ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI UNIT STROKE

RSPAD GATOT SOEBROTO

DISUSUN OLEH :
KARTIKA AMELIA PRATIWI
NIM : 1935081 / 3B

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKES RSPAD GATOT SOEBROTO
PRODI DIII KEPERAWATAN
JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang sudah
memberikan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H dengan Stroke Non Hemoragik di Unit
Stroke RSPAD Gatot Soebroto Jakarta”

Penulis makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan

program Diploma III STIKes RSPAD Gatot Soebroto. Saat penulisan makalah ilmiah ini, penulis
mendapat beberapa kesulitan dan hambatan, namun atas bimbingan, bantuan dan dukungan dari
berbagai pihak sehingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Pada kesempatan
yang baik ini, perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. Bapak Didin Syaefudin SKp, MARS selaku Ketua STIKes RSPAD Gatot Soebroto.
2. Ibu Ns. Siti Anisah, ETN, M.Kep selaku pembiming akademik yang telah meluangkan
waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan arahan dan motivasi kepada penulis.
3. Seluruh dosen dan staff STIKes RSPAD Gatot Soebroto Prodi D-III Keperawatan yang
memberikan motivasi dan arahan kepada penulis selama menempuh pendidikan.
4. Kepada Tn.H dan keluarga atas bantuan dan kerjasamanya dengan penulis selama
melaksanakan asuhan keperawatan.
5. Kepada seluruh perawat dan dokter ruangan diruang Unit Stroke yang telah memberikan
bimbingan dan motivasi kepada penulis diruangan.
6. Rekan-rekan seperjuangan Mahasiswa STIKes RSPAD Gatot Soebroto Prodi D-III
Keperawatan Angkatan XXXV RAMPAGE atas dukungan selama penulisan makalah ini.
Penulis menyadari akan kekurangan yang terdapat dalam makalah ini, untuk itu penulis
sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan penulis
makalah dimasa yang akan datang. Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca dan penulis.

Jakarta, 12 Desember 2021

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................1

KATA PENGANTAR................................................................................................i

DAFTAR ISI.............................................................................................................ii

BAB I..........................................................................................................................1

PENDAHULUAN.....................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................3

1.3 Tujuan Penulisan.........................................................................................3

1.4 Ruang Lingkup.............................................................................................3

1.5 Metode Penulisan.........................................................................................4

1.6 Sistematika Penulisan..................................................................................4

BAB II........................................................................................................................5

TINJAUAN TEORITIS............................................................................................5

2.1 Konsep Dasar Penyakit...............................................................................5

2.1.1 Pengertian..........................................................................................5
2.1.2 Klasifikasi..........................................................................................5
2.1.3 Anatomi dan Fisiologi.......................................................................7
2.1.4 Etiologi.............................................................................................10
2.1.5 Manifestasi Klinis............................................................................11
2.1.6 Patofisiologi.....................................................................................13
2.1.7 Pathway............................................................................................15
2.1.8 Komplikasi.......................................................................................16
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang.................................................................16
2.1.10 Penatalaksanaan.............................................................................17

2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis..................................................................19

2.2.1 Pengkajian.......................................................................................19

ii
 2.2.2 Diagnosa...........................................................................................25
2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan.....................................................26
2.2.4 Implementasi Keperawatan...........................................................33
2.2.5 Evaluasi............................................................................................33

BAB III.....................................................................................................................34

TINJAUAN KASUS................................................................................................34

3.1 Pengkajian..................................................................................................34

3.2 Analisa Data...............................................................................................41

3.3 Diagnosa Keperawatan..............................................................................42

3.4 Intervensi keperawatan.............................................................................43

3.5 Implementasi Keperawatan......................................................................44

3.6 Evaluasi.......................................................................................................46

BAB IV.....................................................................................................................48

PEMBAHASAN......................................................................................................48

4.1 Pengkajian..................................................................................................48

4.2 Diagnosa keperawatan...............................................................................48

4.3 Intervensi Keperawatan............................................................................49

4.4 Implementasi Keperawatan......................................................................50

4.5 Evaluasi Keperawatan...............................................................................50

BAB V......................................................................................................................51

PEMBAHASAN......................................................................................................51

5.1 Kesimpulan.................................................................................................51

5.2 Saran ……………………………………………………………………...51

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadakan sebagai akibat iskemia atau hemoragi saraf otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. (Nurarif, 2015).
Secara global stroke merupakan penyakit urutan kedua yang dapat meyebabkan kematian
serta kecacatan serius. Penyakit stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke
otak mengalami gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan
otak tidak terpenuhi dengan baik (Arum, 2015).
World Health Organization (WHO) menyatakan stroke atau Cerebrovascular
disease adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal atau global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih (Arifianto, Sarosa & Setyawati,
2014). World Health Organization (WHO 2016) melaporkan bahwa penyakit
kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian di dunia, pada tahun 2012 terjadi
6,7 juta kematian akibat stroke.
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, prevalensi stroke di
Indonesia mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk (Haryanto, Setyawan & Kusuma,
2014).Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013, prevalensi
kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di
Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke
antara laki-laki dengan perempuan hampir sama (Kemenkes, 2013).
Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan bahwa di
Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke 2 merupakan
penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi 15,4%. Stroke adalah
cedera vaskular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke adalah suatu cedera mendadak
dan berat pada pembuluh pembuluh darah otak. Cidera dapat disebabkan oleh sumbatan
dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya
pasokan darah yang memadai. Stroke mungkin menampakkan gejala, mungkin juga tidak

1
(stroke tanpa gejala disebut juga silent stroke), tergantung pada tempat dan ukuran
kerusakan (Feigin, 2014).
Salah satu penyebab atau memperparah stroke antara lain hipertensi (penyakit
tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah),
gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan) dan migren
(sakit kepala sebelah). Pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis. Sedangkan
pada perilaku di sebabkan oleh gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat seperti
kebiasaan merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol gemar
mengkonsumsi makanan cepat saji. Faktor perilaku lainnya adalah kurangnya aktifitas
gerak/olahraga dan obesitas. Salah satu pemicunya juga adalah suasana hati yang tidak
baik seperti sering marah tanpa alasan yang jelas (Soeharto,2015)
Gejala stroke yang muncul dapat bersifat fisik, psikologis, atau perilaku. Gejala
fisik paling khas adalah kelemahan anggota gerak sampai kelumpuhan, hilangnya sensasi
di wajah, bibir tidak simetris, kesulitan berbicara atau pelo (afasia), kesulitan menelan,
penurunan kesadaran, nyeri kepala (vertigo), mual muntah dan hilangnya penglihatan di
satu sisi atau dapat terjadi kebutaan (Feigin, 2014)
Penanganan stroke harus dilakukan dengan cepat dan tepat karena jika semakin
lama stroke tidak segera ditangani maka tingkat keparahan stroke semakin tinggi, maka
dari itu perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan, EKG, foto toraks, pemeriksaan darah
perifer lengkap, glukosa, APTT, kimia darah dan analisa gas darah. Saturasi oksigen
merupakan presentase oksigen yang telah bergabung dengan molekul hemoblobin (Hb),
oksigen bergabung dengan Hb dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
tubuh, pada saat yang sama oksigen dilepas untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Tubuh
manusia normal membutuhkan pasokan oksigen yang konstan untuk berfungsi secara
sehat, kadar oksigen rendah dalam darah dapat menyebabkan kondisi medis yang serius
dan mengancam jiwa.
Berdasarkan pembahasan diatas, penulis tertarik untuk mengangkat dalam sebuah
makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non
Hemoragik ”. Untuk mendapatkan gambaran yang nyata tentang perawatan pasien stroke,
maka dalam penulisan karya ilmiah ini penulis mengambil judul Asuhan Keperawatan
pada pasien dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik.

2
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana Asuahan Keperawatan pada Klien Stroke Non Hemoragik dengan
menggunakan pendekatan keperawatan ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan makalah ilmiah ini adalah untuk mendapatkan
pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn.H yang
mengalami Stroke dengan menggunakan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam :
a. Melakukan pengumpulan data pada klien dengan Stroke Non Hemoragik
b. Melakukan analisa data klien dengan Stroke Non Hemoragik untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.
c. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik
untuk dilakukan tindakan keperawatan.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik sesuai rencana keperawatan yang telah disusun.
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik dengan menggunakan SOAP.
f. Mengidentifikasi adanya kesenjangan antara metode teori dan kasus nyata
serta penyelesaian alternatif masalah klien dengan Stroke Non Hemoragik.
g. Mengidentifikasi faktor penunjang dan penghambat.

1.4 Ruang Lingkup

Makalah ini hanya membahas tentang asuhan keperawatan pada Tn.H yang mengalami
Stroke Non Hemoragik di Unit Stroke RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto yang
dilaksanakan selama Tiga Hari mulai tanggal 06 Desember 2021 sampai dengan 09
Desember 2021 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

3
1.5 Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini adalah :

1.5.1 Metode deskriptif,

tipe studi kasus dengan mengambil salah satu kasus Stroke, teknik yang
digunakan dalam pengumpulan data dengan cara wawancara, observasi, observasi
dan pemeriksaan fisik. Sumber data yang digunakan adalah data primer didapat
langsung dari klien, sedangkan data sekunder diperoleh dari keluarga, tenaga
kesehatan, asuhan keperawatan yang terdapat dari rekam medik.
1.5.2 Studi kepustakaan
yaitu mempelajari buku sumber dan internet yang berhubungan dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan Stroke Non Hemoragik.

