SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Doenças que causam úlceras genitais............... 3
3. Doenças que causam verrugas...........................19
4. Doenças que causam corrimento uretral........24
5. Doenças que causam corrimento vaginal.......30
Referências bibliográficas..........................................37
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 3

1. INTRODUÇÃO • Paciente com idade entre 15 – 24

anos
As infecções sexualmente transmis-
síveis (IST) são um importante pro- • Solteiras
blema de saúde pública em todo o • História prévia de IST
mundo, tanto pela sua alta prevalên-
cia quanto pela forma de transmissão, • Uso prolongado de drogas ilícitas
cuja prevenção depende muitas vezes • Múltiplos parceiros sexuais
de intervenções não só assistenciais
como comportamentais, educacio- • Contato com profissionais do sexo
nais e até socioculturais. Embora, na • Uso inadequado de preservativo/
maioria dos casos, exista tratamento ou não uso
eficaz, as IST quando não tratadas
podem evoluir com complicações sé-
rias, como infecções crônicas do trato Dessa forma, é imprescindível uma
genital, infertilidade, câncer cervical anamnese bem feita para identifica-
e aumento do risco de transmissão e ção desses fatores de risco e colher a
aquisição do HIV. história sexual da paciente de forma
detalhada, com enfoque para:
Geralmente, a abordagem e diagnós-
tico são feitos de forma sindrômica, • Parceiros novos nos últimos 60
com base na apresentação clínica do dias
paciente, em doenças que causam
• História de múltiplos parceiros
úlcera genital, cervicite/uretrite, cor-
rimento vaginal, verrugas genitais e • Presença de úlceras genitais
ainda em síndromes extragenitais, • Tipo de exposição sexual
como no caso de hepatites. No entan-
to, muitas pacientes possuem doença • Frequência de uso de preservativo
assintomática, o que torna o diagnós- • Idade de coitarca
tico mais difícil aumentando o risco de
complicações e de transmissão sus-
tentada na comunidade. 2. DOENÇAS QUE CAUSAM
ÚLCERAS GENITAIS
• Antes de entrarmos na classifica-
ção das doenças em si, é impor- São lesões localizadas principalmen-
tante sabermos os fatores de risco te em região de vulva, vagina ou colo
associados a essas doenças, tais uterino. Os principais agentes etio-
como: lógicos são o Herpes simplex vírus,
Trepomena Pallidum, Chlamydia
trachomatis, Haemophilus ducreyi
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 4

e Klebsiella granulomatis. Outras de 4-7 dias, observam-se lesões eri-

doenças não infecciosas também po- tematopapulosas de 1 a 3 mm em pe-
dem causar aparecimento dessas úl- quenos lábios, clitóris, grandes lábios
ceras como Doença de Behçet, que é ou fúrcula vaginal que evoluem para
o principal diagnóstico diferencial por vesículas agrupadas com conteúdo
se tratar de uma doença inflamatória citrino, que se rompem e dão origem
crônica, de etiologia incerta, caracte- a ulcerações muito dolorosas. Ade-
rizada por úlceras também na cavida- nopatia inguinal bilateral pode estar
de oral, uveíte e sintomas sistêmicos. presente em 50% dos casos. Quan-
Além disso, neoplasias de vulva, der- do presente, a cervicite herpética cur-
matite de contato e traumas na região. sa com corrimento genital aquoso. A
paciente pode apresentar ainda sin-
tomas gerais como febre, mal estar e
Herpes genital mialgia. Após 3 semanas o vírus en-
Agente: Herpes simplex vírus (HSV- tra em estado de latência em gânglios
-tipo 1 e HSV-tipo 2). medulares ou de nervos cranianos.
Epidemiologia: A causa mais co-
mum de úlcera genital é a herpes SE LIGA! As lesões herpéticas são ca-
genital, principalmente pelo soroti- racterizadas por vesículas agrupadas
sobre uma base eritematosa, que
po HSV-tipo2. A transmissão ocorre evoluem para pequenas úlceras arre-
por contato sexual vaginal, oral ou dondadas, dolorosas, com bordas li-
anal, pela mucosa ou lesão infectan- sas. Posteriormente são recobertas por
te. Cerca de 50-90% dos adultos têm crostas sero-hemáticas até a cicatriza-
ção. A lesão tem regressão espontânea
anticorpos circulantes contra HSV- em 7-10 dias.
-tipo1; e 20-30% contra HSV-tipo2.
Pacientes portadoras de HSV-tipo 2
têm mais chance de contrair o vírus
HIV. Muitas pacientes são portadoras
assintomáticas do vírus, porém con-
taminantes, o que dificulta o controle
da doença.

Classificação:
Figura 1. Lesões ulceradas da herpes genital
Primoinfecção herpética: Geralmen- Fonte: https://www.febrasgo.org.br/images/
te subclínica e a paciente torna-se Screen_Shot_2018-02-16_at_4.02.49_PM.png
portadora assintomática. Nos casos
sintomáticos, período de incubação
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 5

através dos nervos periféricos e pro-

movem erupções em pele e mucosa.
O quadro clínico é menos intenso do
que na primo-infecção, sendo prece-
dido por aumento da sensibilidade,
prurido, queimação e “fisgadas” nas
pernas, quadris e região anogenital.
Alguns fatores podem promover a
reativação do vírus, como estresse fí-
sico ou emocional, imunodeficiência,
uso prolongado de antibióticos, trau-
Figura 2. Lesões ulceradas da herpes genital.
ma local, mudanças hormonais do ci-
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n6/v85n6a02.pdf
clo menstrual, exposição à radiação
ultravioleta. As lesões tendem a ocor-
Herpes recidivante: 90 – 60% dos rer na mesma região da lesão inicial e
pacientes tem recidiva em 1 ano por regridem espontaneamente entre 7 e
reativação dos vírus, que migram 10 dias.

Figura 3. Herpes simples recorrente intrabucal no palato duro, a região intrabucal mais comprometida. Os pacientes
comumente atribuem como causa das lesões os traumatismos por alimentos ou escovação dentária. Em B, observa-se
presença de vesículas ainda preservadas e ulcerações de pequeno tamanho, correspondentes à ruptura precoce das
vesículas pelos alimentos.
Fonte: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/1xCdpNT0fhj2E6-cHFvtUp5XHOMnPANEhhYIdrNtilXqp_JogVnHV-
CAYLitfCeUcXhIxp__DCQLqDJlbh9gj1K5CKUrxciblqDfebuGXlD2EXsA

Diagnóstico: Essencialmente clínico, de material por meio de swab, para

por meio da história e características detecção direta do HSV. A citopato-
da lesão. O diagnóstico laboratorial logia (método de Tzanck) trata-se de
também pode ser feito pela coleta um raspado de vesícula integra para
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 6

observação de inclusões virais. Exis- • Famciclovir 250 mg, via oral, de 8

tem também testes virológicos, pelo em 8 horas, por 5-10 dias.
isolamento do HSV em cultura. Os
métodos de amplificação de ácido
nucléico (NAATs), incluindo ensaios Em recidivante, deve-se tratar ao
de reação em cadeia da polimerase aparecimento dos pródromos com:
(PCR), estão agora disponíveis co- • Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em
mercialmente e são o teste de esco- 8 horas, por 2 dias ou
lha, pois possuem uma sensibilidade
• Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em
mais alta que a cultura ou o teste dire-
8 horas, por 3-5 dias ou
to de anticorpos imunofluorescentes.
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em
4 horas, por 3-5 dias ou
Tratamento
• Valaciclovir 500 mg, via oral, de 12
Em geral, o tratamento inclui a pre- em 12 horas, por 3-5 dias.
venção da transmissão, a atenuação
da sintomatologia, a redução da pos- • Famciclovir: 1g, via oral, de 12 em
sibilidade de complicações posterio- 12 horas, por 1 dia ou
res, a promoção da cura do episódio • Famciclovir 250mg, via oral, de 12
e a supressão possível dos episódios em 12 horas, por 5 dias ou
de recrudescência. Se os sintomas
forem mínimos, poderá ser suficiente • Famciclovir 125mg, via oral, de 12
a utilização de analgésicos e de lim- em 12 horas por 3-5 dias.
peza das lesões.
A utilização de analgésicos ou AINES *Caso ocorram seis ou mais episódios
da doença em um ano, recomenda-se
e permanganato de potássio, é reali-
a terapia de supressão diária de baixas
zado para evitar infecções bacteria- doses por 6-12 meses: Aciclovir 400
nas secundárias nas lesões genitais. mg, VO, 2vezes/dia ou Valaciclovir 500
– 1000 mg, VO, 1 vez/dia ou Famciclo-
Em primo-infecção, o tratamento vir: 250mg, VO, 2 vezes/dia.
pode ser feito com:
• Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em Em pacientes imunossuprimidos:
8 horas, por 5-10 dias ou
• Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em kg de peso, EV, de 8/8h, por 5 a 7
4 horas, por 5-10 dias ou dias, ou até resolução clínica
• Valaciclovir 500, via oral, de 12 em
12horas, por 5-10 dias ou
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 7

