PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes : Faskes rujukan................................

Faskes sub rujukan .........................
Lainnya, tuliskan ...................................
No. Reg TB 06 MDR: ___ /___ / ___ / _____ (faskes MDR/NO/BLN/THN)Tanggal : __ /__ /__

I. DEMOGRAFI

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan
No. Induk kependudukan (KTP) : ________________________________________________
Usia : _____ tahun Tempat Lahir : _________________ Tanggal Lahir : ___/___/______
Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah
Alamat Lengkap : Jalan _________________________, Blok _____, RT ___/ RW ___, No. ___
Kelurahan _________________, Kecamatan _______________, Kota __________________
Propinsi __________________, Kode Pos __________
Nomor Telepon Rumah : (___) ______________ Nomor Ponsel : ___________________
Pekerjaan : ________________________________ Nama Tempat Kerja : _________________
Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : __________ Asuransi kesehatan pasien :
Jumlah Tanggungan : ____________
Ada, sebutkan : ___________________________
Nama Istri/Suami : ______________
Tidak ada ___________________________
Nama Ayah/Wali : ______________
Nama Ibu : ____________________
Alamat Orang tua : ___________________________________________________________
_________________________________ No. Telepon : (___) _________________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________
Hubungan : _____________ Alamat : ____________________________________________
______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________
Dirujuk oleh : Puskesmas RS Pemerintah RS Swasta Klinik Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : _________ orang 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KELUHAN UTAMA :
______________________________________________________________

GEJALA KLINIS LAMANYA KETERANGAN

Batuk ______________________ ______________________
Demam ______________________ ______________________
Nyeri dada/punggung ______________________ ______________________
Hemoptysis ______________________ ______________________
Penurunan Berat Badan ______________________ ______________________
Keringat Malam ______________________ ______________________
Sesak pada saat istirahat ______________________ ______________________
Sesak pada saat beraktivitas ______________________ ______________________
Edema Tungkai ______________________ ______________________
*)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien.

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)
No Tanggal Dimulai Paduan dan Lama Fasilitas DOTS Hasil Akhir
. (tgl/bln/thn) (bulan) Kesehatan (Y/T) Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kontak dengan pasien TB aktif : Tidak Jika Iya MDR Bukan MDR

Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll)

Diabetes Mellitus _______ Tahun _______________________________
Hipertensi _______ Tahun _______________________________
Kanker _______ Tahun _______________________________
Infeksi HIV/AIDS _______ Tahun Status : ________________________
Penyakit Ginjal _______ Tahun _______________________________
Penyakit Paru-paru Lainnya _______ Tahun _______________________________
Hepatitis Kronik _______ Tahun _______________________________
Epilepsi _______ Tahun _______________________________
Kondisi Psikiatrik _______ Tahun _______________________________
Lainnya _______ Tahun _______________________________

Alergi : (Nama Obat Tipe Reaksi)

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________

Riwayat Operasi : TidakPernah Pneumonectomy/Lobectomy

Lainnya, tuliskan ____________________________________________
Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____Komplikasi : ______________________________________

III. RIWAYAT SOSIAL

Rokok Alkohol Narkoba

Sekarang Sekarang Sekarang
Dulu Dulu Dulu
Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)
____________________ ______________________ _____________________

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___
Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) :
No Ya, tuliskan ____________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 2 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
sebelum memulai pengobatan)

Tanda Vital
Tekanan Darah : ____ / ____ mmHg Suhu : ______ C
Frekuensi Nadi : _____ x/menit Tinggi Badan : ______ cm
Frekuensi Nafas : _____ x/menit Berat Badan : ______ kg

0 = Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik Umum
1 = Normal Deskripsikan kelainan
2 = Abnormal
Kondisi Umum ________________ ____________________________________

Jantung ________________ ____________________________________

Dada & Paru
(Penggunaan Otot Bantu ________________ ____________________________________
Pernafasan)
Abdomen ________________ ____________________________________

Ekstremitas ________________ ____________________________________

Parut BCG Ada / tidak ada

Pemeriksaan penunjang dasar

THT / audiometri ________________ ____________________________________

EKG ________________ ____________________________________

Status kejiwaan ________________ ____________________________________

TSH ________________ ____________________________________

Pemeriksaan Visus ________________ ____________________________________

Prosedur Laboratorium (diisi oleh faskes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, & Uji Kepekaan) Tanggal

___________________________________________________ ___ / ___ / _____

___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____

Hasil Laboratorium Lainnya Tanggal

Tes Fungsi Hati ______________________________________ ___ / ___ / _____
Tes Fungsi Ginjal ______________________________________ ___ / ___ / _____
Darah Lengkap ______________________________________ ___ / ___ / _____
GDS, dll ______________________________________ ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____

Paru Kanan Paru Kiri

0 Normal 7 Fibrosis
1 Kavitas 8 Fibrothorax
2 Infiltrat 9 Bullae
3 Nodul 10 Efusi Pleura
4 TB milier 11 Pneumothorax
5 Limfadenopati 12 Bronkiektasis
Intrathorax 13 Atelektasis
6 Penyebaran 14 Konsolidasi
Endobronkial 15 - Massa

V. PENILAIAN
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori 2
Pasien TB Pengobatan Kategori 2 yang Tidak Konversi
Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan
Kuinolon dan Obat Injeksi Lini Kedua minimal selama 1 Bulan
Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Gagal
Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Tidak Konversi
Pasien TB Kasus Kambuh (relaps), Kategori 1 dan Kategori 2
Pasien TB yang kembali setelah Loss to Follow-up (Lalai berobat/Default)
Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap
pemberian OAT (bila penegakkan diagnosis awal tidak menggunakan Genexpert)

Kriteria lainnya :___________________________________________________________

Penyakit selain TB, tuliskan ________________________________________________

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan : __________________________________
Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :

Lainnya

Dokter Pemeriksa : __________________________________ Tanggal : ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 4 dari 4