1.6 Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan makalah ilmiah ini yang meliputi:
1. Bagian awal memuat halaman judul, kata pengantar, daftar isi
2. Bagian inti terdiri dari lima bab yang meliputi :
a. Bab satu: Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang
lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
b. Bab dua: Tinjauan teori yang terdiri dari pengertian, patofisiologi,
penatalaksanaan, pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
c. Bab tiga: Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
d. Bab empat: Pembahasan yang di mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi antara teori dan kasus nyata kemudian
dicari penyebabnya.

4
e. Bab lima: Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran untuk klien dan
keluarga, untuk perawat ruangan, untuk mahasiswa lainnya yang akan melakukan
asuhan keperawatan.

5
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian
Definisi stroke menurut World Helath Organization (WHO) adalah tanda –
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global
dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. Stroke non hemoragik terjadi
akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama ke bagian otak.
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadakan sebagai akibat iskemia atau hemoragi saraf otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. (Nurarif,
2015). Secara global stroke merupakan penyakit urutan kedua yang dapat meyebabkan
kematian serta kecacatan serius. Penyakit stroke adalah gangguan fungsi otak akibat
aliran darah ke otak mengalami gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen
yang dibutuhkan otak tidak terpenuhi dengan baik (Arum, 2015).
Stroke non Hemoragik atau stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan
karena adanya sumbatan pada pembuluh darah otak tertentu sehingga daerah otak yang
diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut tidak mendapat pasokan energi dan oksigen,
sehingga pada akhirnya jaringan sel – sel otak tersebut mati dan tidak berfungsi lagi.
Stroke non hemoragik adalah kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak
terganggu atau berkurang akibat penyumbatan.

2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi stroke terbagi menjadi 2 macam, yaitu :
1. Stroke hemoragik : kondisi dimana salah satu pembuluh darah di otak pecah atau
robek.
2. Stroke non hemoragik / Stroke iskemik: Terjadi akibat obstruksi atau bekuan di
salah satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum

6
 Gambar 2.1. Stroke Hemoragik & Stroke non Hemoragik
(Sumber : http://www.academia.edu/10041909/A.ANATOMI_)

Klasifikasi stroke non hemoragik

1. Trombosis
Trombosis adalah bekuan darah. Stroke trombosis adalah stroke yang terjadi
karena adanya sumbatan di pembuluh darah besar di otak oleh karena adanya
gumpalan/plak yang terbentuk akibat proses pengerasan arteri (aterosklerotik).
Plak ateroskklerotik biasanya menyumbat pembuluh darah besar disekitar leher
ataupun di dasar otak

Gambar 2.2.Stroke Trombosis

(Sumber : https://www.academia.edu/11445007/STROKE)

2. Emboli Serebral
Stroke emboli adalah stroke yang terjadi oleh karena adanya gumpalan
darah/bekuan darah yang berasal dari jantung dan kemudian terbawa aliran
darah sampai ke otak, kemudian menyumbat pembuluh darah di otak. Bekuan
darah dari jantung ini biasanya terbentuk akibat denyut jantung yang tidak teratur

7
 (misalnya fibrilasi atrium), kelainan katup jantung, infeksi di dalam jantung, dan
juga operasi jantung.

Gambar 2.3 Stroke Emboli Serebral

( Sumber: https://www.academia.edu/11445007/stroke)

2.1.3 Anatomi dan Fisiologi

Otak diibaratkan seperti komputer yang mengatur organ – organ dalam tubuh
manusia. Jaringan otak dibungkus oleh selaput otak dan tulang tengkorak yang kuat.
Berat otak orang dewasa sekitar 1400 gram, setengah padat dan berwarna kelabu
kemerahan.
Otak mengapung dalam suatu cairan yang bekerja sebagai penyerap goncangan
ketika kepala manusia mengalami goncangan. Selaput otak adalah pembungkus otak
dari sumsum tulang belakang untuk melindungi struktur saraf. Otak terdiri dari:
1. Otak Besar (serebrum)

Gambar 2.4. Anatomi Otak besar

(Sumber: https://www.academia.edu/10041909/A.ANATOMIOTAK)

8
Otak besar memiliki dua belahan, yaitu hemisfer kiri dan hemisfer kanan. Hemisfer
otak dibagi dalam beberapa lobus atau daerah berdasarkan posisinya di tulang
kranium. Lobus tersebut antara lain:
a. Lobus frontalis, berfungsi mengatur gerakan motorik dan pneumototik.
b. Lobus parietalis, berfungsi mengatur perubahan kulit dan otot.
c. Lobus oksipitalis, yang berhubungan dengan pusat penglihatan.
d. Lobus temporalis, yang berhubungan dengan fungsi pendengaran, penciuman, dan
pengecap.
Selain fungsi – fungsi tersebut, otak besar juga berfungsi untuk melindungi otak secara
keseluruhan, dari goncangan.
2. Batang Otak

Gambar 2.5 : Anatomi Batang Otak

(Sumber: https://academia.edu/10041909/A.ANATOMIOTAK)
Batang otak terdiri dari:
a. Diensefalon, bagian otak yang paling rostral dan tertanam di antara kedua
belahan otak besar. Diensefalon berfungsi:
1) Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah
2) Respiratori, membantu proses persarafan
3) Mengontrol kegiatan refleks
4) Membantu kerja jantung
b. Mesensefalon. Serat nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis
tengah ke sisi lain. Fungsinya:

9
 1) Membantu pergerakkan mata dan mengangkat kelopak mata
2) Memutar mata dan pusat pergerakan mata
c. Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons
varoli dengan serebelum. Disini terdapat premotoksoid yang mengatur gerakan
pernapasan dan refleks
d. Medula oblongata merupakan bagian paling bawah dari batang otak, berfungsi:
1) Mengontrol kerja jantung
2) Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstriktor)
3) Pusat pernapasan
4) Mengontrol kegiatan reflex
3. Serebelum (Otak Kecil)

Gambar 2.6 : Anatomi Otak Kecil

(Sumber: https://www.academia.edu/10041909/A.ANATOMIFISIOLOGIOTAK)
Serebelum terletak pada bagian bawah belakang tengkorak, banyak menerima
serabut aferen sensoris, yang merupakan pusat koordinasi dengan integrasi.
Berfungsi:
a. Keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak
b. Pusat penerimaan impuls kelopak mata, rahang atas dan bawah serta otot
pengunyah
c. Menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan
dan mengatur gerakan sisi badan.

10
2.1.4 Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain)
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Faktor Risiko :
Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko stroke. Beberapa faktor juga dapat
meningkatkan kemungkinan mengalami serangan jantung. Faktor risiko stroke yang
berpotensi dapat diobati meliputi :
1. Faktor risiko gaya hidup
a. Kelebihan berat badan atau obesitas
b. Ketidakaktifan fisik
c. Minuman berat
d. Penggunaan obat – obatan terlarang seperti kokain dan metamfetamin
2. Faktor Risiko Medis
a. Memiliki tekanan darah lebih tinggi dari 120/80 mmHg
b. Merokok atau terpapar asap rokok bekas
c. Kolesterol tinggi
d. Diabetes
e. Apnea tidur obstruktif
f. Penyakit kardiovaskular
g. Riwayat pribadi atau keluarga terkait stroke, serangan jantung atau serangan
iskemik transien
3. Faktor – faktor lain yang terkait dengan risiko stroke, termasuk :
a. Usia. Orang berusia 55 tahun atau lebih memiliki risiko stroke lebih tinggi
daripada orang yang lebih muda
b. Ras. Orang Afrika – Amerika memiliki risiko stroke yang lebih tinggi daripada
orang – orang

11
 c. Jenis kelamin. Pria memiliki risiko stroke yang lebih tinggi daripada wanita.
Perempuan biasanya lebih tua ketika mengalami stroke
d. Hormon. Penggunaan pil KB atau terapi hormon yang termasuk estrogen, serta
peningkatan kadar estrogen dari kehamilan dan persalinan

2.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian
mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada
stroke Iskemik, gejala klinis meliputi:
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau hemiplegia
(paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya
kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat
kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan
otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan
sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan gangguan
saraf sensorik.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), terjadi akibat
perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau terjadinya
gangguan metabolik otak akibat hipoksia.
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi
bicara, termasuk dalam membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi
jika terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer
kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah
kiri.
e. Disatria (bicara cedel atau pelo)
Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya menjadi
tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat memahami pembicaraan, menulis,
mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial

12
 sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat
kesulitan dalam mengunyah dan menelan.
f. Gangguan penglihatan, diplopia.
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda,
gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan
pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada
korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan
pada saraf cranial III, IV dan VI.
g. Disfagia
Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX.
Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian makanan
masuk ke esophagus.
h. Inkontinensia.
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena terganggunya saraf
yang mensarafi bladder dan bowel.
Manisfestasi stroke iskemik :
1. Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara
Pada TIA, kelainan neurologis yang timbul berlangsung hanya dalam hitungan menit
sampai sehari penuh. TIA biasanya disebabkan oleh sumbatan karena thrombus atau
emboli. Gejala dan tanda-tandanya sesuai dengan bagian yang terserang, apakah pada
sistem karotis atau vertebrobasilaris. Gejala TIA yang disebabkan terserangnya sistem
karotis adalah gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri
(amaurosis fugax), terutama bila disertai dengan:
a. Kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya pada sisi yang sama.
b. Deficit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lengan atau tungkai saja
secara unilateral.
c. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara, pemakaian katakata
yang salah atau diubah.
Gejala TIA yang disebabkan terserangnya sistem vertebrobasilaris sebagai berikut:
a. Vertigo dengan atau tanpa nausea dan atau munta, terutama bila disertai dengan
diplopia, disfagi, atau disartri.

13
 b. Mendadak tidak stabil.
c. Gangguan visual,motorik, sensorik, unilateral, atau bilateral.
d. Hemianopsia homonym.
e. Serangan drop atau drop attack

Menurut (Anurogo, 2014) gambaran klinis stroke iskemik meliputi: penurunan

kesadaran, kelemahan dan atau kesemutan satu sisi tubuh, bicara pelo, wajah
mencong, sulit menelan, tiba- tiba tidak bisa melihat, dan dapat menyebabkan
kematian

2.1.6 Patofisiologi
Patofisiologi utama stroke adalah penyakit jantung atau pembuluh darah yang
mendasarinya. Manifestasi sekunder di otak adalah hasil dari satu atau lebih dari
penyakit yang mendasari atau faktor risiko. Patologi utama termasuk hipertensi,
aterosklerosis yang mengarah ke penyakit arteri koroner, dislipidemia, penyakit
jantung, dan hiperlipemia. Dua jenis stroke yang dihasilkan dari penyakit ini adalah
stroke iskemik dan hemoragik.
Stroke non hemoragik atau stroke penyumbatan disebabkan oleh oklusi cepat dan
mendadak pada pembuluh darah otak sehingga aliran darah terganggu. Jaringan otak
yang kekurangan oksigen selama lebih dari 60 sampai 90 detik akan menurun
fungsinya. Trombus atau penyumbatan seperti aterosklerosis menyebabkan iskemia
pada jaringan otak dan membuat kerusakkan jaringan neuron sekitarnya akibat proses
hipoksia dan anoksia. Sumbatan emboli yang terbentuk di daerah sirkulasi lain dalam
sistem peredaran darah yang biasa terjadi di dalam jantung atau sebagai komplikasi
dari fibrilasi atrium yang terlepas dan masuk ke sirkulasi darah otak, dapat pula
mengganggu sistem sirkulasi otak (Fanning dkk.,2014).
Oklusi akut pada pembuluh darah otak membuat daerah otak terbagi menjadi dua
daerah keparahan derajat otak, yaitu daerah inti dan daerah penumbra. Daerah inti
adalah daerah atau bagian otak yang memiliki aliran darah kurang dari 10cc/100g
jaringan otak tiap menit. Daerah ini beresiko menjadi nekrosis dalam hitungan menit.
Lalu daerah penumbra adalah daerah otak yang aliran darahnya terganggu tapi masih
baik daripada daerah inti karena daerah ini masih mendapat suplai perfusi dari

14
pembuluh darah lainnya. Daerah penumbra memiliki aliran darah 10cc-25cc/100g
jaringan otak tiap menit. Daerah penumbra memiliki prognosis lebih baik
dibandingkan dengan daerah inti (Gupta dkk.,2016). Defisit neurologis dari stroke
iskemik tidak hanya bergantung pada luas daerah inti dan penumbra, tetapi juga pada
kemampuan sumbatan menyebabkan kekakuan pembuluh darah atau vasospasme.
Kerusakkan jaringan otak akibat oklusi atau tersumbatnya aliran darah adalah
suatu proses biomolekular yang bersifat cepat dan progresif pada tingkat selular,
proses ini disebut dengan kaskade iskemia. Setelah aliran darah terganggu, jaringan
menjadi kekurangan oksigen dan gula darah tersebut menjalankan metabolisme
anaerob (Arboix dan Alio, 2012).
Metabolisme anaerob ini merangsanng pelepasan senyawa glutamat. Glutamat
bekerja pada reseptor di sel – sel saraf (terutama reseptor NMDA/N-methyl-D-
aspartame), menghasilkan influks natrium dan kalsium. Influks natrium membuat
jumlah cairan intraseluler meningkat dan pada akhirnya menyebabkan edema pada
jaringan. Influks kalsium merangsang pelepasan enzim protolisis (protese, lipase,
nuklease) yang memecah protein, lemak dan struktur sel. Influks kalsium juga dapat
menyebabkan kegagalan mitokondria, suatu organel membran yang berfungsi
mengatur metabolisme sel. Kegagalan – kegagalan tersebut yang membuat sel otak
pada akhirnya mati atau nekrosis (Ovbiageke dkk.,2012).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan inversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan
perenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena dan sekitarnya
tertekan lagi. (Arif Mutaqin, 2013)

15
 2.1.7 Pathway

- Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung

- Merokok, stres, gaya hidup yang tidak sehat
- Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah

Penyempitan pembuluh darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi (okulasi vaskuler)

Inflitrasi limfosit (trombus) Aliran darah lambat

Arterisclerosi Pembuluh darah menjadi kaku Turbulensi

Entrosit bergumpal
Trombus Mengikuti Peningkatan tekanan intrakranial
cerebral aliran darah

Endotil rusak
Pembuluh darah menjadi pecah
Stroke non
Emboli
hemoragik
Stroke Hemoragik Kompresi jaringan
Cairan plasm hilang
otak
Proses metabolisme dalam otak terganggu

Edema serebral

Penurunan suplai darah dan O2 Gangguan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK Risiko perfusi
serebral

Arteri Vertebra
Basilaris Arteri carotis Arteri serebri
inlema media

Disfungsi N. XI Kerusakan Penurunan fungsi Gangguan

Disfungsi N. III
Neurocerebrospinal N.X, N.IX N.XI
N.VII, N.IX, N.XII

Penurunan Kendali
otot Proses menelan tidak Penurunan Kegagalan
efektif aliran darah ke meenggerakkan
Kehilagan fungsi retina anggota tubuh
lonus otot fasial
Kelemahan anggota
gerak
Ketidakmampuan Kebutaan
Kerusakkan
menelan
mobilitas fisik
Hambatan komunikasi
Gangguan mobilitas verbal
fisik Gangguan
Defisit nutrisi menelan
Defisit
perawatan diri

16
2.1.8 Komplikasi
Stroke dapat menyebabkan cacat sementara atau permanen, tergantung pada
berapa lama otak kekurangan aliran darah dan bagian mana yang terdampak.
Komplikasi yang bisa terjadi antara lain:
1. Kelumpuhan atau hilangnya gerakan otot. Penderita stroke bisa menjadi lumpuh di
satu sisi tubuh atau kehilangan kendali atas otot – otot tertentu, seperti otot – otot
di satu sisi wajah atau bagian tubuh lain.
2. Kesulitan berbicara atau menelan. Stroke memengaruhi kontrol otot – otot di mulut
dan tenggorokkan, sehingga sulit bagi penderitanya untuk berbicara dengan jelas,
menelan, atau makan. Penderita stroke juga mungkin mengalami kesulitan dengan
bahasa, termasuk berbicara dan memahami ucapan, membaca atau menulis.
3. Kehilangan memori atau kesulitan berpikir.
4. Masalah emosional. Penderita sulit mengendalikan emosi mereka atau mungkin
mengalami depresi
5. Rasa sakit. Nyeri, mati rasa atau sensasi aneh lainnya dapat terjadi di bagian tubuh
yang terkena stroke.
6. Sensitif terhadap perubahan suhu terutama dingin ekstrim. Komplikasi ini dikenal
sebagai nyeri stroke sentral atau sindrom nyeri sentral.

