Imunodeficiências

Congênitas
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Instituto Biomédico
Departamento de Microbiologia e Parasitologia

Disciplina de Processos Imunológicos

Docente: Vera Bittencourt
Monitora: Bruna Fialho

Caso
Clínico
 Anamnese

IFS, sexo feminino, 48 anos, solteira,

Id branca, natural e moradora de
Niterói (RJ), autônoma.

“Pneumonias e sinusites de
repetição”. QP
 Anamnese
Primeiro episódio de pneumonia há
HDA cerca de 15 anos, quando também
foi diagnosticada com sinusite
crônica.

Fez uso de ATB e de 5-5 anos vacinação para

pneumococo. Faz uso de medicação de 5/5 anos
para sinusite. Associado ao quadro, apresenta
otites de repetição (4x ao ano). Relata 3 episódios
de pneumonia/ano antes da vacinação
antipneumocócica.
 Anamnese
Diabetes Melitus, hipotireoidismo
HPP em tratamento. Rinite alérgica. Nega
internações anteriores.

Parto, gestação e nascimento sem

intercorrências. Desenvolvimento
neuropsicomotor sem alterações.
HFIS
Calendário imunológico completo.
Sem gestações ou abortos. Menarca
aos 13 anos e menstruação regular.
 Anamnese

Reside com cão. Alimentação rica

HSOC em açúcar. Negou tabagismo. Sem
mais informações relevantes.

Na família, negou doenças alérgicas.

Mãe com HAS e pai com arritmia e HFAM
DM. Irmão com asma na infância.
 Exame Físico
Sinais Vitais
➢68kg - 1,55m - IMC: 28,33kg/m²
➢FC: 66 BPM
➢PA: 100x70mmHg

Ectoscopia
➢Bom estado geral, corada, hidratada, acianótica,
anictérica

Exame Físico Direcionado

➢Sem alterações nos sistemas avaliados
Conduta
 Conduta
Infecções de
repetição em COLONIZAÇÃO
um mesmo BACTERIANA
sítio anatômico

Infecções de
repetição em IMUNO-
vários sítios DEFICIÊNCIA
anatômicos (OU IMUNOSSUPRESSÃO)
 Conduta
IMUNO-
Exames Complementares
DEFICIÊNCIA

Hemograma completo
Dosagem das imunoglobulinas (as imuno-
deficiências humorais são as mais comuns)
Radiografia do cavum e tórax
Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia
Teste de di-hidrorrodamina
Dosagem de CH50 (complemento total)
Sorologia para HIV
 Conduta
IMUNO-
Exames Complementares
DEFICIÊNCIA

Hemograma completo
Dosagem das imunoglobulinas (as imuno-
deficiências humorais são as mais comuns)
Radiografia do cavum e tórax
Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia
Teste de di-hidrorrodamina
Dosagem de CH50 (complemento total)
Sorologia para HIV
Exames Complementares
12/2009
Eritrograma Resultado Valor de Referência
Hemoglobina 11,8 g/dL 12,0 - 16,0 g/dL
Hematócrito 35,0 % 35,0 – 46,0 %

Leucograma Resultado Valor de Referência

Linfócitos Típicos 5.936 /mm³ 900 – 3500 /mm³
Linfócitos Atípicos 175 /mm³ 0 /mm³

Leucometria Global Valor de Referência

Basófilos 0% 0 /mm³ 0 a 1% até 100 /mm³

Eosinófilos 2% 175 /mm³ 1 a 5% até 500 /mm³
Bastões 1% 87 /mm³ 1 a 4% até 840 /mm³
Segmentados 23% 2.008 /mm³ 40 a 70% 1.700 a 8. /mm³
Monócitos 4% 349 /mm³ 1 a 8% 300 a 900 /mm³
Exames Complementares
12/2009
Eritrograma Resultado Valor de Referência
Hemoglobina 11,8 g/dL 12,0 - 16,0 g/dL
Hematócrito 35,0 % 35,0 – 46,0 %

