ARTIGO ORIGINAL

Caroline Setsuko Yamanaka1, Aécio

Flávio Teixeira de Góis2, Paulo César
Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento
Bastos Vieira3, Jane Cristina Dias médico e das práticas clínicas adotadas em
Alves4, Luciana Matias de Oliveira4,
Leila Blanes5, Eliton Paulo Leite unidades de terapia intensiva
Lourenço6, Murillo Assunção7,
Flavia Ribeiro Machado8 Orotracheal intubation: physicians knowledge assessment and
clinical practices in intensive care units

1. Acadêmica do Curso de Medicina da Escola RESUMO apenas 44,6% referiram utilização de co-
Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
xim suboccipital, sem diferença entre as
2. Doutor, Médico da Disciplina de Emergências Objetivos: Avaliar o conhecimento UTIs. Na ANEST, referiu-se maior uso
Clinicas da Universidade Federal de São Paulo – médico sobre as técnicas de intubação e de bloqueador neuromuscular (p < 0,000)
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
3. Médico da Disciplina de Pneumologia da
identificar as práticas mais realizadas. e maior cuidado com estômago cheio (p
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – Métodos: Estudo prospectivo, envol- = 0,002). O conhecimento sobre sequên-
São Paulo (SP), Brasil. vendo três diferentes unidades de terapia cia rápida foi restrito (nota média – 2,20
4. Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva
da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
intensiva de um hospital universitário: da ± 0,89, com p = 0,6 entre as unidades de
Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – anestesiologia (ANEST), da pneumologia terapia intensiva. A manobra de Sellick era
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. (PNEUMO) e do pronto socorro (PS). conhecida por (97,6%), mas 72% usaram-
5. Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva
da Disciplina de Emergências Clínicas da
Todos os médicos que trabalham nessas na inapropriadamente.
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – unidades e que concordaram em participar Conclusões: O conhecimento médi-
São Paulo (SP), Brasil. do estudo, responderam um questionário co sobre intubação orotraqueal em terapia
6. Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva
da Disciplina de Pneumologia da Universidade
contendo dados demográficos e questões intensiva não é satisfatório, mesmo entre
Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo sobre intubação orotraqueal. profissionais qualificados para tal procedi-
(SP), Brasil. Resultados: Foram obtidos 85 ques- mento. É necessário avaliar se há concor-
7. Mestre, Médico do Setor de Terapia Intensiva
da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
tionários (90,42% dos médicos). ANEST dância entre as respostas dos questionários
Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – teve maior média de idade (p = 0,001), e as práticas clínicas efetivamente adotadas.
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil com 43,5% sendo intensivistas. Foi refe-
8. Doutora, Professora Adjunta da Disciplina
de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
rido uso da associação hipnótico e opióide Descritores: Intubação orotraqueal;
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – (97,6%) e pré oxigenação (91,8%), mas Conhecimento; Terapia intensiva
São Paulo (SP), Brasil.

Recebido da Universidade Federal de São Paulo –

UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. INTRODUÇÃO
Esse trabalho faz parte do projeto do
Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Em pacientes críticos a intubação orotraqueal (IOT) é considerada como um
Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida. Sua principal indi-
Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq). cação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade das
vias aéreas. Como em qualquer outro procedimento, existem riscos e complicações
Trabalho apresentado durante o XXIX
Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, em em uma IOT,(1-5) que podem ser evitados se a mesma for feita com técnica correta.
São Paulo, novembro de 2009. Entre as possíveis complicações estão intubação esofágica, que pode levar à hipoxe-
Submetido em 23 de Fevereiro de 2010
mia, hipercapnia e morte; intubação seletiva, resultando em atelectasia do pulmão
Aceito em 14 de Abril de 2010 não-ventilado ou barotrauma; trauma de vias aéreas superiores; da coluna cervical;
dos dentes; arritmias cardíacas; entre outros.
Autor para correspondência:
Flavia Ribeiro Machado Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a IOT é procedimento de rotina, dessa
Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia maneira, é evidente a necessidade de serem realizadas intubações com técnica cor-
Intensiva.
Rua Napoleão de Barros, 715 – 5º andar reta. Para isso, é importante o conhecimento das técnicas de intubação, que devem
CEP: 04024-900 - São Paulo (SP), Brasil. obedecer a um protocolo rígido e contemplar todas as etapas.
Fone: (11) 5576-4069
E-mail: [email protected] Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente
com relação a seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

