Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho

MANUAL
DE ROTINAS
DA CIPA
GESTO 2013/2014
MUNDIAL CENTER ATACADISTA LTDA
CIPA

SAMAMBAIA - DF





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
MANUAL DA CIPA

1. OBJETIVO

A CIPA tem como objetivo identificar as situaes de risco e formalmente solicitar Empresa
medidas de controle para eliminar ou amenizar condies ambientais ou de comportamento para
evitar acidentes ou doenas ocupacionais.

2. CONSTITUIO

Devem constituir CIPA todas as Empresas que admitam trabalhadores como empregados.

3. ORGANIZAO

A composio da CIPA ser por representao paritria, sendo a dos Empregadores indicados e a
dos Empregados por votao. O mandato ser por um ano, sendo permitida aos eleitos uma
reconduo. Sero indicados de comum acordo, secretrio e seu substituto.

As Empresas que no se enquadrarem na exigncia de constituir CIPA, devero designar
responsvel para cumprimento das aes de controle dos riscos existentes no ambiente de
trabalho.

vedada a dispensa arbitraria de representante eleito da CIPA at um ano aps o trmino do seu
mandato.

Ser indicado pela Empresa, dentre seus representantes o Presidente e pelos Empregados o
Vice-Presidente.

A posse dos representantes da CIPA dever ocorrer no primeiro dia til aps o trmino da ltima
gesto.

A Empresa dever protocolizar, em at dez dias, junto a DRT, as cpias das Atas de Eleio e de
Posse e Calendrio Anual de Reunies Ordinrias modelos de requerimento DRT (Anexo 01),
Ata de Eleio (Anexo 02), Ata de Posse (Anexo 03) e Calendrio Anual de Reunies Ordinrias
(Anexo 04).

4. ATRIBUIES

A CIPA tem as seguintes responsabilidades:

Identificar os riscos do processo de trabalho, e elaborar o mapa de riscos procedimentos, vide
Questionrio Auxiliar anexo 05.

Elaborar plano de trabalho identificando aes que possibilitem a soluo de problemas de
segurana e sade no trabalho modelo, vide anexo 06.

Realizar, periodicamente, inspees de segurana nos ambientes de trabalho visando a
identificao de situaes que venham a trazer riscos para a integridade fsica dos trabalhadores
modelo de Relatrio de Inspeo de Segurana, vide anexo 07.

Sade Ocupacional





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Realizar, a cada reunio, avaliao do cumprimento das metas fixadas no plano de trabalho e
discutir as situaes de risco que foram identificadas nas Propostas de Segurana verificando seu
andamento e posicionamento modelo de formulrio de Proposta de Segurana, vide anexo 08.

Requerer a paralisao de mquina ou setor onde considere haver risco grave e iminente
segurana e sade dos trabalhadores modelo de formulrio de Solicitao de Paralisao de
Mquina e/ou Equipamento ou Atividade, vide anexo 09.

Participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da anlise das causas
das doenas e acidentes de trabalho e propor medidas de soluo dos problemas identificados
modelo de Relatrio de Acidente do Trabalho, vide anexo 10.

5. FUNCIONAMENTO

A CIPA ter reunies ordinrias mensais, de acordo com o calendrio preestabelecido modelo
de Calendrio de Reunies Ordinrias, vide anexo 04. A presena dos representantes poder ser
controlada atravs de formulrio de Controle de Frequncia, vide modelo anexo 11.

As reunies ordinrias da CIPA sero realizadas durante o expediente normal da empresa e em
local apropriado - modelo de Edital de Convocao de Reunies Ordinrias, vide anexo 12.

As reunies da CIPA tero atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cpias para
todos os membros. As atas ficaro no estabelecimento disposio dos Agentes da Inspeo do
Trabalho AIT modelo de Ata de Reunio Ordinria, vide anexo 13.

Reunies extraordinrias devero ser realizadas nas seguintes circunstncias:

- houver denncia de situao de risco grave e iminente que determine aplicao de
medidas corretivas de emergncia;
- ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal;
- houver solicitao expressa de uma das representaes.

Modelo de Ata de Reunio Extraordinria, vide anexo 14.

As decises da CIPA sero discutidas por consenso. No havendo consenso, e frustradas as
tentativas de negociao direta ou com mediao, ser instalado processo de votao,
registrando-se a ocorrncia na ata da reunio. Das decises caber pedido de reconsiderao,
mediante requerimento justificado anexo Proposta de Segurana. O pedido de reconsiderao
ser apresentado CIPA at a prxima reunio ordinria, quando ser analisado, devendo o
Presidente e o Vice-Presidente efetivar os encaminhamentos necessrios.

O membro titular perder o mandato, sendo substitudo por suplente, quando faltar a mais de
quatro reunies ordinrias sem justificativa vide modelo de Carta de Justificativa de Ausncia,
anexo 15.

A vacncia definitiva de cargo, ocorrida durante o mandato, ser suprida por suplente, obedecida
ordem de colocao decrescente registrada na ata de eleio, devendo o empregador
comunicar DRT as alteraes e justificar os motivos.






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
No caso de afastamento definitivo do Presidente, o empregador indicar o substituto, em dois dias
teis, preferencialmente entre os membros da CIPA. No caso de afastamento definitivo do Vice-
presidente, os membros titulares da representao dos empregados, escolhero o substituto,
entre seus titulares, tambm em dois dias teis.