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menentukan perawatan yang paling tepat untuk stroke, tim medis perlu
mengevaluasi jenis stroke yang dialami pasien dan area otak mana yang terkena
stroke. Mereka juga perlu menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala,
seperti tumor otak atau reaksi obat. Ada beberapa tes yang perlu dilakukan untuk
menentukan risiko stroke, termasuk:
1. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui gejala apa yang dialami, kapan gejala
mulai dirasakan, dan reaksi pasien terhadap gejala tersebut. Selain itu, riwayat
kesehatan, riwayat konsumsi obat – obatan dan cedera juga perlu dicatat. Riwayat
penyakit terkait jantung, serangan iskemik transien, dan stroke juga perlu
mendapatkan perhatian khusus. Pemeriksaan fisik meliputi tekanan darah dan

17
 denyut jantung, serta pemeriksaan bruit di atas arteri karotis untuk memeriksa
adanya aterosklerosis. Pemeriksaan juga dapat melibatkan oftalmoskop untuk
memeriksa tanda – tanda kristal kolesterol kecil atau gumpalan di pembuluh
darah di bagian belakang mata.
2. Tes darah.
Untuk mengetahui seberapa cepat gumpalan darah berkembang, apakah gula
darah rendah atau tinggi secara abnormal, apakah gula darah tinggi atau rendah
secara abnormal, apakah zat kimia darah tidak seimbang, atau apakah pasien
mengalami infeksi.
3. Pemeriksaan Ctscan
Untuk membuat gambar detail otak. CT scan dapat menunjukkan perdarahan,
tumor, stroke, dan kondisi lainnya.
4. Pencitraan resonansi magnetik (MRI).
MRI menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat untuk menciptakan
tampilan rinci otak. MRI dapat mendeteksi jaringan otak yang rusak oleh
perdarahan otak.
5. USG karotis.
Gelombang suara menciptakan gambar terperinci dari bagian dalam arteri karotid
di leher. Tes ini menunjukkan penumpukkan deposit lemak (plak) dan aliran
darah di arteri karotid.
6. Angiogram serebral.
Prosedur ini memberikan gambaran rinci tentang arteri di otak dan leher
7. Ekokardiogram
Ekokardiogram menggunakan gelombang suara untuk membuat gambar detail
dari jantung. Ekokardiogram dapat menemukan sumber gumpalan di jantung dan
mungkin telah berpindah dari jantung ke otak dan menyebabkan stroke.

2.1.10 Penatalaksanaan
Untuk mengobati stroke non hemoragik, aliran darah ke otak harus cepat dikembalikan
dengan beberapa prosedur berikut :
1. Perawatan Darurat dengan Obat – Obatan

18
 Terapi dengan obat penghancur gumpalan darah harus dimulai dalam 4,5 jam jika
mereka diberikan ke pembuluh darah (semakin cepat semakin baik). Perawatan
cepat tidak hanya meningkatkan peluang pasien untuk bertahan hidup tetapi juga
dapat mengurangi komplikasi.
Obat yang mungkin diberikan adalah injeksi intravena aktivator plasminogen
jaringan (tPA). Injeksi aktivator plasminogen jaringan rekombinan (tPA) juga
disebut alteplase, dianggap sebagai pengobatan standar untuk stroke non
hemoragik. Injeksi biasanya diberikan lewat vena di lengan. Obat penghancur
gumpalan ini idealnya diberikan dalam waktu 3 jam. dalam beberapa kasus,
injeksi ini hinggs 4,5 jam setelah gejala stroke dimulai. Obat ini mengembalikan
aliran darah dengan melarutkan gumpalan darah yang menyebabkan stroke.
2. Prosedur Endovaskular Darurat
Pengobatan stroke non hemoragik kadang – kadang melibatkan prosedur yang
dilakukan langsung di dalam pembuluh darah yang tersumba. Prosedur ini harus
dilakukan sesegera mungkin, tergantung pada filter bekuan darah :
a) Obat – obatan dikirimkan langsung ke otak. Dokter dapat memasukkan tabung
tipis (kateter) panjang melalui arteri di selangkangan dan memasukkannya ke
otak untuk mengirim tPA langsung ke area di mana stroke terjadi. Ini disebut
trombolisis intraarterial.
b) Menghilangkan bekuan dengan retriever stent. Dokter menggunakan kateter
untuk mengarahkan perangkat ke pembuluh darah yang tersumbat di otak,
serta menjebak dan menghilangkan bekuan. Prosedur ini sangat bermanfaat
bagi orang – orang dengan gumpalan besar yang tidak dapat dilarutkan
sepenuhnya dengan tPA, meskipun prosedur ini sering dilakukan dalam
kombinasi dengan tPA intravena. Beberapa penelitian menunjukkan bahawa
terapi endovaskular mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif,
tergantung pada lokasi bekuan dan faktor lain. Terapi endovaskular telah
terbukti secara signifikan meningkatkan hasil dan mengurangi kecacatan
jangka panjang setelah terjadi stroke non hemoragik (iskemik).

19
 3. Prosedur Lainnya
Untuk mengurangi resiko mengalami stroke atau serangan iskemik transien,
dokter bisa menyarankan prosedur untuk membuka arteri yang dipersempit oleh
plak. Dokter terkadang merekomendasikan prosedur berikut untuk mencegah
stroke. Pilihan akan bervariasi tergantung pada situasi kesehatan pasie :
a) Endarterektomi karotis.
Dalam endarterektomi karotis, seorang ahli menghilangkan plak dari arteri
yang ada di sepanjang sisi leher ke otak (arteri karotid). Dalam prosedur ini,
dokter bedah akan membuat sayatan di sepanjang bagian depan leher,
membuka arteri karotid, dan menghilangkan plak yang menghalangi arteri
karotid. Prosedur selanjutnya adalah memperbaiki arteri dengan jahitan atau
patch yang terbuat dari vena atau bahan buatan (cangkokan). Prosedur ini
dapat mengurangi risiko stroke non hemoragik. Namun, endarterektomi karotis
juga menimbulkan risiko, terutama untuk orang dengan penyakit jantung.
b) Angioplasti dan stent
Dalam angioplasti, seorang ahli bedah biasanya mengakses arteri karotid
melalui arteri di pangkal paha. Disini, dokter bedah dapat dengan lembut dan
aman mengarahkan peralatannya ke arteri karotid di leher. Sebuah balon
kemudian digelembungkan untuk memperluas arteri yang menyempit.
Kemudian stent dapat dimasukkan untuk mendukung arteri yang terbuka.

2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Hasil dari
pengkajian adalah terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam
terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi data yang
dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi : Riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang (test diagnostik, laboratorium)
a. Riwayat kesehatan

20
 Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada gangguan sistem
persarafan diantaranya adalah data umum pasien, keluhan utama pasien, riwayat
penyakit yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga.
b. Data umum pasien
Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :
1. Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat rumah.
2. Pekerjaan : jelaskan aktivitas sehari-haripasien, jenis pekerjaan.
3. Lingkungan: apakah terekpos pencemaran lingkungan seperti bahan kimia,
listrik, polusi udara, dll.
4. Tingkat intelektual : riwayat pendidikan, pola komunikasi
5. Status emosi : ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga pemberi
pelayanan kesehatan, penrimaan stres dan koping mekanisme.
6. Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan (nama, penggunaan,
dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan makanan.
Kebiasaan minum alkohol, obat-obatan, rokok.
7. Pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.
c. Keluhan utama
1. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani, pengobatan
yang diberikan, keadaan trauma.
2. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat
3. infeksi, sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan dan responya.
4. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan faktor
pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang.
5. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak penanganan
sebelumnya.
6. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
7. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus, perubahan
kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.
8. Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan, adakah batuk, bagaimana jika
menelan air atau lebih padat.

21
d. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma lahir,
trauma saraf.
2. Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.
3. Adakah penyakit stroke.
4. Adakah enchephalitis dan meningitis.
5. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma, disritmia,
pembedahan jantung, tromboenboli.
e. Riwayat keluarga
Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke, Gangguan psikiatri,
Penggunaan alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, Penyakit keturunan : DM,
muskular distropi.
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologi.
Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status mental, pemeriksaan
kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf sensorik, saraf motorik, refleks
dan sistem saraf otonomi
g. Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan adalah tanda
vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda lain
yang berkaitan dengan masalah yang terjadi. Misalnya, pada pasien dengan spinal
cord injury akan ditemukan masalah klasik hipotensi, bradikardia, dan hiportemia
karena hilangnya fungsi saraf simpatis. Tidak adekuatnya perfusi organ vital
dapat diakibatkan oleh tekanan darah yang tidak adekuat. Perubahan tanda vital
dapat pula terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial. Tubuh akan berusaha
untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di otak dengan meningkatkan
aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya tekananan intrakranial.
Demikian juga dengan respirasi rate juga terganggu jika terjadi peningkatan
tekanan intrakranial.

22
h. Status mental

Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran : GCS

Respon Membuka Mata Nilai

Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

Tabel 2.2 Kekuatan Otot

Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot. 0
Ada tanda dari kontraksi. 1
Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi. 2
Beregerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak 3
dapat melawan tahanan otot pemeriksa.
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot 4
pemeriksa
Dapat menahan tahan dari otot periksa
Kekuatan dan rangsangan yang normal. 5

23
 Tabel 2.3 Pemeriksaan Saraf Kranial

NO. Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

1. N. Olfactori Pasien memejamkan mata,disuruh
Saraf sensorik membedakan bau yang
Untuk penciuman. dirasaka(kopi, teh, dll)

2. N. Optikus Dengan snelend card, dan

Saraf sensorik. Untuk penglihatan. periksa lapang pandang.

3. N. Okulomotoris Tes putaran bola

Saraf motorik. mata,menggerakan konjungtiva,
Untuk mengangkat kelopak mata refleks pupil dan inspeksi kelopak
keatas, kontraksi pupil,dan sebagian mata.
gerak ekstraokuler.

4. N. Trochlearis. Sama seperti nervus III

Saraf motorik.
Gerakan mata ke bawah dan ke dalam.

