CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

QUADRO RESUMO DEVENDO CONTER;

-NOME E DADOS PESSOAIS DO PACIENTE
-NOME E DADOS DO RESPONSAVEL FINANCEIRO, SE HOUVER
- DADOS DO CONVENIO
-TIPO DE ACOMODAÇÃO
-ETC

As partes acima qualificadas firmam o presente mediante as condições insertas nas cláusulas que se seguem:

DO OBJETO

CLÁUSULA PRIMEIRA: o presente contrato tem como objeto a PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES
pelo HOSPITAL ao Paciente acima qualificado, conforme solicitado do seu Médico Responsável/Assistente, que será
qualificado na ficha de internação e alta e que fará parte integrante do presente contrato juntamente com a solicitação
de internação, nas dependências do HOSPITAL.
Parágrafo Primeiro: para ser imediatamente internado e atendido pela CONTRATADA, deverá apresentar
Documentação Pessoal, Cartão de Identificação de Usuário do Plano de Saúde, bem como a AUTORIZAÇÃO do seu
Plano de Saúde/Convênio/Seguro de Saúde, com exceção dos casos de urgência, sendo-lhe garantido os primeiros
socorros, com a posterior remoção e transferência para o Pronto Socorro Municipal de Cuiabá ou de Várzea Grande,
bem como para Hospitais de Cuiabá ou da região.

Parágrafo Segundo: Na hipótese de não se obter no ato da internação do PACIENTE a autorização de seu respectivo
Plano de Saúde, Convênio, Seguro de Saúde, o PACIENTE será considerado PARTICULAR e por isso a
CONTRATADA passará a cobrar do CONTRATANTE e/ou do PACIENTE, de forma solidária, isto é, em conjunto
e independentemente de ordem de nomeação, figurando aqui como co-obrigados, os valores correspondentes as suas
despesas médicas e hospitalares de acordo com o fechamento diário das mesmas.

Parágrafo Terceiro: CONTRATANTE autoriza o corpo clinico da CONTRATADA, a realizar os tratamentos

clínicos e/ou cirúrgicos necessários ao PACIENTE. E, em caso de internação via plano particular ou falta de
autorização pelo plano de saúde do mesmo, o CONTRATANTE assume a responsabilidade pelas despesas
decorrentes do tratamento necessário. Saldando todas as despesas decorrentes do tratamento até a retirada do
PACIENTE.

Parágrafo Quarto: O CONTRATANTE declara ciência quanto ao horário de visita do Hospital, que é de xxxxx a
xxxxxx, não sendo permitido a permanecia de terceiros, com exceção dos casos permitidos pelo tipo de acomodação,
em período afora o previsto.

CLAUSULA SEGUNDA - São considerados serviços hospitalares, para fins deste contrato: fornecimento de
acomodação do tipo apartamento ou enfermaria, acomodação em UTI, com os equipamentos mínimos necessários,
serviços profissionais de enfermagem, serviços de hotelaria (limpeza, roupa de cama e banho), a alimentação do
paciente enquanto internado (nutrição), os materiais e medicamentos solicitados pelo médico e quando internados
pelo convenio, por este autorizado.

DOS SERVIÇOS COMPLEMENTARES – DEFINIÇÃO

CLAUSULA TERCEIRA - São serviços complementares os não enquadrados como serviços hospitalares, tais como
serviços de médicos não vinculados ao HOSPITAL, de prestadores de serviços laboratoriais (de imagem e
diagnósticos), serviços de terapia complementar, tal como fisioterapia, os quais dão suporte ou se caracterizam como
auxiliares daqueles restados polo hospital.
Parágrafo Único - Fica o HOSPITAL desde já autorizado, por expressa indicação do médico
responsável/assistente, a executar todos os procedimentos de natureza diagnostica e/ou terapêutica, clinica ou
cirúrgica, necessários ao tratamento do Paciente, até que, "a critério do médico responsável", sejam dispensáveis os
cuidados em Âmbito hospitalar.

