Doenças que causam úlceras genitais

INTRODUÇÃO

 São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo

uterino.
 Os principais agentes etiológicos são o Herpes simplex vírus, Trepomena
Pallidum, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducrey e Klebsiella
granulomatis.
 Outras doenças não infecciosas também podem causar aparecimento dessas
úlceras como Doença de Behçet, que é o principal diagnóstico diferencial
por se tratar de uma doença inflamatória crônica, de etiologia incerta,
caracterizada por úlceras também na cavidade oral, uveíte e sintomas
sistêmicos.
 Além disso, neoplasias de vulva, dermatite de contato e traumas na região.

Herpes genital

 Agente: Herpes simplex vírus (HSV- -tipo 1 e HSV-tipo 2).

Epidemiologia

 A causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital,

principalmente pelo sorotipo HSV-tipo2.
 A transmissão ocorre por contato sexual vaginal, oral ou anal, pela
mucosa ou lesão infectante.
 Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo1;
e 20-30% contra HSV-tipo2. Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais
chance de contrair o vírus HIV.
 Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém
contaminantes, o que dificulta o controle da doença.

Classificação

Primoinfecção herpética

 Geralmente subclínica e a paciente torna-se portadora assintomática.

 Nos casos sintomáticos, período de incubação de 4-7 dias, observam-se
lesões eritematopapulosas de 1 a 3 mm em pequenos lábios, clitóris,
grandes lábios ou fúrcula vaginal que evoluem para vesículas agrupadas com
conteúdo citrino, que se rompem e dão origem a ulcerações muito
dolorosas.
  Adenopatia inguinal bilateral pode estar presente em 50% dos casos.
Quando presente, a cervicite herpética cursa com corrimento genital
aquoso.
 A paciente pode apresentar ainda sintomas gerais como febre, mal estar e
mialgia.
 Após 3 semanas o vírus entra em estado de latência em gânglios
medulares ou de nervos cranianos.
 As lesões herpéticas são caracterizadas por vesículas agrupadas sobre
uma base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras arredondadas,
dolorosas, com bordas lisas.
 Posteriormente são recobertas por crostas sero-hemáticas até a
cicatrização. A lesão tem regressão espontânea em 7-10 dias.

Herpes recidivante

 90 – 60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação dos vírus,
que migram através dos nervos periféricos e promovem erupções em
pele e mucosa.
 O quadro clínico é menos intenso do que na primo-infecção, sendo
precedido por aumento da sensibilidade, prurido, queimação e “fisgadas”
nas pernas, quadris e região anogenital.
 Alguns fatores podem promover a reativação do vírus, como estresse
físico ou emocional, imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos,
 trauma local, mudanças hormonais do ciclo menstrual, exposição à
radiação ultravioleta.
 As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial e regridem
espontaneamente entre 7 e 10 dias.

Diagnóstico

 Essencialmente clínico, por meio da história e características da lesão.

 O diagnóstico laboratorial também pode ser feito pela coleta de material
por meio de swab, para detecção direta do HSV.
 A citopatologia (método de Tzanck) trata-se de um raspado de vesícula
integra para observação de inclusões virais.
 Existem também testes virológicos, pelo isolamento do HSV em cultura
(padrão-ouro).
 Os métodos de amplificação de ácido nucléico (NAATs), incluindo ensaios de
reação em cadeia da polimerase (PCR), estão agora disponíveis
comercialmente e são o teste de escolha, pois possuem uma sensibilidade
mais alta que a cultura ou o teste direto de anticorpos imunofluorescentes.

Tratamento

 Em geral, o tratamento inclui a prevenção da transmissão, a atenuação

da sintomatologia, a redução da possibilidade de complicações
posteriores, a promoção da cura do episódio e a supressão possível dos
episódios de recrudescência.
 Se os sintomas forem mínimos, poderá ser suficiente a utilização de
analgésicos e de limpeza das lesões.
 A utilização de analgésicos ou AINES e permanganato de potássio, é
realizado para evitar infecções bacterianas secundárias nas lesões genitais.