5. N. Trigeminus. Menggerakan rahang kesemua sisi,

Saraf motorik.
Gerakan mengunyah, sensasi wajah, pasien memejamkan mata, sentuh
lidah dan gigi, refleks kornea dan dengan kapas pada dahi atau pipi,
refleks kedip. menyentuh permukaan kornea
dengan kapas.

6. N. Abdusen Sama seperti nervus III

Saraf motorik.
Deviasi mata kelateral.

7. N. Fasialis. Senyum, bersiul, mengangkat

Saraf motorik. alis,mata, menutup kelopak mata
Untuk ekspresi, wajah. dengan tahanan, menjulurkan lidah
untuk membedakan gula dan
garam.

8. N. Verstibulocochlearis. Test webber dan rinne.

Saraf sensorik.
Untuk pendengaran dan keseimbangan.

24
 9. N. Glosofaringeus. Membedakan rasa manis dan asam.
Saraf sensorik dan motorik, Untuk
sensasi rasa.

10 N. Vagus. Menyentuh faring posterior, pasien

Saraf sensorik dan motoric. Refleks menelan saliva, disuruh mengucap
muntah dan menelan. ah…

11 N. Asesoris. Saraf motori Suruh pasien untuk menggerakan

Untuk menggerakan bahu. bahu dan lakukan tahanan
sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
12 N. Hipoglosus. Saraf motoric. Pasien disuruh menjulurkan lidah
Untuk gerakan lidah. dan menggerakan dari sisi ke sisi.

i. Pemeriksaan Fungsi Refleks

1. Refleks Bisep
1) Pasien duduk dilantai
2) Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit pronasi, lengan
diletakkan diatas lengan pemeriksa
3) Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa pada tendon m. biceps brachii, posisi
lengan setengah ditekuk pada sendi siku.
4) Respon: fleksi lengan pada sendi siku.
2. Refleks Trisep
1) Pasien duduk dengan rileks
2) Lengan pasien diletakan diatas lengan pemeriksa
3) Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani
4) Stimulus: ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan fleksi pada
sendi siku dan sedikit pronasi.
5) Respon: ekstensi lengan bawah disendi siku.
3. Refleks Patella
1) Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
2) Raba daerah kanan-kiri tendon untuk menentukan daerah yang tepat.
3) Tangan pemeriksa memegang paha pasien

25
 4) Ketuk tendon patella dengan palu refleks menggunakan tangan yang lain.
5) Respon: pemeriksa akan merasakan kontraksi otot kuadrisep, ekstensi tungkai
bawah
6) Stimulus: ketukan pada tendon patella
7) Respon: ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadrisep femoris.
4. Refleks Babinski

Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui sisi lateral.
Orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari dan penarikan tungkai. Pada
lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-
jari lain akan menyebar atau membuka. Normal pada bayi masih ada.

5. Refleks Achilles

Ketukan pada tendon Achilles. Respon: plantar fleksi longlegs karena kontraksi
m.gastroenemius.

6. Refleks Kornea

Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positif bila mengedip N IV &
X).

7. Refleks Faring

Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi muntahanm (N IX & X).

2.2.2 Kemungkinan Diagnosa yang Muncul

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus dan
vagus.
3. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kelemahan
neuromuskuler.
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
6. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial.

26
2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Ketidak Setelah dilakukan O:

efektifan pengkajian selama - identifikasi peningkantan
perfusi jaringan 1x24 jam di dapatkan tekanan intracranial.
serebral kriteria hasil : - monitor peningkatan TD.
berhubungan -tingkat kesadaran - monitor penurunan frekuensi
dengan infark meningkat. jantung
jaringan otak -gelisah - monitor ireguleritas irama nafas
menurun. - monitor penurunan tingkat
-tekanan darah membaik kesadaran.
- monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon pupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
- -monitor efek stimulus
T:
- ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas system
pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
leher netral.
- dokumentasikan hasil

27
 pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
E:
- -jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

No SDKI SLKI SIKI

2 Gangguan Setelah dilakukan O:

mobilitas fisik pengkajian selama - Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan 1x24 keluhan fisik lainnya
dengan jam didapatkan - Identifikasi toleransi fisik
neuromukuler hasil: melakukan pergerakan
-pergerakan esktremitas - Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
-kekuatan otot mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi umum selama
-nyeri menurun melakukan mobilisasi
-kecemasan menurun T:
- Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan kelurga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi

28
 dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
- Konsultasi kesehatan

No SDKI SLKI SIKI

3 Gangguan Setelah dilakukan O:

menelan pengkajian 1x24 jam di
- Periksa posisi NGT dengan
berhubungan dapatkan hasil:
memeriksa residu lambung atau
dengan gangguan reflek menelan
mengakultasi hembusan udara
saraf cranial meningkat
- Monitor tetesan makanan pada
-kemampuan pompa setiap jam
mengunyah meningkat - Monitor rasa penuh,mual,dan
muntah.
-batuk menurun
- Monitor residu lambung tiap 4-6
-gelisah menurun jam selama 24 jam pertama,

-muntah menurun kemudian tiap 8 jam selama

pemberian makan via enteral,jika
-penerimaan makanan
perlu
membaik
- Monitor pola buang air besar setiap
4-8 jam,jia perlu
T:

- Gunakan teknik bersih dalam

pemberian makanan via selang
- Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat selama pemberian makan

29
 - Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian
makan intermitan
- Hindari pemberian makan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
- Hindari pemberian makan jika
residu lebih dari 150 cc atau lebih
dari 100-200 persen dari jumlah
makanan taip jam
E:
- Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
K:
- Kolaborasi pemberian sinar X
untuk konfirmasi posisi
- selang,jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral

No SDKI SLKI SIKI

4 Konstipasi Sestelah dilakukan O:

30
 berhungan pengajian 1x24 jam di - Pemeriksa tanda dan gejela
dengan dapatkan hasil: konstipasi
kurangnya -tingkat kesadaran - pemeriksaan pergerakan usus,
aktifitas fisik meningkat karateristik fases
-memori jangka panjang - identifiasi faktor resiko konstipasi
meningat (mis:obat-obatan, tirah baring, dan
-memori jangka pendek diet rendah serat)
meningkat T:
-perilaku halusinasi - anjuran diet tinggi serat
menurun - lakukan masase abdomen,jika
-gelisah menurun perlu
-fungsi otak membaik - lakukan evakuasi fases secara
manual
E:
- jelaskan etiologi masalah
dan alasan tindakan
- anjurkan peningkatan
asupan cairan
- latih buang air besar secara teratur
- anjurkan cara
mengatasi konstipasi.
K:
- kolaborasi dengan tim medis
tentang
penurunan/peningkatan
freuensi usus
- kolaborasi penggunaan obat
pencahar,jika perlu

No SDKI SLKI SIKI

31
5 Defisit Setelah dilakukan O:
perawatan diri pengkajian selama 1x24 - identifikasi jenis bantuan yang di
berhubungan jam di dapatkan hasil : butuhkan
dengan -kemampuan makan - monitor kebersihan tubuh
kelemahan meningkat - monitor integritas kulit
neuromuskuler. -mempertahankan T:
kebersihan mulut - sediakan peralatan mandi
-minat melakukan - sediakan lingkungan yang aman
perawatan diri dan nyaman
meningkat - fasilitas menggosok gigi,sesuai
kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai kebutuhan
- pertahankan kebiasaan kebersihan
diri
- berikan bantuan sesu ai tingkat
kemandirian
E:
- Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
- ajarkan kepada keluarga
- cara memandikan pasien

32
No SDKI SLKI SIKI

6 Hambatan Setelah dilakukan O:

komunikasi pengkajian selama - monitor kecepatan,tekanan,
verbal 1x24 jam di dapatkan kuantitasvolume,dan diksi bicara
berhubungan hasil sebagai berikut: - monitor proses koknitif,anatomis
dengan -kemampuan dan fisiologis yang berkaitan
gangguan berbicara dengan bicara(mis,memori,penden
saraf cranial meningkat garan dan bahasa)
-kemampuan - monitor frustasi,marah depresi
mendengar atau hal lain yang mengganggu
meningkat bicara
-kesesuaian - identifikasi perilaku
ekspresi emosional dan fisik sebagai
wajah/tubuh bentuk komunikasi
meningkat T:
-kontak mata - gunakan metode komunikasi
meningkat alternative
-pemahaman - sesuaikan gaya komunikasi dengan
komunikasi - modifikasi lingkungan untuk
membaik meminimalkan bantuan
- ulangi apa yang di sampaikan
pasien
- berikan dukungan psikologis
- gunakan juru bicara,jika perlu
E:
- anjurkan berbicara perlahan
- ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif,anatomis,dan
fisiologisyang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
k:
- rujuk ke ahli patologi bicara atau
terapis

33
34
2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana

keperawatan dilaksananakan, melaksanakan intervensi yang telah ditentukan, pada
tahap ini perawat siap untuk melakukan intervensi yang telah dicatat dalam rencana
keperawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi priorotas perawatan klien,
kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon
klienterhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini pada
penyedia perawatan kesehatan lainya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat
mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan
berikutnya.

2.2.5 Evaluasi

Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang

diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan,
kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.Tahap akhir dari proses
keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien kearah pencapaian.