104 Yamanaka CS, Góis AFT, Vieira PCB,
Alves JCD, Oliveira LM, Blanes L et al.

presença de via aérea difícil. É importante salientar que todos rio. Considerando-se necessidade de manter o anonimato
os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados dos participantes e, que a assinatura de um termo de con-
como de risco para aspiração e, portanto, submetidos a in- sentimento livre e esclarecido inviabilizaria a execução do es-
tubação em sequência rápida.(6-9) Nessa, realiza-se o proce- tudo, optou-se por informar aos participantes, no cabeçalho
dimento de maneira mais ágil do que na intubação clássica, do questionário, que o preenchimento do mesmo significaria
com administração do opióide junto com o hipnótico, segui- concordância em participar do estudo.
da pelo bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida, O questionário utilizado, além dos dados demográficos e
com manobra de Sellick obrigatória e não utilização da ven- características da atividade médica exercida pelo participante,
tilação assistida.(10-12) continha perguntas para avaliar a rotina dos médicos durante
Existem diversos estudos sobre a prática médica de IOTs a intubação e o conhecimento sobre o assunto. Para avaliar
avaliando como as intubações são conduzidas e mostrando a a consistência das perguntas e das respostas, o questionário
falta de padronização na utilização de técnicas de IOT, com passou por um processo de validação, por um profissional
ampla variabilidade individual na prática clínica, tanto em anestesiologista especialista em via aérea difícil. Posteriormen-
emergência(13) como em anestesiologia(14,15) e terapia intensi- te, cinco médicos intensivistas com titulo de especialista pela
va.(1) Em relação à prática de intubação em terapia intensiva, Associação de Medicina Intensiva Brasileira concluíram o
também foram encontrados alguns trabalhos avaliando espe- processo de validação, assinaladas todas as respostas de forma
cificamente complicações em intubações.(1,16,17) Além dessa correta no tempo máximo de 30 minutos.
avaliação prática do procedimento, alguns autores analisaram Os médicos que concordaram em participar do estudo
o conhecimento médico através de questionários.(18-20) Mor- preencheram o questionário durante o expediente de traba-
ris et al.(18) e Thwaites et al.(19) demonstraram haver variações lho. Após o preenchimento o questionário foi colocado em
consideráveis em relação a intubação com sequência rápida um envelope e lacrado. Além disso, foi verificado com a che-
realizada por anestesiologistas. O mesmo ocorreu em relação fia de cada UTI a existência de protocolo próprio de manejo
a médicos residentes de anestesiologia.(20) Outros trabalhos da via aérea, incluindo condutas para via aérea difícil.
mostraram que o conhecimento sobre a realização correta da Os resultados são apresentados de forma descritiva, com o
manobra de Sellick é escasso.(21-23) Na literatura revisada, não percentual de cada uma das opções de resposta. As respostas
foram encontrados trabalhos avaliando o conhecimento teó- rasuradas foram anuladas. No tocante a análise das diferenças
rico em terapia intensiva. entre intubação em sequência rápida ou clássica, para cada
Propôs-se esse estudo para avaliar o conhecimento dos uma das respostas corretas foi alocado um ponto e o somató-
médicos sobre as técnicas de intubação e identificar os proce- rio de pontos foi denominado nota.
dimentos mais comumente adotados em UTIs. Foram feitas comparações entre as diferentes unidades
no tocante aos percentuais encontrados e a nota média, bem
MÉTODOS como as características dos médicos avaliados. As variáveis ca-
tegóricas foram analisadas com teste chi quadrado de Pearson.
Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hos- As variáveis contínuas, após terem sido submetidas ao teste de
pital São Paulo realizou-se estudo prospectivo com médicos normalidade Shapiro-Wilk, foram expressas como média ±
que trabalham nas Unidades de Terapia Intensiva da Disci- desvio padrão e comparadas usando-se o teste de t de student.
plina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (ANEST); No tocante as variáveis categóricas do questionário, quando
da Pneumologia (PNEUMO) e do Pronto Socorro (PS) do houve diferença significativa foi realizado chi quadrado bi-
Hospital São Paulo, no período de setembro a dezembro de partido para indicar quais unidades efetivamente diferiam
2008. Essas unidades têm corpo clínico fixo, além de médi- entre si. Utilizou-se o pacote estatístico Epi Info (TM) 3.4.1.
cos residentes em estágios mensais de várias especialidades. e foram considerados estatisticamente significantes valores de
No estudo, foram incluídos apenas os médicos fixos e os p < 0.05.
residentes de terapia intensiva, clínica médica e pneumolo-
gia que cumpriram estágio respectivamente na ANEST, PS RESULTADOS
e PNEUMO. Foram excluídos os residentes das demais es-
pecialidades. Os médicos residentes de anestesiologia foram No grupo ANEST foram incluídos 46 médicos de um
excluídos da análise da ANEST para que não houvesse um total de 48 médicos (95,83%), desses 12 eram médicos re-
viés de seleção, pois esses médicos têm formação específica sidentes não vinculados a anestesia (26,1%). No PS foram
diferenciada no quesito analisado. incluídos 22 médicos (95,65% do total de médicos), sendo
O estudo foi feito através da aplicação de um questioná- 15 médicos residentes (68,2%) e na PNEUMO 17 médicos

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico 105

(77,27% do total de médicos), sendo 16 residentes (94,11%). Além disso, 43,5% dos médicos da ANEST têm o título de
Assim, foram incluídos na casuística 90,42% dos médicos especialista em terapia intensiva (5,9% e 9,1%, de PNEU-
que trabalham nas UTIs. MO e PS, p = 0,001) e 77,3% já fizeram curso sobre via aérea
Médicos da ANEST são significativamente mais velhos difícil (11,8% e 9,1%, PNEUMO e PS, p < 0,000). Esses
que os das outras UTIs (média de idade - 33,6±4,6, 29,2±6,3 profissionais dedicam-se mais horas por semana à prática em
e 29,6±5,0 para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, UTI (41,3% dos médicos na ANEST trabalham mais de 60
p = 0,001). Da mesma forma, houve diferença significativa horas, sendo 11,8% na PNEUMO para mesma carga horá-
no tocante ao tempo de formatura (9,5 ± 4,5, 4,7 ± 6,6 e ria e 15,0% no PS, com p = 0,002), ao contrário da prática
4,6 ± 5,5 para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, em pronto socorro (ANEST 34,8%, PNEUMO 81,3% e PS
com p = 0,003), refletindo, portanto, na maior proporção 86,4%, com p < 0,000). Os dados sobre as características da
de residentes nas outras UTIs (26,1%, 94,1% e 68,2%, para população e os valores de p para os testes de comparação múl-
ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p< 0,000). tipla se encontram na tabela 1.

