YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………
Ruang Praktek : ……………………………………
Tanggal Praktek : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian :………………………....…………

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………..

Tgl MRS : ……………………………………………………………..

Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Keluarga

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

C. DATA GENOGRAM

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : …….....x /menit Kebiasaan minum : ……….CC /hari,
Pernapasan : ….... x /mnt Jenis : ……………………
TD: …….......…mmHg Turgor kulit : ………………..
Bunyi Nafas : ……......… Mukosa mulut : ……………………….
Respirasi : ………………… Punggung kaki : …………… warna : ……..
Kedalaman : ………. Pengisian kapiler : …………………………
Fremitus : ……….. Mata cekung : ……………………………..
Sputum : ………….. Konjungtiva : ……………………………..
Sirkulasi Oksigen : ……………. Sklera : ……………………………………
Dada : ………… Edema : ………………………………….
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m Distensi vena jugularis : …………………..
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan…….) Asites : ………….
Riwayat Penyakit : …………………………… Minum per NGT : …….
Lain – lain : ………………………………….. Terpasang Dekompresi NGT : …………….
(dimulai tgl : …………..)
Jenis : ………dipasang di : ……...)
 Terpasang infuse : ……………………
(dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasang di : ……………)
Lain –lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο dll………………………………….
Ο dll………………………………….....................
3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : ………cm BB : ………Kg Kebiasaan mandi : ……x/hari
Kebiasaan makan : …..kali /hari ( teratur /tdk Cuci rambut : ……………x /hari
teratur) Kebiasaan gosok gigi : ….. x /hari
Keluhan saat ini : Kebersihan badan : Bersih Kotor
Tidak ada nafsu makan Mual Muntah Keadaan rambut : Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : …… Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : …………….. Keadaan kuku : Pendek Panjang
Pembesaran tiroid : ……… hernia /massa : ……… Keadaan vulva perineal : …………………..
Maltosa : …………..Kondisi gigi/gusi : ……….. Keluhan saat ini : …………………………...
Penampilan lidah : ……………………………… Iritasi kulit : ………………………………….
Bising usus ……….. x /mnt Luka bakar : ………………………………
Makanan /NGT/parental (infuse) : Keadaan luka : ……………………………..
(dimulai tgl : ……………… J. Cairan : ………… Lain lain : ……………...
Dipasang di: …………………………………
Porsi makan yang dihabiskan : ……………………
Makanan yang disukai : ……………………….
Diet : …………………..
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri : ……………..
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari Ο dll………………………………….
kebutuhan
Ο dll………………………………….

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : …………………. Kebiasaan BAB : …. x /hari
Aktivitas Hoby : …………………………. BAK : …..x /hari
Kesulitan bergerak : …………………… Meggkan laxan : …….
Kekuatan Otot : ……………………….. Meggkan diuretic : ……….
Tonus Otot : …………………………….. Keluhan BAK saat ini : ………..
Postur : …………….. tremor : …………. Keluhan BAB saat ini : ………..
Rentang gerak : …………………………. Peristaltik usus : ……………….
Keluhan saat ini : ………………………… Abdomen : Nyeri tekan : ………
Penggunaan alat bantu : ………………… Lunak /keras : …………….
( tgl : ………. di ………………………….) Massa : ………..
Pelaksanaan aktivitas : …………………. Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Jenis aktivitas yang perlu dibantu ……… Terpasang kateter urine : …………………
……………………………....................... ( dimulai tgl : ………………… di : ………}
Lain - lain : …………………………………. Penggunaan alcohol : ….Jlh /frek : ….x /hari.
Lain – lain……………………………
Masalah Keperawatan Masalah Kepewatan
Ο Hambatan mobilisasi fisik Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο dll……………………………. Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan Ο
Urgensi
7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : …………………
Lama tidur : Malam : ……..jam, Siang : …… jam Penglihatan : ……………………..
Kebiasaan tidur : ………………………… Pendengaran : ……………………
Kesulitan tidur : …………………………. Penciuman : ………………………
Cara mengatasi : ……………………….. Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ………………………………. Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
9. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : …………… Aktif melakukan hubungan seksual : ……
Penggunaan kondom : …………………………… Penggunaan kondom : …………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ……….. Masalah – masalah /kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : ….. ………………………………….
Wanita : Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari Pria :
Lokasi : …………………………………….. Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Periode menstruasi terakhir : ……………………. Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Menopause : …………………………………. Melakukan pemeriksaan sendiri : ………
Rabas Vaginal : ……………………………… Payudara test : …………………………..
Perdarahan antar periode : ……………………… Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: …………………………………
…………………………………… Tanda ( obyektif )
Tanda ( obyektif ) Pemeriksaan : …………………………
Pemeriksaan : …………………………………. Payudara /penis /testis : ………………
Payudara /penis /testis : ………………………. Kutil genatelia/test : ……………………
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
10. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Sosiologis : ………………………………
Hidup dengan : …….. Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Masalah /Stress : ………………………………… komunikasi : …………………………
Cara mengatasi stress : ………………………….. Adanya laringoskopi : …………
Orang pendukung lain : …………………………. Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Peran dalam struktur keluarga : ………………… orang terdekat lain : ……….
Masalah – masalah yang berhubungan dengan Spiritual : ………………………………
penyakit /kondisi : ……………… Kegiatan keagamaan : …………………
Psikologis : ……………………… Gaya hidup : ……………………………
Keputusasaan : …………………………………. Lain – lain : ………………………………
D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa Dominan (Khusus) : ………………Buta huruf : ………………….
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk
Ο Hak dan kewajiban klien
Ο Tim /petugas yang merawat
Ο Lain –lain : …………………………………………………………
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS
Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut)

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN
TERATUR

4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi Ο Epilepsi
Ο Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit Jiwa Ο Lain – lain

E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi : ………………………………………………….
 Afektifitas : ………………………………………………….
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ..........................................................................................
Nervus Kranial II : ..........................................................................................
 Nervus Kranial III : ..........................................................................................
Nervus Kranial IV : ..........................................................................................
Nervus Kranial V : ..........................................................................................
Nervus Kranial VI : ..........................................................................................
Nervus Kranial VII : ..........................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX : ..........................................................................................
Nervus Kranial X : ..........................................................................................
Nervus Kranial XI : ..........................................................................................
Nervus Kranial XII : ..........................................................................................
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : ………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : ………………………………………………….
- Trisep : ………………………………………………….
- Radius : ………………………………………………….
- Ulna : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :………………………………………….
e) Sensibilitas
Nyeri :…………………………………………..
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus : ………………………………………………….
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
- Babinsky : ………………………………………………….
- Chaddock : ………………………………………………….
- Gordon : ………………………………………………….
- Oppenheim : ………………………………………………….
- Schuffle : ………………………………………………….
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : ………………………………………………….
b) Brudzinksky I & II : …………………………………………………
c) Lassaque : ………………………………………………….
d) Kernig Sign : ………………………………………………….

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM )

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No. Tanggal Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
 Palangka Raya,…………………………….
Mahasiswa,

(………………………………………..)

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

PRIORITAS MASALAH
No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Format Konsultasi

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-mail : [email protected]

LEMBAR KONSULTASI
PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
MAHASISWA PRODI SARJANA KEPERAWATAN

Foto
3x4

NAMA :

NIM :

Judul Laporan Asuhan Keperawatan :

PEMBIMBING I (Akademik) :

PEMBIMBING II (Lahan Praktik) :

 KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Paraf
No Hari/Tgl/waktu Catatan Pembimbing
Pembimbing Mahasiswa