ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY ..... UMUR ..... HARI

DI.......................................................

Tempat Praktik : …..…………….. Nama Mahasiswi : …..……………..

Nomor RM : …..…………….. NIM : …..……………..

Tanggal/Jam :…………………. Ketrampilan ke : …..……………..

S
Identitas Bayi

Nama : …..……………..

Tgl lahir : ..........................

Umur : .…..……………..

Jenis kelamin : …..……………..

Orang Tua Ibu Ayah

Nama : ………………….............. ...............................................

Umur : ……………….................. ...............................................

Suku/bangsa : …………………............... ................................................

Agama : …..……………............... ................................................

 Pendidikan : …..……………............... ................................................

Pekerjaan : …..………… ….............. ................................................

Alamat : …..……………............... ................................................

1. Riwayat Antenatal
G…..P…..A…..Ah…..UK…………………minggu
HPM ……………………………………..HPL………………………………………….

Riwayat ANC : teratur/tidak, ……….kali, di………………….Oleh……………

Imunisasi TT : …………….kali

Tanggal TT1 : TT2 : TT5 :

TT3 : TT4 :

Kenaikan BB : ………kg

Keluhan saat hamil : Trimester I :

Trimester II :

Trimester III:

Penyakit selama hamil: Jantung, DM, Gagal ginjal, Hepatitis B, TBC, HIV.

Kebiasaan Pemenuhan Nutrisi :

Makan ……..kali/hari, …….piring, jenis………………………………….

Minum …….kali/hari, …….gelas, jenis ………………………………….

2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal ………………………………………..jam…………………………………
Jenis persalinan : spontan/tindakan………………………………………………….
Atas indikasi …………………………………………………….
 Penolong : ……………………………..di …………………………………..
Lama persalinan : Kala I………..jam………..menit
Kala II………jam………..menit
Komplikasi
- Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu
badan naik, KPD, perdarahan.
- Janin : premature/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat janin,
ketuban campur meconium, prolapse tali pusat.
3. Keadaan Bayi Baru Lahir
BB : ……………….. PB : ………………….
Nilai APGAR:
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1
2
3
4
5
TOTAL
Resusitasi : Rangsangan ya/tidak

Penghisapan Lendir ya/tidak

Ambu bag ya/tidak ……….liter/menit

Masase jantung ya/tidak ……….liter/menit

Intubasi endotracheal ya/tidak

O2 ya/tidak ……….liter/menit

O 1.Pemeriksaan Umum

Pernapasan : …………. kali/menit

Warna Kulit : ………………………………………………………

Denyut jantung : …………..kali/menit

 Suhu Aksiler : ………….0C

Postur dan Gerakan : ………………………………………………………

Tingkat Kesadaran : ………………………………………………..........

Ekstremitas : ……………………………………………………….

Kulit : ………………………………………………………

Tali pusat : ………………………………………………………

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : …………………………………………………………

Muka : …………………………………………………………

Mata : …………………………………………………………

Hidung : …………………………………………………………

Mulut : …………………………………………………………

Telinga : …………………………………………………………

Leher : .............................................................................

Klavikula : .............................................................................

Dada : …………………………………………………………

Tangan : …………………………………………………………

Perut : …………………………………………………………

Genetalia : …………………………………………………………

Anus : …………………………………………………………

Kaki : …………………………………………………………

Punggung : …………………………………………………………

3. Reflek

- Moro : - Walking :
- Rooting : - Graps :
 - Sucking : - Tonick Neck :
4. Antopometri

PB : ………..cm LD : ………..cm
LK : ………..cm LLA : ………..cm

5. Eliminasi
Miksi : …………….jam setelah lahir
Mekonium : ……………. jam setelah lahir
6. Nutrisi
Bayi menyusu setelah ………………………….IMD/tidak IMD
Kolostrum ibu sudah/belum keluar
Reflek rooting, sucking dan swallowing baik/tidak baik
Bayi tampak cukup/kurang nutrisi (ASI)
7. Tindakan Profilaksis
Salf/tetes mata : …………………………………………………………………..
Vitamin K1 0,1 mg : ……………………………………………………….…………..
8. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………..………………

A (tanggal.......................jam.......)

......................................................................................................................................................
.....

......................................................................................................................................................
......
P (tanggal................jam.............)