35
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan yang diberikan pada
klien Tn. H di Unit Stroke RSPAD Gatot Soebroto dengan Stroke Non Hemoragik selama
3 x 24 jam dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

3.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 di Unit Stroke RSPAD Gatot
Soebroto. Klien masuk pada tanggal 14 November 2021 dengan nomor register
01076537 dan dengan diagnose Cerebral Infractio.
3.1.1 Identitas Klien
Klien bernama Tn.H , jenis kelamin Laki-Laki, usia 74 tahun, status perkawinan
menikah, agama Kristen Protestan, Suku bangsa Batak, Pendidikan terakhir S1,
Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia, Sudah tidak bekerja, alamat Jl.duyung V
No.6 kelurahan Jati Kecamatan Pulo Gadung, Sumber biaya BPJS Kementrian,
Sumber informasi didapatkan dari klien, keluarga, dan rekam medis klien
3.1.2 Resume
Klien masuk pada tanggal 14 November 2021 Pada pukul 11.00 WIB diantar oleh
keluarganya dengan keluhan pasien sulit berbicara dan tidak bisa berjalan
dikarenakan lemah tubuh bagian sebelah kanan, selanjutnya pasien di pindahkan ke
Unit Stroke Lantai 3 RSPAD Gatot soebroto pada tanggal 14 November 2021 pukul
19.30 . kemudian dilakukan pemeriksaan TTV, TD : 127/69 mmHg, S : 36,8
celcius, N : 70x/menit, RR : 20x/ menit. Tingkat kesadaran di dapatkan GCS 14 (E4
V6 M4) Klien terpasang NGT, klien terpasang Kateter, klien infus RL 8jam/kolov
di tangan sebelah kanan dan klien terpasang nasal kanul 2 liter. Hasil pemeriksaan
Laboratorium Hb 11,8 g/dl (13,0-18,0 g/dl) Ht 35% (40-50 %) Eritrosit 4,2 juta u/L
(4,3-6,0 juta/uL) Leukosit 9050/Ul (4,800-10,800/uL).

36
3.1.3 Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan dan bebicara pelo , faktor
pencetus diduga yaitu stroke non hemoragik dengan jantung dan hipertensi,
timbul keluhan yaitu mendadak lamanya kurang lebih 1 bulan dan upaya
mengatasi berobat dan dirawat di RSPAD Gatot Soebroto.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien memiliki riwayat penyakit sebelumnya yaitu Jantung, Diabetes Mellitus
Tipe II , klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, binantang maupun
lingkungan, dan klien tidak memiliki riwayat pemakaian obat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

Angota keluarga klien pernah mempunyai riwayat Jantung dan DM Tipe II
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Orang terdekat dengan klien yaitu keluarga klien (Anak), interaksi dengan
keluarga yaitu dua arah, pembuat keputusan adalah keluarga, klien tidak
mengikuti kegiatan kemasyarakatan dikarenakan umur dan penyakit yang
dideritanya, dampak penyakit klien terhadap kelurga yaitu keluarga merasa
khawatir dan cemas dengan keadaan klien masalah yang mempengaruhi klien
adalah tidak dapat beraktivitas dengan baik seperti biasanya karena penyakit
yang dideritanya. Mekasinsme koping terhadap stress adalah dengan tidur atau

37
 beristirahat. Hal yang dipikirkan saat ini adalah ingin segera sembuh. Harapan
setelah menjalani perawatan adalah ingin segera pulih dan dapat beraktivitas
kembali. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah klien tidak bisa
beraktivitas kembali, klien tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan. Aktivitas agama yang dilakukan adalah ibadah.
f. Pola Kebiasaan
1) Pola Nutrisi
Pola nutrisi sebelum sakit klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, tidak ada
mual muntah, porsi makan yang dihabiskan satu porsi, menyukai semua jenis
makanan, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada pantangan,
tidak ada makanan diet, tidak menggunakan obat-obatan dan penggunaan alat
bantu. Pola nutrisi saat dirawat di rumah sakit klien makan 3x sehari dengan
bubur, nafsu makan tetap baik tidak mual dan muntah, dapat menghabiskan 1
porsi makanan, klien menyukai semua jenis makanan, tidak ada makanan
alergi, makanan diet diabetasol 6x 200ml (Nutren diabet 3x200ml, entramix
3x200ml) , klien tidak menggunakan obat-obatan, klien menggunakan alat
bantu NGT sejak 26 November 2021.
2) Pola Eliminasi
Sebelum di RS BAK 6x-7x/hari, warna kuning jernih tidak ada keluhan dan
tidak ada penggunaan alat bantu, saat di RS BAK 100ml/ 3jam , warna
kuning pekat, tidak ada keluhan dan penggunaan alat bantu yaitu kateter
urine sejak 29 November 2021.
Sebelum di RS BAB 1x/hari waktu tak tentu, warna kecoklatan, konsistensi
lunak, tidak ada penggunaan laksatif. Saat di RS BAB frekuensi tidak
menentu, waktu tidsk menentu, warna kecoklatan, konsistensi lunak tidak ada
keluhan dan tidak ada penggunaan laxative.
3) Pola Personal Hygine
a. Klien mandi 2x/hari per hari waktu pagi dan sore, saat di RS mandi
2x/hari waktu pagi dan sore

38
 b. Oral hygine 3x/hari waktu yaitu pagi, sore, dan malam saat di RS 2x/hari
waktu pada saat mandi yaitu setelah makan
c. Cuci rambut 2x/minggu, saat di rumah sakit 1x/ minggu
4) Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur siang klien 4 jam/hari tidur malam 7 jam/hari, kebiasaan sebelum
tidur yaitu berdoa, saat di RS klien tidur siang waktunya tidak tentu, tidur
malam waktunya tidak tentu kebiasaan sebelum tidur yaitu berdoa.
5) Pola Aktivitas dan Latihan
Pada saat sebelum sakit yaitu tidak bekerja, klien berolahraga pada pagi hari
yaitu jogging/ bermain tenis 2x/minggu, tidak ada keluhan dalam
beraktivitas, saat di RS klien tidak bekerja tidak berolahraga tidak dapat
beraktivitas, keluhan dalam beraktivitas yaitu membutuhkan pertolongan
untuk beberapa aktivitas.
6) Kebiasaan yang Mempengaruhi Klien
Klien memiliki riwayat perokok sejak 40 tahun lalu dan bisa menhabiskan 2
bungkus/hari, lama pemakaian sekitar kurang lebih 10 tahun, klien tidak
mengonsumsi minuman keras maupun NAPZA baik sebelum sakit dan saat
di RS
3.1.4 Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
BB klien 60 kg sebelum sakit 63 kg tinggi badan 170 cm keadaan umum sedang
klien tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan kabur jika melihat jauh, tidak ada tanda-tanda
radang, tidak memakai kacamata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap
cahaya positif +/+
c. Sistem pendengaran

39
 Daun telinga normal, tidak terdapat cairan di telinga, tidak ada perasaan penuh
di telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan
keseimbangan, tidak menggunakan alat bantu dengar
d. Sistem wicara
Sistem wicara tidak normal yaitu pelo
e. Sistem pernafasan
Jalan napas bersih, pernapasan sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
frekuensi 22x/menit, irama teratur, pernapasan spontan, tidak batuk, perkusi
dada sonor, suara napas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, menggunakan
alat bantu nafas yaitu nasal canul 2 liter.
f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
Nadi 80x/menit, denyut kuat, irama teratur, TD: 130/80 mmHg tidak ada
distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat 35˚C, warna kulit
kemerahan,, tidak ada edema.
2) Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, tidak ada sakit dada.
g. Sistem hematologi
Klien tidak pucat dan tidak ada perdarahan.
h. Sistem saraf pusat
Klien tidak mengeluh sakit kepala kesadaran compos mentis GCS E4M6V4,
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, gangguan sistem persarafan yaitu pelo,
pemeriksaan reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut tidak ada karies gigi, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak
ada stomatitis, lidah bersih, saliva normal tidak muntah, tidak ada nyeri daerah
perut, bising usus 12 x/menit tidak diare maupun konstipasi, hepar tak teraba,
abdomen lembek.
j. Sistem endokrin

40
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka
gangren.
k. Sistem urogenital
Balance cairan intake 1200 ml output 800 ml- 1600 ml , tidak ada perubahan
pola kemih, urin warna kuning jernih, tidak ada distensi, klien tidak ada keluhan
sakit pinggang
l. Sistem integumen
Turgor kulit elastis, hangat pucat, suhu 35,oC, keadaan kulit baik, tidak ada
kelainan kulit, kondisi daerah pemasangan infus tidak ada tanda-tanda infeksi,
keadaan rambut tekstur baik cukup bersih.
m. Sistem muskuloskeletal
Klien ada keterbatasan dalam bergerak, klien tidak mengalami sakit pada tulang,
sendi, maupun kulit, tidak ada kelainan bentuk tulang, sendi, tidak ada kelainan
struktur tulang belakang belakang, keadan tonus otot baik, kekuatan otot
1111 5555
1111 5555

Data tambahan
Foto thorax ( radiologi )
Pemeriksaan MRI

3.1.5 Data pengkajian spesifik :

a. Skrining Gizi
Klien mengalami tanda tanda penurunan gizi yaitu baju menjadi lebih longgar
yaitu dengan skor 2 , dan mengalami penurunan berat badan yaitu sebanyak 3 kg
BB awal klien sebelum sakit 63 kg dan setelah sakit BB klien menjadi 60 kg.
dengan skor 1, dan total skor secara keseluruhan yaitu 3 yaitu pasien beresiko
malnutrisi.

