APENDICITE AGUDA

APENDICITE AGUDA
 O apêndice é um segmento pequeno do cego em forma
de dedo (apêndice vermiforme), com um comprimento
médio de 2 a 20 cm, sendo que o comprimento médio no
adulto é de 9 cm,, que sobressai do intestino grosso perto
do ponto onde este se une ao intestino delgado.

 O apêndice pode ter uma função do tipo imunológico,

mas não é um órgão essencial e localiza-se normalmente
na fossa ilíaca direita ou região pélvico e pré-ileal,
contudo a sua localização pode ser caudal (retrocecal ou
retro-ileal) que é a mais comum, mas dentro da cavidade
peritoneal, ou no lado esquerdo (situação denominada de
situ inversus)
EPEIDEMIOLOGIA
 A apendicite é mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida e relativamente
rara nos idosos, mas quando afecta este grupo as taxas de letalidade são
mais altas.

 A forma mais comum é a apendicite aguda, mas pode manifestar-se

como uma apendicite crónica que consiste em vários episódios repetidos
de apendicite subaguda, que levam à inflamação contínua, como
acontece no caso da apendicite por tuberculose, amebíase ou
actinomicoses.

 Na prática clinica estabeleceu-se que a inflamação crónica do apêndice

não costuma ser causa de dor abdominal prolongada por semanas ou
meses.
 A apendicite aguda é a causa mais frequente de AA não traumático (20-
30% dos casos) e consequentemente de cirurgias abdominais de
urgência.
CAUSAS
 As causas da apendicite não estão totalmente esclarecidas,
mas acredita-se que a obstrução do lúmen do apêndice seja
a maior causa da apendicite aguda.

 A obstrução é causada mais comumente por fezes

espessadas (um fecalito e apendicolito), que resulta da
acumulação e espessamento da matéria fecal ao redor de
fibras vegetais retidas no apêndice.

 Esta obstrução da luz apendicular contribui para o

supercrescimento bacteriano e a secreção continuada do
muco causa distensão intraluninal e maior pressão da
parede. Esta distensão produz a sensação de dor visceral
sentida pelo paciente como dor periumbilical.
CAUSAS
 Isto também pode acontecer quando os folículos
linfóides estão hipertrofiados como resposta a infeções
virais (ex: sarampo) vermes (oxiúros, áscaris ou ténias),
ou tumores que estão no lúmen do apêndice.

 A infecção que surge é o resultado da proliferação

bacteriana por:
a) Anaeróbios: Bacterióides
b) Gram Negativos: E. coli, Klebsiella e Enterobacter
c) Gram Positivos: Streptococcus faecalis
CAUSAS
 Se a inflamação e a infecção continuarem sem tratamento o
aumento da pressão intraluminal, compromete tanto o retorno
venoso quanto a irrigação arterial, gerando isquémia,
gangrena e perfuração do apêndice.

 A perfuração espalha o conteúdo intestinal carregado de

bactérias pelo abdómen, causando peritonite com risco de
morte.

 Um apêndice perfurado também pode fazer com que as

bactérias infectem a corrente sanguínea, estado
potencialmente mortal, conhecido como septicemia.
CAUSAS
 A perfuração também pode provocar a formação dum
abcesso.

 Na mulher, em especial na menina jovem, podem

infectar-se os ovários e as trompas de Falópio e a
obstrução secundária ao processo cicatricial e pode
causar infertilidade.

 Por isso as doentes do sexo feminino devem ser

operadas o mais cedo possível.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da apendicite aguda descrevem-se com uma
sequência de desconforto abdominal associado à anorexia,
mas só acontece em cerca de 65% dos pacientes. O paciente
procura atendimento médico por:

1. Dor abdominal inicialmente localizada na região peri-

umbilical (ou mesogastro) que depois migra para a fossa
ilíaca direita FID. O início da dor peri-umbilical é causado pela
obstrução da luz (ou lúmen) apendicular e a distensão da sua
parede. Quando migra para a FID corresponde à inflamação
do peritoneu parietal adjacente. Esse padrão clássico de dor
migratória é o sintoma mais confiável de apendicite aguda.
QUADRO CLÍNICO

2. Outras características da dor são:

a) É uma dor visceral, tipo cólica no início
b) Torna-se dor somática constante e mais intensa à
medida que a inflamação aumenta
c) É agravada pela tosse (sinal de Dunphy), espirro ou
movimento
3. Anorexia é tão comum que na prática clínica considera-
se que um paciente com fome não padece de apendicite
aguda. Contudo a sensação de fome num paciente adulto
com suspeita de apendicite não deve necessariamente
impedir alguém de fazer uma intervenção cirúrgica.
QUADRO CLÍNICO
4. Náuseas e vómitos ocorrem em 60% dos casos
mas são autolimitados pois ao fim de algumas horas,
desaparecem as náuseas quando a dor desloca-se
para o quadrante inferior direito do abdómen

5. Febre baixa, entre 37.2 a 38°C

QUQDRO CLÍNICO
6. Em geral não há alterações do trânsito intestinal mas
pode surgir diarreia que por vezes confunde o diagnóstico
A diarreia ocorre nos casos de apêndice localizado na
pélvis pois ele irrita o recto; neste caso o toque rectal
desperta dor ao palpar o apêndice inflamado.

Pode ainda surgir em alguns pacientes obstrução do

intestino delgado relacionada com a inflamação regional
contígua.

7. Raras vezes surgem queixas urinárias como a disúria

QUADRO CLÍNICO
 Este processo pode evoluir em poucas horas ou até um dia. Com o evoluir
da doença encontramos:

8. Hipersensibilidade, como dor a descompressão brusca (Blumberg positivo)

é observada com frequência no ponto de McBurney (que se situa sobre uma
linha a 1/3 do trajecto entre a crista ilíaca anterior superior direita e o umbigo.

9. Sinal de Rovsing positivo, que é característico da apendicite onde na

palpação do quadrante inferior esquerdo do abdómen do paciente resulta em
dor no quadrante inferior direito.

10. Sinal do iliopsoas positivo onde o paciente fica em decúbito lateral

esquerdo, de costas para o examinador. Deve-se segurar o quadril e distender
a coxa e isso causa dor. É típico esse sinal num apêndice retrocecal.
QUADRO CLÍNICO
10. Sinal do obturador é um sinal indicador de
irritação do músculo obturador e realiza-se colocando
o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão
passiva da perna sobre a coxa e desta sobre a pélvis
fazendo uma rotação interna da coxa e esse
movimento causa dor. Sugestivo de um apêndice
pélvico.
QUQDRO CLINICO
11. A distensão abdominal é rara a não ser quando já se instalou a
peritonite.

12. A perfuração é rara antes das 24 horas. Quando surge assume 2

formas possíveis:
a) Perfuração bloqueada provocando um abcesso que pode ser
palpado na FID como uma massa tensa, dolorosa e com flutuação
b) Formação de plastron apendicular
c) Perfuração para a cavidade peritoneal provocando o quadro clássico
de peritonite
d) Quando há perfuração a dor abdominal torna-se intensa e mais
difusa, e o espasmo muscular abdominal aumenta produzindo
rigidez. A frequência cardíaca aumenta, com uma elevação de
temperatura acima de 39º.C.
QUADRO CLÍNICO – CASOS ESPECIAIS
 No idoso a apresentação também é atípica, onde a dor e
hipersensibilidade estão entorpecidas pelo que o
diagnóstico se faz mais tardiamente com repercussão
clínica mais grave, com incidência de perfuração de 30%
nos pacientes com > 70 anos, registando-se por isso taxa
de letalidade muito alta.

 Nestes pacientes não é incomum o surgimento de uma

massa dolorosa no abdómen ou mesmo sinais clínicos de
obstrução intestinal produzida por aderências 5 ou 6 dias
após a perfuração apendicular que não tinha sido
detectada previamente
QUADRO CLÍNICO – CASOS ESPECIAIS
 Nas grávidas é a emergência cirúrgica extra-uterina mais
comum e o quadro também é atípico pois o apêndice está
desviado para o quadrante superior direito a partir do 2° - 3°
trimestre de gravidez.