A empresa dever promover treinamento para os membros da CIPA, titulares e suplentes, antes
da posse, ser realizado no prazo mximo de trinta dias, contados a partir da data da posse. O
treinamento ter carga horria de vinte horas, distribudas em no mximo oito horas dirias e ser
realizado durante o expediente normal da empresa

O treinamento para a CIPA dever conter, os seguintes itens:

- estudo do ambiente, das condies de trabalho, bem como dos riscos originados do
processo produtivo;
- metodologia de investigao e anlise de acidentes e doenas do trabalho;
- noes sobre acidentes e doenas do trabalho decorrentes de exposio aos riscos
existentes na empresa;
- noes sobre a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS, e medidas de preveno;
- noes sobre as legislaes trabalhista e previdenciria relativas segurana e sade no
trabalho;
- princpios gerais de higiene do trabalho e de medidas de controle dos riscos;
- organizao da CIPA e outros assuntos necessrios ao exerccio das atribuies da
Comisso.

6. PROCESSO ELEITORAL

Compete ao empregador convocar eleies para escolha dos representantes dos empregados na
CIPA, at sessenta dias antes do trmino do mandato em curso. O Presidente e o Vice Presidente
da CIPA constituiro dentre seus membros, com no mnimo 55 dias do inicio do pleito, a Comisso
Eleitoral - CE, que ser a responsvel pela organizao e acompanhamento do processo eleitoral
- modelo de Cronograma de Atividades Processo Eleitoral, anexo 16.

O processo eleitoral observar as seguintes condies:

- publicao e divulgao de edital, em locais de fcil acesso e visualizao, no mnimo 45
dias antes da data marcada para a eleio modelo de Edital de Inscrio para Eleio,
anexo 17 e modelo de Edital de Convocao para Eleio, anexo 18;
- inscrio e eleio individual, sendo que o perodo mnimo para inscrio ser de quinze
dias;
- liberdade de inscrio para todos os empregados do estabelecimento, independentemente
de setores ou locais de trabalho, com fornecimento de comprovante vide modelo de
Ficha de Inscrio de Candidato, anexo 19;
- garantia de emprego para todos os inscritos at a eleio;
- realizao da eleio no mnimo trinta dias antes do trmino do mandato da CIPA;
- realizao de eleio em dia normal de trabalho, respeitando os horrios de turnos e em
horrio que possibilite a participao da maioria dos empregados;
- voto secreto vide modelo de Cdula, anexo 20;
- apurao dos votos, em horrio normal de trabalho, com acompanhamento de
representante do empregador e dos empregados, em nmero a ser definido pela comisso
eleitoral vide modelo de Mapa de Apurao, anexo 21;





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
- faculdade de eleio por meios eletrnicos;
- guarda de todos os documentos relativos eleio, por um perodo mnimo de cinco anos.

Havendo participao inferior a cinqenta por cento dos empregados na votao, no haver a
apurao dos votos e a Comisso Eleitoral dever organizar outra votao que ocorrer no prazo
mximo de dez dias.

7. CONTRATANTES E CONTRATADAS

Quando se tratar de empreiteiras ou empresas prestadoras de servios, considera-se
estabelecimento, o local em que seus empregados estiverem exercendo suas atividades.

Sempre que duas ou mais empresas atuarem em um mesmo estabelecimento, a CIPA ou
designado da empresa contratante dever, em conjunto com as das contratadas ou com os
designados, definir mecanismos de integrao e de participao de todos os trabalhadores em
relao s decises das CIPA existentes no estabelecimento.

A contratante e as contratadas, que atuem num mesmo estabelecimento, devero implementar, de
forma integrada, medidas de preveno de acidentes e doenas do trabalho, decorrentes da
presente NR, de forma a garantir o mesmo nvel de proteo em matria de segurana e sade a
todos os trabalhadores do estabelecimento.

A empresa contratante adotar medidas necessrias para que as empresas contratadas, suas
CIPAs, os designados e os demais trabalhadores lotados naquele estabelecimento recebam as
informaes sobre os riscos presentes nos ambientes de trabalho, bem como sobre as medidas
de proteo adequadas.

A empresa contratante adotar as providncias necessrias para acompanhar o cumprimento
pelas empresas contratadas que atuam no seu estabelecimento, das medidas de segurana e
sade no trabalho.

Esta norma poder ser aprimorada mediante negociao, nos termos de portaria especfica.
Ateno especial deve ser dada s Convenes e Acordos Coletivos celebrados entre Empresa e
Sindicatos no tocante as clausulas relativas atuao das CIPAs.

As sugestes de modelos de documentos encontradas a seguir devem ser alteradas quando
necessrio para adequao do formulrio realidade da Empresa.





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 01
NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado

Requerimento DRT





Ilmo Sr. Delegado Regional do Trabalho - DRT-SP






A ( Nome da Empresa )., estabelecida ( Endero ), CEP ( 00000-000 ), no municpio de (
Cidade, Estado ), CGC ( 00.000.000/0000-00 ), com ramo de atividade 00.00-0, grau de risco 0 (
zero ) de conformidade com o artigo 163, da CLT e a NR 5, da Portaria n
o
3214/78 com as
alteraes da Portaria n
o
8/99 vem, mui respeitosamente encaminhar os seguintes documentos:
cpias das Atas de Eleio e de Posse e Calendrio Anual das reunies ordinrias da CIPA-(
Nome da Empresa ).





Piracicaba, 00 de mnmnm de 2006




( NOME DA EMPRESA )






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 02
NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado
ATA DE ELEIO E APURAO

Aos vinte e quatro dias do ms de janeiro de dois mil e seis, reuniram-se os funcionrios da (
Nome da Empresa ), estabelecida ( Endero ), CEP (00000-000), no municpio de ( Cidade,
Estado ), CGC 00.000.000/0000-00, a fim de procederem a eleio dos membros titulares e
respectivos suplentes que representaro os funcionrios na Comisso Interna de Preveno de
Acidentes - CIPA-( ), gesto 06/2007.