DO PREÇO E CONDIÇÕES
CLAUSULA QUARTA - CLAUSULA SÉTIMA - O valor de qualquer das previsões orçamentarias (preliminar ou
complementar), devem ser pagos sempre à vista.
CLAUSULA QUINTA - O CONTRATANTE declara estar ciente da Tabela de Preços, diárias e procedimentos
básicos vigentes na data de internação e que foi informado sabre quaisquer dúvidas que teve no ato da internação,
tendo ainda conhecimento de que a mesma poderá sofrer reajustes segundo a política de custos do HOSPITAL. Dos
medicamentos, exames complementares para diagnostico, material e outros serão aqueles correspondentes à data da
respectiva utilização.
Parágrafo Único - As despesas hospitalares serão representadas pelas "fichas de despesas hospitalares", que fardo
parte integrante do presente contrato, comprometendo-se o CONTRATANTE a efetuar depósitos, em 24hrs da
solicitação do pelo HOSPITAL e complementa-los quando o valor da canta hospitalar ultrapassar os valores da
previsão orçamentaria preliminar, em valor suficiente para a cobertura das despesas existentes.
CLAUSULA SEXTA - O CONTRATANTE e o Paciente assumem solidariamente, independentes da ordem em que
forem nomeadas, em caráter irrevogável e irretratável, as responsabilidades pelo pagamento das despesas oriundas do
atendimento ora contratado, que será apurado mediante conta hospitalar final, e que tem como Previsão Orçamentaria
Preliminar o valor de R$ (____________).
Parágrafo Primeiro - Considera-se previsão orçamentaria preliminar, para qualquer fim de direito, os valores
atribuídos aos gastos inicialmente previstos para o atendimento do Paciente acima identificado, relativamente a
honorários médicos e despesas hospitalares, conforme Tabela de Preços do Hospital vigente na presente data.
Parágrafo Segundo - A CONTRATADA está autorizada a realizar a transferência do paciente para outro hospital
ou rede de saúde pública caso não sejam cumpridas quaisquer obrigações financeiras ora assumidas pelo
CONTRATANTE, desde que o quadro clínico do enfermo assim o permita e que não haja qualquer restrição por
parte de seu Médico Responsável.
CLÁUSULA SÉTIMA – O valor total das despesas (faturas/contas) inicial e complementar, ao longo do tratamento
do PACIENTE, fará parte integrante do presente contrato, valendo como título executivo extrajudicial, revestido de
liquidez, certeza e exigibilidade, nos termos do art. 784, III do Código de Processo Civil.
CLÁUSULA OITAVA - O não comparecimento do CONTRATANTE para o pagamento do(s) orçamento(s)
complementar (ES), no prazo de 24 horas da sua convocação, importara em imediata emissão de duplicata(s) de
prestação de serviços pelo HOSPITAL, emitidas pelo HOSPITAL com base nas respectivas notas fiscais de materiais
e serviços, que deverá (ao) ser pago (s) pelo CONTRATANTE quando da sua apresentação ao mesmo, sob pena de
ser (em) devidamente enviadas para protesto, servindo o "aviso de recebimento" emitido pelo correio como pertinente
ao "Aceite" (Art. 20, Paragrafo Terceiro, da Lei da Duplicata n.º 5474/68), e, ainda, o nome do CONTRATANTE ser
inscrito nos bancos de dados restritivos de credito (SERASA, SPC e outros).
Parágrafo Único - Caso seja necessário o HOSPITAL recorrer à adoção de medidas judiciais para o cumprimento
das obrigações ora assumidas, arcara o CONTRATANTE com o pagamento da correção monetária "pro rata
tempore", incluindo "juros de mora", a razão de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data do vencimento da fatura,
além de multa de 2%, os custos processuais e honorários advocatícios calculados em 20% (vinte por cento) sobre o
total de débito.