41
 b. Pengkajian nyeri
Klen mengatakan tidak ada nyeri
c. Resiko tinggi jatuh
klien dapat beresiko cedera berat

3.1.6 Data Penunjang

Hasil Laboratorium (05/12/2021)
Hemoglobin : 11,8 g/dl (13,0-18,0 g/dl)
Hematokrit : 35 % (40-52% )
Eritrosit : 4,2 juta /uL (4,3 – 6,0 juta/uL)
Leukosit : 9050 µl (4800 – 10.800 µl)
Trombosit : 304000 / µl (150.000 – 400.000/µl)

3.1.7 Penatalaksanaan
a. Infus RL 500 ml 20tpm
b. Levofloxacime 1 x 750 mg (IV)
c. Citicoline 2x500 mg (IV)
d. Lantus 1x12 unit 9 (IV)
e. CPG 1x75 mg (IV)
f. Bisoprolol 1x2,5 mg
g. Furosemide 1x40mg
h. Ramipril 1x2,5mg
i. NAC 3x1
j. Simvastatin 1x20mg
k. Miniaspilet 1x80mg
 Diet via NGT
Nutren diabet 3x200ml
Entra mix 3x200ml

42
3.2 Analisa Data
3.2.1 Masalah : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Etiologi : Stroke (Aritmia)
1. Data Subjektif
Klien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakan,
Klien mengatakan keseharian dibantu oleh keluarga,
Keluarga klien mengatakan bicara pelo setelah masuk RS,
2. Data Objektif
Keadaan umum : composmentis,
Pasien tampak lemah,
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, S : 35C, RR : 21 x/menit
Bicara tampak pelo,
Tampak ADL klien dibantu oleh keluarga,
Klien terdapat gangguan pada anggota tubuh sebelah kanan bagian kaki dan
tangan,
3.2.2 Masalah : Ketidakmampuan Menelan makanan
Etiologi : Resiko defisit nutrisi
1. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien dalam menelan,
Keluarga klien mengatakan makan dan minum klien melalui NGT.
2. Data Objektif
Klien tampak kesulitan menelan,
Klien tampak terpasang NGT
3.2.3 Masalah : Hambatan Mobilitas Fisik
Etiologi : Penurunan Kekuatan Otot
1. Data Subjektif
Klien mengatakan keseharian dibantu oleh keluarga,
Klien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakan,
2. Data Objektif

43
 Kekuatan otot 1111 5555
1111 5555
Tampak ADL klien dibantu oleh keluarga,
Pasien tampak lemah,
Klien terdapat gangguan pada anggota tubuh sebelah kanan bagian kaki dan
tangan,
3.2.4 Masalah : Konstipasi
Etiologi : Gangguan Eliminasi Fekal
1. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien sulit BAB dan dibantu dengan obat pencahar
(purgatix),
2. Data Objektif
Klien tampak sulit BAB dan dibantu obat pencahar.

3.3 Diagnosa Keperawatan

3.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan stroke (aritmia),
stroke non hemoragic ditandai dengan tensi selalu tinggi, mempunyai riwayat darah
tinggi dan aritmia (irama jantung cepat). Keluarga Pasien mengatakan bicara pelo
setela terjadi serangan Aritmia kedua, Ku : Cukup, composmentis, Pasien tampak
lemah, TD 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, Suhu = 35oC , RR = 21 x/menit,
Bicara pelo.
3.3.2 Ketidakmampuan menelan makanan berhubungan dengan resiko defisit nutrisi,
Keluarga klien mengatakan klien dalam menelan dan Keluarga klien mengatakan
makan dan minum klien melalui NGT sejak tanggal 26 november 2021 setelah
mengalami serangan aritmia yang mengakibatkan klien tidak bisa menggerakan
tangan dan kaki bagian kanan.
3.3.3 Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot ditandai
dengan Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan mengalami kelemahan, Pasien

44
 mengatakan kebutuhannya dibantu oleh keluarga, Ku : Cukup, composmentis, TD =
130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, Suhu = 35C, RR = 21 x/menit,
Segala aktifitas pasien dibantu seperti makan minum mobilisasi berpakaian dll,
Pasien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah kanan tangan kanan hanya
bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan kaki kanan hanya abduksi dan adduksi
pada pergelangan kaki.
Kekuatan otot 1 1 1 1 5 5 5 5
1111 5555
3.3.4 Konstipasi berhubungan dengan gangguan eliminasi fekal Keluarga klien
mengatakan klien sulit BAB dan dibantu dengan obat pencahar (purgatix), Ku :
Cukup, composmentis, TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, Suhu = 35C, RR
= 21 x/menit,

3.4 Intervensi keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan stroke (aritmia)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam,
Ketidakefektifan perfusi jaringan meningkat,
Kriteria Hasil : tanda – tanda vital dalam batas normal, reflek saraf membaik
Intervensi Keperawatan :
a. Kaji tanda – tanda vital,
b. Anjurkan klien untuk banyak istirahat,
c. Ajarkan tindakan ROM pasif pada klien.
2. Ketidakmampuan menelan makanan berhubungan dengan resiko defisit nutrisi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam,
kemampuan menelan makanan meningkat
Kriteria Hasil : reflek makan meningkat, tanda – tanda vital dalam batas normal
Intervensi Keperawatan :
a. Indentifikasi status nutrisi,
b. Lakukan oral hygiene sebelum memberi makan,

45
 c. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
d. Identifikasi residu pasien sebelum memberi makan melalui NGT,
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis diit yang
dibutuhkan.
3. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
Tujuan : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan mobilitas fisik meningkat
Kriteria Hasil :
a. Skala kekuatan otot bertambah 1111 5555
11115555
b. Mampu melakukan aktivitas secara mandiri
c. Tangan dan kaki bagian kanan bisa digerakan secara perlahan
Intervensi Keperawatan :
a. Kaji kekuatan otot,
b. Ajarkan tindakan ROM pada klien,
c. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi jika dibutuhkan
4. Konstipasi berhubungan dengan gangguan eliminasi fekal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan mobilitas fisik meningkat
Kriteria Hasil : pola eliminasi minimal 1x/hari, mengeluarkan feses tanpa bantuan
laxatif, feses lunak
Intervensi keperawatan :
a. Kaji kebiasaan defekasi klien,
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan mengandung serat,
c. Edukasi dengan keluarga klien tentang konstipasi yang dialami klien

3.5 Implementasi Keperawatan

Dx. 1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan stroke (aritmia)
Tanggal 06 Desember 2021

46
Pukul 08.00 mengkaji TTV hasil TD : 109/72 mmHg, N : 77x/menit, RR : 20 x/menit,
S : 36,5C, SpO2 : 98%. Pukul 08.30 menganjurkan klien untuk banyak istirahat, hasil
klien tampak beristirahat tetapi masih sering terbangun karena kurang nyaman saat
bernafas. Pukul 10.00 mengajarkan tindakan ROM pasif pada klien, hasil klien sudah
tampak sering melalukan ROM pasif sesuai dengan anjuran dari fisioterapi, dan
terkadang dibantu oleh tangan kiri untuk mobilisasi tangan kanan klien secara perlahan.
Tanggal 07 Desember 2021
Pada pukul 08.00 mengkaji TTV hasil, TD : 111/82 mmHg, N : 76 x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,2C, SpO2 : 99%. Kemudian pada pukul 09.00 mengajarkan
tindakan ROM pasif pada klien, hasil : klien tampak sering melkukan ROM sesuai
dengan anjuran dari fisioterapi.

Dx.2 Ketidakmampuan menelan makanan berhubungan dengan resiko defisit nutrisi

Tanggal 06 Desember 2021
Pada pukul 11.00 mengidentifikasi status nutrisi klien, hasil nutrisi yang diterima klien
sebanyak 1700 kalori
Pada pukul 11.20 melakukan oral hygiene sebelum memberi makan, hasil gigi klien
tampak terdapat caries dan bersih setelah dilakukan oral.
Pada pukul 11.45 mengidentifikasi residu pasien sebelum makan melalui NGT, hasil
tidak terdapat residu dari ngt,
Pada pukul 12.00 memberikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi, hasil : jus
pepaya sebanyak 100 cc masuk melalui NGT tanpa hambatan,
Pada pukul 12.30 mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis diit yang dibutuhkan, hasil : jumlah kalori 1700. Jus pepaya 100 cc, dan nutren
diabetasol 250 cc

Dx.3 Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot

Pukul 08.25 mengkaji kekuatan otot klien,
• hasil 1,1,1,1 5,5,5,5

47
 1,1,1,1 5,5,5,5
Pada pukul 09.30 Mengajarkan tindakan rom pada klien, hasil klien tamoak rileks dan
mengikuti arahan yang diajarkan fisioterapi.
Tanggal 07 Desember 2021
Pukul 09.00 mengkaji kekuatan otot klien
• hasil 1,1,1,1 5,5,5,5
1,1,1,1 5,5,5,5
Pada pukul 09.30 Mengajarkan tindakan rom pada klien, hasil klien tamoak rileks dan
mengikuti arahan yang diajarkan fisioterapi.