SAIBA MAIS!
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco de complicações obstétricas
e neonatais, por transmissão vertical. A primoinfecção no início da gestação, devido a res-
posta imunológica exacerbada, pode causar aborto espontâneo, o que não ocorre nos casos
recorrentes. Os casos recidivantes tendem a ser assintomáticos, aumentando a chance de
infecção neonatal. O maior risco de transmissão ocorre no momento de passagem do feto
pelo canal de parto (50% dos casos). Deve-se tratar as gestantes em caso de primo-infec-
ção e herpes recidivante com terapia antirretroviral- Aciclovir ou Velaciclovir (esta no final da
gestação). Recomenda-se a cesariana em todas as mulheres com lesões genitais ativas ou
sintomas prodrômicos (dor e/ou ardência vulvar) no momento do parto.

Sífilis Inicialmente ocorre o aparecimento de

lesão genital ulcerada, quase sempre
Agente: Treponema pallidum, bac-
única, indolor, de bordos endurecidos,
téria Gram-negativa, do grupo das
de fundo limpo e rica em treponemas.
espiroquetas.
Além disso, ocorre adenopatia saté-
Transmissão: A transmissão se dá, lite inguinal bilateral, indolor. A lesão
quase que exclusivamente, por conta- dura cerca de 2 a 6 semanas e desa-
to, principalmente sexual, com pacien- parece espontaneamente.
tes com lesões genitais ativas. Na sífilis
congênita, ocorre por meio da via he-
SE LIGA! A lesão da sífilis primária é ca-
matogênica. O tratamento não confere
racterizada por ser única, indolor, com
imunidade, podendo-se contrair a in- bordas bem delimitadas, base endure-
fecção toda vez que houver exposição. cida, fundo limpo e de coloração rosa
avermelhada. Ela pode se localizar na
Epidemiologia: O Brasil vive um pe- vulva (nos grandes lábios, pequenos lá-
ríodo de aumento de casos de sífilis. bios, fúrcula vaginal), mucosa vaginal e
Esse aumento pode ser decorrente do anal, no colo do útero e também na mu-
cosa oral.
aumento da notificação de casos de
sífilis, que em 2010 passou a ter notifi- A linfadenopatia geralmente é regional,
unilateral, múltipla, indolor, não supu-
cação compulsória. Em 2016, haviam rativa, sem flogismo, aparecendo uma
42,5 casos por 100 mil habitantes. semana após a lesão primária.

Classificação
Sífilis primária: Conhecida por can-
cro duro. Possui incubação de 10-
90 dias, em média de 3 semanas.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 8

(condiloma plano ou condiloma lata).

Pode vir acompanhada de febre, mal-
-estar, cefaleia, adinamia, aumento
dos linfonodos palpáveis presentes
em região cervical posterior, axilar,
inguinal e femoral. Mais raramente
observa-se acometimento hepático,
quadros meníngeos e comprometi-
mento ocular (uveíte). As lesões de-
saparecem entre 4-12 semanas, sem
cicatrizes.
Figura 4. Lesão genital na sífilis primária. Fonte: https://
go.aws/2IE4IAa Nesse estágio da doença, há respos-
ta imune significativa, com aumento
da produção de anticorpos contra o
treponema. Esses anticorpos circu-
lantes resultam em maiores títulos
nos testes treponêmicos e implicam
em resultados reagentes nos testes
treponêmicos.

Figura 5. Lesões de cancro duro de 4mm.

Fonte: Mattei, P.L. and cols. Syphilis: A Reemerging
Infection. Am Fam Physician. 2012.

Sífilis secundária: surge entre 6 se-

manas a 6 meses após cancro duro,
manifestando lesões cutâneo-muco-
sas, como roséola sifilítica (exantema
morbiliforme não pruriginoso), sífi- Figura 6. Múltiplas pápulas eritematosas esca-
lis papulosa palmo-plantar, alopecia mosas em tronco de paciente com sífilis secun-
dária. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
areata e lesões pápulo-hipertróficas image?imageKey=DERM%2F60313&topicKey=I-
nas mucosas ou pregas cutâneas D%2F7584&search=sexually%20transmited%20
disease&source=see_link
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 9

Figura 7. Lesões papulosas palmares na sífilis se- Figura 9. Linfonodo cervical na sífilis secundá-
cundária. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v81n2/ ria. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
v81n02a02.pdf image?imageKey=ID%2F59275&topicKey=ID%-
2F7584&search=sexually%20transmited%20
disease&source=see_link

Figura 8. As manchas mucosas da sífilis secundária

podem aparecer em uma variedade de membranas
mucosas. Elas estão cheias de organismos e, portanto,
são altamente infecciosas. Fonte: https://www.upto-
date.com/contents/image?imageKey=ID%2F66087&-
topicKey=ID%2F7584&search=sexually%20
transmited%20disease&source=see_link
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 10

SAIBA MAIS!
Lues maligna é uma forma grave de sífilis secundária que ocorre em pacientes gravemen-
te imunocomprometidos, principalmente os infectados por HIV, e é caracterizada por lesões
cutâneas ulcerativas não resolvidas.

Figura 10. Lues maligna

- forma severa de sífilis
secundária que acomete
pacientes imunocompro-
metidos. Fonte: https://
www.uptodate.com/
contents/image?topicKe-
y=7584&search=lues%20
maligna&source=outli-
ne_link&imageKey=ID%-
2F50771&sp=0

Sífilis terciaria: Tardia, surge após pallidum também pode ser realizada
2 - 40 anos da infecção. Apresenta como primeira escolha, já que na fase
manifestações cutâneas (lesões go- primária ainda não houve tempo para
mosas e nodulares), neurológicas (ta- a produção de anticorpos.
bes dorsalis, parestesia generalizada,
meningite), ósseas (osteíte gomosa,
periostite, osteíte esclerosante) e car- Testes não treponêmicos
diovascular (aortite sifílica). O teste sorológico não treponêmico,
Sífilis latente: Evolui sem sintoma- VDRL, é bastante sensível e utilizado
tologia clínica, apenas com sorologia como screening populacional (falsos-
positiva. Pode ser recente (até 1 anos -positivos em portadores de doenças
de evolução), tardia (mais de 1 ano) autoimunes, tuberculose, gravidez,
ou indeterminada, quando não se idosos e usuários de drogas injetá-
sabe o tempo de evolução. veis). Seu resultado é apresentado
Diagnóstico: A microscopia de em diluições (exemplo: 1:2, 1:4, 1:8).
campo escuro é padrão-ouro no Ficam positivos de 2 a 3 semanas
diagnóstico de sífilis, porém raramen- após a infecção após o aparecimento
te está disponível (faz-se a pesqui- do cancro duro. Se o teste for positivo,
sa direta do Treponema através de realiza-se o teste treponêmico (FTA-
material colhido de raspagem da le- -ABS), altamente específico, sendo
são primária). No entanto, se disponí- capaz de fechar diagnóstico de sífilis.
vel, a pesquisa direta do Treponema
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 11