DO VÍNCULO DO PACIENTE COM CONVÊNIO MÉDICO OU SEGURO SAÚDE

CLÁUSULA NONA - Na eventualidade do Paciente apresentar, no ato da internação, documento que o vincule a
algum Convênio Médico ou Seguro Saúde e na hipótese de este Convenio Medico ou Seguro Saúde venha a não
autorizar expressamente a internação, deverá o CONTRATANTE efetuar o pagamento do orçamento preliminar, que
lhe será devolvido imediatamente após a responsabilização pelo Convenio Medico ou Seguro Saúde e
proporcionalmente ao tempo em que assumida a conta hospitalar pelo Convenio Medico ou Seguro Saúde.
Parágrafo Primeiro - Fica desde já acordado, no entanto, que as despesas não cobertas pelo Convenio Medico ou
Seguro Saúde utilizado serão de inteira responsabilidade do CONTRATANTE e do Paciente, inclusive quando da
mudança espontânea para acomodação de padrão superior àquela oferecida pelo Plano de Saúde.
Parágrafo Segundo – CONTRATANTE após o horário de visitas da Enfermaria, seja do seu interesse manter
acompanhante no quarto, se propõe a ressarcir o hospital dos valores das diárias do acompanhante durante o período
em que este permanecer
Parágrafo terceiro - Esclarece o Hospital que na hipótese de o CONTRATANTE, paciente ou não, que seja
beneficiário de qualquer PLANO DE SAÚDE, que em caso de o mesmo desejar ser atendido, a pedido ou não do seu
médico assistente, por medico não credenciado pelo Plano de Saúde, que devera o mesmo pagar honorários médicos
diretamente ao médico não credenciado pelo Plano de Saúde, sem direito de ressarcimento junto ao Plano de Saúde.
CLÁUSULA DÉCIMA – A CONTRATADA não será responsabilizada por danos de qualquer natureza decorrentes
da negativa do plano de saúde ou seguro médico, sendo tais questões dirimíveis exclusivamente entre o paciente e seu
plano.

DOS SERVIÇOS HOSPITALARES - RESPONSABILIZAÇÃO

CLAUSULA DECIMA-PRIMEIRA - A responsabilidade do HOSPITAL estará vinculada Única e exclusivamente

aos serviços e atendimento prestados pelo mesmo, não sendo responsável por atos de terceiros, tais como médicos
não empregados do HOSPITAL, laboratórios, serviços de diagnósticos e terapêuticos, entre outros, vez que a atuação
dos mesmos e exclusive nas suas áreas de atividade e apenas prestam serviços diretamente aos pacientes dentro do
HOSPITAL.
Parágrafo único: O CONTRATANTE e o PACIENTE declaram conhecimento de que o Hospital é de corpo clínico
aberto, razão pela qual não pode ser responsabilizado por “culpa in eligendo” ou por condutas do profissional que
sejam decorrentes de ATO MÉDICO, ficando a sua responsabilidade limitada à prestação do serviço contratado neste
instrumento.

DO CONSENTIMENTO INFORMADO

CLAUSULA DÉCIMA-SEGUNDA – Declara ainda o CONTRATANTE e/ou Paciente que o Dr.

xxxxxxxxxxxxxxxxxx CRM xxx, medico que solicitou a internação do (a) Paciente, lhe forneceu todos os
esclarecimentos necessários que gostaria de receber sobre as causas da referida intimação, tendo-lhe sido esclarecido
ainda sobre eventuais alteradas no tratamento do Paciente que podem ocorrer (intercorrências).
CLAUSULA DECIMA-TERCEIRA – O CONTRATANTE reconhece que, durante o ato cirúrgico ou no período
pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou
adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autoriza a
CONTRATADA, a executar esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional de
seu corpo clinico, sejam necessários e desejáveis.
Parágrafo Único: A autorização concedida nesta cláusula, estende-se ao tratamento de todas as condições que
necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do médico do paciente, até o momento em que o
procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.

FORNECIMENTO DE MATERIAIS

CLAUSULA DECIMA-QUARTA - Caso a implantação de prótese ou material especial necessário ao atendimento

tenha sido em caráter de "urgência" indispensável à salvaguarda do Paciente, este o HOSPITAL autorizado, desde já,
a adquirir o material sem previa consulta ou qualquer outra formalidade, sendo posteriormente o CONTRATANTE
informado sobre os valores do material utilizado, o qual passara a integrar a conta hospitalar, sendo a família, em
situações normais ou procedimentos eletivos, previamente comunicados.

TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

CLAUSULA DECIMA-QUINTA - Declara o CONTRATANTE que o HOSPITAL oportunizou transferir a

Paciente pare hospital conveniado com o SUS, cobrando-lhe apenas os gastos já efetuados no atendimento de
urgência/emergência do Paciente, sendo que o CONTRATANTE exerceu livremente a opção de internar o Paciente
neste HOSPITAL, concordando com as Clausulas contidas no presente contrato.