Dx.4 Konstipasi berhubungan dengan gangguan eliminasi fekal

Tanggal 06 desember 2021
Pada pukul 10.15 mengkaji kebiasaan defekasi klien, hasil klien mengatakan BAB
masih jarang – jarang dalam satu hari
Pada pukul 10.20 mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan mengandung serat
tinggi, hasil jus pepaya sebanyak 100 cc sudah diberikan
Tanggal 07 desember 2021
Pada pukul 10.45 mengkaji kebiasaan defekasi klien, hasil klien mengatakan BAB
masih jarang – jarang dalam satu hari
Pada pukul 11.00 mengedukasi dengan klien dan keluarga, hasil keluarga klien
memahami apa yang menyebabkan klien tidak bisa minimal dalam BAB

3.6 Evaluasi
Dx.1
S : klien mengatakan masih merasa sulit mengangkat tangan dan kaki bagian kanan
O : tanda – tanda vital
TD : 111/82 mmHg, S : 36,2C, N : 76x/menit, RR : 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

48
Dx.2
S : Klien mengatakan masih sulit untuk menelan
O :Tampak klien masih terpasang NGT
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Dx.3
S : Klien mengatakan jika mengangkat tangan dan kaki bagian kanan masih
sulit dan berat
O : kekuatan otot 1,1,1,1 5,5,5,5
1,1,1,1 5,5,5,5
Tampak klien masih susah untuk bergerak di ekstermitas bagian kanan atas
dan bawah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Dx.4
S : keluarga klien mengatakan untuk minimal 1x/hari BAB masih jarang
O : klien tampak tidak nyaman karena belum bisa BAB
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

49
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian
Pada pengkajian ini merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulan data data yang akurat dari klien dan keluarga klien sehingga dapat
diketahui berbagai permasalahan yang dialami klien.
Menurut Smeltzer & Bare (2013) menjelaskan bahwa stroke sering terjadi pada usia
40 –70 tahun. Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2018, prevalensi penyakit stroke di
Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang
terdiagnosis tenaga kesehatan terjadi pada usia >75 tahun (50,2%) dan terendah pada
kelompok usia 15-24 tahun (0,6%). Berdasarkan pengkajian yang di dapat pada Tn.H
sekarang berusia 74 tahun dan mengalami stroke.
Hal ini menunjukkan bahwa teori dan kasus nyata tidak ada kesenjangan
dikarenakan Tn.H berusia 74 tahun dan mengalami stroke non hemoragik sesuai
dengan Smeltzer & Bare (2013) mengatakan stroke sering terjadi pada usia 40-70
tahun.

4.2 Diagnosa keperawatan

Pengumpulan diagnosa dengan penyataan yang menggambarkan respons manusia
(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial) dari individu atau
kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk
mengurangi, menyuingkirkan dan mencegah perubahan (Rohman &Walid, 2012).
Diagnosa yang muncul pada teori sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan o2 otak menurun
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient

50
 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara
Diagnosa yang muncul pada Tn.H :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Stroke (aritmia)
2. Ketidakmampuan menelan makanan berhubungan dengan resiko defisit nutrisi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Konstipasi berhubungan dengan gangguan eliminasi fekal

4.3 Intervensi Keperawatan

Pada tahap perencanaan penulis memprioritaskan masalah berdasarkan hirarki
Maslow tentang kebutuhan dasar manusia. Dalam masalah yang menjadi prioritas
utama pada kasus yaitu ketidakefektifan jaringan perifer serebral.
Pada teori dan kasus tujuan dan kriteria hasil mengacu pada konsep SMART yaitu
Spesifik, Measurable (dapat diukur), Achievable (dapat dicapai), Relevan dan Time
(ada batas waktu). Tetapi pada teori dan perencanaan tujuan keperawatan tidak
mencantumkan lamanya tindakan keperawatan yang dilakukan dan dicapai. Sedangkan
pada kasus, tujuan keperawatan mencantumkan waktu rencana tindakan yaitu 2 x 24
jam untuk di jadikan tolak ukur keberhasilan pencapaian dalam kurun waktu yang telah
ditentukan. Untuk rencana tindakan keperawatan sendiri, pada teori dan kasus sesuai
dengan karakteristik rencana tindakan keperawatan yang bersifat konsisten,
berdasarkan prinsip ilmiah (rasional), berdasarkan situasi klien, diguanakan untuk
menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik serta pengajaran dan
menggunakan saran yang sesuai.
Rencana tindakan yang dilakukan mencakup waktu dan mengguanakan kata kerja.
Pada teori, rencana keperawatan di jabarkan seluruhnya sedangkan pada kasus Tn.H
penulis hanya menuliskan rencana keperawatan yang bersifat operasional dan
disesuaikan dengan kebutuhan Tn.H karena menyesuaikan situasi dan kondisi klien.

51
 Pada tahap perencanaan penulis tidak menemukan hambatan, karena adanya faktor
pendukung dari berbagai pihak yang menangani kasus tersebut dan setiap rencana
disusun dengan kondisi klien dengan mengacu pada teori serta mendapat dukungan dan
kerjasama dari klien dan perawat ruangan.

4.4 Implementasi Keperawatan

Dalam tahap pelaksanaan ini penulis melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat untuk mengatasi masalah- masalah keperawatan
yang muncul pada kasus Tn.H pada diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan Sroke (Aritmia) seluruh rencana yang dibuat dapat dilaksanakan
sesuai dengan rencana.
Faktor pendukung yang membantu dalam pelaksanaan yaitu kerjasama yang baik
dari klien dan keluarga. Faktor penghambat dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
tidak ditemukan.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Setelah melakukan tindakan keperawatan, maka langkah terakhir adalah evaluasi
terhadap diagnosa keperawatan yang ditemukan dengan menggunakan metode SOAP,
dari ketiga diagnosa keperawatan yang ditemukan, diagnosa pertama yaitu
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Sroke (Aritmia),
Ketidakmampuan menelan makanan berhubungan dengan resiko defisit nutrisi,
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, dan
konstipasi berhubungan dengan gangguan eliminasi fekal semua masalah belum
teratasi. Selain itu penulis dibatasi waktu 2x24 jam dalam memberikan asuhan
keperawatan pada Tn.H

52
 BAB V

PEMBAHASAN

5.1 Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Pada kasus
Tn.H diduga faktor resikonya adalah akibat Aritmia (Irama Jantung Cepat) secara
langsung, penyakit ini bisa disebabkan karena adanya keturunan dari keluarga klien
2. Pada tahap diagnosa keperawatan yang prioritas adalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan Sroke (Aritmia).
3. Pada kasus dibuat berdasarkan SMART dan dibuat batasan waktu atau timing yaitu
2x24 jam, karena penulis diberikan kesempatan untuk memberikan asuhan
keperawatan selama 2 hari. Hal ini berdampak pada penetapan kriteria hasil yang
disesuaikan dengan waktu yang diberikan dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Tahap pelaksanaan pada kasus disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat dan
semua rencana tindakan dapat dilaksanakan.
5. Pada tahap evaluasi, empat diagnosa masalah belum teratasi.

5.2 Saran
Hasil penelitian yang peneliti lakukan diharapkan dapat menjadi bahan informasi bagi
perawat dan pihak Rumah Sakit untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cerebral Infactio sedangkan
untuk pembaca yaitu untuk menambah wawasan dan informasi terkait penyakit
Cerebral Infactio secara spesifik dankomprehensif sehingga waktu perawatan pada
pasien dengan Cerebral Infactio dapat diminimalkan penyembuhannya.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Canadia Best Practice Recommendation For Stroke Care. (2013). Diunduh

pada 10 Desember 2021 tanggal dari http://www.strokebestpratice.ca/

Depkes RI. (2013). Pola pembinaan kesehatan usia lanjut di panti werdha.
Jakarta : Directorat Bina Kesehatan Keluarga

Mutaqqin, A. (2013). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan

sistem persarafan

Tarwanto,(2013),Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta:CV Sagung Seto. Price,

S.A., & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi konsep klinis proses penyakit.
Edisi 1 Jakarta : EGC

Sitorus, R. J. (2008). Faktor-faktor resiko yangb mempengaruhi kejadian stroke

pada usia muda kurang dari 40 tahun (studi kasus di semarang). Jurnal
Epidemiologi. Diunduh pada tanggal 10 Desember 2021 dari
http://www.eprints.undip.ac.id/6482.pdf

Smeltzer,S.C., & Bare, B. G. (2002). Brunner & Suddarth’s textbook of

medical surgical nursing. 11th edition. Philadelphia: Lippincott William &
Wilkins

Word Health Organization (WHO). (2014). Environmental health.diunduh pada

23 juli 2017 dari http://www.who.

54