Realizada a eleio e respectiva apurao, de um total de 00 (nnmn mnm) votos, obteve-se o
seguinte resultado:

Nome do candidato
1. Francisco da Silva
2. Alexandre da Silva
3. Jos da Silva
4. Renato da Silva
5. Altair da Silva
Votos nulos
Votos brancos
Total de votos
Votos apurados
00
00
00
00
00
00
00
00

Pelo exposto, verificou-se que foram eleitos os seguintes candidatos:

Titulares: Francisco da Silva
Alexandre da Silva

Suplentes: Jos da Silva
Renato da Silva

Piracicaba, 00 de nmnm de 2006


( NOME DA EMPRESA )

Presidente da Mesa:

Nome: Luiz da Silva Ass.

Mesrio

Nome: Antonio da Silva Ass.

Mesrio:

Nome: Gilmar da Silva Ass.





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 03
NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado
ATA DE INSTALAO E POSSE

Aos dezenove dias do ms de janeiro de dois mil e seis, reuniram-se os funcionrios da ( Nome da
Empresa ), estabelecida ( Endero ), CEP (00000-000), no municpio de ( Cidade, Estado ),
CGC 00.000.000/0000-00, a fim de procederem a instalao e posse dos membros titulares e
suplentes que representaro os Empregados na Comisso Interna de Preveno de Acidentes -
CIPA-( ), bem como dos membros titulares e suplentes representantes do Empregador, a saber:

1. Representantes dos Empregador

Titulares:
Luiz da Silva
Ronaldo da Silva
Suplentes:
Geraldo da Silva
Maria da Silva

2. Representantes do Empregados

Titulares:
Francisco da Silva
Alexandre da Silva
Suplentes:
Jos da Silva
Renato da Silva

A seguir, o Presidente escolhido Sr. Luiz da Silva, informou que as secretrias sero:

Titular:
Aparecida da Silva
Suplente:
Rose da Silva

e, solicitou aos membros representantes dos empregados, que elegessem dentre os seus titulares
o Vice-Presidente da CIPA-( ), a saber:

Vice-Presidente: Francisco da Silva

Na sequncia os membros da CIPA-( ), escolheram o calendrio anual das reunies ordinrias, e
tambm analisaram e concordaram com os nomes dos secretrios escolhidos.
Nada mais havendo, o Presidente, deu por encerrada a reunio. Para constar lavrou-se a presente
Ata, que lida e aprovada foi assinada por mim, secretria, por todos os representantes titulares e
suplentes eleitos e indicados e os secretrios escolhidos.

Representantes dos Empregador

Titulares:
Luiz da Silva
Assinatura Suplentes:
Geraldo da
Silva
Assinatura
Ronaldo da
Silva
Maria da Silva






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Representantes dos Empregados

Titulares:
Francisco da
Silva
Assinatura Suplentes:
Jos da Silva
Assinatura
Alexandre da
Silva
Renato da Silva

Secretrias

Titular:
Aparecida da
Silva
Assinatura Subsecretria:
Rose da Silva
Assinatura





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 04
NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado
CIPA- ( NOME DA EMPRESA )

CALENDRIO ANUAL DE REUNIES ORDINRIAS - GESTO 06/2007



REUNIO


DIA

MS

HORA

LOCAL
1
a
19 Agosto 08:30 Sala de Reunies
2
a
16 Setembro 08:30 Sala de Reunies
3
a
21 Outubro 08:30 Sala de Reunies
4
a
18 Novembro 08:30 Sala de Reunies
5
a
16 Dezembro 08:30 Sala de Reunies
6
a
20 Janeiro/00 08:30 Sala de Reunies
7
a
17 Fevereiro 08:30 Sala de Reunies
8
a
17 Maro 08:30 Sala de Reunies
9
a
22 Abril 08:30 Sala de Reunies
10
a
19 Maio 08:30 Sala de Reunies
11
a
16 Junho 08:30 Sala de Reunies
12
a
21 Julho 08:30 Sala de Reunies

Qualquer alterao neste calendrio ser comunicada com antecedncia.

Atenciosamente,

Luiz dos Santos Ass.
Presidente da CIPA

Jos da Costa Ass.
Vice-Presidente da CIPA

Adriana da Silva Ass.
Secretria da CIPA


Piracicaba, 00 de mnmn de 2006






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 05-A
MAPA DE RISCO - QUESTIONRIO AUXILIAR

rea Avaliada:


Data: / /

Riscos Qumicos

1. Existem produtos qumicos na seo? Sim No
Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. Existem emanaes de gases, vapores, nvoas, fumos, neblinas e
outros? Sim No
De onde so provenientes?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Os produtos qumicos so manipulados de maneira adequada?
Sim No - Se no, explicar por qu?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. Existem equipamentos de proteo coletiva na seo?
Sim No - Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Estes equipamentos so eficientes? Sim No
Se no forem eficientes, indique as causas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

6. Quais so os EPIs utilizados na seo?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

7. Existem riscos de respingos na seo? Sim No - Por qu?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

8. Existe risco de contaminaes? Sim No - Atravs de que?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

9. Usam leos/graxas e lubrificantes em geral? Sim No
___________________________________________________________
___________________________________________________________

10. Usam solventes? Sim No - Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

11. Sobre os processos de fabricao existem outros riscos a considerar?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

12. Observaes complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Riscos Fsicos

1. Existe rudo constante na seo? Sim No
2. Existe rudo intermitente na seo? Sim No
Indique os equipamentos mais ruidosos.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Os funcionrios utilizam protetor de ouvido? Sim No
Se no utilizam, por qu?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. Existe calor excessivo na seo? Sim No
Se existe, indique funo/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Existem problemas com o frio na seo? Sim No
Se existe, indique funo/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

6. Existe radiao na seo? Sim No
Se existe, indique funo/atividade:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

7. A iluminao adequada e suficiente? Sim No
Indique os pontos deficientes:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

8. Existem problemas de vibraes? Sim No
Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

9. Existe umidade na seo? Sim No
Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

10. Existem Equipamentos de Proteo Coletiva? Sim No
So eficientes? Sim No - Se no, justificar:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

11. Observaes complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 05-B
Riscos Biolgicos

1. Existe contaminao por vrus, bactrias, protozorios, fungos e
bacilos na seo? Sim No - Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. Existe problema de parasitas? Sim No
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Existe proliferao de insetos? Sim No - Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. Existe problema de aparecimento de ratos? Sim No - Onde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Existe mau acondicionamento de lixo orgnico? Sim No
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Observaes complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Riscos Ergonmicos

1. O trabalho exige esforo fsico pesado? Sim No
Indique as funes e o local relativo a esforos fsicos:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. O trabalho exercido em postura incorreta? Sim No
Indique as causas da postura incorreta:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. O trabalho exercido em postura incmoda? Sim No
Indique a funo, o local, e equipamentos ou objetos relativos posio
incmoda:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. O ritmo de trabalho excessivo? Sim No
Em que funes?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. O trabalho montono? Sim No - Em que funes?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

6. H problema de adaptao com EPIs? Sim No - Quais?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

7. Observaes complementares:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Riscos de Acidente

1. Os corredores e passagens esto desimpedidos e sem obstculos?
Sim No - Indique os locais obstrudos.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. Os servios de limpeza so eficientes? Sim No - Indique os
locais sujos e desarrumados.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. As ferramentas manuais esto em bom estado? Sim No
So adequadas? Sim No - Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

4. As mquinas/equipamentos esto em bom estado: Sim No So
adequadas? Sim No - Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. O piso oferece segurana aos trabalhadores? Sim No
Indique os problemas.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

6. A chave geral de fcil acesso? Sim No
Indique a situao:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

7. As mquinas tem proteo? Sim No - Indique as que
necessitam de proteo.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

8. As instalaes eltricas esto em bom estado de conservao?
Sim No - Indique a situao.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

9. A sinalizao de segurana suficiente? Sim No
Indique a situao.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

10. A movimentao de materiais efetuada de maneira segura?
Sim No - Indique a situao.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

11. Existem riscos relativos a edificao? Sim No
Indique a situao.
___________________________________________________________
___________________________________________________________

12. Observaes complementares.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Visto:

Gerncia Departamento Gerncia Administrativa CIPA
Presidente

CIPA
Vice-Presidente





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 06
NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado

CIPA - PLANO DE TRABALHO

3. Atividades Gesto 06/2007
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1. Reunio Mensal
2. Inspeo de Segurana
3. Elaborao Mapa de Risco
4. SIPAT
5. Anlise - Acidentes / Incidentes
6. Anlise Medidas Propostas
7. Elaborar/Rever Plano Trabalho
8. Inspeo de Extintores
9. Inspeo de Segurana Terceiros
10. Processo Eleitoral
11. Curso de Treinamento CIPA






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 07-A
INSPEO DE SEGURANA
CIPA
4. RELATRIO MENSAL DE INSPEO DE SEGURANA

rea: Data: / /


TENS


RECOMENDAES

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13


limpeza
conservao geral
iluminao
instalaes eltricas
arranjo fsico
movimentao materiais
mquinas/equipamentos
ferramentas
proteo coletiva
EPI/vesturio
sinalizao
proteo contra incndio
outros


( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )


CONCEITO: B: Bom A: Aceitvel* R: Ruim*

* assinalar irregularidades e elaborar Proposta de Segurana

Obs:








CIPA
Data: ___/___/___
Presidente:

Ass.
Vice-Presidente

Ass.






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 07-B
INSPEO DE SEGURANA
Parecer da Segurana do Trabalho:








Acompanhamento das Recomendaes de Segurana:

Data Item/Histrico
Responsvel





















Observaes:












Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 08-A
Proposta n
o
____/____-____ CIPA n
o
___/__
5. PROPOSTA DE SEGURANA
Sugesto de Segurana ( ) Inspeo de Segurana ( ) Acidente do Trabalho ( ) Mapa de Risco ( ) Outros ( )
1. Departamento/Setor/Seo:

2. Medida(s) Proposta(s) - Descrio:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


3. Autor da Proposta - Nome e matrcula:

Visto Data

4. Cipeiro - Nome e matrcula:

Visto: Data:

5. Supervisor / Chefe da Seo - Nome e matrcula:

Visto: Data:

6. Execuo:
Data Incio: _____/_____/_____
Data Trmino: _____/_____/_____
Comentrios / Ocorrncias:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6.1. Responsvel pela Execuo - Nome e matrcula:

Visto: Data:

7. Parecer TST - Descrio:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


7.1. Nome:

Visto: Data:

8. Visto das reas Envolvidas:
Gerncia Departamento. Gerncia Administrativa RH CIPA
Presidente

CIPA
Vice-Presidente
9. Autorizao da Execuo - Diretoria:
Anexo 08-B





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Vamos executar
Indeferida
Justificativa:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

9.1. Nome - Diretoria

Visto: Data:

10.Acompanhamento da Proposta de Segurana:
( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / / ( ) / /
A - Em andamento B - Em projeto C - Em estudo D - Executada E - Indeferida

10.1 Evoluo da Proposta de Segurana:
Data Histrico Responsvel / Setor




















10.2 Responsvel pelo Acompanhamento - Nome e matrcula:

Visto: Data:

11. Observaes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________







Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 09
Solicitao de Paralisao de Equipamento

De: CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
Para: Diretoria


Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

ref: Solicitao de Paralisao de Equipamento


Em razo da existncia de risco grave e iminente, existente em local e equipamento
abaixo relacionados, solicitamos o mais breve possvel as providncias para
eliminao da situao encontrada, conforme determinao da NR 5, item 5.16, letra
h.

Setor Local Mquina/Equip/Outros Situao
Produo Seo Estamparia
Prensa Inexistncia de
comando bi-manual


Atenciosamente,


Carlos da Silva
Presidente da CIPA


Alberto da Silva
Vice-Presidente da CIPA
Visto:

Gerncia Departamento


Gerncia Administrativa Segurana do Trabalho


PORTARIA N 8, DE 23 DE FEVEREIRO DE 1999

5.16 A CIPA ter por atribuio:

h) requerer ao SESMT, quando houver, ou ao empregador, a paralisao de mquina ou setor
onde considere haver risco grave e iminente segurana e sade dos trabalhadores;





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 10-A
RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO - RAT
Com Afastamento ( ) - Sem Afastamento ( )
Departamento

Diviso Setor Acidente n
O


Nome do Acidentado

Registro Sexo Idade

Data do Acidente:

Hora:
Aps horas de trabalho

Funo:


Tempo na Empresa: anos

Nome do Supervisor:


Local da Ocorrncia:


Elementos Bsicos do Acidente - Assinalar
Tipo de Acidente Fonte da Leso Ato Inseguro Condio Insegura Natureza da Leso
Batida contra
Batida de
Prensamento
Queda
Atrito
Reao do corpo
Esforo excessivo
Exposio a
eletricidade
Exposio radiao
Exposio ao rudo
Exposio ao calor
Exposio ao frio
Exposio presso
Exposio vibrao
Contato com Produto
Qumico
Ataque de ser vivo
Outros
Portas
Janelas
Parede
Coluna
Pisos
Rampa
Mveis
Escadas
Equipamento de
transporte
Mquinas
Tubulaes
Equipamento Eltrico
Ferramenta
Veculo
Produto Qumico
Via Pblica
Outros
Deixar de usar EPI
Usar EPI inadequado
Usar vestimenta
inadequada
Usar ferramenta
insegura
Usar ferramenta de
forma incorreta
Manusear objetos
pesados
Operar em posio
insegura
Trabalhar a
velocidade insegura
Correr
Consertar
equipamento em
movimento
Reparar equipamento
sem permisso
Remover dispositivo
de segurana
Empilhar de maneira
insegura
No obedecer aviso
Distrair, brincar,
assustar
Ato inseguro de
terceiro
Outros
Arranjo fsico
inadequado
Defeito de edificao
Defeito de
instalaes
Arrumao ou
limpeza deficiente
Defeito do projeto ou
construo
Equipamento
inadequado ou
defeituoso
Proteo coletiva
inadequada ou
inexistente
Desconforto acstico
Iluminao
inadequada
Instalao eltrica
defeituosa
Mtodo inseguro de
trabalho
Falta de EPI
EPI imprprio
Falta de sinalizao
Risco de terceiros
Risco de transporte
pblico
Outros
Escoriao
Corte
Contuso
Distenso
Luxao
Fratura
Queimadura
Congelamento
Asfixia
Insolao
Choque eltrico
Amputao
Envenenamento
Leses mltiplas
Outras

Agente do Acidente Fator Pessoal Localizao da Leso
Portas
Janelas
Parede
Coluna
Pisos
Rampa
Mveis
Escadas
Equipamento de
transporte
Mquinas
Tubulaes
Equipamento Eltrico
Ferramenta
Veculo
Produto Qumico
Via Pblica
Outros
Desajustamento
fsico
Desajustamento
emocional
Desajustamento
mental
Falta de
conhecimento
Falta de experincia
Outros
Cabea
Face
Olhos
Trax
Regio dorsal
Mos
Punho
Antebrao
Brao
P
Tornozelo
Perna
Joelho
Coxa
Multiplas partes
Visto:
Gerncia Departamento Gerncia Administrativa CIPA
Presidente

CIPA
Vice-Presidente





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 10-B
Parecer da Segurana do Trabalho:








Visto:
Gerncia Departamento


Gerncia Administrativa Segurana do Trabalho

Acompanhamento das Medidas Preventivas:

Data Histrico Responsvel





















Observaes:











Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 11
Controle de Frequncia de Reunies


REUNIO


DIA

MS

HORA

LOCAL
1
a
00 Mnmn 08:30 Sala de Reunies


Representantes dos Empregador

Titulares:
Luiz da Silva
Assinatura Suplentes:
Geraldo da
Silva
Assinatura
Ronaldo da
Silva
Maria da Silva



Representantes dos Empregados

Titulares:
Francisco da
Silva
Assinatura Suplentes:
Jos da Silva
Assinatura
Alexandre da
Silva
Renato da Silva


Secretrias

Titular:
Aparecida da
Silva
Assinatura Subsecretria:
Rose da Silva
Assinatura


Convidados

Nome:
Joo da Silva
Assinatura Nome:
Roberto da
Silva
Assinatura
Nome:
Jair da Silva
Assinatura Nome:
Roberval da
Silva
Assinatura



Gerncia Administrativa RH CIPA
Presidente

CIPA
Vice-Presidente
CIPA
Secretrio





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 12

Edital de Convocao de Reunio Ordinria

NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado

EDITAL DE CONVOCAO



REUNIO ORDINRIA N
O
01/06



GESTO 06/2007




Ficam convocados os funcionrios titulares, componentes da Representao dos Empregados da
CIPA, gesto 06/2007, para reunio ordinria, a ser realizada no dia 00 de mnmn de 2006,
Segunda-feria, s 08h30, na Sala de Reunies, com a seguinte ordem do dia:

1. Aprovao da Ata da Reunio Anterior
2. Andamento das Propostas de Segurana
3. Estatstica de Acidentes
4. Anlise dos Acidentes
5. Avaliao das Inspees de Segurana
6. Novas Sugestes Propostas
7. Assuntos Gerais
8. Encerramento


Piracicaba, 00 de mnmn de 2006


Carlos da Silva
Presidente da CIPA


Alberto da Silva
Vice-Presidente da CIPA





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 13-A
ATA DE REUNIO ORDINRIA- modelo padro

EMPRESA: GTseg - Gerenciamento Tcnico em Segurana S.C. Ltda.
ENDEREO: Rua Tiradentes, 848 - 6
o
andar - salas 62
CIDADE: Piracicaba
ESTADO: So Paulo
CIPA n
o
DRT-00/92
DATA: 20/01/06
HORRIO: 9:00 horas
LOCAL: Sala de Reunies - Setor Administrativo

PRESENTES: Representantes do Empregador:
Antonio da Silva, Presidente
Jos de Souza
Jair Gonalves
Benedito de Oliveira

Secretria:
Mrcia Toledo
Representantes dos Empregados:
Joo de Freitas Vice-Presidente
Roberto Carvalho
Ronaldo Azevedo
Paulo Pereira

Convidados:
Fbio Cardoso, Engenharia de
Produo
Maria da Silva, Contrle de Qualidade


ASSUNTOS TRATADOS:

1. Aprovao da ata da reunio anterior.

A secretria efetuou a leitura da ata da reunio anterior, sendo a mesma aprovada e
assinada por todos a ela presentes.

2. Andamento das Propostas de Segurana.

PS n
o
012/06 - Instalao de um extintor de incndio no Setor de Expedio.
Acompanhamento: 15/01/06 - Executada.
PS n
o
015/06 - Instalao de uma guarda protetora na mquina MX-80, Setor de
Produo.
Acompanhamento: 10/01/06 - Em andamento: em fase de acabamento no Setor de
Manuteno.

3. Estatstica de Acidentes


Estatstica No Ms No Ano
Horas Homens
Trabalhadas
995.000 3.615.000
Acidentes com
afastamento
15 78
Acidentes sem
afastamento
35 167
Dias perdidos 405 1.455
Dias debitados 3.000 3.000
Taxa de frequncia 15.54 21.57
Taxa de gravidade 3.549 1.481







Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
4. Anlise dos Acidentes

AT n
o
035/06 - Joo da Silva - Setor de Manuteno.
PS n
o
013/06 - Elaborar plano de treinamento para todos os torneiros do Setor de
Manuteno.
Anexo 13-B
Acompanhamento: 15/04/06 - Em andamento: em fase de elaborao no Setor de
Treinamento.

AT n
o
036/06 - Jos da Silva - Setor de Produo.
PS n
o
014/06 - Providenciar aquisio de protetor auricular para operadores de
lixadeiras.
Acompanhamento: 10/05/06 - Executado.

5. Inspeo de Segurana

IS n
o
034/06
Local: Manuteno Mecnica
Data: 10/01/06
Recomendao: Instalao de Extintor de Incndio de P Qumico Seco.
PS n
o
018/06 - Aquisio de Extintor de Incndio de P Qumico Seco.
Acompanhamento: 14/01/06 Em andamento: Pedido de Compra n
0
667/06.

6. Novas Sugestes - Propostas

PS n
o
016/06 - Instalao de adesivo anti-derrapante no piso da cozinha do Restaurante.
Autor: Jos de Oliveira - Cozinheiro.
PS n
o
017/06 - Pintar tubulaes segundo as Normas Tcnicas existentes.
Autor: Jaime de Souza - Supervisor Industrial.

7. Assuntos Gerais

Palestra: "Primeiros Socorros" - Objetivo: Orientar os cipeiros no atendimento de
acidentados.
Palestrante: Dr. Abrao Ur - Mdico do Trabalho - ABC S.A.

8. Encerramento

Nada mais havendo a tratar, o Sr. Presidente declarou encerrada a reunio, e eu, Mrcia
Toledo,secretria, lavrei a presente ata que vai por mim e pelos demais participantes
assinada. Piracicaba, 25 de janeiro de 2006. Segue assinatura dos participantes.


Representantes do Empregador:
Antonio da Silva, Presidente
Jos de Souza
Jair Gonalves
Benedito de Oliveira

Representantes dos Empregados:
Joo de Freitas Vice-Presidente
Roberto Carvalho
Ronaldo Azevedo
Paulo Pereira

Secretria:
Mrcia Toledo
Ass.





Ass.





Ass.





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 14
ATA DE REUNIO EXTRAORDINRIA - modlo padro

EMPRESA: GTseg - Gerenciamento Tcnico em Segurana S.C. Ltda.
ENDERO: Rua Tiradentes, 848 - 6
o
andar - salas 62
CIDADE: Piracicaba
ESTADO: So Paulo
CIPA n
o
DRT-00/92
DATA: 24/01/06
HORRIO: 9:00 horas
LOCAL: Sala de Reunies - Setor Administrativo

PRESENTES:
Representantes do Empregador:
Antonio da Silva, Presidente
Jos de Souza
Jair Gonalves
Benedito de Oliveira
Representantes dos Empregados:
Joo de Freitas Vice-Presidente
Roberto Carvalho
Ronaldo Azevedo
Paulo Pereira


Secretria:
Mrcia Cardoso
Convidados:
Fbio Cardoso, Engenharia de Produo
Maria da Silva, Controle de Qualidade
ASSUNTOS TRATADOS:

1. Abertura da Reunio.

O Senhor Presidente declarou aberta a reunio extraordinria, solicitando que a secretria efetuasse a leitura do
Relatrio de Acidente do Trabalho - RAT.

2. Anlise do Acidente

AT n
o
037/06 - Joo de Oliveira - Setor de Manuteno.
Resumo do Acidente:
PS n
o
015/06 - Elaborar plano de treinamento para todos os torneiros do Setor de Manuteno.

3. Encerramento

Nada mais havendo a tratar, o Senhor Presidente declarou encerrada a reunio, e eu, Mrcia Toledo, secretria, lavrei a
presente ata que vai por mim e pelos demais participantes assinada. Piracicaba, 24 de maio de 1998. Segue assinatura
dos participantes.

