PENGKAJIAN KAMAR OPERASI

PERIOPERATIVE CHECKLIST
I. IDENTITAS PASIEN(Dilengkapi oleh perawat ruangan)
Nama Lengkap Pasien : _________________________________ Nomor RM :
Jenis Kelamin : L / P Tgl/Bln/Thn lahir
:_____/_______/______
Instalasi asal : Poli IGD RI ICU NICU PICU
Lain – lain : _________________
II. INFORMASI UMUM (Dilengkapi oleh perawat ruangan)
Tanggal Rencana Operasi : _____ / _____/ ______
Serah Terima Pasien : Tgl :_____________, Jam:_______
Diagnosa Pre - Op : ________________________________________________
Rencana Tindakan : ________________________________________________
Bagian : Ortho Saraf Diges tif Onkologi Plastik Urologi Anestesi
BTKV Anak Obgyn Mata THT Bedah Mulut Lain – lain :
Sifat Operasi : Elective Emergency
Operasi Sebelumnya : Blm pernah Pernah, 1)_________________ Tgl ___/ ___/ ____
Gangguan Fisik : Tdk ada Ada, __________________________________

III. PREOPERASI 1 (Dilengkapi oleh perawat ruangan kemudian dicek kembali oleh perawat kamar operasi saat serah
terima. Lakukan serah terima pasien setelah pakaian pasien diganti dan pasien dipindahkan ke stretcher kamar
operasi)
Beri tanda checklist () pada kolom yang tersedia
Ruang Ruang Pre op
Checklist Keterangan / Catatan perawatan
1. Identitas pasien Lakukan verifikasi identitas:
Tanyakan nama dan tanggal lahir
Cek gelang identitas pasien
2. Informed consent Persetujuan bedah Lengkap Lengkap
Persetujuan anastesi Lengkap L Lengkap
3. Marking site (Beri tanda (√) pada area yang akan dioperasi pada form
ini dan tubuh pasien, terkhusus untuk neonatus hanya pada form dan
tidak pada tubuh)
4. Persiapan darah Jenis darah yang disiapkan:
PRC : ___ Bag, FFP : _____ Bag
WB : ___ Bag, Trombocyt: _____ Bag
______________________: ___ Bag Ada Ada
Keterangan: Tdk perlu Tdk perlu
Langsung ambil ____________: ___ Bag
Disiapkan di UDD ______, _____: ___ Bag
5. Pasien puasa:
- Makan Padat Terakhir jam: ___________ WITA Ya Ya
- Air Terakhir jam: ___________ WITA Tdk perlu Tdk perlu
Ruang Ruang Pre op
Checklist Keterangan / Catatan perawatan
6. Alergi yang diketahui Obat ____________________ Ya Ya
Makanan _________________ Tdk ada Tdk ada
Lain-lain :__________________
7. Berat badan dan tinggi badan BB: _________ kg Ya Ya
TB: _________cm Tdk perlu Tdk perlu
8. Penyakit lain/ infeksi HIV Hepatitis ____ DM Ada Ada
HT ___________ ______ Tdk ada Tdk ada
9. Antibiotik profilaksis Antibiotik harus diberikan 0 – 60
menit sebelum insisi
10. Obat dan bahan habis pakai Obat: ______________________
yang dibawa/ disiapkan dari ______________________ Ada
ruangan BHP: ______________________ Tdk ada
______________________
11. Tanda vital terakhir TD: ___/____ mmHg, N:______x/mnt
Pukul : __________ WITA P: ____ x/mnt, S:____oC,
SpO2:____%
12. Penilaian nyeri
Skala nyeri : ……………… .(metode WBFPRS-NRS/FLACC/NIPS) (Gunakan
form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)
13. Hasil laboratorium Terlampir
Hb Urine Ada Ada
PT/APTT ______________ Tdk perlu Tdk perlu
Glukosa ______________
14. Foto rontgen yg sesuai X-Ray: _________________, ____ bh
CT Scan: _______________, ____ bh Ada Ada
MRI:__________________, _____ bh Tdk perlu Tdk perlu
______________________, _____ bh
15. Pengangkatan protesa/ Semua protesa pasien telah dilepas:
aksesoris pasien (Jika ada, isi Kaca mata, lensa kontak
form penitipan barang Gigi Palsu
pasien) Alat bantu dengar
Perhiasan
Make up, cutex kuku
Lain-lain :____________________
16. Perlengkapan yang terpasang IV Cath no ____, ___________ tpm
pada pasien dari ruangan ETT Oksigen _____lpm Ya Ada
Monitor TTV Urine Cath ____ Tdk ada Tdk perlu
Drain Lain-lain________
 17. Klisma Huknah Dulcolax Ada Ada
Tdk perlu Tdk perlu
18. Protesa medis/ implant Pace Maker ____________ Ada Ada
_________ ____________ Tdk ada Tdk perlu
19. Status mental CM Apatis
Delirium Somnolen Ada
Koma GCS _, E_ M_V_
20. Gelisah Rendah diri
Takut Marah
Sedih Acuh tak
acuh/apatis
MASALAH KEPERAWATAN PRE OPERASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
 INTRAOPERATIVE CHECKLIST