CLASSIFICAÇÃO DA SÍFILIS:

Primária

Recente Secundária

Latente recente

SÍFILIS

Terciária

Tardia Latente tardia

Latente de duração
indeterminada

É um teste para seguimento clínico prático e de fácil execução, para de-

e incremento ≥ 4 vezes o valor ini- tecção de anticorpos treponêmicos
cial (exemplo: de 1:4 para 1:16) do específicos. Caso positivo, deve ser
VDRL correlaciona-se com doença confirmado com testes laboratoriais,
em atividade. porém em gestantes, inicia-se o tra-
Testes treponêmicos: detectam an- tamento imediatamente.
ticorpos contra o Treponema e de- O FTA- Abs é utilizado para confir-
monstram que a paciente já teve al- mação diagnóstica, tendo alta especi-
gum contato com a bactéria. ficidade e sensibilidade. Uma vez po-
O teste rápido de sífilis é utilizado sitivo, sempre positivo, sendo assim,
como exame de triagem. É um teste não diferencia nova infecção de um
imunocromatográfico, treponêmico, paciente que já teve história de sífilis.
.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 12

PRINCIPAIS TESTES DIAGNÓSTICOS NA SÍFILIS

Teste Descrição Vantagens Limitações
Visualização direta das Diagnóstico imediato Não útil para lesões orais
Microscopia de
espiroquetas no fluído da Permite notificação rápida do Exige técnico experiente para
Campo Escuro
lesão parceiro realização do exame
Falta de reatividade antes
Não treponêmico: da segunda semana na sífilis
Baixo custo
VDRLS (VENE- primária
Detecta anticorpo anti- Títulos são correlacionados
RAL DISEASE 1 a 2% de falso-positivos na
cardiolipina no sangue com sucesso ou falência no
RESERACH gestante e em pessoas com
tratamento
LABORATORY) doenças autoimunes, malária,
cirrose e tuberculose
Treponêmico Teste confirmatório com alta
FTA-Abs (FLU- especificidade e baixa taxa de
Custo mais elevado
ORESCENT Detecta anticorpos anti-T. falso-positivo
Só se torna reagente depois de
TREPONEMAL Pa;idium no sangue Torna-se reagente precocemen-
15 dias na sífilis primária.
ANTIBODY te na sífilis primária comparado
- ABSORPTION) a outros testes treponêmicos
Tabela 1: Principais testes diagnósticos da sífilis.
Fonte: Guia de Referência Rápida. Doenças Sexualmente Transmissíveis. 1ª Edição. Rio de Janeiro, 2013 http://subpav.
org/download/prot/destaque/APS_DST_final_completo.pdf

Os diagnósticos diferenciais incluem • Sífilis terciária ou latente tardia/

fissuras, úlceras traumáticas, herpes indeterminada: Penicilina G Ben-
simples, cancro mole, cancro misto zatina 2,4 milhões UI, intramuscu-
de Rollet (cancro duro + cancro mole), lar (1,2 milhões em cada nádega),
donovanose, farmacodermias e viro- semanal, por 3 semanas. Alter-
ses exantemáticas. nativa: Doxiciclina 100 mg, VO,
12/12h, por 30 dias; ou Ceftriaxo-
na 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10
Tratamento dias.
• Sífilis primária, secundária ou la- • Neurossífilis: Penicilina G Penicili-
tente recente: Penicilina G Benza- na cristalina, 18-24 milhões UI/dia,
tina 2,4 milhões UI, intramuscular IV, administrada em doses de 3-4
(1,2 milhões em cada nádega), em milhões UI, a cada 4 horas ou por
dose única. Alternativas: 100 mg, infusão contínua, por 14 dias. Al-
VO, 12/12h, por 15 dias, ou Cef- ternativa: Ceftriaxona 1-2g/dia, via
triaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 EV ou IM, por 10- 14 dias.
a 10 dias ou Azitromicina 2g, via O tratamento do parceiro sexu-
oral, em dose única. al segue a recomendação da sífilis
primária.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 13

*Os pacientes devem ser acompa-

nhados de 2-3 meses no primeiro ano, SE LIGA! Nas primeiras 24h após a
6 meses no segundo ano e as ges- primeira dose de penicilina, principal-
mente na sífilis secundária, a paciente
tantes mensalmente, para avaliação pode apresentar a Reação de Jarisch-
de falha terapêutica e necessidade de -Herxheimer, caracterizada por febre,
retratamento. Em geral, esses testes artralgia, mal-estar e exacerbação das
lesões cutâneas. Essa reação não confi-
negativam, porém, podem apresen-
gura alergia à penicilina e ocorre em res-
tar dosagem baixa persistente, des- posta ao derrame de proteínas e de ou-
crita como cicatriz sorológica. Após tras estruturas dos treponemas mortos
o tratamento espera-se, pelo menos, pela penicilina na corrente sanguínea.
O tratamento é feito com analgésicos e
redução de 4x no título do VDRL ao antitérmico.
longo de 6 meses.

SAIBA MAIS!
O rastreamento de sífilis em gestante, pelo teste não treponêmico VDRL é feito logo na pri-
meira consulta do pré-natal. Caso positivo, \é confirmado pelo teste treponêmico FTA-ABS.
O teste deve ser repetido no terceiro trimestre (entre 28 e 32 semanas), no momento do
parto e em casos de abortamento. O tratamento deve ser feito seguindo as recomendações
do adulto, exceto com uso de Doxiciclina (contraindicado na gravidez).

Linfogranuloma venéreo 1. Fase de inoculação: O período de in-

cubação é de 3 a 12 dias. Inicialmen-
Agente: Chlamydia trachomatis so-
te, surgimento de pápulas ou pústu-
rotipos L1, L2 ou L3, bactéria gram
las na região vulvar, evoluindo com
negativa intracelular obrigatória.
úlcera indolor ou reação inflamatória
Epidemiologia: Também chamada no local da inoculação. Regride es-
de linfogranuloma inguinal, doença pontaneamente em 3 a 5 dias.
de Nicolas-Favre ou “bubão”. É uma
2. Fase de disseminação linfática re-
doença linfoproliferativa, que apre-
gional: Ocorre em 1 a 6 semanas
senta como fatores de risco: múltiplos
após o aparecimento da primeira le-
parceiros sexuais, a soropositividade
são e corresponde a infecção dos lin-
para o HIV e sexo anal.
fonodos regionais, com adenite ingui-
Transmissão: contato sexual. nal, sendo 70% dos casos unilateral.
Manifestações clínicas: 3. Fase de sequelas: Há drenagem
O quadro clínico apresenta três fases: do material purulento, com for-
mação de cicatrizes e retrações. A
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 14

lesão da região anal pode levar a Diagnóstico: Dificilmente o diagnós-

proctite e proctocolite hemorrági- tico é feito apenas com base na clí-
ca. O contato orogenital pode cau- nica. Laboratorialmente, realiza-se
sar glossite ulcerativa difusa, com pesquisa de C. tracomatis por PCR ou
linfadenopatia regional. Podem captura hídriba. Sorologia IgG positi-
ocorrer manifestações intestinais e va não consegue distinguir infecção
sistêmicas, como febre, mal-estar, atual ou passada.
emagrecimento, sudorese noturna,
artralgia e meningismo. A obstru-
ção linfática crônica leva à elefan- Tratamento
tíase genital, que na mulher é de- • 1ª opção: Doxiciclina 100 mg, , via
nominada estiomene. Além disso, oral, de 12 em 12 horas, por 21
podem ocorrer fístulas retais, vagi- dias.
nais, vesicais e estenose retal.
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
1 vez por semana, por 3 semanas
(preferencial nas gestantes) ou
Eritromicina 500mg, via oral, de 6
em 6 horas, por 21 dias.
• Os parceiros devem ser tratados
da mesma forma, caso sejam sin-
tomáticos. Se os parceiros forem
assintomáticos, recomenda-se o
Figura 11. Linfonodos regionais com adenite inguinal tratamento com Azitromicina 1g,
unilateral em paciente com linfogranuloma venéreo
.Fonte: https://dermatopatologia.com/wp-content/uplo- via oral, dose única, ou Doxiciclina
ads/2018/03/linfogranuloma-venereo.jpg 100mg, via oral, de 12 em 12 ho-
ras, por 7 dias.

