Avaliação Nutricional Ficha

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AVALIAO NUTRICIONAL

DADOS PACIENTE

Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/____

Idade _____________________

Telefone:________________________________________________________
Profisso:___________________________

Data da Consulta___/____/____

1. Avaliao Antropomtrica
Peso Atual:________
Peso Usual: ________ Altura: _______
IMC:_______
CB:_______ CMB:________ CC:_______ CQ _______
RCQ________
PCT:_______ PCSE:________ %Gordura Corporal:________
Presso Arterial:________
Presena de manchas na pele e danos no cabelo ( )Sim ( )No
Presena de Edema ( )Sim ( )No
P/I__________________
P/E_________________
E/I__________________
Observaes dignas de nota:
1_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Avaliao Bioqimica
Parmetros

Valores de Referncia

Monitorizao

Anamnese Alimentar:
Refeies
Horrios
Desjejum

Lanche da
Manh

Almoo

Lanche da
Tarde

Jantar

Ceia

Alimentos/ Preparados

Quantidade

Vezes na
semana

Local

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