Suporte Transfusional em Talassemia

Projeto RHEMO 2019
Suporte transfusional
em talassemia
Mônica Veríssimo
[email protected]
2
CLASSIFICAÇÃO
DAS TALASSEMIAS
• α - Talassemia
• ß - Talassemia
– Persistência
hereditária de Cromossomo 16 Cromossomo 11
Hemoglobina Fetal
– Variantes estruturais
(Lepore , E , etc.)
3
Distribuição mundial de α e ß- talassemia

WHO estima que de 1,5 % da população mundial seja portadora da mutação do gene da β Talassemia.
60.000 crianças nascem por ano com talassemia.
Segundo a TIF 200.000 pessoas estão em tratamento devido a talassemia.

4
BRASIL - 550 pessoas com Talassemias Beta (Maior e

Intermediária) e Doença de Hemoglobina H (Alfa HbH)
TALASSEMIAS
BRASIL - Porcentagens de Talassemia β Maior, por regiões geográficas.
5
Fisiopatologia x Complicações clínicas
Eritropoese Ineficaz
6
7
Objetivo transfusional
CRESCIMENTO NORMAL E ATIVIDADE FÍSICA ADEQUADA
↓ ANEMIA : ↓hipoxemia crônica
↓ ERITROPOESE: ↓ hiperplasia medular
↓ Hipervolemia
↓ Alterações ósseas
↓ Esplenomegalia e hiperesplenismo
↓ ABSORÇÃO DO FERRO GASTROINTESTINAL
INIBIR A ERITROPOESE INEFICAZ

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Pontos a serem discutidos na terapia

transfusional em talassemia
• Quando iniciar transfusão e quem deve receber ?

• Como processar o sangue para que a transfusão seja
efetiva e segura ?
• Qual o nível de Hemoglobina ideal pra a transfusão ser
eficiente ?
• Pode a necessidade transfusional (quantidade de
sangue recebido) afetar o sucesso da quelação?
• Quais são as mais graves reações relacionadas a
transfusão?
Guidelines for TIF 2014 3th ed;

9
Quando iniciar e Quem transfundir?
• Diagnóstico laboratorial confirmado de Talassemia major;
• Critérios Laboratoriais:
– Hb <7,0 g/dl em duas ocasiões diferentes(intervalo maior que 2
semanas). Excluir todas as outras causas que podem ter
contribuído para queda ;
• Critérios Clínicos e Laboratoriais, a saber:

– Hb >7,0 g/dl com mudanças faciais, crescimento comprometido,
fraturas ou hematopoese extramedular
• Nas formas mais graves a transfusão regular deverá iniciar-se

nos primeiros dois anos de vida .Nas formas mais leves é
possível começar mais tarde, dependendo da queda de Hb ou
complicações
– CUIDADO ! RISCO DE ALOIMUNIZACÂO
Guidelines for the clinical management of thalassaemia -Thalassemia International

Federation 2014 3th edition; Porter J. Hemoglobin 2009
10
Transfusão em Talassemias
Intermediárias
• Hb < 5,0g/dL
• Queda Hb + esplenomegalia >3cm/a
• Retardo crescimento
• Baixo rendimento escolar
• Desenvolvimento sexual inadequado
• Hb < 7,0 g/dL + intolerância ao exercício
• Deformidades ósseas
• Gestação
• Infecções
• Hematopoese extramedular
• Complicações cardiopulmonares
• Ulcera perna
A. Taher et al. / Blood Reviews 2012
Cuidados ao iniciar regime transfusional
• Necessário vacinar contra as hepatites A e B (se a

idade for adequada) e verificar status de CMV.
• Realizar a tipagem sanguínea completa do paciente
para os sistemas ABO, RH, Kell. Se possível estender
para Kidd e Duffy.
• Disponibilizar a genotipagem eritrocitária para estes
pacientes, principalmente para aqueles pacientes que
não tiveram sua fenotipagem estendida realizada ao
diagnóstico.
Dante Langhi Jr, Eugenia M. A. Ubiali et al .Rev bras hematol hemoter 2016;38(4): 341-345
12
Nível de hemoglobina ótimo x Freqüência
• O intervalo transfusional varia de 2 a 5 semanas com o

objetivo de manter Hb pré transfusional de 9-10,5g/dl;
• Atividade física normal, com crescimento adequado,
inibe a atividade eritropoética da medula e minimiza o
acúmulo de ferro transfusional. (Cazzola 1995,1997)
• Se doença cardíaca ou outras condições como não
supressão da eritropoese ineficaz (massa extramedular
esplenomegalia, etc) - manter Hb pré de 11-12g/dl
• Hb pós transfusional de 14-15g/dl (se maior – AVC)
Guidelines for TIF 2014 3thed; Musallam KM, Angastiniotis M, Eleftheriou A and Porter JB. Acta
Haematol 2013;130:64–73
13
Complicações transfusionais:
Aloimunização
• O desenvolvimento de um ou mais Ac. eritrocitários
(aloimunização) é uma complicação comum da terapia crônica
transfusional ( 3 - 28%);
• A prevalência da aloimunização aumenta com retardo do início da
transfusão. Quando menor de 1 ano é ao redor de 7,7%. Se maior
de 1 ano é ao redor de 27,9% ;
• Prevenir esta complicação é possível através do monitoramento
dos pacientes com testes que possam detectar os novos Ac.
• Ao diagnóstico deve-se realizar tipagem ABO direta e reversa e
Fenotipagem Rh (D),(C ), (E), Kell e demais antígenos
imunogênicos.
Guidelines for TIF 2014 3thed; Michali-Merianou,1987; Dante Langhi Jr, Eugenia M. A. Ubiali et al
.Rev bras hematol hemoter 2016;38(4): 341-345
Aloimunização
• Programa de hipertransfusão : Transfusão de Hemácias
Fenotipadas para ABO, Rh(D),C,E ,Kell – no mínimo;
• Antes de cada transfusão realizar testes de compatibilidade
completa e pesquisa de anticorpos eritrocitários;
• Se novos Ac aparecerem - identificação mandatória para evitar
reações hemolíticas futuras;
• Deve-se utilizar a genotipagem eritrocitária para
esclarecimento diagnóstico quando existe dúvida ou
discrepância na fenotipagem.
• Relato completo de tipagem eritrocitária , fenótipo, Ac e
reações transfusionais devem ser mantidos para cada paciente;
Guidelines for TIF 2014 3thed; Michali-Merianou,1987; Dante Langhi Jr, Eugenia M. A. Ubiali et
al .Rev bras hematol hemoter 2016;38(4): 341-345
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Leucodepleção
Filtros pré estocagem ( de

escolha)
Sangue total coletado com
dispositivo que tem um filtro na
linha . Procedimento ocorre até 8
horas da coleta.
Retardar por pouco tempo permite
que leucócitos fagocitem
bactérias que possam estar na
bolsa;
Alta eficácia e boa recuperação
eritrocitária;
Porter J. Hemoglobin 2009
Hemocomponentes leucodepletados
Aférese hemácias duplas
• 2 Unidades mesmo doador

• Componentes
Leucodepletados
• Menor volume plasma
• Menor risco alo- imunização
e doenças infecciosas.
• Possibilita programa de
captação de doadores
específicos.
16
Reações transfusionais Agudas : Prevenção
O uso de filtro deleucocitário Reações Alérgicas :

reduz: • Geralmente leves a
• A incidência de reação moderadas mediadas por
transfusional febril não IgE (1:100)
hemolítica; • Raramente grave,
• Aloimunização ; deficiência de IgA
Remoção leucócitos (células (1:50.000)
dendríticas e Plaquetas CD 154+) • Prevenção/tratamento
diminuiria resposta imune tipo Th2
mediada principalmente pelas IL-4, com anti-histamínicos e
IL5 e IL-10 com consequente redução corticoides ;
da resposta humoral e produção de • Componentes lavados se
Imunoglobulinas.
grave ou recorrente.
• Menor risco transmissão
CMV;
Dante Langhi Jr, Eugenia M. A. Ubiali et al .Rev bras hematol hemoter 2016;38(4): 341-345
Volume a ser transfundido
Hematócrito das hemácias de doadores

Hb
Aumento alvo em nível de
50 % 60% 70% 80%

1g/dl 4,2 ml/kg 3,5ml/kg 2,8ml/kg 2,6ml/kg
2g/dl 8,4ml/kg 7,0ml/kg 5,6ml/kg 5,2ml/kg
3g/dl 12,6ml/kg 10,5ml/kg 8,4ml/kg 7,8ml/kg
4g/dl 16,8ml/kg 14ml/kg 11,2ml/kg 10,4ml/kg
18
Guidelines for TIF 2014 3thed
19
Necessidade transfusional anual (ml/kg)

• Quantidade média anual de volume sanguíneo recebida pelo
paciente:
Número de transfusões x vol.recebido
Peso corporal
• Saber a necessidade transfusional anual de cada paciente é
fundamental para identificar mudanças que podem
corresponder a hiperesplenismo ou presença de hemólise
secundária a anticorpos ;
Guidelines TIF 2014 3th ed; Galanello R and Origa R. Beta.Thalassaemia. Orphanet Journal of
Rare Diseases 2010 5:11;
20
Transfusão e a presença do baço
• A necessidade transfusional em pacientes não

esplenectomizados são mais altas que pacientes
esplenectomizados( em média 30 %);
• Atualmente, com modernos regimes de quelação não
se justifica realizar esplenectomia a menos que as
taxas transfusionais cheguem a > 200ml/kg/ano .
• Em geral a hipertransfusão pode diminuir o tamanho
do baço e diminuir a necessidade transfusional
Guidelines for TIF 2014 3th ed