SE LIGA! O tratamento cirúrgico pode

ser necessário para exérese da lesão ou
para drenagem, evitando a formação de
úlcera ou fístulas crônicas.

Cancro mole ou cancroide

Agente: Haemophilus ducreyi, coco
Figura 12. Linfonodos inguinais superficiais e profun-
dos bilaterais inflamados em paciente com linfogranu- bacilo gram negativo.
loma venéreo.. Fonte: https://www.uptodate.com/con-
tents/images/ID/61366/Inguinal_syndrome_in_LGV.jpg
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 15

Epidemiologia: Houve declínio na Pode ainda atingir os linfonodos in-

sua incidência nos últimos anos. Po- guino-crurais (bubão), sendo unila-
rém, ainda se configura como ter- terais em dois terços dos casos (mais
ceira causa mais comum de úlceras em homens), que pode supurar ou
genitais. fistulizar.]
Transmissão: contato sexual.
Manifestações clínicas: Diagnóstico
Período de incubação de 3 a 5 dias. O diagnóstico é clínico, deve ser pen-
Apresenta-se com uma ou múltiplas sado após excluir sífilis e pelas carac-
ulceras dolorosas hiperemiadas, com terísticas das lesões. O diagnóstico
bordas irregulares e eritemato-ede- laboratorial é pouco utilizado, mas
matosas, fundo purulento ou irregu- pode-se realizar exame à fresco com
lar, recoberto por exsudato necrótico, pesquisa microscópica de H. ducreyi
amarelado, com odor fétido e com te-
cido granulomatoso ao fundo. Com-
promete, principalmente, a genitália Tratamento
externa, mas pode acometer também
• 1ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
ânus e, raramente, cavidade oral.
dose única ou Ceftriaxone 250-
500mg, intramuscular, dose única.
• 2ª opção – contraindicada para
gestantes: Ciprofloxacina 500mg,
via oral, de 12 em 12 horas, por 3
dias.
• O tratamento sistêmico deve ser
acompanhado de medidas locais
de higiene.
Figura 13. https://1.bp.blogspot.com/-CwFEN6Tui3s/
U7cCMdud9sI/AAAAAAAAAGE/heH0h9AaOJ8/ • Os parceiros devem ser tratados
s1600/CANCRO+MOLE+FEM.jpg
mesmo quando assintomáticos.

SE LIGA! As lesões características do

cancro mole são múltiplas, dolorosas, Donovanose
com bordas irregulares, base amoleci-
da, contornos eritemato-edematosos, Agente: Klebisiella granulomatis,
fundo irregular, recoberto por exsudato bactéria intracelular gram negativa.
necrótico, amarelado e fétido, podendo
ainda iniciar como uma pápula e depois Epidemiologia: Também chamada
sofrer processo de ulceração. de granuloma inguinal, possui baixa
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 16

prevalência no Brasil, estando mais Diagnóstico

associada a população com baixo ní-
O diagnóstico é clínico. A identifica-
vel socioeconômico, principalmente
ção do microrganismo causador é di-
na região Norte.
fícil, sendo confirmatório pela visua-
lização dos corpúsculos de Donovan
Manifestação (inclusões bacterianas no interior de
macrófagos) em material de biópsia.
Período de incubação em torno de
50 dias, variando de 3 dias a 6 me-
ses. Lesões únicas ou múltiplas gra- Tratamento
nulomatosas e ulcerovegetantes em
É feito por 3 semanas ou até a regres-
região genital, inguinal e perianal, de
são das lesões, sendo que esse trata-
evolução lenta, progressiva, indolor e
mento pode ser estendido a mais que
sem linfadenopatia regional. São le-
3 semanas, até a remissão completa
sões altamente vascularizada, que
das lesões. Remissões podem ocor-
sangram facilmente. Granulomas
rer até 6-18 meses pós-terapia.
subcutâneos também podem ocorrer
• 1ª opção: Doxiciclina 100mg, via
oral, de 12 em 12 horas, por 3
semanas.
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
1 vez por semana, por 3 semanas
ou Ciprofloxacino 750mg, via oral,
de 12 em 12 horas, por 3 semanas
ou Sulfametoxazol – Trimetoprim
(800/160mg), via oral, de 12 em
12 horas, por 3 semanas ou asso-
ciar Eritromicina 500mg, via oral,
de 6 em 6 horas, por 3 semanas +
Gentamicina 1mg/kg, intravenoso,
a cada 8 horas, em alguns casos
Figura 14. https://4.bp.blogspot.com/-12sIS0gmURI/
WihDlMP8hVI/AAAAAAAAABQ/U5ULixVfzDEu0W- mais graves.
DHmAplaKUlIjyS_jQzACLcBGAs/s1600/micro4.jpg
• Em gestantes: Esterato de Eritro-
micina ou Azitromicina
• Em pacientes HIV+ não há
diferença.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 17

HORA DA REVISÃO

DOENÇA ULCEROSA CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA LINFADENOPATIA

Uma ou mais vesículas dolorosas, que se

rompem em úlceras de fundo raso e brilhante,
HERPES Regional, dolorosa
recidivante; pode vim acomanhado de disúria e
sintomas sistêmicos (mialgia e febre)

SÍFILIS Única, indolor e endurecida, bem delimitada Endurecido e indolor

Uni ou bilateral,
Inicia com úlcera única, indolor, de
LINFOGRANULOMA dolorosa, flutuante e
fundo raso, que regride rapidamente
supurativa (bubão)

Pápulas isoladas ou confluentes que se

50% com adenopatia
rompem em úlceras dolorosas profundas
CANCRO MOLE unilateral, dolorosa e
e com fundo sujo e purulento, bordas
pode ser supurativa
elevadas e violáceas.

Pseudobulbão
DONOVANOSE Úlcera única ou múltipla, indolor
ou ausente
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 18

MANEJO DE ÚLCERA GENITAL COM USO DE FLUXOGRAMA

Úlcera genital presente

IST como
Referenciar Não Sim Laboratório disponível?
causa provável?

Não Sim

História ou evidência Coleta de material para microscopia (Gram e Giemsa) e campo

Não
de lesões vesiculosas? escuro Biologia molecular, quando disponível

Lesões com mais de

Sim Identificação Sugestivo
4 semanas? Sugestivo de Sugestivo
de Treponema de K.
H. ducrey de HSV
pallidum granulomatis
Sim Não Tratar herpes genital

Tratar sífilis
Tratar Tratar herpes Tratar
primária/
Tratar sífilis, cancroide e cancroide genital donavanose
Tratar sífilis e cancroide secundária
donavanose. Realizar biópsia

Alta Não Sinais e sintomas persistem após 14 dias Sim Referenciar

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia), quando disponíveis
Ênfase na adesão ao tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas)
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 19

3. DOENÇAS QUE CAUSAM

VERRUGAS
São as doenças causadas pelo Pa-
pilomavírus humano (HPV), um
DNA-vírus.

SAIBA MAIS!
Existem mais de 200 tipos de HPV identificados, sendo que cerca de 45 tipos infectam o
epitélio do trato anogenital masculino e feminino. O risco oncogênico é representado pela
associação entre o tipo de HPV e o tipo de lesão tecidual desencadeada por sua infecção.
Os classificados como baixo risco são os tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 e 81. Os de
alto risco são os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 e 58.

