PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
c. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
1. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

2. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
 Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
3. Istirahat/tidur :……………………………………….
4. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
e. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :…………….
TT 2 : ……………… TT r :……………
TT 3 : ………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
c. Riwayat keturunan kembar :…………………………
 d. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
e. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
c. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
e. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
 - Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
f. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
h. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Muara Lawai

DARWIS, SKM PUTRI NOVA MAULITIA, SST HASLINDA, AM.Keb

NIP. 196802121990031004 NIP. 198711032010012008 NIP. 198605192017042006
 PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

No.reg : ………… Tanggal / jam : ………

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku/bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :
Pekerjaan :………………….. ………………………….
Alamat :……………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat :
………………………….

2. Alasan utama / Keluhan

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan :………………………………………………………….
b. Penolong :…………………………………………………………
c. Jenis Persalinan :…………………………………………………………
d. Lama persalinan
- Kala I :………………………………………………………..
- Kala II :………………………………………………………..
- Kala III :……………………………………………………….
Ketuban pecah pukul :………………………………………………………
Banyak air ketuban :………………………………………………………
e. Placenta
- Lahir spontan : ya / tdk
- Lengkap, ukuran :………………………….
- Sisa placenta :………………………….
f. Vulva
- Jahitan :………………………….
- Perdarahan :…………………………
4. Aktifitas dan pola istirahat :…………………………
5. Pola nutrisi :………………………..

II. DATA OBJEKTIF

- Keadaan Umum :…………………………………
- Tanda-tanda vital
- TD :……….mmHg - RR :………kali/mnt
 - N :……….kali/mnt - S :…………°C

- Pemeriksaan fisik
a. Payudara :…………………………………
Pengeluaran :…………………………………
Putting susu :………………………………..
Benjolan :………………………………………………………….
Konsistensi :…………………………………………………………
Bendungan ASI :………………………………………………………..
Nyeri payudara : ………………………………………………………..
b. Abdomen
TFU :……….cm
Kandung Kemih :…………..
c. Anogenital
Pengeluaran lochea
- Warna ;…………………………………………
- Bau :…………………………………………
- Jumlah :…………………………………………
- Konsistensi :…………………………………………
- Perineum : Keadaan jahitan :…………………….
- Anus :………………………………………….
d. Ekstremitas
- Oedema :…………………………………………
- Reflek :…………………………………………
- Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Protein urine :
- Glukosa Urine :

III. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………..….
IV. PENATALAKSANAAN
a. …………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Muara Lawai
 DARWIS, SKM PUTRI NOVA MAULITIA, SST HASLINDA, AM.Keb
NIP. 196802121990031004 NIP. 198711032010012008 NIP. 198605192017042006

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No.Reg :..........................................................................................

Tgl /jam Pengkajian :..........................................................................................

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subjektif
1. Identitas Bayi

a. Nama bayi :..........................................................................................

b. Tanggal/jam lahir : ....................................................................................:

c. Jenis Kelamin :..........................................................................................

Orang tua (Ayah dan Ibu)

a. Nama :..........................................................................................

b. Umur :..........................................................................................

c. Agama :..........................................................................................

d. Pekerjaan :..........................................................................................

e. Alamat :..........................................................................................

2. Data ibu

a. Riwayat Obstetri : G……P…...A……UK :……mg

b. Frekuensi ANC… ….kali, di………………

c. Imunisasi TT……………….

d. Obat-obatan/jamu yang diminum……………………..

e. Kenaikan BB………kg

f. Riwayat penyakit penyerta…………………

g. Komplikasi selama hamil…………………..

h. Riwayat persalinan terakhir : tanggal / jam…………………….

i. Jenis persalinan. Penolong……………………tempat persalinan…………………

Lama persalinan…………..komplikasi / penyulit:…………………………………
3. Keadaan BBL
a. BB….........gram, PB………cm, LK……cm, LD…….cm, Lila…………cm
b. APGAR Score 1/5/10 menit :…..............
c. Keadaan fisik………………..

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :..........................................................................................

b. TTV. S……°C, P ….x/menit, P……..x/menit

c. BB……….gram

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : ada / tidak ada (kelainan)

b. Mata :..........................................................................................

c. Hidung :..........................................................................................

d. Telinga :..........................................................................................

e. Mulut :..........................................................................................

f. Leher :..........................................................................................

g. Dada :..........................................................................................

h. Abdomen :..........................................................................................

i. Genetalia Eksterna
 Jenis kelamin..........................................................................................:
 Anus :..........................................................................................
j. Ekstremitas Atas :..........................................................................................

k. Ekstermitas Bawah........................................................................................:

l. Punggung :..........................................................................................

m. Kulit :..........................................................................................

3. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi: jenis ….… Cara pemberian ……………. Keluhan ……………..…
b. Eliminasi …………..…
c. Hygiene (memandikan bayi) ………………
d. Perawatan tali pusat ………………….

4. Pemeriksaan Antropometri

Ukuran Kepala :..........................................................................................

CFO :..........................................................................................

CMO :..........................................................................................

DFO :..........................................................................................

DMO :..........................................................................................

5. Pemeriksaan Reflek

Reflek Rooting :..........................................................................................

 Reflek Moro :..........................................................................................

Refleks Sucking :..........................................................................................

Refleks Grasping :..........................................................................................

Refleks Babinsky :..........................................................................................

Refleks Tonik Neck :..........................................................................................

6. Pemeriksaan Penunjang
………………………..
………………………..
………………………..
C. ANALISA MASALAH

………………………………………........................................................................

……………………………………………………………………………………………..

D. PLANNING, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Muara Lawai

DARWIS, SKM PUTRI NOVA MAULITIA, SST HASLINDA, AM.Keb

NIP. 196802121990031004 NIP. 198711032010012008 NIP. 198605192017042006
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

9. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
10. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
11. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
12. Riwayat kehamilan ini
f. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
g. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
h. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
5. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..
 6. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
7. Istirahat/tidur :……………………………………….
8. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
i. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
j. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :………………………
TT 2 : ……………… TT 5 :……………………..
TT 3 : ………………
13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

14. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan

15. Riwayat kesehatan

 e. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
f. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
g. Riwayat keturunan kembar :…………………………
h. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

16. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

f. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
g. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
h. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
i. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
j. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
i. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
j. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
k. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
l. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
 m. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
- Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
n. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
o. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
p. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………
III. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………….

IV. PLANNING (IMPLEMENTASI, EVALUASI)

………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..….

…………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………….….

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas Muara Lawai
 DARWIS, SKM PUTRI NOVA MAULITIA, SST HASLINDA, AM.Keb
NIP. 196802121990031004 NIP. 198711032010012008 NIP. 198605192017042006

CATATAN KEBIDANAN
No. Reg :
Hari/Tanggal :
Butir Kegiatan :

NO KEGIATAN VERIFIKATOR

Menyetujui Bidan Terampil

Kepala Puskesmas Muara Lawai
 DARWIS, SKM HASLINDA, AM.Keb
NIP. 196802121990031004 NIP. 198605192017042006