Erythropoiesis is not equally suppressed in transfused
males and females with β-thalassemia major: are there
clinical implications?
• Em um estudo de 116 pacientes (51 homens e 65 mulheres) com beta-
talassemia maior, homens receberam mais unidades de concentrado de
hemacias por transfusão e tiveram um maior volume anual de
transfusão.
• Contudo com a correção pelo peso, as mulheres receberam um
maior volume transfundido por kg: 225 mL / kg em mulheres
versus 202 mL / kg em homens (p-valor = 0,028).
• Níveis de eritropoietina(EPO) foram maiores em homens (72 mUI / mL)
em comparação com mulheres (52 mUI / mL) p-valor = 0,006.
• A incidência de esplenectomia também foi maior nos homens (61%
contra 40% em mulheres; p-valor = 0,031)
Hapgood G, Walsh T, Cukierman R, Paul E et al. Haematologica. 2015;100:e292.

Erythropoiesis is not equally suppressed in transfused males and
females with β-thalassemia major: are there clinical implications?
• Os autores sugerem que as recomendações atuais levam a

sub-transfusão em homens. Como resultado, eles podem ter
provavelmente mais hematopoiese extramedular e, portanto,
provavelmente terão maior necessidade de esplenectomia ou
desenvolverão compressão da medula espinhal,uma
complicação rara, mas séria de hematopoiese extramedular
paravertebral.
• Mais estudos são necessários para confirmação desta
diferença de necessidade transfusional entre homens e
mulheres quanto a inibição da eritropoese ineficaz .
Hapgood G, Walsh T, Cukierman R, Paul E, et al. Haematologica. 2015;100:e292

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CONCLUSÃO
• O regime transfusional adequado e individualizado deve ser preconizado para

cada paciente de forma a inibir a eritropoiese ineficaz, corrigir a anemia e
reduzir a absorção de ferro intestinal;
• Vacinação para hepatite A e B e sorologia para CMV antes de iniciar transfusão;
• Tipagem ABO e RH e fenotipagem Rh, Kell Kidd e Duffy ao diagnóstico
• Hemoglobina pré variando de 9,0 – 10g/dl e pós no máximo de 14-15g/dl;
• Concentrado de hemácias fenotipado e deleucotizado. Eventualmente lavado ;
• Reações transfusionais podem ser prevenidas e devem ser detectadas
precocemente se ocorrerem ;
• Verificar o rendimento transfusional pois se reduzido pensar em hemólise por
anticorpo ou hiperesplenismo;
Obrigada
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Distribuição mundial de α e ß- talassemia

60.000 crianças nascem por ano com talassemia.

Segundo a TIF 200.000 pessoas estão em tratamento devido a talassemia.

BRASIL - 550 pessoas com Talassemias Beta (Maior e

INIBIR A ERITROPOESE INEFICAZ

Pontos a serem discutidos na terapia

• Quando iniciar transfusão e quem deve receber ?

Guidelines for TIF 2014 3th ed;

• Critérios Clínicos e Laboratoriais, a saber:

• Nas formas mais graves a transfusão regular deverá iniciar-se

Guidelines for the clinical management of thalassaemia -Thalassemia International

• Necessário vacinar contra as hepatites A e B (se a

Nível de hemoglobina ótimo x Freqüência

• O intervalo transfusional varia de 2 a 5 semanas com o

Filtros pré estocagem ( de

• 2 Unidades mesmo doador

O uso de filtro deleucocitário Reações Alérgicas :

Hematócrito das hemácias de doadores

50 % 60% 70% 80%

2g/dl 8,4ml/kg 7,0ml/kg 5,6ml/kg 5,2ml/kg

3g/dl 12,6ml/kg 10,5ml/kg 8,4ml/kg 7,8ml/kg

4g/dl 16,8ml/kg 14ml/kg 11,2ml/kg 10,4ml/kg

Necessidade transfusional anual (ml/kg)

Transfusão e a presença do baço

• A necessidade transfusional em pacientes não

Guidelines for TIF 2014 3th ed

Hapgood G, Walsh T, Cukierman R, Paul E et al. Haematologica. 2015;100:e292.

• Os autores sugerem que as recomendações atuais levam a

Hapgood G, Walsh T, Cukierman R, Paul E, et al. Haematologica. 2015;100:e292

• O regime transfusional adequado e individualizado deve ser preconizado para

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