DISPOSIÇÕES GERAIS

CLAUSULA DECIMA-SEXTA - O Contratante e/ou Paciente declaram ter conhecimento de que o

CONTRATADO não dispõe de serviço de Guarda Volume e estar de acordo com as normas administrativas deste
estabelecimento, no que se refere a "não se responsabilizar por pertences pessoais e outros afins", dentre eles: jóias,
valores numerários, documentos pessoais, relógios, carteiras, bolsas, aparelhos celulares, próteses dentarias e
aparelhos auditivos, óculos e outros, estando cientes que devem deixar sob a responsabilidade do
responsável/acompanhante todo e qualquer pertence.
Paragrafo Único - No ato da internação será feito um rol de todos os objetos pertencentes ao HOSPITAL e que
estejam dentro do aposento, o qual deverá ser assinado pelo CONTRATANTE ou Paciente, devendo o HOSPITAL,
quando da "alta medica" e conseqüente desocupação do aposento, realizar conferencia dos mesmos,
responsabilizando-se o CONTRATANTE e o paciente pelo pagamento dos objetos que estejam faltando. Pelo valor
de aquisição dos mesmos acrescidos de 20%.
CLAUSULA DECIMA SÉTIMA - Declara o CONTRATANTE estar ciente de que o HOSPITAL não possui
estacionamento próprio, não se responsabilizando por qualquer eventual dano nos veículos do CONTRATANTE ou
Paciente estacionados nos arredores, do HOSPITAL.

DA ATIPICIDADE DE PANDEMIAS EM ESPECIAL A COVID-19.

CLAUSULA DECIMA OITAVA: Declaro que tenho ciência que estamos diante de uma situação atípica de
pandemia por COVID-19 e que há risco de contaminação após adentrar o ambiente hospitalar, mesmo a entidade
hospitalar cumprindo todas as precauções e atendimentos às determinações do Ministério da Saúde e respeito às
orientações da Organização Mundial da Saúde – OMS pelo referido nosocômio. Declaro ainda que tenho ciência que,
no ambiente hospitalar: Pacientes saudáveis poderão contrair COVID 19; Pacientes saudáveis que contraírem COVID
19 após procedimentos, internações e/ou consultas, poderão desenvolver quadros mais graves devido às supostas
alterações imunológicas; Pacientes que tenham contraído a infecção há poucos dias, poderão ainda não ter
desenvolvido os sintomas da COVID19, sendo que possível necessidade de ventilação mecânica poderá resultar em
agravamento do caso; Pacientes com infecção assintomática por COVID 19 poderão transmitir infecção à equipe do
Hospital, independente da área de atuação; Pacientes que tiverem complicações respiratórias, poderão ter os sintomas
semelhantes à infecção por COVID 19, causando, por conseguinte, confusão diagnóstica; Pacientes de cirurgias
eletivas que desenvolverem infecção grave por COVID 19 no pós-operatório, poderão ter mais complicações
cirúrgicas associadas. Estou ainda ciente de que durante o período do meu atendimento/tratamento, por consequência
da pandemia, poderá ocorrer afastamento de membro da minha equipe médica, incluindo o médico assistente,
acarretando em transferência dos meus cuidados a outros profissionais, ato este com o qual anuo. Declaro ciência de
que, por circunstancia da limitação e mora para a conclusão dos resultados dos testes para COVID-19, caso os
sintomas clinicos que eventualmente eu venha a apresentar possibilitem a conclusão de contaminação da doença, a
unidade hospitalar irá utilizar os protocolos de cuidado orientados pela Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde e
Organização Mundial da Saúde.

FORO DE ELEIÇÃO
CLAUSULA DÉCIMA-NONA Fica eleito o Foro da Capital de Mato Grosso para dirimir quaisquer dúvidas da
execução do presente contrato.

Por estarem assim acordados, firmam as Partes o presente instrumento contratual em duas vias de igual teor e forma
na presença de duas testemunhas para que produza seus efeitos jurídicos e legais, declarando o CONTRATANTE, ao
assinar este contrato, que leu e entendeu todas as Clausulas acima estipuladas, tendo o (a) representante legal do
Hospital Ilhe esclarecidas todas as duvidas sobre o ora contratado.

DECLARAÇÃO FINAL
Declaro que li todo o presente contrato e me foram tiradas as eventuais dúvidas do HOSPITAL e recebi cópia do
mesmo em igual teor

Cuiabá/MT ______ de _________ de 20__, às ___ horas e ___ minutos.

___________________________________________
H.S.J.T – SERVIÇOS HOSPITALARES LTDA.

__________________________________________
PACIENTE

_______________________________________
CONTRATANTE

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Testemunha 01: Testemunha 02: