PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN

MATERNITAS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES

KEMENKES MEDAN

NAMA MAHASISWA : .........................................................................................................

TEMPAT PRAKTEK : ...................................................Ruang ..........................................
HARI/TANGGAL : ...................................................Minggu Ke : .................................
DIAGNOSA MEDIS : .........................................................................................................
JUDUL KASUS : .........................................................................................................
..........................................................................................................

Asuhan Keperawatan Ibu Ante Natal

Dalam Konteks Keluarga

A. PENGKAJIAN
Data Subjektif

I. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………….
Suku Bangsa : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………

Nama Suami : …………………………………………………………….......

Umur :………………………………………………………………….
Suku :………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………....................................
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………….

II. Anamnese Tanggal

1. Alasan Kunjungan
KeluhanUtama ;
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………....................................................................................

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu G ……… P ……….. A …………
Pada hamil muda :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pada hamil tua :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : Tahun
Siklus : Hari
Lamanya : Hari
Banyaknya : ……………………………………………
Sipat Darah :…………………………………………….
Warna :…………………………………………….
 HPHT : ……………………………………………
TTP : ……………………………………………
1. Riwayat Perkawinan : …………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………
Umur ketika Menikah : …………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………........
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan Anak

Umur ANC Cara Penyulit Penolong Penyulit Lectasi Sex BB Umur
Kehamilan Lahir Sekarang

2. Riwayat KB
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Jenis Kontrasepsi
………………………………………………………………………………………
Efek Samping
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Lama Perkawinan : ………………………………………………….
Alasan di Stop : ………………………………………………….
………………………………………………….

3. Riwayat Ginekologi
Tumor : ………………………………………………….
Penyakit Kelamin : …………………………………………………
- Spilis :…………………………………………………
- Herpes :………………………………………………….

4. Riwayat Kesehatan yang lalu

- Penyakit yang sudah Pernah diderit : DM : ( ) TBC :( )
: Jantung : ( ) Epilepsi :( )
: Asma : ( ) Hepatitis :( )

- Riwayat gemeli dari Keluarga Ibu / suami :( )

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : ………………………………………………….
Suhu : ………………………………………………….
TD : ………………………………………………….
Nadi : ………………………………………………….
Pernapasan :………………………………………………...
TB : …………………………………………………
 BB saat ini :…………………………………………………..
BB sebelum hamil : ………………………………………………….

2. Pemeriksaan Sistematik
Kepala : - Rambut : ………………………………………………………….
- Muka :…………………………………………………………..
- Mata :…………………………………………………………..
- Hidung :…………………………………………………………..
- Telinga :…………………………………………………………..
- Mulut : ………………………………………………………….

Leher : - Kelenjar Tyroid : ………………………………………….

- Kelenjar Getah Bening :…………………………………………..

Payudara : - Mammae : …………………………………………

- Areola Mammae : …………………………………………
- Putting Susu : ………………………………………….

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri

Abdomen
a. Inspeksi :
………………………………………………….
b. Palpasi :
………………………………………………….
Leopold I
……………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………........
Leopold II
……………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………........
Leopold III
……………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………........
Leopold IV
……………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………........
Kontraksi
……………………………………….........................................................................
....................................................................................................................
Gerakan Anak :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….............................
TBJ (Taksiran Berat Janin) : …………………………………………………......
c. Auscultasi :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………......................

d. Pemeriksaan Panggul Luar :

1. Distansia Spinarum :
………………………………………………….
2. Distansia Kristanum :
……………………………………………….....
3. Conjungata Externa :
………………………………………………….
4. Lingkaran Panggul :
………………………………………………….

Genetelia Externa
- Inspeksi
Varices : ………………………………………………….
Oederma : …………………………………………………
Data Penunjang / Laboratorium
 - Darah : Hb……………………………………………………….
Gol. Darah ………………………………………………
- Urine : Protein …………………………………………………..
Reduksi ………………………………………………….
- USG ;
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..........................

III. a. Persepsi dan Harapan Klien sehubungan dengan Kehamilan….

1. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan kehidupan sehari – hari bila ya

bagaimana ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Harpaan apa yang yang ibu inginkan selama masa
kehamilan ................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..........
3. Ibu tinggal dengan siapa ? ………………………………………………………
4. Siapa yang terpenting bagi Ibu ? ………………………………………………..
5. Dengan kunjungan Ibu ke Klinik dampak apa yang terjadi bagi keluarga
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Apakah suami atau orang terdekat mau menemani ke Klinik ?
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Rencana melahirkan dimana ? …………………………………………………..
8. Apakah Ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ? ………………………….
9. Apakah Ibu sudah di Imunisasi ? Kapan ?: dan apa jenisnya ? dan berapa kali ?
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
10. Apakah Ibu memelihara kucing ? dan siapa yang membersihkan kucingnya ?
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

III. b. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Ketidaknyamanan

a) Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadi kehamilan

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b) Apa yang Ibu inginkan dari Perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ? ……………………………..............................................

