Anamnese Gestante

EXEMPLO DE ANAMNESE ALIMENTAR PARA GESTANTE
ANAMNESE ALIMENTAR DE GESTANTE

Nome:_________________________________________________________________
DN: ____/_____/_____ Idade:________Tel: __________ Acomp:_________________
gua encanada:_______ Esgoto encanado:_______ Casa: Alvenaria
Madeira
Escolaridade:____________ Profisso:_____________Renda familiar:______________
Nmero de pessoas na casa:_______________
Dados clnicos
DUM__________________ Idade gestacional_________________________
N de gestaes:_________ N de paridade:______ Perodo entre gestaes________
N de filhos e idade:______________________________________________________
Anemia: ( )sim ( )no
( )anterior poca_______________________________
Edema: ( )sim ( )no
Obs:___________________________________________
Pica: ( )sim ( )no Substncia:_________________________________________
Alterao de humor: ( )sim ( )no ( ) s vezes
Peso Pr-gestacional:____________ IMC Pr-gestacional:_______________________
Diagnstico clnico:___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares (1 e 2 grau)
Colesterol alto
HAS
Excesso de peso
Cncer
Diabetes
Outros_____________________________________________
Avaliao do trato oro-gastrintestinal:
Mastigao / deglutio:_________________________________________________________
Sintomatologia digestiva (azia, vmitos, nuseas, etc):_________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Funo intestinal:______________________________ Flatulncia: ( )Sim ( )No
Ingesto hdrica/dia:____________Diurese (cor e n de vezes ao dia):____________________
Tabagismo: ( )no ( ) sim n. cigarros/dia:______________________________________
Bebidas Alcolicas: ____________________________________________________________
Tabus alimentares: ( )Sim ( )No Qual?___________________________________________
Prof. Ms. Greicy Peretti Poffo
Motivao para tratamento diettico

( )Espontneo ( )Mdico ( )Familiar
Satisfao profissional
( ) satisfeito
Satisfao pessoal
( ) satisfeito
Aspectos psicolgicos
( ) normal
Relacionamento familiar
( ) bom
( )Esttico
( ) Insatisfeito
( ) Insatisfeito
( ) ansioso
( ) ruim
( )Profissional
( ) Indiferente
( ) Indiferente
( ) deprimido
( ) Indiferente
Recordatrio de 24h / Dia alimentar habitual

Acorda:
Dorme:
Horrio/ refeio
Descrio da Alimentao (fazer o mais detalhado possvel)
Os alimentos citados so freqentes (tm todos os dias)?______________________________

Esquema de compra de alimentos________________________________________________
Preferncias alimentares:_______________________________________________________
Rejeies alimentares:_________________________________________________________
Intolerncia/alergia:____________________________________________________________
Local que faz as refeies:______________________________________________________
Tempo para realizar a refeio:______________Quem prepara:________________________
Lquidos nas refeies:____________________ Come em frente a TV:___________________
Frequncia alimentar (n de vezes, semana, ms, dia e especificar)
Fruta:
Guloseimas:
Verdura:
Embutidos:
Legume:
Industrializados:
Carne (vermelha e branca):
Frituras imerso:
Ovo:
lcool:
Chimarro:
Atividade fsica:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnstico alimentar / Previso de condutas
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conduta Nutricional:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Retorno
Data: _____/_____/_____ Evoluo nutricional__________________ PIC___________
Diagnstico clnico:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnstico Nutricional:________________________________________________________
Medicamentos / suplementos em uso:_____________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Avaliao das mudanas propostas na ltima consulta (deixar o paciente relatar o que ele
mudou em seus hbitos):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conduta nutricional
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Programao para prxima consulta
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ACOMPANHAMENTO DA EVOLUO NUTRICIONAL
Nome:__________________________________________________________________________________________________ Idade:___________________
Data nascimento: _____/_____/_____
Data
Idade________________
Idade
Gestacional
Peso
Kg
Estat.
m
Diagnstico clnico:________________________________________________________
IMC
Percentil
IMC
CB
cm
AU
cm
Edema
MI
Ganho de
peso real
Ganho de
peso
previsto
Estado
Nutricional
Data
CLCULO DOS INQURITOS ALIMENTARES

Kcal Kcal / Ptn / Ptn Ch Lp
Ca
total
kg
Kg
%
%
%
mg
%
Fe
mg
Zn
%
mg
B12
%
mg
Folato
%
mg
Vit A
mg
Vit C
mg
EXAMES LABORATORIAS DE INTERESSE NUTRICIONAL

Exame
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Motivao para tratamento diettico

Recordatrio de 24h / Dia alimentar habitual

Os alimentos citados so freqentes (tm todos os dias)?______________________________

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