OBS: no TTO o professor passou apenas os nomes dos fármacos.

 Em primo-infecção, o tratamento pode ser feito com:

1. Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias ou
2. Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 5-10 dias ou
3. Valaciclovir 500, via oral, de 12 em 12horas, por 5-10 dias ou
4. Famciclovir 250 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias.
 Em recidivante, deve-se tratar ao aparecimento dos pródromos com:
1. Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias ou
2. Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 3-5 dias ou
3. Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 3-5 dias ou
4. Valaciclovir 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3-5 dias.
5. Famciclovir: 1g, via oral, de 12 em 12 horas, por 1 dia ou
6. Famciclovir 250mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 5 dias ou
7. Famciclovir 125mg, via oral, de 12 em 12 horas por 3-5 dias.
Sífilis

 Agente: Treponema pallidum, bactéria Gram-negativa, do grupo das

espiroquetas.
 Transmissão: A transmissão se dá, quase que exclusivamente, por
contato, principalmente sexual, com pacientes com lesões genitais
ativas.
 Na sífilis congênita, ocorre por meio da via hematogênica.
 O tratamento não confere imunidade, podendo-se contrair a infecção
toda vez que houver exposição.
 Epidemiologia: O Brasil vive um período de aumento de casos de sífilis.

Classificação

Sífilis primária

 Conhecida por cancro duro.

 Possui incubação de 10- 90 dias, em média de 3 semanas.
 Inicialmente ocorre o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase
sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em
treponemas.
 Além disso, ocorre adenopatia satélite inguinal bilateral, indolor. A lesão
dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente.
 A lesão da sífilis primária é caracterizada por ser única, indolor, com
bordas bem delimitadas, base endurecida, fundo limpo e de coloração
rosa avermelhada.
 Ela pode se localizar na vulva (nos grandes lábios, pequenos lábios,
fúrcula vaginal), mucosa vaginal e anal, no colo do útero e também na
mucosa oral.
 A linfadenopatia geralmente é regional, unilateral, múltipla, indolor, não
supurativa, sem flogismo, aparecendo uma semana após a lesão primária.
Sífilis secundária

 Surge entre 6 semanas a 6 meses após cancro duro, manifestando

lesões cutâneo-mucosas, como roséola sifilítica (exantema morbiliforme
não pruriginoso), sífilis papulosa palmo-plantar, alopecia areata e lesões
pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano
ou condiloma lata).
 Pode vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, adinamia, aumento dos
linfonodos palpáveis presentes em região cervical posterior, axilar, inguinal
e femoral.
 Mais raramente observa-se acometimento hepático, quadros meníngeos e
comprometimento ocular (uveíte).
 As lesões desaparecem entre 4-12 semanas, sem cicatrizes.
 Nesse estágio da doença, há resposta imune significativa, com aumento da
produção de anticorpos contra o treponema. Esses anticorpos circulantes
resultam em maiores títulos nos testes não-treponêmicos e implicam em
resultados reagentes nos testes treponêmico.
Sífilis terciaria

 Tardia, surge após 2 - 40 anos da infecção.

 Apresenta manifestações cutâneas (lesões gomosas e nodulares),
neurológicas (tabes dorsalis, parestesia generalizada, meningite), ósseas
(osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante) e cardiovascular
(aortite sifílica).

Sífilis latente

 Evolui sem sintomatologia clínica, apenas com sorologia positiva.

 Pode ser recente (até 1 anos de evolução), tardia (mais de 1 ano) ou
indeterminada, quando não se sabe o tempo de evolução.

Diagnóstico

 A microscopia de campo escuro é padrão-ouro no diagnóstico de sífilis,

porém raramente está disponível (faz-se a pesquisa direta do Treponema
através de material colhido de raspagem da lesão primária).