Tabela 1 - Características demográficas dos médicos, por unidade de terapia intensiva

Variável ANEST (N =46) PNEUMO (N =17) PS (N =22) Valor de p
Gênero masculino 20 (43,5) 10 (58,8) 11 (50,0) 0,55
Idade (anos) 33,6±4,6 29,2±6,3 29,6±5,0 0,001
Tempo de formatura (anos) 9,5±4,5 4,7±6,6 4,6±5,5 <0,0001
Residentes atuais 12 (26,1) 16 (94,1) 15 (68,2) <0,0001
Residência em andamento <0,0001
Terapia intensiva 7 (63,3) 0 0
Cardiologia 4 (36,4) 0 1 (6,7)
Pneumologia 0 16 (100) 0
Clínica médica 0 0 14 (93,3)
Especialidade <0,0001
Terapia intensiva 31 (68,9) 1 (6,7) 2 (9,1)
Cardiologia 10 (22,2) 0 4 (18,2)
Pneumologia 0 16 (94,1) 1 (4,5)
Clínica médica 0 0 13 (59,1)
Outros 4 (8,8) 0 2 (9,1)
Horas UTI por semana 0,002
12 1 (2,2) 2 (11,8) 7 (35)
12 a 24 6 (13,0) 7 (41,2) 3 (15)
25 a 48 13 (28,3) 4 (23,5) 5 (25)
49 a 60 7 (15,2) 2 (11,8) 2 (10)
Mais que 60 19 (41,3) 2 (11,8) 3 (15)
Intensivista titulado* 20 (43,5) 1 (5,9) 2 (9,1) 0,001
Especialização em UTI 23 (51,1) 0 1 (4,5) <0,0001
Atividade em PS 16 (34,8) 13 (81,3) 19 (86,4) <0,0001
Perfil do hospital** <0,0001
Publico 7 (17,9) 1 (5,9) 0
Privado 11 (28,2) 0 3 (13,6)
Hospital São Paulo 13 (33,3) 16 (94,1) 16 (72,7)
Universitário, outros 8 (20,5) 0 3 (13,6)
*Título de especialista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. **Perfil de hospital onde tem maior dedicação. UTI – unidade de terapia
intensiva. ANEST – UTI da Anestesiologia; PNEUMO – UTI da Pneumologia; PS – UTI do pronto socorro. Resultados expressos em número(%)
ou média±desvio padrão. T-student e Chi-quadrado. Os valores se referem a analise global, sem teste de comparação múltipla.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

106 Yamanaka CS, Góis AFT, Vieira PCB,
Alves JCD, Oliveira LM, Blanes L et al.

ANEST e PS têm seus próprios protocolos de via aé- com p=0,002) e o uso de BNM na realização das IOTs
rea e são de conhecimento de, respectivamente, 97,8% e (65,2%, 17,6% e 27,3% para ANEST, PNEUMO e PS,
22,7% dos seus médicos. Entre os que conhecem o proto- respectivamente, com p<0,000).
colo, o mesmo foi considerado como facilmente acessível Apesar de a maioria dos médicos assinalar que
por 70,5% dos médicos da ANEST e por 20% dos médi- sabe as diferenças entre intubação em sequência rápi-
cos da PS. Além disso, na ANEST é do conhecimento da da e intubação clássica (93,3%, 70,6% e 90,9% para
maioria dos profissionais a existência de dispositivos para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p =
via aérea difícil na unidade (95,6%), diferentemente das 0,042), eles não souberam indicar corretamente essas
outras que não possuem esses dispositivos ou os médicos diferenças (nota média – 2,28 ± 0,92, 2,08 ± 0,90 e
ignoram a sua existência. 2,10 ± 0,85 para ANEST, PNEUMO e PS, respectiva-
Algumas práticas clínicas hoje recomendadas para a mente, com p = 0,6). O não uso da ventilação assistida
IOT foram mencionadas pela maioria dos médicos das antes da primeira tentativa de intubação na sequência
UTIs, como o uso associado do hipnótico e do opióide rápida foi apontado como diferença por apenas 20,3%
(97,6%) e a pré oxigenação (91,8%). Midazolam foi o dos médicos. A redução no intervalo das medicações
hipnótico preferido (61,2%), porém, etomidato teve seu foi assinalada como diferença por 51,3% dos profis-
uso mais citado por médicos da ANEST (40%, 5,9% e sionais. Os médicos indicaram a manobra de Sellick
27,3% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente obrigatória como uma diferença entre a intubação em
com p=0,01). A infusão inicial de opióides, seguida de sequência rápida e clássica em 57,1% dos casos. O uso
hipnótico e, posteriormente, de BNM foi a ordem cita- do BNM de ação rápida também foi assinalado pela
da como usada por 75% dos médicos da ANEST, versus maioria dos médicos (83,8%) como uma diferença en-
35,3% da PNEUMO e 68,2% da PS. A não utilização de tre as duas maneiras de intubação, o que pode explicar
medicações extra, como lidocaína, beta bloqueador, me- o motivo da succinilcolina ser a primeira escolha pelos
toclopramida e ranitidina, foi mencionada por 73% dos profissionais (76,9%).
profissionais. Quase 100% dos médicos conhecem a manobra de
O coxim suboccipital é usado em 44,6% das IOTs, sem Sellick, porém, apenas 15,4% usam-na no momento cor-
diferenças entre UTIs (p = 0,1). Algumas práticas preco- reto e somente 28,0% até a IOT ser apropriadamente che-
nizadas no protocolo de via aérea difícil, porém, são mais cada. Outros dados referentes ao conhecimento médico
adotadas pelos médicos da ANEST, como a considerar o e a prática sobre IOT nas diversas UTIs, bem como os
paciente de UTI como de estômago cheio (34,8%, 11,8% valores de p das análises de comparação múltipla, podem
e 9,5% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, ser encontrados nas tabelas 2 a 5.