Epidemiologia: É, provavelmente, a sido perdido durante o desenvolvi-

doença sexualmente transmissível mento do tumor.
mais comum. 1% da população se- Mecanismo: Para se estabelecer na
xualmente ativa manifesta HPV na epiderme, o HPV precisa infectar cé-
forma de verruga genital. Como um lulas metabolicamente ativas, como
todo, em cerca de 70% a 80% dos as da camada basal, ou seja, o ciclo
homens e mulheres sexualmente ati- do HPV está ligado a diferenciação
vos adquiriu HPV em algum tempo da célula escamosa. Assim, as prote-
de suas vidas. As maiores prevalên- ínas E6 e E7 dos HPV 16 e 18 for-
cias são em mulheres mais jovens, mam complexos com as proteínas
apresentando queda na meia-idade anti-oncogênicas p53 e pRB, respec-
e segundo pico após os 50-60 anos. tivamente, e essas interações influen-
A razão para esse segundo pico não ciam, pelo menos em parte, no poder
está clara, mas pode estar associada de transformação desses dois vírus.
à reativação de infecção prévia não
detectada ou a aquisição da infecção
Manifestações clínicas
por um novo contato sexual. O HPV
está envolvido no desenvolvimento Apresentação latente: ocorre quan-
do câncer do colo do útero em cer- do as pessoas infectadas por HPV não
ca de até 99,7% dos casos de CA de desenvolvem nenhum tipo de lesão,
colo uterino. O restante é atribuído à sendo que tal condição pode perma-
mutação dos genes supressores, a necer durante toda a vida. Anos mais
algum subtipo de HPV ainda não de- tarde, alguns pacientes podem vir a
tectado ou o DNA do HPV pode ter expressar a doença com condilomas
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 20

ou alterações celulares do colo uteri- Diagnóstico

no. Dessa forma, a infecção só pode
A grande maioria das infecções por
ser demonstrada por meio de exames
HPV é assintomática e autolimitada.
de biologia molecular (detecção do
Quando a doença se apresenta de
DNA viral).
forma clínica, como no caso do con-
Apresentação subclínica: a lesão diloma genital, o diagnóstico pode ser
subclínica ocorre quando as micro- feito ao olho nu. Na forma subclíni-
lesões pelo HPV são diagnosticadas ca, o diagnóstico é feito por meio de
por meio de exame de Papanicolaou colposcopia e/ou citologia (método
e/ou colposcopia (lesões acetobran- Papanicolau) e na forma latente, so-
cas), com ou sem biópsia. mente por meio de biologia molecu-
Apresentação clínica: a forma mais lar. O papanicolau é bastante utiliza-
comum de apresentação pelo HPV do como método de triagem, devido a
denomina-se condiloma acuminado boa sensibilidade. A colposcopia tem
(verruga), com lesões aparentes, ve- como principal indicação identificar o
getativas, vascularizadas, sesseis e local mais adequado para a realização
com múltiplas projeções papilares. As da biópsia, na presença de uma cito-
lesões se manifestam, principalmente, logia com alterações pré-malignas ou
em região de fúrcula, grandes e peque- malignas, além de avaliar a extensão
nos lábios, região perineal e perianal. e a gravidade da lesão. Neste papel
Nesses casos, a biopsia é indicada em se tornou um componente integrado
condiloma acuminado atípico ou quan- dos programas de screening cervical
do não há resposta ao tratamento. e um passo diagnóstico essencial no
planejamento terapêutico e acompa-
nhamento das portadoras de lesões
precursoras. A histopatologia está
baseada em critérios morfológicos
arquiteturais e celulares, sendo con-
siderada o padrão ouro do diagnósti-
co morfológico. O laudo anatomopa-
tológico é essencial para a definição
do tratamento mais adequado das le-
sões cervicais. Como as lesões mais
graves se localizam na junção esca-
mocelular é importante sua localiza-
ção na junção escamo-celular e a re-
Figura 15. Condiloma genital pela infecção por HPV.
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n6/v85n6a02.
tirada por colposcopia.
pdf
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 21

O diagnóstico diferencial do condi- cirúrgica, podendo ser convencional

loma acuminado inclui fibroma vul- (por bisturi) ou cirurgia de alta frequ-
var, pólipos fibroepiteliais, molusco ência (LEEP ou CAF). Pode-se ainda
contagioso, papilomatose vulvar não utilizar métodos citodestrutivos, que
viral, papiloma sifilítico, líquen plano, utilizam agentes físicos, como eletro-
NIV ou carcinoma invasor. Assim, na coagulação, crioterapia e laserterapia.
presença de lesão vegetante no colo Quanto aos agentes químicos, utiliza-
uterino, deve-se excluir a possibilida- -se a podofilotoxina 2x/dia, por 3 dias,
de de tratar-se de uma lesão intrae- descansando-se 4 dias, durante 4
pitelial antes de iniciar o tratamento. semanas. Essa substância apresenta
Essas pacientes devem ser referidas atividade antimitótica, sendo que seu
para colposcopia para diagnóstico uso está restrito a lesões verrucosas
diferencial. da pele e não deve ser utilizado em
mucosas. Além disso, seu uso é proi-
bido em gestantes. Como alternativa,
Tratamento o ácido tricloroacético (ATA), pode ser
O tratamento é feito para as condições usado em mucosas e em gestantes.
causadas pelo HPV e não contra o ví- As verrugas anogenitais localizadas
rus propriamente dito. O tratamento em superfícies úmidas e/ou nas áreas
visa estimular o sistema imunológico, intertriginosas respondem melhor à
melhorando os sintomas, erradicando terapêutica tópica (ex.: ácido tricloro-
as lesões e prevenir a transmissão. acético – ATA, podofilina) que as ver-
A NIC de baixo grau apresenta con- rugas em superfícies secas. Deve-se
duta expectante. A taxa de recorrên- mudar de opção terapêutica quando
cia do tratamento, independendo do um paciente não apresentar melho-
tipo do tratamento permanece alta. A ra significativa após três sessões, ou
abordagem básica para o tratamen- se as verrugas não desaparecerem
to da maioria das lesões é a remoção após seis sessões. O 5-fluorouracil,
um antimetabóli-
co também pode
ser utilizado em
grávidas. Na imu-
noterapia, os in-
terferons tem sua
indicação restrita
pelo alto custo. Os
retinoides, podem
produzir alterações
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 22

na proliferação epidérmica e diferen- têm se mostrado bastante promissor,

ciação da ceratina, podendo prevenir dentre eles o imiquimode a 5%, na
metaplasia cervical e carcinogêne- forma de creme, 3x/semana, por até
se. Os imunomoduladores tópicos 16 semanas.

SAIBA MAIS!
Eletrocauterização: utiliza um eletrocautério para remover lesões isoladas. Exige equi-
pamento específico e anestesia local. Está contraindicada nas lesões vaginais, cervicais e
anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo causar necrose teci-
dual extensa, com estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. Oss efeitos
colaterais incluem dor, sangramento, ulceração e cicatrizes deformantes.

Crioterapia: promove a destruição térmica por meio de equipamentos específicos resfria-

dos (nitrogênio líquido ou CO2), eliminando as verrugas por citólise térmica. É útil quando
há poucas lesões ou em lesões muito queratinizadas. Pode ser necessária a realização de
mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as
sessões. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se há muitas lesões ou
envolvimento de área extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e bolhas
no local da aplicação.

Exérese cirúrgica: método apropriado para o tratamento de poucas lesões, quando é dese-
jável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de
incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por
eletrocoagulação. Normalmente, a sutura não é necessária. Esse método traz maiores bene-
fícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou,
ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Os efeitos colaterais do método
incluem dor local, sangramento e cicatrização deformante.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 23

Em circunstâncias especiais:
Doença disseminada
VERRUGA Grandes volumes
SUGESTIVA DE Grávidas Imunossuprimdos
HPV Crianças

Referenciar ao especialista

Anamnese e
exame físico

Tratamento na
Unidade de Saúde

Em sessão única?

