Formulário Avaliação Física

ANAMNESE
Nome:______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Profissão: _________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_____________________________________________
Em caso de emergência, avisar: _________________________________________________________________
Convênio médico:______________________________________ Carteirinha nº: __________________________
( ) Atleta - Modalidade:___________________________ ( ) Funcionário ( ) Professor ( ) Aluno
Registro nº:__________________ Curso:________________________________________ Semestre:_________
Questionário de Prontidão para Atividade Física
(PAR-Q “Physical Activity Readness Questionnaire)”.
1. O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco? ( ) SIM ( ) NÃO
2. Você tem dores no peito com freqüência? ( ) SIM ( ) NÃO
3. Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NÃO
4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NÃO
5. Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se
tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NÃO
6. Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade
física, mesmo que você queira? ( ) SIM ( ) NÃO
7. Você tem mais de 65 anos de idade e não está acostumado a exercícios intensos? ( ) SIM ( ) NÃO
1. Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem?
______ Doença cardíaca coronariana ______ Ataque cardíaco
______ Doença cardíaca reumática ______ Derrame cerebral
______ Doença cardíaca congênita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardíacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas válvulas cardíacas ______ Hipertensão
______ Murmúrios cardíacos ______ Câncer
______ Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________
2. Você tem algum dos sintomas abaixo?

______ Dor nas costas
______ Dor nas articulações, tendões ou músculo
______ Doença pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por favor, explique:_________________________________________________________________________
3. Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo)

_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
4. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado
com o coração antes dos 50 anos? ______ não ______ sim
5. Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física (inclusive cirurgia)?
______ não ______ sim
Por favor, explique: _________________________________________________________________________
6. Você está grávida? ______ não ______ sim
7. Você fuma? ___ não ___ sim ____cigarros por dia ____charutos por dia ___cachimbos por dia.
8. Você ingere bebidas alcoólicas? ___ não ___ sim
___0-2 doses/semana ___ 3-14 doses/semana ___mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose é igual a 28,3g de licor forte (cálice de licor), 169,8g de vinho (taça de vinho), ou 339,6g de
cerveja (caneca de chope)
9. Atualmente você tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
_____ não ____ sim
A. Se sim, por favor, especifique:

______ corrida ______ esporte de raquete
______ caminhada vigorosa ______ ski
______ bicicleta ______ levantamento de peso
______ aeróbica ______ natação
______ outro (especifique) _____________________________________________
B. Total de minutos dispendidos em atividades aeróbias por semana:

______ 40-60 minutos/semana
______ 100 ou mais minutos/semana
10. Você mediu sua taxa de colesterol no ano passado?

______ não
______ sim – acima de 200
______ sim – abaixo de 200
______ sim – não sabe o valor
11. Você come alimentos dos 4 maiores grupos alimentares (carne ou seus substitutos, vegetais, grãos, e
leite ou seus derivados)? ______ não ______ sim
12. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ não ______ sim
13. Desde os 21 anos, qual foi o maior e o menor peso que você já teve?
_____ maior ____ menor ____ sem mudança
14. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia
normal:
____ sem estresse ____ estresse leve ocasional ____ estresse moderado freqüente
____ estresse elevado freqüente ____ estresse elevado constante
15. Quais são os seus objetivos ingressando em um grupo de promoção de saúde?

____ perder peso ____ melhorar a aptidão cardiovascular
____ melhorar a flexibilidade ____ melhorar a condição muscular
____ reduzir as dores nas costas ____ reduzir o estresse
____ parar de fumar ____ diminuir o colesterol
____ melhorar a nutrição ____ sentir-se melhor
____ outro (especifique) ________________________________________________________________
Declaro a precisão de todas as informações acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em
caso de alguma alteração que possa comprometer a prática das atividades físicas recomendadas.
SP ____/_____/_______ __________________________________________________________
Ficha para Avaliação
Peso ____________ Altura __________ FC repouso__________ FC Máxima___________
Perímetros (Protocolo: Pollock)

D E
Tórax ____________ Antebraço ______ _______
Cintura ____________ Braço ____/____ ____/____
Abdome ____________ Coxa ____/____ ____/____
Quadril ____________ Panturrilha ______ _______
Dobras Cutâneas (Protocolo: Pollock, 7DC)
Subscapular ____________ Axilar-média__________ Coxa___________

Tricipital________________ Supra-ilíaca__________
Peitoral________________ Abdominal___________
Avaliação Cardiorespiratória (Protocolo: Astrand – Sub-máximo)
Carga 1:____ kp Carga 2:____ kp

2 min: FC_____ PA______ 5 min: FC_____ PA______
4 min: FC_____ PA______ 6 min: FC_____ PA______
VO2 máximo___________ l/min Classificação:______________________________
Resistência
Flexões _____________ Classificação:________________________________
Abdominal ___________ Classificação:________________________________
Avaliador Responsável:______________________________ CREF nº. __________________

Data da avaliação: ______/______/______ Horário:_____h____
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Questionário de Prontidão para Atividade Física

(PAR-Q “Physical Activity Readness Questionnaire)”.

2. Você tem algum dos sintomas abaixo?

3. Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo)

6. Você está grávida? ______ não ______ sim

A. Se sim, por favor, especifique:

B. Total de minutos dispendidos em atividades aeróbias por semana:

10. Você mediu sua taxa de colesterol no ano passado?

15. Quais são os seus objetivos ingressando em um grupo de promoção de saúde?

____ outro (especifique) ________________________________________________________________

Peso ____________ Altura __________ FC repouso__________ FC Máxima___________

Perímetros (Protocolo: Pollock)

Dobras Cutâneas (Protocolo: Pollock, 7DC)

Subscapular ____________ Axilar-média__________ Coxa___________

Avaliação Cardiorespiratória (Protocolo: Astrand – Sub-máximo)

Carga 1:____ kp Carga 2:____ kp

VO2 máximo___________ l/min Classificação:______________________________

Avaliador Responsável:______________________________ CREF nº. __________________

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6. Você está grávida? não sim

outro (especifique) ____________________________________________________________

Peso __ Altura FC repouso FC Máxima_

Subscapular Axilar-média Coxa_

Carga 1: kp Carga 2: kp

VO2 máximo_ l/min Classificação:____________________

Avaliador Responsável:____________ CREF nº.