Testes não treponêmicos

 O teste sorológico não treponêmico, VDRL, é bastante sensível e utilizado

como screening populacional (falsos-positivos em portadores de doenças
autoimunes, tuberculose, gravidez, idosos e usuários de drogas injetáveis).
 Seu resultado é apresentado em diluições (exemplo: 1:2, 1:4, 1:8).
 Ficam positivos de 2 a 3 semanas após a infecção após o aparecimento do
cancro duro.
 Se o teste for positivo, realiza-se o teste treponêmico (FTA-ABS),
altamente específico, sendo capaz de fechar diagnóstico de sífilis.
 É um teste para seguimento clínico e incremento ≥ 4 vezes o valor
inicial (exemplo: de 1:4 para 1:16) do VDRL correlaciona-se com
doença em atividade.

Testes treponêmicos

 Detectam anticorpos contra o Treponema e demonstram que a paciente

já teve algum contato com a bactéria.
 O teste rápido de sífilis é utilizado como exame de triagem.
 É um teste imunocromatográfico, treponêmico, prático e de fácil execução,
para detecção de anticorpos treponêmicos específicos.
 Caso positivo, deve ser confirmado com testes laboratoriais, porém em
gestantes, inicia-se o tratamento imediatamente.
 O FTA- Abs é utilizado para confirmação diagnóstica, tendo alta
especificidade e sensibilidade. Uma vez positivo, sempre positivo, sendo
assim, não diferencia nova infecção de um paciente que já teve história
de sífilis.
  Os diagnósticos diferenciais incluem fissuras, úlceras traumáticas, herpes
simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro mole),
donovanose, farmacodermias e viroses exantemáticas.

Tratamento

Sífilis primária, secundária ou latente recente

 Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em

cada nádega), em dose única.
 Alergia a penicilina, grávida: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias

Sífilis terciária ou latente tardia/ indeterminada:

 Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em

cada nádega), semanal, por 3 semanas.
 Alternativa: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 30 dias;

Neurossífilis

 Penicilina G Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em

doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14
dias.

*Os pacientes devem ser acompanhados de 2-3 meses no primeiro ano, 6

meses no segundo ano e as gestantes mensalmente, para avaliação de falha
terapêutica e necessidade de retratamento. Em geral, esses testes
negativam, porém, podem apresentar dosagem baixa persistente, descrita
como cicatriz sorológica. Após o tratamento espera-se, pelo menos, redução
de 4x no título do VDRL ao longo de 6 meses.
Linfogranuloma venéreo

 Agente: Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 ou L3, bactéria gram

negativa intracelular obrigatória.
 Epidemiologia: Também chamada de linfogranuloma inguinal, doença de
Nicolas-Favre ou “bubão”. É uma doença linfoproliferativa, que
apresenta como fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, a
soropositividade para o HIV e sexo anal.
 Transmissão: contato sexual.
 O quadro clínico apresenta três fases:
I. Fase de inoculação: O período de incubação é de 3 a 12 dias.
Inicialmente, surgimento de pápulas ou pústulas na região vulvar,
evoluindo com úlcera indolor ou reação inflamatória no local da
inoculação. Regride espontaneamente em 3 a 5 dias.
II. Fase de disseminação linfática regional: Ocorre em 1 a 6 semanas
após o aparecimento da primeira lesão e corresponde a infecção dos
linfonodos regionais, com adenite inguinal, sendo 70% dos casos
unilateral.
III. Fase de sequelas: Há drenagem do material purulento, com
formação de cicatrizes e retrações. A lesão da região anal pode
levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital
pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional.
Podem ocorrer manifestações intestinais e sistêmicas, como febre,
mal-estar, emagrecimento, sudorese noturna, artralgia e meningismo.
A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na
mulher é denominada estiomene. Além disso, podem ocorrer fístulas
retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
Diagnóstico

 Dificilmente o diagnóstico é feito apenas com base na clínica.

 Laboratorialmente, realiza-se pesquisa de C. tracomatis por PCR ou captura
hídriba.
 Sorologia IgG positiva não consegue distinguir infecção atual ou passada.