2. Istirahat Tidur

a) Adakah gangguan Istirahat tidur selama kehamilan ?.....................................

b) Apakah selalu ada gangguan untuk tidur ?.....................................................
……………………………………………………………………………….
c) Apakah Ibu suka tidur siang ? ………………………………………………

3. Hygiene Pre Natal

a. Jelasakan cara mandi:………………………………………………………..

……………………………………………………………….
b. Jelaskan cara menggosok gigi:……………………………………………….
………………………………………………………………..
c. Bagaimana Ibu merawat kulit :………………………………………………
 ……………………………………………………………………………….

4. Keselamatan

a) Pergerakan :………………………………………………………………….

b) Penglihatan :…………………………………………………………………

c) Pendengaran :……………………………………………………………….

5. Cairan

a) Apakah ada perubahan jumlah cairan yang ada minum selama kehamilan?
…………………………………………………………………………….
b) Minuman apa yang disukai ? ……………………………………………..
c) Minuman apa yang tidak disukai ? ……………………………………….

6. Nutrisi

a) Gigi dan Mulut

- Bagaimana keadaan gigi Ibu ? …………………………………………
………………………………………………………………………….
- Apakah Ibu menggunakan gigi palsu ? ………………………………...
……………………………………………………………………………..........

b) Nafsu Makan
- Apakah kehamilan ini mempengaruhi cara makan Ibu ? ………………
- Apa makanan utama Ibu ? …………………………………………...........
- Apakah Ibu mempunyai makanan pantangan ? ………………………..
…………………………………………………………………………...........
- Apakah ibu pernah diet ? ……………………………………………….....
…………………………………………………………………………..........
7. Eliminasi
a) Apakah ada masalah BAB dan BAK dalam kehamilan ini ? ………………
……………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………
b) Berapa kali BAB dan BAK sehari ?..............................................................
c) Apakah Ibu pernah menggunakan pencahar / klisma dalam masalah BAB ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

8. Oksigen

a) Apakah ibu mengalami gangguan pernafasan selama kehamilan ini ?

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

9. Seksual

a) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai Istri

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

IV. Penekanan bantuan Perawat

1. Harapan Klien / bantuan yang diinginkan Klien terhadap Perawat ?

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
 PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN
MATERNITAS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MEDAN

NAMA MAHASISWA : .........................................................................................................

TEMPAT PRAKTEK : ...................................................Ruang ..........................................
HARI/TANGGAL : ...................................................Minggu Ke : .................................
DIAGNOSA MEDIS : .........................................................................................................
JUDUL KASUS : .........................................................................................................
..........................................................................................................

Asuhan Keperawatan Ibu Intra Natal

Dalam Konteks Keluarga

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien :
Nama Klien : ……………………… Nama Suami : …………………
Umur : ……………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ……………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ……………………… Agama : …………………
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ……………………… Alamat : …………………

B. Alasan Masuk Rumah Sakit :

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G: P: A:
No. Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Jenis Ket
Partus Partus Kehamilan Partus Kelamin / Ditolong
BB Bayi
1.

2.

3.

4.

D. Riwayat Psikososial :
● Pandangan Ibu dan Keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini …………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

● Pengalaman melahirkan sebelumnya :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
● Harapan selama persalinan : I Klien / Keluarga ) :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
● Adat kebiasaan yang berhubungan dengan persalinan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
 ● Respon Klien terhadap persalinan :
- Tenang : ya / tidak - Cemas : ya / tidak - Senang : ya / tidak
- Depresi : ya / tidak - Takut : ya / tidak - Peka : ya / tidak
- Gelisah : ya / tidak - Tegang : ya / tidak - Lelah : ya / tidak

● Interaksi dengan orang lain :

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………......................

● Pengetahuan Ibu terhadap :

- Penggunaan orang pendukung :

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................
- Teknik pernapasan / relaksasi :
…………….................................................................................................
……………………………………………………………………………...........
- Mengatasi kontraksi secara efektif : ………………………………………...
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………......................
- ASI :
……………………………………………………………………………...........
- Perawatan bayi baru lahir :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………................................
- Personal Hygiene
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

E. Pemeriksaan Umum :
1. Tanda – tanda Vital : TD : ……N : ……RR : ….T :…. TB : … BB : …….
Peningkatan BB : ……….
2. Palpasi Kandung Kemih :
………………………………………………………………………………………....
3. Pengosongan Rektum :
………………………………………………………………………………………….
4. Hemorhoid : ………………………………………………………………….............
5. Riwayat Penggunaan Laksatif : ……………………………………………….......
………………………………………………………………………………………….
6. Edema …………………………………………………………………………..........
7. Varices : ………………………………………………………………………...........
8. Pola Istirahat : …………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………….

II. Laporan Persalinan :

KALA I :
● Keluar tanda – tanda partus ( blood show / cairan serta waktu )
………………………………………………………………………………………...........
● HPHT:…………………...TTP...............................TFU .........………………………...
Gerakan Janin : …………………………….
● Turunnya bagian janin : …………………..Engagement : ……………………….....
● Presentasi Janin : ……………………… Ketuban : ……………………………......
● Kontraksi : frek …………………………… Interval ………… Waktu …………...........
● Pembukaan Serviks : ……....................... Ukuran Serviks: …………………............
● Ukuran panggul dalam :
- C. Vera :………………………………… C. Diagonal ………………………….......
- C. Obliqua : ……………………………………………………………………............
- Linie Innominata / teraba / tidak
 - Prmontorium : teraba / tidak
● Tingkat Kecemasan Ibu : …………………………………………………………..........
● Penggunaan Obat – obatan : ………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………...........
.
● Lama Kala I : ……………………………………………………………………….

KALA II
● Tanda – tanda Vital : TD : N: RR :
● Pembukana servix :…………………………………………………………………
● Turunnya bagian bawah jani :
● Kontraksi : ………………………………. …………. DJJ : …………………….
● Ketuban : …………………………………………………………………………..
● Distensi Kandung kemih : ada / tidak
● Keinginan deteksi : ada / tidak
● Kondisi Vulva dan Anus : ………………………………………………………….
● Kondisi Perineum : …………………………………………………………………
● Posisi Ibu saat Partus : ……………………………………………………………...
● Lilitan tali pusat : …………………………………………………………………...
● Perdarahan pervagina :……………………………………………………………...
● Tingkat kecemasan ibu : ……………………………………………………………
● Lama Kala II ……………………………………………………………………….

KALA III
● Tanda – tanda Vital : TD : N: RR :
● Pengeluaran pervaginam ……………………………………………………………
● Kontraksi : ………………………………………………………………………….
● TFU : ………………………………………………………………………………
● panjangan tali pusat : ……………………………………………………………….
● Lahir Plasenta : ( Teknik ) : ………………………………………………………..
● Kondisi Plasenta : ………………………………………………………………….
● Perdarahan pervagina : ……………………………………………………………..
● Tingkat Kecemasan Ibu : ………………………………………………………......
● Lama Kala III : ……………………………………………………………………..

KALA IV
● Keadaan Umum Ibu :
● Tanda – tanda Vital : TD : N: RR :
● TFU : ………………………………………………………………………………
● Lochea : …………………………………………………………………………….
● Heamorhoid : ………………………………………………………………………..
● Jumlah Perdarahan :…………………………………………………………………
● Robekan jalan lahir : ……………………………………………………………….
● Kondisi Luka Episiotomi : ………………………………………………………….
● After Pain : …………………………………………………………………………

SYAIR PARTUS

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
 PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN
MATERNITAS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MEDAN

NAMA MAHASISWA : .........................................................................................................

TEMPAT PRAKTEK : ...................................................Ruang ..........................................
HARI/TANGGAL : ...................................................Minggu Ke : .................................
DIAGNOSA MEDIS : .........................................................................................................
JUDUL KASUS : .........................................................................................................
..........................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama Pasien : ……………………. Nama Suami : ………………………....
Umur : ……………………. Umur : ………………………….
Suku : …………………..... Suku :………………………......
Agama : ……………………. Agama :…………………………..
Pendidikan : ……………………. Pendidikan :…………………………..
Pekerjaan : ……………………. Pekerjaan :…………………………..
Alamat : ……………………. Alamat :…………………………..

II. Status Perkawinan :…………………………………………………………………......

Jumlah Perkawinan : …………………………………………………………………......
Lama perkawinan ;………………………………………………………………….......