1. Tipe Pembiusan : General ETT General Mask General LMA Regional Block
Epidural Spinal Combo Spinal/Epidural
MAC Lokal Moderate Sedation
2. Waktu Anastesi : Mulai, jam ___.____ WITA Selesai Jam ___.____ WITA
3. Waktu Pembedahan : Mulai, Jam ___.____ WITA Selesai Jam ___.____ WITA
4. Pemasangan Infus baru : Tidak Ya, IV Cath # _____ G
Lokasi pemasangan : __________________
5. Pemasangan Kateter Urine : Tidak Ya, Folley Cath No........., Jumlah Cairan Fiksasi ....... cc
Pengosongan Kandung Kemih: Jam ............. WITA, Jumlah .......... cc
6. Pemakaian Darah : Tidak Ya, PRC ____ cc FFP: ____ cc WB: _____ cc
7. Posisi Pasien : Supine Prone Lateral Kanan Lateral Kiri
Litotomi Trendelenburg Lain-lain: ____________
8. Alat Pengatur Posisi : Bantal busa Arm Rest Body Support

9. Kondisi Kulit Pre Op : Utuh/Intake Kemerahan ________________________

Kondisi Kulit Post Op : Utuh/Intake Kemerahan ________________________
9. Pemakaian Mesin/ Alat Lain : Tidak Ya, Power tool C-Arm Mobile X-Ray
Electric pen drive Microscope
Endoscope Unit ____________________
10. Pemakaian Tourniquette : Tidak Ya, Lokasi pemasangan _______________________
Tekanan ________ mmHg, Jam On: ______ WITA, Jam Off: _______ WITA
11. Desinfeksi area operasi dgn : Povidone Iodine CHG _____________
12. Monitoring Tanda Vital :(Jam diisi sesuai dengan kondisi pasien)
Jam (WITA) ___.___ ___.___ ___.___ ___.___ ___.___ ___.___ Ket
TD (mmHg)
N (x/mnt)
P (x/mnt)
S (oC)
Sat O2 (%)
13. Pencucian Luka Operasi: H2O2 Aquadest NaCl 0,9% _______________
14. Luka Operasi : Lokasi ____________________________________
15. Pemakaian tube : T-Tube Feeding tube Nephrostomy tube ________
16. Drain Luka Operasi : Tidak ada
Ada, Jenis Penrose Drain Hemovac NGT ___
17. Jumlah Output : Perdarahan: _____ cc Urine:______cc lain-lain, _______ cc
18. Input cairan : ______,____ cc; ________,____ cc; ________,____ cc ;
19. Counting procedure : Dilakukan Tidak perlu
Hasil perhitungan : Lengkap Tidak lengkap
Jika tidak lengkap, Sengaja disimpan _______ Catatan: _____________
MASALAH KEPERAWATAN INTRA OPERASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
 POSTOPERATIVE CHECKLIST

1. Pasien Tiba di PACU : Jam: ___.___ WITA Petugas Penerima: ___________

2. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
3. Tingkat Kesadaran : CM Apatis Delirium
Somnolen Stupor Semi Koma
Koma
GCS _____, E ___ M ___ V ___
4. Jalan Nafas : Paten/Bersih Terintubasi _____________
5. Pernafasan : Gerakan Dada : Simetris Asimetris
Pernafasan : Normal Retraksi
Kusmaul Tachypnoe
Dangkal
6. Sirkulasi : Akral : Hangat Dingin
Kulit/Mukosa : Normal Jaundice
Cyanosis Berkeringat
Pucat
CRT : < 3 detik > 3 detik
7. Posisi Pasien : Supine Lateral _______
8. Luka Operasi : Kering Merembes _________
9. Terapi Oksigen : Nasal Kanul Face Mask ______ ;____ L/mnt
10. Tanda Vital :
Jam ___.___ ___.___ ___.___ ___.___ ___.___ Ket

TD (mmHg)

N (x/mnt)

P (x/mnt)

S (oC)

Sat O2 (%)

11. NYERI : Ya Tidak

Pencetus : ...................................... Lokasi nyeri : ............................
Gambaran Nyeri : ………................……... Durasi : ……….................……..
Skala nyeri : ..................................... (Metode: WBFPRS/NRS/FLACC/ NIPS)

MASALAH KEPERAWATAN POST OPERASI

INTERVENSI KEPERAWATAN