Avaliação Nutricional Ficha
Avaliação Nutricional Ficha
Avaliação Nutricional Ficha
DADOS PACIENTE
Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/____
Idade _____________________
Telefone:________________________________________________________
Profisso:___________________________
Data da Consulta___/____/____
1. Avaliao Antropomtrica
Peso Atual:________
Peso Usual: ________ Altura: _______
IMC:_______
CB:_______ CMB:________ CC:_______ CQ _______
RCQ________
PCT:_______ PCSE:________ %Gordura Corporal:________
Presso Arterial:________
Presena de manchas na pele e danos no cabelo ( )Sim ( )No
Presena de Edema ( )Sim ( )No
P/I__________________
P/E_________________
E/I__________________
Observaes dignas de nota:
1_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Avaliao Bioqimica
Parmetros
Valores de Referncia
Monitorizao
Anamnese Alimentar:
Refeies
Horrios
Desjejum
Lanche da
Manh
Almoo
Lanche da
Tarde
Jantar
Ceia
Alimentos/ Preparados
Quantidade
Vezes na
semana
Local