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama :
…………………………………………………....
b. Keluhan Lain :
…………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......................
c. Penyakit yang diderita :
…………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan terdahulu :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….................................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

a. Penyakit Keturunan :
………………………………………………….
b. Kelahiran Kembar :
………………………………………………….

IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang

a. P : …………….. G : ………………… A : ……………..
Masa Gestasi :…………………………………………………..
Kelainan selama hamil :………………………………………………….
b. Tanggal Persalinan : ………………………………………………….
Lama Persalinan :…………………………………………………..
Perdarahan : ………………………………………………….
Penyulit dalam persalinan : ………………………………………………….
 Anak
PB : ………………. BB : ……………………….
Kelainan bawaan : ………………………………………………….
APGAR SCORE : ………………………………………………….
c. Rawat Gabung :
………………………………………………….
Alasan :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
V. Data Nutrisi
a. Frekwensi Makan : ………………………………………………….
b. Jenis Makanan :
………………………………………………….
c. Makanan / Minuman Tambahan : …………………………………………………
d. Nafsu Makan :
………………………………………………….
e. Makanan Pantangan :…………………………………………………..
f. Tambahan Vitamin : ………………………………………………….

VI.Data Eliminasi
BAK : ………………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………………
Keluhan : ………………………………………………….
BAB : ………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Jumlah tidur dalam sehari :…………………………………………………...
Keluhan :…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................

VI. Data Aktivitas

Kemampuan Ambulasi : ………………………………………………………….
Keluhan : ................................................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

VII. Data Psikososial / cognitif / perseptual

a. Bonding :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………......................
b. Taking In
- Taking Hold : …………………………………………………................................
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………….................
- Letting Go :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….................
c. Post Partum Blues :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
d. Pengetahuan Ibu tentang
- Perawat……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
- Tehnikmenyusui:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
- Asi Eksklusif :
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
 - Perawatan Payudara :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Senam Nifas :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Kebutuhan seksual :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Tanda – tanda komplikasi :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

e. Tanggapan Ibu tentang

- Penggunaan alat KB :
…………………………………………………………………………………………
- Waktu Pemakaian :
…………………………………………………………………………………………
- Tanggapan Suami :
…………………………………………………………………………………………

f. Tanggapan Keluarga terhadap kelahiran bayi:

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

g. Kebiasaan adat / istiadat yang berkaitan dengan masa nifas :

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : ………………………………………………….
b. Kesadaran :
………………………………………………….
c. TD : …………… RR : …………… Nadi : ………….
d. Konjungtiva :
………………………………………………….
e. Sclera :
………………………………………………….
f. Pemeriksaan Lab : ………………………………………………….
g. Keadaan Payudara : ………………………………………………….
h. Abdomen :
- Involusio Uterus : ………………………………………………….
- TFU : ………………………………………………….
- Kandung Kemih : ………………………………………………….

i. Vulva / perineum / Rektum :

- Lochea : ………………………………………………….
- Kebersihan :…………………………………………………..
- Oedem : ………………………………………………….
- Luka Jahitan : ………………………………………………….

i. Tungkai bawah :
- Tromboplebitis :………………………………………………….
- Oedem : ………………………………………………….

XI. Rencana Pulang

- Sumber yang tersedia / orang :
……………………………………………………………………………………………
-
- Financial :
……………………………………………………………………………………………
-
- Bantuan yang dibutuhkan :
……………………………………………………………………………………………
 PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN
MATERNITAS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES MEDAN

NAMA MAHASISWA : .........................................................................................................

TEMPAT PRAKTEK : ...................................................Ruang ..........................................
HARI/TANGGAL : ...................................................Minggu Ke : .................................
DIAGNOSA MEDIS : .........................................................................................................
JUDUL KASUS : .........................................................................................................
..........................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

NAMA MAHASISWA :
NIM :

A. PENGKAJIAN
I. Identitas : Nama Ibu
:
Nama / Jenis Kelamin : Umur :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Jam Lingkar Lengan : Pekerjaan :
Lahir : Agama :
BB / PB Lahir : Alamat :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Nama Ayah :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. a. Riwayat Hidup

Pemeriksaan Kehamilan :
Komplikasi Kehamilan :
Pemakaian Obat – obatan :
Selama Hamil :

b. Riwayat Persalinan Sekarang

Kala I :
Kala II :
Kala III :
Keadaan Air Ketuban :
Jenis Persalinan :
Ditolong Oleh :

III. Keadaan Fisik bayi setelah lahir

AFGAR SCORE
Yang dinilai 0 1 2 Nilai
1 5
Frekuensi Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Warna Kulit
Reaksi terhadap Rangsangan
Jumlah

a. Kepala
- Ubun – ubun besar :
- Ubun – ubun kecil :
- Caput Secedaueum :
- Sutura Sagitalis :
- Keadaan Rambut :

b. Mata
- Simetris :
- Sekresi :
- Purulen :
- Starbismus :
- Joundice :
- Gerakan Mata :

c. Hidung
- Bentuk Hidung :
- Cuping Hidung :

d. Mulut / Gusi
- Bentuk Mulut :
- Warna Bibir :
- Palatum :
- Gusi :
- Lidah :

e. Telinga
- Bentuk Telinga :
- Saluran Pendengaran :
- Apakan ada cairan :
- Warna :

f. Thorax / Abdomen
- Bentuk :
- Suara Nafas :
- Keadaan Tali Pusat :
- Peristaltik Usus :

g. Ektremitas
- Keadaan Ektremitas atas :
- Keadaan ektremitas bawah :

h. Genatala
- Keadaan Genatala :

i. Anus
- Keadaan Anus :

j. Heurologis
- Reflek Moro :
- Reflek Menggenggam :
- Sucking refleks :

k. Kulit
- Warna :
- Tanda Lahir :

l. Nutrisi
- Minuman yang diberikan :
 - Pemberian :

m. Eliminasi
- BAB :
- Warna :
- Konsistensi :
- Bau :
- BAK :
- Warna :

n. Istirahat
- Tidur :
- Kondisi Tidur :

o. Tanda – tanda Vital

- TD
- N
- RR
- T

p. Pengetahuan Ibu terhadap perawatan bayi baru lahir :

q. Tanggapan Ibu / keluarga terhadap bayi baru lahir :

r. Pemeriksaan Penunjang
Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Medan

Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana

Nama Mahasiswa : ……………….…………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ……………….…………………………………………….

A. Data Subjektif
1. Initial Klien : ……………….
…………………………………………….
2. Umur : ……………….
…………………………………………….
3. Pekerjaan : ……………….
…………………………………………….
4. Alamat : ……………….
…………………………………………….
5. Status Perkawinan : ……………….
…………………………………………….
6. Jumlah Anak : ……………….
…………………………………………….

No Tgl. Lahir / Umur Tipe Persalinan Keadaan Sekarang Keterangan

.

7. Alasan datang ke Klinik

……………….……………………………………………………………………..
……………….……………………………………………………………………..
……………….……………………………………………………………………..
8. Yang mengajak : …………….
………………………………………..

9. Riwayat Menstruasi
- Menerche : ………………… lamanya ……………… HPHT
- Siklus : …………………. Banyaknya ………………….

10. Lama Perkawainan : ……………………………………………..

11. Masalah untuk hamil / kehamilan :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

12. Masalah Siklus Melahirkan :

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
13. Apakah sudah pernah memakai alat Kontrasepsi
 Sebelumnya : ……………………….
Jelaskan : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..

14. Apakah ada masalah dengan menggunakan Metode tersebut :

Jelaskan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

15. Riwayat Sosial

- Apakah Ibu merokok : ya / tidak Jumlah :
- Apakah Ibu minum Alkohol : ya / tidak Jumlah :

16. Riwayat Kesehatan

a. Masalah Kesehatan / penyakit Kronis yang dialami saat ini :
- DM : ………………………………………………
- Jantung : ………………………………………………
- Hepatitis : ………………………………………………
- Hipertensi : ………………………………………………
- TBC : ………………………………………………
- Dll : ………………………………………………

b. Apakah saat ini dalam Pengobatan

- Jelaskan :
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

c. Riwayat Ginekologi :
- Infeksi Vagina dan Panggul : ………………………………………
- Tumor Ginekologi : ………………………………………
- Penyakit Kelamin : ………………………………………
- Perdarahan tanpa sebab yang jelas : ………………………………………

A. Pengetahuan Ibu / Keluarga Tentang KB :

B. Data Objektif
- Status Generalis
a. Keadaan Umum :
TB : RR :
BB : Suhu :
Nadi : TD :

b. Pemeriksaan Khusus Obstetri

Abdomen :
- Pembesaran :
- Pemeriksaan Vagina :

* VT : - Tumor :
- Posisi Rahim :
* Inspekula : Tanda – tanda Peradangan :
Tanda – tanda Kehamilan :
Perdarahan :
Varices :
* Panjang Uterus :

c. Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………………..