Tabela 2 - Avaliação do conhecimento e prática médica geral quanto à intubação orotraqueal por unidade de terapia intensiva
Variável ANEST (N=46) PNEUMO (N=17) PS (N=22) Valor de p
Pré-oxigenação 40 (87,0) 16 (94,1) 22 (100) 0,55
Presença de estômago cheio 16 (34,8) 2 (11,8) 2 (9,5) 0,002 (PNEUMO)
<0,0001 (PS)
Checagem mais escolhida 0,67
Visualização pregas vocais 21 (47,7) 11 (68,8) 11 (50)
Visualização expansão tórax 1 (2,3) 0 0
Ausculta pulmonar 20 (45,5) 5 (31,3) 9 (40,9)
Capnógrafo 2 (4,5) 0 2 (9,1)
Vapor no tubo 0 0 0
Resultados expressos em número(%). Chi-quadrado. Quando o nível de significância foi menor que 0,05 na análise global, os valores de p expressam
a comparação das unidades indicadas com a unidade ANEST no teste de comparação múltipla. UTI – unidade de terapia intensiva. ANEST – UTI
da Anestesiologia; PNEUMO – UTI da Pneumologia; PS – UTI do pronto socorro.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico 107

Tabela 3 - Utilização de medicações durante o processo de intubação nas diversas unidades de terapia intensiva
Variável ANEST (N =46) PNEUMO (N =17) PS (N 22) Valor de p
Uso de opióide 45 (97,8) 16 (94,1) 22 (100) 0,48
Uso de hipnótico 46 (100 17 (100) 22 (100) 0,54
Hipnótico escolhido 0,01
Propofol 6 (13,32) 2 (11,1) 0
Midazolam 1 (46,7) 15 (83,3) 16 (72,7)
Etomidato 18 (40,0 1 (5,5) 6 (27,3)
Uso de BNM 30 (65,2) 3 (17,6) 6 (27,3) 0,001 (PNEUMO)
0,003 (PS)
Uso de BNM, % <0,0001
Menos de 25% 1 (3,4) 1 (33,3) 2 (33,3)
25 a 50% 6 (20,7) 1 (33,3) 1 (16,7)
50 a 75% 3 (10,3) 1 (33,3) 1 (16,7)
Mais de 75% 6 (20,7) 0 0
Todas as vezes 13 (44,8) 0 2 (33,3)
BNM mais escolhido 0,002
Succinilcolina 23 (76,7) 3 (100) 4 (66,7)
Rocurônio 5 (16,7) 0 0
Atracúrio 1 (3,3) 0 0
Pancurônio 1 (3,3) 0 2 (33,3)
Motivo de escolha BNM <0,0001
Duração 14 (37,8) 2 (28,6) 5 (35,7)
Início de ação 15 (40,5) 1 (14,3) 6 (42,9)
Efeitos colaterais 11 (2,7) 1 (14,3) 2 (14,3)
Previsão de dificuldade 5 (13,5) 1 (14,3) 0
Praticidade de diluição 0 1 (14,3) 0
Disponibilidade 2 (5,4) 1 (14,3) 1 (7,1)
Ordem da medicação 0,18
Hipnotico/opioide/BNM 10 (22,7) 5 (29,4) 4 (18,2)
Opioide/hipnótico/BNM 33 (75) 6 (35,3) 15 (68,2)
Opioide+Hipnotico/BNM,SN 1 (2,3) 3 (17,6) 2 (9,1)
Outros 0 3 (17,6) 1 (4,5)
Uso de medicação extra 0,001
Lidocaína 4 (9,8) 0 2 (9,5)
Beta bloqueador 0 0 0
Metoclopramida 5 (10,9) 0 1 (4,7)
Ranitidina 4 (8,7) 0 0
ANEST – UTI da Anestesiologia; PNEUMO – UTI da Pneumologia; PS – UTI do pronto socorro; BNM – bloqueador neuromuscular; IOT – in-
tubação orotraqueal; SN – se necessário. Resultados expressos em número (%). Chi-quadrado. Quando o nível de significância foi menor que 0,05
na análise global, os valores de p expressam a comparação das unidades indicadas com a unidade ANEST no teste de comparação múltipla.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