Leucograma Resultado Valor de Referência

Linfócitos Típicos 5.936 /mm³ 900 – 3500 /mm³
Linfócitos Atípicos 175 /mm³ 0 /mm³

Leucometria Global Valor de Referência

Basófilos 0% 0 /mm³ 0 a 1% até 100 /mm³

Eosinófilos 2% 175 /mm³ 1 a 5% até 500 /mm³
Bastões 1% 87 /mm³ 1 a 4% até 840 /mm³
Segmentados 23% 2.008 /mm³ 40 a 70% 1.700 a 8. /mm³
Monócitos 4% 349 /mm³ 1 a 8% 300 a 900 /mm³
Exames Complementares
12/2009

Proteína C Reativa Referência

48 mg/dL <6,0 mg/dL

Imunoglobulina Resultado Referência

IgG < 33,0 mg/dL 700 a 1600 mg/dL

IgM 2.960,0 mg/dL 43 a 304 mg/dL

IgA <7,0 mg/dL 82 a 453 mg/dL

IgE < 2,0 kU/L <100 kU/L

Exames Complementares
12/2009

Proteína C Reativa Referência

48 mg/dL <6,0 mg/dL

Imunoglobulina Resultado Referência

IgG < 33,0 mg/dL 700 a 1600 mg/dL

IgM 2.960,0 mg/dL 43 a 304 mg/dL

IgA <7,0 mg/dL 82 a 453 mg/dL

IgE < 2,0 kU/L <100 kU/L

Principal Hipótese Diagnóstica?

Hiper
IgM
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Resposta Timo-Dependente
1º SINAL IgG, IgA, IgM ou IgE

2º SINAL

CD 40L - CD 40 CXCR5-> CXCR7

CXCR7-> CXCR5
IgM
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Ativação de B – 2º Sinal

CD 28
B7

São essas citocinas que determinam

a nova cadeia pesada!
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Centro Germinativo
1. Hipermutação
somática

2. Maturação da
afinidade

3. Troca de cadeia
pesada

4. Diferenciação
em plasmócitos
de vida longa e
B de memória
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Centro Germinativo
1. Hipermutação
somática

2. Maturação da
afinidade

3. Troca de cadeia
pesada

4. Diferenciação
em plasmócitos
de vida longa e
B de memória
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Centro Germinativo
1. Hipermutação
somática

2. Maturação da
afinidade

3. Troca de cadeia
pesada

4. Diferenciação
em plasmócitos
de vida longa e
B de memória
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Centro Germinativo
1. Hipermutação
somática

2. Maturação da
afinidade

3. Troca de cadeia
pesada

4. Diferenciação
em plasmócitos
de vida longa e
UNG AID
B de memória
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Troca de Cadeia Pesada

UNG AID

▪ Cμ: IgM

▪ Cγ: IgG

▪ Cα: IgA

▪ Cε: IgE
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Plasmócitos de Vida Longa e B de Memória
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Plasmócitos de Vida Longa e B de Memória

IgM - receptor de ativação

de células B, secretado como
pentâmero (dez sítios de
ligação ao Ag), primeiro a ser
sintetizado em resposta
primária, anticorpo de baixa
afinidade

IgA – mucosas
Maior afinidade
IgG – tecidos e sangue
Proteção duradoura
IgE – alergia e helmintos
Hiper IgM – Conceitos Básicos
Funções Efetoras dos AC

A maioria das funções

efetoras dos AC é feita
pelas imunoglobulinas
IgG1 e IgG3!

IgM
 Hiper IgM
As Síndromes de Hiper IgM são
um grupo de imunodeficiências
primárias, caracterizadas por
defeitos na sinalização do CD 40
(de linfócitos B) afetando a
hipermutação somática e a troca
de classe de Ig.