 Isso faz com que o diagnóstico passe despercebido nos casos

em que causa somente um ligeiro desconforto abdominal com
náuseas e vómitos. Também pode simular uma colecistite aguda.

 Perante uma mulher grávida com esta sintomatologia, deve

suspeitar de apendicite aguda pois no caso de perfuração existe
uma incidência de risco de perda fetal de 20 a 35%.
COMPLICAÇÕES
 As complicações mais frequentes da apendicite
são:
1. Perfuração com peritonite
2. Abscessos (até 90% dos pacientes que
apresentaram gangrena)
3. Sépsis
4. Raras: fístulas enterocutâneas e enterovesical
manifestada por pneumatúria (saída de ar ao
urinar devido a perfuração para a bexiga)

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
 Hemograma: mostra leucocitose moderada (10.000 -
18.000cel/µL) com desvio para a esquerda. Uma leucocitose
acima de 20.000cel/µL sugere perfuração com abcesso
periapendicular ou gangrena.

 A urina II pode conter leucócitos sem bactérias quando o

apêndice está localizado próximo à bexiga e ajuda a excluir
infecções urinárias.

 Rx do abdómen pouco valioso com excepção de 5% dos casos

onde surge fecalito no quadrante inferior direito do abdómen.
Também pode haver, apagamento do psoas, pneumoperitônio,
distensão de alças intestinais
EXAMES AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO
 A ECO ou ultrassonografia abdominal se disponível
tem uma especificidade em mais de 90% para o
diagnostico da apendicite aguda.

 É ainda útil para descartar cálculos renais,

pancreático ou biliares, sinais de colecistite aguda
(mulher grávida) e ainda em casos de ruptura de
gravidez ectópica, quistos do ovário e abcesso das
trompas; pode evidenciar o plastron e o abcesso
periapendiculares
CONDUTA
A apendicite aguda é uma emergência cirúrgica e o tratamento
deve ser realizado o mais precocemente possível para evitar
formação de abcesso, ruptura do apêndice e peritonite.

 Apesar de que em aproximadamente 15% das cirurgias de

apendicite, o apêndice pode encontrar-se normal não se deve
adiar a sua realização até o cirurgião ter certeza da causa da
dor abdominal pois pode ser fatal, já que um apêndice infectado
pode romper em menos de 24 horas após o início dos sintomas.
 Mesmo quando a apendicite não é a causa do quadro
apresentado pelo paciente, o apêndice é normalmente retirado.
Com uma intervenção cirúrgica precoce, as possibilidades de
morrer são muito reduzidas.
CONDUTA
 Tratamento não medicamentoso:
a) Canalizar 2 veias periféricas e administrar 1000 ml de
lactante de ringer em uma veia, e conservar a outra veia para
o bloco operatório-
b) SNG aberta
c) Não se deve administrar nada pela boca (dieta zero).
d) Não se deve administrar analgésicos e antibióticos enquanto
o diagnóstico é duvidoso pois pode mascarar o quadro.
 Por isso em caso de suspeita de apendicite, deve-se transferir
o paciente o mais rápido possível para US com capacidade
cirúrgica.
 Os antibióticos serão administrados assim que o diagnóstico
definitivo for feito e antes da cirurgia
CONDUTA
 Com a intervenção cirúrgica é possível que o paciente
possa abandonar o hospital ao fim de 2 ou 3 dias e a
convalescença costuma ser rápida e completa.

 No caso de uma perfuração do apêndice, o prognóstico é

mais grave. Há 50 anos, esta lesão era frequentemente
mortal.

 Os antibióticos reduziram a percentagem de mortalidade

quase a zero, mas às vezes podem ser necessárias
várias intervenções cirúrgicas e uma longa
convalescença quando surgem as complicações, daí a
importância do diagnóstico e da conduta precoces