Prof. Dr. Paulo R.

Bezerra de Mello Departamento de Pediatria FM/UFMT

INFECES CONGNITAS E PERINATAIS

DEFINIO: infeces adquiridas intra-tero, no canal do parto ou no ps-parto (aleitamento) por meio de fontes maternas, hospitalares ou comunitrias INFECES INESPECFICAS OU BACTERIANAS: - PRECOCES: bactrias do trato genital materno (E. coli, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes) - TARDIAS: bactrias do ambiente hospitalar ou bactrias da comunidade (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, etc) INFECES ESPECFICAS OU TORCHS

INFECES TORCHS REGRAS

1) A poca em que a me adquiriu a infeco e se processou a transmisso influencia na forma clnica, na gravidade e no tipo de sequela; 2) Quadro clnico leve ou geralmente ausente na me; quadro variado na criana: - ausente - inaparente com manifestaes tardias - formas graves; 3) Sequelas envolvendo principalmente o

INFECES TORCHS REGRAS (cont.)

4) Diagnstico principalmente sorolgico com comportamento prprio do perodo: - importncia do ttulo de IgM - interferncia dos anticorpos maternos de transferncia passiva; 5) Quadros clnicos superponveis principalmente nas manifestaes viscerais; 6) Importncia do tratamento nas doenas tratveis; 7) O tratamento da gestante pode beneficiar (e curar) a infeco fetal.

ANTICORPOS MATERNOS E DA CRIANA

HERPES SIMPLES
AGENTES: HSV - 1 HSV 2 FORMA DE AQUISIO: INTRA-TERO(rara) INTRA PARTO (+ comum) - at 50% de transmisso PS NATAL
Ramos, Bhering e Costa, 2010

MANIFESTAES CLNICAS: 1) DOENA DISSEMINADA - infeco grave tipo sepse precoce 2) DOENA NEUROLGICA ISOLADA encefalite podendo estar associada a leses vesiculares muco-cutneas sequelas: microcefalia, cegueira, porencefalia 3) ACOMETIMENTO ISOLADO DE PELE E OLHOS vesculas agrupadas em boca, olhos e pele na 2 semana de vida.
Costa, 2010 Ramos, Bhering e

HERPES SIMPLES

DIAGNSTICO: 1) Exame materno na busca de leses anais ou genitais sugestivas de herpes: 2) Raspado das leses na busca de incluses citoplasmticas intranucleares e clulas gigantes multinucleadas 3) IgM para HSV por ELISA 4) PCR no sangue ou lquor

HERPES SIMPLES

 TRATAMENTO: Aciclovir 20 mg/kg/dia EV 8/8 horas - forma nervosa ou disseminada 21 dias - forma cutnea 14 dias

HERPES SIMPLES

SEQUELAS: Forma cutnea 95% normal Encefalite/disseminada microcefalia, corriorretinite, porencefalia, retardo mental, espasticidade e cegueira
Costa, 2010 Ramos, Bhering e

CITOMEGALOVIRUS (CMV) CONGNITO

Agente mais comum de infeco congnita Prevalncia varivel de 0,2 a 2,6% de todos os nascimentos Transmisso: congnita: transplacentria infeco congnita e sequelas neurolgicas perinatal- intraparto - ps natal precoce
Ramos, Bhering e Costa, 2010

 INFECO PRIMRIA MATERNA: 40 a 50 % de transmisso vertical e sintomticas

CMV CONGNITO
RECORRNCIA MATERNA: 0,5 A 2% de transmisso vertical
Ramos, Bhering e Costa, 2010

 QUADRO CLNICO: - grande maioria assintomtica 1) 10 % sintomticos e destes 20 a 30 % quadros graves Padro de infeco aguda fulminante de alta mortalidade petquias/prpura,HEmegalia, ictercia, anemia e hepatite.
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV CONGNITO

 QUADRO CLNICO (cont.) 2) Sem risco de vida RCIU, microcefalia, calcificaes cerebrais 10 a 15% - corriorretinite 3) Assintomticos ao nascer 5 a 15 % anormalidades do desenvolvimento na forma de perda auditiva neurossensorial, RM, microcefalia (2 a 7%) e espasticidade
Ramos, Bhering e

CMV CONGNITO

 - Incide em 20 a 60 % dos RNs - Aleitamento materno via mais comum de infeco pelo CMV - Assintomtica na grande maioria dos RNs a termo - Pode estar associada a Sndrome sepsis-like em RNs de MBP ou extremamente prematuros - No h evidncia de consequncias tardias da infeco perinatal
Brasil,

CMV PERINATAL

MS,2011

 DIAGNSTICO: 1) Identificao do CMV em urina, saliva, sangue ou infeco respiratria - at 2 semanas congnita - > 4 semanas perinatal 2) Cultura de clulas 3) PCR 4) Sorologia: IFI ELISA RIA (IgM 30 a 89% de positividade) (IgG geralmente materno)

CMV CONGNITO

Costa, 2010

Ramos, Bhering e

 TRATAMENTO: indicado em infectados confirmados, sintomticos e com envolvimento do SNC, alterao auditiva e/ou coriorretinite deve ser iniciado no perodo neonatal ganciclovir 8 a 12 mg/kg/d, EV, 6 semanas - estabilizao ou melhora da perda auditiva - maior proporo de desenvolvimento neurolgico aos 2 anos (24% x 5%) SEGUIMENTO: - audiomtrico - oftalmoscpico e funo visual - exame neurolgico e desenvolvimento
2010 Ramos, Bhering e Costa, Brasil, MS, 2011

CMV CONGNITO

RUBEOLA CONGNITA
INCIDNCIA DE DEFEITOS CONGNITOS CONFORME O PERODO DE GESTAO: 1) 90% - at 8 semana aborto

espontneo , catarata ou defeitos congnitos mltiplos 2) 50% - 9 a 12 semana surdez 3) 16% - 13 a 20 semana
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
REDUO DE PREVALNCIA DE RUBOLA CONGNITA (EUA): 1964/5 20.000 casos 1969 vacina 1990 - 0,45/100 000 2001 0,02/100 000 Rubola ps natal reduo de 99% Rubola congnita reduo de 97%
Avery, 2006

RUBEOLA CONGNITA
CHANCE DE INFECO: 50% no 1 ms de gestao 30% no 2 ms de gestao 20% no 3 ms de gestao 5% no 4 ms de gestao 5% - caso a me tome vacina um pouco antes ou aps a concepo
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA

HISTRICO 1815 Maton, reconhecimento como doena especfica 1866 Veale, caracterizao como doena benigna 1941 Gregg descreveu a trade da rubola congnita (surdez, catarata e cardiopatia) em filhos de mes infectadas no primeiro trimestre de gestao

Costa, 2010

Ramos, Bhering e

RUBEOLA CONGNITA
PATOGNESE NO FETO: -Leso endotelial -Diminuio da atividade mittica por queda cromossmica -Interferncia no metabolismo celular -Apoptose de clulas infectadas -Necrose no inflamatoria -Reduo do nmero de clulas do feto -Leses tardias por persistncia viral ou mecanismo imune
Avery, 2006

RUBEOLA CONGNITA
DIAGNSTICO LABORATORIAL: GESTAO: IgM positivo Teste de avidez Soro converso RN: IgM especfico no sangue do cordo ou perifrico Aumento do ttulo de IgG aps 3-4 semanas Persistncia de ttulos altos aps 6 meses
Costa, 2010 Ramos, Bhering e

RUBEOLA CONGNITA
MANIFESTAES CLNICAS
(mais de 50% assintomticos ao nascer)
ALTERAES CLNICAS RCIU................................... ....... - PCA.................................... ....... - Surdez................................ ...... - Catarata............................. ...... - Retinopatia........................ ...... - Glaucoma........................... ...... - Meningoencefalite.............. ..... - Retardo

FREQUNCIA 50 85% 30% Mais frequente 35% 35-60% 10% 20% 10-20% 50% 5-10% 10 20% Avery, 2006

RUBEOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS

1) Transitrias: resulta de infeco ativa associada a complexos imunes circulantes - HEmegalia - Hepatite - Trombocitopenia com prpura - Anemia hemoltica - Exantema crnico - Adenopatia - Meningoencefalite - Fontanela anterior ampla - Pneumonia intersticial - Miosite - Diarria - Miocardite - Opacificao corneana

RUBEOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS (cont)