Tratamento

 1ª opção: Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 21

dias.
 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral, 1 vez por semana, por 3 semanas
(preferencial nas gestantes) ou Eritromicina 500mg, via oral, de 6 em 6
horas, por 21 dias.
 Os parceiros devem ser tratados da mesma forma, caso sejam
sintomáticos.
 Se os parceiros forem assintomáticos, recomenda-se o tratamento com
Azitromicina 1g, via oral, dose única, ou Doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em
12 horas, por 7 dias.
  O tratamento cirúrgico pode ser necessário para exérese da lesão ou
para drenagem, evitando a formação de úlcera ou fístulas crônicas.

Cancro mole ou cancroide

 Agente: Haemophilus ducreyi, coco bacilo gram negativo.

 Epidemiologia: Houve declínio na sua incidência nos últimos anos. Porém,
ainda se configura como terceira causa mais comum de úlceras genitais.
 Transmissão: contato sexual.

Manifestações clínicas

 Período de incubação de 3 a 5 dias.

 Apresenta-se com uma ou múltiplas ulceras dolorosas hiperemiadas, com
bordas irregulares e eritemato-edematosas, fundo purulento ou
irregular, recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor
fétido e com tecido granulomatoso ao fundo.
 Compromete, principalmente, a genitália externa, mas pode acometer
também ânus e, raramente, cavidade oral.

 Pode ainda atingir os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais

em dois terços dos casos (mais em homens), que pode supurar ou fistulizar.
 O diagnóstico é clínico, deve ser pensado após excluir sífilis e pelas
características das lesões.
 O diagnóstico laboratorial é pouco utilizado, mas pode-se realizar exame à
fresco com pesquisa microscópica de H. ducreyi.
 Tratamento
a) 1ª opção: Azitromicina 1g, via oral, dose única ou Ceftriaxone 250-
500mg, intramuscular, dose única.
 b) 2ª opção – contraindicada para gestantes: Ciprofloxacina 500mg, via
oral, de 12 em 12 horas, por 3 dias.
 O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas locais de
higiene.
 Os parceiros devem ser tratados mesmo quando assintomáticos.

Donovanose

 Agente: Klebisiella granulomatis, bactéria intracelular gram negativa.

 Epidemiologia: Também chamada de granuloma inguinal, possui baixa
prevalência no Brasil, estando mais associada a população com baixo nível
socioeconômico, principalmente na região Norte.

Manifestação

 Período de incubação em torno de 50 dias, variando de 3 dias a 6 meses.

 Lesões únicas ou múltiplas granulomatosas e ulcerovegetantes em região
genital, inguinal e perianal, de evolução lenta, progressiva, indolor e
sem linfadenopatia regional.
 São lesões altamente vascularizada, que sangram facilmente.
Granulomas subcutâneos também podem ocorrer.

 O diagnóstico é clínico. A identificação do microrganismo causador é

difícil, sendo confirmatório pela visualização dos corpúsculos de Donovan
(inclusões bacterianas no interior de macrófagos) em material de biópsia.
 O tratamento é feito por 3 semanas ou até a regressão das lesões,
sendo que esse tratamento pode ser estendido a mais que 3 semanas,
até a remissão completa das lesões.
 Remissões podem ocorrer até 6-18 meses pós-terapia.
 1ª opção: Doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3
semanas.
 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral, 1 vez por semana, por 3 semanas ou
Ciprofloxacino 750mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3 semanas ou
Sulfametoxazol – Trimetoprim (800/160mg), via oral, de 12 em 12 horas,
por 3 semanas ou associar Eritromicina 500mg, via oral, de 6 em 6 horas,
por 3 semanas + Gentamicina 1mg/kg, intravenoso, a cada 8 horas, em alguns
casos mais graves.
 Em gestantes: Esterato de Eritromicina ou Azitromicina.
 Em pacientes HIV+ não há diferença.
Muita atenção nesse quadro.