➢ Níveis normais ou aumentados CD 28

de IgM B7

➢ Suscetibilidade a infecções
(oportunistas ou não), DAIs e
alguns tipos de câncer
 Hiper IgM
Mecanismos causadores da
Síndrome de Hiper-IgM:

1. Mutação no CD 40L

2. Mutação no CD 40

3. Mutação na AID

4. Mutação na UNG

5. Mutação no gene NEMO

(modulador do NF-kB)
 Hiper IgM
1. Mutação no CD 40L
➢ É de herança ligada ao X (acomete quase sempre homens)
➢ Forma mais comum (60 a 75%) e mais agressiva
➢ Aparece na infância com infecções de TRI, TRS e TGI,
geralmente oportunistas
➢ Alto risco para DAI e cânceres
➢ Prognóstico sombrio (apenas 25% dos pacientes sobrevive até
os 25 anos)

▪ Ativação de B
CD 28 ▪ Centro germinativo
▪ Hipermutação somática
B7
▪ Maturação da afinidade
▪ Troca de cadeia pesada
▪ Plasmócitos de vida longa
▪ B de memória
 Hiper IgM
2. Mutação no CD 40
➢ É de herança autossômica recessiva
➢ Segunda forma mais comum (10%)
➢ Deficiência na ativação de monócitos e células dendríticas
➢ Aparece na infância com infecções de repetição (podem ser
oportunistas)
➢ Hiperplasia linfóide
➢ Prognóstico mais ameno

▪ Ativação de B
CD 28 ▪ Centro germinativo
▪ Hipermutação somática
B7
▪ Maturação da afinidade
▪ Troca de cadeia pesada
▪ Plasmócitos de vida longa
▪ B de memória
 Hiper IgM
3. Mutação na AID
➢ É de herança autossômica recessiva
➢ Muito rara (<1%)
➢ Aparece na infância com infecções de repetição (quase nunca
oportunistas), porém em muitos casos, a imunodeficiência só é
reconhecida na 2ª ou na 3ª década de vida
➢ Prognóstico mais ameno

▪ Hipermutação somática
▪ Maturação da afinidade
▪ Troca de cadeia pesada
▪ Plasmócitos de vida longa
▪ B de memória
 Hiper IgM
4. Mutação na UNG
➢ É de herança autossômica recessiva (?)
➢ Rara (5%)
➢ Aparece na infância com infecções de repetição (quase nunca
oportunistas), porém em muitos casos, a imunodeficiência só é
reconhecida na 2ª ou na 3ª década de vida
➢ Prognóstico mais ameno

▪ Maturação da afinidade
▪ Troca de cadeia pesada
▪ Plasmócitos de vida longa
▪ B de memória
 Hiper IgM
5. Mutação no gene NEMO (modulador do NF-κB)
➢ É de herança ligada ao X (acomete quase sempre homens)
➢ Muito rara (1-2%)
➢ Aparece na infância com infecções de repetição (quase nunca
oportunistas)
➢ Associada a Displasia Ectodérmica Hipoidrótica (desenv.
anormal de cabelos, dentes e glândulas sudoríparas)

▪ Hipermutação somática
▪ Maturação da afinidade
▪ Troca de cadeia pesada
▪ Plasmócitos de vida longa
▪ B de memória
 Hiper IgM
Defeito Gênico CD 40L CD 40 AID UNG NEMO

Prevalência (%) 70 10 <1 5 1-2

Hereditariedade Ligada Autos. Re Autos. Re Autos. Re Ligada

ao X cessiva cessiva cessiva ao X
Troca de Cadeia Não Não Não Não Não

Hipermutação Não Não Não Sim Não

Somática
Início dos 0-5 2-10 0-1 0-20 0-1
Sintomas (anos)
Infecções Sim Sim Não Não Não
Oportunistas
Hiperplasia Não Sim Não Sim Não
Linfóide
 Hiper IgM
QUADRO CLÍNICO