Representantes do Empregador:
Antonio da Silva, Presidente
Jos de Souza
Jair Gonalves
Benedito de Oliveira

Representantes dos Empregados:
Joo de Freitas Vice-Presidente
Roberto Carvalho
Ronaldo Azevedo
Paulo Pereira

Secretria:
Mrcia Toledo
Assinatura
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Assinatura
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Assinatura
___________________________________________________






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo15
Carta de Justificativa de Ausncia

De:
Para: Presidente da CIPA


Piracicaba, 10 de janeiro de 2006


ref: Justificativa de Ausncia - Reunio Ordinria da CIPA


Venho por meio desta justificar V.Sa., minha ausncia da Reunio Ordinria da
CIPA, de 12 de janeiro de 2006, conforme motivo assinalado abaixo:

- Trabalho:
- Doena/Acidente:
- Particular:
- Outro:



Atenciosamente,


Carlos Alberto da Silva
Membro da CIPA



Visto:

Gerncia Departamento


Gerncia Administrativa Segurana do Trabalho






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 16
PROCESSO ELEITORAL CRONOGRAMA DE ATIVIDADES*

Atividade Prazo de Execuo 6. Previso de Datas Responsvel
1. Convocar Eleies 1. At 60 dias antes do
trmino do mandato
em curso.
Data do trmino do mandato
Data da Convocao
Empregador
2. Comunicar ao
Sindicato da
Categoria
Profissional
2. At 60 dias antes do
trmino do mandato
em curso.
Data do trmino do mandato
Data da Comunicao
Empregador
3. Constituio da
Comisso Eleitoral -
CE
3. At 55 dias antes do
trmino do mandato
em curso.
Data do trmino do mandato
Data da Constituio da
Comisso Eleitoral
Presidente da
CIPA
Vice-Presidente
4. Publicao e
divulgao de edital
para a eleio
4. At 45 dias antes da
data marcada para a
eleio.
Data limite para publicao e
divulgao da eleio
Comisso Eleitoral
5. Inscrio de
Candidatos
5. At 15 dias aps
convocao da
eleio
Data limite para convocao da
eleio + 15 dias
Comisso Eleitoral
6. Realizao da
Eleio
6. At 30 dias antes
do trmino do
mandato
Data da eleio Empregador
Comisso
Eleitoral
7. Apurao da Eleio 7. No trmino da
eleio no dia
seguinte do pleito
Data da eleio; e/ou
Dia seguinte do pleito
Comisso Eleitoral
8. Posse da Nova CIPA 8. Primeiro dia til aps
o trmino do
mandato anterior
Dia seguinte ao trmino do
mandato
CIPA
9. Elaborar Calendrio
de Reunies
Ordinrias
9. Na reunio de Posse - CIPA
10. Protocolar Atas de
Eleio e Posse e
Calendrio
10. At 10 dias aps a
posse
Data limite Empregador
11. Guarda de
documentos
11. At 5 anos - Empregador
12. Curso da CIPA 12. Antes da Reunio de
Posse para CIPAs j
instaladas.
- Empregador
* Consultar Convenes e Acordos Coletivos







Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 17

NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado


EDITAL DE CONVOCAO



INSCRIO DE CANDIDATOS CIPA



GESTO 06/2007




Ficam convocados os funcionrios interessados para inscrio, como candidatos,
Representao dos Empregados da CIPA, gesto 06/2007, a ser organizada, de acordo a Norma
Regulamentadora - NR-5, aprovada pela Portaria 3214/78, alterada pela Portaria 8/99 do
Ministrio do Trabalho.

A eleio dever ser realizada conforme cronograma para composio da CIPA, disposio dos
interessados, no Setor de Recursos Humanos.


Piracicaba, 12 de janeiro de 2006



_________________________________________
Nome da Empresa







Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 18

NOME DA EMPRESA
Endereo
CEP, Cidade, Estado

EDITAL DE CONVOCAO


ELEIO CIPA- (Nome da Empresa)


GESTO 06/2007


Ficam convocados todos os empregados desta Empresa para eleio dos Membros da
Representao dos Empregados da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA, de
acordo com a Norma Regulamentadora - NR 5, aprovada pela Portaria n
o
3214 de 08 de junho de
1978, alterada pela Portaria 08 de 23 de fevereiro de 1999, baixada pelo Ministrio do Trabalho, a
ser realizada, em escrutnio secreto, no dia 12 de janeiro de 2006, das 11:30 s 12:30 e das 16:45
s 17:30 horas.

Apresentaram-se e sero votados os seguintes candidatos:

Alexandre da Silva
Ademir da Silva
Francisco da Silva
Renato da Silva
Jos da Silva


Piracicaba, 07 de janeiro de 2006


_________________________________________
Nome da Empresa






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 19
NOME DA EMPRESA
Endereo
7. CEP, Cidade, Estado
GESTO 06/2007


FICHA DE INSCRIO DE CANDIDATO


NOME:

REGISTRO: CTPS:

CARGO:

SEO:

ENDERO:

BAIRRO:

CIDADE:

ESTADO:

DATA:

ASSINATURA:




Protocolo:



Recebemos a inscrio de Candidato a Representante dos Empregados da CIPA, gesto 06/2007,
do funcionrio acima identificado.