Não Sim

Em múltiplas sessões:
ATA 70-90% ou Excisão cirúrgica
Podofilina 0,5% ou eletrocautério
Crioterapia

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia),
quando disponíveis
Ênfase na adesão ao tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais
(mesmo que assintomáticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 24

4. DOENÇAS QUE CAUSAM 4. Ectopia hipertrófica friável/ muco

CORRIMENTO URETRAL endocervical turvo em primeira
fase do ciclo
Dentre essas doenças, duas delas
causam, principalmente cervicite e 5. História/ investigação de
uretrite que são a clamídia e gonorreia. infertilidade
6. Parceiro com secreção uretral ou
história de uretrite/epididimite.
Clamídia
Agente: Chlamydia tracomatis,
Manifestações clínicas: O período de
gram negativa intracelular obrigatória
incubação dura de 6 a 14 dias. É co-
Epidemiologia: Acomete preferen- mum apresentarem queixa de dis-
cialmente homens e mulheres jovens pareunia e dor à mobilização de colo
com menos de 25 anos. É a infecção uterino ao exame especular. Cerca
bacteriana sexualmente transmissí- de 70% dos pacientes são assinto-
vel crônica mais frequente. máticos, proporcionando assim um
Os fatores de risco relacionados são reservatório permanente da infec-
idade menor que 25 anos, multiplici- ção. Quando sintomáticos, podem
dade de parceiros ou parceiro novo apresentar
nos últimos 90 dias, solteiros, uso
• Cervicite em 50% das portadoras,
inconsistente de métodos de barrei-
com colo uterino friável e sangran-
ra, ectopia de colo uterino (por maior
te em coleta endocervical e com
exposição do epitélio), menor nível
secreção mucopurulenta.
de escolaridade e socioeconômico,
história de IST prévia. O rastreamen- • Uretrite, com sintomas semelhan-
to mostrou-se custo-efetivo em vá- tes à infecção urinária, evidencian-
rios países que adotaram, reduzindo do-se piúria na análise da urina,
o tempo de duração da doença, a com cultura negativa.
transmissibilidade e as sequelas. Fo- • Doença inflamatória pélvica (DIP) e
ram indicados para: hidrossalpinge, quando a infecção
1. Gestantes ascendo o trato genital superior
2. Mulheres sexualmente ativas com em cerca de 15-30% das mulhe-
menos de 25 anos res, quando não tratada
3. Novo parceiro em 90 dias/ uso ina- • Salpingite, em 7%, sendo que 10 a
dequado de preservativo/ IST pré- 40% das infertilidades por obstru-
via ou atual ção tubária são por clamídia.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 25

As sequelas mais importantes da cla-

mídia nas mulheres são: esterilidade, SE LIGA! 20% das gestantes podem
gravidez ectópica, dor pélvica crônica. apresentar infecção por clamídia, sendo
a maioria mulheres com idade inferior a
25 anos. Quando não tratada aumenta
a chances de amniorrexe prematura e
corioamnionite, além de uma probabili-
dade de infecção fetal de 60 a 70%, po-
dendo levar a pneumonia em 10 a 20%
dos recém-nascidos.

Diagnóstico: Clínico, através das

manifestações, e laboratorial, através
da pesquisa de DNA (PCR), captura
híbrida ou teste rápido por PCR real
Figura 16. Corrimento vaginal causado pela clamídia. time; Secreção uretral ou endocervi-
Fonte: https://image.slidesharecdn.com/dsts-
-140520213156-phpapp01/95/dsts-relacionadas-
cal ou no exame de urina de (primeiro
-com-corrimentos-6-638.jpg?cb=1422500293 jato).

Tratamento
INFECÇÃO POR CLAMÍDIA
Opções Droga Posologia
100 mg, via oral, de
Infecção
1ª Doxiciclina 12 em 12 horas por
anoge-
7 dias
nital não
1g, via oral, dose
complicada 2ª Azitromicina
única
500mg, via oral, 1
Levofloxacino vez ao dia, por 7
dias
400mg, via oral de
Outras
Ofloxacina 12 em 12 horas, por
opções
7 dias
500mg, via oral de
Figura 17. Descarga mucopurulenta visível na saída do Eritromicina
6 em 6 horas, por 7
colo uterina em paciente com cervicite por clamídia. Ob- base
dias
serva-se a cérvice uterina eritematosa e friável. Fonte:
https://www.uptodate.com/contents/image?topicKe- Situações especiais
y=83019&search=clamidia&source=outline_link&ima-
Opções Droga Posologia
geKey=ID%2F67848&sp=0
1g, via oral, dose
Parceiros Azitromicina
única
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 26

INFECÇÃO POR CLAMÍDIA Manifestações clínicas: Período de

1ª Azitromicina
1g, via oral, dose incubação de 2 a 5 dias. Cerca de
única
50% das pacientes são assintomá-
500mg, via oral de
ticas. Quando sintomáticas podem
2ª Amoxicilina 8 em 8 horas, por
Gestantes
7 dias apresentar:

3º Estereato de
500mg, via oral de Cervicite mucopurulenta, já que o
eritromicina
8 em 8 horas, por
colo uterino é o local mais comum de
7 dias
infecção pelo N. gonorrhoeae. Assim,
100 mg, via oral, de
1ª Doxiciclina 12 em 12 horas por a mucosa endocervical apresenta-se
21 dias edemaciada, hiperemiada e sangrati-
LGV
1g, via oral, dose va ao toque da espátula, além de leu-
2ª Azitromicina única por semana, correia purulenta saindo pelo orifício
por 3 semanas
externo do colo uterino. DIP, disúria e
Tabela 2. Tratamento da infecção por clamídia. Fonte:
Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecologia e dispareunia podem estar presentes.
Obstetrícia de Brasília. 2017
Uretrite gonocócica, ocorre na ausên-
cia de DIP e é responsável por 10%
O controle de cura é indicado apenas dos casos de disúria nas mulheres.
para gestantes, sendo realizado após 3 Faringite gonocócica, presente em 5
semanas do fim do tratamento e em pa- a 20% das pacientes infectadas
cientes com permanência dos sintomas.
DIP, em 10 a 40% das pacientes in-
fectadas, sendo que os sintomas in-
Gonorreia cluem dor pélvica/abdominal, sangra-
mento vaginal anormal e dispareunia.
Agente: Neisseria gonorrhoeae, di-
plococo gram negativo.
Epidemiologia: Acomete mais mu-
lheres do que homens, já que nelas
geralmente ocorre de forma assin-
tomática, enquanto neles, por serem
sintomáticos, procuram assistência
médica de forma imediata. O rastre-
amento anual de rotina está indicado
para mulheres com vida sexual ativa Figura 18. Cervicite em paciente com gonorreia.
com menos de 25 anos ou pacientes Fonte: https://www.uptodate.com/contents/image?-
topicKey=15893&search=gonorr%C3%A9ia&sour-
com alto risco para infecção (parceiro ce=outline_link&imageKey=ID%2F94345&sp=0
recente, múltiplos parceiros ou par-
ceiro com uretrite) e casos de diag-
nóstico de IST prévia ou recente.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 27