➢ Primeiros sintomas geralmente entre 1 e 2 anos de

vida (devido a proteção do leite materno)

➢ Pneumonias, bronquites, otites, sinusites, dermatites

e artrites recorrentes, incluindo infecções oportunistas
(Pneumocystis jeruvesi (TR) e cryptosporidium (TGI)
são bem comuns)

➢ Cerca de metade dos doentes com SHIM ligado ao X

desenvolvem neutropenia (associada a úlceras orais,
proctites e infecções cutâneas)
 Relato de Caso
Sinusites
HDA Pneumonias
Otites de repetição

Diabetes Melitus Principal

HPP Hipotireoidismo Hipótese
Diagnóstica?
➢ Mulher
➢ Diagnóstico tardio (48 anos)
 Relato de Caso
Sinusites
HDA Pneumonias
Otites de repetição

HPP Diabetes Melitus Síndrome

Hipotireoidismo de Sjögren

Exames complementares 06/2012

Ro SS/A  REATIVO
 Síndrome de Sjögren
Xeroftalmia (olhos secos)

O sistema imune ataca as

glândulas lagrimais (exócrinas)

Xerostomia (boca seca)

O sistema imune ataca as

glândulas salivares (exócrinas)
 Marcadores de Autoimunidade
Exame 03/06/2013 01/06/2012

FAN nuclear Não reagente Não reagente

FAN citoplasmático REAGENTE padrão REAGENTE, padrão

pontilhado fino, até pontilhado fino, até
1/640 1/320
Anti-DNA <1,0 Não reagente

Ro/SS-A REAGENTE REAGENTE

La/SS-B Não reagente Não reagente

Anti-RNP Reagente Não reagente

 Tratamento
1. Terapêutica substitutiva com imunoglobulina (IgG) intravenosa
ou subcutânea cada 3 a 4 semanas
2. Tratamento preventivo ou profilático para infecção por
Pneumocystis, com trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim,
Septrim)
3. É também importante tomar medidas para diminuir o risco de
contaminação da água potável com Cryptosporidium
4. Os doentes com SHIM ligado ao X, não devem receber vacinas de
vírus vivos já que existe a possibilidade remota da estirpe do
vírus da vacina poder causar doença
5. Na forma ligada ao X, o G-CSF também é administrado conforme o
necessário para neutropenia e indica-se transplante de medula
óssea se houver um doador com HLA compatível, pois o
prognóstico é ruim
 Monitoramento após terapia de IgG
Exame 01/12/2016 03/11/2014 Valores de
Referência
Linfócitos CD4+ 804 1.044 500 a 1496 /mm²

Linfócitos CD8+ 1.401 2.726 303 a 1008 /mm²

IgG 1.150 1.220 600 a 1500 mg/dL

IgA <7 <7 50 a 400 mg/dL

IgM 1.540 1.320 50 a 300 mg/dL

IgE <2 <2 <100 kU/L

Obrigada!
 Referências Bibliográficas
1. Abbas, A.; Lichtman, A.; Pillai, S. Imunologia Celular e Molecular.
Traducao . 1. ed. [s.l: s.n.].
2. IPOPI - International Patient Organization for Primary
Immunodeficiencies. Síndrome de Hiper Ig-M, 2007.
3. Etzioni, A.; Ochs, H. The Hyper IgM Syndrome—An Evolving Story.
Pediatric Research, v. 56, n. 4, p. 519-525, 2004.
4. Wikimuno : Sindrome do Hiper IgM. Disponível em:
<http://wikimuno.med.up.pt/tiki-
index.php?page=Sindrome+do+Hiper+IgM>. Acesso em: 14 maio.
2017.
5. Exames Laboratoriais – Autoanticorpos | dos Sintomas ao
Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET. Disponível em:
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2496/exam
es_laboratoriais_%E2%80%93_autoanticorpos.htm>. Acesso em: 14
maio. 2017.