108 Yamanaka CS, Góis AFT, Vieira PCB,
Alves JCD, Oliveira LM, Blanes L et al.

Tabela 4 - Avaliação da disponibilidade de protocolo de via aérea e conhecimento e pratica sobre via aérea difícil nas unidades
de terapia intensiva
Variável ANEST (N =46) PNEUMO (N =17) PS (N =22) Valor de p
Protocolo na UTI 44 (97,8) 1 (5,9) 5 (22,7) <0,0001
Conhecimento do protocolo 42 (95,5) 0 4 (80,0) <0,000 (PNEUMO)
0,54 (PS)
Acesso ao protocolo 31 (70,5) 1 (100) 1 (20,0) 0,65 (PNEUMO)
0,02 (PS)
Material para VAD na UTI 43 (95,6) 1 (5,9) 2 (9,1) <0,0001
Uso de coxim suboccipital <0,0001
Sempre 23 (51,1) 6 (35,3) 8 (38,1)
Apenas pacientes de VAD 16 (33,3) 6 (35,3) 3 (14,3)
Apenas se necessário 6 (13,3 5 (29,4) 10 (47,6)
Nunca, mas sabe a função 0 0 0
Não sabe a função 0 0 0
Curso de VAD 34 (77,3) 2 (11,8) 2 (9,1) <0,0001
ANEST – UTI da Anestesiologia; PNEUMO – UTI da Pneumologia; PS – UTI do pronto socorro; VAD – via aérea difícil; UTI – unidade de tera-
pia intensiva. Resultados expressos em número (%). Chi-quadrado. Quando o nível de significância foi menor que 0,05 na análise global, os valores
de p expressam a comparação das unidades indicadas com a unidade ANEST no teste de comparação múltipla.

Tabela 5 - Avaliação do conhecimento sobre intubação clássica ou em sequência rápida nas unidades de terapia intensiva
Variável ANEST (N =46) PNEUMO (N =17) PS (N =22) Valor de p
Conhece sequência rápida 42 (93,3) 12 (70,6) 20 (90,9) 0,02 (PNEUMO)
0,43 (PS)
Diferenças entre as IOTs
Compressão laríngea 17 (40,5) 3 (25,0) 6 (30,0) 0,52
BNM de ação rápida 32 (76,2) 12 (100) 18 (90,0) 0,09
Uso de metoclopramida 11 (26,2) 2 (16,7) 12 (60,0) 0,54
Sellick obrigatoriamente 32 (76,2) 4 (33,3) 0 0,01 (PNEUMO)
0,45 (PS)
Pré oxigenação 22 (52,4) 10 (83,3) 13 (65,0) 0,13
Não uso de ventilação assistida 11 (26,2) 2 (16,7) 2 (10,0) 0,315
Uso de antiácido 1 (16,7) 0 0 0,05
Redução dos intervalos 21 (50,0) 7 (58,3) 10 (50,0) 0,87
Respostas erradas (n) <0,0001
0 9 (21,4) 0 6 (30,0)
1 16 (38,1) 9 (75,0) 6 (30,0)
2 11 (26,2) 3 (25,0) 8 (40,0)
3 5 (11,9) 0 0
4 1 (2,4) 0 0
Nota* 2,28±0,92 2,08±0,81 2,10±0,73 0,66
Utiliza Sellick 44 (100) 15 (93,8) 21 (95,5) 0,28
Quando realiza 0,32
Paciente acordado 1 (2,3) 0 0
Paciente sonolento 5 (11,6) 5 (35,7) 2 (9,5)
Após perda da consciência 36 (83,7) 9 (64,3) 19 (90,5)
Início do opióide 1 (2,3) 0 0
Quando libera manobra 0,15
Visualização de pregas 1 (2,3) 1 (6,3) 2 (9,1)
Tubo na traquéia 17 (38,6) 9 (56,3) 15 (68,2)
Balonete insuflado 11 (25,0) 2 (12,5) 1 (4,5)
IOT checada 14 (34,1) 4 (25,0) 4 (18,2)
ANEST – UTI da Anestesiologia; PNEUMO – UTI da Pneumologia; PS – UTI do pronto socorro; IOT – intubação orotraqueal; BNM – blo-
queador neuromuscular; NS – não significativo. Resultados expressos em número(%), exceto * expresso em média±desvio padrão. Chi-quadrado e
t-student. Quando o nível de significância foi menor que 0,05 na análise global, os valores de p expressam a comparação das unidades indicadas com
a unidade ANEST no teste de comparação múltipla.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico 109