Diagnóstico Algumas regiões do Brasil, como RJ,

MG e SP, já notificaram bactérias re-
Clínico e laboratorial. A bacteriosco-
sistentes a ciprofloxacino, devendo-
pia-gram com presença de diploco-
-se, portanto, evitar seu uso nessas
cos gram negativos intracelulares é
regiões.
diagnostico de gonorreia. Caso ne-
gativa, não exclui a infecção, já que Na terapia dual, a azitromicina deve
a sensibilidade é de 30%. A cultura sempre ser associada a um dos 3 es-
de secreção endocervical em meio de quemas anteriores, mesmo em ca-
Thayner-Martin é uma alternativa ou sos de teste para clamídia negativo,
por biologia molecular (PCR). para evitar uma possível resistência
bacteriana a quinolonas e para evi-
tar prevenção futura de resistência às
Tratamento cefalosporinas.
DROGA POSOLOGIA
250-500mg,
Primeira
Ceftriaxone intramuscular,
Micoplasma
escolha
dose única**
Agentes: Mycoplasma pneumo-
Segunda opção
500 mg, via oral, niae; Mycoplasma hominis, Urea-
ou pacientes Ciprofloxacina***
alérgicas
dose única plasma urealyticum e Mycoplasma
400 mg, via oral, genitalium
Terceira opção Cefixima
dose única
Epidemiologia: O M. hominis faz par-
1g, via oral,
Dual therapy Azitromicina**** te da flora vaginal e uretral de cerca
dose única
de 20 a 50% de homens e mulheres
Ceftriaxone ou azitromicina se
Gestantes
alérgica sexualmente ativos, sendo que esse-
HIV + Não há diferença percentual aumenta na puberdade e à
Tabela 3. Tratamento da infecção por gonorreia. Fonte: medida que se estabelecem relações
Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecologia e com mais parceiros. As mulheres são
Obstetrícia de Brasília. 2017
mais susceptíveis à colonização, en-
Recomenda-se sempre associar tratamento para
clamídia. quanto os homens são, geralmen-
** A dose de ceftriaxone varia de 250mg1,28 a te, assintomáticos. Atualmente, o M.
500mg4
genitalium tem se mostrado o mais
*** Alguns países, como os EUA, e alguns estados no
Brasil (RJ, MG e SP) já identificaram bactérias resistentes
importante causador de uretrites não
à ciprofloxacina, devendo-se, portanto, ser evitado seu gonocócicas e não clamídicas em ho-
uso nessas regiões.
mens e responsável por 1 a 6% das
**** Dual Therapy- a azitromicina deve ser associada a
um dos 3 esquemas terapêuticos anteriores, mesmo em infecções em mulheres. Nessas, está
caso de DNA para Clamidia negativo, em virtude da alta associado a cervicite, endometrite,
possibilidade de resistência bacteriana às quinolonas e
para prevenção de futura resistência às cefalosporinas. infertilidade, aumento de susceptibili-
dade de contrair HIV e desfechos pe-
rinatais negativos.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 28

Manifestações clínicas: Cerca de Tratamento

50% das mulheres são assintomáti-
DROGA POSOLOGIA
cas. Quando sintomáticas, apresen-
1g, via oral, dose
tam sinurragia, cervicite, sangramen- Azitromicina ou
única**
tos de escape e endometrite. Pode 500mg, via oral,
Primeira
apreentar febre ou pielonefrite após escolha
no primeiro
cateterismo uretral ou citoscopia. Azitromicina dia, seguido de
250mg/dia por 4
Diagnóstico: No diagnóstico clínico, dias***
os pacientes apresentam sintomas 500mg, via oral,
inespecíficos, com febre insidiosa ou Levofloxacino 1 vez ao dia, por
7 dias
persistentes após procedimentos ge-
400mg, via oral
nitourinários ou após tratamento para Outras
Ofloxacina de 12 em 12 ho-
DIP com foco em clamídia e gonor- opções
ras, por 7 dias
reia, sem resposta completa. O diag- 500mg, via oral
nóstico laboratorial é mais específico, Eritromicina de 6 em 6 horas,
por 7 dias
por meio de PCR para Mycoplasma
1g, via oral, dose
hominis e para Ureaplasma em mate- Parceiros Azitromicina
única
rial de secreção endocervical, uretral 1g, via oral, dose
ou urina. A PCR para M. genitalium já Gestantes 1ª Azitromicina
única
está disponível. Tabela 4. Tratamento da infecção por micoplasma.
Fonte: Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecolo-
gia e Obstetrícia de Brasília. 2017
** dose única de 1g de azitromicina tem sido descrita
como causa de resistência bacteriana e resposta tera-
pêutica de 40-85%
*** esquema mais recomendado atualmente
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 29

MANEJO DE CORRIMENTO URETRAL COM USO DE FLUXOGRAMA

QUEIXA DE
CORRIMENTO
URETRAL

Anamnese e
exame físico

Corrimento uretral
confirmado

Presença de
laboratório?

Não Sim

Coleta de material para

possibilidade de resistência antimicrobiana

microscopia (gram), cultura para

Excluir falha na adesão ao tratamento e

Tratar clamídia e gonococo
gonococo e/ou biologia molecular
para clamídia, se disponível

Presença de diplococos
negativos intracelulares?

Sim Não Tratar clamídia

Sinais e sintomas
persistem após 7 dias

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante Não Sim
Oferta de testes para HIV e demais IST
(sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia),
quando disponíveis Tratar para
Trichomonas vaginalis,
Ênfase na adesão ao tratamento Alta Mycoplasma genitalium
Vacinação para HBV e HPV, e Ureaplasma
conforme estabelecido urealyticum
Oferta de profilaxia pós-exposição
para o HIV, quando indicado
Sinais e sintomas
Oferta de profilaxia pós-exposição Não Sim
persistem após 14 dias
às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e Referenciar
tratamento das parcerias sexuais
(mesmo que assintomáticas)
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 30

5. DOENÇAS QUE CAUSAM por dilatação capilar e hemorragias

CORRIMENTO VAGINAL puntiformes.
Tricomoníase
Agente: Trichomonas vaginalis,
protozoário flagelado anaeróbico
falcultativo
Epidemiologia: Corresponde a 20%
dos casos de corrimento vaginal. É en-
contrada em 30 a 40% dos parceiros
de mulheres infectadas. Geralmente
está associada a outra IST e facilita
a infecção por HIV. Está relacionada Figura 20. Cérvice com aspecto de morango e corri-
a atividade sexual desprotegida, não mento espumoso. Fonte: https://bit.ly/2Xaj3gt
estando ligada a outros fatores.
Diagnóstico: Clínico. Pode-se realizar
Manifestações clínicas medida do pH vaginal, teste de Whiff
e microscopia a fresco do fluido va-
Na maioria dos casos a mulher é sin- ginal. O pH vaginal, normalmente, é
tomática, porém após a menopau- igual ou superior a 5. Pacientes que
sa podem se tornar assintomáticas. não tiveram diagnóstico confirmado
Já os homens são na maioria dos por microscopia podem realizar Tes-
casos assintomáticos, funcionando te de Amplificação do Ácido Nucleico
como vetores, mas podem também (NAAT), o exame mais sensível e es-
desenvolver quadro de uretrite não pecífico disponível.
gonocócica, epididimite ou prostati-
te. As características do corrimento
são: amarelo ou amarelo-esverdeado, Tratamento
abundante, fétido e bolhoso. O pH
É feito de forma sistêmica, com Me-
vaginal, normalmente, é maior que 5.
tronidazol 2g, VO, dose única e Tini-
Eritema vulvar e escoriações não são
dazol 2g, VO, dose única. Como al-
comuns, mas sim ardência, edema
ternativa, Metronidazol 500mg, VO,
e hiperemia. Ocasionalmente pode
12/12h, por 7 dias. O tratamento do
ocorrer disúria, polaciúria e dor pél-
parceiro ocorre da mesma forma e
vica. Na colposcopia, ou raramente a
abstinência sexual durante o trata-
olho nu, é visualizada a colpite focal
mento é obrigatório.
ou difusa em “colo de framboesa”, ca-
racterística da tricomoníase e ocorre
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 31

SAIBA MAIS!
Apesar de candidíase e vaginose bacteriana não se tratarem de ISTs, suas características
estão descritas no quadro abaixo, juntamente com tricomoníase.

Apesar de candidíase e vaginose bacteriana não se tratarem de ISTs, suas

características estão descritas no quadro abaixo, juntamente com tricomoníase.

CANDIDÍASE VAGINOSE BACTERIANA TRICOMONÍASE

Candida albicans Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis

Corrimento branco, Corrimento branco-acizentado, de Corrimento amarelo-

grumoso e com aspecto aspecto fluido ou cremoso, as vezes esverdeado,
de “leite coalhado” bolhoso e fétido (odor de “peixe podre”) abundante e bolhoso

Presença de Presença de prurido, ardência,

Associado a fator como menstruação/
prurido vaginal e irritação vulvar. Ocasionalmente,
relação sexual (alcalinização do pH)
eritema vulvar disúria, polaciúria e dor pélvica.

