusão de novos conhecimentos.

Conclusão

O diagnóstico precoce da mediastinite e a intervenção terapêutica são fundamentais

para a recuperação do paciente. A diversidade dessas situações e a existência de poucos
estudos sobre a atuação fisioterapêutica nesses casos mostram uma lacuna de conhecimento
nesta área da saúde e a possibilidade de explorar o assunto para ampliar a atuação deste
profissional em futuros casos semelhantes.
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