2)Permanentes: resultam de defeitos na organognese e da destruio tecidual e cicatrizao subsequente -Cardiopatias (PCA, estenose pulmonar perifrica) -Alteraes de SNC -Catarata -Glaucoma -Surdez perifrica e central -RCIU
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
MANIFESTAES CLNICAS (cont)
3) Tardias: resultam de infeco persistente, reativao viral, insuficincia vascular e agresso imunolgica - Surdez - Diabetes Mellitus - Distrbios psicomotores - Autismo - Puberdade precoce - Hipotireoidismo/tireoidite/hipertireoidismo - Deficincia de GH - Glaucoma - Ceratite, hidrpsia de crnea, absorso de cristalino - Panencefalite progressiva - Dificuldade de aprendizado Ramos, Bhering e

Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
DIAGNSTICO: Histria materna Achados clnicos Isolamento viral/PCR Deteco de IgM Rubola especfico (falsos negativos no primeiro ms) - Manuteno dos ttulos de IgG

RUBEOLA CONGNITA
TESTES SOROLGICOS - Inibio da hemaglutinao - ELISA ensaio de imunosorverte ligado a enzima - Imunofluorescncia - Radioimunoensaio - Hemolisina em gel - Fixao de complemento - Hemaglutinao passiva - Aglutinao por latex Avery, 2006

RUBEOLA CONGENITA

TRATAMENTO: -Drogas antivirais: inativas PROFILAXIA: -Precaues: crianas suspeitas ou com infeco confirmada devem ser consideradas contagiosas at 1 ano de idade -Imunoglobulina: no recomendada; considerar somente se a interrupo da gestao no for a opo -Vacina: ausncia de defeitos congnitos em infeo fetal ps vacinal Ramos, Bhering e Costa, 2010

 DEFINIO: - Resultado de disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, por via transplacentria.

SFILIS CONGNITA

Ramos, Bhering e Costa, 2010

 EPIDEMIOLOGIA - Soroprevalncia em gestantes 3,5% - Incidncia 1 a 5 casos/1000 NV - 160 000 a 240 000 casos novos/ano na Amrica Latina

SFILIS CONGNITA

Bohrer, 2004

SITUAES EPIDEMIOLGICAS DE RISCO: pr-natal inadequado Gravidez na adolescncia Gravidez fora do casamento Droga adio da me ou do parceiro Promisquidade sexual Contgio com DST, principalmente AIDS Minorias desprotegidas Pobreza Desabrigados Evans, 1994

SFILIS CONGNITA

SFILIS CONGNITA
TRANSMISSO EFEITO DO TEMPO NA INFECO

Tempo de infeco materna Risco de infeco Primria 50% Secundria 50% Latente precoce 40% Latente tardia 10% O risco de infeco fetal maior nos estgios mais avanados da gestao
Avery,

2006

SFILIS CONGNITA Lei de Kassowitz

Quanto mais cedo ocorre a infeco materna, maior a possibilidade de transmisso ao feto ou seja, quanto mais antiga a doena materna menor a chance de ocorrer doena congnita Exemplo mulher com 8 filhos sem tratamento: - 1 natimorto - 2 acometido - 3 trigmios - dois (+) e um (-) - 4 gmeos um (+) e um (-) - 5 RN sadio Bohrer, 2004

 Aumento significativo a partir de 70: - liberao sexual - promiscuidade - despreparo dos jovens em lidar com DST - avano da infeco pelo HIV EUA 1985: 264 casos 1991: 4 408 casos 1992: 3 850 casos 2000: 529 casos Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA

 CASO DE SFILIS CONGNITA (para fins de vigilncia epidemiolgica): Toda criana, aborto ou natimorto de me com sorologia no treponmica VDRL, reagente para sfilis com qualquer titulao na ausncia de teste confirmatrio treponmico FTA ABS, realizado no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratado ou recebido tratamento inadequado a menos de 30 dias antes do parto ou elevao dos ttulos aps o tratamento e/ou com sinais clnicos correspondentes. Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO INADEQUADO Aplicao de qualquer terapia no penicilnica ou penicilnica incompleta tempo/dose; Instituio de tratamento antes de 30 dias antes do parto; manuteno do contato sexual com parceiro no tratado.