Presença de
Colpite difusa- “aspecto de
pseudo-hifas e pH Presença de clue cells e pH > 4,5
framboesa”
vaginal < 4,5

Doença inflamatória pélvica (esses isolados em 70% dos casos

de DIP em mulheres). Cerca de 10 a
É uma síndrome clínica aguda atribu- 20% das infecções por gonococo e
ída a ascensão de microorganismos clamídia evoluem para DIP.
do trato genital inferior, através do
Os fatores de risco associados a DIP
colo uterino, comprometendo endo-
são: mulheres jovens com atividade
métrio, anexos uterinos e/ou estrutu-
sexual, promiscuidade sexual, parcei-
ras contíguas. 90% das causas de DIP
ro novo há 90 dias, IST prévia.
é secundária a agentes sexualmente
transmissíveis, como Neisseria go- A DIP, geralmente, ocorre em duas
norrhoeae e Clamydia trachomatis etapas. Na primeira etapa, ocorre a
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 32

infecção vaginal ou cervical, podendo CRITÉRIOS MAIORES

a paciente permanecer assintomáti- Dor em abdome inferior
ca. Normalmente a segunda, corres- Dor à palpação de regiões anexiais

ponde à ascensão desses microrga- Dor à mobilização de colo uterino

nismos patogênicos. Essa ascensão

CRITÉRIOS MENORES
pode estar ligada a fatores como va- TA > 38°C
riações hormonais do ciclo menstrual, Conteúdo vaginal ou secreção cervical anormal
que provocam mudanças no compor- Massa pélvica
tamento do muco cervical; abertura Mais de 5 leucócitos/campo com solução salina em
do colo durante a menstruação, com secreção de endocérvice
fluxo menstrual retrógrado; ascen- Leucocitose
são por meio dos espermatozoides e PCR ou VHS elevados
contrações uterinas durante o coito, Comprovação laboratorial de infecção cervical por
simultaneamente. gonococo ou clamídia

Os microrganismos, ao atingirem as CRITÉRIOS ELABORATIVOS

tubas uterina, promovem uma intensa Evidência histopatológica de endometrite
reação inflamatória, o qual o proces- Sugestão de abcesso por USG ou RM
so cicatricial pode levar a formação Laparoscopia com evidência de DIP (com coleção
de aderências na superfície tubária, purulenta, aderências)

podendo resultar em oclusão tubária

ou formação de traves, possível res-
Para contribuir no diagnóstico pode-
ponsável pelo aumento de chance de
-se realizar a solicitação de alguns
gravidez ectópica. Pode ocorrer pios-
exames, dependendo do quadro clíni-
salpinge por aglutinação das fímbrias.
co e das suspeitas, como hemograma
O comprometimento dos ovários ad-
completo, VHS ou PCR, bacteriosco-
jacentes leva a uma periooforite, po-
pia, cultura e antibiograma de material
dendo resultar também em abcessos
cervico-uterino, ecografia abdomino-
na cavidade peritoneal, no fundo de
pélvica ou RM, radiografia simples de
saco de Douglas.
abdome, laparoscopia, EAS e urocul-
O diagnóstico é difícil, devido à va- tura, teste de gravidez.
riedade de sintomas. Deve ser tra-
tado como diagnóstico diferencial de
mulheres com dor abdominal infe- Classificação de Monif
rior. Para o diagnóstico clínico de DIP, Estágio I: Mulheres com endometrite
deve-se estar presente três critérios e salpingite aguda sem peritonite
maiores e um critério menor; ou então
Estágio II: Mulheres com salpingite e
presença de um critério elaborado.
peritonite
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 33

Estágio III: Mulheres com salpingite VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronida-
aguda com oclusão tubária ou com- zol 250mg, VO, 2x/dia, por 14 dias.
prometimento tubo-ovariano. Abces- Os estágios a seguir demandam con-
so integro. duta hospitalar, com Cefoxitina 2g, IV,
Estágio IV: Mulheres com abcesso tu- 4x/dia, por 14 dias + Doxiciclina 100
bo-ovariano roto. mg, VO, 2x/dia, por 14 dias.
No estágio IV, há ainda associado, o
tratamento é cirúrgico (videolaparos-
Tratamento
copia ou laparotomia)
É feito, principalmente, com base nos Para diagnóstico diferencial de DIP,
estágios. deve-se pensar sempre em gravidez
Segundo o Ministério da saúde ectópica, apendicite aguda, endome-
(2015) no estágio I, o tratamento é triose, torção ou rotura de cisto ova-
ambulatorial. Pode-se utilizar como riano, litíase ureteral, mioma uterino e
primeira opção Ceftriaxona 500mg, infecção urinária. Alteração endógena
IM, dose única + Doxiciclina 100mg, causando infecção, como em vagino-
se bacteriana, pode estar associada a
até dois terços dos casos de DIP.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 34

HORA DA REVISÃO - ABORDAGEM PACIENTE

COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL

QUEIXA DE
CORRIMENTO
VAGINAL

Anamnese e avaliação de risco Exame especular

Critério de risco? Secreção purulenta saindo do orifício cervical?

NÃO SIM SIM NÃO

Avaliar DIP- toque vaginal com dor à

Seguir avaliação Seguir avaliação
mobilização do colo e/ou anexos

NÃO SIM

Tratar gonorreia
Tratar DIP
e clamídia

Adaptado de Ministério da Saúde: HIV/AIDS, hepatites e outras DST/ 2006.

*Os critérios de risco são: (1) parceiro com sintoma, (2) paciente com múltiplos parceiros sem proteção,
(3) paciente que pensa que pode ter sido exposto a uma DST, (4) paciente proveniente de região com alta
prevalência de clamídia e gonococo.
**Seguir avaliação significa buscar por outro diagnóstico como tricomoníase, vaginose bacteriana ou
candidíase, ou mesmo um corrimento fisiológico.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 35

MAPA MENTAL DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Colo em framboesa

Prurido Dor pélvica Fétido

Branco e grumoso Amarelo Branco acizentado

Pústula
Candidíase Tricomoníase Vaginose bacteriana
Doloroso

Assintomática
Fundo com sujo necrótico Cancro mole
Corrimento vaginal
Mucupurulenta
Lesão de inoculação

Uretrite gonocócica Disúria

Pápulas LGV

DSTS
Úlceras genitais Corrimento uretral

Doloroso Herpes
Herpes
simples
Uretrite não gonocócica Intermitente

Prurido Verrugas
Mucoide

Ardência
HPV

Lesões cutâneas Sífilis

Lesões arredondadas

Indolor
Prurido

Febre

Endurecida

Base limpa
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AGENTE ETIOLÓGICO INFECÇÃO

Chlamydia trachomatis LGV

Haemophilus ducrey Cancroide

Ulcera anogenital
Herpes simplex vírus (tipo 2) Herpes genital*
Klebsiela granulomatis Donovanose
Treponema pallidum Sífilis
Candida albicans Candidíase vulvovaginal**
Chlamydia trachomatis Infecção por Clamídia
Corrimento uretral/vaginal Neisseria gonorrhoeae Gonorreia
Trichomonas vaginalis Tricomoníase
Múltiplos agentes Vaginose bacteriana**
Chlamydia trachomatis Neisseria
gonorrhoeae Bactérias facultati- Endometrite, anexite, salpingite,
vas anaeróbias (ex: Gardnerella miometrite, ooforite, parametri-
DIP
vaginalis, Haemophilus influenza, te, pelviperitonite, abscesso tubo
Streptococcus agalactiae) Outros ovariano
microrganismos
Condiloma acuminado*
Verruga genital HPV

Tabela 5. Manifestações clínicas das IST e os respectivos agentes etiológicos

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
*Não são infecções curáveis, porém tratáveis
** São infecções endógenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, não sendo consideradas IST
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Primo, W.Q., Corrêa, F.J., Brasileiro, J.P. Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília. 2ª Edição, 2017
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e He-
patites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília-DF, 2015
Tuddenham, S., Ghanem, K.G. Approach to the patient with genital ulcers. Uptodate, 2018
Hicks, C.B., Clement, M. Syphilis: Screening and diagnostic testing. Uptodate, 2019
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