DISCUSSÃO midazolam. No estudo de Morris et al., 75% usaram opióide,

porém 51% evitaram o midazolam, sendo que tiopental foi
Nesse estudo, pode-se perceber que há divergência en- escolhido por 88% e propofol por 58%.(18) Thwaites et al.
tre as práticas de intubação mencionadas pelos médicos e o documentaram o uso rotineiro de opioide por 3%, tiopen-
que se tem estabelecido na literatura sobre o procedimento. tal por 96% e etomidato por 21%.(19) Esses trabalhos foram
Percebe-se resultados insatisfatórios em alguns procedimen- realizados dentro de um contexto de anestesia. Já em terapia
tos básicos do processo de intubação, como a consideração intensiva, Jaber et al, relataram uso de opioide em 30% das
do jejum do paciente, o uso do coxim suboccipital, o uso IOTs, etomidato em 50% e propofol em 14%.(1)
de sequência rápida e a realização da manobra de Sellick no Em relação ao BNM, sua taxa de utilização foi relativa-
momento correto. Além disso, as questões quanto ao uso de mente baixa, ao contrário dos estudos anteriores, nos quais a
bloqueador neuromuscular e a ordem na administração da grande maioria dos médicos indicaram seu uso.(16,17) No estu-
medicação apresentaram diferenças com relação às atuais re- do de Jaber et al., por sua vez, foi documentado uso de BNM
comendações.(8,24-27) Esses achados foram mais relevantes em em 62% das IOTs, índice bastante próximo do da ANEST.(1)
unidades que não possuem protocolos próprios de IOT ou Isso pode estar relacionado ao fato de, nesse estudo, ter sido
cujos protocolos não são de conhecimento dos profissionais documentado IOTs em UTI, e nos outros, apenas aneste-
que ali trabalham. siologistas foram avaliados. Por outro lado, em Schwartz et
Os resultados podem ser considerados insatisfatórios mes- al.,(16) o índice de uso de BNM foi de 80% e no de Le Tacon
mo na unidade onde existem médicos com maior experiência et al.,(17) 22%, o que mostra novamente a variabilidade das
em terapia intensiva. Os resultados das unidades PNEUMO técnicas de IOT usadas pelos médicos intensivistas. No pre-
e PS, onde 50,5% dos entrevistados são residentes e há menos sente estudo, a succinilcolina foi a primeira escolha, mais fre-
profissionais especializados em terapia intensiva (41,2% do quente do que o relatado nos estudos de Jaber et al.(1) (69%),
total), poderiam ser atribuídos a um menor tempo de exer- Schwartz et al.(16) (57%) e Le Tacon et al.(17) (41%). Por outro
cício da profissão e menor capacitação. Entretanto, o achado lado, no estudo de Morris et al., esse índice foi de 99%.(18)
pouco satisfatório na ANEST sugere que essa questão não é O conhecimento sobre intubação em sequência rápida foi
considerada prioritária na formação do profissional intensi- insatisfatório. Entretanto, nesse contexto, é importante con-
vista, inclusive naqueles que, teoricamente, foram habilitados siderar o atual questionamento acerca dessa manobra, não
especificamente em via aérea por algum método de educa- estando claro se a intubação em sequência rápida deve ser
ção continuada. Esses achados exemplificam as limitações feita em qualquer paciente crítico ou se em grupos específicos
existentes nesse processo de educação, pois a retenção da in- potencialmente beneficiados por tal prática.(6,25-26) A despeito
formação não é adequada. Comparando-se os resultados en- disso, o desconhecimento poderia comprometer o seu even-
contrados no presente estudo com os dados da literatura,(13-20) tual beneficio, visto que há estudos que demonstram altas ta-
percebe-se que esse estudo é mais abrangente, com análise de xas de sucesso em IOTs realizadas pela sequência rápida, com
maior número de variáveis. Em relação às práticas inicias de diminuição das complicações.(25,27-30)
IOT, a pré oxigenação foi mencionada como prática habitual A maioria dos médicos referiu o uso da manobra de Selli-
pela grande maioria dos médicos, assim como no estudo de ck, assim como nos dois estudos prévios.(18,19) Porém, apenas
Morris et al.(18) e de Thwaites et al.(19) O uso do coxim em um pequeno percentual a executa no momento correto ao
todas as IOTs apresentou baixo índice globalmente, porém contrário dos dados encontrados por Thwaites et al.(19) (78%
não foram encontrados dados sobre tal prática na literatura. no momento da indução) e Morris et al.(18) (71% antes da
A consideração com estômago cheio também não apresentou perda da consciência). Discute-se atualmente a real impor-
índice satisfatório. Além disso, foi relatado uso de medicações tância da realização da manobra, cuja eficácia tem sido ques-
antieméticas, pró cinéticas ou redutoras da acidez do estôma- tionada(20,31) uma vez que houve mortes por aspiração apesar
go apenas em 12,34%, ao contrário do resultado encontrado de seu uso.(32,33) Schwartz e Cohen, porém, argumentam que,
no estudo de Thwaites et al(19), no qual 95% dos médicos dos pacientes que não aspiraram durante a intubação, 90%
referiram uso de antiácidos. Esse estudo, entretanto, avaliou estava em uso da manobra de Sellick.(34) Além disso, estudos
pacientes de anestesiologia, onde a importância dessa prática em cadáveres demonstraram eficácia da manobra(35) e Lawes
é melhor estabelecida. A despeito disso, mesmo em anestesia EG et al.(36) mostraram redução da insuflação gástrica du-
sua frequência parece ser variável visto que Morris et al(18) do- rante ventilação com o uso da manobra de Sellick. Não foi
cumentaram essa prática por apenas 4% dos entrevistados. demonstrada a eficácia da manobra em estudos prospectivos,
O uso associado do opióide e do hipnótico foi referido pois existe dúvida, do ponto de vista ético, sobre a possibili-
pela maior parte dos médicos, com preferência pelo uso do dade de realizá-los. Desse modo, conforme já dito anterior-