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
A maioria das crianas com SC no mostram sinais da doena ao nascer Placenta grande e plida Sinais clnicos surgem da 3 a 8 semana - No especficos: febre, linfoadenomegalia, irritabilidade, prejuzo no crescimento Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SFILIS CONGNITA PRECOCE (<2 anos): - Leses cutneo-mucosas (15 a 60%) pnfigo palmo-plantar, fissura peribucal - Leses sseas (47 a 95%) osteocondrite metafisria, periostite, rarefao ssea, impotncia funcional (Pseudo-paralisia de Parrot) - HEmegalia (33 a 91%) - Acometimento assintomtico do SNC (40 a 60%) - Leses pulmonares (7 a 22%) - Acometimento de mucosa nasal (4 a 50%)
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SINAIS ESPECFICOS: - Erupo vesicobolhosa palmoplantar

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SINAIS ESPECFICOS: - Rinite: rinorria purulenta ou hemorrgica respirao ruidosa - HEmegalia - Ictercia (hepatite/hemlise) - Leses maculares ovais em ndegas, coxas, costas e solas dos ps - Manchas em mucosas de plato, lngua, lbio e anus

Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ENVOLVIMENTO DO SNC: - Envolvimento silencioso em at 60% dos pacientes: - meningite sifiltica aguda rigidez de nuca, vomito, abaulamento de fontanela, Kerning positivo - liquor: protena aumentada Celularidade aumentada -mononuclear Glicose normal

Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ALTERAES HEMATOLGICAS: - Anemia - Leucopenia - Leucocitose - Trombocitopenia

Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ALTERAES RADIOLGICAS: - 20 a 90% dos casos - Osteocondrite, periostite e ostete (metfise e difise de ossos longos) - Fraturas patolgicas e envolvimento articular Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
OUTRAS ALTERAES CLNICAS: - Coriorretinite - Pneumonia alba - Sndrome nefrtica - Hidropsia fetal Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SFILIS CONGNITA TARDIA (> 2 ANOS) - Trade de Hutchinson (1858) 1) alteraes dentrias 2) ceratite intersticial 3) surdez neurosensorial - Tbia em Lmina de Sabre; - Articulaes de Cluton; - Fronte olmpica; - Nariz em sela - Ragades periorais - Mandbula curta; - Arco palatino elevado;
Ramos, Bhering e Costa, 2010 Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA DIAGNSTICO

Achado do treponema no lquido amnitico, sangue fetal, tecidos ou fluidos, VDRL do sangue perifrico - < chance de falso positivo ou falso negativo valor diagnstico ttulo > 4x o materno FTA ABS IgM 35% de falso positivo 10% de falso negativo Rx de ossos longos Lquor Hemograma Enzimas hepticas Sorologia para HIV
2006 Avery,

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO

PRINCPIOS FUNDAMENTAIS: 1- Toda gestante ter VDRL admisso hospitalar ou imediatamente aps o parto 2 Todo recm nascido com me com sorologia positiva para sfilis, dever ter VDRL de sangue perifrico
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO
RNs de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratadas: 1.a Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas PC/PP
1

1.b Se houver alterao liqurica (lquor indisponvel = lquor alterado) PC 1.c Se no houver alterao clnica, radiolgica, hematolgica, sorolgica e liqurica (acompanhamento impossvel = 1a) PB

Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO

2 RNs de mes com sfilis adequadamente tratadas: 2.a Se houver alteraes sorolgicas, clnicas e/ou radiolgicas PC/PP 2.b Se houver alterao sorolgica e liqurica PC 2.c Se no houver alterao clnica, radiolgica, hematolgica, sorolgica ou liqurica Seguimento/PB 2.d Se no houver alterao clnica, radiolgica, liqurica e sorologia positiva igual ou menor que a materna Seguimento/PP/PC
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
SEGUIMENTO
Consultas mensais at o 6 ms de vida Consultas bimensais do 6 ao 12 ms de vida VDRL seriado: 1, 3, 6, 12 e 18 meses Interromper o seguimento com 2 VDRL negativos consecutivos LCR semestral Exame audiolgico e otalmolgico semestral
Costa, 2010 Ramos, Bhering e

 Zoonose: protozorio coccdio Toxoplasma gondii

TOXOPLASMOSE CONGNITA

TOXOPLASMOSE CONGNITA

Magnitude e Distribuio Toxoplasmose adquirida Distribuio universal Prevalncia: 50 a 80% no Brasil (Andrade e cols, Segundo e cols) Auto-limitada e benigna Toxoplasmose Congnita Incidncia no Brasil: 1 a 7 /1000 nv (Caiaffa e cols)

