Lampiran 55

JURUSAN KEBIDANAN NAMA MAHASISWA :

POLTEKKES PONTIANAK NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
TANGGAL :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal/ Jam Masuk : ……………………………………………………………..

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………………………………………………......
Tempat Pengkajian : ……………………………………………………………..
Pengkaji : ……………………………………………………………..
No Register : ……………………………………………………………..

I. DATA SUBJEKTIF
Padatanggal : ………………….. Pukul : ……………………..
1. Identitas
Nama Istri : ……………. Nama Suami : ………........
Umur : …………… Umur : ………........
Agama : …………… Agama : ………........
Suku / Bangsa : …………… Suku / Bangsa : ……………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : ………........
Pekerjaaan : …………… Pekerjaaan : ……………
Alamat Kantor : …………… Alamat Kantor : ……………
Telp : …………… Telp : …...……….
Alamat Rumah : ……………
Telp………

2. Alasan masuk/ Keluhan Utama:

3. Riwayat Obstetri yang lalu

Tanggal Tempat Jenis Penyulit/ Komplikasi
No Penolong KET
Persalinan Persalinan Persalinan Hamil Bersalin Nifas

4. Riwayat post partum saat ini

Pola istirahat : …………………………………………………
Nutrisi : …………………………………………………
Suplemen tambahan : …………………………………………………
Eliminasi : BAK: ……………… BAB: …………………
Luka jalan lahir : …………………………………………………
Pengeluaran per vaginam : …………………………………………………
Aktifitas seksual : …………………………………………………
Prodi D-III Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu 1
Nifas
 5. Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah digunakan : ……………………………………...
Metode KB yang akan dipilih pasangan : ……………………………………...

6. Riwayat Psiko-sosial
Dukungan Keluarga : ....................................................................
Kepercayaan/kebiasaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan
nifas : ..........................................................................................................

7. Kondisi Bayi dan Proses Menyusui

Kondisi tali pusat : ............................................................................
Proses menyusui : ............................................................................
Perawatan bayi sehari-hari : ............................................................................

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum
Kesadaran : …………………………………………………
Status emosional : …………………………………………………
Tinggi badan : …………. cm
Berat badan : …………. Kg

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ………… mmHg
Denyut nadi : ………… x/menit Sifat : …………
Pernafasan :…………. x/menit Sifat : …………
Suhu : ………… ˚C

3. Muka
Mata : …………………………………………………
Hidung : …………………………………………………
Telinga : …………………………………………………
Mulut : ………………………………………………...
Edema : …………………………………………………

4. Leher
Kelenjar tiroid : …………………………………………………
Kelenjar limfe : …………………………………………………
Vena jugularis : …………………………………………………

5. Payudara
Bentuk : Simetris / Tidak
Benjolan : Ada / Tidak
Putting susu : Menonjol / Tidak
Kebersihan : …………………………………………………
Kolostrum/ ASI : …………………………………………………
Lain-Lain : …………………………………………………

6. Abdomen
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
Prodi D-III Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu 2
Nifas
 TFU :
Kontraksi :
Lain-lain :

7. Palpasi supra pubik kandung kemih : …………………………………………

8. Pemeriksaan Genitalia dan Anus

Kebersihan :
Pengeluaran per vaginam :
Varises :
Kondisi Luka Jalan Lahir :
Nyeri :
Haemorrhoid :

9. Ekstremitas
Udema : Ada/ Tidak Lokasi: .............................
Betis : - Kemerahan : Ada / Tidak
- Kaku : Ada / Tidak
- Nyeri : Ada / Tidak
Varises tungkai : Ada / Tidak
Tanda Homan : Positif/ Negatif

10. Pemeriksaan Laboratorium ( jika ada indikasi )

Keton : ……………gr%
HB : ……………
Ht : ……………
Golongan darah : ……………
Rhesus : …………....
Pemeriksaan penunjang lainnya :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

III. ANALISA DATA

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Prodi D-III Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu 3
Nifas
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pontianak, ....................................
......
Mahasiswa Pembimbing

(................................................) (................................................)

Prodi D-III Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Ibu 4

Nifas