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

110 Yamanaka CS, Góis AFT, Vieira PCB,
Alves JCD, Oliveira LM, Blanes L et al.

mente, parece adequado o treinamento dos profissionais da AGRADECIMENTOS

saúde na aplicação correta da manobra para evitar falhas e
complicações. Agradecemos as doutoras Úrsula Guirro e Claudia Lutke
Esse estudo apresenta características positivas. Embora se pelo auxilio na elaboração do questionário utilizado.
trate de centro único para considerá-lo representativo da reali-
dade do conhecimento médico, avaliou-se a maioria dos médi-
cos de três UTIs diferentes. Além disso, o questionário é amplo ABSTRACT
e validado e foi aplicado de modo a garantir o anonimato dos
entrevistados. As questões deveriam ser respondidas na sequên- Objectives: To assess the physician’s knowledge on intuba-
cia estabelecida, não podendo voltar para uma pergunta ante- tion techniques and to identify the common practices.
Methods: This was a prospective study, involving three di-
rior. Isso foi particularmente importante para a pergunta sobre
fferent intensive care units within a University hospital: Anes-
o conhecimento de intubação em sequência rápida.
thesiology (ANEST), Pulmonology (PULMO) and Emergency
Por outro lado, existem limitações. Um questionário não Department (ED). All physicians working in these units and
necessariamente é uma boa forma de avaliação de conheci- consenting to participate in the study completed a questionnai-
mento, embora ele tenha sido extenso, com perguntas va- re with their demographic data and questions on orotracheal
riadas e validadas. Além disso, pela proximidade da ANEST intubation.
com a anestesiologia, talvez os resultados encontrados possam Results: 85 completed questionnaires were retrieved
ter sido melhores do que os que seriam encontrados em ou- (90.42% of the physicians). ANEST had the higher mean age
tras UTIs também constituídas por igual proporção de mé- (p=0.001), being 43.5% of them intensivists. The use of hyp-
dicos formados em terapia intensiva. Por tratar-se de hospital notic and opioid association was reported by 97.6%, and pre-
universitário, é também possível que os resultados superesti- oxygenation by 91.8%, but only 44.6% reported sub-occipital
mem a realidade do conhecimento médico nacional. pad use, with no difference between the ICUs. On ANEST an
increased neuromuscular blockade use was reported (p<0.000)
as well as increased caution with full stomach (p=0.002). The
CONCLUSÃO
rapid sequence knowledge was restricted (mean 2.20 ± 0.89),
p=0.06 between the different units. The Sellick maneuver was
O conhecimento médico sobre IOT em terapia intensiva known by 97.6%, but 72% used it inappropriately.
não é satisfatório, mesmo entre os profissionais mais qualifi- Conclusions: Physicians knowledge on orotracheal intu-
cados para tal prática. É necessário avaliar se há concordância bation in the intensive care unit is unsatisfactory, even among
entre as respostas dos questionários e as práticas clínicas efeti- qualified professionals. It is necessary to check if the responses
vamente adotadas. Seria possível, assim, identificar possíveis to the questionnaire and actual clinical practices agree.
iatrogenias e complicações que a má aderência às práticas cor-
retas poderia causar. Keywords: Orotracheal, intubation; Knowledge; Intensive care

REFERÊNCIAS Medicina Intensiva para graduação. São Paulo: Atheneu;

2006.
1. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy R, Lan- 5. Martins RHG, Dias NH, Braz JRC, Castilho EC. Compli-
dreau L, et al. Clinical practice and risk factors for im- cações das vias aéreas relacionadas à intubação endotraque-
mediate complications of endotracheal intubation in the al. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(5):671-7.
intensive care unit: a prospective, multiple-center study. 6. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the cri-
Crit Care Med. 2006;34(9):2355-61. tically ill patient: rapid-sequence intubation. Chest.
2. Kabrhel C, Thomsen TW, Setnik GS, Walls RM. Vide- 2005;127(4):1397-412.
os in clinical medicine. Orotracheal intubation. N Engl 7. Bamber J. Airway crises. Curr Anaesth Crit Care.
J Med. 2007;356(17):e15. Erratum in: N Engl J Med. 2003;14(1):2-8.
2007;356(21):2228. 8. Stocker R, Biro P. Airway management and artificial
3. Faria MD. Tubagens traqueais e brônquicas. In: Pohl FF, ventilation in intensive care. Curr Opin Anaesthesiol.
Petroianu A, editoress.Tubos, sondas e drenos. Rio de Ja- 2005;18(1):35-45
neiro: Guanabara Koogan; 2000. 9. Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for pre-
4. Falcão LFR, Leal PHR. Intubação endotraqueal na UTI. vention of gastric content aspiration. Anesth Analg.
In: Falcão LFR, Guimarães HP, Amaral JLG, editores. 1970;49(4):633-6.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico 111