Piracicaba, 00 de mnmn de 2006



________________________________________
Nome da Empresa




1
a
via Funcionrio
2
a
via Empresa





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 20-A


8. CDULA DE ELEIO

* assinale com X seu candidato

- Alexandre Cludio - 891
- Altamiro Munhoz - 684
- Francisco Pinheiro - 1023
- Csar Bosque - 985
- Marcos Giban - 921






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 20-B


CIPA

GESTO 06/2007

CDULA DE ELEIO

Presidente da Mesa:

Antonio Franco

Ass. ________________________

Mesrios:

1 - Carlos Guerra

Ass. ________________________

2 - Pedro de Andrade

Ass. ________________________














Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 21

MAPA DE APURAO DE ELEIES DA CIPA
GESTO: 06/2007
A - Nmero de empregados relacionados para votar:

B - Nmero de empregados que votaram:

C - Porcentagem:

D - Nmero de cdulas na urna:



92

%

92
E - Nmero de votos apurados:

Nome do candidato

1. Francisco da Silva
2. Alexandre da Silva
3. Jos da Silva
4. Renato da Silva
5. Altemar da Silva

Votos nulos
Votos brancos
Total de votos
92

Votos apurados

18
16
16
15
12


03
02
92


Presidente da Mesa:

Nome: Luiz da Silva Ass.

Mesrios:

Nome: Antonio da Silva Ass.

Nome: Gilmar da Silva Ass.


Piracicaba, 00 de mnmn de 2006

Nome da Empresa





Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 22

Nome da Empresa
(contratada)



DESIGNAO DE RESPONSABILIDADE



O Sr. Jos da Silva, portador da CTPS n
o
000000, srie 000, na funo de
Eletricista de Manuteno designado responsvel pelos objetivos da CIPA,
conforme determina a NR 5, item 5.6.4, da Portaria n
o
08 de 23 de fevereiro de
1999, independentemente de outras atribuies, durante as atividades de Prestao
de Servios da (contratada), junto (contratante), devendo participar das aes de
preveno adotadas durante a vigncia do contrato de prestao de servios.


Piracicaba, (data)


______________________________
(nome e assinatura do preposto)




MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO
SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO
Portaria 08/99

NR 5 - CIPA

5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mant-la em regular funcionamento as empresas privadas, pblicas, sociedades de economia
mista, rgos da administrao direta e indireta, instituies beneficentes, associaes recreativas, cooperativas, bem como outras instituies que
admitam trabalhadores como empregados.

5.6 A CIPA ser composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I desta
NR, ressalvadas as alteraes disciplinadas em atos normativos para setores econmicos especficos.

*5.6.4 Quando o estabelecimento no se enquadrar no Quadro I, a empresa designar um responsvel pelo cumprimento dos objetivos desta NR,
podendo ser adotados mecanismos de participao dos empregados, atravs de negociao coletiva.

**5.1 A Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA - tem como objetivo a preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, de
modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a promoo da sade do trabalhador.






Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Anexo 23

FICHA DE REGISTRO DE DESIGNADO*

NOME:

REGISTRO: CTPS:

CARGO:

SEO:

ENDERO:

BAIRRO:

CIDADE:

ESTADO:

EMPRESA ONDE PRESTA SERVIOS

DATA DE VIGNCIA DO CONTRATO

Protocolo:

Declaro que, nesta data, fui designado responsvel pelo cumprimento dos objetivos** da NR 5,
conforme determina a legislao vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.

DATA:

ASSINATURA DO FUNCIONRIO:

Declaramos que, nesta data, o Sr. Jos da Silva, foi designado como responsvel pelo cumprimento
dos objetivos** da NR 5, conforme determina a legislao vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.

DATA:

ASSINATURA DO PREPOSTO:

1
a
via: Empresa
2
a
via: Funcionrio


MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO
SECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO
Portaria 08/99

NR 5 - CIPA

5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mant-la em regular funcionamento as empresas privadas, pblicas, sociedades
de economia mista, rgos da administrao direta e indireta, instituies beneficentes, associaes recreativas, cooperativas, bem
como outras instituies que admitam trabalhadores como empregados.

5.6 A CIPA ser composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o dimensionamento previsto no
Quadro I desta NR, ressalvadas as alteraes disciplinadas em atos normativos para setores econmicos especficos.

*5.6.4 Quando o estabelecimento no se enquadrar no Quadro I, a empresa designar um responsvel pelo cumprimento dos
objetivos desta NR, podendo ser adotados mecanismos de participao dos empregados, atravs de negociao coletiva.

**5.1 A Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA - tem como objetivo a preveno de acidentes e doenas decorrentes
do trabalho, de modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a promoo da sade do
trabalhador.







Sade, Segurana, Higiene e Meio Ambiente do Trabalho
Relao de Anexos

01 - Requerimento DRT
02 Modelo de Ata de Eleio
03 Modelo de Ata de Posse
04 - Calendrio Anual de Reunies Ordinrias
05 - Mapa de Riscos QUESTIONRIO AUXILIAR
06 - Plano de Trabalho
07 - Relatrio de Inspeo de Segurana
08 - Proposta de Segurana
09 - Solicitao de Paralisao de Mquina e/ou Equipamento ou Atividade
10 Relatrio de Acidente do Trabalho
11 Controle de Frequncia nas Reunies
12 Edital de Convocao de Reunies Ordinrias
13 - Ata de Reunio Ordinria
14 Ata de Reunio Extraordinria
15 Carta de Justificativa de Ausncia
16 Processo Eleitoral - Cronograma de Atividades
17 Edital de Inscrio de Candidatos
18 Edital de Convocao de Eleio
19 Ficha de Inscrio de Candidatos
20 Modelo de Cdula de Votao
21 Mapa de Apurao
22 Designao de Responsabilidade Terceiros/Prestadores de Servios
23 Ficha de Registro de Designado - Terceiros/Prestadores de Servios



Bibliografia

Brasil. Ministrio do Trabalho. Portaria 3214/78 NR 5.
Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria 8/99 NR 5.


ALCICLEY DA CRUZ PARREIRAS
TCNICO EM SEGURANA DO TRABALHO
Reg. MTE/SRTE 1528-DF

MANUAL DA CIPA

Elaborao:

- Diviso Cursos - Equipe Tcnica

Edio:

- Dezembro de 2011

Reviso:

- Fevereiro de 2013