TOXOPLASMOSE CONGNITA
SOROPREVALNCIA GESTACIONAL PARA TOXOPLASMOSE: Brasil 41,9% a 92% j foram infectadas (grupo de maior risco de ocorrncia de toxoplamose congnita) - 4 a 5 % correm risco de se infectar a gestao
Yamamoto, 2006 Pinhada, Cavalheiro e Andrade e Tonelli, 2006 Pappas, Roussos e Falagas, 2009

durante

TOXOPLASMOSE CONGNITA
FORMAS DE TRANSMISSO Ingesto de gua e alimentos contaminados (crus,mal cozidos, mal lavados) contato com fezes de gato, transplacentria (transmisso congnita)

TOXOPLASMOSE CONGNITA
AUMENTAM O RISCO DE EXPOSIO: - Gatos: nmero elevado de animais

contato direto frequente Carne: Consumo de carne crua ou mal passada Tipo de carne consumida Higiene: manipulao de alimentos consumo de leite no pasteurizado Clima: Aumento de temperatura e umidade Hbitos: Contato com solo e jardinagem
Pinhada, Cavalheiro e Yamamoto, 2006

TOXOPLASMOSE CONGNITA

Transmissibilidade na primo infeco e perodo da gestao Perodo da gestao 1 trimestre (17/126) 2 trimestre (73/1246) 3 trimestre Infeco fetal 14%

30%

Holanda, 2011, apud Desmonts e

60%

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO
TRIADE CLSSICA: - Hidrocefalia - Coriorretinite - Calcificaes intracranianas 85% - sem sinais clnicos evidentes ao nascimento Sequelas tardiasso muito frequentes na toxoplasmose congnita no tratada Manifestaes clnicas evidentes podem aparecer apenas aps semanas ou at anos.

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO
Hidrocefalia Coriorretinite

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO
Calcificaes intracranianas

TOXOPLASMOSE CONGNITA Formas possveis de apresentao

clnica

1) DOENA NEUROLGICA - coriorretinite (94%) - alteraes liquricas (55%), - anemia (51%) - convulses (50%) - calcificaes intracranianas (50%) - hidrocefalia, microcefalia

DOENA GENERALIZADA - esplenomegalia (90%) - alteraes liquricas (84%) - ictercia (80%) - anemia (77%) - febre (77%) - linfadenomegalias (68%) Remington,coriorretinite - 1990

2)

Hollanda, 2011 apud Eichenwald, 1960

TOXOPLASMOSE CONGNITA
PROGNSTICO
Ocorrncia de sequelas tardias em infeces sintomticas ao nascer: - 55 a 85% - retardo mental - 25 a 75% - convulso espasticidade paralisia - 50 a 86% - dificuldade visual severa - 2 a 58% - surdez

TOXOPLASMOSE CONGNITA
DIAGNSTICO MATERNO
1) Deteco de taquizotos tecidos ou fluidos corporais 2) Teste do corante dye test padro ouro 3) Testes sorolgicos IgG, IgM, IgA, IgE - Imunofluorescncia - Elisa - Testes de Captura (ISAGA ou DS) 4) Teste de avidez 5) Reao em cadeia de polimerase (PCR) em lquido amnitico 6) USG gestacional

TOXOPLASMOSE CONGNITA
DIAGNSTICO NO RN
Exame fsico detalhado Hemograma Pesquisa de anticorpos especficos para T. Gondii IgG e IgM (Sensibilidade do IgM IF 25%) Testes de Captura de IgM (ISAGA ou DS) Exame do lquor USG transfontanela;TC e/ou RNM de crnio PCR no sangue e lquor Exame oftalmolgico detalhado

Hollanda, 2011

TOXOPLASMOSE CONGNITA
TRATAMENTO MATERNO
Espiramicina: - reduz a frequncia de transmisso em at 60% - no altera a gravidade da infeco estabelecida Pirimetamina e Sulfadiazina: indicado em infeco comprovada ou muito provvel

TOXOPLASMOSE CONGNITA
TRATAMENTO DO RN

OBJETIVO: - interromper a distribuio tecidual pelos taquizotos - diminuir a ocorrncia de sequelas a longo prazo -Sulfadiazina + pirimetamina + acido folnico no primeiro ano de vida -Espiramicina tratamento das infeces assintomticas alternando com SDZ + PRM + Ac FOL

TOXOPLASMOSE CONGNITA
PROGNSTICO
Ocorrncia de sequelas tardias em infeces assintomticas ao nascer: - 85% - cicatrizes de coriorretinite - 50% - Anormalidades neurolgicas