10. Ortenzi AV. Medicação pré anestésica. In: Cangiani LM, 24. American Society of Anesthesiologists Task Force on Ma-
Posso IP, Potério GMB, Nogueira CS, editores. Tratado de nagement of the Difficult Airway. Practice guidelines for
anestesiologia SAESP. 6a. ed. São Paulo: Atheneu; 2006. management of the difficult airway: an updated report
11. Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. by the American Society of Anesthesiologists Task Force
Which drug prevents tachycardia and hypertension asso- on Management of the Difficult Airway. Anesthesiolo-
ciated with tracheal intubation: lidocaine, fentanyl, or es- gy. 2003;98(5):1269-77. Erratum in: Anesthesiology.
molol? Anesth Analg. 1991;72(4):482-6. 2004;101(2):565.
12. Kindler CH, Schumacher PG, Schneider MC, ����� Urwy- 25. Kovacs G, Law JA, Ross J, Tallon J, MacQuarrie K, Petrie D,
ler A. Effects of intravenous lidocaine and/or esmolol on et al. Acute airway management in the emergency department
hemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: by non-anesthesiologists. Can J Anaesth. 2004;51(2):174-80.
a double-blind, controlled clinical trial. J Clin Anesth. 26. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management
1996;8(6):491-6. in critical illness. Chest. 2007;131(2):608-20. Review.
13. Jérémie N, Seltzer S, Lenfant F, Ricard-Hibon A, Facon 27. Jones JH, Weaver CS, Rusyniak DE, Brizendine EJ, Mc-
A, Cabrita B, et al. Rapid sequence induction: a survey Grath RB. Impact of emergency medicine faculty and
of practices in three French prehospital mobile emergency an airway protocol on airway management. Acad Emerg
units. Eur J Emerg Med. 2006;13(3):148-55. Med. 2002;9(12):1452-6.
14. Koerber JP, Roberts GE, Whitaker R, Thorpe CM. Varia- 28. Tayal VS, Riggs RW, Marx JA, Tomaszewski CA, Schnei-
tion in rapid sequence induction techniques: current prac- der RE. Rapid-sequence intubation at an emergency me-
tice in Wales. Anaesthesia. 2009;64(1):54-9. dicine residency: success rate and adverse events during a
15. Politis GD, Tobin JR, Morell RC, James RL, Cantwell MF. two-year period. Acad Emerg Med. 1999;6(1):31-7.
Tracheal intubation of healthy pediatric patients without 29. Rose WD, Anderson LD, Edmond SA. Analysis of intu-
muscle relaxant: a survey of technique utilization and per- bations. Before and after establishment of a rapid sequen-
ceptions of safety. Anesth Analg. 1999;88(4):737-41. ce intubation protocol for air medical use. Air Med J.
16. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other 1994;13(11-12):475-8.
complications of emergency airway management in criti- 30. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National
cally ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal Emergency Airway Registry Investigators. Airway manage-
intubations. Anesthesiology. 1995;82(2):367-76. ment by US and Canadian emergency medicine residents:
17. Le Tacon S, Wolter P, Rusterholtz T, et al: [Complications a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal in-
of difficult tracheal intubations in a critical care unit]. Ann tubation attempts. Ann Emerg Med. 2005;46(4):328-36.
Fr Anesth Reanim. 2000;19(10):719-24. French. 31. Meek T, Gittins N, Duggan JE. Cricoid pressure: kno-
18. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national wledge and performance amongst anaesthetic assistants.
survey of practice. Anaesthesia. 2001;56(11):1090-7. Anaesthesia. 1999;54(1):59-62.
19. Thwaites AJ, Rice CP, Smith I. Rapid sequence induction: 32. Howells TH, Chamney AR, Wraight WJ, Simons RS. The
a questionnaire survey of its routine conduct and conti- application of cricoid pressure. An assessment and a survey
nued management during a failed intubation. Anaesthesia. of its practice. Anaesthesia. 1983;38(5):457-60.
1999;54(4):376-81. 33. Moro ET, Goulart A. Compressão da cartilagem cricóide:
20. Guirro UBP, Martins CR, Munechika M. Indução em se- aspectos atuais. Rev Bras Anestesiol. 2008;58(6):646-50.
quência rápida: avaliação da técnica dos anestesiologistas 34. Schwartz DE, Cohen NH. Questionable effectiveness of
e residentes no Hospital São Paulo. Rev Anestesiol Estado cricoid pressure in preventing aspiration. Anesthesiology.
Rio Grande do Norte. 2007;1:94. 1995;83(2):432.
21. Kron SS. Questionable effectiveness of cricoid pressure in 35. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian
preventing aspiration. Anesthesiology. 1995;83(2):431-2. R, Ferrara TP. Cricoid compression is effective in oblitera-
22. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Ana- ting the esophageal lumen in the presence of a nasogastric
esth. 1997;44(4):414-25. tube. Anesthesiology. 1985;63(4):443-6.
23. Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson’s) 36. Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gas-
syndrome despite antacids and cricoid pressure. Lancet. tric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaes-
1979;2(8136): 228-30. th. 1987;59(3):315-8.

Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):103-111